Samordnad behandling bäst vid långvarig smärta

Smärta brukar betecknas som långvarig när den har varat minst tre månader. Om det finns en specifik orsak till smärtan ska behandlingen givetvis riktas mot den. Men samtidigt behövs det ofta metoder för att lindra själva värken, i synnerhet när orsaken inte går att komma åt.

En ny granskning visar att samordnad, intensiv och aktiverande rehabilitering, med hjälp av tvärprofessionella insatser, ger bättre resultat än enstaka enkla åtgärder som inte aktiverar patienten, till exempel enbart medicinering.

Rapporten kommer från SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Med hjälp av ledande experter har SBU kritiskt analyserat och sammanställt tillgänglig forskning om behandling av långvarig smärta.

De breda och samordnade behandlingsprogram som har visats vara effektiva kallas multimodal rehabilitering. Programmen kan omfatta både psykologiska metoder som kognitiv beteendeterapi eller annan beteendepåverkande behandling, och strukturerad fysisk träning eller sjukgymnastik. Patientutbildning ingår också.

Patienter som har smärtor från muskler och skelett, och som får både psykologiska insatser och åtgärder för att förbättra den fysiska funktionsförmågan, har färre sjukdagar än patienter som behandlas med enstaka åtgärder. De vetenskapliga bevisen är starka för att många blir hjälpta av multimodal rehabilitering.

Kontinuerlig träning lindrar

SBU slår också fast att långvarig smärta efter vävnadsskada lindras bättre av aktiv, specifik och professionellt ledd fysisk träning än av exempelvis massage eller ultraljud – behandlingar som inte aktiverar patienten. Träningen måste vara kontinuerlig eftersom den positiva effekten är kortvarig.

Ännu bättre resultat kan nås när träningen kombineras med beteendeterapi.

Rapporten understryker att långvarig smärta inte är detsamma som en akut smärta utsträckt i tid.

Vid långvariga besvär förändras till exempel de smärtande vävnaderna och de nervbanor som förmedlar smärtimpulserna. Efter längre tids värk tillstöter ofta andra symtom, inskränkningar och problem i det dagliga livet. Långvarig smärta måste därför ofta behandlas på ett likartat sätt oavsett orsak.

Stort lidande och höga kostnader

Men vägen till effektiv hjälp är ofta lång. Många patienter prövar både aktiva åtgärder och läkemedel. Långdragna besvär och misslyckade behandlingsförsök får också sociala och psykologiska följder, som en känsla av maktlöshet och förlorad värdighet. Något som ändå kan göra det lättare att uthärda besvären är att få en diagnos eller en förklaring till smärtan.

Många av patienterna är sjukskrivna. Långvarig smärta beräknas varje år kosta samhället 7,5 miljarder kronor i direkta vårdkostnader och 80 miljarder kronor i indirekta kostnader, främst på grund av sjukskrivning och produktionsbortfall.

Slutsatser

Patienters erfarenheter av långvarig smärta

• Forskning om behandling av långvarig smärta visar entydigt att det finns ett starkt negativt samband mellan smärta och livskvalitet, det vill säga att minskad smärta medför ökad livskvalitet (1).
• Att leva med långvarig smärta innebär behov av nyorientering i tillvaron och av att tala om sin smärtupplevelse (2).
• Patienter med långvarig smärta är angelägna om att upprätthålla sin värdighet (1).

Breda och samordnade rehabiliteringsprogram

• Breda och samordnade rehabiliteringsprogram, så kallad multimodal rehabilitering (oftast en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning eller sjukgymnastik), leder långsiktigt till att smärtan minskar, att fler människor återgår till arbete och att sjukskrivningstiderna blir kortare, jämfört med passiv kontroll och/eller enskilda, mindre omfattande insatser (1). Studierna som ligger till grund för slutsatsen är olika upplagda varför ett försök till sammanvägning av effekternas storlek kan bli missvisande.
• Vid fibromyalgi ger multimodal rehabilitering bättre långtidseffekt på funktionsförmågan, än passiv kontroll eller enskilda, mindre omfattande insatser (2).

Kognitiv beteendeterapi

• Kognitiv beteendeterapi vid långvarig smärta ger bättre social och fysisk funktion samt cirka 25 procent bättre förmåga att bemästra smärtan jämfört med andra undersökta beteendeterapier, läkemedel, fysioterapi respektive ingen behandling alls (2).

Läkemedelsbehandling

• Smärta vid lätt till måttlig artros lindras något (effektstorlek 0,21) av paracetamol (1). Paracetamol i kombination med svag opioid/tramadol är mer effektivt än enbart paracetamol (1).
• Artros- och artritsmärtor lindras till minst cirka 30 procent av NSAID/coxiber (1). Effekten kan förstärkas med tillägg av en svag opioid/tramadol (1). Hela preparatgruppen NSAID/coxiber ökar risken för insjuknande i hjärt–kärlsjukdom (1). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser om det förekommer skillnader mellan olika klasser av läkemedel.
• Coxiber kan vara ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ för patienter med långvarig smärta och hög risk för mag–tarmblödning (2).
• Perifer och central neuropatisk smärta vid bältros, diabetes och stroke får mer än 20 procent smärtlindring av amitriptylin (1).
• Smärta vid fibromyalgi lindras måttligt (effektstorlek 0,52–0,56) av tricykliska antidepressiva läkemedel (2).
• Neuropatisk smärta vid diabetes och bältros lindras av starka opioider (NNT cirka 2,6) (1). Svår artrossmärta minskar med cirka 24 procent av starka opioider (1). Svaga opioider minskar lätt till måttlig artros- och ländryggssmärta med cirka 40 procent (1). De är lika effektiva som NSAID vid artrossmärta (1). Svaga och starka opioider ger besvärande biverkningar (vanligast är förstoppning, trötthet, yrsel, illamående och kräkningar) hos över hälften av patienterna (1).
• Vid trigeminusneuralgi visar studier att karbamazepin är effektivt (NNT 1,4–2,8) (2) liksom gabapentin vid neuropatisk smärta vid diabetes (gabapentin NNT 3,8 för minst 50 procent smärtlindring) (2) och bältros (NNT 3,2) (1).
• Tramadol är mer effektivt än placebo vid nociceptiv smärta: cirka 20 procent av patienterna avbryter behandlingen på grund av otillräcklig smärtlindring jämfört med cirka 40 procent av placebobehandlade patienter (1). Neuropatisk smärta lindras av tramadol (NNT 4,3 för minst 50 procent smärtlindring) (3). Vid muskuloskeletal smärta är tramadol likvärdigt med svaga opioider (1). Tramadol har biverkningar i samma omfattning som svaga och starka opioider (1).
• Vid neuropatisk smärta och vid smärta i småleder vid artros ger lokal behandling med capsaicin smärtlindring (NNT 8 för minst 50 procent smärtlindring) (1).
• Resultaten är motstridiga vad gäller den smärtlindrande effekten av glukosamin vid artros.

Instrumentmetoder

• Patienter med svår angina pectoris eller ischemiska symtom vid perifer kärlsjukdom får minst 50 procent färre anginaattacker och bättre livskvalitet med ryggmärgsstimulering, även på lång sikt (1).
• Vid långvarig nack- och ryggsmärta inklusive whiplash-relaterad smärta kan radiofrekvensbehandling på kort sikt medföra smärtlindring (3) men det finns risk för allvarliga komplikationer.

Fysisk träning, avspänning, biofeedback, massage, manipulation och fysikalisk terapi samt ortoser

• Aktiv, specifik och professionellt ledd träning ger 20–30 procent bättre smärtlindrande effekt vid långvariga smärttillstånd än behandling där patienten inte aktiveras fysiskt (1).
• Behandlingsstrategier som inkluderar fysisk aktivitet är mer kostnadseffektiva än enbart konventionell vård (den vård som vanligtvis ges i primärvården, utan specifikt angivna åtgärder) vid långvarig ländryggssmärta (3).

Akupunktur

• Vid långvarig ländryggssmärta ger västerländsk akupunktur bättre smärtlindrande effekt än placebo (1).
• Det finns starkt vetenskapligt underlag för att akupunktur har smärtlindrande effekt jämförbar med annan behandling vid ländryggssmärta, vid tennisarmbåge och vid nack-/skuldersmärta (1).

Övriga metoder

• Långvarig muskuloskeletal smärta lindras till 20–30 procent av ler- eller mineralbad (3).

Odontologiska behandlingsmetoder

• Vid smärtor i ansikte och käkar ger bettskena eller beteendepåverkande behandling som biofeedback och kognitiv beteendeterapi bättre smärtlindring än ingen behandling (3).

Långvarig smärta hos barn

• Spänningshuvudvärk hos barn lindras i högre grad av psykologiska behandlingsmetoder än av placebo, konventionell vård (den vård som vanligtvis ges i primärvården, utan specifikt angivna åtgärder), eller ingen behandling alls (NNT 2,35) (1).

NNT betyder number needed to treat, antal personer som behöver behandlas för att, under viss angiven tid, en av dem sannolikt ska dra nytta av behandlingens gynnsamma effekt.

Siffrorna 1–3 inom parentes anger styrkan hos det vetenskapliga underlaget för varje påstående. Siffran 1 innebär starkt vetenskapligt underlag, 2 betyder måttligt starkt och 3 begränsat vetenskapligt underlag.

Länk till rapporten Metoder för behandling av långvarig smärta (2006)

SBU 22 mars 2006