Sjukskrivning är en vanlig åtgärd i hälso- och sjukvården. Om den blir långvarig kan olika typer av insatser användas för att hjälpa personen tillbaka till arbete.

Vid långvarig sjukskrivning kan flera faktorer påverka möjligheterna till återgång i arbete, patientens sjukdom och de funktionsnedsättningar som denna medför, men även personens arbetsmiljö, arbetsuppgifter och livssituation. Andra faktorer som kan ha betydelse för möjligheterna att återgå i arbete är en individs kompetens, attityder och motivation samt vilken vård och vilka stödinsatser de får från hälso- och sjukvården och andra aktörer som arbetsgivaren.

Syftet med projektet har varit att utvärdera positiva och negativa effekter av olika sätt för hälso- och sjukvården att hantera, handlägga och följa upp personer som är, eller riskerar att bli, långvarigt sjukskrivna. Syftet har även varit att undersöka kostnadseffektiviteten av de utvärderade insatserna, belysa etiska aspekter samt identifiera eventuella vetenskapliga kunskapsluckor som kan ge vägledning inför framtida forskning. Projektet har genomförts på uppdrag av regeringen (Dnr S2020/09593).

Utvärderingen har utgått från de vanligaste diagnoserna till långvarig sjukskrivning¹, vilket i Sverige framför allt utgörs av psykiska sjukdomar, som stressrelaterade tillstånd, ångest och depression, respektive muskuloskeletala sjukdomar, som olika rygg-, skulder- och smärttillstånd. I analysen har vi grupperat dessa som psykiska respektive muskuloskeletala sjukdomar. Projektgruppen har dessutom separat undersökt studier av insatser till personer med bröstcancer, bipolär sjukdom och postinfektiösa tillstånd, inklusive postcovid, utifrån att dessa tillstånd är vanliga diagnoser till långtidssjukskrivning. Då de skiljer sig från andra tillstånd vad gäller orsak, förlopp och behandling kan de anses kräva särskilda insatser för att främja arbetsåtergång vid långvarig sjukskrivning.

^1. Projektgruppen har utgått från Försäkringskassans statistik över diagnoser till sjukfall som varar 90 dagar eller längre.

En mängd olika typer av insatser som syftar till att främja återgång i arbete identifierades i de inkluderade studierna. Det var dels insatser riktade direkt till patienterna, dels insatser riktade till vårdgivarna (Faktaruta 1). Vi har undersökt effekter av tre kategorier av insatser som riktar sig till patienter och en kategori som riktar sig till vårdgivare:

• unimodala (en behandlingsinsats).
• multimodala (flera behandlingsinsatser, i regel genomförda av ett team).
• insatser som inkluderar direkta kontakter mellan deltagare och arbetsgivare eller där deltagarna. fått hjälp av en person med en koordinerande funktion (till exempel en koordinator eller case manager).
• insatser som riktas till vårdgivare² där syftet är att påverka hur vårdpersonalen arbetar, och där effekten mäts på patienter.

^2. Med vårdgivare avses den organisation som bedriver hälso- och sjukvård på en övergripande nivå, inte den enskilda läkaren. De insatser som studerats som riktas till vårdgivare kan förutom till vårdgivaren dock även vara riktade till behandlande personal.

Inom dessa insatskategorier undersöktes flera olika specifika insatser och det fanns betydande olikheter i hur forskarna valt att utvärdera insatsernas effekt på återgång i arbete. Detta försvårar möjligheten att väga samman effekter. Trots den heterogenitet som präglar forskningsområdet kan vi ändå dra slutsatser om insatsernas effekter jämfört med sedvanlig vård.

Vid psykisk och muskuloskeletal sjukdom

• Unimodala insatser, multimodala insatser och insatser som involverar arbetsplatskontakt eller koordinering mot arbetsplats har möjligen positiv effekt på återgång i arbete på kort sikt (upp till 12 månader) för personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletal sjukdom (låg tillförlitlighet)³. Det går inte att bedöma effektens storlek.

• Det går inte att bedöma effekten på återgång i arbete av insatser som riktar sig till vårdgivare².

• Det går inte att bedöma effekten på återgång i arbete på längre sikt för någon typ av insats.

• Effekterna på hälsa och funktion går inte att bedöma för någon typ av insats, varken på kort eller lång sikt⁴.
  

^2. Med vårdgivare avses den organisation som bedriver hälso- och sjukvård på en övergripande nivå, inte den enskilda läkaren. De insatser som studerats som riktas till vårdgivare kan förutom till vårdgivaren dock även vara riktade till behandlande personal.

^3. För noggrannare beskrivning av vilka populationer som slutsatsen gäller, se Tabell 1.

^4. Slutsatserna gäller för insatser som syftar till att underlätta återgång i arbete.

Vid bröstcancer

• Det går inte att bedöma insatsernas effekt på återgång i arbete eller hälsa och funktion för personer sjukskrivna på grund av bröstcancer⁵.
  

^5. Slutsatserna gäller för insatser som syftar till att underlätta återgång i arbete och inkluderar inte medicinska insatser som har kurativt syfte.

Majoriteten av de inkluderade studierna uppvisar inga statistiskt säkerställda effekter, men resultat från flera studier talar för att vissa insatser kan ha effekter som är betydelsefulla för patienter och samhälle. Det går inte att dra slutsatser om specifika insatser eller om vilka komponenter i insatserna som fungerar. Framtida forskning kan bidra med kunskap genom att replikera studier som uppvisat positiva resultat.

Det är önskvärt att forskning om insatser som syftar till att främja återgång i arbete i möjligaste mån använder standardiserade mät- och analysmetoder och att forskare utvärderar ett begränsat antal prioriterade utfallsmått på ett vis som gör att dessa kan inkluderas i metaanalyser.

De studier som ligger till grund för slutsatserna i denna rapport är i huvudsak genomförda i Nederländerna, Norge, Sverige och Danmark. Projektgruppen bedömer att resultatens överförbarhet till svenska förhållanden är god. Samtidigt kan arbetsmarknad, sjukförsäkringslagstiftning och hälso- och sjukvårdens organisation och arbetssätt ha betydelse för hur insatser genomförs och vilka effekter de har, och dessa faktorer kan dessutom förändras över tid.

Ett krav för att en studie skulle inkluderas var att den undersökte insatsens effekt på återgång i arbete. I vissa fall har författarna även undersökt insatsens effekter på hälsa och funktion. Slutsatsen från denna rapport är att det inte går att bedöma insatsernas effekt på hälsa och funktion. Detta ska dock inte tolkas som att det är säkerställt att insatserna saknar effekt på dessa utfall, utan att det skulle behövas ytterligare, välgjorda studier för att kunna bedöma effekten. De sammanvägda resultaten ger inget stöd för att metoderna har negativa effekter, vare sig på återgång i arbete eller hälsa och funktion.

Det är svårt att dra slutsatser om kostnadseffektivitet för de olika insatskategorierna som definierats i projektet. Hälsoekonomiska studier har bara identifierats för ett mindre antal av de specifika insatser som omfattas av utvärderingen, och det är oklart om dessa insatser är representativa för kategorierna som helhet. En hälsoekonomisk analys som genomförts i projektet visar att det räcker med en förhållandevis liten effekt på arbetsåtergång för att en insats ska bli kostnadsbesparande i ett samhällsekonomiskt perspektiv.

I statistik över långtidssjukskrivning finns ofta könsskillnader. I de inkluderade studierna rapporterades endast undantagsvis separata resultat för kvinnor och män. De inkluderade studierna har inte redovisat effekter utifrån olika yrken eller arbetsmiljöer.

Det identifierades inga studier som undersökt insatser till personer sjukskrivna på grund av bipolär sjukdom eller till följd av postinfektiöst tillstånd, inklusive postcovid.

Den etiska analysen visar att insatser i vården vid långtidssjukskrivning berör etiska värden som jämlikhet, rättvisa, autonomi och integritet samt kan påverka tredje part vilket ställer höga krav på hur insatser planeras och genomförs i praktiken.

En systematisk översikt genomfördes i enlighet med SBU:s metod. Projektgruppen utgick från diagnoser som enligt Försäkringskassans statistik är vanliga vid långtidssjukskrivning (sjukfall längre än 90 dagar) och inkluderade kontrollerade kliniska studier som undersökt olika typer av insatsers effekt på arbetsåtergång för personer sjukskrivna från sitt arbete. Olika typer av insatser kategoriserades som unimodala, multimodala, insatser som involverade arbetsplatskontakt eller koordinering mot arbetsplats respektive insatser som riktades till vårdgivare (Faktaruta 1). Alla resultat som författarna redovisat på arbetsåtergång på kort (upp till 12 månader) och längre sikt (längre än 12 månader), hälsa och funktion samt kostnadseffektivitet togs med i analyserna. Projektgruppen gjorde en syntes utan metaanalys och formulerade de sammanvägda resultaten med ord. Resultatens tillförlitlighet bedömdes därefter utifrån GRADE:s metodik (Faktaruta 2).

I den systematiska översikten inkluderades 95 artiklar, som byggde på 68 studier med sammanlagt över 40 000 deltagare, som utvärderade olika insatsers effekt på återgång i arbete. Det inkluderades 10 studier som undersökte kostnader eller kostnadseffektivitet.

Den absoluta majoriteten av studierna hade undersökt insatser till personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletal sjukdom.

I Tabell 1 presenteras sammanfattande resultat för populationer med psykisk eller muskuloskeletal sjukdom, och i Tabell 2 för populationer med bröstcancer, bipolär sjukdom och postinfektiöst tillstånd (inklusive postcovid).

Sammanvägda resultat där tillförlitligheten bedömdes vara mycket låg innebär att det inte går att bedöma effekter. Dessa frågor utgör vetenskapliga kunskapsluckor.

 

Uppdraget är ett regeringsuppdrag som i uppdragsbeskrivningen formulerats som att:
SBU ska utvärdera det vetenskapliga stödet avseende sjukskrivning vid de vanligaste diagnoserna vid långtidssjukskrivning [1]. Utvärderingen ska omfatta en systematisk översikt avseende positiva och negativa effekter av olika sätt för hälso- och sjukvården att hantera, handlägga och följa upp sjukskrivning. Hälsoekonomiska aspekter ska analyseras med utgångspunkt från den systematiska översikten och etiska aspekter ska lyftas och diskuteras.

Syftet med rapporten är att sammanställa vilken kunskap som finns om effekter av olika typer av insatser som hälso- och sjukvården erbjuder för personer som är, eller skulle kunna bli, långtidssjukskrivna vid tillstånd som är vanliga orsaker till långtidssjukskrivning. Målsättningen är att detta kunskapsunderlag ska kunna användas av dem som arbetar med sjukskrivningsfrågor inom hälso- och sjukvård inklusive företagshälsovård.

Målgrupper för rapporten är:

• Personer i hälso- och sjukvård som arbetar med sjukskrivningsuppdraget.
• Personer och organisationer som arbetar med att ta fram kunskapsstöd som rör tillstånd där längre sjukskrivningsperioder är vanligt.
• Forskare inom interventionsforskning, försäkringsmedicin och närliggande områden.
• Myndigheter och organisationer som arbetar med sjukskrivningsfrågan, exempelvis Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Försäkringskassan, Finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser (Finsam), AFA, Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte), Nationellt forum för försäkringsmedicin, Försäkringsmedicinska sällskapet, och Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM).
• Politiker och beslutfattare på nationell och regional nivå.

Vid längre tids sjukdom som nedsätter arbetsförmågan har sjukskrivningsprocessen ett nära samband med rehabiliteringsprocessen. Flera aktörer med olika ansvar och uppgifter är inblandade. En statlig utredning har konstaterat att det saknas en formell definition av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, och att aktörer därmed kan ha olika syn på processer och ansvar, liksom på processernas syfte. I utredningens direktiv beskrevs syftet som att det handlar om att stödja individen åter till hälsa och arbete, vilket är relevant för denna rapports frågeställning [3].

Ett flertal aktörer är alltså involverade i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Individen kan i händelse av sjukdom eller skada som nedsätter arbetsförmågan ha rätt till ersättning, men har även ett ansvar att bidra till sin egen rehabilitering. Hälso- och sjukvården har i uppgift att bedöma arbetsförmågan och om den är nedsatt på grund av sjukdom, men även att behandla och stödja individen i rehabiliteringen. Försäkringskassan bedömer rätten till ersättning, men har även ett övergripande samordningsansvar för rehabiliteringsverksamheten. Arbetsgivaren har ansvar för den sjukskrivnes arbetsmiljö och har sedan år 2018 även skyldighet att upprätta en plan för återgång i arbete vid sjukskrivningar som varar längre än 30 dagar (eller 60 dagar om arbetsförmågan är delvis nedsatt). Utöver nämnda aktörer kan ytterligare andra vara inblandade: Kommunen för bedömning av vissa ersättningar och behov av socialtjänst; Arbetsförmedlingen om den sjukskrivne saknar arbetsgivare eller om det finns behov av extra stöd på grund av funktionsnedsättning samt Företagshälsovården om sådan finns.

Företagshälsovården är en vårdgivare med expertkunskap om samband mellan hälsa och arbetsmiljö och insyn i specifika arbetsplatser. Att i detalj gå igenom dessa olika aktörers uppgifter och målsättningar samt vilka regelverk och lagrum som de arbetar under är bortom denna rapports syfte och den intresserade läsare hänvisas till annan litteratur som redogör för detta [3].

SBU publicerade år 2003 en systematisk översikt med titeln Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis: En systematisk litteraturöversikt [4]. I sammandrag visade denna rapport att det fanns ganska god kunskap kring vilka tillstånd som var vanliga vid sjukskrivning, men att det fanns begränsad kunskap kring läkares sjukskrivningspraxis och uppfattning om arbetet med sjukskrivning, samt att det fanns mycket begränsad kunskap om sjukskrivningens konsekvenser. Rapporten kan ses som en startpunkt för flera forskningssatsningar och politiskt initierade satsningar med syfte att öka kunskapen om olika aspekter på sjukskrivning, men även förbättra processer och metoder. Dessa satsningar innefattar bland annat:

• Den så kallade sjukskrivningsmiljarden, som omfattade flera överenskommelser mellan regeringen och dåvarande SKL (Sveriges kommuner och landsting) under åren 2006 till 2018. Satsningen syftade till att ge landstingen ekonomiska incitament att främja sjukskrivningsprocessen, bland annat genom att lyfta betydelsen av ledning och styrning med målet att nå en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess [5] [6].
• Regeringssatsningar på forskning så som REHSAM-programmet (Rehabilitering och samordning) för att stimulera interventionsforskning på rehabiliteringsinsatser vid sjukskrivning [7].
• Införandet och utvärderingen av den så kallade rehabiliteringsgarantin, där personer med psykiska respektive muskuloskeletala problem erbjöds kognitiv beteendeterapi eller multimodal rehabilitering. Projektet har utvärderats i olika rapporter [8].
• Socialstyrelsens arbete med bland annat utvecklingen av försäkringsmedicinskt beslutstöd, som redogör för övergripande principer vid sjukskrivning, och ger rekommendationer vid bedömning av arbetsförmåga vid olika diagnoser [9].
• Genomförandet av nationella enkätundersökningar för att fördjupa kunskapen om läkares arbete med sjukskrivning [10].
• Införandet av en lag om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter, vars innebörd är att regioner är skyldiga att erbjuda koordineringsinsatser för att främja återgång eller inträde i arbetslivet när patienter har sådant behov [11].

Sammantaget har de många satsningarna och initiativen bidragit till att sjukskrivning i dagsläget betraktas som en del av vård och behandling, och inte enbart som en inkomstbortfallsförsäkring, vilket har varit regeringens och SKL:s (numera Sveriges Kommuner och Regioner, SKR:s) mål [12].

Det finns ingen allmänt vedertagen definition av vad som menas med långtidssjukskrivning. Ur ett arbetsgivarperspektiv kan mer än 14 dagar vara lång tid samtidigt som gränserna 60 eller 90 dagar ibland nämns i sjukskrivningsforskning. I denna rapport har vi utgått från Försäkringskassans statistik över sjukfall⁶ som varat längre än 90 dagar för att identifiera vanliga diagnoser vid långtidssjukskrivning. Vilka dessa är framgår av Tabell 2.1.

^6. Antalet sjukfall är Försäkringskassans mått på sjukskrivna som erhåller ersättning under en sammanhängande period.

 

Tabell 2.1 bygger på Försäkringskassans statistik från april år 2022 över pågående sjukfall⁷ som varat mer än 90 dagar. Namnen på diagnosgrupperna är något förenklade. Utifrån statistiken över vanliga diagnoser vid långtidssjukskrivning valde vi ut de tillstånd (blåfärgade) som bedömdes ha ett variabelt och oklart naturalförlopp, se aktuella diagnoskoder i Faktaruta 2.1 och 2.2. Gällande postinfektiöst tillstånd efter postcovid är antalet sjukfall troligen underskattat, eftersom diagnosen är tänkt som en förklarande diagnos (bidiagnos). De redovisade siffrorna är sjukfall där postinfektiöst tillstånd efter covid-19 är satt som huvuddiagnos.

^7. Antalet sjukfall är Försäkringskassans mått på sjukskrivna som erhåller ersättning under en sammanhängande period.

Som framgår av Tabell 2.1 står psykiatriska sjukdomar eller tillstånd för över hälften av de längsta sjukskrivningarna. Muskuloskeletala diagnoser, det vill säga besvär kopplade till rörelseorganen, var tidigare de vanligaste tillstånden vid långtidssjukskrivning, men kommer numera på andra plats. I denna rapport har graviditetsrelaterade diagnoser och frakturer inte tagits med trots att de är relativt vanliga sjukskrivningsdiagnoser eftersom dessa tillstånd har en tydlig orsak och förväntad god prognos inom avgränsade tidsperioder. Bröstcancer är med omkring 2 000 långa sjukfall per år en relativt vanlig diagnos vid långtidssjukskrivning och har därför inkluderats i denna översikt. Projektgruppen valde även att söka efter litteratur som undersökt insatser för personer sjukskrivna på grund av postinfektiösa tillstånd, inklusive postcovid. Vid projektets start var postcovid en ny och aktuell diagnos, och sjukskrivningsbehov och sjukskrivningsmönster vid postcovid var fortfarande oklara. När data över långa sjukskrivningsfall hämtades ut från Försäkringskassan i april år 2022 fanns postcovid med på listan över de tio vanligaste diagnoserna till långtidssjukskrivning, vilket gör det angeläget att undersöka om det finns studier som undersökt insatser för att främja återgång i arbete vid långtidssjukskrivning på grund av postcovid eller andra postinfektiösa tillstånd. SBU har tidigare varit med och tagit fram en evidenskarta kring behandling och rehabilitering vid postcovid [13].

Sjukfrånvaron och diagnoser kopplade till sjukfrånvaron varierar över tid. Sedan år 2010 har antalet långa sjukskrivningsfall totalt sett ökat för de tillstånd som undersöks i denna rapport. De stod enligt Försäkringskassans statistik i augusti 2022 för drygt hälften av alla pågående sjukfall som varat minst 90 dagar. Orsakerna till sjukfrånvarons variation är komplexa och variationen påverkas både av förändringar i folkhälsan och av en rad andra faktorer, till exempel förändringar i demografi, arbetsmarknad, regelverk och konjunktur.

Som framgår av Figur 2.1 ligger psykiska sjukdomar och tillstånd bakom fler långa sjukfall än muskuloskeletala tillstånd.

Bryter man ned redovisningen till diagnosklassnivå framgår det att inom gruppen psykiska sjukdomar är anpassningsstörningar och stress (där diagnosen utmattningssyndrom ingår), den absolut vanligaste sjukskrivningsdiagnosen. Diagnosgrupperna depression eller återkommande depression, ångesttillstånd och bipolär sjukdom har mindre variation över tid och ligger på lägre nivåer (Figur 2.2).

Inom muskuloskeletala tillstånd ses också en variation över tid (Figur 2.3). De vanligaste diagnoserna vid långtidssjukskrivning inom denna grupp är ryggvärk och diskbråck (som i viss mån är överlappande tillstånd) samt diagnosgrupperna smärta/fibromyalgi (som även de är överlappande) och smärta/värk. Höft- och knäartros är vanliga tillstånd vid långtidssjukskrivning, men står för en lägre andel. Jämför man muskuloskeletala och psykiska diagnoser står de senare numera för omkring fem gånger fler av de långvariga sjukskrivningsfallen (Figur 2.1). Sjukskrivningstiden vid psykiska tillstånd är i genomsnitt längre än vid andra diagnoser [14].

Bröstcancer som diagnos vid långtidssjukskrivning har legat stabilt det senaste decenniet på omkring knappt 2 000 sjukfall per år.

2.3.1 Bröstcancer

Bröstcancer drabbar huvudsakligen kvinnor, endast 1 procent av de drabbade är män. För kvinnor är bröstcancer den vanligaste cancerformen, och utgör cirka 30 procent av alla cancerfall. De flesta om får bröstcancer behandlas kirurgiskt, eventuellt i kombination med cytostatika och andra läkemedel. Sjukskrivningsbehov kan uppstå på grund av oönskade effekter av behandlingen, men också till följd av reaktioner kopplade till att vara drabbad av en allvarlig sjukdom.

2.3.2 Postinfektiöst tillstånd inklusive postcovid

Infektionssjukdomar kan ibland ge upphov till långvariga problem som även nedsätter arbetsförmågan. Vi har valt att beteckna detta som postinfektiösa tillstånd och i denna diagnosgrupp inkluderas postcovid. Postcovid innebär kvarstående eller sena symtom efter en tidigare genomgången covid-19-infektion. Symtomen kan exempelvis vara uttalad trötthet och kognitiv eller fysisk nedsättning. Då postcovid är en ny diagnos finns mycket lite forskning kring effekter av behandling och rehabilitering [13].

Denna rapport handlar om effekter av insatser som hälso- och sjukvården kan initiera för personer som är eller riskerar att bli långtidssjukskrivna. Författarna till Arbetsförmågeguiden (Företagshälsans guide om arbetsförmåga – begrepp, samtal och utredning) identifierar fyra system – individen, hälso- och sjukvården, arbetsplatsen och socialförsäkringen som tillsammans ger ett systemperspektiv på sjukskrivning [16]. Detta kan förstås som att orsakerna till sjukskrivning återfinns på olika nivåer, samt att socialförsäkringssystemet reglerar under vilka omständigheter en person har rätt till ersättning. Utöver detta finns andra faktorer som påverkar sjukskrivningar på makronivå: hur arbetsmarknaden ser ut, konjunkturcykler, arbetskraftens sammansättning med pensionsavgångar, migration, normer, med mera.

Rätten till ersättning påverkas av politiska beslut som rör ersättningsnivåer, kostnadsansvar, intygskrav samt tidsbegränsningar inom sjukförsäkringen. Exempel på en sådan begränsning är rehabiliteringskedjans tidsgränser som reglerar mot vilken del av arbetsmarknaden prövningen av en individs arbetsförmåga ska ske. Regeringen har tidigare givit Försäkringskassan i uppgift att i samverkan med berörda aktörer också bidra till att uppnå det övergripande målet att sjukfrånvaron ska ligga på en långsiktigt stabil och låg nivå. Från och med regleringsbrevet år 2016 tillkom målet om att myndigheten ska verka för att sjukpenningtalet i december år 2020 inte överstiger nio dagar [17] [18].

I denna rapport analyserar vi inte systemperspektivet på sjukskrivning; det finns andra utvärderingar som har detta perspektiv och som analyserat drivkrafterna i sjukförsäkringssystemet [19]. Försäkringskassan har på uppdrag av regeringen försökt analysera orsaker till sjukfrånvarons variation och konstaterade att frågan är komplex [18]. Rapporten från Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) lyfter fram flera strukturella faktorer som kan påverka sjukfrånvarons nivå och variation: a) normer kring sjukdom och tillämpning av sjukskrivning, b) arbetsmarknadens förändring och arbetskraftens sammansättning, c) arbetsmiljö, arbetsbelastning och stress, d) ekonomiska incitament för individer och företag samt e) makroekonomiska variationer, konjunkturcykler och arbetslöshet. I en analys undersöker ISF hur dessa och fler faktorer samvarierar med förändringar i sjukskrivning. Slutsatsen är att det inte går att peka ut någon enskild faktor som förklarar upp- och nedgångar, utan att flera faktorer spelat olika roll under olika tidsperioder. Förändringar i sjukdomsförekomst och folkhälsan tycks inte ha något starkt samband med variationer i sjukskrivning [19] [20].

För att ha rätt till sjukpenning ska en person ha en diagnostiserad sjukdom som ger upphov till en funktionsnedsättning vilket i sin tur ger konsekvenser i form av aktivitetsbegränsning. Detta är den så kallade DFA-kedjan (diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning) som en sjukskrivande läkare har i uppgift att beskriva i läkarintyget för sjukpenning. Arbetsförmågan ska bedömas i relation till patientens yrke och arbetsuppgifter. Arbetsförmåga är svårfångat, men beskrivs som ett relativt begrepp [21] [22]. Arbetsoförmåga kan vara observerbar och uppenbar i vissa fall, men subjektiv och svårbedömd i andra. Inom ramen för sjukförsäkringen är arbetsförmåga ett politiskt och juridiskt begrepp. Inom hälso- och sjukvården finns kunskap för att ställa diagnoser och bedöma graden av funktionsnedsättning (till exempel utifrån International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF), men sämre förutsättningar att bedöma aktivitetsbegränsning inom ramen för specifika yrken, arbetsplatser och arbetsmiljöer. Generellt sett är sambandet mellan sjukdom och arbetsförmåga svagt, vilket i synnerhet gäller de diagnoser som är vanliga vid långtidssjukskrivning. Begreppet arbetsförmåga har varit föremål för mycket forskning, och även offentliga utredningar [22]. Arbetsförmågan är relativ och situationsberoende. Med detta menas att arbetsförmåga föreligger när en individ utför specifika arbetsuppgifter i en specifik arbetsmiljö och att arbetsförmåga förutsätter en balans mellan en individs resurser och arbetets krav [16]. I svårbedömda situationer behöver arbetsförmågan prövas i en specifik kontext för att kunna värderas.

2.5.1 Modeller för arbetsförmåga

Det finns flera teoretiska modeller för att förstå möjliga orsaker till sjukfrånvaro och arbetsoförmåga, exempelvis sjukflexibilitetsmodellen, PEO-modellen (person, miljö, aktivitet) med flera som alla har vissa likheter [16] [23] [24] [25] [26].

Projektgruppen har valt att utgå från en sådan modell, Arbetsförmågehuset, utvecklad vid finska Arbetshälsoinstitutet [27] [28] [29]. I denna modell beskrivs arbetsförmåga som ett hus med fyra våningar. Den första våningen rör sjukdom, hälsa och funktionsförmåga. Den andra rör individens andra resurser i form av utbildning, kompetens, arbetslivserfarenhet och lärande. Den tredje utgörs av personens motivation, värderingar och attityder, och den fjärde handlar om arbetsplatsen med arbetsuppgifter, arbetsmiljö och ledarskap. Runt om huset finns ytterligare faktorer som påverkar, som personens familj och sociala situation samt krav och förväntningar från omgivningen.

Figur 2.4 Arbetsförmågehuset [30].

Arbetsförmågehuset speglar den biopsykosociala modellen [31] [32], det vill säga arbetsförmåga, likt hälsa, handlar inte bara om frånvaro av sjukdom och bibehållen funktion utan även andra faktorer spelar in. Detta perspektiv är centralt både för att förstå arbetsoförmåga och möjligheterna till rehabilitering [33] [34]. Arbetsförmågehuset kan ses som en metafor för att förstå den mångfald av insatser som undersökts i studierna som ingår i denna rapport. Medicinsk rehabilitering inriktar sig som regel mot den första våningen i Arbetsförmågehuset. Detta är adekvat vid många typer av tillstånd där läkningsprocessen har ett tydligt och förväntat förlopp, till exempel vid frakturläkning eller vård efter ett kirurgiskt ingrepp, men det är ofta inte tillräckligt vid de vanliga diagnoserna och tillstånden vid långtidssjukskrivningar. Ju längre tid en person är sjukskriven vid dessa tillstånd, desto större betydelse får de andra våningarna i huset. Av dessa skäl riktas många rehabiliteringsinsatser som syftar till återgång i arbete vid sjukskrivning in sig på flera våningar i Arbetsförmågehuset.

Att flera faktorer har betydelse för återgång i arbete stöds av forskning om så kallade prediktorer, vilket är omständigheter som förutsäger sjukskrivnings­förloppet. I en systematisk översikt av Fisker och medarbetare från år 2022 framkom att tidigare sjukskrivning, högre symtomsskattning, högre ålder, manligt kön och högre grad av personlighetsdragen öppenhet och neuroticism var förenat med sämre prognos för arbetsåtergång hos individer sjukskrivna på grund av vanliga psykiska sjukdomar [35]. Omständigheter som talade för en bättre prognos var positiva förväntningar på arbetsåtergång, högre self-efficacy (upplevd egen förmåga att hantera en given situation eller händelse), både generellt och kopplat till arbetsåtergång, personlighetsdraget samvetsgrannhet och hög skattning av arbetsförmåga.

2.5.2 Arbetsmiljöns betydelse för arbete och arbetsförmåga

Som tidigare nämnts är den fjärde våningen i Arbetsförmågehuset, den som handlar om arbetsplatsen med arbetsuppgifter, arbetsmiljö och ledarskap, en viktig del som påverkar en medarbetares arbetsförmåga. En god arbetsmiljö – såväl fysisk, organisatorisk som social – tjänar både arbetsgivare och medarbetare på. Arbetsgivaren har ansvar att arbeta för en god arbetsmiljö, och bedriva ett systematiskt arbetsmiljöarbete för att förebygga olyckor och ohälsa, inklusive sjukskrivning [36] [37]. Detta innebär att arbetsgivare kontinuerligt behöver undersöka behov av arbetsanpassning utifrån medarbetares förmåga att kunna genomföra sina arbetsuppgifter. När arbetsförmågan är nedsatt har arbetsgivaren ansvar för att anpassa arbetet, oavsett orsak till nedsättningen, eller hur och var den har uppkommit [38]. Medarbetare har också ett ansvar för att medverka till en god arbetsmiljö och i sin egen rehabilitering.

Faktorer i arbetsmiljön får olika betydelse för hälsan beroende på individen, sammanhanget och arbetsuppgifterna. Ett flertal olika teoretiska modeller har utvecklats för att förklara detta, exempelvis krav-kontrollmodellen, ansträngning-belöningsmodellen, och krav-resursmodellen. Arbetsmiljöforskningen har traditionellt utgått från det patogena perspektivet och därmed fokuserat på riskfaktorer och ohälsa. Riskfaktorer i arbetet som kan leda till psykisk ohälsa och sjukskrivning är psykiskt ansträngande arbete, höga krav, låg kontroll, obalans mellan ansträngning och belöning, orättvisa samt rollkonflikter och mobbing [39]. Fysiskt ansträngande arbete, påfrestande arbetsställning, tung manuell hantering, repetitivt arbete, vibrationer, skiftarbete samt upplevt höga krav och låg kontroll är andra riskfaktorer som kan leda till muskuloskeletal smärta och värk [40].

På senare tid har det salutogena perspektivet på hälsa ökat, där fokus är på vilka friskfaktorer i arbetet som kan främja medarbetares hälsa och välbefinnande. Faktorer i den psykosociala arbetsmiljön som har visat sig bidra till hälsa och välbefinnande på arbetet är ett gott ledarskap med tydlig och öppen kommunikation mellan chef och medarbetare, där chefen behöver anpassa sina strategier utifrån medarbetarnas individuella behov [41]. Förutsättningar för en god arbetsmiljö är även att medarbetaren upplever en rimlig arbetsbelastning, en tydlig arbetsorganisation, inflytande och delaktighet samt ett gott socialt klimat med stöd från både kollegor och chef [42].

Sammantaget är arbetsplatsen och arbetsmiljön viktiga faktorer som kan påverka en individs hälsa och arbetsförmåga. Det går inte att generalisera hur dessa samband ser ut. I det enskilda fallet kan arbetsmiljön vara del i orsakerna till ohälsa och den diagnos som föranleder sjukskrivning. Ibland är vidmakthållande av arbete genom arbetsanpassning, deltidssjukskrivning eller återgång i arbete insatser som främjar individens långsiktiga hälsa.

Även om det finns forskningssammanställningar vars slutsats är att arbete som regel är bra för människors hälsa och välbefinnande [43] är det viktigt att framhålla att detta inte gäller för alla. I det enskilda fallet kan arbetet och arbetsmiljön tvärtom vara en direkt eller bidragande orsak till sjukdom och nedsatt hälsa [44].

Läkare har i uppgift att undersöka, utreda och diagnostisera patienter. Om sjukskrivning är aktuellt tillhör det läkarens uppgift att intyga att sjukdomen eller skadan nedsätter arbetsförmågan. Medan det som regel finns riktlinjer och rekommendationer för hur medicinska tillstånd ska behandlas, finns mer begränsat med vägledning kring rehabilitering vid sjukskrivning. Ett exempel på vägledning är Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd [45]. I nationella enkäter över läkares erfarenheter framkommer att många upplever olika typer av problem och svårigheter i sjukskrivningsarbetet, också vad gäller att göra en handlingsplan eller ge åtgärdsförslag [10]. Flertalet möjliga insatser är att betrakta som medicinsk rehabilitering, som fysioterapi, arbetsterapi, psykologisk behandling, med mera, vilket är insatser som kan bidra vid så väl utredning, diagnostik, behandling och rehabilitering. Andra insatser som syftar till att stödja individen åter till hälsa och arbete (till exempel koordinering) kan betraktas som stöd för arbetslivsinriktad rehabilitering, vilket formellt sett är arbetsgivarens ansvar.

Vilka typer av insatser en vårdgivare kan erbjuda beror i stor utsträckning på vårdkontexten. Primärvården har andra förutsättningar än specialistvården, och företagshälsovården har med sina expertkunskaper om arbetsmiljö och kontakt med arbetsgivaren andra möjligheter att stödja arbetslivsinriktad rehabilitering [3].

2.6.1 Begrepp som beskriver insatser

Det finns flera olika termer, begrepp och aspekter som kan användas för att beskriva medicinska rehabiliteringsinsatser. En klassificering som ofta dyker upp är om en insats är att betrakta som unimodal eller multimodal. En unimodal insats kännetecknas av att den består av en behandlingsinsats, medan multimodala insatser består av flera olika behandlingsinsatser som tillsammans antas ge synergistiska effekter [46]. Med termen multidisciplinär åsyftas att de behandlingsinsatser som ingår i en intervention genomförs av personer som har sina yrkesmässiga hemvister inom olika discipliner [46]. Begreppen multimodal och multidisciplinär sammanfaller ofta, till exempel när ett rehabiliteringsteam med olika specialkunskap samverkar och träffar en och samma patient under en period. Multimodala insatser kan vidare ges i sekvens eller utföras simultant beroende på behandlarnas planering. Ibland används även termen interdisciplinär för att beskriva behandlingsformer där behandlarna arbetar i nära samverkan med patienten, dennes anhöriga och med varandra för att uppnå gemensamma mål [47] [48].

Andra aspekter som kan definiera en insats är om den utgår ifrån en etablerad eller beskriven programteori; om den är manualbaserad, strukturerad eller individualiserad; vilken behandlingsperiod och intensitet den har, och om den riktar sig mot en specifik (till exempel nydiagnostiserade personer med likartade symtom och funktionsnivå) eller ospecifik patientgrupp (som till exempel består av personer med olika typer av sjukdomar, sjukskrivningslängder och tidigare genomgångna rehabiliteringsinsatser). Givet att det går att planera och genomföra rehabiliteringsinsatser på många olika vis är denna typ av insatser att betrakta som komplexa [49]. Komplexiteten försvårar både möjligheterna att utvärdera vilka komponenter i en insats som utövar en effekt och sammanvägning av effekter från studier som undersökt effekter på olika vis.

Insatser som syftar till att främja arbetsåtergång behöver inte nödvändigtvis rikta sig till patienter. Insatserna kan även rikta sig mot vårdgivare⁸, till exempel genom att förändra organisationens arbetssätt genom att utbilda läkare och annan vårdpersonal i ett strukturerat sätt att hantera och handlägga sjukskrivning. Det kan exempelvis handla om vilken kompetens som ska kopplas in och i vilken ordning, eller om att man ger vårdpersonal nya metoder för att bedöma arbetsförmåga eller behov av rehabiliteringsinsatser. Det kan även handla om att undersöka effekter av att involvera patienter i processer, att undersöka effekter av att sjukskriva kortare perioder med tätare avstämning jämfört med längre sjukskrivningsperioder, eller att undersöka olika uppföljningsmetoder, till exempel fysiskt, via telefon eller webbaserat. I denna rapport har vi inkluderat studier som undersökt insatser som syftar till att påverka hur sjukskrivning hanteras, handläggs och följs upp, vilket rör sig om insatser till som syftar till att ändra arbetsmetoderna hos en vårdgivare.

^8. Med vårdgivare avses en organisation som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.

2.6.2 Samverkan

Insatser vid långtidssjukskrivning kan vara mer eller mindre omfattande och ha varierande grad av komplexitet. Forskningsutvecklingen har gått mot att involvera flera aktörer, i typfallet patienten själv, dennes läkare eller vårdteam och patientens arbetsgivare, men även andra aktörer kan vara involverade, till exempel socialtjänst och arbetsförmedling. Med flera aktörer involverade finns ett behov av samverkan, som i vårdsammanhang definierats som ”ett övergripande gemensamt handlande på organisatoriskt plan för ett visst syfte” [50]. Införandet av rehabiliteringskoordinatorer syftar till att främja samverkan och förebygga samverkansproblem. Forskningsresultat pekar på att samverkande interventioner där i synnerhet arbetsgivare och arbetsplatsen involveras har potential att förbättra rehabiliteringsprocessen [51]. Internationella litteraturöversikter om effekten av koordinatorer motsvarande rehabiliteringskoordinatorer, då ofta lokaliserade inom företagshälsovård, har dock pekat på måttlig eller ingen effekt på sjukskrivningstiden och det behövs mer kunskap kring hur denna koordinerande funktion bör utformas [51] [52] [53] [54] [55].

När det gäller sjukskrivning finns ett behov av att konkretisera hur denna typ av samverkan med arbetsplatsen ska ske. Ett svenskt exempel är ADA, Arbetsplatsdialog för arbetsåtergång, som är en strukturerad dialogmodell för ökad kunskap och kompetens hos arbetsgivare, till exempel för att identifiera tecken på ohälsa och främja medarbetardialog och för att förbättra rehabilitering tillbaka till arbete [56]. De studier som inkluderats i denna översikt och som involverar samverkansinsatser kan ha olika metoder och modeller för hur samverkan går till.

Det finns olika utgångspunkter och typer av insatser som syftar till att förbättra förutsättningarna för personer att få och behålla ett arbete, eller för att komma tillbaka till arbetsmarknaden. SBU har publicerat två rapporter som undersöker effekter av arbetsmarknadsinsatser, dels till personer sjukskrivna på grund av depression, ångest och stressreaktion, dels till personer som har varaktigt kommunalt försörjningsstöd [57] [58]. Båda dessa rapporter valde att söka efter och inkludera studier som undersökt arbetsmarknadsinsatser som utvärderats i såväl experimentella studier som observationsstudier som baseras på registerdata. Medicinsk forskning har en tradition att utvärdera effekter av insatser inom ramen för kliniska prövningar, och forskningen kring vårdens insatser vid arbetslivsinriktad rehabilitering följer detta mönster. Fördelen med experimentell forskning, där deltagare har slumpmässig allokering och där en interventions effekt jämförs med den i en kontrollgrupp, är att det ger möjlighet att undersöka kausala samband med hög tillförlitlighet. Bland nackdelarna är att denna typ av forskning är mycket resurskrävande, vilket kan hanteras på bekostnad av studiepopulationens storlek eller studiens uppföljningstid.

I forskning kring medicinska effekter spelar det ofta ingen roll i vilket land en studie är genomförd, bara studien använder bra metodik. I forskning som rör sjukskrivning kan kontexten vara av större betydelse, till exempel hälso- och sjukvårdens organisation, sjukförsäkringssystem samt arbetsmarknad och konjunktur. Den mesta forskningen som genomförs inom området kommer från Nederländerna och Skandinavien, vilket innebär att överförbarheten till svenska förhållanden är god, men enskilda resultat bör tolkas utifrån en kontextuell förståelse.

Ett vanligt upplägg vid en randomiserad kontrollerad studie är att en interventionsgrupp jämförs över tid med en kontrollgrupp som får ”sedvanlig vård”. Vad som ingår i sedvanlig vård kan dock variera mycket, från omfattande till minimala insatser [59] [60] [61]. Detta innebär att om en insats ges på samma sätt i olika studier, men den sedvanliga vården varierar i innehåll, omfattning eller intensitet, så kan insatsen visa statistiskt säkerställd positiv effekt i vissa studier och ingen säkerställd effekt, eller till och med sämre resultat än kontrollgruppen, i andra studier. Tyvärr beskrivs dessutom den ”sedvanliga vården” ofta ganska kortfattat i många studier, i jämförelse med den beskrivning som ges av insatsen som utvärderas, varför det kan vara svårt att bedöma om det är variationer i den sedvanliga vården som skulle kunna förklara att en viss typ av insats kan visa olika resultat i olika studier [59]. Sedvanlig vård bör inte betraktas som att kontrollgruppen inte fått någon vård; ofta ger sedvanliga kontakter med hälso- och sjukvården upphov till olika former av aktiv behandling, till exempel fysioterapi och psykologisk behandling. I Bilaga 5 finns beskrivning av de inkluderade studierna och de insatser som interventionsgruppen och kontrollgruppen fått, utifrån vad som beskrivits i studierna.

Ett problem med studier av insatser som syftar till att underlätta arbete eller arbetsåtergång hos sjukskrivna är att det, bland publicerade studier, existerar en mängd olika typer av utfallsmått. En systematisk översikt som undersökt vilka utfall som rapporterats i randomiserade studier om deltagande i arbete fann stor variation i såväl analys- som mätmetoder vad gäller utfallen deltagande i arbete och arbetsåtergång [62]. När denna rapport genomfördes saknades ännu prioriterade utfallsmått (core outcome set) inom forskningsområdet arbetslivsinriktad rehabilitering. Samma forskargrupp som gjort en systematisk översikt av vilka utfall som hittills rapporterats arbetar nu med att genom en Delphiprocess ta fram prioriterade utfall inom området [63].

Den övergripande frågeställningen för utvärderingen har varit:

• Vilka är de positiva och negativa effekterna av olika sätt för hälso- och sjukvården att hantera, handlägga och följa upp sjukskrivna personer som är, eller riskerar att bli, långtidssjukskrivna?

Utvärderingens primära hälsoekonomiska fråga har varit:

• Vad är kostnadseffektiviteten av de utvärderade insatserna vid långtidssjukskrivning?

Utvärderingens primära etiska fråga har varit:

• Vilka etiska aspekter och värden kan aktualiseras när vården ger insatser till personer som är eller riskerar att bli långtidssjukskrivna?

3.2.1 Urvalskriterier

Urvalskriterierna för frågan som avser effekter formulerades utifrån ett PICO (Population, Intervention, Control och Outcome) enligt nedan.

3.2.1.1 Population

Vi har utgått från Försäkringskassans statistik över långvariga (>90 dagar) sjukfall för att identifiera diagnosklasser [15] som är vanliga vid långtidssjukskrivning utifrån ICD 10-klassifikation. Det ställdes krav på att tillståndet skulle ha ett oklart natural- och rehabiliteringsförlopp vad gäller symtom, funktion och arbetsåtergång. Följande diagnosklasser bedömdes relevanta:

• Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress
• Depression och recidiverande depression
• Ångestsjukdomar
• Ryggvärk
• Diskbråck
• Fibromyalgi (och andra sjukdomstillstånd i mjukvävnader som inte klassificeras på annan plats).
• Sjukdomar i skuldra
• Smärta/värk
• Höftartros
• Knäartros
• Bröstcancer
• Bipolär sjukdom.

Utöver dessa inkluderades även postinfektiöst tillstånd inklusive postcovid. Vi ställde krav på att studiepopulationen skulle ingå i arbetskraften, det vill säga ha en anställning via en arbetsgivare eller vara egenanställd. Vidare ställde vi krav på att studiepopulationen skulle vara sjukskriven (ingen begränsning i tid) på grund av något av ovanstående tillstånd. Inkluderade studier skulle alltså ha undersökt interventioner på populationer som var sjukskrivna, men det ställdes inte några krav på att sjukskrivningstiden skulle vara över en viss gräns. För att en studie skulle inkluderas skulle minst 50 procent av populationen uppfylla dessa krav, alternativt togs resultat med för relevanta subpopulationer om dessa särredovisats.

Frågeställningen beaktar inte särskilt personer som har annan funktions­nedsättning än den som utgör deras huvudsakliga sjukskrivningsdiagnos. Skälet är att personer med mer omfattande funktionsnedsättning ofta har andra typer av ersättningar och kräver andra typer av insatser för att främja deltagande i arbete.

Studier som undersöker prevention, det vill säga insatser för att minska risken för sjukskrivning, inkluderades inte.

3.2.1.2 Intervention

Vi ställde krav på att insatsen skulle kunna ske inom hälso- och sjukvårdens ansvar och mandat. Insatsen skulle syfta till att främja hälsa och arbetsåtergång, det vill säga den skulle tydligt syfta till att underlätta individers möjligheter att återgå i arbete. Insatser som inkluderades kunde vara såväl unimodala som multimodala samt involvera samverkan med andra aktörer, som till exempel arbetsgivare eller annan extern aktör. Insatsen kunde utgöras av företagshälsovård eller motsvarande verksamhet.

Studier av följande insatser exkluderades: studier som undersökt effekter av individanpassat stöd i form av supported employment (SE) eller individual placement and support (IPS). Skälen till att dessa insatser exkluderades är dels att dessa typer av insatser främst används till personer med svårare funktionsnedsättning, dels att SBU undersökt effekter av dessa insatser i andra rapporter [58] [66]. Studier där populationen definierats utifrån en fysisk arbetsskada (work injury) exkluderades, men inte studier med personer sjukskrivna på grund av arbetsrelaterad stress.

3.2.1.3 Jämförelse (Control)

Vi ställde krav på att studierna skulle ha en kontrollgrupp. Denna skulle fått ingen insats, sedvanlig vård (care as usual, treatment as ususal), väntelista eller en annan form av insats.

3.2.1.4 Utfallsmått (Outcome)

Vi ställde krav på att inkluderade studier skulle rapportera någon form av effektmått på sjukskrivning, arbete eller återgång i arbete. De utfall som bedömdes vara viktigast, var andel studiedeltagare i arbete, sjukskrivning, och återgång i arbete vid studiens uppföljningstid, genomsnittligt antal arbetade eller sjukskrivna dagar under uppföljningsperioden och tid till återgång i arbete.

Sekundära utfall omfattade effekter på hälsa och symtom, arbets- och funktionsförmåga samt effekter på livskvalitet och motivation till arbete. För att ett utfall skulle anses vara relevant skulle det skattats kliniskt eller med validerade instrument.

Utvärderingen omfattade även hälsoekonomiska utfall – dels de studerade insatsernas effekter på kostnader, dels interventionernas kostnadseffektivitet.

3.2.1.5 Övriga avgränsningar

Studiedesign: Vi ställde krav på att studierna skulle vara randomiserade (inkluderande klusterrandomisering). Initialt inkluderades även prospektiva kontrollerade studier utan randomisering, men i enlighet med projektplanen togs dessa inte med i analyserna då ett stort antal randomiserade kontrollerade studier identifierades och inkluderades. Studier med kvalitativ ansats och syntes inkluderades inte.

Studiestorlek: Ingen avgränsning.

Uppföljningstid: Det ställdes krav på en uppföljningstid på minst sex månader. Utfall som undersökts inom en uppföljningstid upp till och med 12 månader kategoriserades som effekt på kort sikt. Utfall som undersökts på längre uppföljningstid än ett år kategoriserades som effekt på längre sikt.

Språk: Studier som inkluderades skulle vara skrivna på engelska, svenska, norska eller danska.

Studietyp: Vi inkluderade originalartiklar från studier publicerade i sakkunniggranskade tidskrifter. Konferensabstrakts, avhandlingar och böcker exkluderades.

Avgränsning i tid: Vi sökte och inkluderade primärstudier från år 2000 och framåt. Skälet till avgränsningen är att äldre studier bedömdes ha för stora överförbarhetsproblem för att kunna bidra med tillförlitlig kunskap.

Systematiska översikter: Systematiska översikter med ovan angivna och angränsande frågeställningar eftersöktes från år 2010 och framåt. Projektgruppen beslutade att utgå från de systematiska översikter med låg risk för bias som identifierats i en norsk systematisk översikt [67], och kompletterade dessa med en litteratursökning efter nytillkomna systematiska översikter från år 2020 och framåt. Se 3.2.2.1 Litteratursökning, för mer information.

Syftet med att söka systematiska översikter var att redovisa metodologiskt väl genomförd sammanställd forskning på närliggande frågeställningar. De systematiska översikterna utgör inte ett underlag för syntes, men deras resultat återkopplas i diskussionsdelen.

3.2.2 Process för urval av studier

3.2.2.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist planerade och genomförde systematiska litteratursökningar i samråd med projektets deltagare och sakkunniga. Dessa bidrog till arbetet med litteratursökningen och projektgruppen beslutade gemensamt om den slutliga sökstrategin. Sökstrategin utformades utifrån en uttömmande ansats för att i så hög utsträckning som möjligt fånga upp alla för projektet relevanta studier. Utgångspunkt i litteratursökningen var olika aspekter av långtidssjukskrivning och återgång i arbete men utan tvingande ämnesmässig koppling till något av projektets utvalda sjukdomstillstånd.

Sökningarna utfördes i följande internationella databaser: Cochrane Library (Wiley), EMBASE (Embase.com), PsycINFO (EBSCO) och Medline (Ovid). Litteratursökningen är avgränsad till systematiska översikter och randomiserade kontrollerade studier med publiceringsår 2000–2022 på språken engelska, svenska, norska och danska. Tidsavgränsningen gjordes utifrån antagandet att omständigheter i regelverk, arbetsmarknad och hälso- och sjukvårdens metoder förändras över tid och att resultat från studier äldre än från år 2000 kan var svåra att överföra till dagens situation.

Dubbletter mellan databaser har rensats i EndNote X19 [68] enligt metod utvecklad av Bramer och medarbetere år 2016 [69]. Sökstrategin har dubbelgranskats av en annan informationsspecialist.

Sökstrategin redovisas i sin helhet i Bilaga 1.

3.2.2.2 Bedömning av relevans

De referenser som identifierades vid litteratursökningen granskades i två steg för att bedöma deras relevans, det vill säga om de uppfyllde urvalskriterierna.

1)      Två personer på SBU:s kansli granskade oberoende av varandra de artikelsammanfattningar (abstrakts) som identifierades i litteratursökningen. De artikelsammanfattningar som bedömdes relevanta, eller där det fanns osäkerhet om de uppfyllde urvalskriterierna, beställdes i fulltextformat.

2)      Artiklar som beställdes hem granskades i fulltextformat av två sakkunniga som oberoende av varandra gjorde en bedömning om studierna var relevanta utifrån de uppsatta urvalskriterierna. Såväl abstraktgranskningen som fulltextgranskingen genomfördes i den digitala plattformen Covidence [70].

Eventuella oenigheter löstes genom diskussion i projektgruppen tills konsensus uppnåddes. Studier som lästes i fulltext och som inte uppfyllde kriterierna exkluderades och den huvudsakliga orsaken till exkluderingen noterades (Bilaga 2).

3.2.2.3 Bedömning av risk för bias

Relevanta studier granskades för att bedöma risken för att resultaten i en studie kunde ha påverkats av bias (systematisk snedvridning av resultatet). Samtliga studier granskades av två av varandra oberoende personer, en sakkunnig och en projektledare eller hälsoekonom på SBU. Bedömningarna gjordes i Covidence [70], utifrån en förenkling av SBU:s mall för bedömning av randomiserade studier, som finns tillgänglig på SBU:s webbplats (https://www.sbu.se/sv/metod/sbus-metodbok/#granskningsmall). Mallen återfinns i Bilaga 3. Bedömning av bias gjordes dels för utfall på arbetsåtergång, dels för utfall på hälsa och funktion. Eventuella skillnader i bedömningar i enskilda domäner och i totalbedömning löstes genom dialog i granskningsparet och togs vid behov upp för diskussion i projektgruppen.

Resultat från utfall vars risk för bias bedömts vara låg eller måttlig togs med i analys och syntes, medan utfall som bedömts ha hög risk för bias inte togs med.

3.2.3 Syntes

Syntes gjordes utan metaanalys enligt riktlinjer för hur dessa bör göras och rapporteras [71]. Skälet var att det förelåg omfattande heterogenitet, vilket omöjliggjorde syntes i form av metaanalys. Heterogenitet fanns gällande flera aspekter i PICO men framför allt vilka utfallsmått som använts, hur dessa definierats och analyserats och presenterats i de inkluderade studierna. Projektgruppen bedömde ändå att studierna var tillräckligt lika för syntes och valde att väga samman effekter från studier dels utifrån typ av insats, dels utifrån typ av population. Följande kategorier av insatser skapades utifrån att projektgruppen bedömde dem som kliniskt och forskningsmässigt relevanta.

• Insatser som är unimodala. Med unimodala insatser avses här enskilda behandlingar som syftar till att främja hälsa och arbetsåtergång.
• Insatser som är multimodala. Med multimodala insatser avses strukturerad teambehandling där flera vårdpersoner, ibland från olika discipliner, deltar i ett strukturerat behandlingsprogram.
• Koordinering/arbetsplatsinsats Med denna kategori avses insatser som involverat arbetsplatsen eller arbetsgivaren i insatsen. Det kan ha skett i form av direkta kontakter mellan deltagare och arbetsgivare eller med hjälp av koordinator eller case manager som haft en koordinerande funktion.
• Insatser som riktar sig till vårdgivare⁹. Med denna kategori avses insatser som ges till läkare eller annan vårdpersonal och där effekterna sedan mäts på patientnivå. Insatserna kan omfatta utbildning, stöd för implementering av nya eller etablerade riktlinjer, bedömningsmetoder, aktiv eller passiv hantering, omfattning på sjukskrivning, med mera.

^9. Med vårdgivare avses den organisation som bedriver hälso- och sjukvård på en övergripande nivå, inte den enskilda läkaren. De insatser som studerats som riktas till vårdgivare kan förutom till vårdgivaren dock även vara riktade till behandlande personal.

I de sammanvägda analyserna tog projektgruppen hänsyn till alla resultat som redovisats i primärstudierna vad gäller såväl utfallet återgång i arbete som utfallen hälsa och funktion. De sammanfattande resultaten och slutsatserna gjordes gentemot kontrollen sedvanlig vård, men även studier med andra jämförelser inkluderades. Betydelsen av studier med andra kontroller än sedvanlig vård har viktats ned när resultaten sammanvägdes. Till exempel bidrog inte resultat från studier där interventionsgruppen fått multimodal insats med ett specifikt tillägg och kontrollgruppen fått enbart multimodal insats till det sammanvägda resultatet, utan redovisades separerat från studierna med sedvanlig vård som kontroll. Det innebär att slutsatser om effekter huvudsakligen har dragits utifrån studier med kontrollgruppen sedvanlig vård, men viss hänsyn har även tagits till studier med annan kontrollgrupp.

Metoden syftar till att ge ett helhetsperspektiv på den övergripande effekten på utfall som rör arbetsåtergång respektive hälsa och funktion.

3.2.4 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

De sammanvägda resultatens tillförlitlighet har bedömts utifrån GRADE:s metodik och etablerade domäner och principer [64]. Enligt GRADE bedöms och graderas tillförlitligheten i resultaten i fyra nivåer: hög, måttlig, låg och mycket låg (Faktaruta 3.1).

Effekter formulerades som påståenden i text. Vid formuleringen beaktades det totala underlaget och formuleringen grundade sig på vad det var möjligt att bedöma tillförlitligheten till. Underlaget bedömdes inte vara tillräckligt för att bedöma storlek på effekter, utan påståendena gäller endast om effekt bedöms föreligga.

Vid bedömning av tillförlitligheten om en effekt föreligger eller inte har projektgruppen värderat de statistiskt signifikanta effekter (positiva och negativa) som författarna rapporterat i de studier som ingår i underlaget och därefter bedömt om de anses betydelsefulla ur patienternas och samhällets perspektiv. Vid bedömning av betydelse ur dessa perspektiv har relativa effektstorlekar i storleksordningen omkring 50 procent bättre än kontrollinterventionen ansetts betydelsefulla, liksom riskdifferenser (till exempel skillnader i andel som återgått i arbete vid en viss tidpunkt) från fem procentenheter och uppåt. Om det enligt projektgruppen var en övervikt av betydelsefulla positiva effekter men samtidigt ett flertal icke-signifikanta resultat, negativa resultat, eller båda, gjordes ett avdrag för domänen precision.

Precision bedömes även utifrån antalet studier och deltagare i underlaget, men även utifrån i vilken mån ytterligare studier skulle kunna ändra det sammantagna mönstret av resultat. Utöver detta bedömdes även precisionen på de konfidensintervall och resultat som rapporterats i enskilda inkluderade studier. Om den övervägande delen av resultat bestod av icke-signifikanta resultat, där eventuella positiva och negativa resultat inte uppvisade någon trend åt något håll, gjordes två avdrag för domänen precision. Om det enligt projektgruppens konsensus var tydlig övervikt av de betydelsefulla positiva effekterna jämfört med de negativa, tolkades detta som att insatsen möjligen kan ha effekt, motsvarande låg tillförlitlighet enligt GRADE.

Projektgruppen bedömde att eftersom de utvärderade insatserna som regel inte går att blinda för deltagare och behandlare så föreligger risk för bias, eftersom kunskap om vilken grupp en deltagare hamnat i kan påverka beteende och skattningar. Denna risk för bias genererade ett avdrag vid GRADE-bedömningen.

Följande hälsoekonomiska frågor formulerades för utvärderingen:

• Vad är kostnadseffektiviteten av de utvärderade insatserna vid långtidssjukskrivning?
• Vilka effekter på kostnader har de olika insatserna vid långtidssjukskrivning som omfattas av utvärderingen?

Den första frågan handlar om kostnaderna för insatserna i förhållande till effekter på insatsspecifika utfallsmått (exempelvis sjukskrivningsdagar) eller effekter på hälsorelaterade utfall (exempelvis kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs)). Aktuell studietyp är kostnadseffektivitetsanalysen med exempelvis sjukskrivningsdagar eller QALYs som utfallsmått.

Den andra frågan är smalare och handlar enbart om insatsernas effekter på kostnader, exempelvis om insatserna leder till minskade kostnader för hälso- och sjukvård eller minskade kostnader för produktionsbortfall. Aktuell studietyp är kostnadsintäktsanalysen, förkortad CBA efter engelskans cost-benefit analysis. Det är värt att notera att effekter på kostnader även tas med i kostnadseffektivitetsanalysen. För mer information om de olika hälsoekonomiska analystyperna hänvisas till SBU:s metodbok [64].

I ett första steg genomfördes en systematisk översikt av den hälsoekonomiska litteraturen som underlag för att besvara de hälsoekonomiska frågorna. I ett andra steg genomfördes en analys av kostnadsminskningar utifrån möjliga effekter på arbetsåtergång, som ett sätt att närmare undersöka frågan om effekter på kostnader.

3.3.1 Urvalskriterier

Översikten av hälsoekonomisk litteratur avgränsades till utfallen kostnadseffektivitet och kostnader men tillämpade i övrigt de urvalskriterier som satts upp för utvärderingen som helhet. Ingen separat sökning efter hälsoekonomiska studier genomfördes i projektet utan översikten av hälsoekonomisk litteratur utgick ifrån projektets huvudsökningar. Liksom översikten i stort avgränsades därmed även översikten av hälsoekonomisk litteratur till analyser baserade på data från randomiserade kliniska studier.

3.3.2 Process för urval av studier

3.3.2.1 Bedömning av relevans

Vid granskningen av de referenser som identifierades i projektets litteratursökningar gjordes en uppmärkning av artiklar som innehöll uppgifter om kostnader respektive kostnadseffektivitet. Bedömningen av relevansen av dessa artiklar följde samma process som övriga artiklar.

Två kategorier av hälsoekonomiska artiklar kunde urskiljas. Den första kategorin var fristående hälsoekonomiska publikationer, som redovisade hälsoekonomiska analyser baserat på randomiserade kliniska studier där effekter på sjukskrivning/arbetsåtergång publicerats i en separat huvudpublikation. Den andra kategorin var artiklar som redovisade resultat från hälsoekonomiska analyser vid sidan av resultat om insatsernas effekter på sjukskrivning/arbetsåtergång, i en och samma publikation.

För fristående hälsoekonomiska studier ställdes kravet att primärpublikationen, det vill säga publikationen som redovisat den aktuella insatsens effekter på sjukskrivning/arbete, skulle ha inkluderats i projektet för att den hälsoekonomiska publikationen skulle betraktas som relevant.

3.3.2.2 Bedömning av risk för bias, kvalitet och överförbarhet

Artiklar som redovisade hälsoekonomiska analyser i samma publikation som analyser av effekter på sjukskrivning/arbetsåtergång bedömdes för risk för bias enligt samma procedur som övriga artiklar i projektet. De fristående hälsoekonomiska publikationerna bedömdes inte för risk-of-bias eftersom en bedömning genomförts för huvudpublikationen. I det efterföljande steget kvalitetsgranskades samtliga hälsoekonomiska studier som 1) uppfyllde urvalskriterierna och 2) baserades på randomiserade kliniska studier som bedömts ha låg eller måttlig risk för bias. Granskningen gjordes av två hälsoekonomer vid SBU:s kansli med stöd av SBU:s granskningsmall för empiriska hälsoekonomiska studier (Bilaga 3).

De individuella granskningarna följdes av en konsensusbedömning där studierna bedömdes ha hög, medelhög eller låg kvalitet baserat på hälsoekonomisk metodologi och hög, medelhög eller låg överförbarhet till svenska förhållanden. Projektets sakkunniga bidrog med synpunkter på bedömningen av överförbarhet för de enskilda studierna.

3.3.3 Redovisning av resultat

Resultatet av översikten av hälsoekonomisk litteratur redovisades i form av en sammanställning av de studier som bedömdes ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet till svenska förhållanden.

En av projektgruppens sakkunniga hade huvudansvar för arbetet med den etiska analysen. Projektgruppen brainstormade och diskuterade vid flera tillfällen vilka aktörer som är involverade i sjukskrivningsprocessen, vilka mandat och lagutrymmen de verkar under, vilka möjliga intresse- och målkonflikter som kan finnas och vilka undanträngningseffekter som kan uppstå.

Projektgruppen hade ett digitalt möte med en professor i offentlig rätt med inriktning på socialrätt för att diskutera rättsliga aspekter på sjukskrivning, rehabiliteringsprocess och insatser till sjukskrivna.

Vid gallring av referenser märktes studier av potentiellt etiskt värde upp.

Utifrån ovanstående material och SBU:s vägledning identifierades etiska aspekter som rör aktörer och insatser vid långvarig sjukskrivning [72].

4.1.1 Sammanfattning av resultaten

Totalt inkluderades 68 studier som publicerats i 95 artiklar, som bedömdes vara relevanta och som hade låg eller måttlig risk för bias. Studierna omfattar 41 421 individer. I 32 studier hade populationen muskuloskeletal sjukdom, i 28 studier psykisk sjukdom och i 8 studier var populationen blandad (både muskuloskeletala och psykiska problem). Tre studier undersökte insatser till patienter med bröstcancer. Det identifierades inga studier på patienter med bipolär sjukdom eller med postinfektiöst tillstånd inklusive postcovid.

Samtliga studier utom tre var genomförda i Europa. Flest studier var genomförda i Nederländerna (27), Norge (22), Sverige (13) och Danmark (10). De flesta studierna rapporterade effekter av insatser på kortare tid, upp till och med 12 månader. Tio studier rapporterade effekter på kostnader eller kostnadseffektivitetsanalyser.

I Tabell 4.1 framgår antal studier uppdelat utifrån population och kategorisering av insatsen. Vissa studier ingår i flera olika kategorier.

4.1.2 Beskrivning av inkluderade studier

Nedan följer tabeller som ger en överblick över de inkluderade studierna utifrån vilken population som undersökts: psykisk sjukdom, muskuloskeletal sjukdom, blandade populationer och bröstcancer. I respektive kategori presenteras studierna uppdelat på typ av kontrollgrupp i bokstavsordning utifrån första författarens efternamn. För mer information hänvisas till Bilaga 5 med kortare beskrivningar av de inkluderade studierna samt till de tabellerade resultaten i Bilaga 4.

 

Studier på blandade populationer

Studier på populationer med bröstcancer

Två inkluderade studier på populationer med psykisk sjukdom [76] [100] föll utanför de fyra kategorier av insatser som projektet formulerade. Baserat på data från studien av Brouwers och medarbetare finns i en separat publikation [156], en hälsoekonomisk analys som presenteras i det hälsoekonomiska kapitlet.

4.1.3 Sammanställning av hur återgång i arbete mäts i inkluderade studier

Projektgruppen hade initialt ambitionen att göra sammanvägningar av resultat i form av metaanalyser. Efter att studierna inkluderats bedömdes detta inte längre vara möjligt då det fanns stora variationer i hur forskarna valt att definiera och operationalisera utfallet återgång i arbete. Det fanns även skillnader i de inkluderade studierna vad gäller hur länge studiedeltagarna varit sjukskrivna och hur lång uppföljningstiden var, vilket försvårar möjligheterna till metaanalys av absoluta utfallsmått. Nedan presenteras i Tabell 4.6 en översikt över de olika sätt som återgång i arbete utvärderats i de inkluderade studier, uppdelat på absoluta respektive relativa mått.

Den övergripande frågeställningen rör effekter av insatser till personer sjukskrivna för tillstånd som är vanliga vid långtidssjukskrivning. De vanligaste diagnoserna vid långtidssjukskrivning är psykisk sjukdom, vilket i studierna vanligen omfattar personer med ångest, depression eller stressrelaterade tillstånd, och muskuloskeletal sjukdom, som i studierna vanligen utgörs av problem och smärta i rygg eller nacke. Vi har valt att redovisa sammanvägda resultat för grupperna psykisk sjukdom och muskuloskeletal sjukdom tillsammans, samt respektive var för sig.

Diagnoserna bröstcancer, bipolär sjukdom och postinfektiösa tillstånd inklusive postcovid har vi valt att särredovisa. Skälet är att dessa tillstånd väsentligen skiljer sig från andra vad gäller orsak, förlopp och behandling, och de därmed kan anses kräva särskilda behandlings- och rehabiliteringsinsatser vid sjukskrivning.

De insatser som undersökts i studierna skiljer sig åt i olika avseenden. Som beskrivs i metodavsnittet (Kapitel 3 Metod), har sammanvägningar av effekter gjorts för följande kategorier av insatser: unimodala, multimodala, insatser innehållande koordinering eller arbetsplatsinsats samt insatser som riktar sig till vårdgivare.

Tre olika kategorier av effekter har bedömts. Insatsernas effekt på arbetsåtergång på kort sikt (upp till 12 månader), längre sikt (längre tid än 12 månader) samt insatsernas effekt på hälsa och funktion (oavsett uppföljningstid).

De sammanvägda resultaten redovisas i avsnitten som följer först översiktligt utifrån population, kategorisering av insatstyp och utfall, därefter mer fördjupat i separata avsnitt för varje insatstyp. Varje avsnitt inleds med en summary of findings-tabell som uppdelat på populationskategori beskriver de sammanvägda resultaten och deras tillförlitlighet samt anger antal studier och deltagare i underlaget. För den som ytterligare önskar fördjupa sig finns tabeller över vilka studier som ingår som underlag för varje resultat och en översiktlig kategorisering av deras resultat. Av utrymmesskäl har dessa tabeller lagts i Bilaga 6.

4.2.1 Översikt över sammanvägda resultat – samtliga populationer

Sammanfattande resultat och slutsatser görs gentemot kontrollen sedvanlig vård. Det innebär att studier med andra typer av jämförelser, exempelvis mellan aktiva behandlingar eller som tilläggsbehandlingar till behandling, inte redovisar resultat som är direkt relevanta.

De studier som utgör underlag för sammanvägda resultat är sammanställda i tabeller som anger antalet rapporterade resultat som är positiva, oklara eller negativa. För den som önskar ta del av mer detaljerat underlag hänvisas till tabellerade resultaten (Bilaga 4).

4.2.2 Unimodala insatser

Med unimodala insatser avses här enskilda behandlingar som syftar till att främja hälsa och arbetsåtergång. I denna kategori återfinns psykoterapi, fysioterapi och arbetsterapi. Stödprogram och information betraktas inte som behandlingsterapier och ingår inte i någon kategori.

4.2.2.1 Beskrivning av studierna

Tjugotre studier omfattande totalt 5 828 deltagare redovisade effekter av insatser som klassificerades som unimodala [73, 78-82, 85, 87, 89, 91, 94, 97, 98, 104, 109, 115, 116, 124, 132, 141, 146, 147, 157] och undersökte effekten på arbetsåtergång hos personer med psykiska och/eller muskuloskeletala sjukdomar upp till 12 månaders uppföljningstid. Ytterligare sex studier publicerade resultat på längre eller kortare uppföljningstid [86] [92] [117] [118] [158] [159]. Samtliga studier var genomförda i Europa, den absoluta majoriteten i Nederländerna eller något av de skandinaviska länderna. Populationerna i studierna var sällan definierade på diagnosnivå, men beskrevs överlag ha tillstånd som omfattande psykisk eller muskuloskeletal sjukdom/ryggvärk.

Insatserna varierade och omfattade psykoterapi, (till exempel kognitiv beteendeterapi, arbetsfokuserad terapi, exponeringsbaserad terapi) fysioterapi, träning/graderad träning. De flesta studier hade sedvanlig vård i kontrollarmen, det fanns även studier som jämförde aktiva interventionsarmar med varandra [80] [104] [116] eller insatser som tillägg till annan rehabiliteringsinsats [141]. Utfallsmåtten skilde sig åt och ofta rapporterades flera olika typer av utfall och analyser av utfall i en och samma studie. Uppföljningstiden var överlag 12 månader eller kortare.

När det gäller utfall på hälsa och funktion undersöktes detta i 12 studier omfattande totalt 2 142 deltagare [80, 81, 85, 87, 99, 104, 109, 115, 116, 124, 147, 157]. Utfallen baserades som regel på självskattningar med olika instrument.

4.2.2.2 Återgång i arbete på kort sikt

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk och muskuloskeletal sjukdom sammantaget

Den sammantagna bedömningen är att unimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletal sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, möjligen en positiv effekt på arbetsåtergång på kortare sikt (låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att av de totalt 22 studierna var det nio som uppvisade huvudsakliga resultat eller delresultat till förmån för insatserna och som var utförda mot kontrollen sedvanlig vård. I fem av dessa studier sågs effekter som projektgruppen bedömde var kliniskt betydelsefulla [73] [78] [87] [91] [97]. Det fanns få resultat som talade för att insatserna skulle ha en negativ effekt. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk sjukdom

Den sammantagna bedömningen är att unimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, möjligen en positiv effekt på arbetsåtergång på kortare sikt (låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att av de 12 studierna var det sex som uppvisade huvudsakliga resultat eller delresultat till förmån för insatserna. I fem av dessa studier [73] [78] [87] [91] [97] sågs effekter som projektgruppen bedömde var kliniskt betydelsefulla. Det fanns få resultat som talade för att insatserna skulle ha en negativ effekt. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet muskuloskeletal sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om unimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, en påverkan på arbetsåtergång på kortare sikt (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

4.2.2.3 Återgång i arbete på längre sikt

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk eller och muskuloskeletal sjukdom sammantaget

Sammantaget går det inte att bedöma om unimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletalsjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, en påverkan på arbetsåtergång på längre sikt (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om unimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, en påverkan på arbetsåtergång på längre sikt (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet muskuloskeletal sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om unimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, en påverkan på arbetsåtergång på längre sikt (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

4.2.2.4 Hälsa och funktion

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk och muskuloskeletal sjukdom sammantaget

Sammantaget går det inte att bedöma om unimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletal sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, en påverkan på hälsa och funktion (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om unimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, en påverkan på hälsa och funktion (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet muskuloskeletal sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om unimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, en påverkan på hälsa och funktion (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

4.2.3 Multimodala insatser

Med multimodala insatser avses strukturerad teambehandling där flera vårdpersoner, ibland från olika discipliner, deltar i ett strukturerat behandlingsprogram. Teambehandlingen kan vara lika för alla eller individuellt anpassad.

4.2.3.1 Beskrivning av studierna

Tjugoåtta studier omfattande totalt 7 666 deltagare utvärderade insatser som klassificerades som multimodala och undersökte effekten på arbetsåtergång hos personer med psykisk sjukdom [80, 82-84, 99, 101, 102, 160], muskuloskeletal sjukdom [104, 105, 110-114, 116-120, 122, 123, 127, 129-131, 133-142], eller i blandade populationer [148] [149] [150] [151].

Majoriteten undersökte effekten på arbetsåtergång med upp till 12 månaders uppföljningstid. För 10 studier (14 artiklar) fanns även resultat på längre uppföljningstid [82, 102, 111, 113, 114, 116-118, 120, 121, 123, 131, 137, 150].

Samtliga studier var genomförda i Europa, de flesta i Skandinavien eller Nederländerna. Merparten av studierna rörde populationer med muskuloskeletala problem, med ländryggssmärta som vanligast förekommande diagnos. Sex av studierna var genomförda i populationer med psykisk sjukdom och tre i blandade populationer.

De multimodala insatserna varierade i omfattning och innehåll och inkluderade bland annat olika kombinationer av psykologisk behandling, fysioterapi, koordinering samt kontakt med företagshälsovård och/eller arbetsplats. Knappt hälften av studierna hade sedvanlig vård som kontroll. Det var också vanligt att studierna jämförde aktiva insatsarmar med varandra [101, 102, 130, 135, 136, 138, 139, 148, 149]. Fem studier utvärderade insatser som tillägg till annan rehabiliteringsinsats [99] [134] [141] [142] [151]. Utfallsmåtten skilde sig åt och oftast rapporterades flera olika typer av utfall och analyser gällande återgång i arbete i en och samma studie. Dessa utfall baserades i regel på registerdata.

Utfall gällande hälsa och funktion, som vi bedömde ha måttlig risk för bias, rapporterades i 12 studier (13 artiklar) omfattande totalt 3 620 deltagare [82-84, 99, 101, 104, 116, 122, 127, 129, 133, 134, 140]. Dessa utfall baserades på självskattningar med hjälp av olika bedömningsinstrument.

4.2.3.2 Återgång i arbete på kort sikt

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk och muskuloskeletal sjukdom sammantaget

Den sammantagna bedömningenär att multimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletal sjukdom, jämfört med sedvanlig vård, möjligen har en positiv effekt på arbetsåtergång på kortare sikt (låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att av de tolv studierna var det sju som uppvisade huvudsakliga resultat eller delresultat till förmån för insatserna. I fem av dessa studier sågs effekter som projektgruppen bedömde var kliniskt betydelsefulla [105] [110] [112] [122] [129]. Det fanns få resultat som talade för att insatserna skulle ha en negativ effekt. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om multimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom, jämfört med sedvanlig vård, har en påverkan på arbetsåtergång på kortare sikt (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet muskuloskeletal sjukdom

Den sammantagna bedömningen är att multimodala interventioner hos personer sjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom, jämfört med sedvanlig vård, möjligen har en positiv effekt på arbetsåtergång på kortare sikt (låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att av de åtta studierna var det sex som uppvisade huvudsakliga resultat eller delresultat till förmån för interventionerna. I sex av dessa studier sågs effekter som projektgruppen bedömde var kliniskt betydelsefulla [105, 110, 112, 122, 127, 129]. Det fanns få resultat som talade för att interventionerna skulle ha en negativ effekt. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

4.2.3.3 Återgång i arbete på längre sikt

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk och muskuloskeletal sjukdom sammantaget

Sammantaget går det inte att bedöma om multimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletal sjukdom, jämfört med sedvanlig vård, har en påverkan på arbetsåtergång på längre sikt (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om multimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, en påverkan på arbetsåtergång på längre sikt (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet muskuloskeletal sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om multimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, en påverkan på arbetsåtergång på längre sikt (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt betydelsefulla. Det fanns inga resultat som talade för att insatserna skulle ha en negativ effekt. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

4.2.3.4 Hälsa och funktion

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk och muskuloskeletal sjukdom sammantaget

Sammantaget går det inte att bedöma om multimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletal sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, en påverkan på hälsa och funktion (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om multimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, en påverkan på hälsa och funktion (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet muskuloskeletal sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om multimodala insatser hos personer sjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom har, jämfört med sedvanlig vård, en påverkan på hälsa och funktion (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt betydelsefulla. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

4.2.4 Koordinering eller arbetsplatsinsats

Med denna kategori avses insatser som involverat arbetsplatsen/arbetsgivaren. Det kan ha skett i form av direkta kontakter mellan vårdgivare och arbetsgivare eller med hjälp av koordinator/case manager som haft en koordinerande funktion. Kategoriseringen har skett utifrån vad insatsen innehöll och inte hur stor andel av patienterna som genomfört momentet.

4.2.4.1 Beskrivning av studierna

Trettiotvå studier omfattande totalt 8 612 deltagare utvärderade insatser som klassificerades som koordinering eller arbetsplatsinsats och undersökte effekten på arbetsåtergång hos personer med psykisk sjukdom [73, 75, 78, 80-84, 87, 88, 90-92, 94-96, 98], eller i blandade populationer [148] [149] [151] [152] eller i populationer med muskuloskeletal sjukdom [104, 105, 112-114, 116, 117, 119-122, 127, 129, 136-140, 143].

Majoriteten av studierna undersökte effekten på arbetsåtergång med upp till 12 månaders uppföljningstid. Sex studier (10 publikationer) med sammanlagt 3 005 deltagare rapporterade utfall på längre uppföljningstid [82, 92, 113, 114, 116-118, 120, 121, 137].

Samtliga studier var genomförda i Europa, de flesta i Skandinavien eller Nederländerna. Vanliga förekommande diagnoser i populationer med psykisk sjukdom var stressrelaterade tillstånd, ångest och depression, och i populationer med muskuloskeletala sjukdomar var ländryggssmärta vanligt.

Tjugofem av de 32 studier som undersökt koordinering eller arbetsplatsinsats hade också en insats som klassats som multimodal [73, 80, 82-84, 87, 91, 92, 94-96, 98, 104, 105, 112-114, 116, 117, 119, 122, 127, 136-140, 148, 149, 151, 152].

De arbetsplatsinsatser som ingick i studierna beskrevs ofta som någon typ av samverkan, planering eller möten med chef eller arbetsgivare [73, 80, 82, 94, 96, 98, 112, 116, 122, 127, 152], men kunde också vara delvis eller gradvis exponering av arbete eller arbetssituationer [88] [95] [143], eller någon form av anpassning av arbetssituationen i samverkan med arbetsgivaren [87] [91]. I vissa studier var arbetsplatsinsatser frivilliga och genomfördes av endast en mindre del av studiedeltagarna [78] [81]. Insatserna kunde också innehålla en koordinerande funktion som ofta beskrevs som case manager, care manager eller koordinator [119, 122, 136, 138, 139, 148, 149]. Ofta kombinerades insatsen med kognitiv beteendeterapi (KBT) eller problemlösningsterapi [73, 78, 81, 91, 94, 96, 98, 116, 122] eller mer omfattande multimodala insatser [112, 116, 127, 139, 148, 149].

I majoriteten av studierna jämfördes de aktiva insatserna mot sedvanlig vård, men i vissa av studierna jämfördes två aktiva insatser mot varandra [98, 136, 138, 139, 148, 149, 152]. I vissa fall involverade även kontrollinsatsen kontakter med arbetsplatsen, men i mindre omfattning eller på ett mindre strukturerat sätt än för interventionsgruppen [87].

4.2.4.2 Återgång i arbete på kort sikt

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk och muskuloskeletal sjukdom sammantaget

Sammantaget går det inte att bedöma om koordinering eller arbetsplatsinsatser påverkar arbetsåtergång på kortare sikt för personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletal sjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt betydelsefulla. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om koordinering eller arbetsplatsinsatser påverkar arbetsåtergång på kortare sikt för personer sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt betydelsefulla. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet muskuloskeletal sjukdom

Den sammantagna bedömningen är att koordinering eller arbetsplatsinsatser för personer sjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom möjligen har en positiv effekt på arbetsåtergång på kortare sikt, jämfört med sedvanlig vård (låg tillförlighet). Motivering till bedömningen är att av de sju studierna var det fyra studier [104] [112] [122] [129] som uppvisade huvudsakliga resultat eller delresultat till förmån för insatsen och som var utförda mot kontrollen sedvanlig vård. Dessa resultat bedömde projektgruppen var kliniskt betydelsefulla. Det fanns få resultat som talade till insatsernas nackdel. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

4.2.4.3 Återgång i arbete på längre sikt

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk och muskuloskeletal sjukdom sammantaget

Sammantaget går det inte att bedöma om koordinering eller arbetsplatsinsatser påverkar arbetsåtergång på längre sikt för personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletalsjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt betydelsefulla. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om koordinering eller arbetsplatsinsatser påverkar arbetsåtergång på längre sikt för personer sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet muskuloskeletal sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om koordinering eller arbetsplatsinsatser påverkar arbetsåtergång på längre sikt för personer sjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

4.2.4.4 Hälsa och funktion

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk och muskuloskeletal sjukdom sammantaget

Sammantaget går det inte att bedöma om koordinering eller arbetsplatsinsatser påverkar hälsa och funktion hos personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletal sjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt betydelsefulla. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om koordinering eller arbetsplatsinsatser påverkar hälsa och funktion hos personer sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt betydelsefulla. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet muskuloskeletal sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om koordinering eller arbetsplatsinsatser påverkar hälsa och funktion hos personer sjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt betydelsefulla. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

4.2.5 Insatser som riktar sig till vårdgivare

Detta omfattar insatser som utbildning, stöd för implementering av nya eller etablerade riktlinjer, bedömningsmetoder, aktiv eller passiv hantering (till exempel med eller utan kontakter och avstämning under sjukskrivningsperioden), omfattning på sjukskrivning (deltid jämfört med heltid), med mera. Insatserna syftar till att påverka hur vårdpersonal arbetar och effekterna mäts sedan på patientnivå.

4.2.5.1 Beskrivning av studierna

Sexton studier omfattande totalt 26 268 deltagare redovisade effekter av insatser som gjordes mot vårdgivare, men där effekten mättes på patientnivå [74, 77, 90, 93, 96, 97, 103, 106-108, 125, 126, 128, 143-145]. Sex av studierna var klusterrandomiserade [74, 93, 97, 107, 108, 126]. Alla studier hade uppföljningstider på 12 månader eller kortare, utom en studie med uppföljning på två år [106] och en studie som rapporterade resultat på både kort och längre tid [103]. Åtta studier omfattande 20 725 deltagare undersökte effekter av insatser för personer sjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom [103, 106-108, 125, 126, 128, 143], sex studier omfattande 4 617 deltagare undersökte effekter av insatser för personer sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom [74, 77, 90, 93, 96, 97] och två studier undersökte effekter i blandade populationer [144] [145]. Bortsett från tre studier genomförda i Kanada var studierna genomförda i europeiska länder, främst i Nederländerna. Sex studier var från något av de skandinaviska länderna.

Insatserna omfattade olika typer av utbildningar, stöd- och bedömningsmetoder riktat till vårdpersonal för att förbättra följsamhet till behandlingsriktlinjer eller syftande till att ge mer samordnad vård. En mindre finsk studie undersökte effekter av deltidssjukskrivning med reducerad arbetsbörda jämfört med heltidsjukskrivning [143].

Tre studier med sammanlagt 772 deltagare undersökte effekter på deltagarnas hälsa och funktion förutom effekter på sjukskrivning/arbetsåtergång [74] [77] [128].

4.2.5.2 Återgång i arbete på kort eller lång sikt

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk och muskuloskeletal sjukdom sammantaget

Sammantaget går det inte att bedöma om insatser till vårdgivare påverkar arbetsåtergång på kort eller lång sikt för personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletalsjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen var att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om insatser till vårdgivare påverkar arbetsåtergång på kort eller lång sikt för personer sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen är att det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet muskuloskeletal sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om insatser till vårdgivare påverkar arbetsåtergång på kort eller lång sikt för personer sjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen är det var få statistiskt signifikanta resultat som projektgruppen bedömde var kliniskt relevanta. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

4.2.5.3 Hälsa och funktion

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk och muskuloskeletal sjukdom sammantaget

Sammantaget går det inte att bedöma om insatser till vårdgivare påverkar hälsa och funktion hos personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletal sjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen är att i de inkluderade studierna återfanns inga statistiskt signifikanta resultat. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet psykisk sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om insatser till vårdgivare påverkar hälsa och funktion hos personer sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen är att i de inkluderade studierna återfanns inga statistiskt signifikanta resultat. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

Sammanvägt resultat och bedömning av tillförlitlighet muskuloskeletal sjukdom

Sammantaget går det inte att bedöma om insatser till vårdgivare påverkar hälsa och funktion hos personer sjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom, jämfört med sedvanlig vård (mycket låg tillförlighet). Motiveringen till bedömningen är att i den inkluderade studien återfanns inga statistiskt signifikanta resultat. Detaljerade underlag finns i Bilaga 6.

4.2.6 Bröstcancer

Tre artiklar baserat på två studier undersökte effekter av insatser till personer sjukskrivna på grund av bröstcancer [153] [154] [155]. Ingen av studierna rapporterade några statistiska signifikanta effekter på arbetsåtergång eller hälsa och funktion.

4.2.7 Bipolär sjukdom

Inga studier identifierades som undersökte effekten av insatser till personer sjukskrivna på grund av bipolär sjukdom.

4.2.8 Postinfektiöst tillstånd inklusive postcovid

Inga studier identifierades som undersökte effekten av insatser till personer sjukskrivna på grund av postinfektiöst tillstånd inklusive postcovid.

Inom ramen för projektet eftersöktes metodologiskt bra genomförda systematiska översikter inom området sjukskrivning och återgång i arbete som publicerats från år 2010 och framåt, enligt vad som beskrivits i metoddelen. Då dessa översikter har frågeställningar som på olika sätt skiljer sig från detta projekts har de inte inkluderats i syntesen. Tretton systematiska översikter inkluderades [53, 54, 67, 161-170]. Av dessa hade fem frågeställningar som rörde psykiatriska sjukskrivningsorsaker [162] [163] [165] [167] [168], tre hade frågeställningar som rörde muskuloskeletala sjukskrivningsorsaker [161] [169] [170] och fem hade frågeställningar som rörde blandade populationer [53] [54] [67] [164] [166]. En sammanställning av översikterna finns i Bilaga 7 och de som exkluderats på grund av att de inte uppfyllde kraven på låg eller måttlig risk för bias återfinns i Bilaga 2. I diskussionsavsnittet jämförs de sammanvägda resultaten i denna rapport med resultat och slutsatser från de systematiska översikterna.

• Det är svårt att dra slutsatser om kostnadseffektivitet för de olika kategorierna som definierats i projektet (unimodala insatser/multimodala insatser/koordinering eller arbetsplatskontakt/insatser riktade till vårdgivare). Hälsoekonomiska analyser har endast identifierats för 10 av de 68 studier som omfattas av utvärderingen, och det är oklart om de insatser som det har gjorts hälsoekonomiska analyser för är representativa för kategorierna som helhet.
• För studier av insatser vid psykisk sjukdom fann ingen av de hälsoekonomiska studierna (fyra studier) några signifikanta skillnader i effekter eller kostnader. För studier av insatser vid muskuloskeletal sjukdom kom de hälsoekonomiska studierna (fem studier), med ett undantag, fram till att insatsen ledde till bättre utfall och var kostnadsbesparande utifrån ett samhällsperspektiv. Den tionde studien presenterade enbart kostnader för en insats som vände sig till en blandad population.
• Flera av de hälsoekonomiska studierna fokuserade på om insatsen var samhällsekonomiskt lönsam genom att jämföra kostnaden för insatsen med värdet av minskat antal sjukdagar, men beaktade inte hälsorelaterade utfall.
• Kostnaderna för insatserna i de tio hälsoekonomiska studierna varierade mellan cirka 320 kronor till cirka 17 500 kronor per person.
• En analys av möjliga kostnadsminskningar som genomförts i projektet illustrerar att en typinsats som kostar 10 000 kronor blir kostnadsbesparande ur ett samhällsperspektiv om det genomsnittliga antalet sjukdagar per person minskas med cirka 5 dagar eller fler under en ettårsperiod. Med ett samhällsperspektiv tas effekter på produktion med i analysen.

Samhället har begränsat med resurser att lägga på insatser vid långtidssjukskrivning och vid beslut om vilka insatser som ska prioriteras är det relevant att väga in hur kostnaderna för insatserna förhåller sig till effekterna på arbetsåtergång och hälsa. Utöver effekter för den enskilde individen är långtidssjukskrivning förenat med höga kostnader kopplade till produktionsbortfall på samhällsnivå. En insats som har positiva effekter på långtidssjukskrivna individers deltagande i arbete kan förväntas leda till minskade kostnader för produktionsbortfall. Insatser som är effektiva och minskar sjukfrånvaron kan potentiellt också leda till minskningar i andra typer av kostnader, exempelvis kostnader för läkarbesök, med tanke på de möjliga hälsofrämjande effekterna av arbete. Utifrån dessa aspekter formulerades följande hälsoekonomiska frågor:

• Vad är kostnadseffektiviteten av de utvärderade insatserna vid långtidssjukskrivning?
• Vilka effekter på kostnader har de olika insatserna vid långtidssjukskrivning som omfattas av utvärderingen?

Som nämnts i metodavsnittet (Kapitel 3 Metod) handlar den första frågan om kostnaderna för insatserna i förhållande till effekter på insatsspecifika utfallsmått (exempelvis sjukskrivningsdagar) eller hälsorelaterade utfall (exempelvis kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs)). Aktuell studietyp är kostnadseffektivitetsanalyser med exempelvis sjukskrivningsdagar eller QALYs som utfallsmått.

Den andra frågan handlar enbart om insatsernas effekter på kostnader, exempelvis om insatserna leder till minskade kostnader för hälso- och sjukvård eller minskade kostnader för produktionsbortfall. Aktuell studietyp är kostnadsintäktsanalyser (CBA).

Långtidssjukskrivning innebär ekonomisk påverkan på olika sätt för olika parter. För den sjukskrivna individen kan långtidssjukskrivning var kostsamt, eftersom sjukpenningen och eventuella sjukförsäkringar inte fullt ut kompenserar för inkomstbortfallet, och dessutom sänks med tiden. För staten är långtidssjukskrivning förknippat med utgifter inom ramen för socialförsäkringen, men också lägre skatteintäkter. För arbetsgivaren är långtidssjukskrivning förknippat med utgifter för sjuklön. I framställningen av de hälsoekonomiska resultaten fokuserar vi på kostnader och effekter utifrån ett samhällsperspektiv. Det innebär att alla kostnader som kan tänkas påverkas av interventioner riktade till långtidssjukskrivna ska inkluderas i analysen, oavsett om de faller på staten, regionen, kommunen eller den enskilde individen. Däremot tas inte så kallade transfereringar med. Skillnaden mellan kostnader och transfereringar förklaras i Faktaruta 5.1. Att ta med transfereringar i analysen utöver kostnader leder till dubbelräkning.

Statens utgifter inom socialförsäkringen eller arbetsgivarens utgifter för sjuklön är båda exempel på transfereringar. Kostnaden för en sjukskriven individ är ur ett samhällsperspektiv däremot värdet på den produktion som uteblir när individen inte kan arbeta. Det är denna kostnad som tas med när en hälsoekonomisk analys genomförs ur ett samhällsperspektiv.

Centrala begrepp i framställningen av de hälsoekonomiska resultaten i detta kapitel är även så kallade direkta och indirekta kostnader, dessa förklaras i Faktaruta 5.2.

Utvärderingen av insatser vid långtidssjukskrivning som genomförts i detta projekt omfattade även hälsoekonomiska utfall; dels de studerade insatsernas effekter på kostnader, dels insatsernas kostnadseffektivitet. Av de 68 artiklar med låg eller måttlig risk för bias som inkluderades i översikten analyserade 22 artiklar något av de hälsoekonomiska utfallen.

Elva artiklar redovisade hälsoekonomiska analyser baserat på randomiserade kliniska studier där effekter på sjukskrivning/arbetsåtergång publicerats i en separat huvudpublikation (samtliga inkluderade i effektutvärderingen). Resterande elva artiklar redovisade hälsoekonomiska analyser vid sidan av analyser av insatsernas effekter på sjukskrivning/arbetsåtergång, i en och samma publikation.

De hälsoekonomiska analyserna i dessa 22 artiklar granskades av två hälsoekonomer på SBU:s kansli med stöd av SBU:s mallar för empiriska hälsoekonomiska studier. För tolv artiklar bedömdes de hälsoekonomiska analyserna ha låg metodologisk kvalitet; dessa exkluderades därmed från resultatredovisningen. Vanliga skäl till bedömningen om låg kvalitet var felaktiga metoder för beräkning av kostnader för produktionsbortfall (exempelvis i [112, 117, 118, 153, 171, 172] och högt bortfall (>30%) för data på kostnader och QALYs (exempelvis i [173] och [141]. De exkluderade artiklarna listas i Bilaga 2.

De hälsoekonomiska analyserna i de kvarvarande 10 artiklarna bedömdes ha medelhög eller hög metodologisk kvalitet. Samtliga bedömdes också med hjälp av projektets sakkunniga ha medelhög eller hög överförbarhet till svenska förhållanden. Studierna var genomförda i Nederländerna (6 studier), Norge (2 studier), Danmark (1 studie) och Spanien (1 studie). Överförbarhets­bedömningen baserades på att insatserna ansågs genomförbara i den svenska kontexten och att de studerade länderna var förhållandevis lika Sverige, utifrån att de var europeiska länder med utbyggda välfärdssystem.

I litteraturöversikten identifierades även en systematisk översikt [174] och en rapport från NICE [175] som sammanställde hälsoekonomiska studier av insatser vid långtidssjukskrivning. En genomgång av primärstudierna som ingick i dessa översikter gjordes för att se om det fanns ytterligare studier som uppfyllde urvalskriterierna, men så var inte fallet.

De hälsoekonomiska analyserna i de tio inkluderade studierna beskrivs översiktligt i Tabell 5.1. En mer ingående beskrivning av studierna i text finns i Bilaga 5. Detaljerade beskrivningar av studierna i Tabell 5.1 finns även i Bilaga 4. Samtliga studier som inkluderades baserades på randomiserade kontrollerade studier som inkluderats i effektutvärderingen och finns beskrivna i föregående kapitel.

Kostnadsuppgifterna i Bilaga 5 redovisas både såsom de anges i studien och omräknade till svenska kronor. Omräkningen till svenska kronor år 2022 har gjorts med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group [176], det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.46, tillgänglig 2022-10-03 på http://eppi.ioe.ac.uk/costconversion/ (IMF PPPs).

5.4.1 Syntes/sammanfattning

Av de tio inkluderade hälsoekonomiska studierna var det fyra som studerade populationer med psykisk sjukdom [156] [177] [178] [179], fem som studerade populationer med muskuloskeletal sjukdom [103] [105] [111] [180] [181], och en som studerade en blandad population [151].

De fyra hälsoekonomiska analyserna av insatser vid psykisk sjukdom baserades alla på randomiserade studier där ingen signifikant effekt på arbetsåtergång sågs mellan interventions- och kontrollgrupperna [156] [177] [178] [179]. Tre av dessa studier inkluderade även hälsorelaterade utfall, men inga signifikanta skillnader mellan grupperna kunde fastslås [156] [177] [179]. Rebergen och medförfattare fann att de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna var signifikant lägre för interventionsgruppen jämfört med de som fick sedvanlig vård [178]. Även Goorden och medförfattare fann att de totala kostnaderna var signifikant lägre i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen [177]. I övrigt fann ingen av studierna några signifikanta skillnader i de kostnader som studerades. Två av studierna analyserade kostnadseffektiviteten av insatser som var riktade till vårdgivare [177] [178]; en studie analyserade kostnadseffektiviteten av en arbetsplatsinsats [179]; och en studie analyserade en insats som föll utanför de kategorier som ställts upp i projektet [156]. Insatsen i studien av Goorden och medarbetare var även arbetsplatsinriktad [177].

De fem hälsoekonomiska analyserna av insatser vid muskuloskeletal sjukdom baserades på studier där en signifikant effekt på arbetsåtergång konstaterats [103] [105] [111] [180] [181]. I tre studier kategoriserades insatserna som multimodala insatser [105] [180] [181]. I Bültmann och Steenstra klassades även insatserna som arbetsplatsrelaterade [105] [181]. I en studie kategoriserades insatsen som en unimodal insats [111]. Insatsen som gavs i studien av Abasolo och medarbetare kategoriserades som en insats riktad till vårdgivare [103]. I fyra av dessa studier var insatserna enligt författarnas beräkningar kostnadsbesparande från ett samhällsperspektiv [103] [105] [111] [180]. Studierna av Lambeek och Steenstra inkluderade även hälsorelaterade utfall [180] [181]. I studien av Steenstra kunde man inte se några effekter på QALYs men i Lambeek och medarbetares studie sågs, utöver positiva effekter på arbetsåtergång, även en liten positiv effekt på QALYs.

Den kvarvarande studien i den blandade populationen skattade kostnaden för en arbetsplatsinsats som riktade sig till personer med smärta, kronisk trötthet eller CMD [151].

I genomgången av hälsoekonomisk litteratur identifierades inga studier på populationer med bröstcancer, bipolär sjukdom eller postinfektiösa tillstånd inklusive postcovid.

Överlag är det svårt att dra slutsatser om kostnadseffektivitet för de olika kategorierna som definierats i projektet. Hälsoekonomiska analyser har bara genomförts för tio av de 68 insatser som omfattas av utvärderingen, och det är oklart om de insatser som det har gjorts hälsoekonomiska analyser för är representativa för kategorierna som helhet, eftersom insatserna inom de olika kategorierna är heterogena.

Flera av de hälsoekonomiska studierna fokuserade på om insatsen var lönsam i termer av effekter på produktion, utan att se till hälsorelaterade utfall.

5.4.2 Analys av kostnadsminskningar utifrån effekter på arbetsåtergång

De hälsoekonomiska studier som inkluderades i detta projekt bygger alla på uppgifter om kostnader och effekter som samlats in inom ramen för randomiserade kliniska studier. Det är väl känt att sådana analyser kan ha brister, exempelvis för kort tidshorisont, förekomst av protokolldrivna kostnader, och jämförelsealternativ som inte överensstämmer med vad som är aktuellt i den egna kontexten. En alternativ ansats för en hälsoekonomisk analys är att genomföra en modellbaserad analys av kostnadseffektivitet. En sådan analys kan anpassas till den lokala kontexten och genomföras över en längre tidshorisont.

En analys av kostnadseffektivitet görs för en specifik insats i jämförelse med ett specifikt insatsalternativ. Den omfattar såväl effekter på kostnader som effekter på liv och hälsa. Med tanke på de många olika insatser som utvärderats i detta projekt och den generellt låga tillförlitligheten till effektresultaten har SBU inte genomfört någon kompletterande modellbaserad analys av kostnadseffektivitet för specifika insatser vid långtidssjukskrivning.

För att närmare undersöka frågan om effekter på kostnader har vi istället genomfört en enklare analys av möjliga kostnadsminskningar vid positiva effekter på arbetsåtergång för en typinsats. I figurerna nedan illustreras vilka kostnadsminskningar som kan uppnås i ett samhällsperspektiv utifrån insatsens effekt på antal sjukdagar.

Följande uppgifter har använts som ingångsvärden i analysen:

• Årsvärdet av produktion: 610 903 kronor per person. Denna siffra har beräknats genom att ta den genomsnittliga månadslönen i Sverige (37 100 kronor enligt Statiska Centralbyråns lönestrukturstatistik), lägga på 37,22 procent för arbetsgivaravgifter och lagstadgade sociala avgifter [182], och slutligen multiplicera med tolv för att få årsvärdet.
• Årsarbetstid: 260 dagar. Detta är antalet arbetsdagar per år som Försäkringskassan räknar med vid arbete 5 dagar i veckan.
• Dagsvärde av produktion: 2 350 kronor per person. Fås fram genom att dividera ovanstående uppgift om årsvärde av produktion (610 903 kronor) med årsarbetstiden på 260 dagar.
• Insatsens kostnad: 10 000 kronor per person. Denna siffra är hypotetisk men utgångspunkten har varit de interventionskostnader per patient som rapporterats i de inkluderade hälsoekonomiska studierna (Tabell 5.1). Interventionskostnaderna i dessa studier gick från 303 NOK per patient som lägst [111], till 12 000 DKK per patient som högst [105]. I en alternativ analys antog vi en kostnad för insatsen på 20 000 kronor.
• Effekt på arbetsåtergång: Effekterna uttrycks som minskning i antal sjukdagar.
• Tidsperspektiv: 1 år. I detta förenklade exempel antas att effekten upprätthålls under ett år.

Resultatet av analysen presenteras i nedanstående figurer. Av Figur 5.1 framgår att en insats som kostar 10 000 kronor att genomföra blir kostnadsbesparande ur ett samhällsperspektiv om insatsen i genomsnitt minskar sjukfrånvaron med minst 4,3 dagar under en ettårsperiod. För en insats som kostar 20 000 kronor är motsvarande siffra 8,5 dagar (Figur 5.2).

Insatser vid sjukskrivning skiljer sig i flera avseenden från annan vård och behandling inom hälso- och sjukvården genom att flera aktörer är inblandade. Dessa aktörer har olika mål, uppgifter och intressen och verkar under olika regelverk. Detta innebär att redan innan det blir aktuellt med någon insats för personer som är eller riskerar att bli långtidssjukskrivna så finns det en arena med potentiella motsättningar som rör etiska aspekter och värden. När olika typer av insatser påbörjas aktualiserar detta ytterligare etiska aspekter som berör patientens autonomi och integritet. Insatser kan även få konsekvenser för andra än dem som får insatsen, till exempel närstående, arbetskamrater och arbetsgivare. För hälso- och sjukvården kan insatser som tar mycket tid och resurser i anspråk ske på bekostnad av annan vård.

Insatser som hälso- och sjukvården erbjuder långtidssjukskrivna patienter ges till unika individer med skilda hälsotillstånd, förutsättningar, upplevelser och med olika typer av arbetsplatser och arbetsmiljöer. Det innebär att de potentiella etiska konflikterna både kan se olika ut i det enskilda fallet och värderas olika av de inblandade. Av dessa båda skäl går det inte att använda en enkel etisk modell som går att applicera på alla situationer och personer. En följd av komplexiteten är att det ställs höga krav på hur insatser i vården vid långtidssjukskrivning planeras men även på hur de genomförs i praktiken.

Nedan följer en fördjupad beskrivning av utgångspunkterna för identifiering av etiska aspekter i samband med insatser vid långtidssjukskrivning. Inledningsvis presenteras de huvudsakliga berörda aktörerna och deras uppgifter och förutsättningar. Därefter följer en beskrivning av vilka etiska aspekter som aktualiseras vid vårdinsatser vid långtidssjukskrivning samt insatsernas förenlighet med centrala etiska värden och principer.

6.2.1 Den som blir sjukskriven

Sjukförsäkringen är en allmän skattefinansierad trygghetsförsäkring som syftar till att ge medborgare ekonomisk trygghet i händelse av sjukdom som ger upphov till nedsatt arbetsförmåga. De första 14 dagarna får en person som sjukskrivits sjuklön från arbetsgivaren och vid längre tids sjukskrivning betalas ersättning (sjukpenning) ut från Försäkringskassan. Storleken på ersättningen bestäms bland annat av den så kallade sjukpenningsgrundande inkomsten (SGI). Sjukskrivning ger en person förutsättningar för läkning, möjligheter att vila och ta del av behandling och rehabilitering. Sjukskrivning kan därmed ses som direkt betydelsefull för både individens hälsa och ekonomiska trygghet. Att bli nekad sjukpenning får direkta ekonomiska konsekvenser för individen och kan innebära stark stress och upplevelse av att bli misstrodd och ifrågasatt.

6.2.2 Hälso- och sjukvården

Läkares huvudsakliga uppgift är att utreda, diagnostisera och behandla personer med ohälsa. Läkaren ska utifrån läkaretiken alltid ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra och alltid trösta [183]. I samband med sjukskrivning har läkare flera uppgifter [10], främst att bedöma om en sjukdom eller skada hos en person nedsätter arbetsförmågan i sådan utsträckning att sjukskrivning är motiverad. Läkaren skriver i så fall ett läkarintyg, vilket utgör ett sakkunnigutlåtande med innebörd att det finns ett samband mellan den diagnos som personen sjukskrivs för och funktionsnedsättningar som begränsar möjligheterna att utföra ett visst arbete. Intyget ligger till grund för Försäkringskassans beslut om sjukpenning ska utbetalas eller inte. Läkare förväntas även neka patienter sjukskrivning om kraven ovan inte är uppfyllda eller om sjukskrivningen bedöms vara skadlig. Det finns de som menar att läkare bör återta sin auktoritet och i detta sammanhang våga göra medicinska bedömningar som går emot patienters önskan [184].

Läkares dubbla roller i samband med sjukskrivning, att alltid ha patientens hälsa som det främsta målet och samtidigt ikläda sig rollen grindvakt för ett system med begränsade resurser, kan upplevas som ett dilemma där olika intressen står mot varandra. I en nationell utvärdering av läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning beskriver läkare sjukskrivningsuppdraget som problematiskt på olika vis. Utmaningarna rör den professionella uppgiften att bedöma arbetsförmåga och behov av sjukskrivning och rehabilitering samt att kommunicera med involverade personer, särskilt när det finns olika åsikter om behovet av sjukskrivning [10].

Inom hälso- och sjukvården arbetar även andra professioner med sjukskrivna personer, ofta inom ramen för behandling och medicinsk respektive arbetslivsinriktad rehabilitering. År 2020 trädde en ny lag i kraft (Lag 2019:1297 om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter) som ställer krav att hälso- och sjukvården inom regioner och kommuner ska erbjuda koordineringsinsatser till sjukskrivna [185]. Det ska ske utifrån individens behov i form av personligt stöd, intern samordning och samverkan med andra aktörer såsom patientens arbetsgivare, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och socialtjänsten. Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har kartlagt hur arbetet med koordinering ser ut [186]. Det finns också forskning som undersökt hur vanligt det är att läkare deltar i avstämningsmöten eller har andra typer av kontakter med patienters arbetsgivare samt vilka faktorer som samvarierar med sådana kontakter [10] [187].

6.2.3 Försäkringskassan

Försäkringskassan bedömer rätten till ersättning utifrån den så kallade DFA-kedjan (diagnos, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning) som används för att beskriva sambandet mellan sjukskrivningsdiagnosen och en individs funktions- och aktivitetsbegränsningar i det arbete denne har. De underlag som ligger till grund för beslutet är bland annat läkarintyget. Rätten till ersättning beror även på hur länge en person varit sjukskriven, en rätt som bedöms utifrån den så kallade rehabiliteringskedjan. Vid sjukskrivning längre än 180 dagar ska arbetsförmågan inte längre bedömas mot den egna arbetsplatsen utan även mot den övriga arbetsmarknaden [188].Vid bedömningen av rätten till sjukpenning utgår Försäkringskassan i huvudsak från läkares sjukintyg. Det pågår en utredning om det i sjukpenningärenden behöver ges större tyngd åt hur sjukskrivande läkare bedömer arbetsförmågan [189]. Andelen personer som får avslag på sjukpenning är liten, men denna andel är relativt sett större vid psykiska och muskuloskeletala sjukdomar [190]. Försäkringskassan har även i uppgift att samordna insatser som behövs för att en sjukskriven person ska komma tillbaka i arbete. Försäkringskassans handläggare träffar som regel inte patienten (eller ”den försäkrade”, enligt Försäkringskassans sätt att benämna sin klient) utan kontakt sker främst via telefon. I viss mån sker avstämningsmöten där oftast patienten och dennes läkare är med. Enligt en enkätundersökning till personer som varit sjukskrivna och haft kontakt med Försäkringskassan uppger ungefär en femtedel att de upplevde kontakten som negativ. De upplevde att de inte blivit trodda och att deras motivation och arbetsoförmåga ifrågasattes. Resultaten såg ungefär likadana ut för kvinnor som för män [191].

6.2.4 Arbetsgivaren

Arbetsgivaren har skyldighet att initialt bedöma sjukanmälan och betala sjuklön till sjukskrivna medarbetare, från dag 8 med stöd av läkarintyg, och vid längre tids sjukskrivning ta fram en plan för återgång i arbete. Arbetsgivaren ska om möjligt anpassa arbetet så att den som är sjukskriven kan utföra sina arbetsuppgifter [36] [192]. Arbetsgivare är inte någon enhetlig grupp och i praktiken finns olika kunskap och förutsättningar för arbetsgivare att leva upp till sitt rehabiliteringsansvar, något som bekräftats i en utredning av Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) [193]. En arbetsgivare kan få bidrag från Försäkringskassan i form av arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd, vilket om det ska nyttjas kräver kunskap och engagemang från arbetsgivaren. Forskare har undersökt svenska chefers kunskap om, erfarenheter av och strategier för medarbetare med nedsatt arbetsförmåga på grund av depression och ångest [194]. Arbetsgivaren har också ett ansvar för arbetsmiljön. Problem med arbetsmiljön kan vara en direkt eller bidragande orsak till själva sjukskrivningen, vilket kan komplicera möjligheterna till arbetsåtergång. SBU har publicerat flera rapporter som rör arbetsmiljöns betydelse för såväl muskuloskeletala [40] [44] [195] som psykiska sjukdomar [196].

6.2.5 En arena med många aktörer

Det finns flera aktörer och aspekter på sjukskrivning än de som nämns ovan, exempelvis involveras ibland socialtjänsten och Arbetsförmedlingen. Sammantaget är sjukskrivnings- och rehabiliteringssituationen ett mer sammansatt vårdetiskt problem än enkla vårdsituationer, där det som regel finns två agenter: patienten och vårdpersonen. I sådana fall gäller ofta den etiska avvägningen vilken behandling, om någon, som patienten bör få.

Observera att etiska beröringspunkter – till exempel olika utgångspunkter, idéer, metoder och mål – inte bara finns mellan den som blir sjukskriven och någon annan aktör, utan även kan finnas mellan de olika aktörer som berörs av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. För att bedöma rätten till sjukpenning behöver Försäkringskassan, till exempel, ett läkarintyg med korrekta, relevanta och nödvändiga uppgifter. Att svara på Försäkringskassans begäran om komplettering av intyg är något som majoriteten av sjukskrivande läkare uppger som ganska eller mycket problematiskt och som tar tid från annat arbete [10]. Det finns forskare som menar att sjukskrivande läkare utvecklat tekniker och språkbruk för att säkerställa att ett utfärdat intyg också godkänns av Försäkringskassan [197].

Det går att konstatera att redan innan det blir aktuellt med någon insats för personer som är sjukskrivna för en diagnos som är vanlig vid långtidssjukskrivning så finns det en arena med potentiella motsättningar som rör etiska aspekter och värden. Dessa beror till stor del på lagstiftning med konflikterande mål och principer och olika organisatoriska villkor.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen är målet med hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen [198]. Vården ska vidare bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Patientlagen syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet [199]. I fjärde kapitlet av lagen framgår att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras och att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke. Detta gäller förstås även insatser inom vården vid långtidssjukskrivning. Patienter behöver alltså inte delta i insatser om de inte vill. Detta innebär en möjlig etisk konflikt. En person som är i behov av sjukskrivning kan känna sig tvungen att tacka ja till rehabiliteringsinsatser för att hen tror att det krävs för att läkaren ska skriva läkarintyget eller för att hen ska få annan medicinsk behandling.

I den här rapporten undersöks olika typer av insatser som hälso- och sjukvården kan genomföra. Vissa av dessa använder metoder som är etablerade inom hälso- och sjukvården för vård och behandling. Dit hör olika former av medicinsk behandling, psykologisk behandling och annan samtalsmetodik, fysioterapi och arbetsterapi. Dessa insatser kan ges ensamt (unimodalt) eller tillsammans (multimodalt) till så väl sjukskrivna som icke-sjukskrivna personer. Dessa metoder kan anses vara mindre etiskt problematiska eftersom de är etablerade behandlingsmetoder vars legitimitet bygger på evidens och beprövad erfarenhet och eftersom de primärt syftar till att lindra sjukdom och främja hälsa. Insatser som involverar arbetsplatsen eller där en person har kontakt med en person som har en koordinerande funktion kan vara mer problematiska ur ett etiskt perspektiv. Det finns svensk forskning som pekar på att så kan vara fallet [200]. Forskarna lyfter i studien fram att kriterierna för att erhålla koordineringshjälp är oklara, och att det finns en risk att detta ger upphov till ojämlik vård [200].

Insatser som involverar arbetsplatsen eller koordinering kan innebära målkonflikter. Det kan vara fallet att en individ inte vill involvera sin arbetsplats av integritetsskäl eller inte vill återgå i arbete på grund av vantrivsel eller konflikt. Att vantrivas på sin arbetsplats eller ha en konflikt på arbetsplatsen ger emellertid inte i sig rätt till sjukpenning, men sådana omständigheter kan vara direkt eller indirekt bidragande orsaker till det tillstånd eller den sjukdom som nedsätter arbetsförmågan i den grad att det berättigar sjukskrivning. Det kan även finnas problem, med etiska beröringspunkter, på grund av att arbetsgivaren saknar kunskap, kompetens, motivation eller resurser för att främja arbetsåtergång. I vissa fall kan arbetsgivaren kanske till och med av olika skäl sakna vilja att en person återkommer till arbetet.

De insatser som utvärderas i denna rapport syftar till att främja återgång i arbete. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv är det önskvärt att den arbetsföra befolkningen förvärvsarbetar samt att de som blir långtidssjukskrivna inte förblir kvar i sjukförsäkringssystemet längre än nödvändigt. Samhället har utgifter för ersättningar i form av sjukpenning motsvarande cirka 40 miljarder varje år [201] men drabbas även indirekt av produktionsbortfall och lägre skatteinkomster. Ur samhällets perspektiv finns det således skäl att påbjuda restriktivitet i användningen av sjukförsäkringssystemet, vilket också gjorts. Regeringen har exempelvis tidigare givit Försäkringskassan i uppdrag att verka för att det genomsnittliga sjukpenningtalet inte ska överskrida en viss nivå [202] [203] [204]. Ur samhällets perspektiv finns det även skäl att verka för att personer deltar i insatser som främjar arbetsåtergång.

Anställda har ett annat perspektiv. För de allra flesta föreligger ingen konflikt vad gäller att delta i insatser vars syfte är att främja återgång i arbete, tvärtom – det ligger i deras eget intresse. Men detta behöver inte gälla alla. För vissa personer skulle en för tidig eller forcerad återgång i arbete kunna ha en negativ eller på sikt nedbrytande effekt. Detta kan antas gälla särskilt för personer som är långtidssjukskrivna och där arbetsmiljön och arbetssituationen varit en bidragande orsak till den sjukdom som nedsätter arbetsförmågan. Att det finns ett samband mellan så väl den psykosociala som den fysiska arbetsmiljön och hälsa, välbefinnande och sjukdom är välkänt [40] [44] [195] [205]. I slutändan är det matchningen mellan individen och arbetet, arbetsplatsen och arbetsmiljön som behöver vara hållbar utifrån den enskildes och arbetsgivarens unika förutsättningar, önskemål och behov.

Det finns tre övergripande etiska principer i den etiska plattformen som styr prioriteringar inom hälso- och sjukvård: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa principer gäller vid all vård, inklusive insatser vid långtidssjukskrivning. Utöver dessa finns ett antal centrala etiska värden som kan beröras av insatsen: jämlikhet och rättvisa, autonomi, integritet och hur insatsen påverkar tredje part.

Som beskrivits i bakgrunden av rapporten är fler kvinnor än män långtidssjukskrivna för de flesta diagnoser som är vanliga vid långtidssjukskrivning. Projektgruppen har inte gjort någon praxisundersökning vad gäller vem som får insatser vid långtidssjukskrivning och kan därmed inte veta om de som får insatser vid långtidssjukskrivning i svensk vård idag liknar dem som ingår i de inkluderade studierna. Om hälso- och sjukvården medvetet eller omedvetet selekterar individer och erbjuder insatser till personer med vissa typer av arbeten eller utifrån ett visst kön, socioekonomisk grupp etc. skulle detta kunna stå i konflikt med behovs- och solidaritetsprincipen inom ramen för prioriteringsplattformen med konsekvensen att insatser vid långtidssjukskrivning inte ges på ett jämlikt och rättvist sätt. Det finns svensk forskning vars resultat pekar på att så kan vara fallet [206].

Ett annat etiskt värde är autonomi. Respekt för patientens autonomi kräver att denne har möjlighet att förstå och att vara delaktig i beslut om insatser. Som beskrivits ovan kan det finns situationer där autonomin kan vara försvagad när patienter är långtidssjukskrivna och när de erbjuds insatser. Möjligenheten till självbestämmande kan försämras för personer som är i behov av ett läkarintyg för att bli sjukskriven och som då känner sig tvingade att medverka i en insats de egentligen inte önskar. Det finns en risk att en patients autonomi ytterligare försvagas när flera personer (multimodala insatser) och aktörer (samverkansinsatser och insatser som omfattar arbetsplatsen) är involverade och patienten möter flera personer. En sådan slutsats går dock inte att generalisera; andra personer kan uppleva att en mer omfattande insats med många behandlare och aktörer stärker deras autonomi eftersom de aktivt själva kan påverka flera faktorer (eller våningar i arbetsförmågehuset) som är av betydelse för arbetsförmågan. Individer som får insatser ställs inför olika autonomirelaterade frågor, som hur självbestämmandet kan bibehållas, när flera vårdpersoner och även arbetsgivaren är involverade.

Skyddet för den personliga integriteten vid kontakter med vård och omsorg är både välreglerad och välanalyserad. Den förutsätter starka former av informerat samtycke och ett välorganiserat system för att bibehålla sekretess avseende känslig personlig information. Samma starka former av sekretess och samtycke gäller vanligen inte i anställningsrelationen. När det gäller behandlingar som involverar arbetsplatsen, så rör sig information om patienten mellan sfärer med olika integritetsskydd och -krav. Detta är en potentiell integritetsrisk då det inte är säkert att en patient som samtycker till att dela information med sin läkare också samtycker till att samma information delges arbetsgivare eller kollegor. Samtidigt kräver sannolikt en insats som involverar arbetsplatsen att arbetsgivaren har viss förståelse av den anställdas sjukdom och hälsoproblem. Mängden olika behandlare som inte direkt är vårdpersonal komplicerar detta ytterligare. Här återfinns också en problematik avseende att garantera att information bibehålls som konfidentiell i den mån den delas mellan olika aktörer med olika samhällsroller.

Ytterligare en fråga som rör etiska konsekvenser av insatsen är hur den berör tredje part. Eftersom många aktörer är inblandande kan frågan förstås ur olika perspektiv. Från en patients perspektiv kan tredje part utgöras av familj, närstående och arbetskamrater. Arbetsgivaren kan i vissa typer av insatser vara en aktör med skyldighet att omgående upprätta en plan för återgång i arbete om det kan antas att sjukskrivningen kommer att bli långvarig [207]. Men arbetsgivaren är även en part som berörs på andra vis vid långvarig sjukskrivning. Tredje part kan även sägas omfattas av den sjukskrivnes arbetskamrater som temporärt kan behöva ta över sin sjukskrivna kollegas arbetsuppgifter och som även kan påverkas av om och hur arbetsgivaren anpassar arbetsmiljön och arbetsuppgifterna på ett vis som inte bara berör den sjukskrivna. Sådana förändringar kan upplevas som både positiva och negativa.

Ytterligare en ”tredje part” som kan beröras är hälso- och sjukvården och andra patienter. Många av de insatser som ges vid långtidssjukskrivning är att betrakta som etablerade medicinska och paramedicinska metoder som först och främst syftar till att främja patientens hälsa och funktion. När insatserna har ett annat syfte, som att främja återgång i arbete, rör sig hälso- och sjukvården bort från sitt huvuduppdrag. I den mån sjukskrivningsuppdraget och insatserna för långtidssjukskrivna tar mycket tid och resurser i anspråk för en mottagning eller enhet riskerar detta att ske på bekostnad av andra patienter och annan vård. Insatser i vården för långtidssjukskrivna kan i så fall ge upphov till oönskade undanträngningseffekter som drabbar andra personer i behov av medicinsk utredning, vård och behandling. Frågan om hur tredje part kan påverkas i sjukvården rör därmed hur vård till olika grupper prioriteras. Det finns en risk att människor i arbetsför ålder, som har ett medicinskt tillstånd av lägre medicinsk prioritet men som har ett behov av läkarintyg och kan tänkas återgå i arbete med olika insatser, kan tränga undan vård och behandling för medicinskt mer prioriterade patientgrupper. Sådana situationer kan innebära etiska dilemman för berörda i vård och vårdens ledning då det är svårt att förena med hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf: att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

I denna rapport genomförs en hälsoekonomisk analys. Då hälsoekonomiska studier bara identifierats för ett mindre antal av de insatser som omfattas av utvärderingen är det svårt att dra slutsatser om kostnadseffektivitet utifrån det begränsade underlaget. Det gjordes även en analys av möjliga kostnadsminskningar av en typinsats som har effekt på återgång i arbete. Resultatet talar för att insatser som har effekt på arbetsåtergång med få undantag kommer vara kostnadsbesparande ur ett samhällsperspektiv. Detta gäller även vid relativt små effekter.

7.1.1 Stor variation av insatser

De studier som inkluderats i översikten visar att det finns stor variation i de insatser som undersökts. De flesta studier undersöker insatser som riktar sig direkt till sjukskrivna personer som inom ramen för studien får medicinska eller paramedicinska insatser och olika former av stöd, samordning, koordinering och i vissa fall kontakt med arbetsplatsen. Syftet med insatserna är att förbättra olika aspekter på hälsa och funktion samt främja återgång i arbete för personen i fråga. Det finns även insatser som inriktar sig på att påverka rutiner och metoder som sjukskrivande personal arbetar utifrån med förhoppningen att detta leder till bättre vårdkvalitet som främjar återgång i arbete och hälsa och funktion hos patienter. De flesta studierna utvärderar effekter jämfört med en kontrollgrupp som får sedvanlig vård, men många studier undersöker även effekter av olika typer aktiva insatser i jämförelse mot varandra och ibland även mot sedvanlig vård. Att särskilja på olika typer av insatser när man sammanställer sammanvägda forskningsresultat är relevant om man tänker sig att effekter av insatser är insatsspecifika.

7.1.2 Muskuloskeletal eller psykisk sjukdom vanligaste diagnoserna vid sjukskrivning i studier

Om det fanns stor variation på typer av undersökta insatser, var det mindre variation och precision i sjukskrivningsdiagnoser i de inkluderade studierna. Forskarna baserade sällan sin inklusion av deltagare i studierna på specifika diagnoser kopplade till sjukskrivning, utan oftast skedde inkludering utifrån en övergripande problematik, som i denna utvärdering kategoriserades som psykisk eller muskuloskeletal sjukdom. För muskuloskeletal sjukdom utgjordes problematiken vanligen av olika typer av ryggproblem med smärta, och för psykisk sjukdom av stress-, ångest- och depressionsdiagnoser (common mental disorders). I åtta studier var studiepopulationerna blandande, det vill säga innehöll deltagare med antingen psykisk eller muskuloskeletal sjukdom. Det noterades att trots att knä- och höftartros är vanliga diagnoser vid långtidssjukskrivning så inkluderades inga studier som undersökt insatser specifikt till denna grupp patienter. I klinisk praxis har patienter sällan bara en typ av problematik, även om sjukintyget vid sjukskrivning anger en huvuddiagnos. Det är känt att för grupper med lång sjukfrånvaro förekommer inte sällan multisjuklighet och patienter har ofta överlappande problematik mellan psykiska och muskuloskeletala sjukdomar och smärta [208]. Att särskilja på olika typer av sjukskrivningsorsaker när man sammanväger forskningsresultat ärrelevant om man tänker sig att effekter av insatser är populationsspecifika.

7.1.3 Analys utifrån typ av insats och typ av sjukskrivningsproblematik

Projektgruppen valde att sammanställa resultat utifrån såväl typ av insats som typ av sjukskrivningsproblematik. Ansatsen är vad som skulle kunna beskrivas som explorativ, det vill säga den utgår från den publicerade relevanta litteraturen och undersöker vilket stöd som finns för olika kombinationer av insatser och studiepopulationer. En nackdel med denna ansats är att den ger upphov till många sammanvägda resultat som minskar överskådligheten. En fördel är att eventuella insats- eller populationsspecifika effekter kan identifieras på en övergripande nivå. Andra analysansatser hade varit möjliga, exempelvis för att undersöka insatsspecifika effekter på en mer detaljerad nivå. I de systematiska översikter som identifierats i detta projekt och som bedömts vara välgjorda finns exempel där författarna avgränsat sig till att undersöka effekter vissa typer av insatser. Det handlar om avgränsningar till arbetsplatsbaserade insatser [164] eller effekter av insatser med koordinering mot återgång i arbete [54], eller fysiska [165] respektive psykologiska insatser [166]. Ytterligare andra författare har avgränsat sig än mer och undersökt effekter av motiverande samtal [161] och insatser som syftar till att påverka resiliens [170], vilket enligt författarna är insatser som främjar individers möjligheter att stå emot påfrestningar och klara av förändringar. Det finns även exempel där författarna avgränsat sig till vissa tillstånd, som anpassningsstörningar och stress [162], depression [167], ryggsmärtor [169] respektive där man avgränsat sig till en viss vårdkontext, som företagshälsovård [163] [165].

7.1.4 Tolkning av översiktens resultat

I denna systematiska översikt inkluderades ett stort antal studier. De undersöker många olika typer av insatser och projektgruppen konstaterar att det inom forskning rörande återgång i arbete inte finns någon konsensus kring vilket typ av insats som är mest effektiv. Det saknas i de inkluderade studierna som regel ett resonemang kring varför man tror att en insats ska ha effekt och vilken programteori eller antagen verkningsmekanism som ligger bakom valet av insats.

Mot bakgrund av det svaga och bristfälliga vetenskapliga stödet för effekt av insatser vid långtidssjukskrivning är frågan hur detta ska tolkas, särskilt då slutsatserna inte beror på att det saknas studier. Finns det insatser som är effektiva, på såväl återgång i arbete som på olika aspekter på hälsa och funktion men att de sammanvägda effekterna försvinner på grund av hur projektgruppen valt att sammanställa resultaten? Eller är det så att effekterna, om de finns, inte fångas upp i studieresultaten på grund av att de är för små? I många av de inkluderade studierna rapporteras resultat som inte är statistiskt signifikanta. Det skulle kunna innebära att det inte finns någon effekt, men även att det finns en effekt, men att den statistiska styrkan inte varit tillräcklig för att påvisa denna med statistisk säkerställd säkerhet. De inkluderade studierna har sällan rapporterat att de utgått från någon powerberäkning för att bestämma storleken på sin studiepopulation. Det är troligt att många studier är underdimensionerade för att påvisa effekt när denna är liten.

En annan tolkning av rapportens slutsatser är att möjligheterna för hälso- och sjukvården att hjälpa personer som är eller riskerar att bli långtidssjukskrivna att komma åter i arbete i allmänhet är låg. Utifrån Arbetsförmågehusets modell påverkas en individs arbetsförmåga av dennes hälsa och funktion men även av personliga resurser, kunskap och kompetens, attityder, motivation och ledarskapet, arbetsgemenskapen och arbetsförhållanden på arbetsplatsen. Huruvida en person kan återgå i arbete beror således på en mängd faktorer, en del kända andra okända, och det är sannolikt att en viss typ av insats endast kan hjälpa vissa personer, vilket i en större studiepopulation endast ger effekter på marginalen. Hälso- och sjukvården kan enbart ge rekommendationer, den har inte möjligheter eller mandat att förändra arbetssituationer, arbetsplatser och arbetsmarknad på sätt som skulle möjliggöra arbetsåtergång för fler med olika former av ohälsa och funktionspåverkan. Rapporten ger inte svar på dessa frågor, men ger förhoppningsvis underlag för fortsatt diskussion och nya infallsvinklar.

Resultaten i denna rapport kan upplevas som nedslående. Bristen på klara effekter kan tolkas som att insatser som sker inom hälso- och sjukvården, ensamt eller med hjälp av andra aktörer, har begränsade möjligheter att påverka människors återgång i arbete. Möjligen kan vissa typer av insatser ha effekt, vilket kan upptäckas som skillnad i genomsnittseffekter för de grupper som jämförs. Ett annat sätt att förstå resultaten är att insatser kanske har effekt, men framför allt för vissa individer. Det finns sammanvägd forskning som undersöker prediktorer, det vill säga faktorer som samvarierar med återgång i arbete [35]. Sådana identifierade prediktioner kan vara både positiva och negativa och rör individen själv, som kön, personlighetsdrag, symtomskattningar, motivation och förväntningar men även tidigare sjukskrivningshistorik. Denna typ av forskning som belyser våning tre i arbetsförmågehuset skulle potentiellt kunna användas för att identifiera personer som bedöms vara lämpliga för en viss typ av insats eller för att individualisera insatser. Det finns även forskning med kvalitativ metodik som klarlägger vilka faktorer olika aktörer, inklusive patienter, bedömer vara av betydelse vid insatser som syftar till att främja arbetsåtergång [209].

I SBU:s uppdrag från regeringen framhölls att eventuella skillnader i effekter mellan kvinnor och män ska uppmärksammas. Enligt den statistik som redovisas i bakgrunden finns det könsskillnader i sjukskrivning för de diagnosgrupper som ingår i rapporten, där fler kvinnor än män är långtidssjukskrivna. Det är även känt att arbetsmarknaden är könsuppdelad, det vill säga att könsfördelningen i flera vanliga yrken är ojämn [210]. Projektgruppen har extraherat data kring könsuppdelad effekt där detta rapporterats i de inkluderade studierna, men konstaterar att det endast rapporterats i ett fåtal studier [110] [116] med uppföljningsstudier [113, 114]. Detta kan tolkas som att forskare inte tror att effekten av de insatser som undersökts är könsspecifik eller att studien i fråga inte varit dimensionerad för att undersöka denna typ av subgruppsresultat.

7.1.5 Hälsoekonomiska resultat

Uppdraget från regeringen omfattade även en analys av hälsoekonomiska aspekter. En fullständig hälsoekonomisk analys rymmer såväl effekter på kostnader som hälsa. I kapitlet om hälsoekonomiska aspekter har tio studier inkluderats. Av dessa studier innehöll flera dock enklare ekonomiska analyser, som endast undersökte kostnaden för insatsen i förhållande till effekter på produktion. Även analysen av kostnadsminskningar utifrån möjliga effekter på arbetsåtergång som presenteras sist i det hälsoekonomiska kapitlet ställer endast insatskostnaden mot kostnadsminskningar utifrån effekter på produktion. Om arbetsåtergång leder till ökad hälsa är detta något som i högsta grad har ett värde, och som det per se finns en betalningsvilja för. Att effekter på hälsa inte tagits med i analysen av hälsoekonomiska aspekter utan att den fokuserats på möjliga kostnadsminskningar beror på att det i detta projekt inte varit möjligt att bedöma de aktuella insatsernas effekter på hälsa och funktion.

SBU:s beräkning som relaterar interventionskostnad till en värdering av ökad produktion då människor återgår i arbete visar att det behövs en förhållandevis liten effekt på återgång i arbete för att en insats ska bli kostnadsbesparande i ett samhällsekonomiskt perspektiv. En typinsats som kostar 10 000 kronor per person blir enligt analysen kostnadsbesparande ur ett samhällsperspektiv om det genomsnittliga antalet sjukdagar per person minskas med cirka 5 dagar eller fler under en ettårsperiod. Kostnaden på 10 000 kronor för typinsatsen baserades på spannet av insatskostnader i de identifierade hälsoekonomiska studierna. Vid högre insatskostnader krävs större effekter på arbetsåtergång för att insatserna ska bli kostnadsbesparande.

Av de studier som presenteras i kapitlet om hälsoekonomiska aspekter som inkluderade hälsorelaterade utfallsmått var QALYs det mest förekommande utfallsmåttet. I flertalet studier sågs ingen signifikant skillnad i QALYs mellan interventions- och kontrollgrupperna. Samma resultat gällde i flera fall kostnader. Eftersom studierna var förhållandevis små och beräkning av statistisk teststyrka normalt görs utifrån det primära utfallsmåttet och inte dessa sekundära utfallsmått, kan man tänka sig att studierna var underdimensionerade för att upptäcka skillnader i QALYs och kostnader.

7.1.6 Rapportens resultat och slutsatser i relation till annan sammanställd forskning

Inom ramen för projektet eftersöktes annan väl genomförd sammanställd forskning i form av systematiska översikter som undersökt liknande frågeställningar. Nedan kommenteras några av de nyare rapporterna och deras slutsatser.

Norska folkhälsoinstitutets rapport Arbeidsrettede rehabiliteringstiltak ved langtidssykmelding: en systematisk oversikt från 2021 bygger sitt resultat på 20 inkluderade primärstudier beskrivna i 25 artiklar [67]. De drar slutsatsen att effekterna av tvärfaglig rehabilitering (motsvarande multimodal rehabilitering) jämfört med sedvanlig vård är osäkra baserat på fem studier; att effekterna av tvärfaglig rehabilitering jämfört med annan aktiv behandling är osäkra baserat på fem studier och att effekterna av arbetsfokuserad kognitiv terapi jämfört med sedvanlig vård visar på olika effekter i de enskilda studier som inkluderats, men att resultaten bedöms ha låg tillförlitlighet.

I en uppdaterad Cochrane-översikt av Nieuwenhuijsen och medarbetare från år 2020 undersöktes effekter av arbetslivsinriktade insatser, ensamt eller i kombination med kliniska insatser, som undersökts i randomiserade kontrollerade studier för deprimerade personer med avseende på sjukfrånvaro [167]. Totalt inkluderades 45 studier och metaanalyser genomfördes på flera olika utfallsmått och uppföljningstider. Författarna drog slutsatsen att en kombination av arbetsinriktade interventioner och kliniska interventioner sannolikt minskar genomsnittligt antal sjukskrivningsdagar, men att detta inte leder till att fler personer är i arbete efter ett års uppföljningstid.

I en systematisk översikt av Finnes och medarbetare från 2019, utvärderades effekten av psykologiska åtgärder för att minska sjukfrånvaron hos sjukskrivna för framför allt mentala sjukdomstillstånd [166]. Författarna inkluderade 30 studier och drog slutsatsen att psykologiska insatser jämfört med sedvanlig vård uppvisar en liten men signifikant effekt för att minska sjukfrånvaro.

Många studieförfattare konstaterar att det finns omfattande heterogenitet i materialet, att det är svårt att dra slutsatser och att slutsatsernas tillförlitlighet är låg eller att det på annat sätt finns brister i det vetenskapliga underlaget. Projektgruppen bedömer att de sammanvägda resultaten i denna rapport i stort ligger i linje med vad som rapporterats i tidigare väl genomförda och publicerade systematiska översikter som har frågeställningar som rör insatser vid långtidssjukskrivning.

7.1.7 Studier som visar positiv effekt och där resultaten bedöms som betydelsefulla

De sammanvägda resultaten kan uppfattas som nedslående. Bland de studier som inkluderats har projektgruppen dock identifierat flera studier som är välgjorda och där författarna rapporterar resultat som bedöms vara statistiskt signifikanta och kliniskt relevanta. Dessa studier är värda att omnämnas så att forskarsamhället kan ta ställning till om och hur dessa typer av insatser bör undersökas vidare och om resultaten kan replikeras.

I en dansk studie av Dalgaard och medarbetare från år 2017 undersöktes betydelsen av klinisk bedömning vid en arbetsmedicinsk avdelning och ett program med arbetsfokuserad kognitiv beteendeterapi till personer med stressrelaterade problem [78]. Arbetsplatskontakt ingick som en möjlig del i programmet, men detta utnyttjades av få deltagare. Resultatet visar att insatsen påskyndar återgång i arbete jämfört med kontrollgruppen som fick sedvanlig vård. Konfidensintervallet är tämligen brett, men det omfattar en potentiell stor effekt.

I en svensk studie av Keus van de Poll och medarbetare undersöktes en insats där professionella inom företagshälsovården gav en problemlösningsinsats till personer med symtom på psykisk ohälsa (common mental disorder, CMD) [87]. Insatsen involverade kontakt med arbetsplatsen. Kontrollgruppen fick sedvanlig företagshälsovård. Interventionen hade en kliniskt betydelsefull effekt avseende snabbare partiell arbetsåtergång vid 5 och 8 månader.

I en nederländsk studie av Volker och medarbetare från år 2015 undersöktes en kombinerad e-hälsoinsats som dels utgjorde ett stöd för de deltagande företagshälsovårdsläkarna, dels en problemlösningsterapi via en e-modul till deltagarna som var sjukskrivna med psykisk ohälsa [97]. Interventionen gav en statistiskt säkerställd snabbare återgång i deltidsarbete (50 dagar jämfört med 77 dagar) och full arbetsåtergång (131 dagar jämfört med 178 dagar) jämfört med kontrollgruppen som fick sedvanlig vård. Detta bedöms som en kliniskt betydelsefull skillnad även om skillnaden i andel som återgått helt i arbete efter ett år inte var signifikant.

I en norsk studie av Hagen och medarbetare från år 2000 undersöktes effekter av ett tidigt teambaserat mobiliseringsprogram vid en specialistklinik (bestående av bland annat frågeformulär, undersökning, information om god prognos och aktivitetsråd) jämfört med sedvanlig primärvård för personer med ländryggssmärta [110]. Interventionen resulterade i tydligt statistiskt signifikanta och kliniskt relevanta effekter på flera olika utfallsmått avseende återgång i arbete. Långtidsutvärderingar visade att effekterna kvarstod.

I en nederländsk studie av Arends och medarbetare från år 2014 fick företagshälsovårdsläkare utifrån randomiseringen utbildning i en problemlösningsinsats som de gav till personer sjukskrivna för anpassningsstörning och andra psykiska sjukdomar (common mental disorders) och som snart skulle återgå i arbete [73]. Insatsen bestod i ett program i fem steg och involverade samverkan med en chef på deltagarnas arbetsplats. Interventionen hade klar effekt på viktiga utfallsmått som lägre risk för återfall i sjukskrivning.

I en nederländsk studie av Lambeek och medarbetare från år 2010 undersöktes en multimodal insats med integrerad vård i företagshälsovården för personer sjukskrivna på grund av ländryggssmärta [122]. Insatsen hade KBT-inriktning och bestod av kontakt med arbetsgivare, genomgång av ergonomi och graderad träning. Ett flertal utfall talade för kliniskt betydelsefull effekt på minskad sjukskrivning och snabbare återgång i varaktigt arbete jämfört med sedvanlig vård. Projektgruppen bedömer att insatsen skulle kunna utgöra ett exempel på möjligt arbetssätt med samverkan mellan offentlig vård och arbetsgivare/företagshälsovård även i Sverige.

I en norsk studie av Gismervik och medarbetare undersöktes år 2020 effekten av ett mer omfattande interventionsupplägg för personer sjukskrivna på grund av psykisk eller muskuloskeletal sjukdom [149]. Patienter i interventionsgruppen fick inneliggande vård på en rehabiliteringsklinik under 3,5 veckor med ett multimodalt program omfattade gruppdiskussioner, psykoedukation, individuella möten med koordinator respektive läkare, fysisk träning, utomhusaktiviteter, nätverksdag, mindfulness, promenader till arbetet, planering för återgång i arbete samt hemövningar. Kontrollgruppen fick acceptance och commitment therapy (ACT) i öppenvård. Den omfattande interventionen uppvisade statistiskt signifikant och kliniskt relevant effekt avseende färre sjukskrivningsdagar och högre andel med arbetsåtergång på både kortare och längre sikt.

7.1.8 Insatser vid långtidssjukskrivning vid diagnosen utmattningssyndrom

De inkluderade studierna hade sällan avgränsat sin studiepopulation till en specifik diagnos, vilket försvårar möjligheten att dra diagnosspecifika slutsatser. En specifik diagnos är emellertid av särskilt intresse för svenskt vidkommande. Diagnosen utmattningssyndrom föreslogs av en arbetsgrupp vid Socialstyrelsen år 2003 [211] och fick en landspecifikt ICD-10 kod år 2005 vilket gjorde det möjligt att använda diagnosen vid sjukskrivning. Försäkringskassan har i sina analyser över diagnoser vid sjukfrånvaro [212] dels konstaterat att utmattningssyndrom relativt sett blivit vanligare som diagnos vid sjukfall (längre än 14 dagar) både hos kvinnor och hos män, dels att sjukskrivningstiden är väsentligen längre än vid flera andra diagnoser som kan vara aktuella vid psykisk ohälsa. ICD-10 diagnosklassen F43 (Anpassningsstörningar och svår stress) vilket inkluderar den specifika diagnosen utmattningssyndrom (F43.8A) utgör idag den i särklass vanligaste diagnosklassen vid sjukfall längre än 90 dagar, med en könsfördelning där kvinnor är överrepresenterade jämfört med män i förhållandet 4:1. För svenskt vidkommande hade det varit önskvärt att kunna säga något om effekter av insatser riktat till personer sjukskrivna med denna diagnos. En utmaning är att diagnoskriterierna för utmattningssyndrom inte används i forskningsstudier från andra länder.

Projektgruppen har identifierat fem studier som undersökt insatser till en population som troligen omfattar personer med diagnosen utmattningssyndrom [77] [80] [87] [99] [147]. I studien av Keus van de Poll och medarbetare från år 2020 rapporterade forskargruppen flera kliniskt relevanta effekter av en problemlösningsinsats som involverade arbetsplatsen [87]. En kartläggning (scoping review) över forskning som utförts på den svenska diagnosen utmattningssyndrom har nyligen publicerats [213]. Författarna fann 29 interventionsstudier varav åtta var randomiserade kontrollerade studier. De resultat som rapporteras visar på inga eller svaga effekter i de studier som undersökt återgång i arbete. Författarna kommenterar i sin diskussion att det finns metodologiska brister även i interventionsstudierna [213]. En tidigare publicerad svensk översikt med narrativ analysansats kom fram till liknande slutsatser: att det finns få studier av metodologisk hög kvalitet som undersökt effekter av insatser till personer med stressutlöst utmattningssyndrom och att resultaten endast talar för marginella effekter [214]. En nyare svensk randomiserad studie, publicerad efter denna rapports slutsökning, undersökte effekter av en individualiserad och skräddarsydd intervention till personer med utmattningssyndrom. Vid uppföljning efter 15 månader sågs ingen statistiskt signifikant skillnad vad gäller återgång i arbete [215]. Sammanfattningsvis är kunskapsläget kring effektiva insatser för återgång i arbete vid utmattningssyndrom bristfälligt.

Koordinerande insatser

Insatsen koordinering är även värd att kommentera ur ett svenskt perspektiv. I detta projekt skapades en kategori av insatser som innehåller koordinering, vårdsamordnare (case-management) eller som involverar arbetsplatsen. År 2020 infördes i Sverige en lag om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter (Lag 2019:1297) [185]. Lagen föreskriver att regioner ska erbjuda koordineringsinsatser som ska bestå av personligt stöd, intern samordning och samverkan med andra aktörer. Insatserna ska ges med utgångspunkt i patientens samtycke och ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Även om Sveriges kommuner och regioner (SKR) har tagit fram utbildningsmaterial och metodböcker för koordinering är funktionen och arbetssättet nytt för hälso- och sjukvården, utom för företagshälsovården där det är gängse arbetssätt för att stödja arbetsgivare i arbetet med arbetslivsinriktad rehabilitering. Enligt en kartläggning av SKR utvecklas både funktionen och arbetssättet, bland annat vad gäller kontakt med externa aktörer, som arbetsgivaren, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och socialtjänsten [186]. I denna rapport kategoriserades 32 studier utifrån att den utvärderade insatsen rörde koordinering, vårdsamordning eller arbetsplatskontakt. Ingen av dem utvärderar specifikt den svenska rehabiliteringskoordinatorfunktionen eftersom denna är nyligen införd och under utveckling, men sådana studier pågår [216].

En i sammanhanget äldre systematisk översikt av Schandelmaier och medarbetare från år 2012 undersökte effekter av koordinerade program för återgång i arbete utifrån en definition av koordinering som liknar den svenska rehabiliteringskoordinatorfunktionen [53]. Utifrån nio inkluderade primärstudier (åtta med studier på personer muskuloskeletal sjukdom och en på personer med psykisk sjukdom) konstaterade författarna att det fanns vetenskapligt stöd med måttlig tillförlitlighet att koordineringsinsatser har en liten men sannolikt kliniskt betydelsefull effekt på arbetsåtergång [53]. I en kartläggande systematisk översikt (scoping review) från år 2020 av MacEachen och medarbetare avgränsade sig författarna till att undersöka effekter av rehabiliteringskoordinationer inom ramen för personer sjukskrivna på grund av psykiska sjukdomar [55]. Även i denna rapport använde sig författarna av en definition av koordinering som är relevant för svenskt vidkommande. Författarna inkluderade fem primärstudier, varav tre var gjorda i Danmark men ingen i Sverige. Författarna inkluderade andra studietyper än randomiserade kliniska studier och i tre av studier var koordinatorn socialarbetare. Författarna konstaterade att det vetenskapliga underlaget var begränsat men att fynden talar för att koordinerade insatser kan vara mer tidskrävande än alternativen och att de möjligen även kan resultera i längre tid till återgång i arbetet.

7.1.9 Kontexter viktiga för utfallet

De studier som uppvisar positiva effekter har genomförts på olika vårdnivåer eller i olika kontexter. Det vanligaste var studier där insatsen genomförts på en specialistklinik i öppen eller slutenvård, följt av studier i företagshälsovård. Endast ett fåtal studier av de som rapporterat positiva effektresultat genomfördes i primärvård. Våra resultat indikerar framför allt att det finns positiva effekter om insatsen getts på specialistnivå eller inom företagshälsovård. Det är däremot oklart om positiva effekter förekommer inom primärvården då det finns mycket få studier med positiva resultat som är gjorda i den kontexten.

Flera av studierna som uppvisar positiva resultat har utförts inom nederländsk företagshälsovård. Dessa resultat kan anses vara delvis överförbara till företagshälsovård i svensk kontext, om denna har rehabiliteringsuppdrag från kundföretag. Arbetssättet med närhet till arbetsgivare, kunskap om arbetsplatser, teamarbete inom företagshälsan med arbetsmiljökompetens exempelvis inom ergonomi, psykologi, arbetshjälpmedel och medicin, samt tillämpning av arbetsdialog eller trepartsmöten uppskattas vara någorlunda lika i de båda länderna. Dock är regelverk och ersättningssystem olika mellan länderna vilket försvårar bedömningen av överförbarhet. I Nederländerna föreligger andra ekonomiska incitament med arbetsgivaransvar för sjuklön i två år, andra försäkringslösningar, andra förhållanden på arbetsmarknaden och regler för vilka läkare som får sjukskriva individer en längre tid.

Kontexten och vårdnivån kan således ha direkt betydelse för insatsens effekt, men det är även möjligt att faktorer som kontinuitet och närhet till vårdkontakter kan vara kontextberoende och ge upphov till direkta effekter såväl som olika förväntanseffekter. Om effekter är kontextberoende innebär det att behandlingseffekter som kan påvisas i specialistvård inte kan förväntas falla ut på samma sätt vid implementering i primärvård exempelvis, då populationerna i de olika vårdnivåerna ofta skiljer sig åt. Därför behöver effekten av insatsen studeras i den kontext där interventionen är tänkt att implementeras. Det finns metoder för att bedöma hur pass överförbara resultaten från en systematisk översikt är för att fungera som kunskapsunderlag för beslutsfattande [217].

Den systematiska översikt som redovisats i denna rapport följer SBU:s metod. Frågeställningen om vilka effekter olika insatser har är dock bred och ospecifik och kan besvaras på många olika sätt. Projektgruppen har haft vissa utgångspunkter och behövt fatta olika beslut om avgränsningar och kategoriseringar. Nedan följer ett antal metodologiska reflektioner över de val som gjorts och vilka konsekvenser de kan få.

• Vi har utgått från tillstånd och diagnoser som är vanliga vid långtidssjukskrivning. Skälet är att rapporten i stort ska möta den kliniska verkligheten, det vill säga kunna utgöra ett kunskapsunderlag för läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som har kontakt med personer i behov av sjukskrivning och insatser för återgång i arbete. Det innebär att vi hanterat och kategoriserat studiepopulationer i bred bemärkelse. Vi har inte bedömt det som möjligt eller lämpligt att undersöka sammanvägda effekter utifrån specifika diagnoser, eftersom den publicerade forskningen sällan undersökt frågor på det viset.
• Vad gäller definitionen på långtidssjukskrivning har vi utgått från sjukskrivningsfall som varar minst 90 dagar enligt Försäkringskassans statistik. I de inkluderade studierna har vi dock inte ställt krav på sjukskrivningslängd, bara att populationen är sjukskriven för diagnoser som är vanliga vid långtidssjukskrivning. De inkluderade studierna har en uppföljningstid på minst på 6 månader, de allra flesta har rapporterat effekter vid 12 månader. Detta innebär att alla inkluderade studier kan anses handla om återgång i arbete för personer som var eller kunde bli långtidssjukskrivna.
• Vi har avgränsat oss till randomiserade kliniska studier (RCT). Skälet var att en fullt tillräcklig mängd sådana studier identifierades, samt att denna studietyp är att föredra när slutsatser dras om effekter. Randomiserade kliniska studier har dock nackdelen att de är kostsamma att genomföra vilket kan medföra att de inte är tillräckligt dimensionerade för att upptäcka statistisk säkerställda effekter om effekten i sig är liten. Få studier hade i sin metod redovisat att de baserat sin studiestorlek utifrån en beräkning av statistisk teststyrka. Sådan information kan finnas i publicerade studieprotokoll. Vi har inte systematiskt granskat eventuella publicerade protokollsstudier kopplade till de inkluderade studierna. Ett alternativ till att utvärdera effekter, inklusive effekter på kostnader, i randomiserade kliniska studier är att genomföra studier på registerdata. En förutsättning är dock att jämförelsegruppen leder till en rättvisande jämförelse, vilket visat sig vara svårt [218].
• Även om de inkluderade studierna är av typen RCT och även om författarna följt det som kan anses vara golden standard för frågeställningar om effekter, så är forskningsområdet behäftat med metodologiska utmaningar. Det är som regel inte möjligt att genomföra blindade studier där insatsen riktar sig mot patienter. Det innebär att patienter, läkare och övriga behandlare ofta kommer att veta om en deltagare ingår i en interventionsgrupp eller inte. Detta kan påverka både bedömningar och beteenden, exempelvis benägenheten att sjukskriva eller be om sjukskrivning respektive skattningar av symtom med mera. Problemet är svårt att undvika inom det aktuella området och en möjlig konsekvens är att den faktiska effekten av en insats över- eller underskattas i forskningsstudier. I bedömningen av resultatens tillförlitlighet har denna osäkerhet avspeglats i ett genomgående avdrag gällande risk för bias.
• Projektet har avgränsat sig till kvantitativ forskning och undersökt positiva och negativa effekter av insatser inom ramen för randomiserade kontrollerade studier. Avgränsningen till kvantitativa studier innebär att vi inte värderat forskningsstudier med kvalitativ metodik vilka också kan bidra med värdefull information av upplevelser och erfarenheter av att vara långtidssjukskriven, vad som uppfattas verksamt och om att delta i insatser för återgång i arbete.
• Ett flertal av de inkluderade studierna har en klusterrandomiserad design. Denna metod innebär att randomiseringen inte sker på individnivå utan till exempel på mottagningsnivå eller utifrån geografisk region. Metodens fördel är att den kan minska risken för ”smittoeffekter” mellan deltagare, det vill säga att om deltagare i interventionsgruppen och kontrollgruppen besöker samma personer eller mottagning så kan de få kännedom om projektet på ett vis som påverkar deras beteende. Klusterrandomiserade studier har dock den nackdelen att interventionsgruppen och kontrollgruppen ibland skiljer sig åt i vissa karakteristika redan vid baslinjen. Författare kan hantera detta på olika vis, men det går inte att utesluta att baslinjeskillnader utgör relevanta förväxlingsfaktorer som gör att effekten under- eller överskattas.
• Projektet skapade fyra kategorier av insatser och har försökt ange vilka kriterier som tillämpats. Kategoriseringen kan ifrågasättas, dels utifrån om den är den mest relevanta, dels utifrån om enskilda studier bör inkluderas eller inte i respektive kategori. Projektgruppen har utgått från kategoriseringar som vi bedömer är kliniskt och forskningsmässigt relevanta, och konstaterar samtidigt att andra typer av kategoriseringar hade varit möjliga.
• När det gäller uppföljningstider har projektgruppen kategoriserat resultat till kort (upp till och med 12 månader) respektive längre tid (längre än 12 månader). Om effekter vid 12 månader redovisats har projektet inte beaktat resultat som redovisats på kortare uppföljningstid. Detta innebär att vi kan ha missat tidiga effekter av insatser som inte finns kvar vid 12 månader, till exempel färre sjukskrivningsdagar. Sådana tidiga effekter kan vara betydelsefulla. Vad gäller effekter som rapporteras i uppföljande artiklar så finns en risk för publikationsbias, det vill säga det finns en risk att forskare söker och rapporterar långtidseffekter endast om statistiskt signifikanta effekter observerats i tidigare utvärderingar. De flesta studier som undersökt långtidseffekter har dock inte rapporterat några statistisk säkerställda resultat.
• Vilken effekt som insatser till långtidssjukskrivna har kan tänkas bero på hur länge personen varit sjukskriven. En möjlig analysansats hade varit att även kategorisera studier utifrån sjukskrivningslängd, sjukskrivningsgrad och tidigare sjukskrivning. En sådan analysansats försvåras av att dessa uppgifter inte alltid finns tillgängliga i de publicerade studierna. Det finns forskningsstudier som försökt fastställa om det finns ett optimalt tidsfönster för insatser vid sjukskrivning för psykisk och muskuloskeletal sjukdom [219].
• Effekter av insatser vid långtidssjukskrivning kan också väntas bero på vilken typ av yrke, arbete och arbetsmiljö en person har. Dessa aspekter var endast undantagsvis rapporterade i de inkluderade studierna och det har därför inte varit möjligt att ta med den aspekten i analyserna.
• Projektgruppen hade för avsikt att särredovisa insatsernas effekter på hälsa och funktion. Ett flertal resultat togs emellertid inte med i analysen på grund av att risken för bias bedömdes som hög, vilket ofta var konsekvensen av ett stort bortfall. Det bör noteras att de sammanvägda resultaten på hälsa och funktion enbart bygger på studier som undersöks inom ramen för studier som även utvärderar effekter på återgång i arbete. Det innebär att det kan finnas andra studier som utvärderat effekter på hälsa och funktion av liknande insatser, men att dessa inte inkluderats då de saknat utfall rörande återgång i arbete. Eventuella effekter av insatser för att främja arbetsåtergång behöver inte nödvändigtvis utöva sin effekt genom en förbättring av hälsa och funktion då arbetsförmåga bestäms av många andra faktorer eller våningar i Arbetsförmågehuset. Det är viktigt att påpeka att de sammanvägda resultaten inte ger stöd för att metoderna som utvärderas har negativa effekter, vare sig på återgång i arbete eller hälsa och funktion.
• Projektet har sökt litteratur i form av primärstudier från år 2000 och framåt. Vi bedömde att forskningsområdet och omvärlden varit så föränderliga att resultat från äldre studier skulle innebära överförbarhetsproblem. Vi kan dock inte utesluta att vissa studier som publicerats före vår tidsavgränsning skulle kunna vara relevanta för vår frågeställning. Det gäller i så fall främst muskuloskeletala diagnoser, men mindre troligt de psykiska diagnoserna utifrån hur sjukskrivningspanoramat förändrats över de senaste decennierna.
• Merparten av de inkluderade studierna utvärderar en eller flera insatser jämfört med sedvanlig vård. Det är sällan tydligt redovisat i primärstudierna vad sedvanlig vård inneburit eftersom den vård som patienter då erhåller påverkas av vad de efterfrågar. Sedvanlig vård kan innebära en form av aktiv behandling, men dess innehåll och omfattning kan variera från individ till individ. Det faktum att sedvanlig vård kan skilja sig åt mellan studier, länder och olika sammanhang kan påverka vilka effekter som redovisats i primärstudierna och därmed de sammanvägda effekterna i denna översikt.
• Vissa studier som inkluderats undersöker aktiva insatser jämfört med varandra eller effekterna av ett tillägg till mer omfattande insatser som ges till de grupper som jämförs. Slutsatserna från sådana studier har mindre relevans och de har därför viktats ned i sammanvägda effekter som redovisas i denna rapport, där jämförelsen är sedvanlig vård.
• De inkluderade studierna är som regel från europeiska länder, framför allt från Nederländerna, Danmark, Sverige och Norge. Detta innebär att överförbarheten är god. Undantaget är Nederländerna där sjukskrivningsärenden i stort handläggs av särskilda läkare med arbetsmedicinsk kompetens. Trots att de länderna där studierna framför allt genomförts är jämförbara i flera avseende kan det finnas skillnader i arbetsmarknad, sjukförsäkringslagstiftning och hälso- och sjukvårdens organisation och arbetssätt.
• Flera av de insatser som utvärderats i de studier som inkluderats är komplexa i bemärkelsen att de innehåller många olika möjligen effektiva verkningsmekanismer. Projektgruppen konstaterar att när en typ av insats jämfört med kontroll i genomsnitt är bättre kan vi säga att insatsen har effekt. Vi kan dock inte uttala oss om vilka delar i insatsen (ensamt eller i kombination) som utövar effekten.

7.2.1 Metodologiska reflektioner avseende den hälsoekonomiska analysen

• Ingen separat sökning efter hälsoekonomiska studier genomfördes i projektet utan översikten av hälsoekonomisk litteratur utgick ifrån projektets huvudsökningar. Liksom översikten i stort avgränsades därmed även översikten av hälsoekonomisk litteratur till analyser baserade på randomiserade kliniska studier. Inom hälsoekonomin är annars modellstudier en viktig studietyp. Beslutet att inte genomföra en bredare sökning efter hälsoekonomiska studier för att fånga studier med annan studiedesign baserades på erfarenheter från SBU:s utvärdering av arbetsmarknadsinsatser för personer som är långvarigt sjukskrivna på grund av depression, ångest eller stressreaktion, som är ett näraliggande område [58]. I det projektet genomfördes en litteratursökning som inkluderade alla former av studiedesign, men i slutändan var det bara randomiserade kliniska studier som inkluderades.
• Under projektets gång identifierades två studier som beskriver modellbaserade analyser av insatser vid sjukskrivning. Den första artikeln var del av en rapport från the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) där en ekonomisk modell togs fram för att undersöka kostnader och möjliga besparingar för arbetsgivare vid införande av arbetsplatsinsatser vid långtidssjukskrivning [220]. Den andra artikeln var en modellbaserad kostnadseffektivitetsanalys av tre hypotetiska insatser riktade till personer långtidssjukskrivna på grund av muskuloskeletal sjukdom, med QALYs respektive undvikna sjukdagar som utfallsmått [221]. Ingen av dessa studier inkluderades på grund av avgränsningen till randomiserade kliniska studier och därav genomfördes ingen kvalitetsgranskning av studierna.
• Av de hälsoekonomiska studier som identifierades som relevanta för projektet bedömdes ungefär hälften ha låg kvalitet avseende de hälsoekonomiska metoderna. Det vanligaste skälet var att kostnaderna för produktionsbortfall skattats på ett felaktigt sätt. I vissa fall har uppgifter om sjukersättning använts för att skatta kostnaderna för utebliven produktion, utan insikt om att detta är en transferering och inte en kostnad och innebär en underskattning av värdet av den uteblivna produktionen enligt etablerade metoder. I andra fall har man dubbelräknat och beräknat de indirekta kostnaderna som summan av värdet av den uteblivna produktionen (kostnaden) och sjukersättningen (transfereringen). Att så många studier brustit på denna punkt tyder på att koncepten och metoderna kan vara svåra att ta till sig, och att personer med hälsoekonomisk kompetens behöver involveras om en studie omfattar hälsoekonomiska analyser.
• Granskningen av de hälsoekonomiska studierna omfattade en bedömning av graden av överförbarhet till svenska förhållanden. Som redan påpekats kan det finnas skillnader i arbetsmarknad, sjukförsäkringslagstiftning och organisation och arbetssätt i hälso- och sjukvården som påverkar graden av överförbarhet och detta gäller även överförbarheten av resultaten från de hälsoekonomiska analyserna. Faktorer som påverkar överförbarhet är svåröverblickbara, liksom vilken inverkan de har på resultaten.

9.1.1 Sakkunniga

• Gunnar Bergström, professor i arbetshälsovetenskap, högskolan i Gävle /Karolinska institutet
• Therese Eskilsson, docent i fysioterapi, Umeå Universitet
• Emilie Friberg, docent i epidemiologi, Karolinska institutet
• Sara Holmberg, docent, allmänläkare/företagsläkare, Region Kronoberg, Linnéuniversitetet/Lunds universitet
• Lars Lindblom, docent, bitr. professor, Linköpings universitet

9.1.2 Kansli

• Per Lytsy, projektledare
• Annicka Hedman, biträdande projektledare
• Maria Ahlberg, projektadministratör
• Ann-Kristine Jonsson, informationsspecialist
• Martina Lundqvist, hälsoekonom
• Anna Ringborg, hälsoekonom
• Irene Edebert, tillförordnad projektansvarig chef
• Pernilla Östlund, projektansvarig chef

Följande personer på SBU:s kansli har bistått projektgruppen i arbetet:

• Jonatan Alvan
• Göran Bertilsson
• Helena Domeij
• Idha Kurtsdotter
• Laura Lintamo
• Sally Saad
• Rebecca Silverstein
• Fredrik Tholander
• Karin Wilbe Ramsay

9.1.3 Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

Följande två externa granskare har gett återkoppling på manus:

• Henna Hasson, professor i implementeringsvetenskap vid LIME, Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik, Karolinska institutet
• Sigmund Østgård Gismervik, førsteamanuensis, overlege, institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Universitet i Trondheim och NAV Trøndelag.

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Anna Ehrenberg, Högskolan Dalarna, vice ordförande, (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Titti Mattsson, Lunds universitet (etik, juridik)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jahangir Khan, Göteborgs universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Eva Uustal, Linköpings universitet (medicin)
• Carina Berterö, Linköpings universitet (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Karolinska institutet (psykologi)
• Petter Gustafsson, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Urban Markström, Umeå universitet (socialt arbete, funktionstillstånd- och funktionshinder)
• Christina Nehlin Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), seniorprofessor, obstetrik och gynekologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet
• Britta Björkholm, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, professor, Institutionen för sociologi och arbetsvetenskap, Göteborgs universitet
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Sofia Rydgren Stale, ordförande, Sveriges läkarförbund
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige