Fördjupad prioritering av forskningsfrågor om förlossningsskador hos kvinnan

Syfte

Vilka forskningsfrågor prioriterar kvinnor som drabbats av förlossningsskador och vårdpersonal inom området? SBU har, på uppdrag av reger­ingen, in­­ven­terat forsk­nings­frågor samt låtit kvinnor med för­loss­nings­skador och vård­personal som arbetar inom om­­rådet gemensamt prioritera bland forsk­nings­frågorna.

Målet är att rapporten ska bidra till att välgjord och relevant forskning genomförs på frågor som bedöms särskilt angelägna. Detta kan gälla både forskning i form av enskilda nya studier, så kallad primärforskning, och i form av systematiska översikter där man sammanväger resultaten från flera studier. Huvudsakliga målgrupper för rapporten är forskare och forskningsfinansiärer samt myndigheter och organisationer som sammanställer forskning.

Bakgrund

SBU har i tidigare utvärderingar visat att det finns behov av ytterligare forskning samt sammanställ­ning av forskning kring diagnostik, prevention och be­hand­ling av olika typer av förlossnings­skador på kvinnor efter vaginal förlossning. Då det är osannolikt att alla forskningsfrågor kommer att fyllas, är det viktigt att prioritera bland dessa. Denna prioritering görs ofta utifrån forskarnas och forskningsfinansiärernas intressen men mer sällan utifrån vad patienter, ­anhöriga och vårdpersonal värderar som viktigt.

Metod

Prioriteringen har gjorts baserat på en metod framtagen av James Lind Alliance. Metoden bygger på att patienter, vårdpersonal och anhöriga lyfter vilka forskningsfrågor som de, utifrån sina perspektiv, tycker är viktiga att forska på. Metoden har ett inkluderande perspektiv där del­tagarna arbetar tillsammans som jämlika och där ett gemensamt resultat uppnås baserat på konsensus­principer enligt delphimetodik. Metoden är inte avsedd för att ta fram en absolut sanning utan syftar till att bredda perspektivet.

Detta projekt bygger på en tidigare publicerad prio­ri­tering där en topp 10-lista för viktiga områden för forskning inom för­loss­ningsskador togs fram (www.sbu.se/291). Under det aktuella projektets gång har mer detaljerade forskningsfrågor inom dessa områden samlats in via en enkät på SBU:s webbplats. Totalt var det 939 personer som fyllde i minst ett för­slag på forskningsfråga under något av de tio områden där forskningsfrågor efterfrågades. Majoriteten var kvinnor som drabbats av förlossningsskador men även anhöriga, vårdpersonal och forskare fyllde i enkäten.

För fem områden genomfördes prioriteringar på de ­frågor som kommit in via enkäten (Figur 1). Dessa områden är: diagnostik av för­loss­nings­skador, prevention av förlossningsskador, behandling av grad 2-bristningar, behandling av grad 3- eller 4-bristningar (analsfinkterskador) samt behandling av skador på levatormuskeln. Prioriteringarna gjordes av fem arbets­grupper vid fem separata work­shoppar. Rek­ryte­ring av deltagare till arbetsgrupperna skedde genom en öppen intresseanmälan på SBU:s webbplats.

 

Insamling av forskningsfrågor via enkät (66 % patienter, 5 % anhöriga, 18 % vårdpersonal, 3 % forskare, 8 % andra). SBU går igenom inkomna frågor och lägger samman frågor på samma tema. Prioritering av forskningsfrågor inom Diagnostik, Prevention, Behandling av grad 2-bristningar, Behandling av grad 3- eller 4-bristningar, Behandling av levatorskador. Dessa resulterade i fem topplistor som redovisas i rapporten. Övriga inkomna forskningsfrågor redovisas också i rapporten. 

Figur 1 Schematisk bild som beskriver projektets upplägg.

Varje arbetsgrupp bestod av 14 deltagare, varav hälften arbetar inom området och hälften har egen erfarenhet av att ha en förlossningsskada. Ambitionen var att få med så många olika relevanta perspektiv som möjligt i varje grupp. Deltagarna prioriterade forskningsfrågorna i två steg. I första steget valde varje deltagare individuellt sina tio viktigaste forskningsfrågor, från den lista av frågor som inkommit via SBU:s enkät. De forskningsfrågor som deltagarna sammantaget rankade högst i detta första steg (mellan 20 och 25 frågor) togs vidare till en workshop. I andra steget ­träffades projektmedlemmarna i en workshop där varje arbetsgrupp gemen­samt resonerade sig fram till en slutgiltig topplista. SBU:s roll under workshopparna var att organisera och möjliggöra diskussionerna. Däremot deltog SBU inte aktivt i diskussionerna och försökte heller inte att styra vilka frågor som deltagarna prioriterade.

Resultat

De fem workshopparna resulterade i fem topp 10-listor med de forskningsfrågor som respektive arbetsgrupp tyckte var viktigast (Tabell 1­–5). En mer ut­­förlig beskrivning av hur de olika arbetsgrupperna resonerade och motiverade sina prioriteringar finns i Kapitel 4 i rapporten (www.sbu.se/300). Några forskningsfrågor lyftes av mer än en arbetsgrupp, till exempel effekten av information till den som drabbats av en förlossningsskada och vilket bemötande denna får av vården, effekten av vårdpersonalens arbetsmiljö, effekten av kunskaps- och utbildningsinsatser till vårdpersonal samt forskning på könsstympade kvinnor. Diskussioner om frågor som handlar om hur förlossningsvården blir mer jämlik över landet var också återkommande i flera workshoppar. Även frågor kring hur man ska behandla stygn som släppt togs upp flera gånger.

Diskussion

Prioriteringen i detta projekt har gjorts baserat på James Lind Alliance metod. Den bygger på konsensusprinciper där varje grupp diskuterar sig fram till ett gemensamt resultat. Metodens styrka är det inkluderande perspektivet där patienter och vårdpersonal arbetar tillsammans som jämlika deltagare. En förutsättning för metoden är att allas kunskaper och erfarenheter värderas lika högt och tas tillvara. Denna metod kräver dock att alla deltagare är införstådda i att alla ska komma till tals och har en pragmatisk hållning vilket möjliggörs av oberoende moderatorer, i detta fall SBU.

Rekrytering av arbetsgrupperna till projektet skedde genom en öppen intresseanmälning på SBU:s webbplats, en möjlighet som även utnyttjas av vissa projekt som drivs inom James Lind Alliance. SBU satte sedan samman fem separata arbetsgrupper (för de fem workshopparna) med ambitionen att få med så många olika relevanta perspektiv som möjligt. Ingen arbetsgrupp kan dock anses täcka alla perspektiv och det går inte att utesluta att en annan grupp med andra deltagare hade kommit fram till ett annat resultat.

Sammantaget kan dock projektledningen konstatera att flera snarlika forskningsfrågor har lyfts bland de tio viktigaste av mer än en arbetsgrupp. Även diskussioner och motiveringar har visat på en samstämmighet i resonemang mellan olika arbetsgrupper och deltagare. Överlag har deltagarna i projektet uttryckt att de haft en positiv upplevelse av att vara med och att de känt sig delaktiga i processen.

 

Tabell 1 Topp 10 prioriterade forskningsfrågor om diagnostik.
1=högst rankat. Könsstympade kvinnor ansågs vara en viktig grupp att inkludera i forskning vad gäller alla de prioriterade områdena och löper längs med övriga frågor.
1. Kan insatser inriktade på vårdpersonalens arbetsmiljö göra att fler skador diagnostiseras? Diagnostik av förlossningsskador hos könsstympade kvinnor
2. Kan information till föräldrar innan och efter förlossning kring symtom på skador och komplika­tioner samt var man ska söka vård ge bättre diagnostik?
3. Hur kan sjukvården bäst i samband med förlossning och efterkontroll:
– särskilja grad 2-bristningar från grad 3- eller 4-bristningar och bäst bedöma omfatt­ningen av vävnad och underliggande muskler som är på­­verkade vid en grad 2-skada (brist­ning eller klipp)?
– diagnostisera levatorskador och djupare vaginala bristningar?
4. Kan en strukturerad undersökning i sam­band med förlossning ge bättre diagnostik (inklusive att mer än en person undersöker varje kvinna efter förlossning och i samband med komplikationer och hur påverkar bedövning före undersökning möjligheten att ställa rätt diagnos)?
5. Kan fler skador upptäckas om riktade kunskaps­insatser görs till vårdpersonal på förlossningen?
6. Hur snart efter förlossningen behöver diagnos av förlossningsskador ställas för att kunna åtgärda skadan så bra som möjligt?
7. Kan en fördjupad grundlig undersökning vid efterkontroll leda till bättre diagnostik?
8. Hur tillförlitliga är olika diagnostiska apparaturer när det gäller att upptäcka förlossningsskador?
9. Hur kan sjukvården bäst diagnostisera samlagssmärta och orsaken till denna?

 

Tabell 2 Topp 10 prioriterade forskningsfrågor om prevention.
1=högst rankat.
1. Vilken effekt har arbetsmiljön på förlossningskliniken på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan?
2. Vad är effekten av kontinuerlig (återkommande) ut­bild­ning av vårdpersonal samt betydelsen av erfaren­hets­nivån hos vårdpersonalen inom för­lossning på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan?
3. Vilken effekt har strukturerad uppföljning av olika klinikers resultat och arbetssätt på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan?
4. Vilka effekter har förlossningars längd eller tidslängd av olika faser av förlossningen och användning av oxytocin för att påverka tidsförloppet, på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan?
5. Vad är effekten av olika nivåer av närvaro och professionellt stöd (inklusive olika stöd i kommu­nika­tion med den födande) på förlossningssalen på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan?
6. Vad är effekten av olika handgrepp under förloss­ningen för att förhindra förlossningsskador hos kvinnan?
7. Vad är effekten av klipp vid icke instrumentell förlossning på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan?
8. Vilken effekt har individuell riskbedömning av kvinnor innan eller vid start av förlossningen och information om för- och nackdelar med olika tillväga­gångs­sätt samt planering av åtgärder utifrån detta (t.ex. kejsar­snitt, förlossnings­ställning) på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan?
9. Vad är effekten av olika smärtlindrande åtgärder på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan?
10. Vad är effekten av igångsättning inklusive hinn­svep­ning, på förekomsten av förlossningsskador hos kvinnan?

 

Tabell 3 Topp 10 prioriterade forskningsfrågor om behandling av grad 2-bristningar.
1=högst rankat.
1. Hur skulle en attitydförändring kring grad 2-brist­ningar utifrån den skadade kvinnans perspektiv påverka vården och behandlingsutfallet?
2. Vilken är den bästa metoden för att suturera grad 2-brist­ningar i samband med förlossning för att förhindra följdkomplikationer?
3. Vad blir effekten av tydligare vårdkedja med information om var man ska söka hjälp om man får komplikationer eller restsymtom efter grad 2-bristning?
4. Hur ska uppföljning och eftervård, samt information om egenvård, av grad 2-bristning utformas för att få så bra behandlingseffekt som möjligt?
5. Vad blir effekten av fördjupad eller kontinuerlig utbildning kring grad 2-bristningar samt efterföljande komplikationer till vårdpersonal?
6. Om stygnen släpper vid grad 2-bristning ska man resuturera eller inte? Vilken metod är i så fall bäst?
7. Kan ytterligare gradering av grad 2-bristningar, till exempel beroende på vilka muskler som är involverade eller hur djup bristningen är, leda till bättre behandling?
8. Hur bör optimal rehabilitering av fysioterapeut vara vid en grad 2-bristning i anslutning till förlossning samt i senare skede vid uppkomna symtom?
9. Kan registerforskning kring grad 2-bristningar inklusive kort- och långtidskomplikationer, leda till ökad kunskap som kan ge en bättre behandling på sikt?
10. Vilken är den bästa metoden för att åtgärda obehand­lade eller felbehandlande grad 2-brist­ningar en tid efter förlossningen: behandla kirurgiskt eller konservativt?

 

1=högst rankat. Könsstympade kvinnor ansågs vara en viktig grupp att inkludera i forskning vad gäller alla de prioriterade frågorna, liksom frågan om effekten av jämlik tillgång till sjuk­vård över landet. Dessa frågor lades därför längs med övriga frågor och gavs ingen egen ranking.
Tabell 4 Topp 10 prioriterade forskningsfrågor om behandling av grad 3- eller 4-bristningar.
1. Vilken effekt har fördjupad och kontinuerlig utbildning kring grad 3- eller 4-bristning, samt efterföljande komplikationer till vårdpersonal? Vilken är bästa behandling av grad 3- eller 4-bristningar hos kvinnor som blivit utsatta för könsstympning? Vad är effekten av en jämlik tillgång till sjukvård över landet för behandling av grad 3- eller 4-bristningar? Vilken är bästa behandling av grad 3- eller 4-bristningar hos kvinnor som blivit utsatta för könsstympning? Vad är effekten av en jämlik tillgång till sjukvård över landet för behandling av grad 3- eller 4-bristningar?
2. Vad är bästa metod för att behandla obehandlade eller felbehandlande grad 3- eller 4-bristningar?
3. Bör grad 3- eller 4-bristningar resut­ur­eras och i så fall vid vilka tillfällen?
4. Vilken effekt har bemötandet från vårdpersonalen efter grad 3- eller 4-bristningar på behandlingsutfallet samt möjligheten att få remiss till vidare behandling?
5. Vad bör innefattas i behandling av grad 3- eller 4-bristningar? Kirurgi, fysioterapi, läkemedel, kost­råd, smärt­behandling etcetera?
6. Vilken effekt har såväl individ­anpassad som generell information om kvinnans grad 3- eller 4-bristning? Vilka delar som påverkats, vilka besvär som är vanliga samt hur lång tid de brukar bestå?
7. Vilken behandling är bäst för smärta som kvarstår efter lång tid (månader eller år) efter en grad 3- eller 4-bristning?
8. Hur ska uppföljning utformas på bästa sätt för att få så bra behandlings­effekt som möjligt efter en grad 3- eller 4-bristning?

 

Tabell 5 Topp 10 prioriterade för forsknings­frågor om behandling av skador på levatormuskeln.
1=högst rankat. Arbetsgruppen tyckte att två frågor var lika viktiga och lade dem därför på en delad andra plats.
1. Vilken effekt har kirurgi och utveckling av nya kirurgiska metoder vid levatorskada, samt levator­skador i kombination med annan förlossningsskada? 
2. Vilken effekt har fysioterapi vid levatorskada? Vilken behandling är effektiv (inklusive medicintekniska produkter som mekaniska stöd) vid olika former och svårighetsgrader av levatorskada?
4. Vilken effekt har kunskapshöjande åtgärder för relevant vårdpersonal gällande levatorskador? 
5. Vilket psykologiskt stöd eller behandling är effektivt vid levatorskada? 
6. Vilken behandling är mest effektiv vid olika tidpunkter vid levatorskada? 
7. Vilken effekt har strukturerad och långsiktig uppföljning vid levatorskada? 
8. Vilken effekt har olika former av team­organisering vid behandling av levatorskada (fysioterapeut, läkare, barnmorska etcetera)? 
9. Vilken effekt har olika typer av belastningar (inklusive egen fysisk träning, arbetsställningar), vad är bra och vad bör undvikas för personer med diagnostiserad levatorskada, och kan information om detta motverka senare komplikationer? 
10. Vilken effekt har kirurgi jämfört med annan behand­ling alternativt ingen behandling eller fysioterapi i kombination med kirurgi? 
Ladda ner rapport Ladda ner sammanfattning

Prioritering av vetenskapliga kunskapsluckor En prioritering utifrån brukares, patienters, närståendes och vårdpersonals perspektiv på vilka kunskapsluckor som är mest angelägna att täppa till med klinisk forskning. Arbetsmetoden för prioritering är framtagen av James Lind Alliance i Storbritannien.

Publicerad: 2019-04-12
Kontakta SBU: registrator@sbu.se
Rapportnr: 300
Diarienr: SBU 2018/406
https://www.sbu.se/300

Innehållsdeklaration

    Utvärdering av ny/etablerad metod
    Systematisk litteratursökning
    Relevansgranskning
    Kvalitetsgranskning
    Sammanvägning av resultat
    Evidensgradering gjord av SBU
    Evidensgradering gjord externt
    Baseras på en systematisk litteraturöversikt
✔ Konsensusprocess
✔ Framtagen i samarbete med sakkunniga
✔ Patienter/brukare medverkat
    Etiska aspekter
    Ekonomiska aspekter
    Sociala aspekter
✔ Granskad av SBU:s kvalitetsgrupp
✔ Granskad av SBU:s vetenskapliga råd
    Godkänd av SBU:s nämnd

Projektgrupp och externa granskare

Projektgrupperna bestod av totalt 64 personer (14 per arbetsgrupp) som representerade vårdpersonal (barn­morskor, läkare, fysioterapeuter, uroterapeuter, sjuk­sköterskor) samt kvinnor som har egen erfarenhet av
att ha en förlossningsskada. Deltagare i de olika arbetsgrupperna listas i Kapitel 7.

Projektledning från SBU:

  • Karin Rydin (projektledare)
  • Maria Ahlberg (projektadministratör)
  • Sara Fundell (projekt­administratör)
  • Christel Hellberg (projektledare)
  • Marie Österberg (­projektledare)

Externa granskare:

  • Gunilla Tegerstedt, Överläkare, Med dr
  • Frida Trönnberg, patientsakkunnig.

Pressmeddelande

Kvinnors förlossningsskador: Forskningen som vårdens personal och drabbade kvinnor vill prioritera

För att kvinnors förlossningsskador ska kunna förebyggas, diagnostiseras och behandlas effektivare behöver vi mer kunskap. SBU har sammanställt en rapport med prioriteringar för den viktigaste forskningen inom fem områden.

Läs mer
Sidan publicerad