En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter
Denna publikation publicerades för mer än två år sedan. Kunskapsläget kan ha förändrats.
Om vårdpersonalen gör en undersökning med ultraljud direkt efter förlossning kan dolda bristningar i ändtarmens ringmuskel upptäckas i tid. Det visar SBU:s utvärdering av det vetenskapliga underlaget.
De flesta förlossningar förlöper utan komplikationer för mor och barn. Det uppstår dock ofta lindriga bristningar i underlivet. Denna rapport fokuserar på de allvarligaste bristningarna i underlivet, analsfinkterskador. Dessa skador diagnostiseras vanligen med en klinisk undersökning. Hur den kliniska undersökningen utförs, varierar mellan kliniker men också mellan undersökare. Analsfinkterskador diagnostiseras hos ungefär 3,5 procent av vaginalförlösta kvinnor i Sverige och kan leda till lidande i form av oförmåga att hålla gas och avföring. Riskfaktorer är stort barn, avvikande bjudning, instrumentell förlossning (sugklocka, tång), att vara förstföderska och att vara könsstympad.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) fick i uppdrag av regeringen att systematiskt utvärdera och sammanställa kunskap som minskar komplikationer och skador hos den födande kvinnan i samband med förlossning.
Syftet med denna systematiska utvärdering har varit att undersöka följande:
Noggrann undersökning av underlivet direkt efter vaginal förlossning är avgörande för att upptäcka bristningar. I realiteten varierar dock kvaliteten på de undersökningsmetoder som används och bristningar missas. Exakt hur man undersöker underlivet kliniskt efter förlossning beskrivs sällan fullständigt i de vetenskapliga publikationerna. Denna rapport visar att undersökning med endoanalt eller vaginalt ultraljud avslöjar missade analsfinkterskador hos cirka 9 procent av de kvinnor som fött barn vaginalt och som undersökts enligt gängse rutiner. Samma andel missade analsfinkterskador ses med ultraljud (vaginalt/transperinealt) lång tid efter förlossning. Analinkontinens var betydligt vanligare hos kvinnor som inte undersökts med endoanalt ultraljud vilket stöder att förbättrad diagnostik leder till mindre lidande. Endoanalt ultraljud är en etablerad objektiv känslig metod med möjlighet till dokumentation. Det skulle dock kräva en stor investering i apparatur och utbildning för att tillhandahålla denna diagnostik på alla Sveriges 46 kliniker över dygnets alla timmar. Om mer tillgängliga rutinmetoder för att utesluta stora förlossningsskador hos alla födande kvinnor kan utvecklas skulle de kunna utgöra ett alternativ.
Denna SBU-rapport visar att det finns vetenskapligt stöd för att klipp vid sugklockeförlossning minskar risken för analsfinkterskada hos förstföderskor med låg eller medellåg risk för analsfinkterskada. Sugklockeförlossning är en särskild riskfaktor för analsfinkterskada och skyddseffekten av klipp uteblir om det finns mer än tre ytterligare riskfaktorer som t ex stort barn, hög ålder, tidigare analsfinkterskada och långt utdrivningsskede. Effektstorleken är sådan att man skulle behöva göra ett klipp på ungefär 12 kvinnor för att förhindra 1 fall av upptäckt analsfinkterskada. Ett klipp kan ses som en av vården orsakad djupare bristning av mellangård och slidvägg (grad 2-skada). En sådan skada behöver sutureras så att alla muskelfästen rekonstrueras. Dessutom har kvinnor med analsfinkterskada som upptäckts och suturerats på rätt sätt sällan några besvär. Balansen mellan risk och nytta med klipp är därför inte självklar och dessutom beroende på kvaliteten i diagnostiken av analsfinkterskador. Ett beslut om klipp kan dock vara nödvändigt om barnet behöver förlösas snabbt. Rutinmässiga klipp vid vaginal förlossning för att skydda från analsfinkterskador saknar dock vetenskapligt stöd i denna rapport vilket också överensstämmer med WHO:s rekommendationer.
Utbildningsinsatserna som skett i våra grannländer innehåller fler komponenter vars enskilda betydelser inte är klarlagda. Man poängterar betydelsen av manuellt perinealskydd som enskilt inte studerats i randomiserade studier. Klippfrekvensen har ökat efter utbildningsinsatserna. Det framgår dock inte om ökningen av klippfrekvensen gäller specifikt vid användandet av sugklocka hos förstföderskor. Det finns en risk för att fokus på prevention kan medföra att skador underrapporteras eftersom vårdpersonalen premieras när man lyckats förebygga en bristning. Avsaknaden av objektiv diagnostik gör att resultaten måste värderas med försiktighet.
Varma kompresser mot mellangården tycks förebygga analsfinkterskada. Man kan inte utesluta att effekten i själva verket beror på att man med varma kompresser utövar ett mekaniskt perinealskydd.
I förlossningssituationen finns två individer med i princip samma människovärde att ta hänsyn till, kvinnan och barnet. Ibland kan ett beslut innebära ett val mellan att riskera att skada den ena individen för att förhindra en skada på den andra. Ett påskyndande av en förlossning med sugklocka, tång och eller klipp för att förhindra en hotande syrebrist hos barnet kan t ex innebära att kvinnan tillfogas en skada som i värsta fall kan innebära ett livslångt handikapp. Avgörandet vilar på medicinsk grund men innebär också alltid ett etiskt övervägande; Hur stort ska hotet mot barnet vara för att motivera ett ingrepp som innebär en högre risk för skada hos kvinnan?
Vi har identifierat följande kunskapsluckor vad gäller diagnostik och prevention av analsfinkterskador:
Citera denna rapport: SBU. Analsfinkterskador vid förlossning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2016. SBU-rapport nr 249. ISBN 978-91-85413-92-8.
SBU Utvärderar En allsidig vetenskaplig utvärdering som innefattar systematisk översikt, ekonomiska/hälsoekonomiska analyser samt genomgång av sociala och etiska aspekter. Ämnessakkunniga deltar i arbetet med stöd av medarbetare på SBU, patienter/brukare. Rapporten granskas av oberoende experter. Graden av vetenskaplig tillförlitlighet i de sammanvägda resultaten bedöms på ett systematiskt sätt och rapportens slutsatser godkänns av SBU:s nämnd.
Publicerad: | 2016-04-29 |
---|---|
Kontakta SBU: | registrator@sbu.se |
Errata | |
Rapportnr: | 249 |
Diarienr: | UTV2015/253 |
Eva Uustal är överläkare, gynekologi och obstetrik, sakkunnig i projektet. Cecilia Ekeus är barnmorska och docent i reproduktiv hälsa, sakkunnig i projektet.
Eva Uustal: Hur man undersöker kvinnor efter förlossning för att hitta skador är inte så strukturerat. Allvarliga skador missas.
Cecilia Ekéus: Andelen rapporterade sfinkterskador – det vill säga skador på knipmuskeln i ändtarmen – har minskat sedan år 2004. Idag får omkring 3,5 procent av alla kvinnor som föder vaginalt en sådan skada, 6 procent av förstföderskorna och 1,5 procent av omföderskorna.
Vår rapport pekar på att ultraljud direkt efter förlossningen skulle kunna leda till att fler skador på ändtarmens slutmuskler upptäcks och åtgärdas.
Eva Uustal: Att en rutin ska införas för att göra en noggrann undersökning av underlivet direkt efter förlossningen och att kvinnor som just fött barn också själva ber om det.
Cecilia Ekéus: Att alla som arbetar inom förlossningsvården ska ge korrekt information till kvinnorna om vad som orsakar skador på knipmuskeln och även bli ännu bättre på att upptäcka och åtgärda skador i tid, för att på så sätt förhindra komplikationer i framtiden.
Eva Uustal: Att så väldigt många vetenskapliga artiklar om förebyggande åtgärder inte beskriver hur det gått till när man klassificerat skadorna.
Cecilia Ekéus: Inte direkt. Men rapporten visar att mer forskning behövs, framför allt vad gäller diagnostisering och behandling av sfinkterskador, det vill säga skador på knipmuskeln i ändtarmen.
Om vårdpersonalen gör en undersökning med ultraljud direkt efter förlossning kan dolda bristningar i ändtarmens ringmuskel upptäckas i tid. Det visar SBU:s utvärdering av det vetenskapliga underlaget.
Läs pressmeddelandetSkador i bäckenbotten efter barnafödande skulle kunna förebyggas bättre och upptäckas oftare, visar SBU:s granskning. De undersökningar som används i dag missar många gånger skador på ändtarmens ringmuskel. Kvinnorna riskerar läckage av tarminnehåll och sämre livskvalitet. Med andra metoder, som inte används rutinmässigt i dag, skulle fler kunna få hjälp.
Läs mer