Analsfinkterskador vid förlossning

De flesta förlossningar förlöper utan komplikationer för mor och barn. Det uppstår dock ofta lindriga bristningar i underlivet. Denna rapport fokuserar på de allvarligaste bristningarna i underlivet, analsfinkterskador. Dessa skador diagnostiseras vanligen med en klinisk undersökning. Hur den kliniska undersökningen utförs, varierar mellan kliniker men också mellan undersökare. Analsfinkterskador diagnostiseras hos ungefär 3,5 procent av vaginalförlösta kvinnor i Sverige och kan leda till lidande i form av oförmåga att hålla gas och avföring. Riskfaktorer är stort barn, avvikande bjudning, instrumentell förlossning (sugklocka, tång), att vara förstföderska och att vara könsstympad.

Slutsatser

• Om ultraljud används som undersökningsmetod direkt efter förlossning skulle fler skador på ändtarmens slutmuskler (analsfinktrar) upptäckas och åtgärdas. Färre kvinnor skulle då drabbas av analinkontinens och nedsatt livskvalitet.
• När vårdpersonal deltagit i utbildningsprogram som syftar till att barnet inte föds fram för snabbt, att mellangården skyddas genom olika handgrepp och att klipp i mellangården utförs när det är nödvändigt, leder det till att antalet upptäckta analsfinkterskador minskar. De studier som hittills har gjorts kan dock inte visa vilket av dessa delmoment som har betydelse.
• Hos förstföderskor som förlöses med sugklocka, kan klipp förebygga en del analsfinkterskador, samtidigt som ingreppet i sig orsakar en bäckenbottenskada. Även varma, våta kompresser mot mellangården under utdrivningsskedet har en viss skyddande effekt mot analsfinkterskador.
• Det behövs mer kunskap om vilka undersökningsmetoder som kan användas rutinmässigt efter förlossning för att analsfinkterskador inte ska missas. Rektalpalpation efter förlossning är inte utvärderad som diagnostisk metod. Undersökningsmetoderna bör vara enkla men samtidigt tillförlitliga och känsliga. Framtida studier, som undersöker om antalet analsfinkterskador kan minska bör använda träffsäkra metoder. Osäkra mätmetoder och oklara diagnoskriterier gör befintliga forskningsresultat svårvärderade.

Bakgrund

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) fick i uppdrag av regeringen att systematiskt utvärdera och sammanställa kunskap som minskar komplikationer och skador hos den födande kvinnan i samband med förlossning.

Syfte

Syftet med denna systematiska utvärdering har varit att undersöka följande:

1. Om ultraljud eller rektalpalpation kan förbättra diagnostiken av analsfinkterskador.
2. Om det finns metoder som kan minska risken för analsfinkterskador vid vaginal förlossning.

Resultat

Diagnostik

• Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att tillägg av ultraljudsundersökning efter en vanlig klinisk undersökning efter förlossning, hittar ungefär 9 procentenheter (95  % KI, 4 till 14 %) fler analsfinkterskador, vilket innebär minst en dubblering av antalet upptäckta analsfinkterskador.
• Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att tillägg av analt ultraljud efter en vanlig klinisk undersökning efter förlossning, innebär att färre kvinnor utvecklar svår analinkontinens efter 3 till 12 månader. För att förhindra 1 fall av analinkontinens efter 12 månader skulle ungefär 29 kvinnor behöva undersökas.
• Det finns måttligt vetenskapligt underlag för att vaginalt ultraljud lång tid efter förlossning, har en sensitivitet på ungefär 46 procent och en specificitet på ungefär 85 procent för att detektera analsfinkterskador.
• Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den diagnostiska tillförlitligheten av perinealt ultraljud och rektalpalpation.

Interventioner för att minska risk för analsfinkterskada

• Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att varma, våta kompresser under utdrivningsskedet förhindrar analsfinkterskada med cirka 2,1 procentenheter (95 % KI, – 1,2 % till – 3,6 %) och med en relativ risk 0,48 (95 % KI, 0,28 till 0,84).
• Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att perinealskydd med hands-off-metoden (hand bara på barnets huvud och inte på perineum) jämfört med hands-on (hand på barnets huvud och perineum), förhindrar analsfinkterskador med cirka –2 procentenheter (95 % KI, –3 % till 0 %) och med oddskvoten 0,35 (95 % KI, 0,13 till 0,96).
• Det finns starkt vetenskapligt underlag för att klipp innan instrumentell förlossning och specifikt sugklocka, minskar risken för analsfinkterskador med cirka 7 procentenheter (95  % KI, –8 % till –7 %) och med oddskvoten 0,16 (95 % KI, 0,14 till 0,19).
• Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att utbildningsprogram som syftar till att barnet föds fram långsamt, att mellangården skyddas genom olika handgrepp och att klipp i mellangården utförs när det är nödvändigt, minskar risken för analsfinkterskador med cirka 2–3 procentenheter, vilket motsvarar en halvering av risken.
• För övriga studerade interventioner är det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att bedöma effekt; injektion av hyaloronidas i mellangården, oljor, vax, vaginal massage under graviditet eller förlossning, Epi-No (ballongfödseltränare), funduspressbälte, försenad krystning, bäckenbottenträning (innan och under graviditet), perineal protection device (hjälpmedel som ska fördela trycket över perineum), Ritgens manöver, benstöd under förlossningen och olika förlossningsställningar.

Diskussion

Diagnostik

Noggrann undersökning av underlivet direkt efter vaginal förlossning är avgörande för att upptäcka bristningar. I realiteten varierar dock kvaliteten på de undersökningsmetoder som används och bristningar missas. Exakt hur man undersöker underlivet kliniskt efter förlossning beskrivs sällan fullständigt i de vetenskapliga publikationerna. Denna rapport visar att undersökning med endoanalt eller vaginalt ultraljud avslöjar missade analsfinkterskador hos cirka 9 procent av de kvinnor som fött barn vaginalt och som undersökts enligt gängse rutiner. Samma andel missade analsfinkterskador ses med ultraljud (vaginalt/transperinealt) lång tid efter förlossning. Analinkontinens var betydligt vanligare hos kvinnor som inte undersökts med endoanalt ultraljud vilket stöder att förbättrad diagnostik leder till mindre lidande. Endoanalt ultraljud är en etablerad objektiv känslig metod med möjlighet till dokumentation. Det skulle dock kräva en stor investering i apparatur och utbildning för att tillhandahålla denna diagnostik på alla Sveriges 46 kliniker över dygnets alla timmar. Om mer tillgängliga rutinmetoder för att utesluta stora förlossningsskador hos alla födande kvinnor kan utvecklas skulle de kunna utgöra ett alternativ.

Förebyggande åtgärder

Denna SBU-rapport visar att det finns vetenskapligt stöd för att klipp vid sugklockeförlossning minskar risken för analsfinkterskada hos förstföderskor med låg eller medellåg risk för analsfinkterskada. Sugklockeförlossning är en särskild riskfaktor för analsfinkterskada och skyddseffekten av klipp uteblir om det finns mer än tre ytterligare riskfaktorer som t ex stort barn, hög ålder, tidigare analsfinkterskada och långt utdrivningsskede. Effektstorleken är sådan att man skulle behöva göra ett klipp på ungefär 12 kvinnor för att förhindra 1 fall av upptäckt analsfinkterskada. Ett klipp kan ses som en av vården orsakad djupare bristning av mellangård och slidvägg (grad 2-skada). En sådan skada behöver sutureras så att alla muskelfästen rekonstrueras. Dessutom har kvinnor med analsfinkterskada som upptäckts och suturerats på rätt sätt sällan några besvär. Balansen mellan risk och nytta med klipp är därför inte självklar och dessutom beroende på kvaliteten i diagnostiken av analsfinkterskador. Ett beslut om klipp kan dock vara nödvändigt om barnet behöver förlösas snabbt. Rutinmässiga klipp vid vaginal förlossning för att skydda från analsfinkterskador saknar dock vetenskapligt stöd i denna rapport vilket också överensstämmer med WHO:s rekommendationer.

Utbildningsinsatserna som skett i våra grannländer innehåller fler komponenter vars enskilda betydelser inte är klarlagda. Man poängterar betydelsen av manuellt perinealskydd som enskilt inte studerats i randomiserade studier. Klippfrekvensen har ökat efter utbildningsinsatserna. Det framgår dock inte om ökningen av klippfrekvensen gäller specifikt vid användandet av sugklocka hos förstföderskor. Det finns en risk för att fokus på prevention kan medföra att skador underrapporteras eftersom vårdpersonalen premieras när man lyckats förebygga en bristning. Avsaknaden av objektiv diagnostik gör att resultaten måste värderas med försiktighet.

Varma kompresser mot mellangården tycks förebygga analsfinkterskada. Man kan inte utesluta att effekten i själva verket beror på att man med varma kompresser utövar ett mekaniskt perinealskydd.

Etik

I förlossningssituationen finns två individer med i princip samma människovärde att ta hänsyn till, kvinnan och barnet. Ibland kan ett beslut innebära ett val mellan att riskera att skada den ena individen för att förhindra en skada på den andra. Ett påskyndande av en förlossning med sugklocka, tång och eller klipp för att förhindra en hotande syrebrist hos barnet kan t ex innebära att kvinnan tillfogas en skada som i värsta fall kan innebära ett livslångt handikapp. Avgörandet vilar på medicinsk grund men innebär också alltid ett etiskt övervägande; Hur stort ska hotet mot barnet vara för att motivera ett ingrepp som innebär en högre risk för skada hos kvinnan?

Kunskapsluckor och framtida forskning

Vi har identifierat följande kunskapsluckor vad gäller diagnostik och prevention av analsfinkterskador:

• Vid framtida forskning bör undersökningsmetoderna för att hitta förlossningsskador vara noggrant beskrivna, validerade och reproducerbara.
• Det behövs forskning kring diagnostiska metoder för rutinmässig screening för att upptäcka analsfinkterskador.
• Forskning saknas om hur personaltäthet, teamträning och utbildning påverkar förekomsten av analsfinkterskador.
• En god smärtlindring förefaller självklart för kvaliteten på diagnostiken, men här saknas studier.
• Det finns behov av ytterligare forskning om nytta och risk av klipp hos förstföderskor förlösta med sugklocka speciellt med tanke på effekter för kvinnan på lång sikt.