Fosterdiagnostik – Många frågetecken vid utökad analys av fostrets anlag

Hittills har en vanlig metod för att undersöka kromosomavvikelser hos fostret varit att med mikroskop granska kromosomer i prov från fostervattnet eller moderkakan. I stark optisk förstoring har man kunnat upptäcka åtminstone större avvikelser på ett tillförlitligt sätt.

Modernare metoder – mikroarray och next-generation sequencing, NGS – gör det möjligt att påvisa även mindre kromosomavvikelser som kan ha betydelse för individens anatomi, utveckling och funktion men som inte syns i mikroskopet. För NGS räcker det med ett blodprov från kvinnan (s k non-invasive prenatal testing, NIPT). Provtagning från fostervattnet eller moderkakan krävs inte längre, och därmed kan man slippa den något ökade risken för missfall.

Nu har SBU på ett systematiskt sätt utvärderat de nya metoderna, mikroarray och NGS, efter att ha samlat och kritiskt granskat forskningen om deras tillförlitlighet när det gäller fosterdiagnostik.

Utvärderingen av NGS visar att det fortfarande är ovisst om analysen är rättvisande. De studier som hittills har gjorts räcker inte för att avgöra hur ofta den ger felaktiga besked – missade fall eller falska alarm. Detta gäller alla kromosomavvikelser och typer av förändringar i arvsmassan som SBU har undersökt i sin nya rapport*, och oavsett om provet på fostrets arvsmassa kommer från kvinnans blod, fostervattnet eller moderkakan. Om NGS tyder på att det finns en avvikelse, krävs det andra analyser för att avgöra om beskedet stämmer.

* men inte trisomi 13, 18 och 21, som SBU har utvärderat tidigare.

Utvärderingen av mikroarray visar att metoden har lika hög tillförlitlighet som analys av kromosomer i mikroskop. Hos foster där en ultraljudsundersökning påvisar något avvikande kan fler kromosomavvikelser upptäckas med mikroarray än med granskning i mikroskop.

SBU konstaterar också att det saknas studier av hur den gravida kvinnan och hennes partner upplever värdet av de nyare metoderna.

Liksom i andra SBU-rapporter ingår det en etisk analys. I dessa projekt har de etiska frågorna ägnats särskild uppmärksamhet. Det handlar om kraftfull teknik, och fosterdiagnostik är ett kontroversiellt område som berör grundläggande värden som människovärde, autonomi och integritet.

Det är en mycket viktig uppgift för dem som erbjuder genetiska analyser att informera kvinnan och partnern så tydligt och fullständigt att de kan fatta medvetna beslut. Att förmedla oklara eller oväntade svar kräver mycket god kommunikation. Provsvaren måste också kunna hanteras på ett sätt som inte undergräver individers autonomi och som även i övrigt är etiskt godtagbart.

SBU framhåller också att NGS-analys av blodprov från kvinnan, något som även har börjat erbjudas av kommersiella aktörer, kan ge detaljerad information om fostrets arvsmassa. Här ingår kanske mer information än vad kvinnan och hennes partner inser – och önskar få fram.

Samtidigt som undersökningen kan göra det möjligt att upptäcka anlag för vissa medicinska tillstånd, understryker SBU att det behövs en djupgående etisk diskussion när individ, vård och samhälle ska ta ställning till hur den här typen av undersökning ska användas.

Idag är det ett problem att NGS tillhandahålls i form av analyspaket som är utformade på förhand. Exempelvis förekommer det att analys som gäller trisomi 13, 18 eller 21 även innefattar analys av könskromosomavvikelser.

SBU-rapporten diskuterar risken för att användningsområdet vidgas på ett ogenomtänkt sätt, att man successivt börjar leta efter vad som i dag uppfattas som mindre allvarliga tillstånd och att det uppstår en indikationsglidning.

Om NGS skulle börja användas mer allmänt för att kartlägga stora delar av arvsmassan hos foster, erhålls ytterst integritetskänslig och till stora delar svårtolkad information om fostret, något som skulle kunna leda till oro, beslut på felaktiga grunder och svåra etiska avvägningar.

Då uppstår även etiska problem – svårigheter med information om metoden, att inhämta informerat samtycke, att avgöra vad man ska leta efter i analysen och att avgöra vad man ska rapportera.

Det kan också bidra till att stigmatisera personer med de kromosomavvikelser som metoden kan identifiera.