Samband mellan snus, e-cigaretter och tobaksrökning

SBU har systematiskt sökt, granskat och sammanställt forskningsresultat om samband i den allmänna befolkningen mellan att använda snus eller e-cigaretter och att röka tobak. Syftet har varit att ta fram ett aktuellt vetenskapligt kunskapsunderlag för två frågeställningar:

• bland personer som inte röker tobak: sambandet mellan att använda snus eller e-cigaretter och att därefter börja röka tobak (påbörjad eller pågående användning av röktobak)
• bland personer som röker tobak: sambandet mellan att använda snus eller e-cigaretter och att förändra sin tobaksrökning (rökstopp, ökning eller minskning).

Projektet har genomförts på förfrågan av Folkhälsomyndigheten. SBU har ansvarat för att genomföra projektet i enlighet med SBU:s metod för systematiska översikter.

• Bland personer som använder snus eller e-cigaretter är det fler som med tiden även börjar använda röktobak än bland personer som inte använder snus eller e-cigaretter. Resultaten är mer tillförlitliga för e-cigaretter än för snus.
• Bland personer som röker tobak och som även börjat använda snus eller e-cigaretter går det inte att dra några slutsatser om det finns något samband med förändrade rökvanor eller inte. Detta gäller alla slags förändringar, såväl rökstopp som ökad eller minskad användning av röktobak.

Enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysnings rapport om tobaksvanor i Sverige 2003–2018¹ uppgav motsvarande omkring en fjärdedel av Sveriges befolkning att de använde tobak antingen dagligen eller sporadiskt. Snus används framför allt av män, där 25 procent rapporterar att de använt snus den senaste månaden. Motsvarande siffra för kvinnor är 6 procent. E-cigaretter används av 1–2 procent av den vuxna befolkningen och bland gymnasieelever anger 6 procent i årskurs två att de har använt e-cigaretter under den senaste månaden^2,3. E-cigaretter är liksom snus vanligare bland män.

Den här systematiska översikten analyserar möjliga samband mellan att använda snus eller e-cigaretter och att röka tobak. Materialet har analyserats enligt analysplan, dels i sin helhet, dels avseende subgrupperna kvinnor respektive män samt åldersgrupperna över respektive under 18 år. Idag pågår mycket forskning inom området, framför allt om frågor som är kopplade till användning av e-cigaretter. Denna systematiska översikt presenterar resultaten av befintlig forskning samt de utvecklingsbehov som vi i dagsläget ser.

^1. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN. Tobaksvanor i Sverige 2003-2018. CAN-rapport 183. Red. Zetterqvist M & Ramstedt M. Stockholm. Tillgänglig från: https://www.can.se/publikationer/tobaksvanor-i-sverige-2003-2018/.

^2. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN. Monitormätningarna. Tillgänglig från: https://www.can.se/undersokningar/monitormatningarna/. Nedladdad 2020-02-10.

^3. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning, CAN. Skolelevers drogvanor 2019. CAN-rapport 187. Red. Englund. A. Tillgänglig från: https://www.can.se/app/uploads/2020/01/can-rapport-187-skolelevers-drogvanor-2019.pdf. Nedladdad 2020-04-29.

Den systematiska översikten genomfördes enligt SBU:s metod⁴. För närmare beskrivning av studiepopulation, exponering, utfallsmått och avgränsningar hänvisas till översiktens metodkapitel. Översikten omfattar i första hand kohortstudier som har jämfört personer som använder respektive inte använder snus eller e-cigaretter, och som har mätt studiedeltagarnas tobaksrökning vid minst två tillfällen. Undersökningen har dessutom inkluderat resultat från randomiserade kontrollerade studier (RCT). Resultaten har sammanställts med kvantitativa metoder och resultatens tillförlitlighet har bedömts enligt GRADE som mycket låg (), låg (), måttlig () eller hög ().

^4.SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. En handbok. Tillgänglig från www.sbu.se

Totalt ingår 73 originalartiklar i översiktens analyser. De flesta undersöker frågor om e-cigaretter, åtta handlar om snus. I Tabell 1 sammanfattas resultaten.

Snus

• Bland personer som inte använder röktobak, men använder snus, är det möjligt () att fler efterhand påbörjar ett bruk av röktobak, än bland personer som vid samma tidpunkt inte använder snus. Det går dock inte att avgöra om personer som använder snus även oftare utvecklar ett pågående bruk av röktobak ().
• Bland personer som använder röktobak och även använder snus går det inte att avgöra om förekomst av rökstopp är vanligare än bland personer som inte använder snus (). Det går inte heller att avgöra om personer som använder snus oftare får ett ökat bruk av röktobak (). I båda dessa fall finns det för få studier för att slutsatser om samband ska kunna dras. Det saknas studier som har undersökt förekomst av rökstopp under 30 dagar, samtminskat bruk av röktobak.

E-cigaretter

• Bland personer som inte använder röktobak, men använder e-cigaretter, är det troligt () att fler efterhand påbörjar ett bruk av röktobak, än bland personer som vid samma tidpunkt inte använder e-cigaretter. Sambandet är mer tillförlitligt för personer under 18 år, men det är möjligt att det även föreligger bland vuxna. Det är också troligt () att personer som använder e-cigaretter men inte röker kan utveckla ett pågående bruk av röktobak.
• Bland personer som använder röktobak och även använder e-cigaretter går det inte att avgöra om förekomst av rökstopp, eller rökstopp i minst 30 dagar, är vanligare än bland personer som inte använder e-cigaretter (). Orsaken är inte avsaknad av studier utan att de studier som finns inte är samstämmiga. Samma sak gäller ett eventuellt samband mellan användning av e-cigaretter och ett förändrat bruk (ökat eller minskat bruk) av röktobak ().

Tabell 1. Sammanfattning av resultaten. I de fall där ett samband bedömdes ha minst låg tillförlitlighet, eller bättre, har riktningen på sambandet angivits. Pil som pekar uppåt (↑) visar att det finns ett samband mellan användningen (av snus eller e-cigaretter) och högre förekomst av utfallet, medan en nedåtriktad pil (↓) anger ett samband mellan användning och lägre förekomst av utfallet. Sambandets tillförlitlighet är bedömt enligt GRADE-metoden och anges som mycket låg (), låg (), måttlig () och hög (). Grå rutor indikerar att det inte går att avgöra om det finns något samband eller inte mellan användning av snus alternativt e-cigaretter och senare bruk eller förändrat bruk av röktobak. Detta kan bero på få studier, avsaknad av studier eller på bristande samstämmighet. Utfall som inte är relevanta för en viss frågeställning betecknas med NA.

I den systematiska översikten analyseras möjliga samband mellan svenskt snus, e-cigaretter och bruk av röktobak i sammanhang som har bedömts överförbara till svenska förhållanden och till befolkningen i allmänhet. I fråga om snus ingår endast studier som avser svenskt snus i de nordiska länderna. Studier på e-cigaretter har däremot inkluderats brett, oavsett typ av e-cigarett och ursprungsland. Studier på e-cigaretter utförda i en nordisk kontext saknas.

Översiktens resultat visar att det kan finnas ett samband mellan att använda snus eller e-cigaretter och att senare börja använda röktobak. Resultatet är mer tillförlitligt i fråga om e-cigaretter än för snus.

När det gäller personer som både röker tobak och börjar använda snus eller e-cigaretter går det inte att bedöma om samband med förändrade rökvanor föreligger eller inte. Orsaken är att det vetenskapliga underlaget om snus är alltför begränsat. I studier av e-cigaretter och förändrad användning av röktobak går resultaten alltför mycket isär för att möjliga samband ska kunna bedömas. Kunskapsläget kan komma att förändras eftersom forskningen om e-cigaretter för närvarande är intensiv, och eftersom antalet studier om snus var så begränsat.

Utifrån resultaten i denna systematiska översikt går det inte att avgöra om påvisade samband är kausala eller inte, det vill säga om sambanden är orsakssamband eller enbart statistiska samband. I merparten av studierna kan man inte utesluta att confounders har påverkat utfallet, och det finns bakomliggande skillnader mellan grupperna som påverkar både användningen av snus eller e-cigaretter och användningen av röktobak. Vi har därför inte tagit ställning till sambandens styrka utan endast förekomst av samband. Det går inte att avgöra om samband som inte är statistiskt säkerställda innebär att samband saknas. Utifrån den systematiska översiktens resultat är det inte heller möjligt att avgöra hur rökvanorna i befolkningen hade sett ut om snus eller e-cigaretter inte funnits på marknaden.

Syftet med detta projekt har varit att ta fram ny kunskap som sedan kan komma till nytta hos andra aktörer. Rapporten innehåller inga förslag till förändring i regelverk eller tillämpning av praxis.

Att i en systematisk översikt ge en bild av hur eventuella samband mellan människors användning av snus eller e-cigaretter och användningen av röktobak ser ut. Även möjliga skillnader mellan unga och äldre, samt mellan kvinnor och män, undersöks.

Figur 1.1 Schematisk bild över studiepopulationer och utfall i denna rapport. Frågeställningarna som undersökts handlar om beteenden i en allmän befolkning.

Sveriges Tobakslag infördes 1993, även om både varningstexter och innehållsdeklarationer på tobaksförpackningar samt förbud mot tobaksreklam i tryckta medier kom redan under 1970-talet [4]. Lagen innehöll bland annat förbud mot rökning i offentliga lokaler såsom skolor, sjukvård och kollektivtrafik, och skärptes under de följande åren. År 1997 infördes en 18-årsgräns för inköp av tobaksvaror och 2002 skärptes kravet på varningstexter och innehållsdeklaration, och krav på anmälan om försäljning infördes. Sverige ratificerade WHO:s globala konvention för tobakskontroll år 2005 och i samband med det infördes ytterligare reglering; rökförbud på serveringsställen och skärpta regler för marknadsföring, till exempel förbud mot utomhusreklam vid försäljningsställen.

När Sverige gick med i EU den 1 januari 1995 fanns direktiv om tobaksvaror som innefattade ett förbud mot snus (EEC Directive 1992/41) [5]. Sverige är som enda medlemsstat undantagen från detta förbud. Tobakspolitiken i EU styrs av Tobaksproduktsdirektivet 2014/40/EU som bland annat innehåller förbud mot cigaretter med karakteristisk smak, bestämmelser om innehållsförteckning, spårbarhet och krav på hälsovarningar med både bild, text och rökavvänjningsinformation. Sverige införde 2017 en lag om e-cigaretter och påfyllnadsbehållare [6]. Regeringen har ställt sig bakom målet att fasa ut rökningen till 2025, ett mål som är uttalat i ANDT-strategin 2016–2020 [7].

Den 1 juli 2019 började en ny lag om tobak och liknande produkter att gälla, vilken ersätter både tobakslagen och lagen om e-cigaretter [8]. Lagen innefattar bland annat förbud mot rökning och e-cigarettanvändning på allmänna platser utomhus.

De flesta studier som inkluderats i den här systematiska översikten kommer från andra länder än Sverige, med lagar och regler som kan skilja sig från de som gäller här. Många studier är utförda i USA där det sedan 1960-talet har funnits varningstext på cigarettpaket och från 1971 förbud mot cigarettreklam i tv och radio. U.S. Food and drug administration (FDA) fick 2009 mandat att reglera tillverkning, försäljning och marknadsföring av tobaksprodukter i landet, och sedan 2016 reglerar FDA även e-cigaretter [9]. I USA infördes en 18-årsgräns för att köpa tobak 1993 [10], åldersgränsen höjdes till 21 år i januari 2020 och omfattar tobaksprodukter och e-cigaretter [11].

Andelen svenskar som använder tobak (dagligen eller tillfälligt) varierar med ålder och mellan undersökningar, men en stabil nedgång har observerats under de senaste 15 åren (Figur. 2.1) [12] [13] [14]. En tidig svensk epidemiologisk studie publicerades 1965 och sammanföll troligen med, eller låg nära, cigarettbrukets kulmen i Sverige [15].