Barn och unga i Sverige som varit placerade i familjehem eller i hem för vård eller boende (HVB) har kraftiga överrisker i en rad oönskade tillstånd som vuxna såsom hemlöshet, arbetslöshet, bristande försörjningsförmåga, fysiska och psykiska problem och kontakt med straffrättssystemet.

Syftet med denna systematiska översikt är att undersöka om stöd till unga som ska flytta från social dygnsvård har positiva effekter på deras livssituation.

Vi identifierade endast en form av stöd som uppfyllde urvalskriterierna: Independent Living Services (ILS). Sedan 1985 delfinansierar den federala myndigheten i USA denna form av stöd för ungdomar som ska flytta från social dygnsvård. ILS leds vanligen av en mentor eller en case manager som anpassar stödet till ungdomens behov och de flesta program använder klassbaserad undervisning [1] [2]. I övrigt kan utformningen av ILS variera. ILS inriktar sig mot områden där ungdomarna ofta har problem såsom boende, utbildning, arbete, fysisk och psykisk hälsa samt sociala relationer.

Resultaten talar för att stöd i form av ILS kan förbättra ungdomarnas boendesituation, hjälpa dem till en gymnasieexamen och påbörja en eftergymnasial utbildning, leda till ett arbete samt öka deras självbestämmande och livskvalitet (). Vi kan inte uttala oss om ILS har någon påverkan på fysisk och psykisk hälsa, på förekomsten av beteendeproblem, våldsutsatthet eller socialt stöd ().

Vår systematiska översikt visar att ILS kan ha positiva effekter på unga som flyttar från social dygnsvård. Effekterna av ILS är förhållandevis svaga. Även om det handlar om små effekter så är de viktiga för denna mycket utsatta målgrupp då det finns stora risker för allvarlig problematik i vuxenålder. När samhället övertar ansvaret för ett barns eller en ungdoms vårdnad finns det en särskild skyldighet att tillgodose barnets och ungdomens bästa. Ur ett etiskt perspektiv är det viktigt att dessa ungdomar ges samma möjlighet att få stöd inför övergången till ett självständigt liv, som de ungdomar som växt upp med sina ursprungsföräldrar. 

I fem tidigare rapporter har SBU utvärderat hur samhället kan stödja barn och unga när de är placerade i familjehem eller på institution. Den första handlar om behandling av ungdomar med antisocial problematik vid institutionsplaceringar [3]. Den andra rapporten jämför barn som placerats i familjehem med barn som placerats hos närstående eller anhörig, så kallade släktinghem [4]. Den tredje rapporten behandlar barn i familjehem och granskar specifika insatser till stöd för barn och familjehemsföräldrar [5]. Den fjärde rapporten handlar om hälsovårdsundersökningar av barn och unga i social dygnsvård [6]. Den femte rapporten utvärderar behandlingsfamiljer för ungdomar med allvarliga beteendeproblem [7]. Denna översikt är således den sjätte rapporten som handlar om hur samhället kan stödja placerade barn och unga. Översikten har efterfrågats av Socialstyrelsen.

Mellan 3 och 4 procent av alla barn i Sverige placeras någon gång i ett familjehem eller på en institution. Cirka 1 procent av alla barn vistas minst fem år av sin uppväxt i ett familjehem eller på en institution [8] [9]. Dessa barn har i vuxen ålder en kraftigt förhöjd risk för suicid, psykisk ohälsa, missbruk, allvarlig kriminalitet och behov av långvarigt försörjningsstöd [10–16]. Den här rapporten handlar om socialtjänstens stöd till unga vuxna som ska flytta från en placering i social dygnsvård (dvs. familjehem eller institution) och om stödet kan öka möjligheten till ett gott vuxenliv.

Rapporten riktar sig i första hand till beslutsfattare på nationell, regional och lokal nivå, till chefer och handläggare inom socialtjänstens sociala barnavård samt till chefer och personal i organisationer som arbetar med familjehems- och institutionsvård utanför den kommunala socialtjänsten. Andra målgrupper är personal inom hälso- och sjukvård.

Enligt 5 kap 1 § 10 p SoL ska socialnämnden i sin omsorg om barn och unga tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan vård och fostran utanför det egna hemmet upphört. Enligt allmänna råd i SOSFS 2012:11 7 kap 3 § bör genomförandeplanen i god tid innan vården upphör kompletteras med uppgifter om hur barnet eller den unge ska förberedas för tiden efter att placeringen i familjehem, på stödboende eller HVB har avslutats. Enligt samma föreskrift bör socialnämnden vid bedömningen av ett barns eller en ung persons behov av stöd och hjälp efter avslutad placering ta hänsyn till behovet av fortsatt kontakt med hemmet där han eller hon varit placerad. Barnet eller den unges behov av personligt stöd bör enligt föreskriften uppmärksammas och tillgodoses. Om en ung person efter placeringen ska ha ett eget boende, bör socialnämnden tillgodose behovet av stöd och hjälp med frågor om ekonomi och med att ordna med bostad, studier eller arbete. Om personen efter placeringen ska återvända till det egna hemmet, bör socialnämnden tillgodose vårdnadshavarens behov av stöd i föräldrarollen.

Stödboende kan även ges som insats för unga mellan 16–20 år som varit placerade i social dygnsvård (HSL-FS 2016:56). Syftet med insatsen är att den unge efter tiden i stödboendet ska kunna klara sin dagliga livsföring, fungera i skolan eller i annan sysselsättning, hantera sin ekonomi, ha ett socialt nätverk och en meningsfull fritid. Insatsen innebär att man får disponera ett eget boende samt får ett individuellt anpassat praktiskt och känslomässigt stöd.

Det finns idag inte någon nationell statistik på hur många ungdomar i social dygnsvård som får hjälp till ett självständigt liv. En studie från år 2011 där 111 socialchefer intervjuades, visade att 75 procent av kommunerna saknade rutiner kring eftervård och att endast 2–4 procent av kommunerna erbjöd någon form av särskilt riktad insats till ungdomar som lämnade den sociala dygnsvården [37].

I anslutning till SBU:s rapport om stöd till barn i familjehem sändes år 2016 en enkät ut till 101 kommuner, varav 81 svarade [5]. I enkäten ställdes frågor om socialtjänstens stöd till unga då den sociala dygnsvården i form av familjehem eller HVB avslutats. Av de 81 kommunerna uppgav sex (7 %) att de hade någon form av stöd till de som flyttade från dygnsvård. Av de sex uppgav fyra att de i förekommande fall tillsatte en kontaktperson eller en kontaktfamilj, till exempel det tidigare familjehemmet. Dessutom nämnde en kommun vardera att de hade boendestödjare, ungdomsbehandlare, familjebehandlare och ospecificerade gruppaktiviteter samt utredningsmetoden Signs of safety (kommunerna kunde i enkäten ange att de använde flera insatser).

Flera länder erbjuder idag ett lagstadgat stöd till ungdomar som ska flytta från social dygnsvård, till exempel USA, delar av Kanada och Australien samt våra nordiska grannar Danmark [38], Norge [39] samt Finland [40]. Utformningen av stödet varierar.

Sedan 1985 delfinansierar den federala myndigheten i USA ett proaktivt stöd till ungdomar som ska flytta från social dygnsvård till eget boende [41] [42]. Stödet kallas Independent Living Services (ILS) och ges för ungdomar mellan 14 och 21 år [42]. För att delstaterna ska få tillgång till det ekonomiska stödet för ILS måste de följa vissa riktlinjer. Det innebär att ILS ska vara inriktat mot områden där ungdomarna ofta har problem till exempel boende, utbildning, arbete, fysisk och psykisk hälsa samt sociala relationer [43]. Normalt finns det en mentor eller en så kallad case manager som stödjer ungdomen och de flesta program använder klassbaserad undervisning [1] [2]. I övrigt kan utformningen av ILS variera, till exempel avseende intensiteten i insatserna eller ekonomiskt stöd till de unga samt mentorernas utbildning, stöd och arbetsbelastning. En inventering har identifierat 79 namngivna insatser inom ramen för ILS, där ILS kunde vara både privat och offentligt drivet [42]. Av insatserna har tio varit föremål för någon form av studie. ILS är ett frivilligt stöd men två tredjedelar av ungdomarna i social dygnsvård deltar. Det är en övervikt av flickor och av ungdomar som har någon form av fysiskt, känslomässigt eller annat problem [44]. Ungdomarna kan också få visst ekonomiskt stöd för utbildning och praktik till och med 23 års ålder.

ILS omfattar inte ungdomar som är placerade på grund av kriminalitet (eng. juvenile justice) även om data visar att en inte obetydlig andel (13–25 %) som får stöd via ILS också har varit aktuella på grund av kriminalitet [41]. Delstaterna kan erbjuda ungdomarna andra typer av stöd. Det förekommer till exempel 19 olika program i Florida som syftar till att stödja ungdomarnas självmakt (empowerment) [45].

Det finns ett relativt stort antal fallstudier av ILS och även ett antal uppföljningar där det saknas jämförelsegrupp [46]. Mellan åren 2001 och 2010 bedrevs experimentell forskning i USA om hur olika insatser kunde stödja ungdomar som flyttade från social dygnsvård. Resultaten, som inte har publicerats i vetenskapliga tidskrifter, visade inte på några säkerställda effekter. Bristen på positiva effekter förklarades med att insatserna inte var tillräckligt intensiva och att de inte nådde rätt målgrupp samt att snarlika insatser gavs till kontrollgruppen [41]. Flera nya studier har tillkommit de senaste åren.

1. Vilka insatser för unga som ska flytta från social dygnsvård har positiva effekter på deras livssituation?
2. Vilka etiska aspekter är viktiga att beakta för unga som ska flytta från social dygnsvård?

3.2.1 Population

Unga (16–25 år) som varit placerade i social dygnsvård och som ska flytta från familjehem eller från hem för vård eller boende (HVB).

3.2.2 Insatser

Alla former av stöd, under eller efter placering, som syftar till att underlätta ett självständigt liv efter avslutad vård.

3.2.3 Jämförelse

Unga som inte får stöd (under eller efter placeringen) som syftar till att underlätta ett självständigt liv, alternativt unga som får en annan insats.

3.2.4 Primära utfallsmått

• Stabilt boende
• Utbildning (påbörjad och fullföljd)
• Arbete
• Fysisk hälsa
• Psykisk hälsa
• Beteendeproblem (t.ex. missbruk och kriminalitet)
• Utsatthet för våld i nära relation.

3.2.5 Sekundära utfallsmått

• Självbestämmande
• Socialt stöd
• Livskvalitet.

3.2.6 Studiedesign

Randomiserade studier och icke-randomiserade studier med jämförelsegrupp samt kohortstudier med relevant kontroll för baslinjeskillnader (t.ex. propensity score).

3.2.7 Uppföljningstid

Tre månader eller mer efter avslutad insats.

3.2.8 Studiestorlek

Inga begränsningar i studiestorlek. Vid förekomst av flera studier för en enskild fråga kan metaanalyser göras. Bristande statistisk styrka har hanterats vid syntesen i enlighet med GRADE.

3.2.9 Språk

Svenska, danska, norska och engelska.

3.2.10 Sökperiod

1990 till och med 2020-02-01.

Arbetet genomfördes tillsammans med två sakkunniga från Australien. SBU:s projektledare och en av de sakkunniga i Australien granskade, oberoende av varandra, artikelsammanfattningarna (abstrakt) som identifierades i litteratursökningen. Arbetet gjordes med hjälp av granskningsverktyget Rayyan. De abstrakt som uppfyllde inklusionskriterierna beställdes i fulltext. Det räckte med att endast en av granskarna bedömde att studien var relevant för att den skulle beställas i fulltext. Granskarna gjorde sedan en gemensam relevansbedömning för varje fulltextartikel. Vid oenighet eller osäkerhet om studiens relevans diskuterades detta i hela projektgruppen.

Artiklar som inte bedömdes vara relevanta redovisas i Bilaga 2 Exkluderade studier.

Litteratursökningen som ligger till grund för denna översikt utformades år 2016 till projektet Insatser för bättre psykisk och fysisk hälsa hos familjehemsplacerade barn [5]. Den utarbetades av SBU:s informationsspecialist i samråd med projektledare och sakkunniga. Uppdateringar av litteratursökningen har genomförts för denna översikt. Den sista gjordes i februari 2020. Sökstrategierna redovisas i Bilaga 1.

De uppdaterade litteratursökningarna gjordes i Cochrane Database of Systematic Reviews, CENTRAL, Cinahl, ERIC, PsycINFO, PubMed, SocIndex, Sociological Abstracts samt Social Services Abstracts. Databassökningarna kompletterades med en genomgång av inkluderade studiers referenslistor.

3.4.1 Bedömning av risk för bias

SBU:s projektledare och de två sakkunniga granskade de inkluderade studiernas risk för bias. I de fall det fanns en osäkerhet om hur en studie skulle bedömas diskuterades detta i hela projektgruppen. Granskningen gjordes med stöd av SBU:s granskningsmallar Bedömning av randomiserade studier och Bedömning av icke-randomiserade studier av interventioner, som är översättningar av Cochranes granskningsmallar. Studier med låg eller måttlig risk för bias inkluderades (Kapitel 5). Artiklar med hög risk för bias redovisas i Bilaga 2 Exkluderade studier.

Granskningsmallarna tar upp olika aspekter som kan påverka en studies tillförlitlighet. Det kan vara urval och hantering av skillnader mellan studiedeltagarna vid studiestart, hur utfallsmåtten valts ut och bedömts, hur bortfallet av studiedeltagare ser ut, hur författarna rapporterat om studien samt potentiella intressekonflikter hos författarna.

3.4.2 Tabellering av relevanta data från studierna

Ur de studier som hade måttlig risk för bias (det fanns ingen studie som bedömdes ha låg risk för bias) extraherades betydelsefulla data som sedan sammanfattades i tabeller (Tabell 5.1 och Tabell 5.2). Tabelleringen gjordes av SBU:s projektledare och biträdande projektledare. I de fall det fanns flera parallella mått på samma typ av utfall togs samtliga mått med. Avsikten med tabellerna är att läsaren på ett enkelt sätt ska kunna få en överblick av de inkluderade artiklarna och hur de har bedömts.

När man sammanställer resultat från olika studier kan man, om flera studier är tillräckligt lika varandra när det gäller population, insats och utfallsmått, väga samman resultaten i en så kallad metaanalys. Att statistiskt väga samman resultat på detta sätt kan ge resultatet större tyngd. När det är möjligt att väga samman studier med olika skalor presenterar vi en standardiserad medelvärdesskillnad (eng. standard mean difference, SMD) mellan grupperna. Vid SMD är tumregeln att 0,20 betraktas som en svag effekt, 0,50 som en medelstark och 0,80 som en stark effekt. Vi redovisar när det finns en signifikant skillnad (alfa 0,05, two-tailed) mellan grupperna. Då resultatet vid SMD baserar sig på olika sammanvägda skalor kan vi inte uttala oss mer specifikt om vad skillnaden betyder.

Analyserna genomfördes i programmet Comprehensive meta-analysis (CMA) och med metoden random effect model på grund av en antagen heterogenitet i materialet.

Styrkan på det vetenskapliga underlaget anger hur tillförlitligt det sammanvägda resultatet är. Som stöd för bedömningen av tillförlitligheten använder SBU det internationellt utarbetade systemet Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) [48]. GRADE klassificerar resultatets tillförlitlighet i fyra nivåer, från hög tillförlitlighet till mycket låg tillförlitlighet (Faktaruta 3.1).

Utgångspunkten för diskussionen kring de etiska aspekterna är den vägledning som SBU utvecklat [49]. De teman som ingår i vägledningen är:

• Vetenskapligt stöd
• Autonomi, delaktighet och inflytande
• Rättvisa och jämlikhet
• Integritet och tillit
• Yrkesetik och professionsvärderingar.

Biträdande projektledare deltog under projekttiden i en workshop som SOS Barnbyar hade anordnat för forskare, myndighetspersoner och yrkesverksamma som arbetar direkt eller indirekt med unga som är eller har varit placerade i social dygnsvård [50]. Underlag från workshopen har använts i kapitlet om etiska aspekter.

Endast en form av stöd identifierades som uppfyllde urvalskriterierna: Independent Living Services (ILS) från USA. Resultaten talar för att ILS kan förbättra ungdomarnas boendesituation, hjälpa dem till en gymnasieexamen och påbörja en eftergymnasial utbildning, leda till ett arbete samt öka deras självbestämmande och livskvalitet (). Vi kan inte uttala oss om ILS har någon påverkan på fysisk och psykisk hälsa, på förekomsten av beteendeproblem, på utsatthet för våld i nära relation eller på informellt socialt stöd ().

Av de sju studierna med medelhög risk för bias är sex randomiserade kontrollerade studier [2] [41] [51] [52] [53] [54] och en icke-randomiserad studie [44]. Studierna är publicerade mellan 2012 och 2019, varav fem från 2015 och framåt. Samtliga studier kommer från USA. I första hand har ungdomarna som ingår i studierna varit placerade på grund av ursprungsföräldrarnas bristande omsorgsförmåga och inte på grund av ungdomarnas egna beteenden, även om det i realiteten förekommer parallellt [41].

Totalt omfattar de sju studierna 6 151 ungdomar. Antalet undersökta ungdomar varierar mellan 59 och 4 206.

5.2.1 Utfallsmått i studierna

Fem av sju studier redovisar flera utfallsmått som delvis har mätts på olika sätt. Utfallsmåtten kan delas in i tio typer av utfall (en och samma studie kan ha flera parallella utfallsmått).

Primära utfallsmått

• Stabilt boende (2 studier)
• Utbildning (5 studier)
• Arbete (5 studier)
• Fysisk hälsa (2 studier)
• Psykisk hälsa (3 studier)
• Beteendeproblem (1 studie)
• Utsatthet för våld i nära relation (1 studie).

Sekundära utfallsmått

• Självbestämmande (3 studier)
• Socialt stöd (3 studier)
• Livskvalitet (2 studier).

Sammanlagt identifierades sju kontrollerade studier som erbjöd stöd till ungdomar som skulle flytta från social dygnsvård. Varje studie är rapporterad i en vetenskaplig artikel. Tre studier utvärderade den namngivna insatsen Take Charge och en studie vardera för YVLifeSet, Life Skills Training Program samt Massachusetts’ Adolescent Outreach Program. En studie inkluderade ett stort antal ungdomar från hela USA. I studien framgick inte vilka ILS-program som ingick.

Baserat på den information som finns tillgänglig i de sju artiklarna bedöms insatserna vara tillräckligt lika för att kunna läggas samman (se även Kapitel 2). Till likheterna hör att insatserna vänder sig till samma målgrupp, har samma målsättning, delfinansieras av federala medel, är psykoedukativa, använder mentorer eller liknande som anpassar verksamheten till ungdomarnas behov samt pågår ungefär ett år.

De sju studierna presenteras nedan samt i Tabell 5.1. Klicka på tabellen för att öppna upp i eget fönster (pdf)

5.3.1 Ospecificerade insatser för ILS

ILS har utvärderats i en icke-randomiserad kontrollerad studie som omfattade 4 206 ungdomar från hela USA [44]. Ungdomarna hämtades från ett nationellt register som upprättats för att utveckla ILS. I studien fick 2 757 ungdomar någon form av ILS och 1 449 matchade ungdomar som inte fick ILS. Matchningen av ungdomarna baserades på kön, etniskt ursprung, orsak till placering (t.ex. föräldrarnas bristande omsorg), typ av placering (t.ex. släktingplacering), placeringstid och antal placeringar. I genomsnitt hade ungdomarna varit placerade i 50 månader. Under denna tid hade de i genomsnitt 5,8 placeringar i olika former av boenden. I studien beskrivs inte det exakta innehållet i ILS och inte heller vilka insatser kontrollgruppen fick. Vid uppföljningen efter ungefär tre år hade ungdomarna som fått ILS i högre utsträckning fullföljt gymnasieutbildning (high school). De hade också påbörjat en eftergymnasial utbildning (ej närmare beskriven) och arbetade heltid.

5.3.2 Life Skills Training Program (LST) of Los Angeles County

LST vänder sig till placerade ungdomar som är mellan 16 och 21 år och omfattar två tillfällen per vecka under fem veckors tid. Utöver lärare ingår en så kallad case manager med egen erfarenhet av att ha varit placerad.

LST har utvärderats i en randomiserad kontrollerad studie [2]. I studien fick 413 ungdomar LST eller standardbehandling (ej närmare beskriven). Ungdomarna hade i genomsnitt haft 4,5 placeringar i olika placeringsformer. Förekomsten av socialt stöd undersöktes med enkät (t.ex. ”hur många personer skulle låna ut pengar till dig i ett akut läge?”). En uppföljning efter knappt två år visade inte någon statistiskt säkerställd effekt mellan LST och standardbehandlingen.

5.3.3 Massachusetts’ Adolescent Outreach Program for Youths in Intensive Foster Care (Outreach)

Outreach vänder sig till placerade ungdomar som är 16 år eller äldre. Ungdomarna får tillgång till en mentor en gång i veckan under 16 månader och därefter mer oregelbundet under sex månader. Insatser anpassas efter ungdomarnas behov, till exempel stöd för att ta körkort, söka in på högre utbildning, söka arbete och bistå i att bygga ett eget stödjande nätverk.

I en randomiserad kontrollerad studie ingick 88 unga som fick Outreach och i en jämförelsegrupp som inte var närmare beskriven ingick 91 unga [51]. Beskrivningen av målgruppen var knapphändig och omfattade endast ålder och kön. Resultaten baserades på en enkät om sju aspekter av socialt stöd (enkäten hade samma standardiserade mätinstrument som den i avsnitt 5.3.2). Resultaten efter åtta månader visade inte på någon statistiskt säkerställd skillnad.

5.3.4 Take Charge

Take Charge (även benämnt "Better Future" i en utvärdering) vänder sig till ungdomar i åldrarna 14–17 år som är placerade i familjehem och som har specialpedagogiska behov. Insatsen ges en gång per vecka under 10–12 månader och syftet är att öka ungdomarnas förmåga att fatta självständiga beslut. Insatsen omfattar dels individuell veckovis handledning för att utveckla ungdomarnas förmågor att bli självständiga, dels medverkan i kvartalsvisa workshops för ungdomar och mentorer som tidigare varit familjehemsplacerade. Mellan mötena vägleds ungdomarna av en självhjälpsguide för att formulera kortsiktiga mål och för att nå dessa mål.

Take Charge har utvärderats i tre randomiserade kontrollerade studier med delvis olika implementeringsstrategier. I den första studien jämfördes 29 ungdomar som fick Take Charge med 32 ungdomar som fick traditionellt stöd (ej närmare beskrivet) [52]. Ungdomarna hade i genomsnitt varit placerade under 66 månader och med 2,5 olika placeringar under det senaste året. Tolv månader efter att ungdomarna avslutat insatsen hade de som deltagit i Take Charge en statistiskt säkerställd bättre upplevd livskvalitet och var mer självbestämmande. De hade också något oftare fullföljt gymnasiet och påbörjat en eftergymnasial utbildning (Community college) och hade ett betalt jobb. Det fanns också en trend att de mer sällan bytte bostad.

Den andra randomiserade kontrollerade studien omfattade 119 ungdomar som deltog i Take Charge eller som fick traditionellt stöd [53]. Ungdomarna hade i genomsnitt varit placerade 85 månader och med erfarenhet av 7,1 placeringar. Nio månader efter avslutad insats visade ungdomarna i Take Charge-gruppen mer självbestämmande och hade oftare påbörjat en gymnasieutbildning än ungdomarna i kontrollgruppen. De hade också oftare en anställning vid uppföljningen och rapporterade högre upplevd livskvalitet. Ungdomarna i Take Charge-gruppen hade även färre symtom på ångest och depression.

I den tredje studien deltog 59 ungdomar som lottats till Take Charge eller till en kontrollgrupp som fick standardbehandling (t.ex. stödsamtal och psykoterapi) [54]. I genomsnitt hade ungdomarna varit placerade i 74 månader och hade 2,8 placeringar under det senaste året. Resultatet sex månader efter avslutad insats visade att ungdomarna som deltagit i Take Charge var mer självständiga och upplevde bättre livskvalitet. De hade också oftare fullföljt gymnasiet (high school), påbörjat en eftergymnasial utbildning (Community college och yrkesskola) samt hade en anställning vid uppföljningen.

5.3.5 Youth Village Transitional Living (YVLifeSet)

YVLifeSet innebär att en mentor tillsätts som bistår ungdomen både med individuella behov och med mer generella komponenter (t.ex. träning av socioemotionella kompetenser, ekonomiskt stöd och rådgivning). Mentor och ungdom träffas i regel en gång i veckan under 9–12 månader. Mentorn har en begränsad arbetsbelastning och får en egen handledning. Dessutom förekommer sociala aktiviteter i grupp, till exempel utbildning och yrkessamordning.

I en randomiserad kontrollerad studie jämfördes 659 ungdomar i en YVLifeSet-grupp med 455 ungdomar i en kontrollgrupp där insatsen inte var närmare beskriven [41]. Det saknades information om hur länge ungdomarna i genomsnitt hade varit placerade och hur många gånger de hade omplacerats. Efter 12 månader fanns statistiskt säkerställda effekter där de ungdomar som fått YVLifeSet hade ett mer stabilt boende (index baserat på erfarenhet av hemlöshet, boende tillfälligt hos kamrater, oförmåga att betala hyra, vräkt från bostad), anställning, bättre psykisk och fysisk hälsa samt hade mer sällan utsatts för fysiskt eller sexuellt våld i nära relation. Däremot fanns ingen säkerställd effekt på grundskoleexamen, påbörjad eftergymnasial utbildning (Community college), socialt stöd (enkät liknande den i 5.3.2 resp. 5.3.3), användning av alkohol och narkotika samt kriminalitet.

5.4 Effekter av ILS

Effekterna av ILS redovisas per utfallsmått. De primära utfallsmåtten beskriver ungdomarnas boende, utbildning, arbete, psykiska och fysiska hälsa, beteendeproblem samt våldsutsatthet. Därefter följer mer indirekta mått som handlar om självbestämmande, socialt stöd och livskvalitet. Uppföljningstiden i studierna varierar mellan 6 och 24 månader.

Informationen är för samtliga sju studier bristfällig om hur väl insatserna har implementerats samt innehåll och kvalitet i kontrollgrupperna. Mycket talar dock för att standardbehandling i USA innebär någon form av insats [45]. Studierna redogör i allmänhet inte för hur randomiseringen har genomförts och om datainsamlare och de som analyserade resultaten kände till ungdomarnas grupptillhörighet. De resultat som baseras på registerdata bedöms dock vara opåverkade av bristande blindning eftersom registerhållarna bedöms ha varit okunniga om utvärderingarna. Det finns ingenting som talar för publikationsbias baserat på kontakter med experter i olika länder, respektive sökning i databaser som ClinicalTrials.gov. Till samtliga sju studiers styrka hör att bortfallet av de ungdomar som deltog i studierna är lågt, mellan 7 och 22 procent.

Eftersom unga i social dygnsvård har fem till tio gånger högre risk för en rad allvarliga tillstånd i ung vuxen ålder (t.ex. psykisk ohälsa, missbruk, bidragsberoende) bedöms alla positiva effekter som relevanta, oavsett storlek på effekten [17] [18] [19].

Nedan presenteras resultaten av de 11 utfallsmåtten. Samtliga utfallsmått har räknats om till standardiserad medelvärdesskillnad (SMD) för att få jämförbarhet mellan studierna. Den icke-randomiserade studien [35] presenteras separat eftersom studiens risk för bias är större än i randomiserade studier [55].

I de fall det finns minst två studier som beskriver samma utfallsmått presenteras en metaanalys (Figur 5.2–5.14). I figurerna utgör varje rad en studie där information ges om studiens effektstorlek (SMD), effektstorlekens konfidensintervall (lägsta och högsta värde), signifikansvärde (p) samt antal undersökningspersoner i respektive grupp. Det horisontella strecket i figurerna beskriver konfidensintervallet grafiskt och fyrkanterna avser effektstorleken. Ju större fyrkant, desto fler personer bygger studien på. Romben längst ner redovisar det genomsnittliga värdet av metaanalysen. Om den korsar den vertikala linjen med värdet 0,00 betyder det att skillnaden inte är statistiskt säkerställd. I de fall det endast finns en studie redovisas SMD i löpande text, annars framgår den av figurerna. I Tabell 5.2 summeras resultaten.

Klicka på tabellen för att öppna upp i eget fönster (pdf).

5.4.1 Primära utfallsmått

5.4.1.1 Stabilt boende

Två studier med sammanlagt 1 175 ungdomar redovisade resultat efter 12 månader om ungdomarnas boendesituation [41] [52]. Resultaten visade på en ökning av stabilt boende för de som fått ILS (Figur 5.2). Effekten är svag och resultatet bedöms ha lågt vetenskapligt stöd (). Avdrag har gjorts för osäkerhet om randomisering, blindning och kontrollalternativets innehåll (avdrag för bias –1) samt för stor skillnad i resultat bland studierna (avdrag för heterogenitet –1).

Figur 5.2 Utfall på stabilt boende

5.4.1.2 Gymnasieexamen

Fyra randomiserade kontrollerade studier [41] [52] [53] [54] och en icke-randomiserad kontrollerad studie [44] undersökte andelen ungdomar som tagit gymnasieexamen (high school exam). Det vetenskapliga underlaget för de fyra randomiserade studierna omfattade 1 353 ungdomar efter 6–12 månader. Effekten av ILS är statistiskt säkerställd (Figur 5.3) och den vetenskapliga tillförlitligheten bedöms som låg () (Tabell 5.2). Avdrag har gjorts för osäkerhet om randomisering, blindning och kontrollalternativets innehåll (avdrag för bias –1) och för stor skillnad i resultat bland studierna (avdrag för heterogenitet – 1).

Figur 5.3 Utfall på gymnasieexamen.

Den icke-randomiserade studien omfattade 4 206 ungdomar som följdes upp efter 24 månader [44]. Skillnaden är statistiskt säkerställd, SMD 0,12 (0,06 till 0,19) och resultatet bedöms ha låg tillförlighet (). Avdrag har gjorts för osäkerhet som gäller innehållet i ILS och i kontrollalternativet samt att underlaget endast består av en studie (avdrag för bias –2) (Tabell 5.2).

Både den sammanlagda effekten av de fyra randomiserade studierna och den icke-randomiserade studien redovisar resultat om att ILS ökar andelen ungdomar som fullföljer gymnasiet.

5.4.1.3 Påbörjad eftergymnasial utbildning

Tre randomiserade kontrollerade studier [41] [52] [54] och en icke-randomiserad kontrollerad studie [44] har granskat andelen ungdomar som påbörjat en eftergymnasial utbildning. De tre randomiserade studierna av 1 234 ungdomar efter 6–12 månader resulterar inte i en statiskt säkerställd skillnad (Figur 5.4). Resultatet bedöms därför ha mycket låg tillförlighet () (Tabell 5.2). Det betyder att det inte går att avgöra vilken effekt ILS har på påbörjad eftergymnasial utbildning.

Figur 5.4 Utfall på påbörjad eftergymnasial utbildning.

 

Den icke-randomiserade studien som omfattade 4 206 ungdomar gav efter 24 månader däremot en statistiskt säkerställd effekt SMD 0,10 (0,04 till 0,16) [44]. Effekten är svag och resultatet bedöms ha låg tillförlitlighet () (Tabell 5.2). Avdrag har gjorts för osäkerhet om vilka ILS-program som ingick i studien liksom om kontrollalternativets innehåll (avdrag för bias –2).

Skillnaden i resultat mellan de randomiserade kontrollerade studierna och den icke-randomiserade studien kan bero på att uppföljningstiden för de tre randomiserade studierna (6 respektive 12 månader) var för kort för att både hinna slutföra gymnasiet och söka in till och påbörja en eftergymnasial utbildning. Den kontrollerade studiens uppföljningstid var 24 månader.

5.4.1.4 Betalt arbete

Fem studier har granskat andelen ungdomar som hade ett betalt arbete (hel- eller deltid) efter 6–12 månader. De fyra randomiserade studierna som omfattade 1 353 ungdomar, gav ett statistiskt säkerställt resultat till förmån för ILS (Figur 5.5) [41] [52] [53] [54]. Effekten är medelstark och resultatet bedöms ha låg tillförlitlighet () (Tabell 5.2). Avdrag har gjorts för osäkerhet om randomisering, blindning och kontrollalternativets innehåll (avdrag för bias –1) samt osäkerhet om jämförbarhet i arbetsmarknad mellan USA och Sverige (avdrag för överförbarhet –1).

Figur 5.5 Utfall på betalt arbete.

Den icke-randomiserade studien som omfattade 4 206 ungdomar gav efter 24 månader också ett statistiskt säkerställt resultat, SMD 0,12 (0,01 till 0,23) [44]. Resultatet bedöms ha mycket låg tillförlitlighet ) (Tabell 5.2). Avdrag har gjorts för oklarhet om vilka ILS-program som ingick i studien och för kontrollalternativets innehåll samt att underlaget endast består av en studie (avdrag för bias –2) samt osäkerhet om överförbarhet (avdrag för överförbarhet –1). Det gör att det resultatet inte ger underlag för att avgöra om ILS har en effekt på att de unga ska få ett betalt arbete.

Både resultaten av de fyra randomiserade studierna och den icke-randomiserade studien redovisar statistiskt säkerställda resultat om att ILS hjälper ungdomar att få ett arbete men att det endast är resultatet från de randomiserade studierna som har låg tillförlitlighet.

5.4.1.5 Fysisk hälsa

Två studier om fysisk hälsa hos 1 233 ungdomar efter 9–12 månader gav inget statistiskt säkerställt resultat (Figur 5.6) [41] [53]. Resultatet bedöms ha mycket lågt vetenskapligt stöd () och ger således ingen grund för bedömning av effekt av ILS på fysisk hälsa.

Figur 5.6 Utfall på fysisk hälsa.

5.4.1.6 Psykisk hälsa

Tre studier med 1 292 ungdomar har granskat psykisk hälsa efter 6–12 månader (Figur 5.7) [41] [53] [54]. Resultatet är inte statistiskt säkerställt och bedöms därför ha mycket lågt vetenskapligt stöd () och ger ingen grund för bedömning av effekt av ILS på psykisk hälsa. Det bör dock noteras att den samlade effekten av ILS på psykisk hälsa är på gränsen för att vara statistiskt säkerställd.

Figur 5.7 Utfall på psykisk hälsa.

5.4.1.7 Beteendeproblem

En studie har undersökt 1 322 ungdomars beteendeproblem i form av ett sammanslaget mått på missbruk och kriminalitet efter 12 månader [41]. Det finns ingen statistiskt säkerställd skillnad mellan grupperna, SMD 0,07 (–0,03 till 0,13) (Tabell 5.2). Resultatet bedöms ha mycket lågt vetenskapligt stöd () och ger ingen grund för bedömning av effekt av ILS på beteendeproblem.

5.4.1.8 Våld i nära relation

En studie har undersökt 1 322 ungdomars utsatthet för våld i nära relation efter 12 månader [41]. Det finns en statistiskt säkerställd skillnad till förmån för ILS, SMD 0,16 (0,05 till 0,27). Resultatet bedöms ha lågt vetenskapligt stöd () och ger således ingen grund för bedömning av effekt av ILS på utsatthet för våld i nära relation (Tabell 5.2). Avdrag har gjorts för osäkerhet vad gäller randomisering, blindning och kontrollalternativets innehåll och att resultaten endast baseras på en studie (avdrag för bias –2) samt oklarhet om överförbarhet från USA till Sverige (avdrag för överförbarhet –1).

5.4.2 Sekundära utfallsmått

5.4.2.1 Självbestämmande

Tre studier med 239 ungdomar har granskat ungdomarnas självbestämmande efter 6–24 månader (Figur 5.8) [52] [53] [54]. Samtliga resultat kommer från utvärderingar av insatsen Take Charge. Resultatets tillförlitlighet bedöms som låg () (Tabell 5.2). Avdrag har gjorts för osäkerhet om randomisering, blindning och kontrollalternativets innehåll (avdrag för bias –1) samt att resultaten baseras på få individer (avdrag för precision –1).

Figur 5.8 Utfall på självbestämmande.

5.4.2.2 Socialt stöd

Tre studier har undersökt socialt stöd och samtliga redovisade skillnader som inte var statistiskt säkerställda. För en av studierna gick det inte översätta resultatet av effekten till SMD (Tabell 5.2) [51]. De två återstående studierna omfattade 1 293 ungdomar som följdes upp efter 8 respektive 12 månader [2] [41]. Skillnaden mellan grupperna var inte statistiskt säkerställd (Figur 5.9). Resultatet bedöms ha mycket låg tillförlitlighet () och ger således ingen grund för bedömning av effekt av ILS på socialt stöd (Tabell 5.2). 

Figur 5.9 Utfall på socialt stöd.

5.4.2.3 Livskvalitet

Två studier har granskat 136 ungdomars livskvalitet efter 6 respektive 12 månader, båda avsåg insatsen Take Charge [52] [54]. Ungdomarna som fick ILS hade en statistiskt säkerställd bättre livskvalitet än ungdomarna i jämförelsegruppen (Figur 5.10). Resultatets tillförlitlighet bedöms som låg () (Tabell 5.2). Avdrag har gjorts för osäkerhet om randomisering, blindning och kontrollalternativets innehåll (avdrag för bias –1) samt att resultaten baseras på få individer (avdrag för precision –1).

Figur 5.10 Utfall på livskvalitet.

5.4.3 Take Charge

Eftersom det finns tre utvärderingar av Take Charge redovisas resultaten från de studierna även separat (Tabell 5.3) [52] [53] [54]. De statistiskt säkerställda effekterna var i de flesta fall medelstarka.

Det vetenskapliga underlaget för effekten av Take Charge på att fullfölja gymnasieutbildning bedöms ha låg vetenskaplig tillförlitlighet (Figur 5.11) (). Avdrag görs på grund av osäkerhet om randomisering, blindning och kontrollalternativets innehåll (avdrag för bias –1) och att resultaten baseras på få individer (avdrag för precision –1).

Det vetenskapliga underlaget för effekten av Take Charge på att påbörja eftergymnasial utbildning bedöms ha låg vetenskaplig tillförlitlighet (Figur 5.12) (). Avdrag görs på grund av osäkerhet om randomisering, blindning och kontrollalternativets innehåll (avdrag för bias –1) och att resultaten baseras på få individer (avdrag för precision –1).

Tabell 5.3 Effekten av Take Charge jämfört med standardbehandling. Klicka på tabellen för större (pdf-format öppnas nytt fönster)

 

Figur 5.11 Utfall på gymnasieexamen för Take Charge.

 

Figur 5.12 Utfall på påbörjad eftergymnasial utbildning för Take Charge.

För utfallsmåttet betalt arbete (Figur 5.13) bedöms det vetenskapliga underlaget ha låg vetenskaplig tillförlitlighet () (Tabell 5.3). Avdrag motiveras med osäkerhet om randomisering, blindning och kontrollalternativets innehåll (avdrag för bias –1) samt oklarhet om överförbarhet till svensk arbetsmarknad (avdrag för överförbarhet –1). 

Figur 5.13 Utfall på betalt arbete för Take Charge.

 

För utfallsmåttet självbestämmande (Figur 5.8) bedöms det vetenskapliga underlaget ha låg vetenskaplig tillförlitlighet () (Tabell 5.3). Avdrag motiveras av osäkerhet om randomisering, blindning och kontrollalternativets innehåll (avdrag för bias –1) samt att resultaten baseras på få individer (avdrag för precision –1).

Take Charges effekt på livskvalitet bedöms ha lågt vetenskapligt stöd (Figur 5.10) (). Avdrag motiveras av osäkerhet om randomisering, blindning och kontrollalternativets innehåll (avdrag för bias –1) samt att resultaten baseras på få individer (avdrag för precision –1).

Effekten på psykisk ohälsa är inte statistiskt säkerställd (Figur 5.14) (Tabell 5.3). Resultatet bedöms ha mycket lågt vetenskapligt stöd (), vilket betyder att det inte går att avgöra vilken effekt ILS har på psykisk ohälsa.

Figur 5.14 Utfall på psykisk ohälsa för Take Charge.

 

Rapporten visar att ILS kan ha positiva effekter på boende, utbildning, arbete, självbestämmande och livskvalitet. Studierna i rapporten är genomförda i USA men överförbarheten till svenska förhållanden bedöms vara god. Effekterna av insatserna är små men ändå relevanta för en sårbar grupp som riskerar allvarlig problematik i vuxen ålder. 

Vi kan inte uttala oss om ILS har någon påverkan på fysisk och psykisk hälsa, på förekomsten av beteendeproblem, våldsutsatthet eller på socialt stöd.

I lagstiftningen för socialtjänsten anges värden som ska respekteras, värnas och främjas. Det är till exempel att förebygga och motverka missbruk samt verka för personers aktiva deltagande i samhällslivet. För barn och unga gäller särskilda bestämmelser där till exempel socialtjänsten ska tillgodose barns och ungas särskilda behov av stöd och hjälp [56]. Socialnämnden ska tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan vård och fostran utanför det egna hemmet upphört [56]. Stödet kan bestå av fortsatt kontakt med hemmet där ungdomen har varit placerad och om planeringen är att flytta till ett eget boende bör socialnämnden tillgodose den unges behov av stöd och hjälp med frågor om ekonomi och med att ordna bostad, studier eller arbete.

Från den 1 januari 2020 är barnkonventionen i sin helhet svensk lag. Att barns och ungdomars bästa ska komma i främsta rummet återfinns i socialtjänstlagen (SoL) [56] och hälso- och sjukvårdslagen (HSL) [57] samt i lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) [58]. Barns åsikter ”skall tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad” det vill säga ju mognare desto större rättigheter till eget beslutsfattande och inflytande.

Innehållet i en utrednings- och bedömningsprocess som föregår att den unge ska avsluta en placering i familjehem eller på HVB kan vara mer eller mindre transparent. Med bristande transparens kan det vara svårt för den unge att föra sin talan och därmed känna delaktighet och uppnå inflytande. För att gynna delaktighet är det viktigt att den som genomgår en utredning förstår vad bedömningen syftar till och vilka rättigheter som lagstiftningen ger den enskilde.

I den process som det innebär att gå från att vara placerad till att leva ett självständigt liv är det viktigt att den unges behov av både autonomi och inflytande tillgodoses. Ungdomar som varit placerade i social dygnsvård och som intervjuats av SOS Barnbyar berättade att de önskade mer delaktighet i både utredningar och beslut om insatser som socialtjänsten fattar och att de upplevde ett utanförskap i samhällslivet [50]. Att vara delaktig i samhällslivet är ett mål i Socialtjänstlagen enligt portalparagrafen [56]. I den workshop som SOS Barnbyar anordnade för yrkesverksamma, forskare och myndighetspersoner med anknytning till familjehemsvården framkom problem som rör utredningsprocess och beslutsfattande [50]. Det handlade om organisatoriska svårigheter, hög personalomsättning samt bristande informationsöverföring och kompetens. Deltagarna efterfrågade en tvingande lagstiftning på området för att de unga ska få det stöd som de behöver.

Aspekterna rättvisa och jämlikhet handlar om i vad mån de unga behandlas på lika villkor i de insatser som bedöms och om de har tillgång till de bästa insatserna på lika villkor samt om insatserna leder till de jämlika livsvillkor som finns formulerade för det sociala området.

I den enkät som SBU sände ut år 2016 och som refereras i inledningen av rapporten, visade att mycket få kommuner (6 %) gav insatser till de unga vars placering skulle avslutas [5]. Ett snarlikt resultat redovisas i en studie från år 2011 där 111 socialchefer intervjuades och där endast 2 till 4 procent av kommunerna uppgavs erbjuda någon form av riktad insats till ungdomar som lämnade vården [37]. Socialstyrelsen har även fått indikationer på att unga personer som lämnar den sociala dygnsvården inte alltid får det stöd som de behöver [59], vilket också uppmärksammats i en SOU-rapport [60]. Dessa förhållanden visar på ett glapp mellan lagstiftningens intentioner och praxis, vilket är ett etiskt och legalt problem.

Barnkonventionen och principen om barns bästa säger att barns och ungas intressen ska prioriteras och ges särskild uppmärksamhet. Det gäller både det omedelbara välmåendet och möjligheten att utvecklas till en självförsörjande och välfungerande vuxen. När barn och unga placeras är det en realitet att vissa inte kommer att återgå till sin ursprungsfamilj efter avslutad placering. Under en placering finns därmed ett tydligt behov av att arbeta med färdigheter som behövs inför att placeringen ska avslutas och den unge ska påbörja sitt vuxenliv. En kompletterande etisk grund, utöver barnkonventionen, handlar om det särskilda ansvar som följer när samhället tar över hela eller delar av vårdnadsansvaret (in loco parentis) [61]. Då uppstår en särskild skyldighet att påvisa att vården har ersatts med något som är tillräckligt bra. Samhället har då ett ansvar att de unga får sina grundläggande behov tillgodosedda på lika villkor som andra unga. Intervjuer med tidigare placerade ungdomar visade att de inte upplevde att samhället tagit ett tillräckligt föräldraansvar, bland annat eftersom de var osäkra på om var de skulle bo och hur de skulle försörja sig [50].

Ungdomarna uttryckte konkreta hjälpbehov av hur man sköter ett hushåll och skaffar ett jobb. Samma oro kan säkerligen även unga känna som vuxit upp i sin ursprungsfamilj. Skillnaden är att de inte upplever sig vara ensamma med sin oro utan kan få hjälp med att hantera det praktiska och känslomässiga från sin familj [32] [33]. Forskning visar att ungdomar som lämnar en placering får litet eller inget stöd från sin ursprungsfamilj, något som ökar risken för flera allvarliga problem som hemlöshet, arbetslöshet, missbruk och kriminalitet [31] [34] [35]. Principen om jämlikhet och rättvisa bör innebära att samhället ska verka för att placerade ungdomars förutsättningar ska vara jämlika med övriga ungdomars när de ska leva ett självständigt liv.

Lagstiftningen betonar vikten av respekt och integritet gentemot ungdomarna (enligt SoL, HSL och LVU) [56] [57] [58]. Det aktualiserar frågan om stöd inför avslutad placering kan inkräkta på de ungas personliga integritet. Det kan till exempel handla om att den unga personen upplever behovsbedömningen som ett intrång samtidigt som det är viktigt att få kunskap om vilka behov personen har för att rätt insatser ska kunna sättas in.

En del av de placerade unga behöver stöd för att bearbeta trauman [50]. För att kunna få hjälp med det är det viktigt att den yrkesverksamma har god kännedom om den unges behov. Att använda sig av standardiserade bedömningsmetoder om behov och problematik kan vara ett sätt att identifiera särskilda behov. Yrkesverksamma som arbetar med målgruppen uttrycker också att det kan finnas outredda neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som kan göra övergången till vuxenlivet problematisk [50]. För vissa unga kan det då vara nödvändigt att annan vård tar vid efter avslutad placering [62]. Det kan till exempel vara behandling för missbruk eller psykisk ohälsa. Det är viktigt att kunna särskilja dessa ungdomars behov av eftervård, från de som flyttar ut från en placering och behöver stöd av insatser för att påbörja ett självständigt vuxenliv. Att bedöma en ung vuxens behov är därför en etisk balansgång mellan att upptäcka och tillgodose behov och att värna om den unges integritet.

Att skapa goda relationer och anknytning till stabila vuxna är ytterligare en aspekt som förs fram i SOS Barnbyars workshop för professionella som arbetar med placerade unga [50]. Lagstiftarens intentioner om att nära relationer med till exempel familjehemsföräldrarna, ska fortsätta efter avslutad placering. Det kan bidra till att behålla tillit både till vuxna och till samhället i stort (allmänna råd i SOSFS 2012:11 7 kap 3). När sådana starka band inte har skapats under placeringen, eller inte har kunnat bibehållas, kan andra insatser behöva sättas in för att försöka uppnå goda relationer och tillit. En del unga betonar att fortsatt stöd av socialtjänsten kan behövas i samband med avslutad placering [50].

Utöver lagstiftning, riktlinjer och rekommendationer har också yrkesetiska normer och professionsvärderingar betydelse för hur en insats ska bedömas ur etisk synvinkel. Det handlar dels om att dessa normer är en viktig del av det sociala områdets fundament av värderingar och regler, dels om att professioners villighet att delta i implementeringen av insatser påverkar dess praktiska genomförbarhet.

Svenska enhetschefer har i en tidigare studie visat på en ambivalens när det gäller stöd till unga vars placering ska avslutas [37]. Även om de ansåg att unga behövde extra stöd så oroade de sig över att ungdomarna skulle bli beroende av socialtjänsten om stödet gavs. Enhetscheferna menade att ungdomar som var, eller hade varit placerade, hade samma rättigheter och möjligheter till stöd som alla ungdomar, vilket skulle garantera deras behov. Forskning visar att placerade unga i vuxen ålder har en kraftigt förhöjd risk för suicid, psykisk ohälsa, missbruk, allvarlig kriminalitet och behov av långvarigt försörjningsstöd [10–16]. Då kan dessa professionsspecifika värderingar underskatta ungdomarnas behov och därmed kan deras möjlighet till stöd minska. Detta kan vara en delförklaring till att ungdomarnas särskilda behov inte uppmärksammas mer.

Andra faktorer som kan spela in är resursbrist och politiska prioriteringar. Socialtjänstlagens intentioner att främja människors ekonomiska och sociala trygghet, deras jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet kan därmed begränsas. Detta är en etisk problematik som bör diskuteras inom familjehemsvården. Det finns yrkesverksamma som menar att det behövs en tvingande lagstiftning på området för att dessa unga ska få tillgång till insatser för att främja ett självständigt liv [50]. Det antyder behovet av att analysera en potentiell etisk konflikt mellan lokala professions- och verksamhetsperspektiv och ett övergripande samhällsperspektiv.

Vår bedömning är att de granskade ILS-insatserna är tillräckligt lika för att kunna analyseras tillsammans. Till likheterna hör att insatserna vänder sig till samma målgrupp, det vill säga placerade ungdomar som inte bedöms kunna flytta tillbaka till föräldrahemmet. Vidare att insatserna har samma målsättning (förbereda ungdomarna för ett vuxet liv), att de delfinansieras av federala medel (vilket förutsätter att vårdgivare uppfyller vissa kriterier), att de är psykoedukativa och använder mentorer eller liknande som anpassar verksamheten till ungdomarnas behov samt att de pågår ungefär ett år. Som helhet ger studierna relativt samstämmiga resultat, det vill säga att det går att minska förekomsten av negativa utfall, något som talar för att studierna kan slås samman. De olika programmen skiljer sig dock också åt, till exempel i intensitet samt i mentorernas utbildning och arbetsbelastning. ILS i sig innebär dessutom en viss individualisering baserat på ungdomarnas situation och behov. Det är samma förhållningssätt som till exempel i systematiska översikter av case management för personer med förvärvad hjärnskada [63] och föräldrastödsprogram som baseras på social inlärningsteori [64]. Den senare översikten baseras på 154 utvärderingar av drygt 50 olika föräldrastödsprogram där vissa bedrivits i grupp och andra individuellt.

De sju studier som resultaten baseras på omfattar ett stort antal ungdomar (6 151). Sex av de sju studierna är randomiserade vilket ökar deras vetenskapliga värde. Den sjunde studien är en icke-randomiserad studie som baseras på 4 206 ungdomar från hela USA och där kontrollgruppen matchats till ungdomar som fått ILS. Matchningen bygger på variabler som bedöms ha hög relevans såsom kön, placeringsform och antal placeringar. I fyra utvärderingar har forskarna så vitt känt ingen del i utvecklingen av programmen, medan de tre studierna om Take Charge har samma personer som utvecklat metoden som också utvärderat den.

Uppföljningstiden är i de flesta fall ungefär ett år och ger således inget underlag att bedöma långtidseffekter. Trots det antyder resultaten gynnsamma långsiktiga effekter eftersom fullföljd gymnasieutbildning och påbörjad eftergymnasial utbildning är viktiga förutsättningar för att få ett arbete och en egen försörjning och därmed ett gott vuxenliv.

I USA är ILS ett frivilligt stöd för placerade ungdomar i åldrarna 14–21 år. Uppskattningsvis deltar två tredjedelar av ungdomarna. De fem utvärderingsstudierna som beskriver ungdomarna mer utförligt visar att de hade lång genomsnittlig tid i social dygnsvård (4–6 år) och att omplaceringar var vanliga (mellan 2,5 gånger det senaste året till 7,1 gånger totalt under placeringen). Det antyder att det handlar om ungdomar med omfattande problematik. Det betyder att vi inte vet om ILS skulle ha samma effekt på ungdomar som till exempel inte valt att delta respektive för ungdomar med en mindre allvarlig problematik. Så vitt det går att bedöma ingår inte heller ensamkommande barn i utvärderingarna. För dem saknas det således också kunskap om hur ILS fungerar.

Samtliga studier är utförda i USA. Vår bedömning är att resultaten troligen går att föra över till svenska förhållanden eftersom placerade ungdomar i Sverige i allt väsentligt är lika de i USA (t.ex. de placeras av samma orsaker, de har ofta erfarenhet av omplaceringar) samt har i ung vuxen ålder liknande problematik med psykisk ohälsa och svårigheter att komma ut på arbetsmarknaden. När det gäller samhällets stöd inför att ungdomarna ska lämna social dygnsvård talar mycket för att USA är en förebild för Sverige då inventeringar från år 2011 och 2016 talar för att placerade ungdomar i Sverige sällan erbjuds ett förberedande stöd inför vuxenlivet, något som är vanligt i USA sedan 1980-talet. Det är dock viktigt att minnas att den federala myndigheten i USA delfinansierar ILS. Dessutom finns det etablerade frivilligorganisationer som tillhandahåller stödet sedan flera decennier. Utan dessa två komponenter är det inte självklart att en motsvarande satsning skulle ge samma resultat i Sverige.

Resultaten i studierna visar på förhållandevis små effekter. Omvandlat till number needed to treat (NNT) betyder det till exempel att drygt 20 ungdomar behöver ta del av ILS för att en ungdom ska få en god bostadssituation. För insatsen Take Charge är effekten starkare, NNT varierar mellan tre (livskvalitet) och åtta (fullföljt gymnasium respektive fått anställning). I det sammanhanget ska det noteras att resultaten från USA bygger på att jämförelsegrupperna troligen också fått andra insatser än ILS [45]. Det innebär att om ILS skulle erbjudas svenska ungdomar med dagens system där få kommuner förefaller erbjuda någon form av riktat stöd, så skulle effekten av ILS troligen bli starkare än i USA. Även om det handlar om små effekter så är de viktiga för denna mycket utsatta målgrupp.

Vi har i översikten behandlat alla positiva effekter som relevanta, oavsett hur svaga de varit. Bakgrunden är att unga i social dygnsvård har påtagligt höga risker för en rad framtida allvarliga tillstånd jämfört med andra unga. Därmed kan även genomsnittligt svagt negativa effekter vara att föredra framför dagens situation; om en av 22 får en dålig utveckling är det att föredra framför att fem av 22 får det. Om gränsen för vad som betraktas som ett acceptabelt resultat skulle vara svagt negativ skulle flera resultat framstå som till förmån för ILS.

De sju studierna behandlar fyra namngivna ILS-program samt en studie som omfattar ett okänt antal av de 79 ILS-program som finns i USA. I vår översikt ingår således i sämsta fall endast en av tio existerande ILS-program. Det är möjligt att de som utvärderats är mer strukturerade eftersom en kontrollerad utvärdering förutsätter tydlighet. Det snabbt växande vetenskapliga intresset för området gör att det förmodligen kommer att publiceras flera studier som kan förstärka eller försvaga denna rapports slutsatser. Av de sju studier som ingår i denna översikt har fem publicerats mellan åren 2015 och 2019.

I det här avslutande avsnittet diskuteras hur socialtjänsten skulle kunna stödja unga som ska flytta från social dygnsvård. Eftersom det handlar om en målgrupp som både svensk och internationell forskning visar är kraftigt överrepresenterad i en rad negativa utfall skulle stödet behöva vara förebyggande och erbjudas alla ungdomar snarare än att vara reaktivt för specifika grupper med mer tydliga behov. Ett konkret exempel är att placerade barn och ungdomar sällan får tillgång till psykiska och fysiska hälsokontroller (inkl. tandhälsokontroll) samt preventivmedelsrådgivning.

7.2.1 Rutinmässig bedömning av ungdomarnas behov

Alla placerade ungdomar har inte samma behov. Några har kontakt med sin släkt medan andra helt saknar släkt. Några lider av psykiska besvär medan andra inte gör det och vissa har upprepade beteendeproblem. För att kunna ge det bästa stödet behöver behoven hos barn och unga i social dygnsvård utredas med hjälp av tillförlitliga och relevanta bedömningsmetoder, något som många kommuner saknar [65] [66]. Vissa ungdomar har mer behov av insatser än vad en stödinsats som förbereder inför vuxenlivet ger. Därmed är det av vikt att dessa unga erbjuds kompletterande insatser. Det vetenskapliga underlaget för effekt av ILS för att minska beteendeproblem som kriminalitet och missbruk är otillräckligt, liksom effekt av ILS för att förbättra psykisk och fysisk hälsa samt våldsutsatthet.

7.2.2 Systematisk uppföljning och dokumentation

Som framgår av Kapitel 2 har ungdomar med erfarenhet av social dygnsvård kraftiga överrisker för en rad tillstånd. Det går därför att argumentera för att det är oetiskt att invänta resultat från svenska kontrollerade utvärderingar innan ungdomarna kan erbjudas stöd inför att placeringen ska avslutas. Det gäller särskilt de områden som redan nu försummas, såsom den fysiska och psykiska hälsan. Dokumentationen kan göras med hjälp av standardiserade bedömningsmetoder före en insats ges och vid uppföljning.

• Aron Shlonsky, professor, Monash university, Australien (medverkat under granskningsarbetet)
• David Taylor, Monash university och Centre for Evidence and Implementation, Australien (medverkat under granskningsarbetet)

• Knut Sundell, projektledare
• Therese Åström, biträdande projektledare
• Ann Kristine Jonsson, informationsspecialist
• Kickan Håkanson, projektadministratör
• Sofia Tranæus, ansvarig avdelningschef

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. Dessa har kommit med värdefulla kommentarer, som i hög grad bidragit till att förbättra rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

Externa granskare har varit:

• John Kjøbli, Seksjonsleder och professor i pedagogik, Oslo universitet
• Christian Munthe, professor i praktisk filosofi, Göteborgs universitet
• Bo Vinnerljung, professor emeritus i socialt arbete, Stockholms universitet och Karolinska institutet

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)