Denna publikation publicerades för mer än två år sedan. Kunskapsläget kan ha förändrats.
Barn som placeras i släktinghem mår bättre än barn i vanliga familjehem utan släktband. En släktingplacering behöver dock inte vara tillräcklig om barnet har särskilda behov – då kan det behövas extra stöd. Det konstaterar SBU, som sammanfattat och granskat en systematisk översikt av 102 jämförande studier.
Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt som jämför placeringar av barn i familjehem av två typer, hos släktingar (eller vänner) alternativt i familjehem där det inte finns någon släkt- eller vänskapsrelation. I den fortsatta texten används uttrycken släktinghem respektive vanliga familjehem. Det handlar inte om behandlande familjehem. Barnen har fått placeringen på grund av övergrepp eller omsorgsbrist.
I många länder har under senare tid placering hos släktingar kommit att prioriteras framför placering i vanliga familjehem. Placeringarna jämförs med avseende på mått som säkerhet/trygghet, varaktighet och välbefinnande för barnen.
Ett familjehem är, traditionellt sett, ett ”vanligt” hem som via myndigheter inom den sociala dygnsvården ger ett barn en hemlik miljö [1]. I Faktaruta 1 redogörs kortfattat för juridiska perspektiv i Sverige.
Det finns andra kunskapssammanställningar om familjehemsvård, också ett tidigt svenskt exempel [2]. Denna kommentar är ett av flera kunskapsunderlag från SBU på temat familjehem.
Eftersom översiktens litteratursökning var äldre än tre år upprepade SBU sökningen i december år 2015. Sökningen gav 1 191 träffar varav två nytillkomna studier inkluderades.
Uppskattningsvis 3–4 procent av alla barn i Sverige placeras någon gång under barndomen i ett familjehem eller på institution vilket motsvarar ungefär ett barn i varje skolklass. Familjehemsplaceringar är vanligast i Sverige, men institutionsvård har ökat radikalt sedan början av 1980-talet i alla åldrar [3]. Placeringen kan bero på föräldrarna eller på barnet/den unge. Föräldrars oförmåga eller ovilja yttrar sig i bristande omsorg om barnet som till exempel övergrepp eller omsorgsbrist medan det för barnet/den unge kan handla om destruktiva beteenden såsom kriminalitet, missbruk och prostitution. Placeringarna kan ske med vårdnadshavarens samtycke (enligt socialtjänstlagen, SoL) eller med tvång (enligt Lagen om vård av unga, LVU).
Mindre än 1 procent i befolkningen har under en stor del av sin uppväxt (i mer än fem år) haft samhället som vårdnadshavare. Placerade barn har i vuxen ålder en kraftigt förhöjd risk för självmord, psykisk ohälsa, missbruk, allvarlig kriminalitet och behov av långvarigt försörjningsstöd jämfört med befolkningsgenomsnittet [4,5]. Därför är det av största vikt att sammanställa kunskap om hur familjehemsvården kan organiseras på bästa sätt.
Enligt den systematiska översiktens 102 jämförande studier från nio länder gynnas barn av att placeras i släktinghem jämfört med vanliga familjehem vad gäller beteendeutveckling, psykisk hälsa, välbefinnande och stabilitet i placeringen.
Barn i vanliga familjehem uppvisade högre psykiatriskt vårdutnyttjande än barn i släktinghem.
Ingen skillnad kunde visas mellan barn i vanliga familjehem och släktinghem för familjerelation i familjehemmet, det vill säga anknytning till familjehemsföräldern, respektive utbildning.
Inga negativa effekter har rapporterats för barn i släktinghem.
Översikten innehåller 102 kvasiexperimentella studier, tvärsnittsstudier eller longitudinella studier varav 89 gjorts i USA. En studie från vardera Sverige respektive Norge ingår. Övriga studier har gjorts i Australien (4), Nederländerna (2), Spanien (2) och en från vardera Storbritannien, Irland och Israel.
Elva studier var publicerade under 2010-talet, 60 under 2000-talet och 31 studier var publicerade under 1990-talet. Totalt ingår 666 615 barn under 18 år. Undersökningsgruppernas storlek varierar avsevärt, allt mellan 31 personer och 315 739 placeringar.
Risken för systematiska fel, så kallad bias, fanns genomgående i studierna. Den var högst när det gäller urvalet (selektion) till respektive grupp medan risken för skillnad i bortfall mellan barn i släktinghem och vanliga familjehem var oklar eller låg (Tabell 1).
Tabell 1 Antal studier där risken för respektive typ av bias bedömts som låg, oklar eller hög.
Risk för bias | Låg risk | Oklar risk | Hög risk |
Selektion | 21 | 55 | 26 |
Behandling | 4 | 92 | 6 |
Bedömning | 6 | 90 | 6 |
Bortfall | 44 | 54 | 4 |
Rapportering | 71 | 28 | 3 |
Interventionen för barnen är att de placerats i familjehem, det vill säga ett annat hem än det egna med andra vårdnadshavare än biologisk/a förälder/föräldrar. Familjehemmet kan vara ett vanligt familjehem alternativt ett släktinghem. Placeringen får inte vara av informell eller privat karaktär och barnen i släktinghemsgruppen måste ha vistats minst hälften av placeringstiden i släktinghem.
Enligt 16 studier var placeringens medellängd 36,0 månader för släktinghem och 34,2 månader för vanliga familjehem. Enligt 14 studier var motsvarande 48,7 respektive 45,5 månader. Sextiotvå studier utgick från data vid en viss tidpunkt (tvärsnitt) medan 40 studier använde data som samlats in över tid, allt mellan 1–10 år (longitudinellt).
Översikten studerar åtta utfallsområden/kategorier som innefattar 29 utfall.
Nedanstående fyra utfallskategorier utgjorde de primära utfallsmåtten:
Följande fyra utfallskategorier utgjorde de sekundära utfallsmåtten:
Utfallen kan ha mätts på olika sätt, det vill säga utifrån uppgifter från barnen själva, föräldrar, lärare eller socialarbetare genom skattningar och bedömningar utifrån olika skalor liksom uppgifter ur journaler, akter och register.
Inga negativa effekter har rapporterats för barn som varit placerade i släktinghem enligt översikten.
I det följande redogörs för resultaten i översikten, det vill säga vilka effekter de två formerna av familjehem har för de placerade barnen utifrån metaanalyser (Tabell 3). SBU har räknat om resultat som presenterades som oddskvot (OR) till relativ risk (RR) för att underlätta tolkning och förståelse av effekterna. En relativ risk som är mindre än 1 talar till släktinghemmens fördel. I Bilaga 1 finns resultaten såsom översikten presenterade dem, det vill säga med effekten i OR eller Hedges’ g följt av ett 95 procentigt konfidensintervall (KI). Statistiska begrepp beskrivs i Faktaruta 2.
I den kvalitativa syntesen i översikten ingår samtliga 102 studier, medan metaanalyserna utgår från 71 studier. För 21 av de 29 utfallen fanns tillräckligt med uppgifter för att genomföra metaanalyser.
Metaanalyserna för respektive mått baseras på 3–15 studier. Dessa analyser innefattar allt från 163 till 129 503 barn i släktinghem. Multivariata analyser utifrån 54 studier stöder överlag resultaten från metaanalyserna. Bivariata analyser utifrån 20 studier rapporterade icke signifikanta resultat narrativt, men presenterade inte relevanta data i tabellform.
I Tabell 2 presenteras data om barnen avseende ålder, kön, etnicitet och orsak till placering. I ett stort antal studier saknas dock dessa uppgifter.
Tabell 2 Beskrivande data om barnen
Uppgifter i studierna om barnen | Släktinghem | Vanliga familjehem |
Medelålder vid placering (11 studier) | 4 år och 10 månader | 4 år och 10 månader |
(14 studier) | Totalt1: 7 år och 10 månader | |
Andel pojkar (33 studier) | 50 % | 48 % |
(57 studier) | Totalt1: 48 % | |
Andel afroamerikaner (25 studier) | 51 % | 44 % |
(53 studier) | Totalt1: 44 % | |
Försummelse (neglect) orsakar placering (15 studier) | 67 % | 63 % |
(33 studier) | Totalt1: 60 % |
1 Ej specificerat per typ av familjehem.
Tabell 3 Resultat av familjehemsplaceringar för barns beteende (effektmått är RR, relativ risk, eller Hedges g, standardiserad medelskillnad).
Utfallsområde | Resultat för barn i släktinghem |
Beteende | |
Internaliserande och externaliserande beteendeproblem (tillbakadragen/passiv respektive utåtagerande) | Barn i släktinghem visade lägre nivåer av beteendeproblem jämfört med barn i vanliga familjehem (g= –0,33) |
Internaliserande och externaliserande beteendeproblem | Barn i släktinghem hade mer sällan beteendeproblem jämfört med barn i vanliga familjehem (RR=0,64) |
Anpassningsförmåga | Barn i släktinghem visade bättre anpassningsförmåga jämfört med barn i vanliga familjehem (g= –0,42) |
Psykisk hälsa | |
Psykisk ohälsa | Barn i släktinghem hade mer sällan psykisk ohälsa jämfört med barn i vanliga familjehem (RR=0,58) |
Välbefinnande | Barn i familjehem rapporterade oftare gott välbefinnande jämfört med barn i vanliga familjehem (RR=0,72) |
Stabilitet i placering | |
Minst tre placeringar | Barn i släktinghem hade mer sällan minst tre placeringar jämfört med barn i vanliga familjehem (RR=0,40) |
Antal placeringar | Barn i släktinghem hade färre placeringar än barn i vanliga familjehem (g= –0,38) |
Placeringens längd | Ingen skillnad kunde visas avseende placeringens längd mellan barn i släktinghem och vanliga familjehem (g=0,90) |
Tid barnet varit placerat i annat hem än det egna | Ingen skillnad kunde visas avseende tid barnet varit placerat utanför det egna hemmet mellan barn i släktinghem och vanliga familjehem (g=0,02) |
Avbrott i placering | Det var lägre risk att placeringen avbryts för barn i släktinghem jämfört med barn i vanliga familjehem (RR=0,56) |
Varaktighet | |
Återförening med föräldrar | Ingen skillnad kunde visas i förekomst av återförening med föräldrar mellan barn i släktinghem och vanliga familjehem (RR=1,04) |
Fortfarande i placering | Ingen skillnad kunde visas avseende om barnet fortfarande var placerat mellan barn i släktinghem och vanliga familjehem (RR=1,18) |
Utbildning | |
Gått om en klass | Ingen skillnad kunde visas avseende förekomst av att gå om en klass mellan barn i släktinghem och vanliga familjehem (RR=0,80) |
Familjerelationer | |
Anknytning till familjehemsförälder/vårdnadshavare | Ingen skillnad kunde visas avseende anknytning till familjehemsföräldern mellan barn i släktinghem och vanliga familjehem (g= –0,01) |
Anknytning till familjehemsförälder/vårdnadshavare | Ingen skillnad kunde visas avseende anknytning till familjehemsföräldern mellan barn i släktinghem och vanliga familjehem (RR=1,06) |
Vårdkonsumtion | |
Fått psykiatrisk vård/insats | Det var mindre risk att barn i släktinghem fått psykiatrisk vård/insats jämfört med barn i vanliga familjehem (RR=0,84) |
Fått service- eller vårdinsats (inte bara remiss) | Ingen skillnad kunde visas avseende tillgång till övrig serviceinsats mellan barn i släktinghem och vanliga familjehem (RR=0,95) |
Fått läkarvård/insats | Ingen skillnad kunde visas avseende tillgång till läkarinsats mellan barn i släktinghem och vanliga familjehem (RR=1,02) |
Nya övergrepp/omsorgsbrist | |
Nya övergrepp/omsorgsbrist | Det var mindre risk att barn i släktinghem fått vara med om nya övergrepp jämfört med barn i vanliga familjehem (RR=0,32) |
Översikten ger stöd för placering i släktinghem för barn som på grund av övergrepp eller omsorgsbrist placerats i annat hem än hos föräldrarna. Slutsatsen måste dock ses i ljuset av de uttalade metodologiska bristerna i studierna.
Jämfört med barn i vanliga familjehem uppvisade barn i släktinghem:
När det gäller varaktighet fanns ingen skillnad avseende återförening (OR 1,09, 95 % KI 0,85 till 1,40).
Barn i vanliga familjehem hade i högre grad kontakt med psykiatrisk vård (OR 1,79, 95 % KI 1,35 till 2,37).
Faktaruta 1 Kortfattat om juridiska utgångspunkter för placering av barn i familjehem och utredning av familjehem |
Familjehemsvård är en insats inom den sociala dygnsvården som innebär att ett barn blir placerat i ett familjehem. Familjehem delas vanligtvis in i de med respektive utan släktinganknytning. Social dygnsvård för barn och ungdomar ges som bistånd enligt Socialtjänstlagen (SoL) 4 kapitlet 1§ med vårdnadshavarens samtycke för barn 0–17 år, eller i enlighet med Lagen om vård av unga (LVU) 2 el 3§ – utan vårdnadshavarens samtycke – för barn 0–20 år. Vård med stöd av LVU 2§ ges på grund av brister i hemmet och 3§ används när barnet eller den unge har ett allvarligt destruktivt beteende. Enligt socialtjänstlagen (6 kap 5§) ska placering hos en närstående eller anhörig övervägas i första hand, men barnets bästa är det avgörande för valet av familjehem. (Detta gäller även i andra europeiska länder samt Australien och USA). Utredning av ett familjehem är viktigt, oavsett om det finns en släktinganknytning eller inte, och tillvägagångssätt och innehåll i utredningen framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:11). Intervjuer, hembesök och referenstagning ska ingå i utredningen. Kommunens socialnämnd beslutar om hemmet kan godkännas, men utredningen kan göras av kommunen eller av annan. Ersättning såsom arvode utgår till familjehemsföräldrar enligt samma grunder oavsett om det är ett släktinghem eller ett vanligt familjehem. (I Danmark har släktinghem ersättning för utgifter för omkostnader för barnet). Rekommendationer om ersättningsnivåer från SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, är inte bindande för de svenska kommunerna, utan det finns en spridning. |
Faktaruta 2 Uttryck, statistiska begrepp. |
Konfidensintervall: Ett talintervall som med viss angiven sannolikhet innefattar det sanna värdet av till exempel ett medeltal eller en oddskvot. Konfidensintervallet innehåller alla tänkbara värden som inte kan förkastas på grundval av föreliggande data. Vanligen anges övre och nedre gränsen för ett konfidensintervall som har 95 procents sannolikhet. Metaanalys: En statistisk metod som utnyttjar resultaten från flera studier för att ge ett sammanvägt resultat. OR: Kvoten mellan två odds. Exempel: odds exponerade/icke exponerade bland personer med viss sjukdom dividerat med motsvarande odds bland friska. Oddskvoten ger en uppfattning om hur starkt sambandet är mellan exponeringen och sjukdomen. Riskkvot/Risk ratio (RR): Ett jämförelsetal som utgör kvoten mellan risktalen hos två undersökta grupper: 1 = ingen skillnad, <1 risken med interventionen var lägre än kontrollalternativet, > risken med interventionen var högre. Standardiserad medelskillnad: SMD (standardized mean difference) är ett generellt standardiserat mått för att visa skillnader i effekt när man använt olika skalor och mått i olika studier. Medelvärdesskillnaden divideras med en vägd spridning (standarddeviation) avseende interventions- respektive kontrollgrupp. Vanligtvis uppfattas 0,2–0,5 som en liten skillnad, 0,5–0,8 som en måttlig skillnad och >0,8 som en stor skillnad. I översikten används Hedges’g för att uttrycka effektstorleken. Systematiska kunskapsöversikter: Rapporter där man systematiskt sökt vetenskaplig litteratur, kvalitetsgranskat denna och vägt samman forskningsresultat från hela världen. |
En svensk studie om stabilitet i tonårsplaceringar [8].
Vid SBU:s granskning av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas AMSTAR. Granskningen visade att gängse kvalitetskrav för systematiska översikter uppfyllts. Det innebär att förfarandet i olika moment – vid litteratursökning, hur studier av tillräcklig kvalitet (risken för systematisk snedvridning avseende urval, påverkan på genomförande av insatsen och bedömning av utfall, bortfall, hur data analyserats och använts för att dra slutsatser) – genomgående är tillräckligt bra [9].
Sakkunniga och granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.
SBU Kommenterar Andra aktörers systematiska översikter kvalitetsgranskas av medarbetare på SBU och kommenteras ur ett svenskt perspektiv av ämnessakkunniga samt av oberoende granskare.
Publicerad: | 2016-12-09 |
---|---|
Kontakta SBU: | registrator@sbu.se |
Rapportnr: | 2016_07 |
Knut Sundell, sakkunnig, SBU
Gunilla Fahlström, projektledare
Jenny Stenman, projektadministratör
Bo Vinnerljung, professor emeritus, Stockholms universitet
Relevansgranskning
✓ Kvalitetsgranskning
Sammanvägning av resultat
Evidensgradering gjord av SBU
Evidensgradering gjord externt
✓ Baseras på en systematisk litteraturöversikt
Konsensusprocess
✓ Tas fram i samarbete med sakkunniga
Patienter/brukare medverkar
Etiska aspekter
Ekonomiska aspekter
✓ Godkänd av SBU:s prioriterings- och kvalitetsgrupp
Godkänd av SBU:s nämnd
Barn som har farit illa och som fått en placering hos släktingar eller vänner mår ofta bättre än barn som placerats i vanliga familjehem. SBU har granskat en systematisk översikt av 102 jämförande studier från nio länder.
Läs mer