Arbetsmiljöns betydelse för besvär och sjukdom i nacke, axlar, armar och händer

Besvär i nacke, axlar, armar och händer innebär personligt lidande och försämrad livskvalitet. Besvär i rörelseorganen är den näst vanligaste orsaken till nedsatt arbetsförmåga och sjukpenning vilket resulterar i försämrad ekonomi för den som har besvär, minskad produktivitet för arbetsgivaren samt högre kostnader för socialförsäkringssystemet och hälso- och sjukvården.

Syftet med projektet har varit att systematiskt utvärdera vetenskapliga studier av samband mellan faktorer i arbetsmiljön och besvär eller sjukdom i nacke, axlar, armar och händer. Utvärderingen inkluderar alla typer av studerade arbetsmiljöfaktorer, som exempelvis fysiska, psykosociala och organisatoriska. Vi har bedömt tillförlitligheten för att det finns ett samband mellan en arbetsmiljöfaktor och besvär eller sjukdom men har inte gjort någon bedömning av styrkan på sambandet. 

Rapporten kompletterar en SBU-rapport från år 2012 och för att få en samlad bild av forskningsläget behöver läsaren beakta resultat från båda rapporterna. Till hjälp finns en evidenskarta med sammanställda resultat för olika kombinationer av arbetsmiljöfaktorer och besvär som har undersökts här och i den tidigare rapporten. I Kapitlet ”Diskussion” beskrivs närmare hur de båda rapporterna förhåller sig till varandra.

I texten används begreppet ”besvär” som generell benämning på alla symtom från ett kroppsområde, såsom smärta, värk, obehag såväl som specifika sjukdomsdiagnoser. Rapporten sammanfattar longitudinella studier av arbetsmiljö och besvär men kan inte ge definitivt svar på om arbetsmiljön är den enda orsaken till dessa besvär.  

• Personer som exponeras för följande faktorer i arbetet har ökad risk att utveckla besvär i nacke och nacke/axlar:
• arbete med framåt- eller bakåtböjd nacke (måttlig tillförlitlighet)
• arbetsställningar där överarmarna lyfts högt (låg tillförlitlighet)
• repetitiva rörelser med armen (låg tillförlitlighet)
• höga kvantitativa krav (låg tillförlitlighet)
• obalans mellan ansträngning och belöning (låg tillförlitlighet).

• Personer som exponeras för följande faktorer i arbetet har ökad risk att utveckla besvär i axlar:
• kraftkrävande arbete för nacke och axlar (måttlig tillförlitlighet)
• arbetsställningar där överarmarna lyfts högt (måttlig tillförlitlighet)
• repetitiva rörelser med armen (måttlig tillförlitlighet).

• Personer som exponeras för följande faktorer i arbetet har ökad risk att utveckla subakromiell smärta:
• kraftkrävande arbete för nacke och axlar (måttlig tillförlitlighet)
• arbetsställningar där överarmarna lyfts högt (måttlig tillförlitlighet)
• repetitiva rörelser med armen (låg tillförlitlighet).

• Personer som exponeras för följande faktorer i arbetet har ökad risk att utveckla besvär i armbågar och underarmar:
• kraftkrävande arbete för nacke och axlar (måttlig tillförlitlighet)
• kraftkrävande arbete för handleder och händer (låg tillförlitlighet)
• repetitiva rörelser med armen (låg tillförlitlighet).

• Personer som exponeras för kraftkrävande arbete för nacke och axlar har ökad risk att utveckla ulnarisentrapment (måttlig tillförlitlighet).

• Personer som exponeras för följande faktorer i arbetet har ökad risk att utveckla besvär i handleder och händer:
• kraftkrävande arbete för handleder och händer (måttlig tillförlitlighet)
• kraftkrävande arbete kombinerat med repetitiva arbetsrörelser för händerna (måttlig tillförlitlighet)
• arbete med handlederna i böjd eller vriden position (låg tillförlitlighet)
• repetitiva arbetsrörelser med handleden och handen (låg tillförlitlighet)
• spänt arbete, det vill säga kombinationen av höga krav och små möjligheter till kontroll eller inflytande i arbetet (låg tillförlitlighet).

• Personer som exponeras för följande faktorer i arbetet har ökad risk att utveckla karpaltunnelsyndrom:
• kraftkrävande arbete för handleder och händer (måttlig tillförlitlighet)
• kraftkrävande arbete kombinerat med repetitiva arbetsrörelser för händerna (måttlig tillförlitlighet).

• Denna rapport ger inte besked om vid vilken nivå en viss exponering riskerar att bli skadlig. En anledning till detta är att studierna skiljde sig mycket åt bland annat vad gällde mätning av arbetsmiljöfaktorer.
• För arbetsmiljöfaktorer där det vetenskapliga underlaget är mycket lågt eller saknas i denna rapport går det inte att uttala sig om ifall det finns samband eller ej (se resultattabellerna).
• Resultaten grundas på genomsnittliga sambandsmått på gruppnivå. För specifika undergrupper och för enskilda personer kan sambanden se annorlunda ut. Resultat på gruppnivå kan därför enbart ge en generell vägledning, men kan inte ersätta individuella bedömningar utifrån den enskilda individens situation.
• Det vetenskapliga underlaget räcker inte för att avgöra om samband mellan arbetsmiljöfaktorer och risk att utveckla besvär i nacke, axlar, armar och händer skiljer sig mellan kvinnor och män. Enligt rapporter från Arbetsmiljöverket drabbas kvinnor oftare än män av besvär i nacke, axlar, armar och händer, i huvudsak på grund av olika exponeringar i arbetet. Det är angeläget att ny forskning tar hänsyn till den ojämna fördelningen av män och kvinnor mellan olika yrken och till fördelningen av arbetsuppgifter inom yrken.
• För att identifiera risker och utveckla effektiva förebyggande åtgärder behöver framtida forskning framför allt utgå från väl definierade och adekvat uppmätta exponeringar och utfall. Forskningen behöver också beakta typen av exponering samt dess intensitet, frekvens och varaktighet, samt i vilken utsträckning olika exponeringsfaktorer samverkar.

Den systematiska utvärderingen har genomförts i enlighet med de internationella riktlinjerna PRISMA och SBU:s metodbok [1]. Vi har i denna översikt inkluderat kontrollerade studier publicerade mellan januari 2010 till augusti 2021 som undersökt arbetsmiljöns betydelse för besvär i nacke, axel, arm och händer. Denna rapport kompletterar därmed resultaten i den tidigare rapporten. Studier där exponeringen endast mätts genom yrkestitel exkluderades från översikten. Endast longitudinella studier med låg till måttlig risk för bias ligger till grund för utvärderingens slutsatser.

Litteraturöversikten inkluderar 88 studier med låg eller måttlig risk för bias, varav 65 är longitudinella studier som ligger till grund för utvärderingens slutsatser.

Nacke och nacke/axlar

Sammanfattande resultattabell för samband mellan arbetsmiljöfaktorer och besvär eller sjukdom i nacke och axlar.

 

Axlar

Sammanfattande resultattabell för samband mellan arbetsmiljöfaktorer och besvär eller sjukdom i axlar.

Armbågar och underarmar

Sammanfattande resultattabell för samband mellan arbetsmiljöfaktorer och besvär eller sjukdom i armbågar och underarmar.

Handleder och händer

Sammanfattande resultattabell för samband mellan arbetsmiljöfaktorer och besvär eller sjukdom i nacke och axlar.

Det står i SBU:s instruktion att myndigheten systematiskt ska sammanställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom och att dessa sammanställningar ska användas vid bedömning av arbetsskador enligt socialförsäkringsbalken.

Syftet med den här utvärderingen är att göra en opartisk kritisk granskning av de vetenskapliga studier som kan ligga till grund för att hävda samband mellan faktorer i arbetsmiljön och uppkomst av besvär och sjukdomar i nacke, axlar, armar och händer. Utvärderingens ansats var att brett undersöka sambandet för de arbetsmiljöfaktorer som finns beskrivna i den inkluderade litteraturen för att ge en så heltäckande bild av kunskapsläget som möjligt. Det var även ett mål att belysa skillnader av betydelse för kvinnor respektive män när det gäller sambandet mellan arbetsmiljöfaktorer och besvär. Utvärderingen omfattar inte besvärens omfattning eller påverkan på arbetsförmågan. Den innehåller inte någon hälsoekonomisk utvärdering eller bedömning av sociala och etiska aspekter. Utvärderingens slutsatser utgörs av resultat på gruppnivå och kan därför inte kan ersätta en bedömning utifrån en individs specifika situation.

År 2012 gav SBU ut en rapport som utvärderade Arbetets betydelse för uppkomst av besvär och sjukdomar – Nacken och övre rörelseapparaten [5]. Det finns ett behov av en genomgång av det aktuella kunskapsläget och en sammanställning av de senaste tio årens forskning; av hänsyn dels till det preventiva arbetsmiljöarbetet, dels till rättssäkerheten vid samhällets bedömning av arbetsskador. I den här rapporten redovisar vi den forskning som tillkommit sedan den tidigare rapporten publicerades. För att få en samlad bild av forskningsläget behöver läsaren därför beakta båda rapporterna.

Resultaten i denna rapport är av intresse för många olika aktörer och kan utgöra ett stöd i deras fortsatta arbete. Främst riktar sig rapporten till de aktörer som arbetar med att förebygga att arbetsskador uppkommer, gör bedömningar av arbetsskador samt finansierar eller genomför forskning inom arbetsmiljöområdet. Försäkringskassan är en särskilt viktig målgrupp, då denna myndighet har behov av aktuella kunskapssammanställningar som är neutrala, systematiska och har hög trovärdighet som underlag för bedömning av arbetsskador. Utöver dessa finns en rad andra potentiella målgrupper såsom arbetsgivare och arbetstagare (både direkt och via fackföreningar och arbetsgivarorganisationer), myndigheter som bedriver verksamhet inom arbetsmiljö- eller arbetsskadeområdet, försäkringsbolag och andra aktörer som arbetar med försäkringsrelaterade frågor samt företagshälsovården och primärvården som möter personer med en sjukdom som potentiellt har en koppling till arbetsmiljön. De resultat som presenteras i rapporten är även av ett allmänt intresse eftersom en stor del av befolkningen någon gång i livet räknas till den arbetande delen av befolkningen.
 

2.1.1 Epidemiologi

Epidemiologi är den vetenskapliga disciplin som är inriktad på sjukdomars utbredning, orsaker och förlopp. Epidemiologiska metoder används för att kartlägga och beskriva sjukdom eller besvär i befolkningsgrupper och undersöka om det finns några speciella mönster, till exempel att en viss kategori av personer drabbas särskilt ofta. En översikt över epidemiologiska metoder för värdering av exponering i arbetsmiljön finns i den tidigare SBU-rapporten från år 2012 [5]. Nedan redogör vi kort för några centrala begrepp och företeelser av särskild betydelse.

När ett epidemiologiskt angreppssätt används för att undersöka om det finns ett samband mellan exponering (i form av en faktor i arbetsmiljön) och ett utfall (i form av besvär) är det centralt att studieupplägget är valt på ett lämpligt sätt. Det finns flera olika studieupplägg för att undersöka samband, som vart och ett har sina för- och nackdelar (Faktaruta 2.1). Studieupplägget har stor betydelse för en studies vetenskapliga kvalitet och för värderingen av i vilken mån studien kan ge tillförlitliga slutsatser om ett samband mellan exponering och utfall (Faktaruta 2.2).

För att få fram korrekta samband mellan exponering och utfall måste båda delarna mätas med metoder som ger tillförlitliga resultat. I stora epidemiologiska studier är det sällan möjligt att genomföra exakta och detaljerade mätningar under lång tid för alla individer. Ofta görs därför en avvägning mellan en mer exakt mätning under en begränsad tid på ett mindre antal personer och en mindre tillförlitlig mätning som integrerar förhållanden under längre tidsförlopp hos en större grupp. En annan strategi kan vara att utveckla ett specifikt samband för ett mindre antal personer med ett enkelt mått på exponering, till exempel enkätbaserat, och ett mera resurskrävande, till exempel direkt mätning, och sedan använda detta på samtliga deltagare för att ”översätta”, eller kalibrera, det enkla måttet till det komplicerade. Ett tredje sätt, där man kan kombinera gruppens data med information om individen är att använda en ”Job exposure matrix” (arbetsexponeringsmatris), där man tilldelar samtliga individer i en grupp, till exempel ett visst yrke, den genomsnittsexponering som ett fåtal ur gruppen haft i en omfattande mätning, och kombinerar detta med data om individens olika yrken genom åren.

Det är inte självklart att sambandet mellan arbetsmiljöfaktorn och utfallet är linjärt, så att till exempel ökad exponering unisont ökar risken att utveckla besvär. Förhållandet kan också vara icke-linjärt där det finns en optimal nivå av exponering så att både högre och lägre exponering kan leda till besvär. För att kunna uttala sig om detta krävs det studier som mäter minst tre nivåer av exponering.

2.1.2 Svårigheten att avgöra orsakssamband

Ibland visar forskningsresultat att personer som är exponerade för en viss arbetsmiljöfaktor löper högre risk att utveckla ett besvär (Faktaruta 2.2). Det är dock inte alls givet att tillståndet är arbetsorsakat, utan det faktum att det finns ett samband är endast en första förutsättning för att kunna tala om kausalitet. Ett påvisat samband skulle alltså kunna vara kausalt, ett orsakssamband, men behöver inte alls vara det. Det här projektet granskar epidemiologisk forskning och att dra slutsatser om orsaksförhållanden är en bredare uppgift som kräver att man väger in resultat från bland annat grundläggande biologisk, psykologisk eller socialvetenskaplig forskning. Inom ramen för detta projekt kan vi därför inte uttala oss om ifall ett påvisat samband är kausalt utan endast om tillståndet är arbetsrelaterat. Nedan diskuteras några omständigheter som kan stärka hållfastheten i den epidemiologiskt baserade kunskapen om samband mellan arbetsmiljöfaktorer och besvär och sjukdomar i nacke, axel, armar och händer.

En av de viktigaste omständigheterna för att kunna tala om kausalitet är tidsaspekten – om tillståndet uppstod före riskfaktorn så kan faktorn omöjligt vara orsaken. Problemet är att i många forskningsstudier är det svårt att avgöra om riskfaktorn eller tillståndet kom först. Detta gäller till exempel i tvärsnittsstudier som undersöker om personer som har en viss sjukdom också har exponerats för en misstänkt riskfaktor, jämfört med en frisk kontrollgrupp. Det är mycket svårt att i sådana studier utröna om den misstänkta faktorn verkligen kom före sjukdomen. Idealt krävs det studier som följer personer från den tidpunkten då exponeringen uppträdde första gången och under tillräckligt lång tid för att tillståndet ska hinna utvecklas. Att den antagna orsaken föregår det antagna utfallet är således en nödvändig, men inte tillräcklig, förutsättning för att kunna uttala sig om kausalitet. Ur den aspekten ger longitudinella studier oftast säkrare information om orsakssamband än tvärsnittsstudier, särskilt i de fall det krävs lång tids exponering för att utveckla ett specifikt tillstånd, och särskilt ifall forskarna har data på deltagarna från tidigt i dess yrkeskarriär.

Samtidigt kan lång tid mellan mätning av exponering och utfall orsaka problem då de genomförda exponeringsmätningarna ska vara representativa för exponeringen under hela den period som är relevant, det vill säga då exponeringen skulle kunna orsaka det aktuella utfallet. Om man till exempel mäter exponering vid en viss tid och sedan låter två år gå innan man tar reda på utfallet kan det vara så att exponeringen inte längre är giltig för den personen därför att arbetsuppgifterna ändrats under tiden. Ju längre tid det går mellan exponerings- och utfallsmätning, desto större blir detta problem. Det är alltså inte alldeles säkert att longitudinella studier med många års uppföljningstid är bättre än en tvärsnittsstudie där man separerar exponerings- och utfallsmätningen, och antar att exponeringen representerar tiden upp till mätningen.

Vid tolkning av data från epidemiologiska studier är det också viktigt att beakta att eventuella samband kan påverkas av andra faktorer än de man är ute efter att studera. Dessa brukar kallas förväxlingsfaktorer, tredjevariabler eller confounders. Effekten av confounders kan hanteras genom studieupplägget eller genom att korrigera för dem i den statistiska analysen. Dock är antalet tänkbara sådana confounders i princip oändligt, vilket innebär att det inte går att utesluta att ett samband har uppkommit på grund av någon extern faktor som analysen inte tar hänsyn till.

Det är också viktigt att beakta risken för att urvalet av personer till studien påverkar resultatet. Till exempel kan vissa arbetsuppgifter innebära att endast de som är särskilt friska blir kvar på arbetsplatsen allteftersom de med besvär slutar eller får andra uppgifter, och då kommer resultatet av en analys av arbetets betydelse att bli snedvriden.

Överbelastning kan ge kortvariga och övergående muskuloskeletala besvär men kan också övergå i långvariga besvär och mer specifika sjukdomstillstånd. Vanliga arbetsrelaterade besvär i nacke, axel, armar och händer är nacksmärta, smärta i nacke/axlar/armar, tendinopati och inklämning i axelleden, tendinopati i armbågen (tennisarmbåge, golfarmbåge), ospecifik underarmssmärta, tendinopatier i handleden samt nervinklämning i handleden.

Smärta är det dominerande symtomet vid rörelseorganens sjukdomar. Smärta är enligt International Association for the Study of Pain (IASP) definierat som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse kopplad till, eller liknande det man upplever vid, vävnadsskada eller hotande vävnadsskada [6]. Definitionen kompletteras även med att en persons beskrivning av upplevd smärta ska respekteras.

Smärta är alltid en individuell upplevelse, som kan klassificeras tidsmässigt i akut och långvarig smärta, det vill säga smärta i mer än tre månader. En akut smärta till följd av skada eller överbelastning kan övergå i ett mer långvarigt smärttillstånd även om den ursprungliga skadan har läkt. Den långvariga smärtan kan komma och gå, eller vara mer kontinuerlig. Mekanismen bakom långvarig smärta är inte helt kartlagd, men den är sannolikt multifaktoriell och påverkas av både fysiologiska och psykosociala förhållanden.

Smärta kan också klassificeras efter typ. Smärtan beror antingen på en vävnadsskada (nociceptiv), är en smärta till följd av skada eller sjukdom i nervsystemet (neuropatisk), eller är en smärta beroende på plastiska förändringar i smärtsystemet (nociplastisk). Om orsaken till smärtan är okänd brukar man benämna den som idiopatisk smärta. En från början nociceptiv eller neuropatisk smärta kan leda till plastiska förändringar i smärtsystemen. Processen, som ibland kallas centralt störd smärtmodulering eller central sensitisering, leder emellanåt till en smärtspridning och ett utökat regionalt eller till och med generaliserat smärttillstånd. Ett exempel på ett sådant tillstånd är cervikobrakialt syndrom, som är ett smärttillstånd som sträcker sig över flera närliggande regioner (nacke/axel/arm) utan att specifik patofysiologi säkert kan påvisas.

Muskuloskeletal smärta kan bero på degenerativa och inflammatoriska processer och ha sitt ursprung i muskulatur, senor, ligament och leder. Mekanisk retning av nerver i nacke, armbåge och handled kan också ge smärta, men även andra besvär såsom muskelsvaghet och känselstörningar i form av domningar, stickningar och känselbortfall.

När smärta i en kroppsdel eller region inte kan knytas till en skada eller en strukturell förändring som är diagnostiserbar med tillgängliga metoder benämns den ofta som ospecifik smärta, och antas då i vissa fall bero på centralt störd smärtmodulering. Det är sannolikt så att hos patienter med långvariga besvär från rörelseorganen kan smärtan orsakas av en kombination av strukturella förändringar på grund av överbelastning och störd smärtmodulering. Hur mycket de olika smärtmekanismerna bidrar till patientens besvär varierar från individ till individ.

2.2.1 Besvär i nacke och nacke/axlar

Besvär i nacke och nacke/skuldra/axel är mycket vanligt och förekommer inte sällan samtidigt. Det kan därför ibland vara svårt för både läkare och patient att härleda orsaken till ett specifikt anatomiskt område. Exempelvis fungerar nacke, skuldra och axel som en funktionell enhet med muskler som arbetar tillsammans. I epidemiologiska studier har besvär från nacke/skuldra/axel därför ofta analyserats som en enhet.

Lättutlöst muskelvärk, spänningskänsla, ökad uttröttbarhet och lokal ömhet är vanliga besvär. De är oftast övergående men kan ibland övergå i mer långvariga besvär. Det är relativt vanligt att en strukturell skada inte med säkerhet kan påvisas vid en klinisk undersökning och utredning. Tillståndet betraktas då som ospecifik smärta (Avsnitt 2.2) och benämns ofta som cervikalgi. Om smärtorna även omfattar en arm används ibland benämningen cervikobrakialt syndrom.

Det finns dock flera påvisbara strukturella förändringar i halskotpelaren som kan ge nackbesvär. Det kan vara degenerativa förändringar i olika vävnader i halsryggen, till exempel i benvävnad (spondylos), i diskvävnad (diskdegenerativ sjukdom, rupturer och diskbråck) samt i synoviala leder vilket kan leda till artros (ledsvikt). Exempel på specifika diagnoser är spondylos, cervikalt diskbråck och spinal stenos. Strukturella förändringar kan ibland påverka nervrötterna och ofta rör det sig om inklämning. Besvär kan då yttra sig i form av smärtutstrålning från halsryggraden ut i ena armen med neurologiskt bortfall motsvarande en speciell nervrotsnivå. Strukturella degenerativa förändringar i halskotpelaren ökar med åldern och de ger inte alltid upphov till symtom eller besvär.

2.2.2 Besvär i axlar

Axelbesvär är vanligt och det går inte alltid att fastställa vilken struktur som orsakar besvären utan smärtan benämns som ospecifik (Avsnitt 2.2). I Faktaruta 2.3 listas några relativt vanliga specifika sjukdomstillstånd i axeln av relevans för den här rapporten.

2.2.3 Besvär i armbågar och underarmar

Det finns flera olika sjukdomstillstånd som kan ge besvär och smärta från armbågar och underarmar. Ibland går det inte att finna någon säker orsak till smärtan och då benämns smärtan som ospecifik (Avsnitt 2.2). I Faktaruta 2.4 listas några relativt vanliga specifika sjukdomstillstånd i armbåge och underarm av relevans för den här rapporten.

2.2.4 Handleder och händer

Det finns flera olika sjukdomstillstånd som kan ge besvär och smärta från handleder och händer. Ibland går det inte att finna någon säker orsak till smärtan och då benämns smärtan som ospecifik (Avsnitt 2.2). I Faktaruta 2.5 listas några relevanta sjukdomstillstånd av relevans för den här rapporten.

2.3.1 Fysisk belastning i arbetet

Fysisk belastning uppkommer då kroppen utsätts för en kraftpåverkan, antingen därför att den belastas av en yttre kraft (som när man håller emot tyngdkraften) eller därför att man själv utvecklar en kraft med musklerna (som när man griper om ett verktyg). Fysisk belastning (eller brist på densamma, som vid inaktivitet) uppträder således oupphörligen, både i arbetet och på fritiden, i ett ständigt växlande mönster över tid, där balansen mellan arbets- och återhämtningsperioder troligen är viktig för besvärsutvecklingen. Forskning visar att både intensiteten (vilken nivå kraften ligger på), frekvensen (hur ofta kraften växlar) och durationen (hur länge kraften pågår) har stor betydelse för hur kroppen reagerar på fysisk belastning [9]. Kombinationen av kraftens nivå och frekvens benämns ofta som ”variation” och data om mönstret av arbete och återhämtning speglar variationen [10]. Fysiska belastningar i arbetslivet kan grundläggande beskrivas i termer av kraft, men rapporteras oftare i termer av arbetsställningar och arbetsrörelser, vilka dels är indirekta mått på kraftkraven, dels ger ytterligare förutsättningar för att förstå deras effekt, till exempel om kraften levereras med leden i ett ytterläge. De tre dimensionerna intensitet, frekvens och duration beskriver alltså förloppet av påfrestning och återhämtning samt hur länge belastningen pågår, och därmed risken för att belastningen leder till sjukdom eller besvär. När man registrerar fysisk belastning i arbetslivet är det alltså viktigt att förstå och, så gott det går, skaffa sig kunskap om de faktorer i arbetsmiljön som påverkar belastningens intensitet, frekvens och duration. Hur ett visst mönster av fysisk belastning påverkar en viss person beror naturligtvis på den personens prestationsförmåga i vid mening, till exempel styrkan i de muskler som levererar kraft. Det betyder att det på grund av individuella skillnader kan vara svårt att dra slutsatser om hur en viss fysisk belastning påverkar den som utsätts, även med en komplett kartläggning av belastningen. Dessutom är inte all belastning farlig: det behövs belastning för att en person ska må bra, vilket framgår av att motion och träning på fritiden är nyttigt. Så viss belastning i ett visst tidsmönster är bra för kroppen. Var gränsen går mellan nyttig och skadlig fysisk belastning har vi ingen klar bild av idag.

2.3.1.1 Kraftutveckling

Att lyfta, bära, skjuta eller dra en börda innebär att den som arbetar måste utveckla en kraft. Exempel är att lyfta upp resväskor på ett transportband eller jobba med händerna för att montera komponenter i en industriuppgift. Högre vikter på bördan innebär att kraftutvecklingen på och i kroppen ökar, om man inte har möjlighet att använda hjälpmedel eller en mer skonsam arbetsteknik. Arbetstekniken i sin tur styrs till en stor del av de förutsättningar som finns när arbetet ska utföras; det kan till exempel handla om huruvida det går att få ett bra grepp om det som ska hanteras, och om det är trångt eller gott om utrymme.

2.3.1.2 Arbetsställningar

Arbetsställningen har betydelse för storleken av den kraft som kroppen måste utveckla under ett arbete. En arbetsställning som inte är optimal, exempelvis vid målning av en vägg då armen hålls utsträckt rakt framför kroppen, innebär ökade kraftkrav på kroppen. Omvänt kan en arbetstagare reducera den kraft som kroppen utsätts för om hen kan använda en ”bra” arbetsställning, det vill säga upprätt med sänkta och avspända axlar och överarmarna nära kroppen. Om en arbetsställning är nära ett ytterläge, som när man sträcker sig uppåt för att plocka ner ett föremål med händerna, kan påfrestningen på senor och ligament bli hög.

2.3.1.3 Arbetsrörelser

Snabba rörelser då kraften förändras fort kräver relativt höga kraftinsatser av de muskler som åstadkommer rörelsen. Ett stillasittande arbete där kroppen knappt rör sig och upprepar en kort sekvens av enkla arbetsrörelser om och om igen, innebär låga krafter och inte särskilt mycket variation. Man talar i dessa fall om repetitivt arbete, som i monteringsarbete med korta cykeltider. Den som arbetar kan i sämsta fall inte styra vare sig kraftinsatsen (som bestäms av den standardiserade arbetsuppgiften) eller hur arbetet är upplagt i tid.

2.3.1.4 Kombinationer av fysiska belastningar

Att samtidigt vara utsatt för flera fysiska exponeringar kan leda till en ökad risk att utveckla besvär och sjukdom i nacke, axlar, armar och händer, jämfört med att vara utsatt för bara en av exponeringarna. Ett exempel kan vara att lyfta en låda, samtidigt som arbetsställningen är extrem. Då är kroppen exponerad för en kombination av hög kraft och ”dålig” arbetsställning. Det finns mätmetoder som fångar upp kombinationsexponeringar, till exempel för kraft och repetitiva rörelser med handen. Ett exempel är observationsinstrumentet hand activity level (HAL) där en expert genom observation bedömer både graden av repetitivt arbete och hur mycket kraft som måste användas. Detta kombineras sedan ihop till ett värde i ett diagram där det finns markerat ett gränsvärde (Threshold Limit Value (TLV)) och den aktuella kombinationen av repetitivt arbete och kraft hamnar antingen över eller under gränsvärdet [11]. Ett annat sätt att försöka undersöka effekten av flera samtidiga exponeringar är att i den statistiska analysen studera både den enskilda effekten av kraft, arbetsställning och arbetsrörelser, och olika kombinationseffekter. Man kan även studera kombinationseffekter av olika typer av exponeringar i den statistiska analysen, som exempelvis vid samtidig exponering för psykosociala exponeringar och fysiska exponeringar.

2.3.2 Organisatoriska och psykosociala faktorer i arbetet

Det finns en mängd olika teoretiska modeller som försökt beskriva sådant som har att göra med hur arbetet är organiserat, vilka möjligheter som finns till inflytande i arbetet, och andra krävande faktorer. En klassisk modell är den som gör en distinktion mellan psykologiska krav i arbetet (exempelvis hög arbetsbelastning), möjligheter till kontroll i arbetet (att kunna påverka arbetssituationen) och tillgång till socialt stöd [12], där möjligheter till kontroll och socialt stöd antas kunna minska de negativa effekterna av psykologiska krav för anställdas hälsa. Andra modeller skiljer istället på besläktade fenomen som individens ansträngning i arbetet och de (monetära och icke-monetära) belöningar som arbetet kan medföra, där vikten av en balans mellan sådana faktorer återigen betonas [13]. Det finns också modeller som tar fasta främst på olika berikande eller främjande faktorer i den psykosociala arbetsmiljön som kan resultera i ökad motivation [14] och bättre hälsa [15]. En annan modell skiljer ut fem områden av den upplevda arbetsmiljön, såsom olika belastande faktorer (rollkarakteristika), berikande faktorer (arbetskarakteristika), samspel i arbetsgruppen (gruppkarakteristika), ledarskapets betydelse (ledarskapskarakteriska) och organisatoriska faktorer (organisatonskarakteristika) [16]. En modell som vidareutvecklat de tidigare modellerna, och som tar hänsyn till en mängd olika belastande och berikande faktorer, är krav–resurs-modellen (The Job Demands–Resources (JD–R) model) som skiljer mellan olika typer av krav respektive resurser i arbetet [17].

De flesta av dessa modeller betonar att den faktiska arbetssituationen kan upplevas olika av olika anställda beroende på att den objektiva arbetssituationen tolkas utifrån individens specifika erfarenheter och egenskaper och att det därmed är individens upplevelser som antas resultera i konsekvenser för hälsa och välbefinnande [18]. Det faktum att psykosocial arbetsmiljö handlar om individens upplevelse har dock gett upphov till en diskussion om det är den faktiska arbetssituationen eller individens upplevelse av den som är av betydelse för hälsorelaterade utfall.

2.3.2.1 Psykosociala krav i arbetet

Krav i arbetet handlar om de ”fysiska, sociala eller organisatoriska aspekter av arbetet som kräver långvarig fysisk eller mental ansträngning och som därför är förenade med vissa fysiologiska och psykiska kostnader (t.ex. utmattning)” [17]. Arbetsmiljöverkets föreskrifter om organisatorisk och social arbetsmiljö [19] exemplifierar att krav kan omfatta sådant som ”arbetsmängd, svårighetsgrad, tidsgräns, fysiska och sociala förhållanden”.

Kvantitativa krav (ibland benämnt psykologiska krav), som är ett av de mest vanligt undersökta kraven i arbetet, handlar om hög arbetsbelastning där mycket ska göras under en viss tid. Kvalitativa krav syftar på arbetsuppgifter som är svåra men det kan även inkludera komplexa arbetsuppgifter och att fatta komplicerade beslut. Spänt arbete (engelska: job strain) innebär en kombination av höga krav och låga möjligheter till kontroll eller inflytande i arbetet. Obalans mellan ansträngning och belöning refererar till att graden av ansträngning i arbetet upplevs vara högre än de (monetära och icke-monetära) belöningar som erhålls. Ansträngning är ett mått på upplevelser av att ha för mycket att göra och för mycket ansvar, liksom att det förekommer störningar i arbetet. Hinder och avbrott handlar dels om administrativa och andra faktorer som kan hindra arbetsutförandet, dels om att bli störd i sitt arbete.

Anställningsotrygghet är en stressor som speglar antingen risken att förlora anställningen eller individens oro för att bli av med jobbet. Rollkonflikt syftar på konflikter mellan olika roller i arbetet, exempelvis genom att direktiv står i konflikt med professionsetiken eller att arbetet medför motsägelsefulla krav. Arbetsrelaterad stress handlar om en allmän upplevelse av överbelastning, tidspress och känsla av allmän stress. Att arbeta tillsammans med tidsbegränsat anställda lyfts ibland fram som ett krav i arbetet eftersom det kan handla om att lära upp oerfarna kollegor och för att tidsbegränsat anställda inte alltid är förtrogna med rutiner och arbetssätt. Styrd arbetstakt innebär att arbetstakten styrs av externa faktorer som ställer krav på hur arbetet genomförs.

2.3.2.2 Psykosociala resurser i arbetet

Resurser i arbetet avser de ”fysiska, psykiska, sociala eller organisatoriska aspekter av arbetet som kan innebära något av följande: a) vara funktionella för att uppnå arbetsmål; b) sänka arbetskraven med de därtill hörande fysiologiska och psykologiska kostnaderna: c) stimulera personlig tillväxt och utveckling” [17]. Arbetsmiljöverkets OSA (Organisatorisk och social arbetsmiljö)-föreskrifter lyfter fram att sådana resurser kan handla om ”arbetsmetoder och arbetsredskap, kompetens och bemanning, rimliga och tydliga mål, återkoppling på arbetsinsats, möjligheter till kontroll i arbetet, socialt stöd från chefer och kollegor och möjligheter till återhämtning” [19].

Kontroll i arbetet innebär möjligheter till inflytande i arbetet och kontroll avseende i vilken ordning arbetsuppgifter utförs samt hur och tillsammans med vem. Socialt stöd kan komma från chefer eller kollegor och avse såväl känslomässigt (förståelse, bli lyssnad på) som instrumentellt (konkret hjälp) stöd. Förutsägbarhet och tydlighet refererar till möjligheterna att förutse kommande arbetssituationer men också att det finns tydliga mål för arbetet. Belöning, som är den ena komponenten i ansträngning–belöning-modellen, kan avse monetära belöningar (lön) och andra typer av belöningar, såsom möjligheter till befordran och anställningstrygghet, men även sådant som erkännande och social status. Utvecklingsmöjligheter avser individens möjligheter till att använda sina färdigheter, lära sig nya saker och utvecklas i sin yrkesroll.

2.3.2.3 Organisatoriska faktorer

Organisatoriska faktorer handlar om hur arbetet organiseras och berör därmed de villkor och förutsättningar som påverkar anställdas arbetssituation och möjligheter att utföra sitt arbete. Hit hör exempelvis faktorer som berör anställningsform, arbetstid, ledning och styrning av verksamheten, belöningssystem och synen på säkerhet i organisationen. Arbetsmiljöverkets föreskrifter om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön noterar att det även kan inbegripa kommunikation i organisationen och hur arbetsuppgifter fördelas [19]. Det bör också noteras att föreskrifterna inkluderar krav och resurser i arbetet som en del av den organisatoriska arbetsmiljön.

När det gäller arbetstid är skiftarbete (arbetsskift som ligger på olika tider av dygnet; ofta byter man mellan att arbete morgon, kväll eller natt) och övertidsarbete (arbete som överskrider heltid) viktiga aspekter, men hit hör även arbetsomfattning (i procent av heltid). Även anställningsform (t.ex. tillfällig anställning) hör till de organisatoriska faktorerna. Säkerhetsklimat reflekterar vilket värde anställda som grupp anser att organisationen sätter på säkerhet och medvetenhet om säkerhetsrisker. Organisationens belöningssystem är en annan aspekt, som inkluderar exempelvis ackordssystem. Det finns många olika aspekter av ledarskap som också kan sägas höra till de organisatoriska faktorerna och det finns en uppsjö av modeller som belyser olika sätt på vilka chefer kan agera och behandla de anställda. Ett exempel, som handlar om hur ledarskapet kan gagna organisationen och dess verksamhet, gäller rättvist ledarskap, vilket innebär att chefen upplevs behandla de anställda på ett rättvist sätt och se till att alla har tillgång till det de behöver för att kunna utföra sitt arbete. Ett annat exempel, som betonar att ledarskap ibland kan vara dysfunktionellt, är destruktivt ledarskap, vilket syftar på ledarbeteenden som underminerar organisationens verksamhet och de anställdas välbefinnande genom att vid upprepade tillfällen fördumma medarbetare, uppträda orättvist, bestraffa underlydande och ta åt sig äran av andras arbete.

2.3.2.4 Sociala faktorer

Arbetsmiljöverket definierar social arbetsmiljö som “villkor och förutsättningar för arbetet som inkluderar socialt samspel, samarbete och socialt stöd från chefer och kollegor” [19]. Den sociala arbetsmiljön kan därmed inbegripa sådant som samspel inom arbetsgrupper, tillgång till socialt stöd i arbetet och ett stödjande ledarskap. Hit hör även personkonflikter mellan medarbetare liksom mellan medarbetare och chefer. Den sociala arbetsmiljön kan även handla om mobbning, olika typer av trakasserier (utifrån diskrimineringsgrunderna) samt utsatthet för hot och våld i arbetet.

2.3.3 Övriga exponeringar i arbetet

Det finns ett stort antal olika exponeringar som människor utsätts för i sin arbetsmiljö. Även om detta projekt har haft en förutsättningslös ansats kring faktorer i arbetsmiljön, är det kring fysiska, psykosociala och organisatoriska faktorer vi har hittat mest forskning, och därför beskrivs dessa mer utförligt ovan. Men rapportens litteraturgenomgång har även inkluderat studier, i den mån de finns, av kemiska och biologiska ämnen, buller, smitta, temperaturväxlingar, kyla och värme.

2.4.1 Metoder för att mäta besvär och sjukdom i nacke, axlar, armar och händer

För att kunna mäta utfall använder många studier skattningar via frågeformulär där studiepersoner själva anger i vilka regioner de har smärta eller besvär. För att få en sammantagen bild av en individs smärtbild är det önskvärt att få information om både smärtans intensitet och duration (Avsnitt 2.3). Ett alternativt sätt att studera mer specifika diagnoser är att göra fall–kontrollstudier där man fångar upp väldefinierade fall som diagnostiserats via sjukvården och jämför fallens exponering med exponeringen hos kontroller utan diagnos.

2.4.1.1 Klinisk undersökning

Vid utredning inom sjukvården ingår ofta en klinisk undersökning av läkare och ibland även fortsatt utredning med röntgen eller neurofysiologisk undersökning för att fastställa en eventuell diagnos. Det är värdefullt om man i forskningsstudier har tillgång till korrekta diagnoser.

2.4.1.2 Självrapporterade symtom/Skattning av utfall

Lokalisation

I flertalet epidemiologiska studier har utfallet skattats genom att studiedeltagaren har fyllt i ett frågeformulär, ofta Nordiska Ministerrådets formulär [20]. I detta formulär finns olika regioner definierade: nacke, axlar, armbågar, händer, övre rygg, nedre rygg, höfter, knän och fötter, se Figur 2.1. En begränsning är att studiedeltagare som har besvär till följd av flera olika diagnoser i nacken och armarna kan hamna i samma kategori (ont i nacke och arm) som studiedeltagare med regionalt smärtsyndrom (t.ex. cervikobrakialt smärtsyndrom). Vid en klinisk undersökning hade dessa personer sannolikt fått olika diagnoser, och därför även olika orsaker till besvärsbilden.

Intensitet

Det är vanligt att studiedeltagaren får värdera smärtans intensitet genom att ange den på en visuell analog skala (VAS), det vill säga en 100 mm lång linje med ändpunkterna” ingen smärta”, respektive ”värsta tänkbara smärta”. Det förekommer också att individen får värdera smärtans intensitet genom att markera olika alternativ på en skala, såsom mild, moderat eller svår smärta.

Duration

I den vetenskapliga litteraturen rapporteras ibland uppkomst eller förekomst av besvär utan angiven duration på besvären. I Nordiska ministerrådets frågeformulär finns dock frågor om hur länge besvären förekommit. Smärta kan klassificeras tidsmässigt i akut och långvarig smärta (mer än tre månader) (Avsnitt 2.2).

2.4.2 Metoder för att mäta exponering

För att kunna uppskatta en enskild persons exponering för en viss faktor i arbetsmiljön bör man i princip ta reda på exponeringens intensitet, frekvens och duration (Avsnitt 2.3). Exponeringen kan mätas genom självrapportering, observation, eller teknisk mätning. Valet av metod avgörs av vilken faktor som ska mätas, resurser i form av ekonomi och tid, samt en avvägning mellan, å ena sidan, önskan att få korrekta data i den enskilda mätningen och, å den andra samla in data från många individer. Ytterligare en aspekt vid valet av lämplig metod är risken för att påverka och eventuellt störa arbetet genom mätningen, vilket kan leda till missvisande resultat. I sitt val av mätmetod får forskaren ta hänsyn till att man vanligtvis värderar tekniska mätningar som mer tillförlitliga än observationer, som i sin tur är mer tillförlitliga (men svårare att genomföra) än inhämtning av självrapporterade uppgifter. Trots sina stora begränsningar är självrapportering den i särklass vanligaste metoden för att mäta fysisk belastning, förmodligen för att den är flexibel (man kan fråga om ”vad som helst”, även sådant som inte går att mäta eller observera) och möjlig att använda i stora studier. Självrapportering används också för att mäta organisatoriska och psykosociala arbetsmiljöfaktorer eftersom de mäts just genom individens upplevelser.

2.4.2.1 Självrapportering

Individens egna uppgifter om sin arbetsmiljö, både den fysiska och den psykosociala, kan dokumenteras med hjälp av frågeformulär, intervjuer, dagböcker, skattningsskalor eller checklistor. Exempel är frågeformulär för att mäta krav, kontroll och socialt stöd i arbetet, såsom Job Content Questionnaire (JCQ) [21]. Uppgifterna kan inhämtas genom att personen själv fyller i underlag eller via samtal där en intervjuare har möjlighet att ställa följdfrågor och fördjupa frågeställningarna. Att samla in data via intervju tar längre tid än om intervjuobjektet själv fyller i ett formulär, men kan ge mer detaljerad information.

Självrapportering kan användas för att samla in uppgifter om de flesta förekommande arbetsmiljöfaktorer. Jämfört med andra metoder är självrapportering förhållandevis snabbt och billigt, vilket gör att sådana metoder ofta används för att samla in data från många individer. När det gäller psykosociala faktorer kan samma exponering upplevas olika belastande av olika personer, vilket talar för att självskattningar är en bra mätmetod för denna typ av arbetsmiljöfaktorer. En annan fördel med självrapportering är att man kan fånga upp ett samlat mått på exponeringen över en längre tid, inte bara under den eller de enskilda dagar då informationen samlas in. Man kan till exempel fråga personen om hur ofta hantering av tunga bördor ”vanligtvis” förekommer i arbetet. Det kan dock vara svårt att komma ihåg hur arbetssituationer har sett ut och det kan vara svårt att göra uppskattningar av sin egen situation, och alla självrapporterade exponeringar är färgade av deltagarens uppfattning om sin belastning; det vill säga att den inte är objektiv. Om självrapporterade uppgifter kring exponering och besvär inhämtas vid samma tidpunkt finns det en risk för bias då smärttillståndet kan påverka värderingen av exponeringen – och omvänt.

2.4.2.2 Observation

Observationsmetoder används för att samla in uppgifter om arbetsmiljöfaktorer på ett systematiskt sätt genom att någon som inte själv utför arbetet observerar. Detta kan göras antingen på plats genom att observatören befinner sig i den miljö som studeras, eller i efterhand genom att forskaren först filmar arbetet och sedan analyserar det. Observationsmetoder används framför allt för att dokumentera fysisk belastning [22]. Att observera arbetsmiljön är betydligt mer resurskrävande än att samla in data via självrapportering och kan ge en mer objektiv skattning av fysisk exponering, eftersom mätningarna görs av en oberoende extern person och inte färgas av den enskilde arbetstagarens uppfattningar eller förmåga att skatta sin exponering. Bland svagheterna med detta sätt att mäta kan vara att olika observatörer inte alltid är överens om vad de ser, och att en observatör inte heller gör en identisk bedömning när ett visst arbetsmoment observeras upprepade gånger. Dessutom är observationer ofta mycket tidskrävande.

2.4.2.3 Teknisk mätning

En del arbetsmiljöfaktorer (som exempelvis fysisk och kemisk exponering) kan dokumenteras genom någon form av teknisk mätning, där man undviker att resultatet beror på vilken person som skattar eller observerar exponeringen. Det finns väl beprövade metoder för mätning av olika uttryck för fysisk belastning. För armarna kan man mäta arbetsställningar och arbetsrörelser. Detta gör forskarna med enkla så kallade inklinometrar som mäter armens lutning mot lodlinjen, det vill säga hur mycket armen är lyft ut från kroppen. Andra tekniska metoder är att fånga upp nackmusklernas (oftast m. trapezius) elektriska aktivitet med små elektroder som fästs på huden. Vissa tekniska metoder kan användas för kontinuerlig mätning under längre perioder, vilket är en fördel då arbetet varierar över tid. Mätningarna kan på så sätt ge information om åtminstone två exponeringsdimensioner, det vill säga intensitet och frekvens. Den tekniska utvecklingen av mätinstrument går mycket snabbt och idag kostar instrumenten endast någon procent av vad de kostade för 20 år sedan. Det betyder att tidigare idéer om att tekniska mätningar är mera resurskrävande än observationer, och att de endast kan användas på ett litet antal personer snabbt håller på att bli förlegade.

2.4.2.4 Jobbexponeringsmatriser

Jobbexponeringsmatriser (JEM) är en ganska vanlig metod inom arbetsmedicinsk forskning för att uppskatta arbetstagares exponering för kemiska riskfaktorer baserat på yrke, branschinformation och befolkningsdata, men inom fysisk belastning är det en ganska ny metod [23] [24]. En JEM för fysisk belastning kan konstrueras mot bakgrund av de olika datakällor som i övrigt används för att mäta exponering, det vill säga självrapportering, observation och direkta mätningar. Därtill kommer, att man även har konstruerat JEMs mot bakgrund av expertskattningar av exponeringen. I större studier kan användandet av en JEM möjliggöra analyser av mer sällsynta sjukdomar som annars är svåra att studera prospektivt, men som registreras i nationella register, som det svenska slutenvårdsregistret där alla personer som vårdats på sjukhus finns registrerade sedan år 1987 och framåt. En generell nackdel med att använda en JEM är att om man mäter exponering på ett mindre antal representativa individer till exempel i olika yrken, och sedan tilldelar samtliga studerade individer inom yrket genomsnittsresultatet av mätningarna så tas inte hänsyn till de stora individuella variationer i exponering (och upplevelser av exponering) som med stor sannolikhet förekommer inom en yrkesgrupp. JEMs används även för psykosociala exponeringar. Där det således antas att alla som har samma yrke exempelvis upplever eller får samma tillgång till socialt stöd, har samma inflytandemöjligheter över arbetet (kontroll) och upplever arbetsbelastningen (krav) på exakt samma sätt.

Skillnaden mellan en JEM och att endast känna till individens yrkestitel (vilket vi inte inkluderar som exponeringsmått i den här översikten) är att en JEM innehåller faktiska exponeringsdata för olika yrken, och därmed gör det möjligt att hitta samband mellan exponering och utfall. Det är inte möjligt om man enbart har information om yrket, utan att veta något mer än att personen är vårdbiträde eller byggnadsarbetare.

Projektet har arbetat med den övergripande frågeställningen:

• Vilken betydelse har olika exponeringar i arbetsmiljön för besvär och sjukdom i nacke, axlar, armar och händer?

Inom denna frågeställning har vi också undersökt frågan:

• I vilken grad skiljer sig betydelsen av dessa exponeringar åt mellan kvinnor och män?

3.2.1 Urvalskriterier

För att tydligt definiera urvalskriterierna formulerades en struktur enligt kategorierna: population, arbetsmiljöfaktor, hälsotillstånd, utfallsmått och studiedesign.

3.2.1.1 Population

Yrkesverksamma personer i arbetsförhållanden som har relevans för svenskt arbetsliv. Däremot ingår inte yrkesmilitärer och professionella heltidsidrottare eftersom förhållandena för dessa grupper bedömdes kunna avvika markant från situationen för arbetstagare i allmänhet.

3.2.1.2 Arbetsmiljöfaktor

Projektet avsåg att göra en bred och förutsättningslös sammanställning av eventuella samband mellan arbetsmiljö och ohälsa. Därför gjordes inga initiala antaganden om vilka faktorer i arbetsmiljön som skulle kunna ha ett samband med sjukdomar och besvär i nacke, axlar, armar eller händer.

Inga krav ställdes på mätmetod för de arbetsmiljöfaktorer som inkluderats i utvärderingen. I utvärderingen ingår därför resultat som bygger på självrapportering, observation, teknisk mätning eller där exponeringsbedömningen utgick från en jobbexponeringsmatris.

I följande fall inkluderades inte resultat i utvärderingen:

• Exponeringar som enbart definierades utifrån yrkestitel.
• Resultaten gällde exponeringar som skett helt eller delvis utanför arbetet (exempelvis obalans mellan arbete och livet utanför arbetet (work–life balance)).
• Exponeringen avsåg endast vibrationer. Detta med bakgrund av att tidigare arbetsmiljörapport inte hade inkluderat denna faktor i arbetet [5].
• Resultat i form av indexmått för exponeringar som kombinerar olika kroppsregioner (exempelvis RULAs kombinationsmått).
• Resultat som bygger på oprecisa och ospecifika exponeringsmätningar som inte ger tillräckligt information om vilken generisk exponering som egentligen förekom (exempelvis tid med datorarbete).
• Faktorer som inte är exponeringar i arbetet, utan snarare tänkbara konsekvenser av en viss exponering (exempelvis tillfredsställelse i arbetet eller stressreaktioner).

3.2.1.3 Hälsotillstånd

Besvär eller sjukdom i nacke, nacke/axlar-regionen, axlar, armar, armbågar, underarmar, handleder, händer och fingrar.

Besvären eller sjukdomarna kunde vara mätta genom självrapportering, inrapporterade diagnoser (via journal- eller diagnosregister), klinisk undersökning eller annan undersökning (exempelvis nervledningstest).

I följande fall inkluderades inte resultat i utvärderingen:

• Resultat som gällde arbetsskador till följd av olycksfall (exempelvis whiplash).
• Resultat som byggde på indirekta mått på besvär (exempelvis sjukskrivning).
• Resultat som gällde Raynauds fenomen (eftersom vibrationer, som kan ligga bakom Raynauds fenomen, är en exkluderad arbetsmiljöfaktor (se ovan) och studiens slutsatser därför skulle kunna bli missvisande [25].
• Resultat som utgjordes av en kombination av besvär i flera skilda kroppsregioner, såsom exempelvis armbågar och händer. Undantag är om det rör sig om cervikobrakialt smärtsyndrom (dvs. samtidigt smärta i nacke och arm).
• Resultaten avsåg hälsotillstånd som inte är renodlade besvär eller sjukdomar i en av de kroppsregioner som översikten omfattar, det vill säga nacke, axlar, armar, armbågar, underarmar, handled eller händer. Exempel på sådana hälsotillstånd som inte ingår är artros, tremor, polyneuropati.

3.2.1.4 Utfallsmått

Översikten omfattar mått på samband mellan faktorer i arbetsmiljön och besvär eller sjukdom. Sambanden kunde anges som oddskvot, relativ risk, hazardkvot, korrelation eller multipel regressionskoefficient (beta).

3.2.1.5 Studiedesign

Prospektiva och retrospektiva longitudinella kohortstudier och fall–kontrollstudier. Randomiserade interventionsstudier inkluderades endast om studien rapporterade ett samband över tid mellan arbetsmiljöfaktor och hälsotillstånd som inte var påverkad av den undersökta interventionen.

I syfte att få en så bred bild som möjligt av forskningsområdet inkluderades även tvärsnittsstudier i den systematiskagranskningen, undantaget studier som mätt både exponering och hälsoutfall genom samtidig självrapportering.

Studier med tvärsnittsdesign kan ha en större risk för bias än longitudinella studier och ligger därför inte till grund för bedömningen av sambandets tillförlitlighet. Närmare beskrivning av tvärsnittsstudierna finns i Bilaga 4 och en sammanvägning av deras resultat finns i Bilaga 5.

3.2.1.6 Publikationstyp, språk och publikationsår

Originalstudier i fulltext från år 2010 och framåt som publicerats i vetenskapligt granskade tidskrifter på något av språken svenska, norska, danska eller engelska.

3.2.2 Process för urval av studier

3.2.2.1 Litteratursökning

Litteratursökningarna utformades med utgångspunkt i projektets frågeställningar och urvalskriterier.

Inledande sökning efter systematiska översikter/HTA-rapporter

Under inledningen av projektet gjordes orienterande sökningar och kontroller av redan existerande systematiska översikter och HTA-rapporter i databaserna:

• CRD databases (DARE och HTA Database)
• Epistemonikos
• Evidence Search (NICE)
• Prospero

Huvudsökning

De inledande sökningarna identifierade en översikt av Veiersted och medarbetare från år 2017 [26], som täcker området mekanisk belastning.

Sökstrategierna för varje databas redovisas därför med två olika sökdokumentationer. Den ena (Sökdokumentation 1) täcker tiden 2010–2014 och är de sökningar som gjordes för att komplettera Veiersted och medarbetare med de övriga faktorer som det här projektet vill belysa. Sökdokumentation 2 täcker tiden från 2015 fram till sista uppdaterade sökning som gjordes i augusti 2021.

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med sakkunniga och projektledare. Stor vikt lades vid att utforma sökstrategierna på ett sådant sätt att sökningarna skulle vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många av alla relevanta studier som möjligt. Sökningen gjordes med avgränsning till studiedesign (kontrollerade studier och observationsstudier) och till engelska och de skandinaviska språken. De sakkunniga kontrollerade, kompletterade och beslutade därefter om sökstrategierna.

De slutgiltiga sökningarna av vetenskapligt granskade artiklar gjordes i följande databaser under augusti 2021:

• Embase via Elsevier
• Ovid MEDLINE
• PsycInfo via EBSCO
• Scopus via Elsevier.

Som komplement till litteratursökning i databaser granskades referenslistor för att identifiera ytterligare artiklar av relevans för projektet.

3.2.2.2 Bedömning av relevans

Två personer från SBU:s kansli granskade artikelsammanfattningarna som identifierades i litteratursökningen, oberoende av varandra. De artikelsammanfattningar som uppfyllde urvalskriterierna, eller där det var osäkert om de uppfyllde kriterierna, beställdes i fulltext. Även de studier som hade granskats i översikten av Veiersted och medarbetare beställdes i fulltext för en ny relevansbedömning [26]. Alla fulltextstudier granskades av de sakkunniga i par, oberoende av varandra, med stöd av en relevansgranskningsmall (Bilaga 2). Sakkunnigparet gjorde sedan en gemensam relevansbedömning avseende vilka artiklar som skulle inkluderas. Ingen sakkunnig granskade studier de själva var medförfattare på. I fall där relevansen var oklar diskuterades detta i projektgruppen och vid behov uppdaterades exklusionskriterierna med mer specifika principer. Eventuella oenigheter löstes genom konsensusbeslut i projektgruppen.

Artiklar som inte bedömdes vara relevanta exkluderades och redovisas i Bilaga 3.

3.2.2.3 Bedömning av risk för bias

Projektledare på SBU:s kansli arbetade tillsammans med sakkunniga, och med utgångspunkt i de mallar SBU använt tidigare vid bedömning av exponeringsstudier, fram en granskningsmall varmed man kunde skatta risken för systematiska fel i de studier som bedömts relevanta (Bilaga 2).

Utifrån granskningsmallen bedömde projektets sakkunniga parvis, men oberoende av varandra, risk för bias och kategoriserade den sammanvägda risken för bias i en studie som låg, måttlig eller hög. Paret kom sedan överens om sina bedömningar, och eventuella oenigheter löstes genom diskussion i projektgruppen tills konsensus uppnåddes. Den sammanlagda bedömningen baserades på en sammantagen bedömning per studie, eller eventuellt flera olika bedömningar om studien innehöll flera olika arbetsmiljöfaktorer eller hälsotillstånd.

Endast studier med låg eller måttlig risk för bias ingår i analyserna. Studier med hög eller oacceptabelt hög risk för bias finns sammanställda i Bilaga 3.

3.2.3 Syntes

Projektgruppen gjorde ett antal ställningstaganden vid sammanvägning av resultaten. Dessa beskrivs närmare i texten nedan.

3.2.3.1 Indelning av exponering och utfall

För fysisk belastning har projektgruppen valt att dela upp arbetsmiljöfaktorerna generiskt, det vill säga på ett sätt som inte tar hänsyn till i vilket yrke eller med vilka redskap en exponering skapas, utan endast hur exponeringen ser ut i termer av exempelvis kraft, arbetsställningar och arbetsrörelser. Inom dessa tre dimensioner har projektet beaktat exponeringens struktur vad gäller intensitet, frekvens och duration; även om det i praktiken var så att nästan alla studier endast beaktade intensiteten. Exempelvis delades arbetsrörelser upp i ”handledens och handens rörelse” baserat på hastigheten i rörelserna (utan några krav på att rörelserna ska vara repetitiva) och i ”repetitiva rörelser med handleden och handen” baserat på frekvensen av rörelser, det vill säga hur ofta rörelserna sker (utan några krav på hur fort rörelserna går). Projektgruppen bedömer att detta ger en användbar och generell bild av exponeringens effekter. För den övergripande kategoriseringen av organisatoriska och sociala arbetsmiljöfaktorer har projektet valt att i stort sett använda samma indelning som Arbetsmiljöverket använder i sina analyser av arbetsmiljön i Sverige [19].

Termen organisatorisk arbetsmiljö reserverades till just de villkor och förutsättningar som styr hur arbetet genomförs (exempelvis ledarskap, anställningsform, arbetstider) utan att inkludera krav och resurser i detta. Istället användes, i enlighet med stora delar av forskningen, termen psykosocial arbetsmiljö för att beskriva olika typer av krav och resurser i arbetet (inklusive socialt stöd). Termen sociala faktorer som ingår i det bredare begreppet social arbetsmiljö reserveras i den här rapporten till sådant som mobbning och konflikter.

I likhet med föregående SBU-rapport delas denna rapport in i olika resultatkapitel baserat på funktionella anatomiska områden, såsom nacke och nacke/axlar, axlar, armar (armbågar och underarmar) samt händer (handleder och händer). Projektets ansats har i första hand varit att undersöka samband mellan exponering och besvär eller smärta i allmänhet. Detta innebär att rapporten speglar olika besvär eller diagnoser inom samma kroppsområde. Denna typ av kunskap ger viktig vägledning för det förebyggande arbetsmiljöarbetet. Ur ett försäkringsmedicinskt perspektiv kan det vara värdefullt att även se över vilken kunskap det finns om samband mellan arbetsmiljöfaktorer och specifika diagnoser. I de fall underlaget varit tillräckligt stort har vi därför även undersökt samband för specifika diagnoser. Likaså är det värdefullt att lyfta fram de studier som tittat på långvarig smärta och arbetsmiljöfaktorer. I de fall det finns studier som specifikt har mätt långvarig smärta (smärta längre än 3 månader) så har vi redovisat detta. De studier som inte specifikt angett långvarig smärta som utfall kan självklart också innehålla deltagare som utvecklat långvarig smärta.

3.2.3.2 Ställningstaganden vid analyser av arbetsmiljöfaktorer

Typer av exponeringar i arbetet som ansågs vara likartade och meningsfulla att analysera tillsammans grupperades under en, av projektgruppen fördefinierad, arbetsmiljöfaktor. Detta oavsett hur exponeringen hade mätts (självrapportering, teknisk mätning osv.) eller vilken nivå av exponering som hade mätts (fanns flera nivåer av en exponering valdes de två som låg längst från varandra). Om en studie rapporterade flera typer av exponering för vad projektgruppen valt att betrakta som en enskild arbetsmiljöfaktor, valdes enbart en av dessa ut till det sammanvägda resultatet. Till exempel om en studie hade mätt både socialt stöd från chefer och socialt stöd från kollegor så ingick endast en av mätningarna i det sammanvägda resultatet för arbetsmiljöfaktorn Socialt stöd. I sådana fall valdes i första hand den exponering som har den tydligaste kopplingen till arbetsgivarens arbetsmiljöansvar. Om en studie exempelvis hade kodat kontroll i arbetet som ett krav (låg kontroll) när projektgruppen istället avsåg att inkludera kontroll som en resurs i arbetet (hög kontroll), vändes exponeringsskalan genom att transformera sambandsmåttet.

Mellan studier fanns en stor spridning i hur man formulerade sig om exponering, och i många fall var det inte möjligt att avgöra exponeringens nivå. Det var alltså inte möjligt att dela in samtliga studier enligt nivån på exponering. Däremot fanns det ett antal studier som angav mått på extra höga exponeringar (benämns som extrema i rapporten), och dessa studier analyserades separat, som en subgruppsanalys av respektive exponering. Subgruppsanalyser genomfördes i de fall det fanns tre eller fler studier där exponeringen betraktades som extrem och om huvudanalysen av ett sammanvägt resultat bedömts ha mycket låg tillförlitlighet.

3.2.3.3 Ställningstaganden vid analyser med hälsotillstånd

Mätningar av besvär och sjukdomar som ansågs vara jämförbara och meningsfulla att samanalysera grupperades under ett, av projektgruppen fördefinierat, hälsotillstånd. Det fanns en stor heterogenitet bland studiernas sätt att mäta besvär och sjukdom. Projektgruppen valde att samanalysera alla hälsoutfall som rörde samma kroppsregion till en generell grupp som benämndes ”besvär”, det vill säga sjukdomar i en viss region lades ihop med smärta i samma region. Till exempel ingick både mätning av ”upplevd smärta i axlar någon gång under senaste fyra veckorna” och diagnosen rotatorkuffsyndrom i hälsotillståndet besvär i axlar. Subgruppsanalyser av sambandet mellan en arbetsmiljöfaktor och en specifik sjukdomsdiagnos gjordes i de fall underlaget innehöll tre eller fler studier.

Uppföljningstid är en viktig aspekt då vissa tillstånd behöver lång tid att utvecklas. En lång uppföljningstid mellan mätningarna kan också vara problematisk då individer som utvecklar besvär inte längre är kvar på arbetsplatsen och i förlängningen studien. I de inkluderade studierna fanns det en stor variation på hur länge arbetstagare hade följts, och tid mellan mätningen av arbetsmiljöfaktorn och mätningen av hälsotillståndet kunde vara allt från en dag till tolv år. Då materialet var heterogent så valde projektgruppen att inte särskilja studierna baserat på uppföljningstid.

3.2.3.4 Ställningstaganden vid metaanalyser och sammanvägning av resultat

Även om studierna kunde variera mellan uppföljningstid, sätt att mäta arbetsmiljöfaktorer och hälsoutfall, samt i hur man hanterade confounders, bedömde projektgruppen att det var meningsfullt att sammanväga resultaten men valde att inte göra några utsagor om sambandets styrka utan endast att undersöka om det förelåg ett samband.

Ingående studier som hade redovisat resultaten i form av oddskvoter, relativa risker, incidenskvoter och prevalenskvoter sammanvägdes i samma metaanalys, vilket är ett medvetet avsteg från den vedertagna statistiska metoden vid metaanalys. Därför ska inte resultaten från metaanalyser tolkas som ett precist sambandsmått utan de ingår endast för att åskådliggöra studierna och det sammanvägda underlaget. Metaanalyserna utfördes med hjälp av programmet Comprehensive Meta Analysis (version 3) och med en ”random effect model”.

Hanteringen av confounders skiljde sig åt mellan de inkluderade studierna där vissa resultat var baserade på ojusterade data medan andra hade justerat för flera confounders i sina analyser. Valet av confounders varierade också mellan studier och de kunde exempelvis vara kön, ålder, BMI eller annan arbetsrelaterad exponering. Det aktuella projektet inkluderade alla relevanta resultat oavsett hur de hanterat confounders men valde att fokusera på så ojusterade sambandsmått som möjligt i den mån de rapporterades i studierna. Projektet gjorde därför en åtskillnad mellan studieresultat som justerat för tre eller färre confounders (mindre justerad modell) och studieresultat som justerat för fler än tre confounders (mer justerad modell). Metaanalyserna är baserade på resultat från den mindre justerade modellen och resultat från den mindre justerade modellen tillmättes störst betydelse i de fall studien presenterade flera modeller för justering.

Sammanvägningen av hela underlaget gjordes utifrån en analyserande (resonerande) diskussion där de studier som undersökt samma arbetsmiljöfaktor och samma hälsotillstånd beaktades ingående utifrån metod och resultat. I vissa fall var endast delar av underlaget åskådliggjort i en metaanalys och de studier som låg utanför metaanalysen ”vägdes in narrativt” i underlaget. För att kompensera bristen på power som kan uppstå när inte hela underlaget sammanvägs i en metaanalys så noterades även riktningen på de samband som inte var statistiskt signifikanta tillsammans med studiepopulationens storlek. Utifrån denna metod formulerande projektgruppen en bedömning av tillförlitligheten för hela underlaget huruvida det fanns ett samband.

3.2.4 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

De sammanvägda resultatens tillförlitlighet har bedömts utifrån det samlade underlaget. Vid denna bedömning använder SBU ett system som baseras på det internationellt utarbetade systemet GRADE (the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) för att klassificera tillförlitligheten [1].

I detta projekt har vi anpassat GRADE-systemet i ett antal fall.

Det aktuella projektet har bedömt tillförlitligheten för att det finns ett samband mellan en arbetsmiljöfaktor och besvär eller sjukdom men har inte gjort någon bedömning av hur starkt sambandet är. Bedömningarna utgick ifrån riktningen på sambandet, det vill säga om de sammanvägda resultaten visade en positiv respektive negativ riktning. Ett positivt samband innebär att personer som exponeras för arbetsmiljöfaktorn har en högre risk att utveckla besvär än oexponerade eller mindre exponerade, vilket medför att arbetsmiljöfaktorn är en riskfaktor. Ett negativt samband betyder att oexponerade eller mindre exponerade personer har en högre risk att utveckla besvär än exponerade, vilket innebär att arbetsmiljöfaktorn kan ha en skyddande effekt.

I de fall underlaget bestod av en eller två studier (oavsett storleken på studiepopulationen) ansåg projektgruppen att det var otillräckligt för att kunna dra slutsatser om det föreligger ett samband mellan en arbetsmiljöfaktor och ett hälsotillstånd. Vårt resonemang var att resultat som bygger på ett litet underlag (i form av få studier) blir mer känsligt för brister som leder till bias eller dålig precision [1].

I evidensgraderingen har vi bedömt att det varit motiverat att göra ett genomgående avdrag för risk för bias för alla underlag. Avdraget har gjorts med anledning av att det finns en variation i hur exponering och utfall definierats i olika studier. De resultat som ingår i översikten bygger på exponeringar och utfall som mätts vid enstaka tillfällen, och därför inte tar hänsyn till förändringar över tid. Ytterligare en omständighet som bidrar till minskad tillförlitlighet är att vid komplexa samband så är det inte säkert att effekten av den studerade exponeringen orsakas av en enskild faktor (utan av flera samverkande exponeringar).

Projektet inkluderade endast studier med arbetsmiljöfaktorer som har relevans för svenskt arbetsliv, oavsett var i världen studien utfördes. Projektgruppen bedömde därför att risken för att resultaten inte är överförbara till svenska förhållanden är låg. Det talade till fördel för det sammanvägda resultatets tillförlitlighet om de ingående studierna speglade olika populationer, miljöer och förutsättningar, så att det fanns god spridning i data.

I detta projekt fanns två faktorer som bedömdes kunna stärka tillförlitligheten till det sammanvägda resultatet: om någon av de ingående studierna uppvisade ett starkt samband (en hazardkvot eller oddskvot över 2) eller ett dos-responssamband, det vill säga att ökad exponering ledde till ökade besvär.
 

För följande arbetsmiljöfaktorer visar det vetenskapliga underlaget på ett samband med besvär i nacke eller nacke/axlar:

• nackens arbetsställning (måttlig tillförlitlighet )
• överarmens arbetsställning (låg tillförlitlighet )
• repetitiva arbetsrörelser med armen (låg tillförlitlighet )
• kvantitativa krav (låg tillförlitlighet )
• obalans mellan ansträngning och belöning (låg tillförlitlighet ).

Avsnitten nedan är indelade efter de studerade arbetsmiljöfaktorerna och redovisar information om ingående studier, analyser och bedömningar som ligger till grund för resultaten.

Även samband som har mycket låg tillförlitlighet är beskrivna i resultatkapitlet nedan.

5.2.1 Sammanfattning av resultaten

Det går inte att avgöra om det finns ett samband mellan kraftutveckling och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar. Det gäller för arbetsmiljöfaktorerna kraftutveckling för nacke och axlar och kraftutveckling för handleder och händer (Tabell 5.1).

5.2.2 Kraftutveckling för nacke och axlar

5.2.2.1 Sammanfattande beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår sju prospektiva kohortstudier med låg eller måttlig risk för bias [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33]. Exponeringen som undersöktes i studierna var olika former av kraftutveckling för nacke och axlar, såsom lyfta vikter >25 kg för hand, bära objekt över 5 kg, lyfta eller hantera objekt som väger över 1 kg, bära tungt och trapezius aktivitet. Utfallet var besvär i nacke eller nacke/axlar och i en av studierna krävdes att besvären skulle vara långvariga [30]. Uppföljningstiden var minst två år i samtliga studier. I två av studierna hämtades deltagarna ur en allmän befolkning, i resterande studier hade man rekryterat från specifika yrkeskategorier, såsom kontorsarbetare, fabriksarbetare, sjukvårdspersonal, byggnadsarbetare, elektriker eller hårfrisörer. Studierna inkluderade både kvinnor och män. Närmare beskrivning av de ingående studierna finns i Bilaga 4.

5.2.2.2 Beskrivning av resultaten

I Tabell 5.2 redovisas resultatens riktning för sambandet mellan kraftutveckling för nacke och axlar och besvär i nacke eller nacke/axlar. Resultatet från metaanalysen visar inte på något statistiskt säkerställt samband mellan exponering och besvär. Två av tre studier som vägts in narrativt uppvisade inte heller ett statistiskt säkerställt samband, medan en studie uppvisade ett negativt statistiskt säkerställt samband mellan kraftutveckling för nacke och axlar och besvär i nacke eller nacke/axlar. Se Bilaga 5 för de resultat och metaanalyser som ingår i underlaget.

5.2.2.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att uttala sig om sambandet mellan kraftutveckling för nacke och axlar och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar (Tabell 5.1). Vid bedömningen av tillförlitligheten för sambandet har vi gjort avdrag på grund av studiedesign (risk för bias) och för att studierna varierar i vilka samband de visar (brist i samstämmighet). Vi har även gjort avdrag för att det sammanvägda resultatet från metaanalysen inte visar på ett säkerställt samband (brist i precision).

5.2.3 Kraftutveckling för handleder och händer

En studie har undersökt sambandet mellan kraftutveckling för handleder och händer (i form av att pressa hårt med händerna) och besvär i nacke eller nacke/axlar [31]. Resultaten finns beskrivna i Bilaga 5 och studien finns även beskriven i Bilaga 4.

För underlag som består av en eller två longitudinella studier har vi gjort bedömningen att underlaget består av för få studier och därför är otillräckligt för att bedöma om det finns ett samband mellan exponering och besvär (Tabell 5.1).

5.3.1 Sammanfattning av resultaten

Det finns ett positivt samband mellan nackens arbetsställning och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar, resultatets tillförlighet är måttlig (Tabell 5.3). Det finns också ett positivt samband mellan överarmens arbetsställning och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar, och resultatets tillförlitlighet är låg. För ryggens arbetsställning och för sittande arbetsställning går det inte att avgöra om det finns ett samband mellan exponering och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar.

5.3.2 Nackens arbetsställning

5.3.2.1 Sammanfattande beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår fem prospektiva kohortstudier med låg eller måttlig risk för bias [28] [34] [35] [36] [37]. Exponeringen i studierna var arbete som krävde böjning av nacken i form av flexion och extension. Utfallet var besvär i nacke eller nacke/axlar och i en av studierna krävdes att besvären skulle vara långvariga [35]. Uppföljningstiden varierade mellan en vecka och fem år och för tre av studierna var tiden längre än två år [34] [36] [37]. Deltagarna i tre studier är hämtade ur en allmän befolkning, i resterande studier har man rekryterat från specifika yrkeskategorier som kontorsarbetare och fabriksarbetare. I alla studierna ingick både manliga och kvinnliga deltagare. Närmare beskrivning av de ingående studierna finns i Bilaga 4.

5.3.2.2 Beskrivning av resultaten

I Tabell 5.4 beskrivs resultatens riktning för sambandet mellan nackens arbetsställning och besvär i nacke/axlar. Resultatet från metaanalysen visar på ett positivt statistiskt säkerställt samband mellan exponering och besvär [35]. Två studier har vägts in narrativt och den ena uppvisar ett starkt (över 2) positivt statistiskt säkerställt samband medan den andra pekar på en negativ, inte statistiskt säkerställd, trend. Se Bilaga 5 för de resultat och metaanalyser som ingår i underlaget.

5.3.2.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Vår bedömning är det finns ett positivt samband mellan nackens arbetsställning och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar, resultatens tillförlighet är måttlig (Tabell 5.3). Det innebär att det är vanligare med besvär eller sjukdom hos personer som oftare arbetar med framåt- eller bakåtböjd nacke än hos andra. Vid bedömningen av tillförlitligheten har vi gjort avdrag på grund av studiedesign (risk för bias).

5.3.3 Ryggens arbetsställning

5.3.3.1 Sammanfattande beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår tre prospektiva kohortstudier med låg eller måttlig risk för bias [34] [37] [38]. Exponeringen i studierna var arbete med böjd eller vriden rygg eller bål (engelska: trunk). Utfallet var besvär i nacke eller nacke/axlar och i ingen studierna krävdes att besvären skulle vara långvariga. Uppföljningstiden i studierna varierade mellan tre och fem år. Deltagarna i två av studierna hämtades ur en allmän befolkning och i den resterande studien beskrevs deltagarna som yrkeschaufförer. I en studie undersöktes enbart män [38]. Närmare beskrivning av de ingående studierna finns i Bilaga 4.

5.3.3.2 Beskrivning av resultaten

Resultatens riktning för sambandet mellan ryggens arbetsställning och besvär i nacke eller nacke/axlar beskrivs i Tabell 5.5. Två studier uppvisade ett statistiskt säkerställt samband mellan exponering och besvär och den tredje studien visade ett positivt, statistiskt säkerställt, samband för män men en negativ, inte statistiskt säkerställd, trend för kvinnor. Se Bilaga 5 för enskilda samband från alla ingående studier samt en narrativ syntes av resultaten.

5.3.3.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att uttala sig om sambandet mellan ryggens arbetsställning och besvär i nacke eller nacke/axlar (Tabell 5.3). Vid bedömning av tillförlitligheten har vi gjort avdrag på grund av studiedesign (risk för bias) och för att studierna varierar i vilka samband de visar på (brist i samstämmighet). Vi har även gjort avdrag för att underlaget endast består av tre studier, där nästan hela studiepopulation kommer från en enskild studie, vilket gör att det finns en osäkerhet i hur robust resultatet är (brist i precision).

5.3.4 Överarmens arbetsställning

5.3.4.1 Sammanfattande beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår åtta prospektiva kohortstudier med låg eller måttlig risk för bias [27] [28] [31] [33] [34] [36] [39] [40]. Exponeringen i studierna var arbete med händer eller armar över axlarna, höjda armar, höjda axlar och arbete med datormus lokaliserad bort från kroppen. Utfallet var besvär i nacke eller nacke/axlar och ingen av studierna ställde krav på att besvären skulle vara långvariga. Uppföljningstiden varierade mellan en vecka och fem år där fyra studier hade en längre tidsperiod än två år [33] [34] [36] [39]. Deltagarna i fyra av studierna hämtades ur en allmän befolkning och i resterande studier har man rekryterat från specifika yrkeskategorier såsom kontorsarbetare, sjukvårdspersonal eller fabriksarbetare. I alla studierna ingick både manliga och kvinnliga deltagare. Närmare beskrivning av de ingående studierna finns i Bilaga 4.

5.3.4.2 Beskrivning av resultaten

Resultatens riktning för sambandet mellan överarmens arbetsställning och besvär i nacke eller nacke/axlar beskrivs i Tabell 5.6. Resultatet från metaanalysen visar på ett statistiskt säkerställt positivt samband mellan exponering och besvär. En studie som vägts in narrativt visar på ett statistiskt säkerställt positivt samband. Ytterligare två studier som vägts in narrativt visar en positiv, men inte statistiskt säkerställd, trend. Se Bilaga 5 för de resultat och metaanalyser som ingår i underlaget.

5.3.4.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Vår bedömning är att det finns ett positivt samband mellan överarmens arbetsställning och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar, men resultatets tillförlighet är låg (Tabell 5.3). Det innebär att det är vanligare med besvär eller sjukdom hos personer som oftare arbetar med lyfta överarmar än hos andra. Vid bedömning av tillförlitligheten har vi gjort avdrag på grund av studiedesign (risk för bias) och avdrag för att studierna varierar i vilka samband de visar på (brist i samstämmighet).

5.3.5 Sittande arbetsställning

Två studier har undersökt sambandet mellan sittande arbetsställning och besvär i nacke eller nacke/axlar [34] [41]. Resultaten finns beskrivna i Bilaga 5 och studierna finns även beskrivna i Bilaga 4.

För underlag som består av en eller två longitudinella studier har vi gjort bedömningen att underlaget består av för få studier och därför är otillräckligt för att bedöma om det finns ett samband mellan exponering och besvär (Tabell 5.3).

5.4.1 Sammanfattning av resultaten

Det finns ett positivt samband mellan repetitiva arbetsrörelser med armen och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar, resultatets tillförlighet är lågt (Tabell 5.7). För repetitiva arbetsrörelser i handleden och handen går det inte att avgöra om det finns ett samband med besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar (Tabell 5.7).

5.4.2 Repetitiva arbetsrörelser med armen

5.4.2.1 Sammanfattande beskrivning av ingående studier

I underlaget ingår fyra prospektiva kohortstudier med låg eller måttlig risk för bias [30] [34] [36] [37]. Exponeringen som undersöktes i studierna var olika former av repetitiva arbetsrörelser med armen, såsom hand- och armrepetition, mindre än tio minuters rast varje timme då mycket repetitiva rörelser utförs och precisa rörelser och repetitivt arbete. Utfallet var besvär i nacke/axlar i två studier [34] [37], medan två studier specifikt undersökte nackbesvär. Ingen av studierna ställde krav på långvarig smärta. Uppföljningstiden varierade mellan tre och fem år, för en av studierna framgick inte uppföljningslängden [37]. Deltagarna i studierna var hämtade ur en allmän befolkning, och inkluderade både kvinnor och män. Närmare beskrivning av de ingående studierna finns i Bilaga 4.

5.4.2.2 Beskrivning av resultat

I Tabell 5.8 redovisas resultatens riktning för sambandet mellan repetitiva arbetsrörelser med armen och besvär i nacke eller nacke/axlar. En studie särredovisade resultat för kvinnor och män där sambandet var positivt och statistiskt säkerställt för kvinnor men inte för män. Resultatet från metaanalysen visar på ett statistiskt säkerställt positivt samband även om sambandet är svagt (nära 1). Se Bilaga 5 för de resultat och metaanalyser som ingår i underlaget.

5.4.2.3 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Vår bedömning är det finns ett positivt samband mellan repetitiva arbetsrörelser med armen och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar, men resultatets tillförlighet är låg (Tabell 5.7). Det innebär att det är vanligare med besvär eller sjukdom hos personer som oftare arbetar med repetitiva rörelser med armen än hos andra. Vid bedömning av tillförlitligheten har vi gjort avdrag på grund av studiedesign (risk för bias) och för att studierna varierar i vilka samband de visar (brist i samstämmighet).

5.4.3 Repetitiva arbetsrörelser i handleden och handen

Två prospektiva kohortstudier har undersökt sambandet mellan repetitivt arbete med handleden och handen och besvär i nacke eller nacke/axlar [28] [31]. Resultaten finns beskrivna i Bilaga 5 och studierna finns även beskrivna i Bilaga 4.

För underlag som består av en eller två longitudinella studier har vi gjort bedömningen att underlaget består av för få studier och därför är otillräckligt för att bedöma om det finns ett samband mellan exponering och besvär (Tabell 5.7).

5.5.1 Sammanfattning av resultaten

Tre studier har undersökt sambandet mellan olika typer av fysisk exponering i kombination och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar. Kombinationerna av exponeringar som undersökts i de tre studierna bedöms vara alltför olika för att väga samman i ett större underlag. Resultatens tillförlitlighet bedöms vara mycket låg. Det går därför inte att avgöra om det finns ett samband mellan fysiska kombinationsexponeringar och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar (Tabell 5.9).

5.5.2 Kraftutveckling och arbetsställning för ryggen

En prospektiv kohortstudie har undersökt sambandet mellan kraftutveckling och arbetsställning för ryggen (i form av att lyfta över 15 kg med böjd rygg eller bål) och besvär i nacke eller nacke/axlar [38]. Resultaten finns beskrivna i Bilaga 5 och studierna finns även beskrivna i Bilaga 4.

För underlag som består av en eller två longitudinella studier har vi gjort bedömningen att underlaget består av för få studier och därför är otillräckligt för att bedöma om det finns ett samband mellan exponering och besvär (Tabell 5.9).

5.5.3 Obekväma lyft

En prospektiv kohortstudie har undersökt sambandet mellan obekväma lyft och besvär i nacke eller nacke/axlar [36]. Resultaten finns beskrivna i Bilaga 5 och studierna finns även beskrivna i Bilaga 4.

För underlag som består av en eller två longitudinella studier har vi gjort bedömningen att underlaget består av för få studier och därför är otillräckligt för att bedöma om det finns ett samband mellan exponering och besvär (Tabell 5.9).

5.5.4 Kraftutveckling och arbetsställning i nacke och axlar

En prospektiv kohortstudie har undersökt sambandet mellan kraftutveckling och arbetsställning i nacke och axlar och besvär i nacke eller nacke/axlar [32]. Resultaten finns beskrivna i Bilaga 5 och studierna finns även beskrivna i Bilaga 4.

För underlag som består av en eller två longitudinella studier har vi gjort bedömningen att underlaget består av för få studier och därför är otillräckligt för att bedöma om det finns ett samband mellan exponering och besvär (Tabell 5.9).

5.6.1 Sammanfattning av resultaten

Det finns ett positivt samband mellan kvantitativa krav i arbetet och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar, och resultatens tillförlighet är låg. Det finns även ett positivt samband mellan obalans mellan ansträngning och belöning (engelska: effort–reward imbalance) och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar, och resultatens tillförlighet är låg. För kvalitativa krav, spänt arbete (engelska: job strain), rollkonflikt, ansträngning, anställningsotrygghet, arbetsrelaterad stress, att arbeta tillsammans med tidsbegränsat anställda och styrd arbetstakt går det inte att avgöra om det finns ett samband mellan exponering och besvär eller sjukdom i nacke eller nacke/axlar (Tabell 5.10).