Effekter av peer support i vården för personer med allvarlig psykisk sjukdom
Fråga och sammanfattning
Att anställa personer med egen erfarenhet av psykisk sjukdom inom psykiatrisk öppen- och slutenvård är en utveckling som har skett internationellt de senaste tjugo åren och som prövats i svenska projekt.
Fråga
Vilken sammanställd forskning finns om effekter av peer support-anställda för personer med allvarlig psykisk sjukdom?
Frågeställare: Hälso- och sjukvårdsstrateg, region Halland
Sammanfattning
SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning och granskning av risk för bias inkluderat tre systematiska översikter i svaret. Ingen systematisk översikt har sammanställt forskning om effekter av enbart professionell peer support. De systematiska översikterna som inkluderats har sammanställt forskning om peer support given från både professionella anställda och volontärer utan vårdutbildning.
Författarna till översikterna konstaterar att det generellt finns stor heterogenitet i de inkluderade studierna, med stora risker för bias, vilket begränsar möjligheterna att dra slutsatser om effekter. Utifrån studierna konstaterar författarna att det saknas evidens om effekter av integrering av peer support i vården av patienter med allvarliga psykiska sjukdomar.
På SBU:s upplysningstjänst identifierar och redovisar vi sammanställd forskning (systematiska översikter) eller identifierar vetenskapliga studier som svar på en avgränsad fråga. Vi bedömer risken för bias (överskattning eller underskattning av resultat) i systematiska översikter och presenterar författarnas slutsatser från systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias. I vetenskapliga primärstudier bedömer vi inte risken för bias och därför presenteras de bara som referenser. Vid behov bedömer vi kvalitet avseende ekonomiska aspekter och överförbarhet av resultat i hälsoekonomiska studier och presenterar författarnas slutsatser från de studier som bedöms ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet. I svaren väger vi inte samman resultaten eller bedömer graden av vetenskaplig tillförlitlighet.
Bakgrund
Personer som har egen erfarenhet av psykisk sjukdom kan anställas i psykiatrisk öppen- och slutenvård för att kunna ge patienter peer support eller vara professionella kamratstödjare. Företeelsen har utvecklats internationellt de senaste 20 åren och har även prövats i projektform i fyra svenska regioner. Peer-support-anställda är till skillnad från volontärer integrerade i vårdorganisationen på liknande villkor som ordinarie personal, men det finns inga krav på vårdutbildning [1] [2].
Genom att anställa personer med egen erfarenhet av psykisk sjukdom vill man stärka patientperspektivet och skapa förebilder för patienter inom den psykiatriska vården. Förhoppningen är att insatsen ska kunna bidra till ökat hopp hos patienterna och även leda till en snabbare återhämtning samt minska förekomsten av negativa händelser såsom konflikter och behov av tilläggsmedicinering. Det kan också vara en viktig länk i återhämtningsprocessen för de personer som anställs som kamratstödjare och som själva varit i behov av vård.
Avgränsningar
Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning) i databaserna MedLine (Ovid), Embase, Scopus och PsycInfo.
Vi har formulerat frågan enligt följande PICO1:
- Population: Personer med allvarlig psykisk sjukdom, vårdade inom sluten- eller öppenvård
- Intervention: Peer support i form av att anställda med egen erfarenhet av psykisk sjukdom integreras i vårdteamet eller leder vårdinsatser (som gruppsamtal)
- Control: Sedvanlig vård utan peer support-anställda
- Outcome: välmående, vårdbehov, medicinering, dödlighet, nöjdhet med vården.
För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de nordiska språken. Litteratursökningen har begränsats till systematiska översikter.
1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).
Bedömning av risk för bias
Under genomförandet av en systematisk översikt finns det risk för att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteraturgenomgång och hantering av resultaten. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Utredaren bedömde risken för bias i översikterna med stöd av de frågor som finns beskrivna i AMSTAR granskningsmall [3] utifrån sex delsteg (detaljerad beskrivning återges i Bilaga Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter). Dessa delsteg är: 1) Frågeställning och litteratursökning, 2) Relevansbedömning, 3) Kvalitetsbedömning och datapresentation av ingående studier, 4) Sammanvägning och analys, 5) Evidensgradering och slutsatser samt 6) Transparent dokumentering. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare för efterföljande steg.
Systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.
Resultat från sökningen
Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 404 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll. Två utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 41 kunde vara relevanta. Dessa artiklar lästes i fulltext av utredarna. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. Upplysningstjänsten granskade elva artiklar som var relevanta för frågan med avseende på risk för bias. Tre systematiska översikter klarade kraven och ingår i svaret.
Systematiska översikter
SBU:s upplysningstjänst inkluderade tre systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias i svaret [4] [5] [6] (Tabell 1). Alla översikter inkluderade primärstudier med både anställda och volontärer. Ingen översikt som enbart studerat peer support levererat av professionella anställda har identifierats.
Chien och medarbetare undersökte effekten av peer support från både självhjälpsgrupper och konsumentstyrda program i vården av personer med schizofreni eller annan allvarlig psykisk sjukdom [4]. Översikten innehöll studier från både slutenvård och öppenvård. Författarna fann att peer support verkade ha en liten eller ingen effekt på sjukhusinläggning och mortalitet, dock så poängterade författarna att det vetenskapliga underlaget var av för låg kvalitet för att kunna dra någon slutsats om effekter av peer support hos personer med schizofreni eller annan allvarlig psykisk sjukdom.
Pitt och medarbetare undersökte effekten av att integrera peer supporters (consumer-providers) i team som arbetar inom öppenvården med patienter som har allvarliga psykiatriska diagnoser [5]. I översikten inkluderades både studier som jämfört effekter av vård med team som inkluderat peer supporters med dem som inte gjort det, samt studier där peer supporters jämförts med ordinarie personal. Författarna fann inga skillnader i effekt, förutom på behovet av akut stöd där en viss minskning kunde ses hos patienter som ingick i gruppen som fick peer support. Författarna fann ingen evidens för att integrering av peer supporters i vårdteam skulle ge negativa effekter för patienter.
Lloyd-Evans och medarbetare undersökte tre olika typer av peer supportinterventioner inom öppenvården; interventioner med anställda peer supporters, peer supporters som kamratstödjare och peer supporters i stödgrupper [6]. Alla interventioner riktade sig till personer med allvarlig psykisk sjukdom. Författarna konstaterade att inkluderade studier har spretiga resultat och låg metodologisk kvalitet, och att det inte finns stöd för att uttala sig om vilken effekt peer support har för personer med allvarlig psykisk sjukdom.
Tabell 1. Systematiska översikter med låg/måttlig risk för bias/Table 1. Systematic reviews with low/medium risk of bias.
| RCT = Randomized control trial; RR = Risk ratio; SMD = Standardized mean difference; CI = Confidence interval; CASP = The critical appraisal skill program (CASP) score | ||
| Included studies | Population/Intervention | Outcome |
| Chien et al 2019 [4] | ||
| Study type: 13 RCTs. Setting: Included inpatient, outpatient and community settings. Risk of bias: Over half of the included studies had unclear risk of bias for most of the risk domains. |
Population: Adults (18 to 65 years) where the majority had a serious mental illness (n=2479) At least 20% of participants in included studies had to have a schizophrenia-like disorder. Intervention: Peer-support, including both mutual/self-help groups and consumer-led programmes (Including both volunteers and employed peer-specialists). |
Hospital admission: RR 0.44 (95% CI, 0.11 to 1.75) GRADE: Very low. n=19 All-cause mortality: RR 1.52 (95% CI, 0.43 to 5.31) GRADE: Very low. n=555 The systematic overview found no useable data for other prespecified outcomes, such as days in hospital, global state, quality of life and costs. |
| Authors' conclusion: “A comparison of peer‐support intervention with standard care found no clear difference between groups on hospital admissions or all‐cause mortality for people with schizophrenia and other serious mental illnesses. However, these findings are based on low‐ or very low‐quality evidence. When compared with standard care, peer support may also improve participants' global state and some specific mental states and behavioural domains such as hope agency, recovery, and empowerment and personal confidence. However, these data are mostly derived from single small trials with relatively low precision, and thus foster very limited confidence in the findings. Currently, the data are insufficient to draw any firm conclusions about the impact of peer‐support interventions in people with schizophrenia and other serious mental illnesses.” |
||
| Pitt et al 2013 [5] | ||
| Study type: 11 RCTs 6 studies also included qualitative data. Setting: State- or community-based outpatient settings. Risk of bias: 9 of 11 studies had high or unclear risk of bias for a majority of domains. |
Population: Adult clients of statutory mental health services, with severe mental health diagnoses (n=2796) Interventions: Two types of interventions integrating peer support workers (consumer-providers) in statutory mental health services. Trials comparing either: (1) peer support workers to professionals in similar roles (5 studies); or (2) mental health services with or without integrated peer support workers (6 studies) |
Peer support workers compered to health professionals: Client use of crisis and emergency services: small reduction SMD –0.34 (95% CI, –0.60 to –0.07) No significant differences in client quality of life, depression, general mental health symptoms, client satisfaction with treatment, use of mental health services or hospital admissions and length of stay. Mental health services with or without peer support workers: No significant differences in psychosocial outcomes, client satisfaction with service provision/staff, hospital admissions and length of stay. |
| Authors' conclusion: “Involving consumer‐providers in mental health teams results in psychosocial, mental health symptom and service use outcomes for clients that were no better or worse than those achieved by professionals employed in similar roles, particularly for case management services. There is low quality evidence that involving consumer‐providers in mental health teams results in a small reduction in clients' use of crisis or emergency services. The overall quality of the evidence is moderate to low. There is no evidence of harm associated with involving consumer‐providers in mental health teams.” |
||
| Lloyd-Evans et al 2014 [6] | ||
| Study types: 18 RCTs. 16 studies included in meta-analysis. Setting: Community-based outpatient settings. Risk of bias: Low risk of bias in 2 of 18 studies. |
Population: Adults with severe mental illness (n=5597, median sample size n=178 (n=33 to 1827)) Studies with only unipolar depression or personality disorder patients were excluded. Intervention: Peer support interventions focused on facilitating recovery from severe mental illness. |
Peer support services: Hope: small positive effect, very low-graded evidence SMD –0.14 (95% CI, –0.27 to –0.02) No effect on duration of hospital admission, symptoms of psychosis / psychiatric symptoms, quality of life, depression and anxiety, empowerment or user satisfaction. Peer-delivered services: No shared outcome measures |
| Authors' conclusion: “The findings of this review suggest there is little current evidence regarding the effectiveness of peer support for people with serious mental illness. Due to variation between trials in outcomes assessed, analyses for all outcomes included data from one or only a few trials, limiting confidence in the generalizability of results. All but two studies exhibited some serious risk of bias, and confidence in the evidence for all outcomes at study endpoint was low or very low.” |
||
SBU:s upplysningstjänst identifierade åtta systematiska översikter med hög risk för bias och det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell för dessa översikter [7-14].
Lästips
Litteratursökningen resulterade även i tre översikter som inte motsvarade PICO, men som ändå kan vara intressanta. Ibrahim och medarbetare undersökte implementeringen av peer support inom psykiatrisk vård [15]. Vandewalle och medarbetare undersöker hur professionella kamratstödjare upplevde implementationen av peer support inom vård för psykisk hälsa [16]. Walker och medarbetare undersökte erfarenheter av professionella peer supporters hos patienter, peer supporters och ordinarie anställda [17].
Projektgrupp
Detta svar är sammanställt av Emma Palmqvist Wojda (utredare), André Sjöberg (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Per Lytsy (medicinskt sakkunnig), Irene Edebert (produktsamordnare) och Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.
Innehållsdeklaration
Det här är ett svar från SBU:s upplysningstjänst
- ✓ Strukturerad litteratursökning
Strukturerad och uttömmande litteratursökning- ✓ Granskning av studiernas relevans
- ✓ Bedömning av risk för snedvridning
Sammanvägning av resultatenTillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av SBUTillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av annan aktör än SBUGranskning av andras systematiska översikter*Prioritering utförd med hjälp av konsensusMedverkan av ämnessakkunnigaPatient- eller brukarmedverkanEtiska och sociala aspekter ingårEkonomiska aspekter ingårGranskning utförd av externa ämnessakkunnigaGranskning utförd av SBU:s kvalitetsgruppGranskning utförd av SBU:s vetenskapliga rådSlutsatser godkända av SBU:s nämnd
* Utfördes av en enskild person, det vill säga ej oberoende granskning av två personer.
Litteratursökning
Medline via OVID 29 Oct 2020
Peer support in mental health settings
| / = Term from the MeSH controlled vocabulary; .sh = Term from the MeSH controlled vocabulary; exp = Term from MeSH including terms found below this term in the MeSH hierarchy; .ab,ti = Abstract or title; .tw = Abstract or title; .kf = Keywords; .kw = Keywords, exact; .af = All fields; adjX = Proximity operator with a specified number , adj3 retrieves records with search terms within two terms from each other; * = Truncation; “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase | ||
| Search terms | Items found | |
| Intervention: | ||
| 1. | (Peer ADJ2 (support* OR mentor$ OR work* OR coach* OR companion$ OR provid* OR facilitate*)).mp OR "consumer provid*".ti,ab | 7917 |
| Population: | ||
| 2. | ((exp Mental Health/ OR Exp Psychiatry/ OR exp Mental Health Services/ OR exp Psychiatric Nursing/ OR exp Hospitals, Psychiatric/ OR exp Mental Disorders/ OR exp Mentally Ill Persons/) OR ("Mental health" OR "Mental illness*" OR "Mental disorder$" OR "Mentall* ill*" OR psychiat* OR Depressi* OR bipolar OR schziophren* OR psychosis OR "post traumatic" OR "Anxiety disorder$" ).ti,ab) | 1802132 |
| Study types: | ||
| 3. | (exp "Systematic Review"/ OR exp "Meta-Analysis"/ OR (((Systematic* OR literature) adj3 review).ti,ab OR (metaanalysis OR "meta analysis").ti,ab)) | 523415 |
| Final | 1 AND 2 AND 3 | 185 |
Scopus via scopus.com 29 Oct 2020
Peer support in mental health settings
| TITLE-ABS-KEY = Title, abstract or keywords; ALL = All fields; W/x = Proximity operator with a specified number , W/3 retrieves records with search terms within three terms from each other; * = Truncation; “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase | ||
| Search terms | Items found | |
| Population: | ||
| 1. | TITLE-ABS-KEY((peer W/2 (support* OR mentor* OR work* OR coach OR companion OR provid* OR facilitate*)) OR “consumer provider*”) | 21 740 |
| Intervention: | ||
| 2. | TITLE-ABS-KEY(“mental* ill’” OR “mental health” OR “mental disorder*” OR “mood disorder*” OR “stress disorder*” OR psychiatr* OR depressi* OR bipolar OR schizophren* OR psychosis OR “post traumatic” OR “anxiety disorder*” | 1 746 676 |
| Study types: | ||
| 3. | TITLE-ABS-KEY(((systematic* OR literature) W/2 review) OR metaanalysis OR “meta analysis”) | 851 557 |
| Final | 1 AND 2 AND 3 | 226 |
Embase via embase.com 29 Oct 2020
Peer support in mental health settings
| /de = Term from the EMTREE controlled vocabulary; /exp = Term from EMTREE including terms found below this term in the EMTREE hierarchy; /mj = Major Topic; :ti,ab,kw = Title, abstract or author keywords; NEAR/x = Proximity operator with a specified number , NEAR/3 retrieves records with search terms within two terms from each other; * = Truncation; ’ ’ = Citation Marks; searches for an exact phrase | ||
| Search terms | Items found | |
| Population: | ||
| 1. | ((peer NEAR/2 (support* OR mentor* OR work* OR coach OR companion OR provid* OR facilitate*)):ti,ab,kw) OR ‘consumer provider*’:ti.ab.kw | 10 483 |
| Intervention: | ||
| 2. | ((‘mental*ill*’ OR ‘mental health’ OR ‘mental disorder*’ OR ‘mood disorder*’ OR stress disorder*’ OR ‘anxiety disorder*’ OR psychiatr* OR depressi* OR bipolar OR schizophren* OR psychosis OR ‘post traumatic’):ti,ab,kw) OR ‘mental disease’/exp OR ‘psychiatry’/exp OR ‘mental health’/de OR ‘mental health care’/de OR ‘mental health service’/de OR ‘mental hospital’/de OR ‘psychiatric nursing’/de OR ‘mental patient’/de | 2 845 733 |
| Study types: | ||
| 3. | (((systematic* OR literature) NEAR/2 review):ti,ab,kw) OR metaanalysis.ti,ab,kw OR ‘meta analysis’:ti,ab,kw OR ‘systematic review’/exp OR ‘meta analysis’/exp | 591 006 |
| Final | 1 AND 2 AND 3 | 209 |
PsycINFO via ebsco.com 29 Oct 2020
Peer support in mental health settings
| DE = Term from the APA thesaurus of Psychological Index Terms; MA = Term from the MeSH controlled vocabulary; SU = All keyword terms, including author keywords, MeSH terms, and APA Psychological Index terms; TI = Title; AB = Abstract; TX = All Text. Performs a keyword search of all the database's searchable fields; Nx = Proximity operator with a specified number , N3 retrieves records with search terms within three terms from each other; * = Truncation; “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase | ||
| Search terms | Items found | |
| Intervention: | ||
| 1. | ((TI ( Peer W2 (support* OR mentor$ OR work* OR coach* OR companion$ OR provid* OR facilitat*))) OR (AB ( Peer W2 (support* OR mentor$ OR work* OR coach* OR companion$ OR provid* OR facilitat*)))) | 8431 |
| 2. | TI “consumer provid*” OR AB “consumer provid* | 3847 |
| 3. | 1 OR 2 | 12136 |
| Population: | ||
| 3. | ((DE "Mental Health" OR DE "Mental Status" OR DE "Psychiatry" OR DE "Mental Disorders" OR DE "Mental Health Services" OR DE "Psychiatric Patients" OR DE "Psychiatric Clinics" OR DE "Psychiatric Hospital Admission") OR (TI ("Mental health" OR "Mental illness*" OR "Mental disorder$" OR "Mentall* ill*" OR psychiat* OR Depressi* OR bipolar OR schziophren* OR psychosis OR "post traumatic" OR "Anxiety disorder$")) OR (AB ("Mental health" OR "Mental illness*" OR "Mental disorder$" OR "Mentall* ill*" OR psychiat* OR Depressi* OR bipolar OR schziophren* OR psychosis OR "post traumatic" OR "Anxiety disorder$"))) | 741101 |
| Study types: | ||
| 4. | ((DE "Systematic Review") OR (DE "Meta Analysis") OR (TI (systematic* N3 review) OR "meta analy*" OR metaanaly*) OR (AB (systematic* N3 review) OR "meta analy*" OR metaanaly*)) | 65219 |
| Final | 3 AND 4 AND 5 | 73 |
Referenser
- NSPH. Projektet PEER Support. Stockholm: Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa. [accessed 2020-11-11. Available from: https://nsph.se/sa-har-paverkar-vi/projekt/peer-support/.
- Rosenberg D, Argentzell E. Service Users Experience of Peer Support in Swedish Mental Health Care: A “Tipping Point” in the Care-Giving Culture? J Psychosoc Rehabil Ment Health. 2018;5(1):53-61.
- Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC medical research methodology. 2007;7(1):10.
- Chien WT, Clifton AV, Zhao S, Lui S. Peer support for people with schizophrenia or other serious mental illness. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(4). Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD010880.pub2.
- Pitt V, Lowe D, Hill S, Prictor M, Hetrick SE, Ryan R, et al. Consumer-providers of care for adult clients of statutory mental health services. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(3). Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004807.pub2.
- Lloyd-Evans B, Mayo-Wilson E, Harrison B, Istead H, Brown E, Pilling S, et al. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of peer support for people with severe mental illness. BMC Psychiatry. 2014;14(1):39. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-244X-14-39.
- Cabassa LJ, Camacho D, Velez-Grau CM, Stefancic A. Peer-based health interventions for people with serious mental illness: A systematic literature review. J Psychiatr Res. 2017;84:80-9. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2016.09.021.
- Chinman M, George P, Dougherty RH, Daniels AS, Ghose SS, Swift A, et al. Peer support services for individuals with serious mental illnesses: Assessing the evidence. Psychiatr Serv. 2014;65(4):429-41. Available from: https://doi.org/10.1176/appi.ps.201300244.
- King AJ, Simmons MB. A systematic review of the attributes and outcomes of peer work and guidelines for reporting studies of peer interventions. Psychiatr Serv. 2018;69(9):961-77. Available from: https://doi.org/10.1176/appi.ps.201700564.
- Miyamoto Y, Sono T. Lessons from peer support among individuals with mental health difficulties: A review of the literature. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2012;8(22-9). Available from: https://doi.org/10.2174/1745017901208010022.
- Tyler N, Wright N, Waring J. Interventions to improve discharge from acute adult mental health inpatient care to the community: systematic review and narrative synthesis. BMC Health Serv Res. 2019;19(1):883. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1186/s12913-019-4658-0.
- Burke E, Pyle M, Machin K, Varese F, Morrison AP. The effects of peer support on empowerment, self-efficacy, and internalized stigma: A narrative synthesis and meta-analysis. Stigma Health. 2019;4(3):337-56. Available from: https://doi.org/10.1037/sah0000148
- Schlichthorst M, Ozols I, Reifels L, Morgan A. Lived experience peer support programs for suicide prevention: a systematic scoping review. Int J Ment Health Syst. 2020;14:65. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1186/s13033-020-00396-1.
- Stubbs B, Williams J, Shannon J, Gaughran F, Craig T. Peer support interventions seeking to improve physical health and lifestyle behaviours among people with serious mental illness: A systematic review. Int J Ment Health Nurs. 2016;25(6):484-95. Available from: https://doi.org/10.1111/inm.12256.
- Ibrahim N, Thompson D, Nixdorf R, Kalha J, Mpango R, Moran G, et al. A systematic review of influences on implementation of peer support work for adults with mental health problems. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2019;55(3):285-93. Available from: https://doi.org/10.1007/s00127-019-01739-1.
- Vandewalle J, Debyser B, Beeckman D, Vandecasteele T, Van Hecke A, Verhaeghe S. Peer workers' perceptions and experiences of barriers to implementation of peer worker roles in mental health services: A literature review. Int J Nurs Stud. 2016;60:234-50. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2016.04.018.
- Walker G, Bryant W. Peer support in adult mental health services: a metasynthesis of qualitative findings. Psychiatr Rehabil J. 2013;36(1):28-34. Available from: https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1037/h0094744.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
