Gott om ADHD-metoder men ont om bra studier

Allt fler personer får diagnoserna attention deficit hyper­activity dis­order (ADHD) och autismspektrumtillstånd (AST, som innefattar autism, Aspergers syndrom och atypisk autism). Ökningen under de senaste årtiondena har varit kraftig. Orsaken till detta är inte känd, och det finns en oro för att ökningen delvis skulle kunna bero på att det krävs en diagnos för få tillgång till hjälp och stöd i skolan. En farhåga är också att normala utvecklingsproblem medikaliseras.

ADHD innebär svårigheter att reglera impulser, uppmärksamhets- och aktivitets­nivå, medan AST rör det sociala samspelet, kommunikationen och stereotypa beteenden.

Lång väntan

Rutinerna för att ställa diagnosen ADHD hos vuxna varierar inom landet, konstaterar SBU. På en del håll är väntetiderna långa. Även själva utredningen ägnas olika lång tid.

Diagnosen ADHD ställs huvudsakligen kliniskt. Den bygger främst på information från individen själv, närstående och till exempel lärare. Det ingår också en funktionsbedömning eller en neuropsykologisk bedömning där bland annat den intellektuella förmågan undersöks.

Dessutom används oftast intervjuformulär och checklistor som hjälpmedel. I dag används många olika formulär för ADHD som hjälpmedel inom svensk vuxen-, barn- och ungdomspsykiatri. Hur känsliga och specifika de olika instrumenten är går inte att bedöma, eftersom det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Det behövs studier som visar hur träffsäkra de är och vad de tillför.

Stödåtgärder först

Läkemedelsbehandling övervägs endast för vissa barn, och då i kombination med olika typer av stöd och hjälp från både skola, barnmedicin och psykiatri.

Enligt rekommendationer från Läkemedelsverket ska läkemedel vid ADHD ses som en del i ett behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga. Individuellt anpassade behandlingsmål ska beskrivas innan medicineringen påbörjas.

Två substanser – metyl­fenidat och atomoxetin – har visats lindra kärnsymtom på ADHD vid korttidsbehandling (upp till 6 månader).

Ingen är heller godkänd för behandling av vuxna med ADHD (med undantag av ett av preparaten med metylfenidat och då har behandlingen påbörjats i  barn- och ungdomsåren).

På kort sikt har atomoxetin vanliga biverkningar i form av nedsatt aptit, trötthet och erektionsproblem. En känd biverkning på kort sikt av det centralstimulerande medlet metylfenidat är framför allt nedsatt aptit. Nyttan och riskerna vid behandling som pågår längre än ett halvår går inte att bedöma, eftersom det vetenskapliga underlaget är otillräckligt.

Det är inte heller möjligt att bedöma risken av att barn med ADHD som behandlats med metylfenidat senare i livet utvecklar missbruk eller beroende. SBU fann fem studier som talar för att centralstimulerande behandling under barndomen inte medför en ökad risk för framtida substansmissbruk eller beroende samt en studie som går i motsatt riktning. På grund av olikheter i studiernas inbördes karaktär bedöms ändå det vetenskapliga underlaget vara otillräckligt.

Illegal marknad

Centralstimulerande medel kan missbrukas och används illegalt. Det finns farhågor att sådana medel som har förskrivits av läkare till personer med ADHD kommer ut på den illegala marknaden.

När sådana medel förskrivs, bör detta ske med stor försiktighet för att undvika läckage, framhåller SBU. Det finns ett antal översiktsartiklar och studier om denna risk, men de flesta är amerikanska. Det saknas rapporter från länder med förskrivning och sociokulturell miljö som liknar den skandinaviska. Även detta är ett område som borde bli föremål för forskning, understryker SBU i rapporten.

Klinisk diagnos

Även AST-diagnoser är komplicerade att ställa. Bedömningen kräver ett multiprofessionellt team. Också dessa diagnoser ställs främst kliniskt på grundval av information från individen och närstående. Man bedömer individens förmåga att utifrån sin utvecklingsnivå dels samspela och kommunicera med andra, både verbalt och på andra sätt, dels anpassa sitt beteende.

SBU har utvärderat tretton skattningsinstrument för AST som används i Sverige. Även här finns behov av fler studier för att kunna uttala sig om nyttan och eventuella risker. Tre av instrumenten har dock visats vara ganska bra när det gäller att utesluta AST.

AST innebär mycket varierande grad av funktionsnedsättning. Några personer har mycket svårt att fungera medan andra är högpresterande inom sina intresseområden. Eftersom problemen är så olika, är även behandlingen varierande.

SBU har utvärderat 25 olika behandlingsmetoder av icke-farmakologisk karaktär som används vid AST. De flesta är psykologiska metoder med ett inlärningsperspektiv (så kallade psykoedukativa metoder)  och sociala åtgärder. Ingen av metoderna har tillräckligt vetenskapligt underlag för att deras effekter ska kunna bedömas. I många fall saknas vetenskapligt underlag helt. Sammantaget innebär detta att det finns ett mycket stort behov av systematiska studier på området.

Aggressivitet

Läkemedel mot symtom vid AST saknas i princip. Hos barn och ungdomar med autism och allvarliga beteendestörningar som aggressivitet och självdestruktivt beteende ger risperidon bättre effekt än placebo vad gäller social tillbakadragenhet, hyperaktivitet och stereotypa beteenden. Det vetenskapliga stödet är måttligt starkt. Det finns också ett begränsat stöd för att irritabilitet kan minska.

Risperidon ger viktuppgång och nedsatt vakenhet som biverkan.

Det vetenskapliga underlaget räcker inte för att bedöma effekter och bieffekter av risperidon hos vuxna med autism.

Organisera vården

SBU har också granskat forskningen om hur vården av personer med dessa tillstånd organiseras på bästa sätt. Trots att vårdens organisation är en viktig fråga som diskuteras dagligen, är detta i hög grad ett outforskat fält. Det finns ett fåtal välgjorda studier som rör barn med ADHD. De har genomförts i andra länder och det är osäkert om resultaten skulle bli desamma i Sverige.

Vuxna med ADHD-liknande problem har olika förutsättningar att få snabb utredning och hjälp, beroende på var de söker vård. Det visar en enkät inom svensk vuxenpsykiatri som SBU har gjort. Av totalt 386 enheter i hela landet svarade 299, det vill säga 77 procent. Var tredje enhet hade längre väntetid än sex månader. Dessa enheter lade också ner mer tid på själva utredningsprocessen. [RL, JT]

Kort om ADHD och AST

Neuropsykiatriska diagnoser som attention deficit hyper-activity disorder (ADHD) och autismspektrumtillstånd (AST) beskriver svårigheter eller begränsningar när det gäller socialt samspel, koncentrationsförmåga och inlärning. Tillstånden beskrivs i diagnossystemen ICD-10 och DSM-4.

Diagnoserna innebär funktionsnedsättningar som har börjat i barnaåldern och och som inte kan förklaras bättre av något annat tillstånd. Problemen är ofta uttalade men kan ibland klinga av med åren.

ADHD innebär svårigheter att reglera impulser, uppmärksamhets- och aktivitetsnivå. AST används som ett samlingsnamn för olika funktionsnedsättningar i fråga om individens samspel med andra, förmåga att kommunicera med omgivningen, föreställningsförmåga, flexibilitet och variation i beteenden och intressen.

Siffror som anger hur vanliga tillstånden är varierar. Bland annat beror det på vilka grupper som har studerats och vilka diagnoskriterier som har använts. Enligt en metaanalys av över 100 studier från olika delar av världen uppfyller cirka 5 procent av barn i skolåldern kriterierna för diagnosen. I den vuxna befolkningen beräknas cirka 3–4 procent ha ADHD. I Europa och Nordamerika anges AST förekomma hos 0,6–1,0 procent. 

Ur SBU:s rapport | ADHD & autismspektrumtilstånd

• Det går inte att bedöma träffsäkerheten hos de 15 instrument som SBU har utvärderat för att diagnostisera ADHD. Av 13 instrument som används för att diagnostisera AST är det enbart tre (SCQ, ADI-R och ADOS) som är utvärderade i flera studier. Dessa instrument är inte så specifika och har dålig förmåga att identifiera AST. Däremot är de ganska känsliga och kan utseluta AST förhållandevis väl. Det behövs många fler studier av de diagnostiska instrument som används. Praxis för utredning av vuxna med ADHD varierar påtagligt i landet, vid vissa kliniker är det långa vänte- och utredningstider.
• Det finns många icke-farmakologiska behandlingsmetoder för AST, men det saknas välgjorda studier av de flesta av dessa. Detta talar starkt för att väl upplagda studier behövs på området men utesluter inte att flera av dessa behandlingsmetoder kan vara av värde vid behandling av AST.
• Enligt behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket ska läkemedelsbehandling av ADHD ses som en del i ett behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga. Individuellt anpassade behandlingsmål ska beskrivas innan läkemedelsbehandlingen påbörjas. Både metylfenidat och atomoxetin lindrar så kallade kärnsymtom vid korttidsbehandling (3 veckor till 6 månader) av barn, ungdomar och vuxna med ADHD. I dag är dessa läkemedel godkända för behandling av barn och ungdomar med ADHD. För ett av metylfenidatpreparaten gäller detta även för vuxna, som påbörjat behandling under barn- och ungdomsåren.
• Det går inte att bedöma nytta och risker vid en längre tids behandling (över 6 månader). Vanliga biverkningar för atomoxetin är nedsatt aptit och trötthet. Hos vuxna är dessutom muntorrhet och problem med erektion vanliga biverkningar. Vid behandling med metylfenidat är nedsatt aptit en vanlig biverkning. Liksom vid behandling med atomoxetin, är muntorrhet vanligt även vid metylfenidatbehandling av vuxna. Detta har rapporterats i korttidsstudier.
• För att kunna svara på frågor om effekter och biverkningar vid en längre tids behandling behövs långtidsstudier (≥1 år). Sådana studier behövs också för att bedöma om risken för missbruk ökar i vuxen ålder hos personer som har behandlats med centralstimulerande ADHD-läkemedel som barn. För att kunna besvara frågan om det går att läkemedelsbehandla ADHD hos personer med ett känt missbruk, behövs studier med högre doser, större flexibilitet i doseringen och en längre behandlingstid än vad som hittills prövats.