För många människor med nedsatt rörelseförmåga är rullstolen en förutsättning för att kunna vara delaktig och aktiv i samhället. Rullstolens egenskaper och utformning, hur den kan köras och användas, samt tillgång till tilläggsutrustning till rullstol och olika kombinationer av rullstolar liksom avgifter för rullstolar för den enskilde kan påverka möjligheten till handlingsfrihet, aktivitet och delaktighet. Avgifter kan särskilt påverka personer som med nödvändighet behöver använda rullstol eftersom gruppen personer med funktionsnedsättning jämfört med övriga befolkningen generellt har sämre levnadsförhållanden. Det finns även regionala skillnader både avseende utbud och egenavgifter vid förskrivning av rullstol.

De frågor som utvärderas i denna rapport rör effekt av:

• olika varianter, kombinationer samt individanpassningar av rullstolar
• tilläggsutrustning till manuella rullstolar
• utbildning och praktisk träning samt
• valfrihet och avgiftsfrihet

på individens aktivitet, delaktighet, handlingsfrihet, livskvalitet och hälsa liksom upplevelser och erfarenhet av användning av rullstol.

För att kommun och region ska kunna fatta informerade beslut om resursfördelning krävs både information om vilka effekter exempelvis olika varianter eller kombinationer av rullstolar har för den enskilde individen, samt information om resursåtgång i förhållande till dessa individuella effekter. I rapporten belyses därför även ekonomiska aspekter.

Utvärderingen rör personer i alla åldrar med varaktigt nedsatt rörelseförmåga som använder rullstol och kör den själv.

Upplevelser och erfarenheter av utvärderade insatser

• Studier med kvalitativ ansats visar att rullstolsanvändare upplever att den elektriska rullstolen bidrar till delaktighet och oberoende (hög tillförlitlighet) samt att dess användbarhet bidrar till aktivitet (måttlig tillförlitlighet).
• För att rullstolen ska vara välfungerande är användarnas erfarenhet att det behövs praktisk träning, kunskap och information (måttlig tillförlitlighet), tillgång till service (låg tillförlitlighet) samt att rullstolen ställs in utifrån individuella behov (låg tillförlitlighet).

Effekt av utvärderade insatser

• Det kvantitativa vetenskapliga underlaget räcker inte för att bedöma hur aktivitet, delaktighet, handlingsfrihet, livskvalitet och hälsa för både vuxna, ungdomar och barn påverkas av:
• olika varianter, kombinationer och individanpassningar av rullstolar,
• tilläggsutrustning till manuella rullstolar, samt
• frihet att själv kunna välja rullstol och tilläggsutrustning (valfrihet) och avgiftsfrihet.

• Det är möjligt att de praktiskt inriktade utbildnings- och träningsprogrammen i färdigheter att manövrera rullstolen (WSTP, WheelSeeYou, EpicWheels) leder till bättre manövreringsförmåga hos vuxna användare (låg tillförlitlighet). För rullstolsanvändande barn och ungdomar saknas det vetenskapliga studier om effekten på aktivitet och hälsa av sådana program.

Kostnadseffektivitet

• Det saknas tillräckligt underlag för att beräkna kostnadseffektiviteten av att ha både elektrisk och manuell rullstol istället för enbart manuell rullstol.

 

Denna systematiska översikt följer de internationella riktlinjerna PRISMA och SBU:s metodbok [1].

Upplevelser och erfarenheter av utvärderade insatser

Baserat på 20 studier som undersökt upplevelser och erfarenheter av användning av rullstolar och tillbehör gjordes en metasyntes. Studierna var till största del genomförda i Europa och Nordamerika. Som metod för datainsamling var det primärt intervjuer och fokusgrupper som användes. Metasyntesens resultat var att upplevelser och erfarenheter kopplades till fem teman och 15 underteman. Dessa sammanfattas i Tabell 1.

Effekt av utvärderade insatser

I de 17 primärstudier som mötte frågeställningar om effekt omfattades åldersgruppen 18–89 år och huvuddelen var män. Ingen av primärstudierna gällde barn och ungdomar (<18 år). Primärstudierna mötte på olika sätt frågeställningarna:

• Har användning av olika varianter av elektriska rullstolar effekt på rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga? [22] [23]
• Har individanpassade rullstolsinställningar effekt^. när det gäller rullstols­manövrerings­förmåga? [24]
• Har praktisk utbildning och träning i användning av rullstol och tilläggsutrustning till rullstol effekt när det gäller rullstolsmanövrerings­förmåga och användbarhet? [25-38]

För tretton frågeställningar identifierades inga studier (se Faktaruta 4)

Resultatet sammanfattas i Tabell 2 och Tabell 3.

Kostnadseffektivitet

När resurser är begränsade måste beslut fattas för hur olika behov ska tillgodoses och prioriteras. En kostnadseffektivitetsanalys jämför två eller flera alternativ genom att på ett systematiskt och strukturerat sätt identifiera, kvantifiera och värdera kostnader och effekter för olika insatser.

Den systematiska översikten av ekonomisk litteratur syftade till att undersöka kostnadseffektiviteten av en elektrisk rullstol som komplement till en manuell rullstol i jämförelse med enbart en manuell rullstol. Översikten genererade tre studier med medelhög och hög överförbarhet men dessa exkluderades på grund av låg kvalitet. Det saknas således studier av god kvalitet som undersöker effekt och resursförbrukning. Kostnadseffektiviteten har inte kunnat beräknas för kombinationen av en elektrisk och manuell rullstol jämfört med enbart en manuell rullstol.

Baserat på insamlade data från två regioner och två kommuner framgår att huvudmännens kostnad för elektriska rullstolar varierar. Likaså varierar kostnaden för insatser som kan vara viktiga komplement till rullstol, så som hemtjänst, ledsagarservice och färdtjänst, både inom och mellan kommuner, vilket innebär att alternativkostnaden i ekonomiska analyser varierar.

Här diskuteras behov av ytterligare forskning liksom möjligheter att uppnå målsättningen om en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen, etiska dilemman, samt förutsättningar att uppfylla de funktionshinderspolitiska målsättningarna om full delaktighet i samhället och jämlika levnadsvillkor. Rullstolen som hjälpmedel sätts också i ett sammanhang.

Rullstolen i ett sammanhang

Rullstolens syfte är att kompensera för nedsatt rörelse- och förflyttningsförmåga hos den enskilda personen. Rullstolen kan i vissa fall kompensera för brister i samhällets fysiska utformning, men för att uppnå handlingsfrihet, jämlika möjligheter till aktivitet och full delaktighet krävs också ett samhälle som är tillgängligt för alla.

En person som använder rullstol kan också var i behov av andra insatser för att kunna vara aktiv och delaktig i samhällslivet. Hjälpmedel och insatser behöver synkroniseras, oavsett huvudman och lagrum, baserat på individens behov och förutsättningar.

De kvantitativa studierna i denna systematiska översikt indikerar att det finns stöd för att praktiska, standardiserade rullstolsträningsprogram har effekt på rullstolsmanövreringsförmåga, vilket även stöds av resultaten i de kvalitativa studierna. Denna kunskap kan vara utgångspunkt för att utveckla standardiserade vårdprogram och riktlinjer för praktisk utbildning och träning för alla rullstolsanvändare inom hälso- och sjukvården.

Jämlik vård och jämlika levnadsvillkor

Sjukvårdshuvudmännen är enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldiga att erbjuda hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning. Regioner och kommuner avgör själva vilka och hur många hjälpmedelsprodukter som ska erbjudas som en del av det offentliga åtagandet. Det finns regionala skillnader när det gäller utbud av rullstolar, hur ett behov av rullstol bedöms, hur valet av en specifik rullstol görs, samt om praktisk utbildning och träning erbjuds. Därutöver tillkommer i vissa regioner en avgift för den enskilde vilket kan påverka möjligheten att faktiskt få tillgång till ett hjälpmedel.

Detta kan motverka möjligheterna att uppnå målsättningen om god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen, samt påverka möjligheterna för den enskilda att vara aktiv och delaktig i samhället, uppnå handlingsfrihet, livskvalitet och en god hälsa.

När resurser är begränsade måste beslut fattas för hur olika behov ska tillgodoses och prioriteras. Vid offentliga beslut är det därför viktigt att ha ett strukturerat förhållningssätt till alternativkostnader och att det finns system och rutiner för att hjälpa beslutsfattare att på ett medvetet sätt väga kostnader mot nytta.

Möjlighet att välja

Etiska dilemman kan uppstå när individens upplevda behov skiljer sig från förskrivarens bedömning i relation till regelverket. En förskrivning ska alltid vara behovsstyrd enligt gällande lagstiftning och förskrivningsprocess, men det är hälso- och sjukvården, inte den enskilde individen, som bedömer om behovet uppfyller kriterierna för hjälpmedelsförskrivning. Personen ska även få möjlighet att välja mellan olika hjälpmedel, men i praktiken kan det ofta saknas alternativ att välja mellan. En faktisk avsaknad av valmöjligheter påverkar den enskildes handlingsfrihet liksom möjligheterna att uppfylla de funktionshinderspolitiska målsättningarna om full delaktighet i samhället och jämlika levnadsvillkor.

Vetenskapliga kunskapsluckor

Majoriteten av de frågor som SBU utvärderat i denna rapport, kan inte besvaras eftersom det saknas vetenskapliga studier. Eftersom så många forskningsfrågor är obesvarade är det nödvändigt att prioritera bland dessa, lämpligen i samråd med dem som berörs av resultaten (t.ex med hjälp av James Lind Alliances metod). I en sådan arbetsprocess kan även ett urval av prioriterade utfall (Core Outcome Set) arbetas fram. Det faktum att det saknas forskning kring barn och unga bör adresseras särskilt liksom vikten av att framtida forskning omfattar både kvinnor och män.

 

 

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU har i uppdrag att göra oberoende utvärderingar av metoder och insatser inom bland annat området funktionstillstånd och funktionshinder.

Hjälpmedelsutredningen (2017:43) föreslog att SBU skulle undersöka vilken effekt¹ olika hjälpmedel har, om det finns några risker med dem, samt om åtgärderna ger mesta möjliga nytta för satsade resurser.

^1. En förändring som inträffat som en följd av en insats och som annars inte skulle ha inträffat (Effektutvärdering Att välja upplägg, www.esv.se nedladdad 211201).

 

Hjälpmedelsutredningen beskrev vidare att SBU bör kartlägga befintligt kunskapsläge, bristande evidens och kunskapsluckor och därefter genomföra systematiska översikter på särskilt angelägna hjälpmedelsområden.

Med detta som bakgrund fattade SBU:s generaldirektör beslut om att genomföra en utvärdering om hjälpmedel avseende rörelse och förflyttning för personer med fysisk funktionsnedsättning (SBU diarienummer 2019:327). 

Att i en systematisk översikt sammanställa kunskap om:

• effekter på aktivitet, delaktighet, handlingsfrihet, livskvalitet och hälsa av
• olika varianter, och kombinationer av rullstolar
• tilläggsutrustning till manuella rullstolar
• individanpassningar av rullstolar
• praktisk utbildning och träning i användning av rullstolar och tillbehör till rullstolar
• valfrihet och avgiftsfrihet.

• upplevelser och erfarenheter av användning av rullstolar och tillbehör till rullstolar, samt
• kostnadseffektiviteten av en elektrisk rullstol som komplement till en manuell rullstol i jämförelse med enbart en manuell rullstol
• belysa etiska frågor, barn- och funktionsrättsliga perspektiv samt andra ekonomiska aspekter än kostnadseffektivitet när det gäller rullstolar och tilläggsutrustning.

För vidare förklaring av varianter och kombinationer av rullstolar med mera, se Faktaruta 1.1.

Den systematiska översikten omfattar personer i alla åldrar med nedsatt rörelseförmåga som använder rullstol och kör den själva. Med varaktighet avses en troligt livslång nedsättning av rörelseförmågan. Rörelsenedsättningen kan vara medfödd eller uppstå senare i livet.

Denna systematiska översikt vänder sig till statliga myndigheter, beslutsfattare inom regioner och kommuner, personal inom hjälpmedelsområdet, personer som använder rullstol och anhöriga eller närstående till dessa, samt forskare och forskningsfinansiärer. Andra målgrupper är intresseföreningar. 

Rullstolen har historiskt varit tung, svårkörd, försedd med körhandtag och främst körts av andra än användaren själv [40]. Inte förrän på 1970-talet utvecklades lättare rullstolar där det också var möjligt att enkelt ta av hjulen. Det möjliggjorde att rullstolsanvändaren själv kunde köra sin rullstol och även ta in den i bilen, vilket i sin tur bidrog till en ökad självständighet. Utvecklingen drevs på av den internationella handikappidrotten (numera parasport) och unga rullstolsanvändare som krävde moderna rullstolar, men även funktionhinderpolitiska organisationer så som Riksförbundet för Trafik- och Polioskadade, nuvarande Personskadeförbundet RTP. RTP anordnade exempelvis år 1983 den första mässan i Sverige för rullstolar och användare där användarna själva fick prova olika rullstolar. Mässan kallas Hjultorget och arrangeras än idag. Vid denna tid var dock många av lättviktsrullstolarna inte möjliga att förskriva i Sverige och det skulle ta flera år innan det blev verklighet.

Processen för att öka förskrivningen av lättare och mer lättkörda rullstolar har beskrivits som en kamp mellan rullstolsanvändare och vårdpersonal. Personalens bedömningar har i stor utsträckning utgått från omsorgslogiken där den som förskriver anses veta vad som är bäst för användarna [40]. De senaste decennierna har rullstolsutvecklingen i Sverige avancerat genom att rullstolsanvändare själva bidragit med egen rullstolsdesign och tillverkning.

Rollen som patient, däribland rullstolsanvändare, har förändrats. Under 1980-talet sågs patienten som en passiv mottagare, medan ambitionen på senare år har varit att möjliggöra att personer kan anta rollen som medskapare i sin egen vård [41]. Personcentrerad hälso- och sjukvård är ett förhållningssätt som sätter personens delaktighet i fokus och som kommit att påverka styrdokument för bland annat förskrivningsprocessen [42].

Forskning som fokuserar på användarnas upplevelser och effekter av hjälpmedel så som rullstolar är ett forskningsområde där det saknas en samlad evidensbaserad kunskap [43].

Tillgången till kontinuerlig och aktuell nationell statistik på hjälpmedelsområdet är låg och möjligheten att på nationell nivå följa utvecklingen inom området begränsad [44]. Socialstyrelsen fick år 2019 i uppdrag av regeringen [44] att möjliggöra kontinuerlig insamling och publicering av statistik kring hjälpmedelsområdet, och påbörjade detta under år 2021. I den första publicerade rapporten framgår att i februari år 2021 hade 113 900 personer en tvåhjulsdriven manuell rullstol förskriven [45]. När det gäller eldrivna rullstolar hade 11 705 personer en eldriven trehjulig rullstol med manuell direktstyrning, och 11 774 personer en fyrhjulig eldriven rullstol med elektronisk styrning förskriven. När det gäller fyrhjulig eldriven rullstol med elektronisk styrning var fördelningen mellan kvinnor och män vid tidpunkten 298 flickor och 440 pojkar (0–17 år), 2 965 kvinnor och 2 897 män (18–64 år) och 2 643 kvinnor och 2 531 män (65—år). Fördelningen mellan kvinnor och män av manuella tvåhjulsdrivna rullstolar var 1 899 flickor och 2 508 pojkar (0–17 år), 15 226 kvinnor och 14 288 män (18–64 år) samt 47 782 kvinnor och 32 197 män (65–år). I rapporten presenteras en befolkningsjusterad prevalenskvot för att på ett enkelt sätt se om hjälpmedelsförskrivningen till kvinnor och män är proportionerlig. Utan åldersgruppering, förskrivs manuella tvåhjulsdrivna rullstolar i större utsträckning till kvinnor. Undersöker man respektive åldersgrupp för sig, förskrivs manuella tvåhjulsdrivna rullstolar i högre utsträckning till pojkar än flickor i åldersgruppen 0–17 år, medan det i åldersgruppen 85+ i högre utsträckning förskrivs till kvinnor. Eldrivna rullstolar med elektronisk styrning förskrivs proportionerligt mellan könen om man tittar utan åldersgruppering, men studeras åldersgrupperna var för sig förskrivs eldrivna rullstolar i högre utsträckning till män jämfört med kvinnor i åldersgrupperna 0–17 år samt 85+. Enligt Hjälpmedelsinstitutets (HI) undersökning från år 2013 fanns det då 150 000 rullstolsanvändare i Sverige, av dessa var cirka 60 procent kvinnor och 40 procent män, vilket HI förklarade med att dubbelt så många kvinnor som män hade ”svåra rörelsehinder” och att det fanns en större andel kvinnor än män bland de allra äldsta [46] [47]. Det var dock en högre andel män som använde motordriven rullstol och detta gällde alla åldersgrupper [46] [47]. Undersökningen visade att det totalt i Sverige under år 2012 förskrevs cirka 6 000 motordrivna rullstolar, och cirka 100 000 manuella rullstolar [46] [47]. Äldre personer är i majoritet vad gäller förskrivning av hjälpmedel vid rörelsenedsättning [44].

Förskrivning av rullstolar och tilläggsutrustning till rullstolar sker i enlighet med Hälso- och sjukvårdslag (2017:30), Patientlag (2014:821), samt Lag (1993:584) om medicintekniska produkter (Bilaga 5). Förskrivningsprocessen beskrivs i det förskrivarstöd som Socialstyrelsen tagit fram [43]. Beslut om hjälpmedel kan även tas med stöd av andra lagstiftningar (t.ex. Socialförsäkringsbalken (2010:110), kap. 30,5§ Arbetshjälpmedel), men utvärdering av sådana hjälpmedel ingår inte i denna rapport.

Sjukvårdshuvudmännen är enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (2017:30) skyldiga att erbjuda hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning [48]. Det finns inga lagliga hinder för regioner och kommuner när det gäller att avgöra vilka och hur många hjälpmedelsprodukter som ska erbjudas till en person som en del av det offentliga åtagandet [49]. Hur ansvarsfördelningen ser ut är inte reglerat i lagstiftningen. Hjälpmedel till personer med rörelsenedsättning hanteras ofta på hjälpmedelscentraler. I de flesta regioner finns en gemensam hjälpmedelscentral som regionen ansvarar för, men arbetet sker i samverkan med kommunerna [45] [51]. Hjälpmedel till barn är huvudsakligen regionens ansvar [45] [51]. Vilka rullstolar och vilken tilläggsutrustning som erbjuds varierar därför mellan regioner och kommuner.

När varje sjukvårdshuvudman upphandlar hjälpmedel styrs detta av lagen om offentlig upphandling (2007:1091) [50]. Även om lagen gäller för hela Sverige genomför varje huvudman sin egen upphandling. Även detta kan leda till regionala skillnader gällande vilka rullstolar och tilläggsutrustning som är tillgängliga för en enskild användare.

Innan ett hjälpmedel, så som en rullstol, kan förskrivas behöver denna uppfylla vissa produktkrav för att bli godkänd. Det är lagen om medicintekniska produkter (1993:584) som definierar vad som är en medicinteknisk produkt, och som är vägledande när olika rullstolar godkänns [52]. Prövning och utvärdering av prestanda är ett krav för att en rullstol ska bli godkänd för förskrivning. De flesta testerna baseras på utvärdering av material, konstruktion och säkerhet [53] [54]. Tillverkarna genomför också utvärderingar och prövningar med användarperspektivet i fokus även om resultatet av dessa sällan publiceras i vetenskapliga tidskrifter. De flesta rullstolar betecknas som medicintekniska produkter, till skillnad från andra hjälpmedel som användare själva kan köpa i vanliga affärer. Lagen om medicintekniska produkter beskriver vilka krav som ställs på tillverkarna och på hur medicintekniska produkter ska hanteras. Om det däremot behövs specialanpassningar, exempelvis om en rullstol kräver en specialanpassad sits, faller dessa beslut istället under Läkemedelsverket (LVFS 2003:11) [55].

Patientlagens (2014:821) [56] övergripande syfte är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja den enskildes integritet, självbestämmande och delaktighet. De förändringar som tillkom i Patientlagen år 2015 innebär att den som är i behov av ett hjälpmedel ska få information om de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning (3 kap. 1 §). När det finns olika hjälpmedel tillgängliga ska personen få möjlighet att välja det hjälpmedelsalternativ som den föredrar. Det hjälpmedel som personen väljer kan förskrivas om det bedöms uppfylla personens behov och om kostnaderna för hjälpmedlet anses vara befogade (7 kap. 2 §). Samma bestämmelser finns i hälso- och sjukvårdslagen sedan 2014. Syftet med tillägget är att tydliggöra att sjukvårdshuvudmannen ska erbjuda den enskilde att välja hjälpmedel när det finns olika hjälpmedel tillgängliga inom regionen eller kommunen [57]. Ändringarna var ett steg för att genomföra målen i funktionshinderpolitiken [58]. Utvärderingar om valfrihet visar att de allra flesta uppskattar möjligheten att kunna välja, och att man genom ökad valfrihet kan förvänta att tillgänglighet, kvalitet och effektivitet ökar i produkter och tjänster [58]. Uppföljning av patientlagens genomslag visade att verksamheterna inom regioner och kommuner där hjälpmedel förskrivs och provas ut har god kännedom om patientlagen på en övergripande nivå, däremot är kännedomen om patientlagen låg bland hjälpmedelsanvändare [57]. Samma uppföljning visar att personers upplevelse av delaktighet är hög men både förskrivare och hjälpmedelsanvändare menar att det ofta saknas alternativa hjälpmedel att välja mellan utifrån ett specifikt behov [57].

Sverige har också konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning (funktionsrättkonventionen) [59] att ta hänsyn till, vilket speglas i målsättningarna i funktionshinderpolitiken som utgår från funktionsrättkonventionen. För att de funktionshinderpolitiska målsättningarna om jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhället ska kunna förverkligas behöver personer med funktionsnedsättning fungerande hjälpmedel [43].

Funktionsrättkonventionen fastställer rättigheter för personer med funktionsnedsättning oavsett ålder i 26 artiklar [59]. Innehållet i tre rättighetsartiklar berör hjälpmedelsområdet direkt. Dessa artiklar innebär att nationerna har skyldighet att bland annat lämna tillgänglig information om hjälpmedel, vidta effektiva åtgärder för att säkerställa personlig rörlighet med största möjliga oberoende, samt främja tillgång till, kännedom om, samt användning av hjälpmedel. Sverige är skyldigt att se till att svensk lagstiftning är i linje med funktionsrättkonventionen [60], men konventionen har inte gjorts till svensk lag eftersom svensk rätt anses stå i god överensstämmelse med konventionens bestämmelser [61]. Det återstår dock arbete att göra i det funktionshinderspolitiska² arbetet innan Sverige kan anses uppfylla de åtaganden och krav som konventionen innebär [61].

^2. ”Det nationella målet för funktionshinderspolitiken är att, med FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning som utgångspunkt, uppnå jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet för personer med funktionsnedsättning i ett samhälle med mångfald som grund. Målet ska bidra till ökad jämställdhet och till att barnrättsperspektivet ska beaktas.”(hämtat 211201 från Regeringen.se)

 

Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter är lag i Sverige (2018:1197) [62]. Den omfattar fyra grundläggande principer; varje barn har samma rättigheter och lika värde (artikel 2), barnets bästa ska beaktas vid alla beslut som rör barn (artikel 3), varje barn har rätt till liv och utveckling (artikel 6), och varje barn har rätt att uttrycka sin mening och få den respekterad (artikel 12). Vår nationella lagstiftnings utformning bedöms inte vara ett problem när det gäller att förverkliga ett barns rättigheter till fullo [63]. Faktorer som resurs- eller kunskapsbrister, samt värderingar i samhället kan dock utgöra hinder [64], och möjligheten för barn att få sina rättigheter uppfyllda är beroende av var i landet barnet bor [65].

Rullstol är ett komplext hjälpmedel att förskriva. För att rullstolen ska kunna användas på ett optimalt sätt i olika miljöer krävs såväl individuell anpassning av rullstolen som utbildning i rullstolsanvändning [66] [67] [68].

De olika sjukvårdshuvudmännens regelverk för hjälpmedelsförskrivning är styrande och styrdokumenten för förskrivning av hjälpmedel består oftast av en hjälpmedelspolicy³, samt riktlinjer, hjälpmedelsguide eller handbok⁴ liksom sortimentslistor som beskriver det upphandlade sortimentet av hjälpmedel [51]. I de flesta regionala regelverk (19 av 21) beskrivs möjligheten att förskriva två hjälpmedel av samma sort som begränsad [51]. Hjälpmedelsanvändarna själva lyfter fram att de behöver fler hjälpmedel med samma funktion, exempelvis ett behov att ha flera rullstolar [51].

^3. Politiskt beslutat och beskriver på en övergripande nivå den politiska viljeinriktningen och synsättet för hjälpmedelsområdet. Exempelvis refereras till FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning och barnkonventionen (sidan 16) [51].

^4.Olika namn på ett politiskt beslutat dokument som beskriver tillämpningen av hjälpmedelspolicyn och de författningar som gäller. Det innehåller generella bestämmelser för förskrivningen samt för vilka behov som kan tillgodoses och vilken typ av hjälpmedel som kan förskrivas (sidan 16)[51].

 

Förskrivningen av rullstolar genomförs av flera olika legitimerade professioner, vanligast av arbetsterapeuter och fysioterapeuter, och det finns drygt 230 000 förskrivare i Sverige [51]. De som utför förskrivning ska enligt Socialstyrelsen ha en kombination av teoretiska kunskaper, praktiska färdigheter och ett professionellt förhållningssätt [43]. Det innebär att förskrivare ska kunna bedöma individens behov, ha kunskap om regelverket för förskrivningen, och arbeta i enlighet med evidensbaserad praktik. Vidare behöver förskrivaren ha kunskap om etiska frågeställningar som kan ha betydelse under förskrivningsprocessen, samt känna till vikten av kommunikation, samarbete och bemötande [43].

Socialstyrelsen tog år 2016 på uppdrag av regeringen fram ett stöd för hjälpmedelsförskrivning riktat till förskrivare och andra relevanta yrkesgrupper, vilket reviderades år 2021 [43], och flera regioner har ett väl utvecklat beslutsstöd och ställer tydliga krav på förskrivarnas kompetens och utbildning. Förskrivningsprocessen omfattar flera steg: utprovning, eventuell specialanpassning, information, träning och uppföljning. I stödet för hjälpmedelsförskrivning betonas att god vård innebär att den enskilda användaren och eventuell närstående deltar aktivt i alla steg tillsammans med förskrivaren. Alltså att arbetet ska ske utifrån principerna för personcentrerad hälso- och sjukvård. Några regioner saknar dock beslutsstöd [51]. Det innebär att det finns regionala skillnader i hur behov av rullstol bedöms, hur valet av en specifik rullstol görs, samt vilken typ och omfattning av praktisk utbildning och träning som erbjuds när användaren fått rullstolen. I vissa delar av landet överlåts ibland delar av förskrivningsprocessen till den enskilda användaren i ett så kallat fritt val, vilket också kan bidra till regionala skillnader i hur förskrivningsprocessen ser ut. Sammantaget med möjliga sortimentsskillnader, kan det innebära att personens möjligheter att få en specifik, individuellt utprovad rullstol påverkas. Den sammanställning som senast publicerades av Socialstyrelsen visar exempelvis att det i februari år 2021 fanns en variation mellan regionerna i antalet manuella tvåhjulsdrivna rullstolar som förskrivs per 100 000 invånare, variationen gällde alla åldersgrupper [45]. Med utgångspunkt från fiktiva fallbeskrivningar visar Socialstyrelsens kartläggning från år 2016 att utbudet av hjälpmedel dock i stort motsvarar behovet hos vuxna personer, och att de hjälpmedel som har efterfrågats skulle kunna förskrivas [51].

När det gäller avgifter som tas ut i samband med hjälpmedelsförskrivningen beslutas dessa av huvudmannen. Barn betalar sällan avgifter för hjälpmedel, men avgifter för vuxna förekommer inom samtliga hjälpmedelsområden [51]. Det finns skillnader inom och mellan regioner och kommuner om avgifter tas ut och avgifternas storlek, vilket innebär att hjälpmedelsanvändare ges olika förutsättningar att få tillgång till de förskrivna hjälpmedlen [51]. Nio av 20 regioner tog i februari år 2021 ut en avgift mellan 100 kronor och 1 150 kronor för en eldriven rullstol för personer över 18 år [45]. För personer yngre än 18 år tog ingen region ut avgift för eldriven rullstol. När det gäller manuell rullstol tog fyra regioner ut en avgift på mellan 100 kronor och 780 kronor. Avgifter kan vara besöks- eller hembesöksavgift, hjälpmedelsavgift samt serviceavgift för till exempel reparation av hjälpmedel, vid leverans av hjälpmedel hem till hjälpmedelsanvändare eller för hämtning av hjälpmedel som ska återlämnas [51]. Socialstyrelsen bedömer att det antagligen är svårt för en hjälpmedelsanvändare att på förhand få klarhet i vad avgifterna kan tänkas bli för ett eller framför allt flera hjälpmedel från olika huvudmän och hjälpmedelsområden. Användare kan av kostnadsskäl tvingas välja bort en specifik rullstol vilket kan bidra till ytterligare ojämlikhet i levnadsförhållanden. Avgifter kan också påverka personer som med nödvändighet behöver ha en rullstol eftersom gruppen personer med nedsatt rörelseförmåga (16 år och äldre) jämfört med övriga befolkningen generellt har sämre levnadsförhållanden [69].

När resurser är begränsade måste beslut fattas för hur olika behov ska tillgodoses och prioriteras. För varje beslut uppstår alltid en alternativkostnad, vilket motsvarar värdet på den bästa möjliga användningen av resurser som väljs bort [70]. Därför är det viktigt att ha ett strukturerat förhållningssätt till alternativkostnader vid offentliga beslut, att det finns system och rutiner för att hjälpa beslutsfattare att på ett medvetet sätt väga kostnader mot nytta för individ och samhälle [70].

En kostnadseffektivitetsanalys jämför två eller flera alternativ genom att på ett systematiskt och strukturerat sätt identifiera, kvantifiera och värdera kostnader och effekter för olika insatser. Ofta används kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) som effektmått för att ta hänsyn till effekter både på livslängd och livskvalitet [1]. Inom hjälpmedelsområdet har bland annat kostnadseffektiviteten vid förskrivning av fritt val av hörapparat uppskattats till 80 000 kronor QALY [71], medan kostnadseffektiviteten av ny förskrivning av en rollator har uppskattats till 24 000 kronor per QALY [72]. Genom att använda samma effektmått (QALY) görs två olika områden jämförbara. Tittar man på de beslut som Tand- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har beslutat för vilka teknologier som ska ingå i högkostnadsskyddet varierar kostnadseffektiviteten från att vara kostnadsbesparande (kostnaden per QALY är under 0) till 1 220 000 kronor per QALY [73].

I en fallstudie från år 1995 beskriver Brodin och Persson hur en kostnadseffektivitetsanalys kan användas som underlag i beslutsfattande för val av rullstol [74]. I studien jämförs tillgång till en manuell rullstol med tillgång till en elektrisk rullstol utifrån livskvalitet och kostnader. För att göra denna jämförelse beskriver de vikten av att identifiera, kvantifiera och värdera effekter och kostnader av de två alternativen. I deras artikel beskriver de exempelvis hur behovet av assistans och färdtjänst kan skilja sig åt beroende på rullstol, men även att väntetiden på exempelvis färdtjänst eller assistans måste tas i beaktande vid en analys.

Förskrivningsansvaret och kostnaden för hjälpmedel fördelas olika mellan regioner och kommuner över landet [51]. Därför är det svårt att få en helhetsbild av kostnader och effekter eftersom de faller inom olika budgetar, vilket ofta genererar fragmenterade beslutsunderlag. För att på ett systematiskt vis väga effekt mot kostnad i exempelvis en kostnadseffektivitetsanalys är det därför viktigt att identifiera vilka effekter som uppstår till följd av hjälpmedelsförskrivning, både monetära och icke-monetära, och för vem (individ, region eller kommun). En kostnadseffektivitetsanalys bidrar med ett ekonomiskt perspektiv på resursfördelningen och ingår som en del i beslutsunderlaget, men beslutsfattare måste också ta hänsyn till andra aspekter och värdera analysens resultat utifrån den specifika situationen och kontexten. En kostnadseffektivitetsanalys är ett verktyg för att hjälpa beslutsfattare att fatta informerade beslut i linje med den etiska plattformen [75] [76].

För att precisera och avgränsa frågeställningar tillfrågades nedanstående intressenter och myndigheter om synpunkter avseende vilka insatser inom området hjälpmedel för rörelse och förflyttning som var relevanta att utvärdera:

• Myndigheten för delaktighet, MFD
• Socialstyrelsen
• Sveriges kommuner och regioner, SKR
• Hjälpmedel Västerbotten
• Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar, RBU
• Funktionsrätt Sverige
• Delaktighet, Handlingskraft, Rörelsefrihet, DHR
• Sveriges arbetsterapeuter
• Hjälpmedelskonsulenter i Västra Götalandsregionen

Med utgångspunkt från de synpunkter som inkom avgränsades området hjälpmedel för rörelse och förflyttning till att omfatta rullstolar och tilläggsutrustning till rullstolar. De rullstolar som avsågs var manuella och elektriska rullstolar. Dessutom inkluderades insatsen praktisk utbildning och träning i användning av rullstol, samt individanpassning av rullstolar liksom valfrihet och avgiftsfrihet när det gäller rullstolar och dess tilläggsutrustning. Med stöd av synpunkter från representanter från intressenterna ovan om vilka frågeställningar och jämförande insatser de bedömde som relevanta formulerade och specificerade projektgruppen de frågeställningar som beskrivs i avsnitt 3.2.

Samtliga frågeställningar gäller personer i alla åldrar som huvudsakligen förflyttar sig med rullstol och kör sin rullstol själv.

3.2.1 Effekt

Sexton frågeställningar formulerades. Frågeställningarna är formulerade i förhållande till primära utfallsmått. Vilka de sekundära utfallsmåtten samt vilken jämförelseinsats som är aktuell framgår i Tabell 3.1.

3.2.1.1 Varianter av rullstolar

• Har användning av manuell rullstol i lättare material effekt på rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga?
• Har användning av manuell rullstol med fjädring eller dämpning effekt på rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga?
• Har användning av manuell rullstol med hjul i lättare eller styvare material effekt på rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga?
• Har användning av olika varianter av elektriska rullstolar effekt på rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga?

3.2.1.2 Kombinationer av rullstolar

• Har tillgång till både en manuell rullstol för vardagsaktivitet och en manuell rullstol för fritidsaktivitet effekt när det gäller engagemang i socialt liv och fritid samt livskvalitet?
• Har tillgång till både en manuell rullstol och en elektrisk rullstol effekt på förflyttningsförmåga och livskvalitet?
• Har tillgång till både en manuell rullstol och en trehjulig moped för manuella rullstolsanvändare effekt på förflyttningsförmåga och livskvalitet?
• Har tillgång till både en elektrisk rullstol som används inomhus och en elektrisk rullstol som används utomhus effekt på förflyttningsförmåga och livskvalitet?

3.2.1.3 Tilläggsutrustning till rullstol

• Har tillgång till drivaggregat till manuell rullstol effekt på engagemang i socialt liv och förflyttningsförmåga?
• Har tillgång till handdriftstillsats som gör om manuell rullstol till en handdriven cykel effekt på engagemang i socialt liv och förflyttningsförmåga

3.2.1.4 Individanpassning av rullstolar

• Har individanpassade rullstolsinställningar effekt när det gäller rullstols­manövreringsförmåga?
• Har individanpassade dynor till rullstolar effekt när det gäller rullstols­manövreringsförmåga?
• Har personspecifika formgjutna sittenheter till rullstolar effekt när det gäller rullstols­manövreringsförmåga?

3.2.1.5 Praktisk utbildning och träning

• Har praktisk utbildning och träning i användning av rullstol och tilläggsutrustning till rullstol effekt när det gäller rullstols­manövreringsförmåga och användbarhet?

3.2.1.6 Val- och avgiftsfrihet

• Har valfrihet att välja rullstol och tilläggsutrustning till rullstol effekt på handlingsfrihet, välbefinnande, aktivitet, delaktighet och hälsa?
• Har avgiftsfrihet avseende rullstol och tilläggsutrustning till rullstol effekt på handlingsfrihet, välbefinnande, aktivitet, delaktighet och hälsa?

 

3.2.2 Upplevelser och erfarenheter

Vilka upplevelser och erfarenheter av användning av rullstolar eller tilläggsutrustning till rullstolar har personer som förflyttar sig med rullstol och kör sin rullstol själv?

3.2.3 Kostnadseffektivitet

Vad är kostnadseffektiviteten av en elektrisk rullstol som komplement till en manuell rullstol jämfört med enbart en manuell rullstol?

3.3.1 Urvalskriterier

Urvalskriterierna som består av inklusions- och exklusionskriterier specificerades enligt PICO-modellen⁵. Övriga urvalskriterier gällde studiedesign, publikationsdatum och språk.

5. Population (P), Insats (I), Jämförelseinsats (Eng. Control) (C), Utfall (Eng. Outcome) (O).

Precisering och avgränsning av vilka personer som ingick i populationen (P) gjordes med stöd av Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) och Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – systematisk förteckning (ICD-10-SE).

Preciseringar av vilken sorts rullstol eller tilläggsutrustning till rullstol som avses (Insats (I)) gjordes med stöd av den internationella klassifikationen Hjälpmedel för personer med funktionsnedsättningar – Klassificering och terminologi (ISO 9999:2016) [78].

Vad gäller publikationsdatum bestämdes lämpligt spann vara år 2000–2021. Det bedömdes rimligt att studier som publicerats sedan år 2000 omfattade den typ av insatser som är aktuella idag, och i denna översikt, medan studier som publicerats tidigare än år 2000 inte säkert speglar den utveckling som skett av rullstolar och tillbehör till rullstolar.

3.3.1.1 Inklusionskriterier

Population

Personer med varaktigt nedsatt gång- och rörelseförmåga (ICF d450-d460) som huvudsakligen (> = 50 % av tiden) förflyttar sig med rullstol (ISO 12 22, 12 23) [78] och kör sin rullstol själv.

Rörelseförmåga innefattar neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner såsom muskelkraft, leder, icke-viljemässiga rörelser eller förlust av kroppsdel, och en nedsättning kan vara orsakad av sjukdomar i nervsystemet (ICD G), cirkulations- eller andningsorgan (ICD I-J), muskuloskeletala systemet och bindväven (ICD M), medfödda tillstånd, samt komplikationer vid graviditet, värkarbete och förlossning (för barnet) (ICD O, Q), vissa andra sjukdomstillstånd (ICD E10-E14), samt skador till följd av yttre orsaker (ICD S, V).

Insats

De olika varianter och kombinationer av rullstolar, samt tilläggsutrustning till och typ av individanpassning av rullstol som ingår i utvärderingen är:

• manuell rullstol⁶ i lättare material
• manuell rullstol med fjädring eller dämpning
• manuell rullstol med hjul i lättare eller styvare material
• elektrisk rullstol⁷
• tillgång till kombinationen manuell rullstol avsedd för vardagsaktivitet samt manuell rullstol avsedd för fritidsaktivitet
• tillgång till kombinationen manuell rullstol samt elektrisk rullstol
• tillgång till kombinationen manuell rullstol samt trehjulig elektrisk moped för manuell rullstol
• tillgång till kombinationen elektrisk rullstol avsedd för användning inomhus samt elektrisk rullstol avsedd för användning utomhus
• tillgång till drivaggregat⁸ till manuell rullstol
• tillgång till handdriftstillsats⁹ som gör om manuell rullstol till handdriven cykel
• individanpassade inställningar av rullstol
• individanpassade dynor till rullstol
• personspecifik formgjuten sittenhet till rullstol.

^6. Manuella rullstolar som är tvåhjulsdrivna (ISO-kod 12 22 03), tvåhandsspakdrivna (ISO-kod 12 22 06), har ensidesframdrivning (ISO-kod 12 22 09), motorstöd (ISO-kod 12 22 12) samt rullstolar som är avsedda att sparkas fram (ISO-kod 12 22 15). ISO-koderna är hämtade från Hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning – klassificering och terminologi (ISO 999:2016).

^7. Eldrivna rullstolar med manuell direktstyrning (ISO-kod 12 23 03), samt eldrivna rullstolar med elektronisk styrning (ISO-kod 12 23 06).

^8. ISO-kod 12 24 09.

^9.ISO-kod 12 24 11.

 

Övriga insatser som utvärderats är:

• praktisk utbildning och träning i användning av rullstol och tilläggsutrustning till rullstol
• valfrihet att välja rullstol och tilläggsutrustning till rullstol
• avgiftsfrihet när det gäller rullstolar och tilläggsutrustning.

Jämförelseinsats

• Manuell rullstol i tyngre material.
• Manuell rullstol utan fjädring eller dämpning.
• Manuell rullstol med hjul i tyngre eller mindre styvt material.
• Annan variant av elektrisk rullstol.
• Tillgång till enbart manuell rullstol avsedd för vardagsaktivitet.
• Tillgång till enbart manuell rullstol.
• Tillgång till elektrisk rullstol avsedd för både inomhus- och utomhusanvändning.
• Manuell rullstol utan drivaggregat.
• Manuell rullstol utan handdriftstillsats som gör om manuell rullstol till handdriven cykel.
• Fabriksinställd rullstol, individanpassade inställningar av rullstol saknas.
• Dynor till rullstol som saknar individanpassning.
• Fabrikstillverkad sittenhet till rullstol, rullstol som saknar personspecifik formgjuten sittenhet.
• Avsaknad av praktisk utbildning och träning, teoretisk information eller instruktion.
• Bestämt sortiment av rullstolar och tilläggsutrustning till rullstolar, avsaknad av valfrihet.
• Avgiftsbelagda rullstolar eller tilläggsutrustning till rullstolar.

Utfall

Nedanstående utfallsmått identifierades med utgångspunkt från de synpunkter som inkom från intressenter (se avsnitt 3.1). De kopplades därefter av sakkunniga i förhållande till respektive specificerad frågeställning om effekt (Tabell 3.1).

Aktivitet:

• förflyttningsförmåga (förflytta sig från en plats till en annan)
• förmåga att bära, flytta eller hantera föremål.

Delaktighet:

• Engagera sig och utföra sådana uppgifter och handlingar som krävs vid utbildning, arbete, anställning.
• Engagera sig i ett organiserat socialt liv utanför familjen, i samhällsgemenskapen samt i ett socialt liv inom familjen.

Handlingsfrihet:

• självständighet (oberoende gentemot andra)
• självbestämmande/Autonomi (kontrollera och medvetet styra sitt eget liv, sina livsvillkor och handlingar)
• tillit till egen förmåga.

Ergonomiskt relaterade utfall:

• körställning
• sittställning.

Hälsorelaterade utfall:

• förslitningsskador, fördröjning eller uppkomst av sådana
• smärta
• skador/fall
• uthållighet.

Kunskap och färdigheter:

• rullstols­manövrerings­förmåga
• användbarhet (den grad i vilken användare i ett givet sammanhang kan bruka en produkt för att uppnå specifika mål på ett ändamålsenligt, effektivt och för användaren tillfredsställande sätt).

Utfall relaterade till personens välbefinnande och livskvalitet:

• livskvalitet (hur en person värderar sitt liv med avseende på fysiska, psykiska och sociala förhållanden)
• nöjdhet (känsla i förhållande till förväntningar och behov)
• identitet (hur en person uppfattar sig själv).

Studiedesign

• Randomiserade kontrollerade studier (RCT-studier).
• Icke-randomiserade kontrollerade studier av interventioner (insatser).

Uppföljningstid

• Uppföljning direkt efter insats upp till 10 år.

Studiestorlek

• Inga begränsningar i studiestorlek.

Språk

• Engelska, svenska, norska och danska.

Sökperiod

• År 2000–2021.

3.3.2 Process för urval av studier

3.3.2.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningar i samråd med projektgruppen och projektets sakkunniga. I sökstrategierna användes söktermer ur databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med fritexttermer.

Sökningen genomfördes med ett sökblock för insatsen kombinerat och med ett sökblock för en av följande tre studietyper: randomiserade och andra kontrollerade studier, kvalitativa studier, och hälsoekonomiska studier.

De slutgiltiga litteratursökningarna gjordes i mars-april år 2021. Sökningarna utfördes primärt i de internationella databaserna CINAHL (EBSCO), Cochrane Library (Wiley), CRD database (DARE, HTA och NHS EED), EMBASE (Embase.com), Epistemonikos, International HTA database, KSR Evidence, Medline (Ovid), PROSPERO, PsycINFO (EBSCO), och Scopus (Elsevier).

Förutom traditionell databassökning i ovan nämnda databaser har två citeringssökningar i Scopus genomförts. En citeringssökning efter randomiserade och andra kontrollerade studier samt kvalitativa studier och en citeringssökning efter hälsoekonomiska studier. Citeringssökningarna har utgått från artiklar som inkluderats efter fulltextgranskning av material från mer avgränsade sökningar i maj och oktober år 2020. Listor över de artiklar som har citeringssökts finns bifogade i Bilaga 1.

Sökningen kompletterades med litteratur som identifierats i referenslistor från publicerade artiklar. Dubbletter mellan databaser har rensats i EndNote [79].

Fullständiga sökstrategier finns redovisade i Bilaga 1.

3.3.2.2 Bedömning av relevans

Två sakkunniga granskade oberoende av varandra de litteratursammanfattningar (abstrakt) som identifierades i litteratursökningarna. De litteratursammanfattningar som uppfyllde urvalskriterierna, eller där det fanns en osäkerhet om de uppfyllde kriterierna, beställdes i fulltext och granskades vidare av två sakkunniga oberoende av varandra för att bedöma om studierna uppfyllde de uppställda urvalskriterierna. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion till konsensus uppnåddes. Studier som inte uppfyllde kriterierna sorterades bort och orsak till exklusion noterades (Bilaga 2).

3.3.2.3 Bedömning av risk för bias

För bedömning av risk för bias användes granskningsmallarna ”Bedömning av randomiserad studie (ITT)” samt ”Bedömning av icke randomiserad studie (ITT)”. Risken för bias bedömdes för varje relevant utfallsmått. Bedömningen för randomiserade studier delas in i låg, måttlig eller hög risk för bias, och för icke-randomiserade studier i låg, måttlig, hög, och oacceptabelt hög. Primärstudier med hög och oacceptabelt hög risk för bias tas inte med i analys.

Eventuella oenigheter mellan de två sakkunniga som oberoende av varandra granskade studierna löstes i första hand genom diskussion de två sakkunniga sinsemellan och i andra hand genom diskussion med hela projektgruppen. Studier med hög risk för bias exkluderades och ingick inte i analysunderlaget (Bilaga 2).

3.3.3 Analys

Sammanvägning av kvantitativa data gjordes genom metaanalys när det fanns minst två primärstudier som undersökt en likartad population, insats och jämförelseinsats och gjort detta i förhållande till samma typ av utfallsmått och som mätts på ett likartat sätt. Sammanvägningen gjordes i mjukvaran Review Manager 5.3 [80], och resultatet uttrycktes för varje utfallsmått¹⁰ i form av en medelvärdesskillnad¹¹ (eng. mean difference (MD)) med sitt konfidensintervall¹². Konfidensintervall baseras på spridningsdata, det vill säga individuella variationer i förhållande till gruppmedelvärdesskillnaden. Studier som inte presenterar spridningsdata kan därför inte tas med i metaanalysen. För alla metaanalyser beräknades konfidensintervall på 95 procent¹³ och det användes som gränsvärde för att bedöma om det gick att fastställa effekt eller inte. Ett konfidensintervall som omfattar en medelvärdesskillnad på noll, eller mindre, betyder att det inte går att dra slutsatser om effekt finns eller inte.

^10.En metaanalys görs för ett specifikt utfall som mätts på ett specifikt sätt.

^11.Kontinuerliga mått mäts längs ett kontinuum och kommer i en jämförande analys att ge ett estimat uttryckt som medelvärdesskillnad, MD.

^12.Ett talintervall som med viss angiven sannolikhet innefattar det sanna värdet av gruppmedelvärdesskillnaden. Konfidensintervallet innehåller alla tänkbara värden som inte kan förkastas på grundval av föreliggande data. Vanligen anges övre och nedre gränsen för ett konfidensintervall som har 95 procents sannolikhet. https://www.rikstermbanken.se/visaTermpost.html?id=177149.

^13. 95 % sannolikhet att intervallet innefattar det sanna värdet av gruppmedelvärdesskillnaden.

 

För att minimera effekten av mätfel ger Cochrane Collaboration rådet att för RCT-studier använda resultat från eftermätningar (uppmätt gruppmedelvärde efter insats). I de primärstudier som resultat från eftermätningar funnits tillgänglig har vi använt dem. Vissa studier rapporterar enbart resultatet i form av förändring mellan tiden innan insats och efter insats (gruppmedelvärdesskillnad). I enlighet med Cochrane:s rekommendationer kan båda typerna av data läggas samman i metaanalys, vilket skett i denna systematiska översikt [81].

Slumpeffektsmodellen¹⁴(Random-Effect Model (REM)) användes i metaanalyserna för att kunna generalisera effekt av de insatser som utvärderas i denna systematiska översikt till en större grupp av personer än de som studerats i de inkluderade primärstudierna. REM-modellen ger upphov till bredare sammanvägda konfidensintervall och ger därmed en något större osäkerhet än en fixerad effektmodell (FEM) [1].

^14.Det finns två huvudtyper av metaanalyser, Fixed effect model (FEM) och Random effects model (REM).

FEM utgår från antagandet att alla studier som ingår i metaanalysen är stickprov som har dragits från en och samma population. För REM antar man att de ingående studierna har dragits från olika bakomliggande populationer. REM ger en skattning av medelvärdet över alla olika ingående populationer.

När det inte bedömdes lämpligt att väga samman data från primärstudier i metaanalyser, beskrevs och bedömdes de resultat som rapporterades i primärstudierna.

3.3.4 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

Det finns olika angreppssätt för att bedöma tillförlitligheten¹⁵ enligt GRADE. Vad gäller effektfrågeställningar kan tillförlitligheten ibland bedömas i relation till storleken på effekten. För att detta ska vara användbart bör tillförlitliga gränsvärden för vad som anses vara en obetydlig, liten, medelstor respektive stor effekt finnas. Detta har varit svårt att fastställa. I den här systematiska översikten har därför tillförlitligheten bedömts utifrån frågeställningen om det finns effekt eller inte. Detta avgörs som nämnt ovan av om den nedre gränsen i konfidensintervallet helt överstiger noll, eller understiger eller omfattar noll. Effektstorleken värderas därför inte i denna översikt och det betyder att den praktiska betydelsen av en identifierad effekt är osäker.

^15. Giltigheten hos ett sammanvägt forskningsresultat (evidens). Detta bedömt utifrån hur stor risken är för systematiska fel i studierna (engelska: bias, snedvridning), hur mycket studierna motsäger varandra (engelska: inconsistency, bristande samstämmighet), i vilken grad som de studerade förhållandena skiljer sig från den aktuella frågan (engelska: indirectness,bristande överförbarhet), och hur stor den statistiska osäkerheten är (engelska: imprecision, bristande precision) samt hur stor risken är för snedvriden publicering av studier och resultat (engelska: publication bias).

3.4.1 Urvalskriterier

Inklusions- och exklusionskriterier specificeras i förhållande till SPICE. Lämpligt spann för primärstudier vad gäller publikationsdatum bedömdes initialt vara detsamma som för kvantitativa primärstudier, år 2000–2021. Då området är föränderligt bedömdes det rimligt att avgränsa tidsperioden för publikationsdatum. Ambitionen var att fånga upplevelser och erfarenheter som äger giltighet utifrån det sammanhang som råder idag. Av resursskäl avgränsades publikationsdatum inför fulltextgranskningen till år 2010–2021.

3.4.1.1 Inklusionskriterier

Sammanhang

• Studier som är relevanta för svenska förhållanden, det vill säga förhållanden som är likartade det svenska samhället.
• Alla livssituationer/miljöer; samhälle, hem, utbildning, fritid, vård, omsorg med flera.

Perspektiv

• Samma som Population (se avsnitt 3.3.1.1.).

Insats

• De olika varianter och kombinationer av rullstolar, samt tilläggsutrustning till och typ av individanpassning av rullstol som beskrivs i avsnitt 3.3.1.1.
• Manuella rullstolar som är tvåhjulsdrivna (ISO 12 22 03), tvåhandsspakdrivna (ISO 12 22 06), har ensidesframdrivning (ISO 12 22 09), motorstöd (ISO 12 22 12) samt rullstolar som är avsedda att sparkas fram (ISO 12 22 15) [78].
• Eldrivna rullstolar med manuell direktstyrning (ISO 12 23 03) samt eldrivna rullstolar med elektronisk styrning (ISO 12 23 06) [78].
• Praktisk utbildning och träning i användning av rullstol samt tilläggsutrustning till rullstol.

Jämförelseinsats

• Som i avsnitt 3.3.1.1.
• Ingen jämförelseinsats

Utvärdering

• Personlig upplevelse och erfarenhet av användning av rullstolar och tilläggsutrustning till rullstolar.

Studiedesign

• Alla typer av kvalitativa primärstudier oavsett datainsamlings- eller analysmetod.

Studiestorlek

• Inga begränsningar

Språk

• Engelska, svenska, norska och danska

Sökperiod

• År 2010–2021

3.4.2 Process för urval av studier

3.4.2.1 Litteratursökning

Litteratursökningen gjordes gemensamt för alla studier och metoden och den har presenterats i avsnitt 3.3.2.1 samt Bilaga 1.

3.4.2.2 Bedömning av relevans

Urval av studier gjordes gemensamt för kvalitativa och kvantitativa primärstudier från resultatet av litteratursökningen. Urvalsmetoden har beskrivits i avsnitt 3.3.2.2.

3.4.2.3 Bedömning av risk för metodologiska brister

För bedömning av metodologiska brister användes SBU:s granskningsmall ”Bedömning av studier med kvalitativ metodik”. Enligt mallen skattas metodologiska brister som obetydliga eller mindre, måttliga eller stora. Primärstudier med stora brister ingår inte i syntesen.

3.4.3 Syntes

Metasynteserna genomfördes som en induktiv tematisk syntes som var en modifiering av metoden beskriven av Thomas och Harden [82]. Metasyntesen resulterar i fynd, och den ursprungliga metoden har tre steg: kodning av all relevant information rad för rad i varje studie (nivå 1); organisation av koderna tvärs över samtliga studier i deskriptiva teman (nivå 2) och utveckling av analytiska teman (nivå 3). Hela textavsnitt där författarna beskrev sina resultat sågs som relevant information. Koder och deskriptiva teman var textnära medan analytiska teman eftersträvades att vara tolkande abstraktioner av deskriptiva teman. I denna översikt extraherades studiernas resultat som nivå 1 medan nivå 3 var deskriptiv istället för analytisk. Samtliga sakkunniga plockade ut meningsbärande enheter ur de ingående artiklarna och översatte dessa till nivå 1 tema oberoende av varandra, medan resten av syntesen genomfördes av två av de sakkunniga. Det innefattade då kodning av nivå 1 teman, gruppering av dessa till nivå 2 teman som beskrevs utifrån innehåll. Teman på nivå 2 grupperades sedan till nivå 3 teman. Data hanterades i Excel samt Word version 2016. Processen genomfördes stegvis där sakkunniga aktivt sökte efter alternativa teman och fynd som motsade teman.

3.4.4 Bedömning av resultatens tillförlitlighet

I denna översikt bedömdes tillförlitligheten för fynd i form av kategorier på nivå 2. Detta gjordes med stöd av GRADE CERQual [83] och utifrån de fyra domänerna metodologiska begränsningar (motsvarar risk för bias), relevans (motsvarar överförbarhet), koherens (motsvarar heterogenitet) och om det finns tillräckligt med data (motsvarar precision).

Analysen av ekonomiska aspekter i denna utvärdering syftar till att undersöka kostnadseffektiviteten av en elektrisk rullstol som komplement till en manuell rullstol jämfört med enbart en manuell rullstol. En individ som har en rullstol (förskriven enligt HSL, 2017:30 [51]) kan även ha ett behov av andra insatser som beslutas med stöd av lagstiftningar som Socialtjänstlag (2001:453) (SoL) [84], Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) [85] och Lag (1997: 736) om färdtjänst (LFT). Sådana insatser kan vara hemtjänst, ledsagarservice och färdtjänst. Behovet av denna typ av insatser kan eventuellt också påverkas vid förskrivning av en elektrisk rullstol som komplement till en manuell rullstol.

Analysen av ekonomiska aspekter består dels av en systematisk litteraturöversikt, dels av en beräkning där kostnaden för förskrivning av en elektrisk rullstol sätts i relation till andra insatser som eventuellt påverkas vid förskrivning av en elektrisk rullstol som komplement till en manuell rullstol. Dessa insatser kan illustrera alternativkostnaden av att förskriva en elektrisk rullstol. Ur ett samhällsperspektiv (men också för att få en helhetsbild) krävs därför att man tar hänsyn till vilka effekter som uppstår för individen vid förskrivning av en elektrisk rullstol samt möjliga alternativa insatser, oavsett huvudman och ansvarsområde. För att huvudmännen ska ha möjlighet att fatta informerade beslut om resursfördelning behöver resursanvändning identifieras, kvantifieras och värderas i relation till effekt på aktivitet, delaktighet, handlingsfrihet, livskvalitet och hälsa för den enskilda individen. Inom ramen för denna rapport görs i avsnittet om ekonomiska aspekter en illustrativ beräkning av kostnader för alternativa insatser som kan beslutas med stöd av SoL, LSS och LFT. I beräkningen används hemtjänst, ledsagarservice och färdtjänst som exempel.

3.5.1 Metod för systematisk översikt av kostnadseffektivitet

Syftet med den systematiska översikten av ekonomisk litteratur var att identifiera och kvalitetsgranska studier som analyserar kostnadseffektiviteten av förskrivning av en elektrisk rullstol som komplement till en manuell rullstol jämfört med enbart en manuell rullstol.

3.5.1.1 Urvalskriterier

Urvalskriterierna baserades på samma PICO som finns beskrivet i avsnitt 3.3.1.1, men med tillägg av följande utfall (O): inkrementell kostnadseffektkvot, resursförbrukning, kostnader och kostnad per effekt.

3.5.1.2 Process för urval av studier

Litteratursökning

Litteratursökningen utfördes av projektgruppens informationsspecialister och metoden presenteras i Bilaga 1.

Bedömning av relevans

Artikelsammanfattningar relevansgranskades av projektets hälsoekonomer och de två projektledarna (oberoende av varandra). Vid konflikter i relevansbedömningen räckte det med att en av granskarna ville inkludera studien för att den skulle gå vidare till fulltextsgranskning. I nästa steg granskades fulltexterna oberoende av varandra.

3.5.1.3 Bedömning av kvalitet och överförbarhet

För de studier som efter fulltextgranskning bedömdes uppfylla urvalskriterierna genomfördes en oberoende kvalitetsgranskning av två hälsoekonomer med stöd av SBU:s hälsoekonomiska granskningsmallar (Bilaga 11). Studierna bedömdes ha hög, medelhög, eller låg kvalitet baserat på hälsoekonomisk metod och hög, medelhög eller låg överförbarhet till svenska förhållanden.

3.5.1.4 Syntes

Resultatet av den hälsoekonomiska översikten redovisas i form av en sammanställning av de studier som bedömts ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet till svenska förhållanden.

3.5.2 Metod för att identifiera kostnader och belysa alternativkostnad

För att göra en kostnadseffektivitetsanalys måste all resursförbrukning förknippad med respektive alternativ identifieras, kvantifieras och värderas för att sättas i relation till den effekt som alternativen genererar. En elektrisk rullstol som komplement till en manuell rullstol medför en extra kostnad. Denna kostnad ska sättas i relation till den effekt som den elektriska rullstolen har för individen när det gäller möjligheten till exempelvis aktivitet och delaktighet, grad av handlingsfrihet, samt livskvalitet och hälsa. Om det på grund av bristande evidens inte går att identifiera en effekt, kan man som ett första steg i en ekonomisk analys jämföra kostnaden av alternativa insatser för att tydliggöra alternativkostnaden.

I detta avsnitt beskrivs metoden för en enkel analys som belyser hur många timmar av kommunal hemtjänst och ledsagarservice samt antalet färdtjänstresor som motsvarar huvudmännens månadskostnad för en elektrisk rullstol. När en elektrisk rullstol har förskrivits innebär det att individen kan använda den elektriska rullstolen obegränsat under månaden helt efter egna önskemål och månadskostnaden förblir densamma. Genom att sätta månadskostnaden för en elektrisk rullstol i relation till enhetskostnaden för andra insatser belyses alternativkostnaden av att förskriva eller inte förskriva en elektrisk rullstol. Beräkningen syftar alltså till att översätta månadskostnaden för obegränsad tillgång till en elektrisk rullstol under en månad till antal timmar per månad hemtjänst, ledsagarservice eller antal färdtjänsttillfällen som detta motsvarar.

3.5.2.1 Huvudmännens månadskostnad för en elektrisk rullstol

Socialstyrelsen har fått i uppdrag att kontinuerligt samla in och publicera statistik i syfte att långsiktigt följa upp hjälpmedelsområdet [45]. I denna kontinuerliga insamling ingår även statistik om hjälpmedelskostnader, men enbart kostnader för den enskilde individen och inte kostnader för huvudmännen. Data på antalet kommunalt förskrivna rullstolar finns offentligt tillgängliga i Socialstyrelsens statistikdatabas för kommunal hälso- och sjukvård, men kostnadsdata för huvudmännen saknas [86]. För att identifiera kostnaden för respektive huvudman kontaktades hjälpmedelscentralen i Region Västerbotten och Västra Götalandsregionen. Dessa regioner valdes ut då det redan fanns en etablerad kontakt med respektive hjälpmedelscentral. Från hjälpmedelscentralerna erhölls uppgifter om månadshyran för olika typer av elektriska rullstolar samt kostnaden för underhåll och reparationer. I månadshyran ingår kostnaden för själva rullstolen (avskrivning och ränta), tilläggsutrustning (enbart till viss mån i Västra Götalandsregionen), lagerhållning samt kostnader för rekonditionering. I Västra Götalandsregionen ingår även utprovning i månadshyran medan det i Region Västerbotten ingår om regionen är huvudman. För att reflektera den genomsnittliga kostnaden för en elektrisk rullstol identifierades en elektrisk ”exempelrullstol” (ISO 12 23 06) [78] i respektive hjälpmedelscentrals utbud, vars kostnad används i beräkningarna i denna rapport. I Tabell 3.2 presenteras månadskostnaden (månadshyra och kostnad för reparation och underhåll) för en elektrisk exempelrullstol i respektive region.

Siffrorna för elektriska rullstolar är inte helt jämförbara eftersom det är olika rullstolar som erbjuds och kostnaden beror på den tekniska livslängden samt den struktur respektive hjälpmedelscentral väljer för finansiering och avskrivning.

3.5.2.2 Kostnader för insatser enligt SoL, LSS och LFT

Det saknas offentligt tillgängliga data på vilken typ av kommunala insatser enligt SoL, LSS och LFT som beviljas och till vilken kostnad. Därför inhämtades kostnadsuppgifter för olika insatser från Göteborgs Stad och Umeå kommun som är de två största kommunerna inom respektive region (Västra Götalandsregionen och Region Västerbotten). Eftersom det förekom variation i kostnader för de olika insatserna inom kommunerna användes den genomsnittliga kostnaden i beräkningarna, det förekom också skillnader i hur kostnader redovisades varför de ska tolkas och jämföras med försiktighet. Den enskilda individen medfinansierar färdtjänstresan i båda kommunerna, kostnaden för den enskilda beror på hur lång resan är. För detta räkneexempel antas resan vara 7 km enkel väg (grundtaxan i Umeå kommun gäller för resor på 0–7 km) i personbil där rullstolen fälls ihop. Göteborgs stad betalar i genomsnitt 220 kronor per resa och den enskilde betalar 51 kronor, medan Umeå kommun i genomsnitt betalar 89 kronor per resa och den enskilde betalar 41 kronor.

På en aggregerad nivå är det svårt att avgöra vilken typ av insats hemtjänst innefattar då det kan innefatta en mängd olika sorters insatser. Det kan exempelvis handla om trygghetslarm, leverans av matlådor, städning och handling, men även personlig omvårdnad såsom hygien eller hjälp vid måltider. Även ledsagning kan ingå inom hemtjänst enligt SoL, medan ledsagarservice erbjuds enligt LSS. Färdtjänst erbjuds i vanliga personbilar med plats för en hopvikt manuell rullstol eller färdtjänst med plats för elektrisk rullstol. 

3.5.2.3 Två scenarier för att analysera kostnaden av en elektrisk rullstol i relation till kostnaden av insatser enligt SoL, LSS och LFT

I ett förenklat teoretiskt exempel¹⁶där huvudmännen har en samordnad resursfördelning skulle insatser som beslutas med stöd av SoL, LSS och LFT kunna vara ett alternativ till en kompletterande elektrisk rullstol som förskrivs enligt HSL. Resursfördelningen till insatserna hemtjänst (SoL), ledsagarservice (LSS) och färdtjänst (LFT) kan i ett sådant exempel ställas i relation till den resursfördelning en kompletterande elektrisk rullstol (HSL) innebär.

^16.Detta sätt att illustrera alternativkostnaden saknar information om något av alternativen är mer önskvärt för den enskilda personen. Tillgång till en elektrisk rullstol jämfört med ledsagarservice, hemtjänst och färdtjänst kan påverka möjligheten till aktivitet, delaktighet, handlingsfrihet, livskvalitet och hälsa på olika sätt. En enskild individ kan inte heller fritt välja insats, utan dessa insatser beslutas med stöd av respektive lagstiftning (HSL, SoL, LSS och LFT).

 

För att jämföra huvudmännens kostnad för en elektrisk rullstol med kostnaden för insatser enligt SoL, LSS och LFT, skapades två scenarier baserat på insamlade data. Scenario A baseras på data från Västra Götalandsregionen och Göteborg Stad, medan Scenario B baseras på data från Region Västerbotten och Umeå kommun. Baserat på insamlade data beräknades hur många timmar av hemtjänst och ledsagarservice samt antalet färdtjänstresor som motsvarade månadskostnaden av en elektrisk exempelrullstol. På så vis synliggörs alternativkostnaden av en elektrisk rullstol.

Genom att dividera månadskostnaden för en elektrisk exempelrullstol med timpriset för hemtjänst och ledsagarservice, samt priset för en enkelresa med färdtjänst, får vi fram antalet timmar samt antalet resor av respektive insats som motsvarar månadskostnaden för den elektriska exempelrullstolen. Denna beräkning visar alltså antalet timmar samt antalet resor som motsvarar månadskostnaden av en elektrisk exempelrullstol. Resultatet presenteras i tabellform och illustreras med ett två-dimensionellt diagram där det går att utläsa alla möjliga kombinationer av hemtjänst och ledsagarservice samt färdtjänst och ledsagarservice som motsvarar kostnaden för en elektrisk exempelrullstol (så kallade produktionsmöjlighetskurvor) (Tabell 4.6 och Figur 4.2). Hemtjänst, ledsagarservice och färdtjänst är exempel på insatser och motsvarande beräkning kan göras för andra typer av insatser.

Med utgångspunkt från SBU:s vägledningar för att identifiera etiska aspekter vid utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården [87] respektive socialtjänsten [88] gjordes en systematisk etisk reflektion över de insatser som utvärderas i föreliggande översikt. Detta genom att fokusera på etiska principer och dilemman.

Arbetet skedde i tre steg. Processen inleddes med att var och en av de tre sakkunniga som deltog i denna del av översiktens arbete enskilt gjorde en inledande "brainstorming" för att fritt utifrån egna erfarenheter identifiera relevanta etiska aspekter. Därefter gjorde de enskilt en genomgång och summering med stöd av det vägledande materialet. Efter detta inledande arbete hade de sakkunniga en gemensam diskussion där relevanta etiska aspekter diskuterades och summerades. Arbetet avslutades med ytterligare ett diskussionstillfälle där flera i projektgruppen (fyra sakkunniga, projektledare och biträdande projektledare) deltog i diskussion och summering. 

Litteratursökningen genererade totalt 3 306 referenser efter dubblettkontroll. Vid handsökning identifierades ytterligare två referenser. Totalt 993 artiklar granskades i fulltext och av dessa exkluderades 946 på grund av att de inte omfattade frågeställningarna eller uppfyllde uppsatta urvalskriterier (Bilaga 2). Totalt identifierades 47 studier som uppfyllde urvalskriterierna. Av de 47 primärstudier som bedömdes med avseende på risk för bias eller metodologiska brister, exkluderades sju artiklar baserade på kvantitativa data [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] från vidare analys på grund av hög risk för bias, och tre artiklar baserade på kvalitativa data [96] [97] [98] på grund av stora metodologiska brister (Bilaga 2).

Sammanlagt ingick 37 primärstudier med låg eller måttlig risk för bias i analys eller syntes (Figur 4.1).

Sjutton var primärstudier [22-38] med låg eller måttlig risk för bias (Tabell 2 i Bilaga 10) baserade på kvantitativa data och omfattade tre av de frågeställningar om effekt som formulerats i denna rapport .

Tjugo var primärstudier [2-21] som baserades på kvalitativa data med obetydliga, mindre eller måttliga metodologiska brister och hade undersökt upplevelser och erfarenheter av rullstolar och tilläggsutrustning.

Resultaten presenteras i detta kapitel under de fyra avsnitten Varianter av rullstolar, Individanpassning av rullstolar, Praktisk utbildning och träning, samt Övriga frågeställningar om effekt. Kapitlet inleds med en sammanfattning av resultaten.

4.2.1 Sammanfattning

De 17 primärstudier med låg eller medelhög risk of bias som identifierades som relevanta omfattade åldersgruppen 18–89 år och huvuddelen var män [22-38]. Ingen av primärstudierna omfattade barn och ungdomar (<18 år).

Primärstudierna omfattade på olika sätt frågeställningarna:

• Har användning av olika varianter av elektriska rullstolar effekt på rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga? [22] [23]
• Har individanpassade rullstolsinställningar effekt när det gäller rullstolsmanövreringsför­måga? [24]
• Har praktisk utbildning och träning i användning av rullstol och tilläggsutrustning till rullstol effekt när det gäller rullstolsmanövreringsför­måga och användbarhet? [25-38].

För övriga frågeställningar (13 stycken) identifierades inga relevanta primärstudier som hade låg eller medelhög risk för bias (se Faktaruta 4.1).

De två primärstudier som omfattades av frågeställningen: "Har användning av olika varianter av elektriska rullstolar effekt på rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga?" utvärderade om manuell rullstol med elektrisk hjälpmotor jämfört elektrisk rullstol hade effekt på förflyttningsförmåga [22], samt om elektrisk rullstol försedd med huvudkontrollsystem enligt MS3 standard jämfört med en elektrisk rullstol utan sådant huvudkontrollsystem, hade effekt på rullstolsmanövreringsför­måga [23].

På grund av mycket låg tillförlitlighet till resultaten i primärstudierna gick det inte att bedöma om det finns eller saknas effekt när det gäller förflyttnings- [22] respektive rullstolsmanövreringsförmåga [23] för dessa varianter av elektriska rullstolar. Det är vetenskapliga kunskapsluckor för alla åldersgrupper. I frågeställningen ingick även de sekundära utfallen; förslitningsskador händer/armar/axlar, smärta och uthållighet. Effekt av dessa varianter av elektriska rullstolar kopplad till dessa utfall är också vetenskapliga kunskapsluckor eftersom det inte utvärderades i primärstudierna.

Primärstudien av Brienza och medarbetare från år 2018 som omfattades av frågeställningen: "Har individanpassade rullstolsinställningar effekt när det gäller rullstolsmanövreringsförmåga?"utvärderade effekt av individuellt inställd manuell lättviktsrullstol med tryckavlastande dyna, jämfört med en manuell rullstol utan individanpassade inställningar med tryckavlastande dyna på rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga [24]. Förflyttningsförmåga, samt kör- och sittställning var de sekundära utfallsmått som formulerats i denna systematiska översikt för frågeställningen.

På grund av mycket låg tillförlitlighet till resultaten i primärstudien gick det inte att bedöma om det finns eller saknas effekt av användning av en individuellt inställd manuell lättviktsrullstol jämfört med en manuell rullstol utan individanpassade inställningar när det gäller rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga. Det är vetenskapliga kunskapsluckor för alla åldersgrupper. När det gäller de sekundära utfallen kör- och sittställning utvärderades inte effekten på dessa i primärstudien och de utgör därför vetenskapliga kunskapsluckor.

Fjorton primärstudier omfattade frågeställningen: "Har praktisk utbildning och träning i användning av rullstol och tilläggsutrustning till rullstol effekt när det gäller rullstolsmanövreringsförmåga och användbarhet?"

Dessa studier utvärderade:

• effekt av praktisk utbildning och träning i tagteknik på förflyttningsförmåga [25].
• effekt av utbildning och träning i strikt enlighet med riktlinjerna i "the Paralyzed Veterans of America's Clinical Practice Guidelines for Preservation of Upper Limb Function" på förflyttningsförmåga och sittställning [26], samt
• effekt av olika program med praktiskt inriktade utbildnings- och träningsinsatser i individuella rullstolsmanövreringsfärdigheter på rullstolsmanövreringsförmåga. De olika program som utvärderades var WSTP [28] [30] [31] [33] [34] [35] [37] [38], WheelSeeU [32] [36], Epic Wheels [29] samt praktisk utbildning och träning i rullstolsmanövreringsförmåga med återkoppling i form av film (immediate video feedback) uppmärksamhets inriktade instruktioner och korta påminnelser på rullstolsmanövreringsförmåga [27].

Det gick inte att bedöma om det finns eller saknas effekt av:

• praktisk utbildning och träning i tagteknik [25] när det gäller förflyttningsförmåga.
• utbildning och träning i strikt enlighet med de riktlinjer som finns i "the Paralyzed Veterans of America's Clinical Practice Guidelines for Preservation of Upper Limb Function" [26] på förflyttningsförmåga och sittställning, samt
• praktisk utbildning och träning i rullstolsmanövreringsförmåga med återkoppling i form av film (immediate video feedback) uppmärksamhets inriktade instruktioner och korta påminnelser på rullstolsmanövreringsförmåga [27].

Detta eftersom resultaten i dessa studier bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet. Effekten av sådan utbildning och träning på förflyttningsförmåga [25] [26], rullstolsmanövreringsförmåga [27] och sittställning [26] utgör vetenskapliga kunskapsluckor för alla åldersgrupper. Detsamma gäller effekt kopplade till utfallen rullstolsmanövreringsförmåga [25] [26], användbarhet [25] [26] [27], samt kör- [25] [26] [27] och sittställning [25] [27]. Effekt av ovanstående utbildning och träning på dessa utfall utvärderades inte i respektive primärstudie och utgör därför vetenskapliga kunskapsluckor.

Det sammanvägda resultatet baserat på utbildning och träningsprogrammen WSTP, WheelSeeU och EPIC Wheels [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [38] visar att det är möjligt att sådana praktiskt inriktade utbildnings- och träningsprogram i individuella rullstols­manöv­rerings­färdigheter leder till bättre rullstolsmanövreringsförmåga för gruppen vuxna användare av manuella och elektriska rullstolar. Det gäller när bedömningen av rullstolsmanövreringsförmågan görs av professionella. När resultaten är baserade på personliga skattningar av rullstolsmanövrerings­förmågan [32] [36] [37] [38] går det inte att fastställa om det finns effekt eller inte på grund av mycket låg tillförlitlighet till resultatet.

När utbildningsprogrammet WSTP analyseras enskilt och bedömningen av rullstolsförmåga är gjort av professionella [28] [30] [31] [33] [34] [35] ger resultatet stöd för att det är möjligt att WSTP leder till bättre rullstolsmanövreringsförmåga för gruppen vuxna personer som använder manuell eller elektrisk rullstol.

När det gäller barn och ungdomar saknas forskning och effekten av dessa program (WSTP, WheelSeeU, EPIC Wheels) på rullstolsmanövreringsförmåga och för dessa åldersgrupper är det därför en vetenskaplig kunskapslucka. Detsamma gäller effekt av programmen på användbarhet, förflyttningsförmåga samt kör-och sittställning. Dessa utfall utvärderades inte i primärstudierna och utgör därför vetenskapliga kunskapsluckor.

Utöver detta konstaterades vetenskapliga kunskapsluckor för alla utfallsmått i de 13 frågeställningar där inga primärstudier identifierats. Detta gäller alla åldersgrupper.

Resultaten finns sammanfattade i Tabellerna 4.1 och 4.2, samt i Tabell 3.

 

4.2.3 Varianter av rullstolar

Två primärstudier [22] [23] undersökte effekt av olika varianter av elektriska rullstolar. Dessa två primärstudier bedömdes omfatta frågeställningen "Har användning av olika varianter av elektriska rullstolar effekt på rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga?". I frågeställningen ingick även de sekundära utfallen; förslitningsskador händer/armar/axlar, smärta och uthållighet. Ytterligare beskrivning av de två primärstudierna finns i Tabell 3 i Bilaga 10. Resultaten vägdes inte samman i metaanalys då studierna utvärderade olika insatser. Istället bedömdes resultaten från respektive studie.

4.2.3.1 Manuell rullstol med elektrisk hjälpmotor

I en studie från Giesbrecht och medarbetare från år 2009, hade författarna undersökt om manuell rullstol med elektrisk hjälpmotor jämfört med en elektrisk rullstol hade effekt på tid som tillbringades i rullstolarna och deltagande i sysselsättning [22]. Resultatet uttrycktes i studien som medelvärdet av antal timmar som tillbringades i respektive rullstol per dag, tillsammans med medelvärdet av antal timmar som tillbringades per dag i någon av rullstolarna, samt medelvärdet av totalt antal timmar per vecka som ägnades åt att delta i sysselsättning. Det bedömdes i denna systematiska översikt vara surrogatmått för deltagarnas förflyttningsförmåga. Primärstudien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Förflyttningsförmåga

Baserat på resultatet i studien från Giesbrecht och medarbetare från år 2009 går det inte att utesluta att deltagarnas förflyttningsförmåga med en manuell rullstol med elektrisk hjälpmotor är lika som förflyttningsförmågan i en elektrisk rullstol [22]. Tillförlitligheten till resultatet bedöms vara mycket låg (avdrag för risk för bias -1, precision – 3) (). Det är en enstaka studie med risk för bias, få deltagare och ett överlappande resultat på grund av individuella variationer i förhållande till gruppmedelvärdet (SD). Det går därför inte att bedöma om det finns eller saknas effekt av användning av en manuell rullstol med elektrisk hjälpmotor, jämfört med användning av en elektrisk rullstol, när det gäller förflyttningsförmåga. Denna frågeställning utgör en vetenskaplig kunskapslucka för alla åldersgrupper. Resultatet finns sammanfattat i Tabell 4 i Bilaga 10.  

Rullstolsmanövreringsförmåga, förslitningsskador händer/armar/axlar, smärta och uthållighet

Effekt av användning av en manuell rullstol med elektrisk hjälpmotor, jämfört med användning av en elektrisk rullstol, på rullstolsmanövreringsförmåga, förslitningsskador händer/armar/axlar, smärta och uthållighet utvärderades inte i primärstudien och utgör därför vetenskapliga kunskapsluckor. De vetenskapliga kunskapsluckorna gäller alla åldersgrupper.

4.2.3.2 Elektrisk rullstol försedd med huvudkontrollsystem enligt MS3 standard

I en studie från Chen och medarbetare från år 2005 undersöktes om användning av elektrisk rullstol försedd med huvudkontrollsystem enligt MS3 standard, jämfört med användning av elektrisk rullstol utan sådant system, hade effekt på den tid det tog för deltagarna att köra olika banor [23]. Resultatet uttrycktes i studien som den tid i sekunder det tog deltagarna att köra 10 meter rakt fram utomhus, runt en bana med höger- och vänstersvängar inomhus, samt inomhus i ett rum köra rakt fram följt av en vänstersväng. Det bedömdes i denna systematiska översikt vara surrogatmått för deltagarnas rullstolsmanövreringsförmåga. Primärstudien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Rullstolsmanövreringsförmåga

Baserat på resultatet i studien går det inte att utesluta att deltagarnas rullstolsmanövreringsförmåga i en elektrisk rullstol försedd med huvudkontrollsystem enligt MS3 standard är lika som rullstolsmanövreringsförmågan i en elektrisk rullstol huvudkontrollsystem utan MS3 standard. Tillförlitligheten till resultatet bedöms vara mycket låg (avdrag för risk för bias -1, precision – 3)( ). Det är en enstaka studie med risk för bias, få deltagare och ett överlappande resultat på grund av individuella variationer i förhållande till gruppmedelvärdet (SD). Det går därför inte att bedöma om det finns eller saknas effekt av användning av en elektrisk rullstol försedd med huvudkontrollsystem enligt MS3 standard har jämfört med en elektrisk rullstol med huvudkontrollsystem utan MS3 standard när det gäller rullstolsmanövreringsförmåga. Det är en vetenskaplig kunskapslucka. Detta gäller alla åldersgrupper. Resultatet finns sammanfattat i Tabell 5 i Bilaga 10.

Förflyttningsförmåga, förslitningsskador händer/armar/axlar, smärta och uthållighet

Effekt av användning av en elektrisk rullstol försedd med huvudkontrollsystem enligt MS3 standard, jämfört med användning av elektrisk rullstol utan sådant system, på förflyttningsförmåga, förslitningsskador händer/armar/axlar, smärta och uthållighet utvärderades inte i primärstudien och utgör därför vetenskapliga kunskapsluckor. De vetenskapliga kunskapsluckorna gäller alla åldersgrupper.

4.2.4 Individanpassning av rullstol

4.2.4.1 Individuellt inställd manuell lättviktsrullstol

En primärstudie av Brienza och medarbetare från år 2018 omfattade frågeställningen: "Har individanpassade rullstolsinställningar effekt när det gäller rullstolsmanövreringsförmåga?" [24]. Sekundära utfallsmått som formulerats i denna systematiska översikt för frågeställningen var förflyttningsförmåga, samt kör- och sittställning.

Primärstudien undersökte effekt av användning av en individuellt inställd manuell lättviktsrullstol jämfört med en manuell rullstol utan individanpassade inställningar. Båda grupperna använde en tryckavlastande dyna men det var oklart om den manuella rullstolen utan individanpassade inställningar som deltagarna använde var en lättviktsrullstol. Resultatet uttrycktes i studien som förmåga att rulla 10 meter framåt, fem meter bakåt, vända helt eller delvis, samt ta sig in genom en dörröppning med den manuella rullstolen. Det bedömdes i denna systematiska översikt vara surrogatmått för deltagarnas rullstolsmanövreringsförmåga. Studien mätte även i vilken grad och med vilken frekvens som förflyttning skett inom- och utomhus, vilket i denna systematiska översikt bedömdes svara surrogatmått för förflyttningsförmåga. Eftersom det är en enda studie fanns inte underlag för metaanalys, istället bedömdes resultaten som rapporterades i primärstudien. Primärstudien bedömdes ha måttlig risk för bias. Primärstudien beskrivs ytterligare i Tabell 6 i Bilaga 10.

Rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga

Baserat på resultatet i studien går det inte att utesluta att rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga var lika för deltagarna som använde individuellt inställd manuell lättviktsrullstol och deltagarna som använde manuell rullstol utan individanpassade inställningar. Det finns risk för bias, och det är en enda studie med ett överlappande resultat, därför bedöms tillförlitligheten till resultatet vara mycket låg (avdrag för risk of bias -1, precision -2) (). Det går därför inte att bedöma om det finns eller saknas effekt av användning av en individuellt inställd manuell lättviktsrullstol jämfört med en manuell rullstol utan individanpassade inställningar när det gäller rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga.Denna frågeställning utgör vetenskapliga kunskapsluckor för alla åldersgrupper. Resultatet finns sammanfattat i Tabell 7 i Bilaga 10.

Kör- och sittställning

När det gäller de sekundära utfallen kör- och sittställning utvärderades inte effekt av användning av en individuellt inställd manuell lättviktsrullstol jämfört med en manuell rullstol utan individanpassade inställningar på dessa i primärstudien och de utgör därför vetenskapliga kunskapsluckor för alla åldersgrupper.

4.2.5 Praktisk utbildning och träning

Fjorton primärstudier omfattade frågeställningen: "Har praktisk utbildning och träning i användning av rullstol och tilläggsutrustning till rullstol effekt när det gäller rullstolsmanövreringsförmåga och användbarhet?". Sekundära utfallsmått som formulerats i denna systematiska översikt för frågeställningen var förflyttningsförmåga, samt kör- och sittställning.

Primärstudierna utvärderade:

• effekt av praktisk utbildning och träning i tagteknik på förflyttningsförmåga [25],
• effekt av utbildning och träning i strikt enlighet med riktlinjerna i "the Paralyzed Veterans of America's Clinical Practice Guidelines for Preservation of Upper Limb Function" på förflyttningsförmåga och sittställning [26], samt
• effekt av olika program med praktiskt inriktade utbildnings- och träningsinsatser i individuella rullstolsmanövreringsfärdigheter på rullstolsmanövreringsförmåga. De olika program som utvärderades var WSTP [28] [30] [31] [33] [34] [35] [37] [38], WheelSeeU [32] [36], Epic Wheels [29] samt praktisk utbildning och träning i rullstolsmanövreringsförmåga med återkoppling i form av film (immediate video feedback) uppmärksamhets inriktade instruktioner och korta påminnelser på rullstolsmanövreringsförmåga [27].

4.2.5.1 Effekt av praktisk utbildning och träning i tagteknik på förflyttningsförmåga

En primärstudie av Rice och medarbetare från år 2013 undersökte praktisk utbildning och träning i tagteknik [25]. Utbildningen var riktad till användare av manuell rullstol. Utbildning och träning genomfördes vid fyra tillfällen med stöd av en multimediapresentation (5 min instruktionsvideo och bildvisning) enbart (insatsgrupp 1, (IG1)), eller med stöd av multimediapresentation samt visuell återkoppling i realtid av kontaktvinkel med hjul, hastighet och hjultagningsfrekvens via ett SmartWheel (insatsgrupp 2, (IG2)). Resultaten hos dessa grupper jämfördes med deltagare som fick enbart instruktion i tagteknik vid tre tillfällen. Resultatet uttrycktes i primärstudien som kontaktvinkel med hjul, och maximal kraft (exempelvis maximal hastighet) samt hjultagningsfrekvens. De utfallen bedömdes i denna systematiska översikt vara ett surrogatmått för förflyttningsförmåga. Eftersom det är en enda studie fanns inte underlag för metaanalys, istället bedömdes resultaten som rapporterades i primärstudien. Primärstudien bedömdes ha låg risk för bias. Primärstudien beskrivs ytterligare i Tabell 8 i Bilaga 10.

Förflyttningsförmåga

Författarna till studien rapporterade att grupperna som fick praktisk träning och instruktion genom en multimediapresentation (IG1, IG2), samt visuell återkoppling (IG2) visade i jämförelse med gruppen som enbart fick instruktion(JG), en ökning av kontaktvinkel med hjul, samt minskning av hjultagningsfrekvens direkt efter utbildningen samt efter tre månader. IG2 hade i sin tur större ökning av kontaktvinkel med hjul än IG1 direkt efter mätning samt efter tre månader. IG1 hade i jämförelse med IG2 en större minskning av hjultagningsfrekvens efter tre månader. IG1 och IG2 visade i jämförelse med jämförelsegruppen en ökning av (vissa) maximala krafter (Peak F), samt en minskning av stigningstakten av maximala krafter (Peak rorF) direkt efter utbildningen Resultatet kvarstod efter tre månader för IG 2.

Resultatet bedöms ha mycket låg tillförlitlighet då det är en enstaka studie med få deltagare (avdrag för precision – 3) ( ). Det går därför inte att bedöma om det finns eller saknas effekt av praktisk utbildning och träning i tagteknik när det gäller förflyttningsförmåga. Denna frågeställning utgör en vetenskaplig kunskapslucka för alla åldersgrupper. Resultatet finns sammanfattat i Tabell 9 i Bilaga 10.

Rullstolsmanövreringsförmåga, användbarhet samt kör- och sittställning

Effekten av praktisk utbildning och träning i tagteknik på rullstolsmanövreringsförmåga, användbarhet samt kör- och sittställning utvärderades inte i primärstudien och utgör därför vetenskapliga kunskapsluckor. De vetenskapliga kunskapsluckorna gäller alla åldersgrupper.

4.2.5.2 Effekt av utbildning och träning i strikt enlighet med riktlinjerna i "the Paralyzed Veterans of America's Clinical Practice Guidelines for Preservation of Upper Limb Function" på förflyttningsförmåga och sittställning

En primärstudie av Rice och medarbetare från år 2014 undersöktes utbildning och träning riktad till användare av manuell rullstol som genomfördes av fysio- och arbetsterapeut i strikt enlighet med de riktlinjer som finns i "the Paralyzed Veterans of America's Clinical Practice Guidelines for Preservation of Upper Limb Function" [26]. Detta jämfördes med sjukhus- och arbetsterapibehandling som ges som standard (USA) inom akut rehabilitering på enheter för personer med ryggmärgsskada. Resultatet uttrycktes som hjultagningsfrekvens, hjultagningslängd och maximal kraft, vilket bedömdes vara surrogatmått för förflyttningsförmåga. Även sittställning, uttryckt som horisontell axelposition och armbågs-böjningsvinkel, undersöktes. Eftersom det är en enda studie fanns inte underlag för metaanalys, istället bedömdes resultaten som rapporterades i primärstudien. Primärstudien bedömdes ha måttlig risk för bias. Primärstudien beskrivs ytterligare i Tabell 10 i Bilaga 10.

Förflyttningsförmåga

Författarna rapporterade att resultaten visade att gruppen som följde instruktion i strikt enlighet med riktlinjerna i jämförelse med den grupp som fick sjukhus och arbetsterapibehandling enligt standard vid utskrivning hade lägre hjultagningsfrekvens på underlagen kakel och matta, men inte på en lutande yta [99]. Resultatet kvarstod inte efter sex respektive 12 månader. När det gäller hjultagningslängd var den längre på en lutande yta vid utskrivning, samt efter sex respektive 12 månader. Vad gäller maximal kraft gick det inte att utesluta att resultatet var lika för grupperna. Det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet på grund av risk för bias, och det är en enstaka studie med få deltagare och överlappande resultat (avdrag risk för bias -1, avdrag för precision -3) (). Det går därför inte att bedöma om det finns eller saknas effekt av utbildning och träning i strikt enlighet med de riktlinjer som finns i "the Paralyzed Veterans of America's Clinical Practice Guidelines for Preservation of Upper Limb Function" när det gäller förflyttningsförmåga. Denna frågeställning utgör en vetenskaplig kunskapslucka för alla åldersgrupper. Resultaten finns sammanfattade i Tabell 11 i Bilaga 10.

Sittställning

Baserat på resultatet i studien går det inte att utesluta att sittställningen var lika för deltagarna som fick utbildning och träning i strikt enlighet med riktlinjerna jämfört med deltagarna som fick den sjukhus- och arbetsterapibehandling som ges som standard inom akut rehabilitering på enheter för personer med ryggmärgsskada [99]. Det sammanvägda resultatet har mycket låg tillförlitlighet eftersom det är en enstaka studie med få deltagare (avdrag risk för bias -1, avdrag för precision -3) (). Det går därför inte att bedöma om det finns eller saknas effekt av utbildning och träning i strikt enlighet med de riktlinjer som finns i "the Paralyzed Veterans of America's Clinical Practice Guidelines for Preservation of Upper Limb Function" på sittställning. Denna frågeställning utgör vetenskaplig kunskapslucka för alla åldersgrupper. Resultaten finns sammanfattade i Tabell 11 i Bilaga 10.

Rullstolsmanövreringsförmåga, användbarhet samt körställning

Effekten av utbildning och träning i strikt enlighet med de riktlinjer som finns i "the Paralyzed Veterans of America's Clinical Practice Guidelines for Preservation of Upper Limb Function" när det gäller på rullstolsmanövreringsförmåga, användbarhet samt körställning utvärderades inte i primärstudien och utgör därför vetenskapliga kunskapsluckor [99]. De vetenskapliga kunskapsluckorna gäller alla åldersgrupper.

4.2.5.3 Effekt av olika program med praktiskt inriktade utbildnings- och träningsinsatser i individuella rullstolsmanövreringsfärdigheter på rullstolsmanövreringsförmåga

I 12 primärstudier utvärderades effekt av olika program med praktiskt inriktade utbildnings- och träningsinsatser i individuella rullstolsmanövreringsfärdigheter på rullstolsmanövreringsförmåga. De olika program som utvärderades var Wheelchair skills training program (WSTP) [28] [30] [31] [33] [34] [35] [37] [38], Wheelchair Training Self-Efficacy Enhanced For Use (WheelSeeU) [32] [36], Enhancing Participation in the Community by Improving Wheelchair Skills (EPIC Wheels) [29] samt praktisk utbildning och träning i rullstolsmanövreringsförmåga med återkoppling i form av film (immediate video feedback) uppmärksamhets inriktade instruktioner och korta påminnelser [27]. De elva studier som utvärderat WSTP, WheelSeeU och EPIC Wheels [28-38] bedömdes vara tillräckligt lika (RCT-studier, samma utfallsmått, likartade utbildningsinsatser) för att väga samman i metaanalys. Sammanlagt gjordes fyra olika metaanalyser (Metaanalys 1 – Metaanalys 4 (MA1-4). Resultatet från Wang och medarbetare från år 2015, (immediate video feedback) ingick inte i metaanalyserna eftersom den hade en annan studiedesign (icke-randomiserad kontrollerad studie av interventioner), annat utfallsmått, samt var en mindre omfattande utbildningsinsats [27]. Alla resultaten gäller vuxna användare (>18 år) och de är huvudsakligen män. Det saknas studier för att kunna uttala sig om rullstolsanvändande för barn och ungdomar.

Resultaten presenteras nedan under rubrikerna: Immediate video feedback, WSTP, WheelSeeU, EPIC Wheels och WSTP.

4.2.5.3.1 Immediate video feedback

Primärstudien av Wang och medarbetare från år 2015 undersökte praktisk utbildning och träning i rullstolsmanövreringsförmåga med återkoppling i form av film (immediate video feedback) som visade ideal rullstolsmanövrering, tillsammans med uppmärksamhetsinriktade instruktioner och korta påminnelser [27]. Detta jämfördes med praktiska träningstillfällen med återkoppling genom instruktioner av fysioterapeut om vilket sätt som är korrekt att manövrera rullstolen på, samt återkoppling avseende felaktigt sätt. Resultatet uttrycktes som den tid det tog att uppnå rullstolsmanövreringsförmågorna (1) framföra rullstolen på en lutande yta, (2) balansering inom hjulområdet, och (3) kanttagning (se även Tabell 12 i Bilaga 10). Primärstudien bedömdes ha måttlig risk för bias.

Rullstolsmanövreringsförmåga

Studiens resultat visade att det inte går att utesluta att resultatet är lika för gruppen som fick återkoppling via film tillsammans med uppmärksamhetsinriktade instruktioner och korta påminnelser jämfört med gruppen som fick återkoppling enbart genom instruktion avseende tiden det tog att lära sig någon av de tre rullstolsförmågorna. Tillförlitligheten till resultatet är mycket låg ( ) eftersom det är en enstaka studie med få deltagare och överlappande resultat (avdrag för precision -3). Det går därför inte att bedöma om det finns eller saknas effekt av immediate video feedback tillsammans med uppmärksamhetsinriktade instruktioner och korta påminnelser på rullstolsmanövreringsförmåga. Denna frågeställning utgör en vetenskaplig kunskapslucka för alla åldersgrupper. En sammanfattning av resultatet finns i Tabell 13 i Bilaga 10.

Användbarhet, förflyttningsförmåga, samt kör- och sittställning

Effekten av immediate video feedback, jämfört med praktiska träningstillfällen med återkoppling genom instruktioner av fysioterapeut på användbarhet, förflyttningsförmåga och kör-och sittställning, utvärderades inte i primärstudien och utgör därför vetenskapliga kunskapsluckor. De vetenskapliga kunskapsluckorna gäller alla åldersgrupper.

4.2.5.3.2 WSTP, WheelSeeU, EPIC Wheels

De elva primärstudier som utvärderade de tre utbildningsprogrammen Wheelchair skills training program (WSTP), Wheelchair Training Self-Efficacy Enhanced For Use (WheelSeeU) och Enhancing Participation in the Community by Improving Wheelchair Skills (EPIC Wheels) beskrivs i Tabell 15 i Bilaga 10.

WSTP är en utbildning i motoriska individuella rullstolsmanövreringsfärdigheter inom 29 områden för personer som använder manuell rullstol, och 28 områden för personer som använder elektrisk rullstol och el-scooter [100]. Huvuddelen av färdighetsområdena (22 stycken) är överlappande för manuella och elektriska rullstolar, medan vissa delar endast gäller för manuella rullstolar (7 stycken, till exempel balansering på bakhjulen) och andra endast gäller till elektriska rullstolar (6 stycken, till exempel använda kontrollen). WSTP har utvecklats över tid och finns i olika versioner (1.0, 2.4, 3.2, 4.1, 4.2, 4.3, 5.0 och 5.1). Utbildning och träning kan ske oavsett miljö, och den kan läggas upp som grupp- eller individuell träning. Utbildningen sker genom att en färdighet demonstreras, antingen fysiskt eller via filmade sekvenser. Till detta kopplas verbala instruktioner och återkoppling på manövreringsförmåga. Utbildningen kan ske vid ett eller flera tillfällen.

WheelSeeU är likt WSTP en utbildning i individuella rullstolsmanövreringsfärdigheter [101]. Utbildningen syftar till att förbättra rullstolsmanövreringsförmåga genom individuella uppgiftsspecifika aktiviteter som är kopplade till varje deltagarens målsättningar. Den person som leder utbildningen ansvarar för att ge individen stöd i att sätta SMARTA [102] mål och med dem som utgångspunkt välja ut aktiviteter att träna rullstolsmanövreringsförmåga i, samt därefter lära ut dem. WheelSeeU leds av både en professionell och en person som agerar som rollmodell. Utbildningen syftar också till att stärka deltagarnas problemlösningsförmåga, hantering av sociala situationer och känslor samt självtillit (self-efficacy) och känsla när det gäller att använda sin rullstol.

EPIC Wheels är en utbildning för att förbättra rörlighetsfärdigheter hos medelålders och äldre personer som nyligen börjat använda manuell rullstol [103]. Utbildningen består av instruktion och demonstration samt utbildningsaktiviteter i förmåga att manövrera manuell rullstol. Utbildningen sker i hemmet digitalt via surfplatta, och en utbildare finns med fysiskt vid två tillfällen. Utbildningen är en månad lång och innehåller minst tio timmars träning i rullstolsmanövreringsförmåga.

I samtliga 11 studier användes utfallsmåttet rullstolsmanövreringsförmåga bedömt med Wheelchair skills test (WST). WST är en bedömning av praktiska färdigheter i att manövrera rullstol. Bedömningen görs av en professionell och gäller 32 moment för manuell rullstol och 28 moment för elektrisk rullstol. Skattning görs inom varje moment genom att en persons förmåga att manövrera sin rullstol poängsätts på en skala från 0–3 poäng. Sammanlagt kan man få maximalt 96 respektive 84 poäng. Det maximala antalet poäng kan minskas om den professionella inte kan göra bedömning av ett moment av någon anledning, eller om rullstolen som personen använder inte tillåter att vissa moment genomförs. Den slutliga skattningen uttrycks som andelen individuella poäng i förhållande till antal möjliga poäng (Total WST Capacity Score (%)). WST finns även i form av personliga självskattningar (WST Q). WST-Q är ett frågeformulär som likt WST består av 32 moment vid användning av manuell rullstol (Version 5.1), och 28 moment vid användning av elektrisk rullstol (Version 5.1). I formuläret skattar personen som använder rullstol sin egen faktiska manövreringsförmåga (WST-Q Capacity), tilltro till manövreringsförmåga (WST-Q Performance), den frekvens som man ägnar åt respektive moment, samt uppfyllelse i förhållande till uppsatta mål. Skattning av egen förmåga att manövrera sin rullstol görs varje moment på en skala från 0–2 poäng (för målsättning är det ja eller nej). Det maximala antalet poäng kan även i detta formulär minskas om personen av någon anledning inte gjort bedömning av ett moment, eller om rullstolen som personen använder inte tillåter att vissa moment genomförs. Likt WST resulterar detta i antal möjliga poäng som kan uppnås, och den slutliga skattningen uttrycks som andelen individuella poäng i förhållande till antal möjliga poäng (Total WST Capacity Score (%)).

Fyra metaanalyser genomfördes baserat på data från primärstudierna [28-38]. Rullstolsmanövreringsförmågan var i alla studierna skattad som andelen kapacitetspoäng bedömda av professionell (total WST Capacity Score (%)) eller av personen själv (total WST-Q Capacity Score (%), total WST-Q Performance Score (%)). I vissa primärstudier presenterades resultat för både WST och WST-Q och det gällde i dessa fall samma personer. Resultaten analyseras och presenteras därför enskilt för respektive utfallsmått WST, WST-Q Capacity och WST-Q Performance.

I MA1 vägdes de studier som utvärderat effekt av någon av de tre utbildningsinsatserna WSTP [28] [30] [31] [33] [34] [35] [37] [38], WheelSeeU [32] [36] och EPIC Wheels [29] samman i tre undergrupper.
Det var en undergrupp för respektive utfallsmått:

• WST [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35]
• WST-Q Capacity [32] [36] [37] [38] och
• WST-Q Performance [32] [36] [37] [38].

I dessa studier var utbildningsinsatserna riktade både till användare av manuella rullstolar [28-32, 34-36, 38] och användare av elektriska rullstolar [33] [37].

I MA 2 vägdes data samman från de primärstudier där utbildningsinsatserna WSTP [28] [30] [31] [34] [35] [38], WheelSeeU [32] [36] och EPIC Wheels [29] var riktade till användare av manuella rullstolar. Analysen delades upp även här i de tre undergrupperna WST [28-31, 34, 35], WST-Q Capacity [32] [36] och WST-Q Performance [32] [36].

Data från de två primärstudier som hade riktat sig till användare av elektriska rullstolar vägdes inte samman i en enskild metaanalys då den ena studien [33] rapporterat resultat för utfallsmåttet WST och den andra [37] för WST-Q vilket hade inneburit en enstaka primärstudie i respektive undergrupp. I denna systematiska översikt genomfördes metaanalys om det fanns minst två studier som bedömdes tillräckligt lika för att vägas samman.

MA1 gav stöd för att de praktiska utbildnings- och träningsprogrammen WSTP, WheelSeeU och EPIC Wheels leder till en genomsnittlig förbättring i rullstolsmanövreringsförmåga för användare av manuell och elektrisk rullstol [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35]. Detta gällde när resultatet baserades på professionella skattningar av rullstolsmanövreringsförmåga (WST) (MA1 manuell samt elektrisk rullstol: Medelvärdesdifferensen (MD) = 7,14, 95 % KI 0,82, 13,45) och jämfört med avsaknad av praktisk utbildning och träning eller teoretisk information/instruktion. När resultaten baserades på deltagarnas egna skattningar av sin rullstolsmanövreringsförmåga WST-Q Capacity (MA1 manuell samt elektrisk rullstol: MD = 1,22, 95 % KI -2,95, 5,38;) och WST-Q Performance (MA1 manuell samt elektrisk rullstol: MD = 2,42, 95 % KI -1,21, 6,06) går det inte att utesluta att de genomsnittliga resultaten för de personer som fick praktisk utbildning och träning i individuella rullstolsmanövreringsfärdigheter genom programmen WSTP, WheelSeeU och EPIC Wheels är lika som för de personer som inte fick någon sådan insats.

När analysen baserades på utbildning riktad enbart till användare av manuella rullstolar [28] [29] [30] [31] [32] [34] [35] (MA2) går det inte att utesluta att de genomsnittliga resultaten för de personer som fick praktisk utbildning och träning i individuella rullstolsmanövreringsfärdigheter genom de praktiska utbildnings- och träningsprogrammen WSTP, WheelSeeU och EPIC Wheels är lika som för dem och de personer som inte fick någon sådan insats. Detta gäller både WST (MA2: manuell rullstol: MD = 4,73; 95 % KI -0,57, 10,02), WST-Q Capacity (MA2 manuell rullstol: MD = 2,17, 95 % KI – 5,35, 9,70) och WST-Q Performance (MA2 manuell rullstol: MD = 0,46, 95 % KI – 4,20, 5,11).

Rullstolsmanövreringsförmåga mätt med WST

Tillförlitligheten till de resultat som mätts med WST och gäller utbildning riktad till både användare av manuella och elektriska rullstolar (MA1: manuell samt elektrisk rullstol: MD = 7,14, 95 % KI 0,82, 13,45) bedöms vara låg () (avdrag för risk för bias -1, samstämmighet mellan studierna -1).

Det är möjligt att praktisk utbildning och träning i individuella rullstols­manövrerings­färdigheter genom programmen WSTP, WheelSeeU och EPIC Wheels leder till en i genomsnitt bättre rullstols­manövrerings­förmåga för användare av manuella och elektriska rullstolar när bedömningen av rullstols­manövrerings­förmåga görs av professionella (WST). När det gäller rullstolsanvändande barn och ungdomar är det en vetenskaplig kunskapslucka.

När det gäller tillförlitligheten till de resultat som mätts med WST och gäller utbildning riktad till användare av manuella rullstolar enbart (MA2: manuell rullstol: MD 4,73; 95 % KI -0,57, 10,02) bedöms den vara mycket låg () (avdrag för risk för bias -1, samstämmighet mellan studierna-1, och precision -1). Det går inte att bedöma om det finns eller saknas effekt av praktisk utbildning och träning i individuella rullstols­manövrerings­färdigheter genom programmen WSTP, WheelSeeU och EPIC Wheels för användare av manuella rullstolar när bedömningen av rullstols­manövrerings­förmåga görs av professionella (WST).

Rullstols­manövrerings­förmåga mätt med WST-Q Capacity och WST-Q Performance

När det gäller resultaten som mätts med WST-Q Capacity (MA 1 manuell samt elektrisk rullstol: MD = 1,22, 95 % KI -2,95, 5,38; MA2 manuell rullstol: MD = 2,17, 95 % KI – 5,35, 9,70) och WST-Q Performance (MA 1 manuell samt elektrisk rullstol: MD = 2,42, 95 % KI -1,21, 6,06; MA2 manuell rullstol: MD = 0,46, 95 % KI – 4,20, 5,11) bedömdes tillförlitligheten till dessa vara mycket låg (). Detta på grund av risk för bias (-1) (detta gällde MA 2 WST-Q Performance), bristande precision (-2) och bristande samstämmighet (avdrag -1) mellan studierna. När resultaten är baserade på personliga skattningar av rullstolsmanövreringsförmåga (WST-Q) går det därför inte att bedöma om det finns eller saknas effekt av praktisk utbildning och träning i individuella rullstols­manövrerings­färdigheter genom programmen WSTP och WheelSeeU på genomsnittlig förbättring av rullstols­manövrerings­förmåga. Denna frågeställning utgör en vetenskaplig kunskapslucka som gäller för alla åldersgrupper. När det gäller EPIC Wheels hade den studie [29] som utvärderat detta program enbart WST som utfallsmått.

Användbarhet, förflyttningsförmåga, samt kör-och sittställning

Effekten av programmen WSTP, WheelSeeU och EPIC Wheels på användbarhet, förflyttningsförmåga och kör- och sittställning utvärderades inte i primärstudierna och utgör därför vetenskapliga kunskapsluckor. De vetenskapliga kunskapsluckorna gäller alla åldersgrupper.

4.2.5.3.3 WSTP

I MA3 och MA4) gjordes enskild analys av de data som gällde utbildningsinsatsen WSTP.
MA3 omfattade WSTP riktad både till användare av manuella rullstol och användare av elektrisk rullstol [28] [30] [31] [33] [34] [35] [37] [38] medan MA4 enbart analyserade de resultat som gällde användare av manuell rullstol [28] [30] [31] [34] [35] [38]. Det gjordes ingen separat metaanalys om effekt av WheelSeeU och Epic Wheels eftersom det endast var en studie för vardera utbildningsinsats som rapporterade resultat i förhållande till utfallsmåttet WST.

Analysen delades upp även här i de tre undergrupperna:

• WST [28] [30] [31] [33] [34] [35]
• WST-Q Capacity [37] [38]
• WST-Q Performance [37] [38].

När de sammanvägda resultaten baserades på professionella skattningar av rullstolsmanövreringsförmåga (WST) gav de stöd för att WSTP riktad till personer som använder manuell eller elektrisk rullstol i genomsnitt leder till bättre rullstols­manövrerings­för­måga (MA3 manuella samt elektriska rullstolar: MD = 10,05, 95 % KI 2,52, 17,58; MA4 manuella rullstolar: MD = 7,18 95 % KI 0,71, 13,65). Detta jämfört med avsaknad av sådan praktisk utbildning och träning eller teoretisk information/instruktion.

När det gäller resultaten baserade på personliga skattningar av egen rullstolsmanövreringsförmåga (WST-Q) går det inte att utesluta att de genomsnittliga resultaten för de personer som fick praktisk utbildning och träning i individuella rullstols­manövrerings­färdigheter genom programmet WSTP är lika som för dem och de personer som inte fick någon sådan insats (MA3 WST-Q Capacity: MD = 1,65, 95 % KI -1,71, 5,01; MA3 WST-Q Performance: MD = 2,38, 95 % KI -3,41, 8,18; MA4 WST-Q Capacity: MD = 4,00, 95 % KI – 2,27, 10,27) och MA4 WST-Q Performance MD = -0,42, 95 % KI -5,59, 4,75). Resultaten som gäller WST-Q Capacity och WST-Q Performance i MA4 bygger på en enda studie.

Rullstols­manövrerings­för­måga mätt med WST

Tillförlitligheten till de resultat (MA3: MD = 10,05, 95 % KI 2,52, 17,58; MA4: MD = 7,18 95 % KI 0,71, 13,65) som mätts med WST är låg (risk för bias avdrag -1, bristande samstämmighet mellan studierna avdrag -1). Det är möjligt att utbildningsprogrammet WSTP riktad till personer som använder manuell eller elektrisk rullstol leder till en i genomsnitt bättre rullstolsmanövreringsför­måga.

Rullstolsmanövreringsför­måga mätt med WST-Q Capacity och WST-Q Performance

Tillförlitligheten till de resultat som mätts med WST-Q Capacity och WST-Q Performance (MA3 Manuell samt elektrisk rullstol WST-Q Capacity: MD = 1,65, 95 % KI -1,71, 5,01; MA3 Manuell samt elektrisk rullstol WST-Q Performance: MD = -2,38, 95 % KI -3,41, 8,18; MA4 Manuell rullstol WST-Q Capacity: MD = 4,00, 95 % KI – 2,27, 10,27) och MA4 Manuell rullstol WST-Q Performance MD = -0,42, 95 % KI -5,59, 4,75) var mycket låg (). Detta på grund av risk för bias (avdrag -1) och bristande precision (-2). När resultaten är baserade på personliga skattningar av rullstolsmanövreringsför­måga (WST-Q) går det därför inte att bedöma om det finns eller saknas effekt av praktisk utbildning och träning i individuella rullstolsmanövreringsfärdigheter genom programmet WSTP på genomsnittlig förbättring av rullstolsmanövreringsför­måga. Resultaten finns sammanfattade i Tabell 4.3.

4.2.6 Övriga frågeställningar om effekt

För flertalet (13) av de frågeställningar som formulerades i denna systematiska översikt identifierades inga relevanta primärstudier som hade låg eller medelhög risk för bias.

Det saknas därmed studier för att kunna uttala sig om effekt på något utfallsmått för de olika varianterna och kombinationerna av rullstolar, den tilläggsutrustning till manuella rullstolar samt individanpassningar av rullstolar i form av dynor och personspecifik formgjuten sittenhet, liksom valfrihet och avgiftsfrihet som utvärderats i denna systematiska översikt. De är vetenskapliga kunskapsluckor och gäller alla åldersgrupper (Tabell 4.4).

En sammanställning av samtliga vetenskapliga kunskapsluckor finns i Tabell 3. Vetenskapliga kunskapsluckor har uppstått av tre orsaker 1) inga relevanta primärstudier med låg eller medelhög risk för bias har identifierats, 2) relevanta primärstudier med låg eller medelhög risk för bias har identifierats för en frågeställning men på grund av mycket låg tillförlitlighet till resultaten i primärstudien har det inte gått att bedöma om det finns eller saknas effekt, samt för en frågeställning men på grund av mycket låg tillförlitlighet till resultaten i primärstudien har det inte gått att bedöma om det finns eller saknas effekt, samt 3) för de frågeställningar om effekt där relevanta primärstudier med låg eller medelhög risk för bias identifierats men där vissa av de utfallsmått som inkluderats i denna rapport inte ingick i primärstudiens utvärdering.

4.3.1 Sammanfattning

Av den kvalitativa syntesen framkommer att personer upplever ett behov av att rullstolen behöver matchas mot individuella behov. Som rullstolsanvändare behövs kunskap och information om rullstolens olika funktioner, samt tillgång till träning i användning för att kunna använda rullstolen. Det finns en stor osäkerhet kring förutsättningar i form av service och säkerhet kring rullstolen samt att det finns både hinder och stöd för användning av rullstol. Rullstolen bidrar dock till självständighet i aktivitet och delaktighet ansåg deltagarna i de olika studierna.

Beskrivning av ingående studier

Totalt ingår 20 studier i den kvalitativa syntesen. De flesta är genomförda i Europa eller Nordamerika och datainsamling är gjord via intervjuer eller fokusgrupper (Bilaga 8).

4.3.2 Metasyntes och bedömning av tillförlitlighet

I Tabell 4.5 finns de teman som identifierats på nivå 2 och 3 sammanställda samt den bedömda tillförlitligheten. De meningsbärande enheterna som ligger till grund för syntesen återfinns i Bilaga 9.

Rullstolen bidrar till självständighet i aktivitet och delaktighet

Deltagarna i sex av studierna beskriver att den elektriska rullstolen bidrar till självständighet i aktivitet och främjar delaktighet i vardagen samt samhället [2] [3] [4] [5] [6] [7]. Temat består av de två undertemana; Den elektriska rullstolen bidrar till delaktighet och en känsla av oberoende, Den elektriska rullstolen bidrar till aktivitet genom sin användbarhet.

Den elektriska rullstolen bidrar till delaktighet och en känsla av oberoende

I fyra av studierna [2] [3] [4] [7] beskriver deltagarna upplevelser att den elektriska rullstolen ger dem möjligheten att utforska olika miljöer och bidrar till delaktighet i samhället [2] [4]. Det ger en frihet att slippa vänta på att andra ska hjälpa dem och ger ökad självständighet [3] [4]. Deltagarna uttrycker att de vill vara oberoende av andra och att slippa kämpa för att bli självständig [3] och att en elektrisk rullstol ger en ökad räckvidd [7] gör att man klarar nivåskillnader och utmanande terränger [2] vilket ger en känsla av oberoende.

Tillförlitligheten i detta tema bedöms som hög, motstridiga data är tydligt redovisat i hälften av studierna, även om det i hälften av studierna är oklart hur motstridiga data har hanterats.

Den elektriska rullstolen bidrar till aktivitet

I fem av studierna [3] [4] [5] [6] [7] framkommer det att deltagarna tack vare en elektrisk rullstol och dess funktioner kan delta i de aktiviteter de önskar. Deltagarna beskriver vikten av att kunna spara på energin och krafterna för att utöva den aktivitet de önskar [6]. Ett tillbehör till den elektriska rullstolen såsom möjlighet till justering av rygg-tilten gav bättre sittställning och medförde möjlighet att byta position för de olika vardagliga aktiviteterna; jobb eller sport och träning [7] samt möjligheten att bli mer aktiv i sina dagliga aktiviteter [5]. De olika funktionerna på den elektriska rullstolen gör användandet av rullstolen lättare, vilket även gör att det är enklare att engagera sig, vilket i sin tur bidrar till ökad delaktighet och frihet [3] [4].

I fyra av studierna beskriver deltagarna att det var värdefullt att kunna vara aktiv och använda de olika funktionerna i elektrisk rullstol. Det man speciellt uppskattade var komfort, användbarhet och att kunna byta läge [7]. Man vill att den ska vara enkel att köra [4] [5] och inte vara svår att manövrera trots till exempel dåliga väderförhållanden [3].

Tillförlitligheten i detta tema bedöms som måttligt då det är oklart hur motstridiga data har hanterats i fler än hälften av studierna.

Personens behov och rullstolens funktion behöver matchas

Deltagare i 12 av studierna tar upp upplevelser kring individens behov och rullstolens (manuell och elektrisk) funktion som behöver matchas för att få en välfungerande rullstol [2-6, 8, 9, 11-14, 18]. Att identifiera personens behov för matchning av rullstolen är viktigt då det kan finnas olika behov hos olika individer. Att kunna använda rullstolens funktioner och manövrera den ger flexibilitet och möjlighet att justera till exempel sittställning. Vid jämförelse mellan modeller och funktioner så framkommer att nyare modeller av manuella rullstolar och elektriska rullstolar anses bättre än äldre modeller och manuella rullstolar. Temat består av tre underteman: Rullstolen behöver justeras utifrån olika förutsättningar, olika funktioner på rullstolen ska kunna hanteras och justeras, olika funktioner och modeller fungerar olika

Rullstolen behöver justeras utifrån olika förutsättningar

Sju artiklar tar upp hur olika behov påverkade hur rullstolen och dess funktioner används samt även hur individuella behov påverkar val av vilken rullstol som förskrivs [3] [6] [8] [11] [12] [13] [14]. I studien av Gudgeon och Kirk från år 2015 påpekas att det är viktigt att anpassa rullstolen så den matchar barnets behov [11]. Här behöver även hänsyn tas till hur väl matchningen av person och rullstol anpassas till miljön. Både fysiska och sociala behov (faktorer) påverkar val av rullstol. Ofta är det rationella val som görs till exempel för att bespara sina leder [6]. Konkurrerande behov beskrivs där val måste göras, det kan vara behov av att använda tilt-funktion för avlastning men samtidigt behov av att kunna sitta med vid ett bord [13]. Att kunna variera sittställning för komfort utifrån behov ansågs bra, där även små förändringar kunde vara viktiga för att kunna utföra önskade aktiviteter [12]. Att identifiera behov av fördelar med att ändra kroppsställningen gjorde att till exempel tilt-funktion användes [13]. Dock är inte alla i behov av tilt så efterfrågan av rullstolar med tilt-funktion är delad [14]. Att kunna göra anpassningar efter de egna behoven framhölls som viktigt [8] [13], och många gånger är det den egna bekvämligheten som får styra [8]. Justeringsmöjligheterna ger en flexibilitet, och det var olika hur mycket justeringar som användes [12]. Genom justeringar av olika funktioner uppgavs att till exempel tonusproblematik kunde hanteras [12]. Att justera rullstolen sågs som ett medel för att ändra kroppsposition och utföra önskade handlingar [13].

I studien av Pettersson och medarbetare från år 2014 diskuterades behovet av funktioner hos en modell och möjligheten att ha flera rullstolar [3]. Flera deltagare ansåg att de behövde flera rullstolar för att klara sina dagliga aktiviteter då olika funktioner hos rullstolarna ger olika förutsättningar. Det var dock inte alltid möjligt att erhålla två rullstolar. I samma studie togs också kravet på körtid för att få behålla sin elektriska rullstol upp [3]. Några oroade sig för att nå de angivna timmarna medan någon sa att har man behov av en elektrisk rullstol kommer man upp i de timmarna.

Tillförlitligheten för detta tema bedöms som låg då det finns oklarheter kring motstridiga data och om huvuddelen av data redovisas (koherens) samt otillräckliga data i mer än hälften av de ingående artiklarna.

Olika funktioner på rullstolen ska kunna hanteras och justeras

Deltagare i åtta artiklar beskrev hur viktigt det är att kunna manövrera sin rullstol och hantera de olika funktioner som finns [3] [4] [5] [6] [11] [12] [13] [14]. Manövrering [3] [5] och att kunna använda och hantera funktioner [3] [4] [11] och för att kunna kontrollera sin rullstol behöver man lära sig [11]. Justeringsmöjligheter i rullstolens funktioner kan underlätta räckvidd och förflyttningar [12]. Hur besluten om justering togs beskrevs som en process där olika orsaker styrde besluten [13]. Det finns förbättringspotential på flera funktioner, till exempel position och armstöd [14]. Samtidigt upplevde deltagarna i studien av Rushton och medarbetare från år 2017 en oro för att tekniken i den intelligenta elektrisk rullstolen inte skulle fungera [4]. De tog även upp oro för nackdelar med tekniken och olika funktioner som kan bli problematiska. Att ge upp kontrollen och låta rullstolen styra upplevdes oroande och de ville själva ha kontroll. En deltagare tog också upp aspekten av att jämföras med den smarta rullstolen när kognitionen börjar fallera.

Tillförlitligheten bedöms som måttlig då det är oklart hur motstridiga data hanterats i de flesta ingående studierna. 

Olika funktioner och modeller fungerar olika

I fem av studierna gör deltagarna olika jämförelser av olika modeller, funktioner samt med hur det var innan de fick rullstol [2] [8] [9] [11] [18]. De beskriver att innan de fick sin elektriska rullstol hindrade miljön deras möjligheter att förflytta sig [11] och att rullstolen gav dem självständighet [9]. Deltagarna jämför elektriska rullstolar med manuella rullstolar där elektrisk rullstol anses mer lättkörd jämfört med den manuella [2]. Även nyare modeller jämfördes med äldre modeller där de nyare modellerna ansågs bättre och att äldre modeller gör skakningar värre [18]. Även hur funktioner fungerar jämfördes till exempel upplevelsen av tilt-funktion [8] eller en elektrisk rullstol med funktion att kunna klättra i trappor och hantera ojämn terräng [9]. Tillgängligheten på offentliga platser och för sociala aktiviteter upplevdes förbättrade av deltagarna medan de var mer tveksamma till trappklättraren även om det kändes säkert och bekvämt [9].

Tillförlitligheten bedöms som måttlig då det är oklart hur motstridiga data hanterats i mer än hälften av de ingående studierna.

Rullstolsanvändning skapar olika känslor

Deltagarna i åtta av studierna tog upp hur de uppfattade att andra såg på dem, hur rullstolsanvändning påverkade dem, deras känslor kring användandet och att se sig själv som rullstolsanvändare [3] [4] [5] [6] [7] [8] [11] [14].
Temat består av fyra underteman:

• andra personers bemötande kan vara frustrerande
• rullstolen påverkar användaren positivt på olika sätt
• rullstolsanvändandet ger både positiva och negativa känslor
• att se sig själv som rullstolsanvändare kan vara både positivt och negativt

Andra personers bemötande kan vara frustrerande

I fem av studierna beskriver deltagarna hur de bemöts av andra då de sitter i rullstol [3] [4] [6] [7] [11]. De känner sig som representanter för alla rullstolsburna [6] vilket kan upplevas som stigmatiserande.

De beskriver att de blir mer uppmärksammade [4] [7], att alla ser dem och stirrar på dem [6]. Deltagarna beskriver också hur de kan bli skrattade åt [4], och att det pratas över huvudet på dem [3]. En del upplever att de får hjälp som de inte behöver [3], då deras förmåga uppfattas annorlunda av andra [6]. Sådant agerande från andra personer kan skapa en frustration hos rullstolsanvändaren och en del försöker undvika andra personer men det fungerar inte alltid [11].

Tillförlitligheten bedöms som måttlig då det är oklart hur motstridiga data hanterats i mer än hälften av de ingående studierna.

Rullstolen påverkar användaren

Deltagarna i sex av studierna beskriver hur deras rullstolsanvändning påverkar dem ur olika perspektiv [4] [6] [7] [8] [11] [14]. Rullstolen bidrar till förbättrad hållning och socialt välmående [7], den bidrar till mindre behov av hjälp [4]. Att kunna ändra position är en fördel då det kan påverka smärta som ger obehag [7] [13] [14]. En väl fungerande rullstol bidrar även till en självkänsla och självförtroende och därmed en högre självständighet [7] och rörlighet [11].

Tillförlitligheten bedöms som måttlig då det är oklart hur motstridiga data hanterats i mer än hälften av de ingående studierna.

Rullstolsanvändandet ger både positiva och negativa känslor

Deltagarna i fem av studierna beskrev olika känslor förknippade med rullstolsanvändningen [3] [4] [6] [7] [11]. De beskriver positiva upplevelser av att vara rullstolsanvändare, att de njuter av att kunna röra sig [11] och glädje över den frihet rullstolen ger [4]. Rullstolen ger också en känsla av inkludering [7], då de kan var med i olika sammanhang. Att använda rullstolen kan också ge minskad oro och ångest och avkoppling då egna brister kompenseras [4]. Att ha en elektrisk rullstol upplevdes också positivt [3].

Negativa upplevelser och känslor över att vara rullstolsanvändare beskrevs också, som rädsla och ångest när fysiska hinder ska hanteras [11]. En del deltagare beskrev också känsla av underlägsenhet i relation till den intelligenta rullstolen [4].

Tillförlitligheten bedöms som måttlig då det är oklart hur motstridiga data hanterats i mer än hälften av de ingående studierna.

Att se sig själv som rullstolsanvändare kan vara både positivt och negativt

I fyra av studierna tas olika aspekter av att se sig själv som rullstolsanvändare upp [3] [5] [6] [11]. Många gånger behövs hjälp för att se sig själv som rullstolsanvändare [3]. Genom att integrera rullstolen med jaget, att identifiera sig som rullstolsanvändare, i berättelser kring förflyttningar, till exempel att beskriva förflyttning med ord för gående [11], visas på att se sig själv som rullstolsanvändare. Deltagare i en studie beskrev att använda elektrisk rullstol/el-scooter kunde ses som passivitet och fysisk kapitulering [6].

De tog också upp att avsaknaden av anpassning i omgivning för rullstol kunde tyda på att omgivningen ser rullstolsanvändaren utan att fokusera på funktionsnedsättning [6].

Tillförlitligheten bedöms som måttlig då det är oklart hur motstridiga data hanterats i mer än hälften av de ingående studierna.

Förutsättningar i form av säkerhet, service samt träning, kunskap och information är viktigt för att kunna använda sin rullstol

Deltagarna i sju av studierna tog upp vikten av service och säkerhet kring användning av rullstol och tilläggsutrustning [2] [3] [4] [7] [11] [13] [14]. Att kännas sig trygg i sin användning samt att kunna få hjälp om något inte fungerar som det ska ansågs vara värdefullt.

Temat består av tre underteman:

• säkerhetsaspekter behöver beaktas
• tillgång till service behövs
• förutsättningar krävs för att kunna använda sin rullstol

Säkerhetsaspekten behöver beaktas

I fem av studierna diskuterades säkerhetsaspekter [2] [3] [4] [7] [14]. Vid användning av elektrisk rullstol behöver användaren vara medveten om risker och problem [3]. Olika funktioner som till exempel tilt [14], eller justerbara säten [7] upplevdes påverka känslan av säkerhet i rullstolen. Säkerhetsaspekterna som togs upp var både av positiv karaktär till exempel att en intelligent elektrisk rullstol uppfattas säker för att undvika kollisioner [4], och negativ karaktär som att säkerhetsutrustning i form av bälte saknades vid användande av tilt-funktion [14]. Uppfattningar om hur säkerheten kunde förbättras beskrevs också, vad som kunde åtgärdas till exempel knästöd och bälten [14].

Tillförlitligheten bedöms som måttlig då det är oklart hur motstridiga data hanterats i mer än hälften av de ingående studierna.

Tillgång till service behövs

I en av studierna diskuterades service av olika slag som uppfattades som viktig för att känna sig trygg med sin elektriska rullstol [3]. Bostadsanpassning både inomhus och utomhus ansågs nödvändigt för att kunna ha och använda en elektrisk rullstol eller el-scooter. Inomhus i form av anpassning för framkomlighet och utomhus i form av säker förvaring för sin rullstol. Deltagarna tog också upp egna erfarenheter av bostadsanpassning i samband med elektrisk rullstol där det framkom att samarbetet mellan och med inblandade parter inte alltid fungerade optimalt, samt att beroende på vilken kommun som hanterade ärendet så var det olika om bostadsanpassning kunde erhållas eller inte. Processen för att få en bostadsanpassning genomförd ansågs alltför lång. Reparationer var en annan aspekt som diskuterades där de flesta var nöjda med de reparationer som utfördes men att det finns en oro kring ifall rullstolen behöver repareras på en helg då reparation endast är tillgängligt under veckodagarna. Då många är helt beroende av sina elektriska rullstolar oroar de sig för hur de ska klara sina dagliga aktiviteter om de inte kan få reparationsservice direkt.

Tillförlitligheten till detta tema bedöms som låg då det endast ingår en studie samt att det är oklart hur motstridiga data har hanterats.

Förutsättningar krävs för att kunna använda sin rullstol

I fyra av studierna tog deltagarna upp att det krävs vissa förutsättningar hos dem som rullstolsanvändare för att kunna hantera sin rullstol [3] [7] [11] [13]. Som rullstolsanvändare behöver de ha kunskap och information om rullstolens olika funktioner för att kunna använda dem [13]. Det krävs också aktiv medverkan från rullstolsanvändaren [11] och att de har lätt att lära sig hantera sin rullstol [7]. Träning i användning av rullstolen i samband med förskrivningen diskuterades också. Flera deltagare ansåg att de inte fått tillräckligt med träning [3].

Tillförlitligheten i detta tema bedöms som måttligt då det är oklart hur motstridiga data har hanterats.

Det finns hinder och stöd för användning av rullstolar och elektriska rullstolar

I arton av de tjugo inkluderade artiklarna [2] [3] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] framkom det att deltagarna upplever både hinder och stöd vid användning av rullstolar samt elektriska rullstolar (med olika tilläggsutrustning). Vidare är en tillgänglig miljö, anpassningar av olika slag samt tidsaspekt viktiga för att kunna använda rullstolen tillfredsställande. Temat består av tre underteman:

• hinder upplevs vid rullstolsanvändning
• rullstolen är ett stöd i vardagen
• miljön behöver vara tillgänglig.

Hinder upplevs vid rullstolsanvändning

I fem av studierna uppgav deltagarna att de upplever hinder vid rullstolsanvändning [2] [14] [15] [17] [19]. Dels beskrivs hinder då rörelser begränsades av ett tillbehör till exempel, knäskydd eller batteri eller svårighet med säkerhetsutrustning, till exempel rygg tilt (tippning) och säkerhetsbältet var begränsande för deltagarna [14]. Svårigheter vid byte av batterier ses också som ett hinder samt att de begränsas av batteriets kapacitet vid exempelvis distanskörning och därför inte vågar köra så långt [2] [17]. De beskriver även att det kan vara svårt att hitta en anpassning som fungerar, vilket tar tid [2].

I en av studierna beskriver deltagarna att rullstolen försvårar och frustrerar dem så mycket att den uppfattades som ett hinder för deras livskvalitet [19]. I Rice och medarbetares studie från år 2018 framkom det hinder såsom risk och rädsla för fall, samt att det tar olika lång tid för återhämtning efter fall samt även att återfå mod att åka i sin rullstol [15].

Tillförlitligheten i detta tema bedöms som måttligt då det är oklart hur motstridiga data har hanterats i fler än hälften av studierna.

Rullstolen är ett stöd i vardagen

Deltagarna i åtta av studierna beskriver att rullstolen är ett stöd i deras vardag [2] [9] [10] [12] [16] [17] [19] [20]. I studierna framkom det att rullstolen med tilläggsutrustning samt elektrisk rullstol upplevdes både effektiv och säker samt att den även var viktigt för den sociala interaktionen och kommunikationen med andra personer [9] [10] [17]. Deltagarna i studierna diskuterar att det finns miljöer där rullstolen fungerar tillfredsställande men att ett hinder som ett handfat eller en trappavsats i samma miljö kan vara väldigt begränsande. Rullstolen var även tillfredsställande då den underlättade för att kunna ta sig fram utomhus och i samhället [9]. Deltagarna upplever att den elektriska rullstolen gjorde det mer tillgängligt att överkomma barriärer utomhus såsom i en tuff terräng samt var effektiv i okänd miljö för att överkomma hinder [9], men att det ibland krävs mer komplexa anpassningar [18].

Deltagarna beskriver även att rullstolen med tilläggsutrustning bidrar till minskad assistans, och en ökad självständighet [2] [9] [19]. De beskriver att de interagerar bättre och rullstolen underlättar den sociala interaktionen i förhållande till andra personer [12].

Tillförlitligheten i detta tema bedöms som måttligt då det är oklart hur motstridiga data har hanterats i fler än hälften av studierna.

Miljön behöver vara tillgänglig

I nio av studierna beskrev deltagarna att tillgängligheten i miljön var en viktig faktor för rullstolsanvändningen [2] [3] [6] [9] [11] [14] [16] [17] [20]. Deltagarna beskrev att miljön kan vara begränsande i vissa områden de önskar använda rullstolen till exempel kan rullstolen fungera väl i deras hem förutom i badrummet [9]. I allmänna kommunikationer såsom i kollektivtrafiken kan det finnas både hinder [16] samt dålig tillgång till tillgängliga transporter vilket begränsar rullstolsanvändandet [11]. I en studie berättade deltagarna att de inte kan ta med sin elektriska rullstol i bilen och därmed riskerar att bli socialt uteslutna på grund av begränsad tillgänglighet ute samhället [3].

När miljön inte är tillfredsställande kan det finnas risk för kroppsskada [11] samt att den bristande tillgänglighet och miljöhinder även påverkar möjligheten att utföra olika aktiviteter [6]. Till exempel krävs styrka för att överkomma barriärer vid utomhusaktiviteter [2] [17] [20].

Deltagarna uttryckte även att det behövs mer kunskap kring generell tillgänglighet till olika miljöer i samhället, då nybyggda miljöer kan bli begränsande och skapa problem såsom otillgängliga toaletter och parkeringsutrymmen [3]. I en av studierna framkom det att för att kunna utnyttja och få användning av möjliga funktioner i rullstolen var just en tillgänglig miljö viktig [14]. För att skapa tillgängliga miljöer anser deltagarna att en samverkan mellan olika myndigheter är essentiellt och där bland annat arbetsterapeuter kan vara behjälpliga vid nybyggnation [3]. Tillförlitligheten i detta tema bedöms som måttligt då det är oklart hur motstridiga data har hanterats i fler än hälften av studierna.

4.3.3 Sammanfattning av resultat och bedömning av fyndens tillförlitlighet

Bedömning av hur tillförlitliga teman på nivå 2 är grundades på nedanstående överväganden, uppdelat efter domänerna i CERQual. Bedömningarna finns sammanfattade i Tabell 4.5. Bedömningarna utgår från de för temat ingående studierna där en sammanvägning av tillförlitligheten genomförts i förhållande till fynden.

Metodologiska begränsningar

Det fanns en del svagheter i underlaget. En studie hade oklarheter vad gäller urval [7] och dataanalysmetoden var otillräckligt beskriven i fem studier [8] [ 9] [12] [18]. Forskarnas roll och hur de hanterat sin förförståelse och relation till studiedeltagare var inte tillräckligt väl beskrivet i nio studier [8] [5] [9] [18] [11] [7] [12] [13] [21]. Risken för att dessa brister påverkar tillförlitligheten bedömdes ändå inte vara tillräckligt hög för att motivera ett avdrag, detta med stöd i att datainsamlingen hängde ihop med studiernas syften.

Relevans

Med relevans avses i vilken utsträckning det vetenskapliga underlaget uppfyller
våra inklusionskriterier. Relevansen bedömdes vara god. Alla studier är publicerade inom de senaste tio åren (2011–2020) samt är utförda i en kontext som är likartad för svenska förhållanden.

Koherens

Med koherens avses i vilken utsträckning temana tar tillvara resultat från
underliggande studier. I 15 av 20 studier är det oklart hur motstridiga data har hanterats då detta inte finns beskrivet i studierna. I sex studier är det oklart om huvuddelen av data redovisats [7] [8] [10] [12] [14] [18]. Koherensen är bedömd utifrån ingående studier i respektive tema i en sammanvägning gentemot fynden. I två teman (Personens behov och rullstolens funktion behöver matchas samt Rullstolsanvändning skapar olika känslor) bedömdes att det var oklart om huvuddelen av data används i ingående artiklarna varför koherensen bedömdes ned. I två teman (Service och säkerhet är förutsättningar för att kunna använda sin rullstol, samt Det finns hinder och stöd för användning av rullstolar och elektriska rullstolar) bedömdes det oklart om hur motstridiga resultats hanterats i de ingående studierna, även här bedömdes koherensen ned.

Tillräckliga data

Tillförlitligheten minskar om det finns få studier som bidrar till ett tema, om
studierna har få deltagare och materialet är magert. Temana byggdes upp av mellan 6–1 8 studier med 76 till cirka 161 deltagare. I ett tema (Personens behov och rullstolens funktion behöver matchas) bedömdes att det i fyra av 12 studier att det var oklart om det fanns tillräckliga data då det inte anges om mättnad uppnåtts [3] [8] [12] [13].

4.4.1 Sammanfattning

• Den systematiska översikten av ekonomisk litteratur, med syftet att undersöka kostnadseffektiviteten av en elektrisk rullstol som komplement till en manuell rullstol i jämförelse med enbart en manuell rullstol, identifierade tre studier med medelhög och hög överförbarhet men dessa exkluderades på grund av låg kvalitet.
• Det saknas tillräckligt underlag från projektets litteraturaturgenomgång över effekt av en elektrisk rullstol i kombination med en manuell rullstol jämfört med enbart en manuell rullstol för att göra en beräkning av kostnadseffektivitet inom ramen för projektet.
• Utbud och kostnad för rullstolar varierar mellan regioner. Likaså varierar kostnaden för insatser enligt Socialtjänstlag (2001:453) (SoL), Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) (LSS ) och Lag om färdtjänst (1997:736) (LFT) både inom och mellan kommuner. För att exemplifiera detta redovisas en kartläggning av kostnader för elektrisk exempelrullstol och för insatserna hemtjänst (SoL), ledsagarservice om stöd och service till vissa funktionshindrade(LSS) och färdtjänst (LFT). I exemplet motsvarade månadskostnaden¹⁵ för en elektrisk exempelrullstol i det ena fallet antingen: 5,3 hemtjänsttimmar, 6,7 timmar ledsagarservice eller 9,3 enkelresor med färdtjänst, medan det i det andra fallet motsvarade antingen: 7,6 hemtjänsttimmar, 18,2 timmar ledsagarservice eller 26,3 enkelresor med färdtjänst.

^15. Kostnaden motsvarar obegränsad tillgång till elektrisk rullstol under en månad.

4.4.2 Precisering av syftet

Den systematiska översikten av ekonomisk litteratur undersökte kostnadseffektiviteten av förskrivning av en elektrisk rullstol som komplement till en manuell rullstol i jämförelse med enbart en manuell rullstol. Som komplement till litteraturöversikten presenteras även en beräkning där månadskostnaden av en elektrisk rullstol sätts i relation till insatser som kan beslutas¹⁶ med stöd av SoL, LSS och LFT. Beräkningen presenteras i två scenarier som baseras på underlag från två svenska regioner och kommuner.

^16. Det är den enskilde individen som frivilligt ansöker om sådana insatser, det vill säga de kan inte beslutas av huvudmännen utan en sådan ansökan. En enskid individ kan inte välja insats, insatserna beslutas av huvudmännen med stöd av respektive lagstiftning (HSL, SoL, LSS och LFT). En enskild person kan få bifall eller avslag på sin ansökan både när det gäller elektrisk rullstol, hemtjänst, ledsagarservice och färdtjänst. Ett avslag som gäller förskrivning av elektrisk rullstol enligt HSL kan inte överklagas.

 

4.4.3 Litteraturöversikt av kostnadseffektiviteten av elektrisk rullstol som komplement till manuell rullstol

Litteratursökningen genererade totalt 1 045 artikelsammanfattningar som granskades av projektets två hälsoekonomer, varav 60 granskades i fulltext. Uppdateringssökning, referenssökning och citeringssökning generade ytterligare 389 artikelsammanfattningar som granskades av projektets hälsoekonom tillsammans med projektledarna, varav 31 granskades i fulltext. Slutligen var det tre artiklar som uppfyllde de uppställda urvalskriterierna och hade medelhög och hög överförbarhet [104] [105] [106]. Efter kvalitetsgranskning bedömdes dock alla tre studier ha otillräcklig kvalitet avseende den ekonomiska analysen och exkluderas därmed [104] [105] [106].

Studierna applicerade liknande studiedesign baserat på förskrivning av en elektrisk rullstol till individer som i vissa fall fick den som komplement till en manuell rullstol. Efter en tid tillfrågades individerna hur mycket av andra insatser (exempelvis hemtjänst, ledsagarservice eller hjälp av närstående) som skulle krävas för att skapa samma förutsättningar och generera samma effekt som en elektrisk rullstol. Baserat på individernas uppskattning kunde resursförbrukningen jämföras för att uppnå en viss effekt, med och utan elektrisk rullstol. Bedömningen att exkludera studierna baserades främst på att det faktiska jämförelsealternativet inte framgick, utan individerna jämförde sin situation med elektrisk rullstol med situationen före de fick en elektrisk rullstol. Alltså gick det inte att bedöma hur många som jämförde med att enbart ha en manuell rullstol. Ytterligare en faktor var avsaknad av data, vilket gjorde det svårt att bedöma osäkerheten i skattningarna.

4.4.4 Resultat av identifiering av kostnader för elektrisk rullstol och insatser enligt SoL, LSS och LFT

Identifieringen och jämförelsen av kostnader tar sin utgångspunkt i en situation där en enskild person har behov av stöd för förflyttning för aktiviteter och delaktighet. För detta kan flera insatser erbjudas och ibland är en kombination av insatser aktuellt. I rapportens räkneexempel jämförs månadskostnaden för en elektrisk exempelrullstol med timkostnaden för hemtjänst och ledsagarservice samt kostnaden för en enkelresa med färdtjänst. Genom denna typ av jämförelse kan alternativkostnaden belysas eftersom det framgår hur mycket av respektive resurs som fås för samma kostnad.

Utbudet av rullstolar varierade mellan Region Västerbotten och Västra Götalandsregionen, likaså hur de har valt att redovisa kostnaderna. Kostnaden för hemtjänst, ledsagarservice och färdtjänst varierade både mellan och inom de utvalda kommunerna. Inom kommunerna kunde variationen bero dels på vem som utförde insatserna, dels på utformningen av ersättningssystemet.

4.4.4.1 Två scenarier baserade på regionala och kommunala data för att analysera kostnaden av en elektrisk rullstol i relation till alternativa insatser

Två scenarier konstruerades baserat på insamlade kostnadsdata för elektriska rullstolar och insatserna hemtjänst, ledsagarservice samt färdtjänst. Scenario A och B baseras på kostnadsdata som presenteras under avsnitt 3.5.2.1 och 3.5.2.2. Räkneexemplet nedan visar hur mycket av hemtjänst, ledsagarservice eller färdtjänst som kan fås för summan som motsvarar månadskostnaden för en elektrisk exempelrullstol. Det saknas underlag om erfarenheter och upplevelser av dessa tre insatser och räkneexemplet jämför endast kostnader. Antalet timmar hemtjänst och ledsagarservice, samt antalet enkelresor med färdtjänst som motsvarar månadskostnaden för en elektrisk exempelrullstol presenteras i Tabell 4.6.

 

I Figur 4.2 och 4.3 illustreras hur många timmar av de olika insatserna, i parvisa kombinationer, som motsvarar månadskostnaden för en elektrisk exempelrullstol. I Figur 4.2 redovisas antalet timmar hemtjänst på Y-axeln och på X-axeln redovisas antalet timmar ledsagarservice. Den blå (scenario A) och orangea linjen (scenario B) visar alla möjliga kombinationer av antalet timmar hemtjänst och ledsagarservice som motsvarar månadskostnaden för den elektriska exempelrullstolen.

I Scenario A motsvarar månadskostnaden för en elektrisk exempelrullstol 5,3 timmar hemtjänst (punkt A1) eller 6,7 timmar av ledsagarservice (punkt A2). Den blå linjen visar dessutom alla kombinationer av hemtjänst och ledsagarservice som motsvarar månadskostnaden för en elektrisk exempelrullstol, till exempel indikerar punkt A3 att 2,5 timmar hemtjänst i kombination med 3,5 timmar av ledsagarservice motsvarar månadskostnaden för en elektrisk exempelrullstol. I Scenario B motsvarar istället 7,6 timmar hemtjänst (punkt B1) eller 18,2 timmar ledsagarservice (punkt B2) månadskostnaden för en elektrisk exempelrullstol. Punkt B3 visar att 4 timmar av hemtjänst i kombination med 8,5 timmar ledsagarservice motsvarar månadskostnaden av en elektrisk exempelrullstol i Scenario B.

I Figur 4.3 motsvarar Y-axeln istället antalet färdtjänstresor som motsvarar månadskostnaden för en elektrisk exempelrullstol. I Scenario A motsvarar 9,3 enkelresor månadskostnaden för en elektrisk exempelrullstol (punkt A4) medan månadskostnaden i Scenario B motsvaras av 26,3 enkelresor med färdtjänst (B4).

De insatser som utvärderats i denna rapport handlar om effekter och upplevelser av tillgång till olika varianter och kombinationer av manuella och elektriska rullstolar och dess tilläggsutrustning, individanpassning av rullstolar, praktisk utbildning och träning i användning av rullstol samt tilläggsutrustning, liksom avgiftsfrihet av rullstolar samt valfrihet att välja typ av rullstol samt tilläggsutrustning. Den systematiska etiska reflektionen sker i relation till dessa insatser.

4.5.1 Insatsernas förenlighet med etiska värden

Att få, eller inte få tillgång till det hjälpmedel en person behöver kan få stora konsekvenser för att få möjligheten till att upprätthålla handlingsfrihet, möjlighet till aktivitet och delaktighet samt livskvalitet och hälsa. Exempelvis kan tillgång till drivaggregat till manuell rullstol ge ökad möjlighet att köra längre sträckor och i svårare miljöer [2], minska smärta [97] eller överbelastningsskador [107], vilket kan förbättra möjligheten att kunna delta i samhällslivet utan att behöva annan hjälp. Sannolikt gäller det även för utbildning och träning för att uppnå bättre förmåga att köra rullstol.

För många är det av vikt att kunna leva sitt liv så självständigt som möjligt. I rapportens kvalitativa syntes framgår att en elektrisk rullstol ger en frihet att inte behöva vänta på andras hjälp vilket leder till ökad självständighet [3] [4]. Deltagarna uttrycker att de vill vara oberoende av andra och att slippa kämpa [3]. Att ha en organisation och ett system för att på bästa sätt bidra till att en person kan utföra sina vardagliga åtaganden samt att inte vara beroende av mer stöd än nödvändigt är en målsättning för vård och omsorg riktade till personer med funktionsnedsättningar [108].

Både i lagstiftning och i de olika konventioner som reglerar och påverkar vardagslivet för personer med funktionsnedsättnings påtalas vikten av att individen ska vara en central utgångspunkt vid beslut och genomförande av stöd och insatser. Det är oavsett om det gäller tillgång till hjälpmedel, val av dessa samt hur man väljer att använda dem. Rullstolsanvändares erfarenheter är en viktig källa till kunskap som behöver lyftas fram, då de upplevelser användare har utgör grunden för de organisatoriskt förankrade insatserna.

Att köpa ett hjälpmedel själv, det vill säga utanför förskrivningsprocessen, innebär att utprovningen inte görs med samma ansvar och kompetens, att uppföljning saknas, och att risken för olyckor eller sekundära komplikationer kan öka, vilket strider mot skademinimeringsprincipen. Att köpa ett hjälpmedel själv kan å andra sidan ge en möjlighet att självständigt välja och få tillgång till ett hjälpmedel som inte är upphandlat i den egna regionen. Det är dock inte ett alternativ för många personer när det gäller rullstolar och tilläggsutrustning till rullstolar då de är kostsamma hjälpmedel och den ekonomiska utsattheten i gruppen är stor [43] [109]. Detta ställer i sin tur större krav på en fungerande och effektiv förskrivning som möter de behov som finns så att tillgången till rullstolar eller tillbehör till rullstolar ges ur ett rättvise- samt behovs- och solidaritetsperspektiv. Den skillnad i bland annat egenavgifter som beskrivits mellan olika regioner kan vara en försvårande omständighet för vissa enskilda att få ett hjälpmedel, om en låg inkomst kombineras med en egenavgift. Detta gör att det är svårt att uppnå målsättningen om en jämlik vård. De socioekonomiska förutsättningarna kan skilja sig åt både mellan och inom kommuner, vilket kan vara en viktig aspekt att lyfta i samband med diskussioner om förskrivning av hjälpmedel.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen är det en rättighet för användaren att efter förmåga ta aktiv del i utprovningen av hjälpmedel, och förskrivningsprocessen finns beskriven av Socialstyrelsen [43]. Den utgår från ett personcentrerat perspektiv, det är rullstolsanvändaren som är expert på sitt eget liv och sina behov. En förskrivning ska alltid vara behovsstyrd och det är hälso- och sjukvården som bedömer om behovet uppfyller kraven för att omfattas av reglerna för hjälpmedelsförskrivning, inte den enskilde individen. Potentiella etiska dilemman kan därför uppstå mellan individens upplevda behov och bedömt behov enligt förskrivare i relation till regelverket. Personen ska också enligt regelverket få möjlighet att välja mellan olika hjälpmedel, men i praktiken kan det ofta saknas alternativ att välja mellan.

I rapporten framkommer att användare ser ett behov av anpassningar av rullstolen för att den ska fungera optimalt. Bland annat beskrivs det att kunskaper behöver förvärvas för att kunna använda och hantera funktioner [3] [4] [11] och för att kunna kontrollera sin rullstol behöver man lära sig detta [11]. Den förvärvade kunskapen påverkar i sin tur funktionsförmågan och kan ges i samband med förskrivning av hjälpmedlet. Efter förskrivning av en rullstol med tilläggsutrustning behövs uppföljning och vid ett förändrat behov kan en ny förskrivning eller ytterligare träning behövas för att personen ska kunna delta i samhällslivet på det sätt personen önskar.

Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att resurserna bör fördelas efter behov och att personer, eller grupper av personer, med större behov ska få en större del av resurserna för att uppnå jämlikhet och rättvisa. Olika regler för förskrivning av hjälpmedel i olika regioner och kommuner, liksom olika tillgång till kompetens vid förskrivning och träning kan leda till ojämlikhet i olika geografiska områden eller i olika skeden av livet, vilket medför att behovs- och solidaritetsprincipen riskerar att åsidosättas. Denna princip kan också utmanas om intressekonflikter uppstår mellan personer, samt mellan och inom grupper av personer. Med behovs- och solidaritetsprincipen som utgångspunkt är det dock rimligt att ställa behoven hos personer med funktionsnedsättning som grupp, mot behov hos andra grupper inom hälso- och sjukvården.

Kostnadseffektivitet

Sjukvårdshuvudmännen har en skyldighet att tillhandahålla hjälpmedel när det gäller personer med funktionsnedsättning (HSL; 7 kap, 1 §, punkt 2 (regionernas ansvar); 12 kap, 5 § (kommuners ansvar)). Då det finns samhällsekonomiska resurser för en viss omfattning, kan inte alla inom offentlighetens ram få vad som helst till vilken kostnad som helst. Prioriteringar av de offentliga medlen behöver göras och det sker i Sverige enligt den etiska plattformen där kostnadseffektivitet är en av tre principer. Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att det bör vara en rimlig relation mellan kostnader och nytta när olika åtgärder för att förbättra möjligheter till aktivitet, delaktighet och handlingsfrihet samt hälsa och livskvalitet ska värderas. I denna rapport identifierades inga studier avseende kostnadseffektivitet, men däremot identifierades två studier som genom kostnadsintäktanalys delvis jämförde förskrivning av en elektrisk rullstol som ett komplement till manuell rullstol i jämförelse med tillgång till enbart en manuell rullstol. I rapporten har även ett tänkt exempel redovisats, baserat på faktiska kostnader i regioner och kommuner, där kostnaden för obegränsad tillgång till en elektrisk exempelrullstol under en månad sätts i relation till hur många timmars hemtjänst, ledsagarservice samt antal färdtjänstresor detta motsvarar. Det är dock av stor etisk betydelse att inte enbart utgå från de direkta kostnaderna när en bedömning görs avseende tillgång till vissa rullstolar. Det finns ett flertal andra etiska och humanistiska värden som inte kommer fram i en sådan beräkning. Detta sätt att illustrera motsvarigheter saknar exempelvis information om någon av insatserna är mer önskvärd för den enskilda personen och insatserna kan påverka möjligheten till aktivitet och delaktighet på olika sätt. Den enskilda personen kan inte heller fritt välja insats utan dessa beslutas av huvudmännen med stöd av respektive lagstiftning. Huvudmännen kan inte heller välja insats åt individen, det är individen som väljer om och vilka insatser som han eller hon ansöker om.

Med begränsade samhälleliga resurser riskerar olika personers särintressen att krocka. Om några personer får fler eller en dyrare typ av hjälpmedel, kan detta ses i ljuset av ett begränsat utrymme för andra att få ett annat hjälpmedel. Men hänsyn bör tas i förhållande till skademinimeringsprincipen samt behovs- och solidaritetsprincipen. Särskild hänsyn ska då tas till konsekvenser för personer i särskilt utsatta situationer eller med behov av särskilt stora insatser för att delta i samhällslivet och leva som andra och den som har störst behov ska ges företräde. Personer i behov av rullstolar och tilläggsutrustning av rullstolar kan ses som en grupp i en särskilt utsatt situation. Därför bör nyttan av att de flesta kan få tillgång till olika varianter och kombinationer av rullstolar eller frihet att välja variant av rullstol, vägas mot nyttan av andra gruppers behov av tillgång till vård. En ytterligare aspekt som bör finnas med är träning i att använda sitt hjälpmedel. Det ingår i förskrivningsprocessen och är av yttersta vikt för att individen ska kunna utnyttja sitt hjälpmedel till fullo. Vidare kan förbättrad rullstolsmanövreringsförmåga ge ökad självständighet i meningsfulla aktiviteter och delaktighet i samhället och på så vis spara in kostnader.

4.5.2 Strukturella faktorer med etiska implikationer

Sjukvårdshuvudmännen är enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldiga att erbjuda hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning. Det finns dock inga juridiska begränsningar för regioner och kommuner när det gäller att avgöra vilka och hur många hjälpmedelsprodukter som ska erbjudas till en person som en del av det offentliga åtagandet. Det finns därför regionala skillnader i utbud. Förskrivning av rullstol medför också avgifter för den enskilde i vissa regioner, och regionerna har olika policyer för hur behov av rullstol bedöms, hur valet av en specifik rullstol görs, samt om praktisk utbildning och träning erbjuds när en person får en rullstol förskriven. Det finns även skillnader i hanteringen av hjälpmedel mellan slutenvård och öppenvård som till exempel kan innebära att personen inte får ta med sig rullstolen vid utskrivning från slutenvården på ett regionsjukhus till öppenvården i sin egen kommun, där det kanske finns en annan modell som denne inte fått träning i att använda. För att motverka detta är det viktigt att sträva efter system där alla har likvärdiga möjligheter till hjälpmedel och träning och att det finns samordning mellan olika instanser.

Den autonomi som finns inom kommuner och regioner kan även innebära att det ges utrymme för enskilda professionella att i högre utsträckning både välja typ av hjälpmedel som är möjlig att förskriva, men även på vilket sätt. Då det vetenskapliga underlaget för olika varianter av rullstolar samt tillbehör är relativt begränsat kan det innebära att som professionell vara hänvisad till produktutvecklare samt tillverkare av hjälpmedlen. Rullstolsföretagens produktspecialister kan hjälpa till men den enskilda förskrivarens kunskap kan bli avgörande för vilket hjälpmedel som förskrivs vilket kan leda till ojämlikhet.

4.5.3 Långsiktiga konsekvenser

Bristande kunskap kring vilka hjälpmedel som fungerar bäst kan medföra onödig påverkan på hälsa och ökad risk för sekundära komplikationer, liksom försämrad möjlighet till att utföra meningsfulla aktiviteter och vara delaktig i samhället. Dessutom kan overksamma insatser medföra onödiga kostnader för samhället. Då vissa hjälpmedel är mer kostsamma än andra och samhällets resurser alltid är begränsade, riskerar olika personers särintressen att ställas emot varandra. Det finns därmed en risk att behovs- och solidaritetsprincipen åsidosätts. Vidare kan egenavgifter för hjälpmedel slå hårt mot en ekonomiskt utsatt grupp.

4.5.4 Forskningsetiska problem som har identifierats och vad innebär det för fortsatt forskning

Majoriteten av de frågor som SBU utvärderat i denna rapport kan inte besvaras eftersom det saknas vetenskapliga studier. Eftersom så många forskningsfrågor är obesvarade är det nödvändigt att prioritera bland dessa, lämpligen i samråd med dem som berörs av resultaten (exempelvis James Lind Alliances metod). I en sådan arbetsprocess kan även ett urval av prioriterade utfall (Core Outcome Set) arbetas fram. Det faktum att det saknas forskning kring barn och unga bör adresseras särskilt liksom vikten av att framtida forskning omfattar både kvinnor och män.

Det finns flera svårigheter när det gäller att utvärdera rullstolar och rullstolsanvändning på ett vetenskapligt korrekt sätt. Möjliga felkällor kan vara kompetens hos förskrivare eller olika inställningar av rullstolen. Hjälpmedelsinsatser är komplexa och flera aspekter måste beaktas; personen som ska använda hjälpmedlet, aktiviteten i vilken hjälpmedlet ska användas, samt den miljö där hjälpmedlet ska användas. Vidare kan jämförande studier vara svåra att genomföra eftersom det kan bedömas oetiskt att låta bli att förskriva en rullstol till en behövande person eller att ge personen en sämre rullstol. Ytterligare en utmaning är att personal liksom användare med specifik kunskap om hjälpmedelsinsatsers komplexitet ska involveras i forskningsstudier.

Det bristande vetenskapliga stödet innefattar flera områden och kan utgöra en grund för felaktiga insatser och bristande stöd för personer som använder rullstol. Där det saknas evidens finns risk för indragningar av hjälpmedel som kan vara till stor nytta för individen. Det finns inga studier avseende frågeställningen om val- och avgiftsfrihet exempelvis vilket innebär att den aspekten helt saknas i denna rapport. Sådan forskning skulle kunna utgöra ett stöd för etiska resonemang avseende möjligheten att köpa ett hjälpmedel själv i relation till att få ett hjälpmedel i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen.

4.5.5 Sammanfattning

Förskrivning av rullstolar med tilläggsutrustning, och träning i rullstolsmanövreringsförmåga är en komplex hjälpmedelsinsats som berör både människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen som utgör de tre etiska principer som ligger till grund för prioriteringar i vården. En rullstol ska ge största möjliga nytta för individen genom att möjliggöra handlingsfrihet, aktivitet och delaktighet i samhällslivet, samt i möjligaste mån bidra till att god livskvalitet, bibehållen hälsa samt undvika sekundära komplikationer. För att detta ska vara möjligt behövs ökad kunskap om effekter av olika varianter, kombinationer och individanpassningar av rullstolar, tilläggsutrustning till rullstolar, samt vilken praktisk utbildning som individen behöver. Det behövs även mer kunskap om effekter av olika förutsättningar (valfrihet, avgiftsfrihet) för att få tillgång till dessa hjälpmedel, med utgångspunkt ifrån ett längre tidsperspektiv.

Olika system för hjälpmedelsförskrivning i olika regioner och kommuner medför olika tillgång till rullstolar, tilläggsutrustning och utbildning i rullstolsmanövrering, både utifrån var man bor i landet men även i vilket skede i livet man befinner sig i, då olika vårdformer kan ha olika regler. Dessa olika förutsättningar motverkar möjligheterna att uppnå målsättningen om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, liksom möjligheterna att uppfylla de funktionshinderspolitiska målsättningarna om full delaktighet i samhället och jämlika levnadsvillkor. 

Sammanfattningsvis pekar resultaten i denna rapport på vikten av att rullstolen behöver vara individuellt utprovad för att motsvara personens behov och förutsättningar, samt att optimera effekten av rullstolen för aktivitet och delaktighet. Vidare visar resultatet att praktiska utbildningsinsatser/träning i att manövrera rullstolen både är önskat och kan bidra till förmåga att använda rullstolen mer effektivt. Samtidigt visar denna rapport att det finns många kunskapsluckor inom området och att de resultat som framkommit har låg till måttlig tillförlitlighet. Ytterligare studier behövs för att säkert kunna uttala sig om vilka effekter rullstolar, tilläggsutrustning och kombinationer av dessa som kan ge individen möjligheter till aktivitet, delaktighet, handlingsfrihet, livskvalitet och hälsa för att möjliggöra en evidensbaserad praktik inom området.

5.1.1 Varianter av rullstolar

Inom detta område fanns endast ett fåtal studier. I en av de kvantitativa studierna sågs ingen skillnad avseende förflyttningsförmåga mellan de som använde en elektrisk rullstol eller de som använde en manuell rullstol försedd med elektrisk hjälpmotor [22]. Däremot föredrog deltagarna den elektriska rullstolen då den ansågs mer lättkörd än den manuella rullstolen försedd med elektrisk hjälpmotor. Eftersom det är en enstaka studie med endast sju deltagare och en studiedesign som riskerar att resultatet blivit snedvridet går det inte att dra några övergripande slutsatser, men den tar upp vikten av att varje enskild person får delta i beslut kring vilken rullstol som ska provas ut. Detta anges även i patientlagen, vilken betonar att personen ska få välja det hjälpmedel den föredrar när flera alternativ finns. En systematisk genomgång av förskrivningsprocessen visar också att användaren blir mer nöjd när denne är delaktig i beslutet [110].

När det gäller upplevelser av olika varianter av rullstolar eller olika funktioner/tilläggsutrustning på rullstolen framkom i den kvalitativa syntesen att nyare modeller ofta upplevs bättre än äldre modeller [18]. Detta är inte ett oväntat resultat med tanke på att rullstolarnas egenskaper utvecklats mycket de senaste 20 åren. En väl fungerande rullstol upplevs kunna bidra till ökat välbefinnande, självkänsla och självförtroende [7], minskat behov av hjälp [4], samt förbättrad kroppshållning [7]. Tillförlitligheten i dessa studier var låg till måttlig.

5.1.2 Kombinationer av rullstolar

Det saknades kvantitativa studier som utvärderat vilken påverkan tillgång till flera olika rullstolar i olika kombinationer har på aktivitet, delaktighet, handlingsfrihet, livskvalitet och hälsa. I en svensk kvalitativ studie av Petterson och medarbetare från år 2014 framkom att rullstolsanvändare upplever sig ha behov av flera rullstolar för att klara sitt vardagliga liv [3]. Flera önskade sig en smidig manuell rullstol inomhus samt en elektrisk rullstol utomhus för att kunna förflytta sig längre sträckor. Idag innebär regelverket att dubbelförskrivning (flera hjälpmedel som uppfyller samma behov) av ett hjälpmedel inte är möjlig. Denna studie avsåg dock inte dubbelförskrivning utan förskrivning av både en manuell- och en elektrisk rullstol för användning i olika miljöer och situationer [3]. Trots detta erbjöds inte alla deltagare två rullstolar [3]. Det innebär att principerna för personcentrerad vård inte efterföljs och att regelverket inte fungerar på det sätt som Socialstyrelsen beskriver.

5.1.3 Individanpassning av rullstolar

Endast en studie undersökte effekt av individanpassning av rullstolar på rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga medan det fanns flera studier som beskrev erfarenheter och upplevelser av individanpassning av rullstolar. Effektstudien genomfördes med en äldre population (+80 år) och baserat på resultaten gick det inte att utesluta att rullstolsmanövrerings- och förflyttningsförmåga var lika för deltagarna som använde individuellt inställd manuell lättviktsrullstol och deltagarna som använde manuell rullstol utan individanpassade inställningar [24]. De kvalitativa studierna visar på vikten av individuell anpassning. En viktig aspekt som lyftes fram i den kvalitativa syntesen är att för personer som använder rullstol är tillgänglighet till service och reparationer av största vikt och att det finns en oro för att det inte ska gå att få reparationer när behovet uppstår. Det är också viktigt att det hjälpmedel som lämnas in för service eller reparation ersätts med ett fullgott alternativ för att inte personens oberoende ska hindras. Även i detta avseende kan den personcentrerade hälso- och sjukvården äventyras.

Den kvalitativa syntesen visar att det är viktigt att rullstolen och dess funktioner matchas till personens behov och funktion/förmåga. Hänsyn måste även tas hur rullstolen kan matcha de krav som miljön, både den fysiska och sociala, ställer på personen. Det innebär till exempel att den omgivande miljön, i form av både byggnader och personer, kan utgöra hinder för användning av både manuella rullstolar och elektriska rullstolar. När miljön inte är tillgänglig för alla oavsett sätt att förflytta sig medför det en allvarlig begränsning i möjligheter till delaktighet och aktivitet i samhället. För att rullstolen ska möjliggöra självständighet i aktivitet och delaktighet är det viktigt att den har funktioner som stödjer aktivitet, till exempel att den är lätt att manövrera och att en elektrisk rullstol går att tilta. Eftersom en rullstol är komplex med många funktioner krävs en individuell anpassning för att den ska fungera i avsedd miljö. Det vetenskapliga underlaget bedöms dock ha låg till måttlig tillförlitlighet. Det finns ett behov av fler och mer robusta studier, både kvantitativa och kvalitativa, för att få ett mer tillförlitligt vetenskapligt underlag.

5.1.4 Praktisk utbildning och träning i användning av rullstol och tilläggsutrustning till rullstol

För denna frågeställning fanns det största underlaget (14 kvantitativa studier som utvärderat effekt och 8 kvalitativa studier om upplevelser och erfarenheter). Resultatet från effektstudierna visar att det är möjligt att ett standardiserat rullstolsträningsprogram med praktiska inslag har en positiv effekt på deltagarnas rullstolsmanövreringsförmåga, även om de program som ingick i underlaget varierade i intensitet och antal tillfällen. De flesta programmen bestod av fem till sex träffar där varje träff varade i cirka 30 minuter, vilket totalt innebär att endast cirka 3 timmars rullstolsträning kan påverka rullstolsmanövreringsförmågan på ett positivt sätt. Samtidigt fanns det aspekter som inte var tydligt beskrivna i studierna. Det mest utvärderade rullstolskörningsprogrammet - Wheelchair skills training program (WSTP) - saknade exempelvis en tydlig instruktion om hur personen bör röra sig och manövrera rullstolen för att få bästa effekt och samtidigt minsta påfrestning på muskler och leder. Även information och anpassning av rullstolarna, i syfte att skapa en lättrullad rullstol, med de mest gynnsamma förutsättningarna för körning saknas. Skulderpartiet med sina anatomiska förutsättningar är inte byggt för den påfrestning som daglig rullstolskörning ger [111]. För att undvika överbelastning av armar och skuldror är det därför viktigt att körteknik och rullstolens anpassning är optimal [99]. Resultaten från de sju kvalitativa studierna lyfter behovet och vikten av kunskap, utbildning och möjlighet att anpassa rullstolen efter det behov och intresse som personen har [3] [4] [5] [6] [7] [11] [13]. Det beskrivs exempelvis hur viktigt det är att lära sig att manövrera sin rullstol och hantera de olika funktioner som finns på rullstolen, exempelvis för att underlätta räckvidd, förflyttningar och positionering, samt för att kunna utföra önskade handlingar [13]. Därmed stödjer de kvalitativa studierna vikten av att få praktisk utbildning i rullstolsanvändande.

De kvantitativa studier som ingick i denna rapport genomfördes med deltagare både individuellt och i grupp, med en övervikt på de individuella. Resultatet för de studier som undersökte om rullstolsträning i grupp var mer effektiv än individuell träning var inte entydigt [32] [35] [38]. Det krävs därför fler studier för att utvärdera om gruppträning kan vara ett resurseffektivt alternativ för utbildning i rullstolsmanövreringsförmåga. Samtidigt är det välkänt att interventioner som utförs i grupp har många fördelar, exempelvis möjligheten att få träffa andra i samma situation och att deltagare kan agera som förebilder för varandra [112] [113] [114]. I Sverige har bland annat Föreningen RG aktiv rehabilitering använt sig av förebilder, men i övrigt är det mindre vanligt med förebilder i svensk hälso- och sjukvård. I ett av programmen för rullstolsmanövrering - WheelSee Peer-led self-efficacy enhanced wheelchair training program (WheelSeeU) [32] [36] – användes förebilder som ledare för interventionen. WheelSeeU vidareutvecklade rullstolsträningsprogrammet WTSP och adderade också komponenter såsom SMART målsättning [102] samt vikten av att förbättra deltagarnas självtillit. Begreppet självtillit (engelska self-efficacy) används bland annat av Bandura från år 1997 [115] som menar att en människas tro på sin egen förmåga är viktigt för att denne ska kunna genomföra en beteendeförändring, exempelvis att bli en bättre rullstolsanvändare. Att arbeta med personers självtillit är också i linje med hälso- och sjukvårdens ambition att göra personer mer engagerade i och ta ett större ansvar för sin egen hälso- och sjukvård [41]. Olika pedagogiska förhållningssätt lyfts då fram och det som varit mest framträdande är “self-management” teorin [116]. Enligt den teorin behöver personalen lämna rollen som expert där fokus är på att ge konkreta råd och lösningar till användaren, till förmån för att ge grundläggande kunskap och stöd så att personen själv kan hitta lösningar och fatta egna beslut. Den första pilotstudien av WheelSeeU [36] visade att deltagarna förbättrade sin självtillit efter deltagande i programmet, jämfört med kontrollgruppen som inte fick någon insats alls. I en större RCT-studie av programmet som genomfördes med äldre, sågs dock ingen signifikant skillnad mellan grupperna, gällande självrapporterad rullstolsmanövrering [32]. Kontrollgruppen fick då enbart teoretisk information om rullstolens användning och körteknik. Pilot- och RCT-studien [32] [36] använde olika primära utfallsmått och det var också en skevhet mellan grupperna i RCT-studien [32] där det var färre män (39 %) i interventionsgruppen än i kontrollgruppen (77 %). Studiens författare diskuterade om denna obalans mellan könen möjligen påverkat studiens resultat och menade att det finns forskning som tyder på att kvinnor kan behöva längre tid på sig att lära sig rullstolsteknik [117]. Annan forskning menar att det kanske istället har att göra med att män och kvinnor har olika sätt ta sig an ny teknik som en rullstol [3], men också att de har olika behov när de praktiskt lär sig att använda en rullstol, oavsett om den är manuell eller elektrisk [118] [119] [120]. Istället för att beskriva eventuella könsskillnader kan behovet av att arbeta personcentrerat lyftas fram där man utgår från varje enskild persons behov av undervisning och träning, oavsett könstillhörighet.

Sammanfattningsvis indikerar de kvantitativa studierna i denna systematiska översikt att det finns stöd för att praktiska, standardiserade rullstolsträningsprogram har effekt på rullstolsmanövreringsförmåga. Detta stöds också av de kvalitativa studier som undersökte deltagarnas upplevelse av denna typ av program.

5.1.5 Översikt av kostnadseffektivitet samt kostnaden för en elektrisk exempelrullstol och alternativa insatser

Tre studier identifierades i den systematiska litteraturöversikten men exkluderades på grund av bristande kvalitet. Anledningen var bland annat att de saknade ett tydligt jämförelsealternativ samt att kostnader och effekter enbart presenterades som ett medelvärde utan någon typ av spridningsmått. Gemensamt för dessa tre studier var att de visade på att förskrivning av en elektrisk rullstol i många fall var kostnadsbesparande då behovet av andra insatser minskade. En rapport från Handikappförbunden identifierades i en handsökning men exkluderas då rapporten inte jämförde kombinationen av manuell och elektrisk rullstol med enbart en manuell rullstol (fel jämförelseintervention) [121]. Deras hälsoekonomiska analys har dock två huvudsakliga brister, dels definieras inte vad alternativet till förskrivning av en elektrisk rullstol är (alltså vilka antaganden den inkrementella analysen baseras på), dels baseras analysen på hypotetiska livskvalitetsvikter. I deras rapport framgår heller inte vad som ligger till grund för bedömningen att förskrivning av rullstol anses vara kostnadseffektivt.

I denna rapports systematiska litteraturöversikt av studier med en kvantitativ ansats (Kapitel 4.2) konstateras att det saknas evidens för att bedöma effekten¹⁷ av en elektrisk rullstol som komplement till en manuell rullstol, jämfört med att enbart ha en manuell rullstol. I den systematiska litteraturöversikten av studier med kvalitativ ansats (Kapitel 4.3), konstaterades att en elektrisk rullstol med hög tillförlitlighet bidrar till delaktighet och en känsla av oberoende, samt med måttlig tillförlitlighet bidrar till aktivitet. I dessa studier med kvalitativ ansats sattes dock upplevelsen av en elektrisk rullstol inte i direkt jämförelse med upplevelsen av en manuell rullstol. För att på ett systematiskt och strukturerat vis sätta effekt i relation till kostnad i en ekonomisk analys måste effekten sättas i relation till effekten av jämförelsealternativet. På grund av avsaknad av studier som på systematiskt sätt vägt samman dessa olika värdeskapande dimensioner har den ekonomiska analysen inom rapporten avgränsats till att istället enbart belysa kostnader i en svensk kontext med underlag från två regioner för att illustrera den kostnadsvariation som finns på hjälpmedelsområdet. Kostnaderna för en elektrisk exempelrullstol sätts också i relation till andra insatser som kommunerna kan bevilja för att underlätta transport och social delaktighet.

^17. Effekt på förflyttningsförmåga, livskvalitet, förmåga att bära, flytta eller hantera föremål, engagera sig och genomföra utbildning, arbete, anställning, engagera sig i socialt liv, självständighet, förslitningsskador händer/armar/axlar, smärta, skador/fall, uthållighet.

 

Beslutsproblemet som den ekonomiska analysen baseras på handlar om förskrivning av en elektrisk rullstol som komplement till en manuell rullstol jämfört med enbart en manuell rullstol. För att applicera ett samhällsperspektiv på analysen måste alla relevanta kostnader och effekter identifieras. Detta innebär att även andra insatser som en person med rullstol kan vara i behov av för ökad delaktighet, aktivitet och känsla av oberoende måste tas i beaktande. Exempelvis skulle behovet av hemtjänst, ledsagarservice och färdtjänst kunna påverkas av förskrivning av en kompletterande elektrisk rullstol. Något som också behöver tas i beaktande är behovet av assistans från anhöriga men också den tid som en person behöver vänta på insatser som färdtjänst och ledsagarservice. Som komplement till den systematiska översikten gjordes en beräkning över hur många timmar av hemtjänst och/eller ledsagarservice samt resor med färdtjänst som motsvarade obegränsad tillgång under en månad för en elektrisk exempelrullstol. Beräkningen baserades på data från två regioner och två kommuner som resulterade i Scenario A och Scenario B. I Scenario A var kostnaden för den elektriska exempelrullstolen lägre än i Scenario B. I kombination med att de olika insatserna hemtjänst, ledsagarservice och färdtjänst var dyrare i Scenario A, motsvarar färre timmar av dessa insatser månadskostnaden för en elektrisk exempelrullstol. Denna variation innebär att vid ekonomiska analyser kommer alternativkostnaden att variera.

Detta sätt att illustrera alternativkostnaden saknar information om något av alternativen är mer önskvärt för den enskilda personen. Tillgång till en elektrisk rullstol jämfört med ledsagarservice, hemtjänst och färdtjänst kan påverka möjligheten till aktivitet, delaktighet, handlingsfrihet, livskvalitet och hälsa på olika sätt. Det bör nämnas att en enskild individ inte fritt kan välja insats, utan dessa insatser beslutas med stöd av respektive lagstiftning (HSL, SoL, LSS och LFT). En enskild person kan få bifall eller avslag på sin ansökan både när det gäller elektrisk rullstol, hemtjänst, ledsagarservice och färdtjänst. Ett avslag som gäller förskrivning av elektrisk rullstol enligt HSL kan inte överklagas. De olika insatserna kan också innebära avgifter¹⁸ [122] för den enskilde. Flera rapporter har rapporterat om variation i vilka avgifter som tas ut i samband med förskrivning av hjälpmedel [45] [51]. I en ekonomisk analys är det den totala kostnaden för en insats som är av intresse, oavsett hur kostnaden är uppdelad på olika aktörer. Den avgift som den enskilde betalar ska tas med i beräkningen om den påverkar totalkostnaden. Däremot, om avgifter från den enskilde enbart är en transferering påverkas inte den totala samhällskostnaden av denna avgift. Ur ett jämlikhetsperspektiv kan det däremot vara viktigt att analysera hur avgifterna påverkar exempelvis tillgång till hjälpmedel. Varken Västra Götalandsregionen eller Region Västerbotten tog ut avgifter för elektriska rullstolar, däremot tog respektive kommun ut avgift för hemtjänst [123] [124] och färdtjänst [122] [125].

^18. Ett månadskort för upp till 30 fritidsresor med färdtjänst inom Göteborg kommun kostar 832 kronor för vuxen och 624 kronor för ungdom upp till 26 år.

5.1.6 Etik

Etiska aspekter relaterade till förskrivning av rullstol och dess tillbehör är knutna till de regionala skillnaderna i utbud, avgifter och behovsbedömning som finns, samt den begränsning som dessa skillnader medför för den enskilde i faktisk möjlighet att välja variant eller kombination av rullstol. Skillnaderna kan påverka personens möjlighet att få ett hjälpmedel utifrån sina förutsättningar och behov och det finns därmed en risk att behovs- och solidaritetsprincipen inte beaktas fullt ut. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att resurserna bör fördelas efter behov, personer med stora behov ska få en större del av resurserna. Enligt skademinimeringsprincipen ska också hänsyn tas till konsekvenser för personer i särskilt utsatta situationer eller med behov av särskilt stora insatser för att delta i samhällslivet och leva som andra. Skillnader i förskrivning av hjälpmedel kan också motverka möjligheterna att uppnå målsättningen om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, och försvåra de funktionshinderspolitiska målsättningarna om full delaktighet i samhället och jämlika levnadsvillkor. Gruppen personer med funktionsnedsättning har generellt sämre levnadsförhållanden jämfört med övriga befolkningen. Avgifter kopplade till hjälpmedel kan därför i särskild stor utsträckning påverka personer som med nödvändighet behöver använda rullstol.

En förskrivning ska alltid vara behovsstyrd enligt gällande lagstiftning och förskrivningsprocess, men det är hälso- och sjukvården, inte den enskilde individen, som bedömer om behovet uppfyller kriterierna för hjälpmedelsförskrivning. Etiska dilemman kan uppstå när individens upplevda behov skiljer sig från förskrivarens bedömning i relation till regelverket. Ett väl fungerande hjälpmedel som manuell rullstol eller elektrisk rullstol upplevs bidra till ökat välbefinnande och ger självkänsla och självförtroende [7]. Rullstolen rapporterades ge ett minskat behov av hjälp [4], samt förbättrad position och hållning [7] och därmed mindre smärta samt en ökad användning av hjälpmedlet. Resultatet från de kvantitativa studierna visar att praktisk utbildning och träning i rullstolsmanövreringsförmåga kan ge en förbättring i rullstolsmanövreringsförmåga för rullstolsanvändare [28-38].

Personen ska enligt regelverket få möjlighet att välja mellan olika hjälpmedel, men i praktiken kan det ofta saknas alternativ att välja mellan. En faktisk avsaknad av valmöjligheter är etiskt problematiskt och påverkar också möjligheterna att uppfylla de funktionshinderspolitiska målsättningarna om full delaktighet i samhället och jämlika levnadsvillkor. Med utgångpunkt från konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning kan man diskutera om faktisk valfrihet är en funktionsrättighet, och om den i så fall kan uppfyllas med stöd av hälso- och sjukvårdslagen. Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att vid val mellan exempelvis olika åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och nytta, mätt i exempelvis förbättrad livskvalitet och möjlighet till aktivitet och delaktighet, eftersträvas.

När det gäller upplevelser av olika varianter av rullstolar eller olika funktioner/tillbehör på rullstolen framkom i den kvalitativa syntesen att nyare modeller ofta upplevs bättre än äldre modeller [18] samt att en elektrisk rullstol anses mer lättkörd än en manuell rullstol försedd med elektrisk hjälpmotor [2]. Rullstolsanvändare beskriver vidare att de upplever sig ha behov av flera rullstolar för att klara sitt vardagliga liv. Flera önskade en smidig manuell rullstol inomhus samt en elektrisk rullstol utomhus för att kunna förflytta sig längre sträckor. Detta var dock inte alltid möjligt då två rullstolar inte kunde förskrivas överallt [3].

Funktionsrättkonventionens skrivningar om effektiva åtgärder för att säkerställa personlig rörlighet med största möjliga oberoende för personer med funktionsnedsättning ställer krav på tillförlitliga kunskapsunderlag för ställningstaganden vid upphandling av hjälpmedel. Majoriteten av de frågor som SBU utvärderat kunde inte besvaras eftersom det saknats vetenskapliga underlag. Avsaknaden av forskning utgör ett etiskt problem eftersom det kan leda till ineffektiva insatser för den enskilda individen. Eftersom så många forskningsfrågor är obesvarade är det nödvändigt att prioritera, och det bör lämpligen göras i samråd med dem som berörs av resultaten, exempelvis genom James Lind Alliances metod. I ett sådan arbetsprocess kan även ett urval av prioriterade utfall (Core Outcome Set) arbetas fram för att göra framtida forskning mer jämförbar.

Det faktum att det saknas forskning kring barn och unga behöver adresseras särskilt liksom vikten av att framtida forskning omfattar både kvinnor och män. Eventuella skillnader mellan män och kvinnor beskrevs sällan i de inkluderade studierna i denna rapport. Bland de inkluderade studierna var det i hög utsträckning män som deltog, framför allt beroende på att diagnosen ryggmärgsskada är vanligare hos män [126]. Det kan finnas skillnader i hur män respektive kvinnor använder och upplever sin rullstol. I en liten studie rapporterades att männens uppfattning om rullstolen var mer positiv än kvinnornas - i både praktiskt och symbolisk funktion (identitet) [127]. Det är viktigt att jämställdhetsaspekterna beaktas vid utveckling, införande samt förskrivning av hjälpmedel såsom rullstolar. Likaså fanns få studier som representerade barns och ungdomars perspektiv. I denna sammanställning var ett inklusionskriterium att man både kör rullstolen själv och för sin egen talan, vilket medför att studier av små barn inte kunde inkluderas. Även andra personer som inte kan föra sin egen talan såsom personer med svårare skador/sjukdomar exkluderas i denna studie men delar sannolikt delvis likande behov av individanpassning, tillgång till flera rullstolar och träning i att manövrera sin rullstol.

Det återfinns flera forskningsetiska dilemman när studier avseende behovsrelaterade insatser ska designas, till exempel behov av rullstol. Förskrivning av rullstolar med tillbehör är en komplex verksamhet där till exempel olika modeller och inställning av rullstolen, liksom färdigheter i manövrering av rullstolen och personalens kunskaper potentiellt kan påverka utfallet, vilket medför vetenskapliga och forskningsetiska utmaningar. Både rullstolsanvändare och forskare känner också av naturliga skäl till vilken variant eller kombination av rullstol som utvärderas så alternativa sätt att blinda studier behöver diskuteras. Exempelvis kan de som analyserar resultatet vara andra än de som genomför insatsen, och för rullstolsanvändare och forskare kan det vara okänt vilka jämförelsealternativen är.

De initiala frågeställningarna har diskuterats med många olika intressenter, så som bland annat intresseorganisationer (exempelvis Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU), Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Funktionsrätt Sverige, Delaktighet, Handlingskraft, Rörelsefrihet (DHR), hjälpmedelskonsulenter samt Sveriges arbetsterapeuter och har av dessa upplevts vara relevanta. Vissa justeringar har gjorts i enlighet med inkomna synpunkter.

En avgränsning i översikten är att den ska omfatta personer med varaktigt nedsatt rörelseförmåga som använder rullstol som huvudsakligt förflyttningshjälpmedel (>50% av tiden för rörelse och förflyttning) vilket innebär att det skulle det kunna finnas studier inom samma område men som utförts med personer som använder rullstol i mindre grad. Vi har även valt att exkludera studier med personer som behöver hjälp att köra stolen. Här kanske andra aspekter hade tillkommit avseende vissa av utfallen samt att andra utfall hade varit mer relevanta. Det kan även finnas forskning som är publicerad på andra språk men sannolikheten bedöms som låg.

Det är ett relativt nytt forskningsområde vilket medför att det finns få stora studier av god kvalitet. Vi har därför exkluderat många små studier med låg kvalitet liksom tvärsnittsstudier. Då många av de inkluderade studierna var publicerade de senaste åren, växer detta forskningsfält förhoppningsvis med fler väl genomförda studier i framtiden.

Vår bedömning är att sökresultaten till denna rapport är tillfredsställande, då nya litteratursökningar gjorts flera gånger för att få med de senaste studierna samt att tilläggsökningar utifrån referenslistor på inkluderade artiklar har genomförts. Det innebär att samtliga relevanta studier troligen identifierats, och därmed kan sökresultaten betraktas som tillfredsställande.

5.2.1 Kvalitativ syntes

De ingående studierna hade olika syften vilket kan innebära att det kan finnas aspekter som därmed inte kommit med i våra analyser. Bedömningen är ändå att rullstolsanvändarnas upplevelser och erfarenheter har kommit med i syntesen. Tilltron till fynden av syntesen bedöms vara stark. Upplevelser och erfarenheter har varit liknande oavsett vilket land studien utförts i, och samtliga studier är genomförda i en liknande kontext (enligt inklusionskriterier).

5.2.2 Utvärderingsinstrument

I studierna användes inte samma utfallsmått genomgående vilket försvårar en jämförelse mellan olika utfallen. Då inget av utvärderingsinstrumenten är översatt till svenska kan det försvåra överförbarheten till svenska förhållanden. Wheelchair skills test (WST) var det mest använda utvärderingsinstrumentet. Det tog cirka 30 minuter att genomföra och krävde en särskild ”bana” som personen utförde och där deras färdighet i att manövrera rullstolen bedömdes. Sammantaget kan både tidsperspektivet, men kanske främst kravet på en likadan bana, påverka användbarheten i klinisk praxis. Ett annat instrument som användes är Wheelchair skills test questionnaire (WST-Q), där rullstolsanvändarens egen uppfattning om sin förmåga kartläggs. Detta är positivt då man fångar personens subjektiva uppfattning och därför kan detta instrument komplettera mer objektiva mätningar.

5.2.3 Litteratursökning

Då populationen ansågs för bred för att kunna fångas på ett heltäckande sätt i litteratursökning genomfördes sökningen enbart med ett sökblock för interventionen kombinerat med ett sökblock för studietyper. Denna mycket breda sökning bedömdes fånga för mycket irrelevant litteratur, till exempel all litteratur där interventionen endast nämndes i förbigående i ett abstrakt, och därför avgränsades sökstrategin genom att i sökblocket för interventionen endast använda kontrollerad vokabulär samt titel- och nyckelordsfält. Med andra ord användes inte abstraktfältet i sökningen efter interventionen. För att kompensera för möjligheten att litteratur missats har en citeringssökning i Scopus genomförts, dessutom har sökningen kompletterats med manuell genomgång av referenslistor från originalstudier och systematiska översikter.

5.2.4 Ekonomiska aspekter

Nationellt råder en variation i kostnad, utbud och anpassning av rullstolar, men även vilka insatser (enligt SoL, LSS och LFT) som beviljas och till vilken kostnad [51] [128]. Rapporten illustrerar dessa skillnader med kostnadsuppgifter från två kommuner i två olika regioner. Populationen som är i behov av hjälpmedel och insatser är en heterogen grupp avseende karaktäristika och behov, vilket också avspeglas i denna utvärdering där det inte görs någon avgränsning i ålder, tillstånd eller andra karaktäristika. Av den anledningen är det svårt att göra antaganden om populationens behov av insatser så som hemtjänst eller ledsagarservice. Utgångspunkten för den ekonomiska analysen är att en person bedöms behöva en elektrisk rullstol.

Beräkningen syftar till att översätta månadskostnaden för en elektrisk rullstol till antal timmar hemtjänst och ledsagarservice samt antal färdtjänstresor som huvudmannen får för samma pengar. Beräkningen är alltså ett räkneexempel för att illustrera den potentiella alternativkostnaden. Det är inte nödvändigt att fördjupa sig i vem den enskilda personen är eller hur den beslutande handläggaren kom fram till att behovet fanns.

Beräkningen under avsnitt 4.4.4.1 genomfördes för att belysa alternativkostnaden av att förskriva eller inte förskriva en elektrisk rullstol. Valet att jämföra kostnaden av en elektrisk exempelrullstol med hemtjänst, ledsagarservice och färdtjänst ansågs relevant då dessa insatser också kan främja delaktighet, självständighet och aktivitet. Dessutom indikerar studier att behovet av exempelvis assistans kan minska vid förskrivning av elektrisk rullstol [104] [105] [106] och el-scooter [129]. Andra kombinationer av insatser kan också förekomma i praktiken, och skulle kunna beräknas på ett liknande sätt som i denna rapport.

Insamling av kostnadsdata på regional och kommunal nivå var utmanande. Kostnadsuppgifterna från samma kommun inhämtades från olika personer med olika ansvarsområden och det var inte alltid helt självklart vem de skulle hänvisa till för att få fram ytterligare kostnadsuppgifter. Det rådde också tveksamheter kring hur mycket olika insatser faktiskt kostade kommunen, framför allt för att många insatser registrerades med ett schablonbelopp.

I verktyget ”Koll på funktionshinderområdet” som utvecklats av SKR (Sveriges kommuner och regioner) och RKA (Rådet för främjandet av kommunala analyser), presenteras olika nyckeltal för att följa upp den egna kommunens kostnader för olika insatser [130]. Hur mycket kommuner betalar för olika insatser, så som hemtjänst och ledsagarservice, varierar både mellan och inom kommuner. Denna variation syntes även i vårt material baserat på data från Göteborgs Stad och Umeå kommun. Variationen inom kommuner beror bland annat på vem som utför insatserna och ersättningens utformning. En annan aspekt som försvårar jämförelse är att hemtjänst inrymmer många olika aktiviteter som är olika resurskrävande (t.ex. personlig omvårdnad, handling, trygghetslarm, leverans av matlådor samt hämtning och lämning av tvätt). På en aggregerad nivå är det därför svårt att få en bild vilket behov som tillgodoses med exempelvis hemtjänst. Variation i kostnad men även variation i vad hemtjänsten innefattar påverkar den ekonomiska analysen.

I beräkningen där månadskostnaden av en elektrisk rullstol sattes i relation till kostnaden för hemtjänst, ledsagarservice och färdtjänst, hämtades kostnadsdata för insatserna från Göteborg Stad och Umeå kommun. Dessa två kommuner är relativt stora sett till antalet invånare, år 2020 var Göteborg fjärde största kommun och Umeå elfte största kommun i Sverige [131]. Därför kan dessa siffror anses vara mer generaliserbara för större kommuner. Det främsta syftet med beräkningen var att illustrera alternativkostnaden och hur man på så vis får en uppfattning om hur många timmar eller antalet resor som motsvarar månadskostnaden av en elektrisk rullstol.

En annan aspekt att ta hänsyn till i beräkningen är den månadskostnad som användes för en elektrisk exempelrullstol. För att inte den första månaden ska bära hela kostnaden för rullstolen, fördelas rullstolens inköpspris över rullstolens förväntade livslängd. Denna avskrivningstid kan redovisas på olika sätt, exempelvis baserat på rullstolens tekniska livslängd eller hur länge rullstolen i snitt är i bruk. Denna typ av redovisningsval påverkar månadskostnaden för en elektrisk rullstol vilket också bör tas i beaktande när kostnader jämförs mellan olika regioner och kommuner. Kostnaden kan också variera beroende på om kommun eller region väljer att köpa eller hyra elektriska rullstolar från en underleverantör. Ytterligare en faktor är att kunna återanvända stolar vilket gör att avskrivningstiden förlängs och den månatliga kostnaden minskar. Däremot kan kostnader för anpassning och tilläggsutrustning tillkomma. 

8.1.1 Sakkunniga

• Katarina Baudin, leg arbetsterapeut, fil. dr., universitetsadjunkt, Örebro universitet
• Emelie Butler Forslund, leg sjukgymnast, med. dr., Spinalismottagningen vid Aleris Rehab Station Stockholm, affilierad Karolinska Institutet
• Åsa Larsson Ranada, leg. arbetsterapeut, med. dr., universitetslektor, Linköpings universitet
• Eva Månsson Lexell. leg. arbetsterapeut, docent, universitetslektor, Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus
• Cecilia Pettersson, leg. arbetsterapeut, docent, biträdande universitetslektor, Örebro universitet
• Kerstin Wahman, leg. sjukgymnast, docent vid Karolinska Institutet, Forsknings- och Utvecklingschef, Aleris Rehab Station Stockholm

8.1.2 Kansli

• Susanna Larsson Tholén, projektledare
• Marit Grönberg Eskel, biträdande projektledare
• Maria Ahlberg, projektadministratör
• Magnus Börjesson, digital strateg
• Thérèse Eriksson, hälsoekonom
• Klas Moberg, informationsspecialist (till jan 2021)
• Carl Gornitzki, informationsspecialist (från jan 2021
• Hanna Olofsson; informationsspecialist (från jan 2021)
• Johanna Wiss, hälsoekonom

8.1.3 Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina översikter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat översikten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i översikten.

• Per-Olov Hedvall, docent, avdelningsföreståndare, Certec Institution för designvetenskaper. Lunds Tekniska Högskola LTH, Lunds universitet
• Charlotte Löfqvist, docent i arbetsterapi, universitetslektor, Lunds universitet

8.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

8.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

8.1.6 SBU:s nämnd

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), seniorprofessor, obstetrik och gynekologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, professor, Institutionen för sociologi och arbetsvetenskap, Göteborgs universitet
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Sofia Rydgren Stale, ordförande, Sveriges läkarförbund
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige