Kejsarsnitt på kvinnans önskemål – fördelar och nackdelar för kvinna och barn

Efter en stor ökning av antalet kejsarsnitt fram till år 2006, har andelen kejsarsnitt i Sverige legat stabilt på cirka 18 procent. Ungefär hälften är planerade kejsarsnitt, de flesta med olika medicinska indikationer, och hälften akuta kejsarsnitt. Exempel på medicinska indikationer för planerade kejsarsnitt är föreliggande moderkaka, bäckenträngsel, barnet i tvärläge eller sätesbjudning. Den största gruppen kvinnor som önskar kejsarsnitt utan medicinsk indikation är omföderskor. Nationell konsensus om vad som ska betraktas som kejsarsnitt på kvinnans önskan saknas, vilket medför att statistiken om detta är osäker. Kvinnorna anger ett flertal orsaker till att de önskar kejsarsnitt. Till exempel kan de ha genomgått en traumatisk förlossning, de kan vara oroliga för komplikationer, rädda för smärta, att förlora kontrollen eller för att inte få ett adekvat stöd under förlossningen. Uppskattningsvis förlöses 1–2 procent av förstföderskor med planerat kejsarsnitt på kvinnans önskan. Bland omföderskor är denna siffra cirka 3–7 procent beroende på om man inkluderar kejsarsnitt för vilka ingen tydlig medicinsk indikation angetts.

Praxis varierar i hög rad mellan förlossningskliniker och regioner och även antalet planerade kejsarsnitt och planerade snitt på kvinnans önskan varierar. Förlossningsklinikerna i landet saknar till stora delar skrivna riktlinjer för planerade kejsarsnitt.

SBU har fått i uppdrag av regeringen att utvärdera det vetenskapliga stödet med avseende på för- och nackdelar vid ett av kvinnan önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Somatiska risker för kvinna och barn med de två förlossningssätten har sammanställts. Psykologiska risker ingick inte. Uppfattningar, upplevelser och erfarenheter hos kvinnorna respektive hos vårdpersonalen har analyserats, liksom etiska problem och hälsoekonomiska aspekter.

I projektet har komplikationer för kvinna och barn efter planerat kejsarsnitt på kvinnans önskemål likställts med, och analyserats som, komplikationer efter planerade kejsarsnitt utan någon medicinsk indikation. Detta gäller inte långtidskomplikationer för kvinnan där komplikationer efter alla typer av kejsarsnitt ingick. Riskökningar för somatiska komplikationer rapporteras både som relativa risker och absoluta risker, det vill säga absolut skillnad i procentenheter. Små absoluta riskskillnader kan motsvara stora relativa risker. Number needed to harm (NNH) kan beskrivas som antal individer som ska utsättas för en viss exponering (t.ex. kejsarsnitt) för att en ytterligare komplikation ska inträffa. Man beräknar storheten som 1/absolut riskökning. Detta innebär att stora NNH tal betyder små absoluta riskökningar och sällsynta komplikationer.

Resultat från studier med kvantitativ metodik (komplikationer):

• För kvinnan finns det risker för komplikationer efter både vaginal förlossning och efter kejsarsnitt, både på kort och lång sikt. Om man även räknar in komplikationer som kan inträffa vid kvinnans efterkommande förlossningar, så är komplikationerna efter kejsarsnitt något fler och potentiellt allvarligare än efter vaginal förlossning. Det ska dock poängteras att allvarliga komplikationer är sällsynta (Tabell 1).
• Exempel på komplikationer med ökad risk vid planerade kejsarsnitt utan medicinsk indikation jämfört med planerad vaginal förlossning är infektion, riklig blödning, blodpropp i lungan efter förlossningen, att livmodern brister eller att moderkakan växer in i livmoderväggen vid en nästkommande förlossning (samtliga Hög tillförlitlighet) och tarmvred på lång sikt efter förlossningen ( Måttlig tillförlitlighet).
• Exempel på komplikationer med minskad risk vid kejsarsnitt är förlossningskomplikationer som drabbar funktioner i bäckenbotten. På kort sikt innefattar detta analsfinkterskador ( Hög tillförlitlighet) och på lång sikt framfall, stressinkontinens ( Måttlig tillförlitlighet) och behov av kirurgi för bäckenbottenproblem ( Låg tillförlitlighet).
• För barnet finns lätt till måttligt ökade risker för komplikationer med ett planerat kejsarsnitt, om medicinsk indikation saknas, jämfört med en planerad vaginal förlossning, både på kort och lång sikt (Tabell 1). Riskminskningar för barnet, med kejsarsnitt utan medicinsk indikation, har inte identifierats i inkluderade studier.
• Exempel på komplikationer med ökad risk vid kejsarsnitt är behov av neonatalvård, att barnet drabbas av andningsstörning efter förlossningen och att barnet utvecklar astma ( Måttlig tillförlitlighet) eller diabetes under uppväxten ( Låg tillförlitlighet).

Resultat från studier med kvalitativ metodik (uppfattningar, upplevelser och erfarenheter):

• Kvinnor som önskar ett kejsarsnitt utan medicinsk indikation anser att kejsarsnitt är förknippat med mindre risk än vaginal förlossning, medan vårdpersonalen som möter kvinnorna anser det motsatta ( Måttlig tillförlitlighet).
• Kvinnorna anser sig ha rätt till ett kejsarsnitt, medan vårdpersonalen som möter dem har vitt skilda synsätt kring i vilken utsträckning kvinnan har rätt att själv välja förlossningssätt ( Måttlig tillförlitlighet).
• Kvinnorna tyckte det var viktigast att få acceptans för önskemålet om kejsarsnitt, medan personalen snarare lyfte fram vikten av olika typer av stöd, såsom tid för samtal och att möta kvinnorna med respekt och förståelse ( Måttlig tillförlitlighet).
• Vårdpersonalen anser att den höga arbetsbelastningen inom förlossningsvården kan komplicera förlossningar, ge negativa förlossningsupplevelser, begränsa möjligheten till uppföljning efter förlossningen och därmed leda till framtida önskemål om kejsarsnitt ( Måttlig tillförlitlighet).

Hälsoekonomiska resultat

Hälsoekonomiska modellanalyser för Sverige som vi genomfört baserade på resultaten för riskjämförelsen mellan de två förlossningssätten, svenska kostnadsdata och livskvalitetsvikter från litteraturen visar:

• För förstföderskor är kostnader för förlossningen och sjukhusvård under det efterföljande året i genomsnitt mellan 26 000 och 32 000 svenska kronor högre per planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation jämfört med planerad vaginal förlossning i Sverige. Hos omföderskor ligger den ökade kostnaden på mellan 29 000 och 36 000 svenska kronor per planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Dessa resultat inkluderar kostnader för förlossningssätt och sjukhuskostnader för korttidskomplikationer för både kvinna och barn.
• Planerad vaginal förlossning medför lägre kostnader för sjukvård och somatiska hälsovinster jämfört med planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation även i ett längre perspektiv på upp till 20 år. Analyserna beaktar kostnader för förlossningssätt, sjukhuskostnader för kort- och långtidskomplikationer för kvinna och barn, samt livskvalitetspåverkan av långtidskomplikationer för kvinna och barn. Även om det finns osäkerheter kring exempelvis effekter på livskvalitet, är det övergripande resultatet oförändrat i genomförda känslighetsanalyser.
• Den sammantagna budgetpåverkan för somatisk vård av planerade kejsarsnitt hos kvinnor utan medicinsk indikation uppskattas till mellan 75 och 93 miljoner svenska kronor per år i Sverige, utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv med fokus på sjukhuskostnader.

Etik

Resultaten som presenteras här gäller planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Vid ett planerat kejsarsnitt på kvinnans önskemål utsätts barnet för ökade kortsiktiga och långsiktiga risker. Även om de absoluta riskökningarna ofta är låga innebär detta en etisk problematik. Att olika förlossningskliniker och vårdpersonal dessutom kan hantera kvinnornas önskemål om kejsarsnitt på olika sätt innebär också en etisk problematik, eftersom det orsakar ojämlik vård.

Komplikationer

Ett argument för kejsarsnitt som ibland framförs handlar om komplikationer som kan uppkomma om barnet fastnar i förlossningskanalen (till exempel nyckelbensfraktur eller nervskador som påverkar armarna) och att sådana inte kan uppstå vid ett planerat kejsarsnitt. Enligt data från det svenska medicinska födelseregistret är risken för att barnet ska fastna med skuldrorna 1/350 (0,3 %) vid planerad vaginal förlossning i graviditeter som varat 39 veckor eller mer [1]. Vad gäller svenska förhållanden finns här en viktig kunskapslucka om följderna av att barnet fastnar och mer forskning behövs.

Uppfattningar, upplevelser och erfarenheter

Kvinnorna och vårdpersonalen har skilda uppfattningar om kejsarsnitt utan medicinsk indikation och dessutom helt olika förväntningar på vad mötet dem emellan ska resultera i. Detta kan både kvinnorna och vårdpersonalen behöva förbereda sig på. Dessutom kvarstår skillnaderna i uppfattning mellan grupperna, även efter genomgångna graviditeter och förlossningar. Detta indikerar ett behov av bättre dialog mellan vårdpersonalen och kvinnorna, främst vad gäller risker med olika förlossningssätt. En del av de inkluderade studierna har en kontext som eventuellt skiljer sig något från svenska förhållanden. Detta hanterades inom ramen för bedömning av resultatens tillförlitlighet.

Hälsoekonomi

Kejsarsnitt utan medicinsk indikation medför ökade sjukvårdskostnader för förlossningssätt och vård av somatiska komplikationer och det finns en viss risk för undanträngningseffekter av annan vård. Vi kan dock inte uttala oss om de psykologiska konsekvenserna som är förknippade med olika förlossningssätt i förhållande till kvinnans önskemål, eller hur dessa påverkar kostnadseffektiviteten.

Systematiska litteraturöversikter genomfördes i enlighet med de internationella riktlinjerna PRISMA [2] och med SBU:s metodhandbok [3] för kvantitativa och kvalitativa studier.För frågorna om riskerna för kvinnan på kort sikt och efter ett tidigare kejsarsnitt vid ett av kvinnan önskat kejsarsnitt, ansågs Socialstyrelsens rapporter med nationella registerdata över korttidskomplikationer från planerade kejsarsnitt utan medicinsk indikation och vaginala förlossningar, samt komplikationer vid nästa förlossning efter tidigare kejsarsnitt [6] [55], som tillräckliga och någon ytterligare litteratursökning gjordes inte för dessa utfallsmått.

Resultatens tillförlitlighet bedömdes enligt GRADE [4] (Fråga 1, resultat från studier med kvantitativ metodik) respektive GRADE-CERQual [5] (Fråga 2 och 3, resultat från studier med kvalitativ metodik). Statistik från Socialstyrelsens rapport [6] och det svenska medicinska födelseregistret användes som underlag för praxisundersökningen [1].

För att belysa hälsoekonomiska aspekter användes resultat från vår systematiska översikt av komplikationsrisker med olika förlossningssätt, där resultaten bedömdes ha en låg, måttlig eller hög tillförlitlighet. Nationella och regionala registerdata användes för sjukvårdskostnader. Vi konstruerade en hälsoekonomisk modell som väger samman resultaten kring riskerna för kvinna och barn och sätter dem i relation till kostnader och påverkan på livskvalitet. De beräknade kostnaderna efter ett år användes för att skatta budgetpåverkan för slutenvårdskostnader i Sverige.

Etiska, sociala och samhälleliga aspekter belystes genom diskussioner i projektgruppen, delvis utifrån ett antal frågor som hämtats från SBU:s etiska vägledning för hälso- och sjukvård [7].

Resultat från studier med kvantitativ metodik (Komplikationer)

Vi hittade inga relevanta randomiserade studier. Resultaten baseras på 49 icke-randomiserade studier med kontrollgrupp, huvudsakligen registerstudier, där studiernas mål var att studera riskerna med planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation jämfört med vaginal förlossning i en population av kvinnor med låg risk. Resultaten i de inkluderade studierna har justerats för eventuella förväxlingsfaktorer som kan ha bidragit till ett beslut om kejsarsnitt beroende på den inneboende skillnaden mellan grupperna. För kvinnans långtidskomplikationer inkluderade vi resultat från alla typer av kejsarsnitt, både akuta och planerade och de planerade oavsett med eller utan medicinsk indikation.

Sammanlagt visade 12 resultat på en ökad risk för kvinnan med kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning, och sex resultat visade på en minskad risk för kvinnan. För barnet visade elva resultat på en ökad risk med planerat kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning. Inga resultat visade på en minskad risk för barnet med planerat kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning (Tabell 1). Resultat med mycket låg tillförlitlighet har inte tagits med i tabellen nedan. För mer utförlig information om resultat, se Kapitel 4.

Tabell 1 Utfallsmått där det föreligger en ökad respektive minskad risk hos kvinnan respektive barnet med kejsarsnitt, jämfört* med vaginal förlossning.

Resultat från studier med kvalitativ metodik (Uppfattningar, upplevelser och erfarenheter)

Relevanta data från 13 inkluderade studier med kvalitativ metodik (fråga 2) vägdes samman i två tematiska synteser, en för kvinnornas perspektiv och en för vårdpersonalens perspektiv (Tabell 2).

När kvinnornas och vårdpersonalens utsagor jämförs framkommer att de har olika syn på:

• Risk; Kvinnorna ansåg att kejsarsnitt är ett mer säkert förlossningssätt än vaginal förlossning medan vårdpersonalen som möter kvinnorna ansåg det motsatta.
• Rätt till kejsarsnitt; Kvinnorna ansåg att de har rätt att få ett kejsarsnitt om de så önskar, medan vårdpersonalen som möter dem hade vitt skilda synsätt kring i vilken utsträckning kvinnan har rätt att själv välja förlossningssätt.
• Stöd; Vårdpersonalen ansåg att stöd till kvinnan innebär att möta henne med respekt och förståelse, tid för samtal och att guida henne till den bästa lösningen för henne. Kvinnorna ansåg att stöd i första hand handlade om vårdpersonalens acceptans för önskemålet om kejsarsnitt.
  Utöver detta ansåg vårdpersonalen att den höga arbetsbelastningen inom förlossningsvården kan orsaka framtida önskemål om kejsarsnitt genom att komplicera förlossningar, ge negativa förlossningsupplevelser och begränsa möjligheten till uppföljning.

Resultat hälsoekonomi

Den hälsoekonomiska modellanalysen tyder på att i en svensk kontext är planerad vaginal förlossning genomgående kostnadsbesparande och medför somatiska hälsovinster på längre sikt jämfört med planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Utöver osäkerheten kring de relativa riskerna för komplikationer föreligger det osäkerheter kring framför allt varaktigheten av flera långtidskomplikationer och deras påverkan på livskvalitet. En rad känslighetsanalyser tyder dock på att det övergripande resultatet förblir stabilt när ingångsvärdena varieras.

I detta projekt har vi inte undersökt möjliga komplikationer vid olika förlossningssätt i form av psykisk ohälsa. Det innebär att vi inte har kunnat väga in psykologiska aspekter förknippade med olika förlossningssätt, som exempelvis traumatiska förlossningsupplevelser, i vår hälsoekonomiska modell. Det kan finnas psykologiska aspekter som påverkar den sammantagna effekten av planerat kejsarsnitt på moderns önskan jämfört med planerad vaginal förlossning. Det går dock inte att uttala sig om den effektens storlek utifrån vår rapport.

De hälsoekonomiska modellskattningarna omfattar direkta medicinska kostnader, mestadels med fokus på sjukhusvård. Det betyder att kostnader inom öppenvård eller på grund av nedsatt arbetsförmåga inte är medräknade. Känslighetsanalyser där årliga öppenvårdskostnader antas för komplikationer som minskar vid planerat kejsarsnitt indikerar dock att den typen av sjukvårdskostnader troligen inte har någon större påverkan på resultaten.

Detta är ett regeringsuppdrag för att utvärdera för- och nackdelar med ett kejsarsnitt, utan medicinsk indikation, önskat av den gravida kvinnan.

Syftet är att utvärdera det vetenskapliga stödet avseende potentiella för- och nackdelar för ett av kvinnan önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Utvärderingen ska omfatta en systematisk översikt avseende positiva och negativa effekter både för kvinna och barn. Uppfattningar, upplevelser och erfarenheter analyseras genom sammanvägning av studier med kvalitativ analysmetodik. Hälsoekonomiska aspekter ska analyseras med utgångspunkt från den systematiska översikten. Etiska aspekter ska lyftas och diskuteras.

Frågor:

1. Vilka är riskerna och fördelarna för kvinna och barn vid ett av den gravida kvinnan önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation i jämförelse med vaginal förlossning?
2. Vilka uppfattningar om olika förlossningssätt har kvinnor som uttrycker önskemål om kejsarsnitt? Vilka upplevelser och erfarenheter har kvinnor av delaktighet i beslut och bemötande från vårdpersonalen när de uttrycker önskemål om kejsarsnitt?
3. Vilka uppfattningar, upplevelser och erfarenheter finns hos vårdpersonal när kvinnor uttrycker önskemål om kejsarsnitt, och vårdpersonalen anser att medicinsk indikation saknas?
4. Vilka etiska aspekter bör beaktas vid ett av den gravida kvinnan önskat kejsarsnitt?
5. Vilka är de hälsoekonomiska konsekvenserna vid ett av den gravida kvinnan önskat kejsarsnitt?

Utvärderingen riktar sig till:

• Regeringen
• Vårdpersonal (tex. obstetriker, gynekologer, barnläkare, anestesiologer, barnmorskor, sjuksköterskor inom hälso- och sjukvård (sjukhus, kvinnokliniker, specialistmottagningar, primärvård, mödravård).
• Huvudmän, vårdgivare och beslutsfattare inom hälso- och sjukvård. Nationella kunskapsstyrningsorganisationen-nationellt programområde ”Kvinnosjukdomar och förlossning”.
• Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG), Svenska barnläkarföreningen, Svenska Läkaresällskapet, Svenska Barnmorskeförbundet, Vårdförbundet, Myndigheter, forskare och forskningsfinansiärer samt allmänheten.

1. Vilka är riskerna och fördelarna för kvinna och barn vid ett av kvinnan önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation i jämförelse med vaginal förlossning?
2. Vilka uppfattningar om olika förlossningssätt har kvinnor som uttrycker önskemål om kejsarsnitt? Vilka upplevelser och erfarenheter har kvinnor av delaktighet i beslut och bemötande från vårdpersonalen när de uttrycker önskemål om kejsarsnitt?
3. Vilka uppfattningar, upplevelser och erfarenheter finns det hos vårdpersonal när kvinnor uttrycker önskemål om kejsarsnitt, och där vårdpersonalen anser att medicinsk indikation saknas?
4. Vilka etiska aspekter bör beaktas vid ett av den gravida kvinnan önskat kejsarsnitt?
5. Vilka är de hälsoekonomiska konsekvenserna vid ett av den gravida kvinnan önskat kejsarsnitt?

3.2.1 Inklusionskriterier och avgränsningar (Fråga 1)

Population

Gravida kvinnor, mödrar, nyfödda barn och barn.

Intervention

Av kvinna önskat kejsarsnitt.

Eftersom befintliga register inte alltid innehåller uppgift om kejsarsnittet sker på kvinnans önskemål likställdes planerade kejsarsnitt utan medicinsk indikation (för komplikationer för kvinnan på lång sikt, alla typer av kejsarsnitt, även akuta) med kejsarsnitt på kvinnans önskemål. Ett krav var att resultaten i studien var justerade för eventuella förväxlingsfaktorer som kan ha bidragit till ett beslut om kejsarsnitt. Detta bedömdes bland annat i värderingen av risk för systematiska fel (risk of bias).

Jämförelse

I första hand planerad vaginal förlossning. I andra hand alla typer vaginal förlossning. Vid komplikationer på kort sikt för barnet var jämförelsen mot planerad vaginal förlossning ett krav.

Utfall

Kvinna:

1. Komplikationer på kort sikt, inom 6 veckor efter förlossningen.
2. Komplikationer vid nästa förlossning efter tidigare kejsarsnitt.
3. Komplikationer på lång sikt, mer än 1 år efter förlossning.

Barn:

1. Komplikationer på kort sikt, inom 28 dagar efter födelsen, inklusive peri/neonatal död.
2. Komplikationer vid nästa förlossning då modern genomgått tidigare kejsarsnitt utan medicinsk indikation.
3. Komplikationer på lång sikt, mer än 1 år efter födelsen.

De komplikationer som bedömdes som kliniskt relevanta för modern eller barnet inkluderades. Exempel på utfallsmått som i detta avseende exkluderades var resultat av mer grundforskningskaraktär, såsom plasmanivåer av hormoner, cytokiner och genexpression.

Studiedesign, publikationsdatum och språk

Randomiserade kontrollerade studier (RCT) och icke-randomiserade studier med kontrollgrupp som publicerats i peer-review granskade tidskrifter under åren 2000–2021 på engelska, svenska, danska eller norska.

Exklusionskriterier

Flerbörd och prematuritet, samt studier med fokus på gravida/mödrar med kroniska sjukdomar såsom diabetes, reumatiska sjukdomar, cancersjukdom med mera.

Projektet avgränsades till somatiska risker för kvinnan och barnet. Utfallsmått för olika former av psykisk ohälsa exkluderades på grund av ofta tvetydiga definitioner inom området, stor problematik med avseende på förväxlingsfaktorer, och svårigheter med att i befintliga register följa hur kvinnornas önskemål hanteras.

3.2.2 Inklusionskriterier och avgränsningar (Fråga 2 och 3)

Population

Kvinnor som vänder sig till vården med önskemål om kejsarsnitt. Vårdpersonal som handhar dessa önskemål.

Vårdform

Samtliga vårdformer.

Utfall

Upplevelser och erfarenheter av mötet mellan vårdpersonal och gravida kvinnor som önskar eller har önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Attityder och uppfattningar som är av vikt för upplevelsen/erfarenheten av mötet/mötena. Avgränsning: Orsaker till önskemål om kejsarsnitt då det inte finns medicinsk indikation.

Studiedesign, publikationsdatum och språk

Studier med kvalitativ metodik som publicerats i peer-review granskade tidskrifter under åren 2000– 2021 på engelska, svenska, danska eller norska.

3.2.3 Process för urval av studier

För kvinnans komplikationer på kort sikt, inom 6 veckor efter planerat kejsarsnitt utan medicinsk indikation och vaginala förlossningar och komplikationer vid nästa förlossning efter tidigare kejsarsnitt, bedömdes Socialstyrelsens rapporter med nationella registerdata tillräckliga för dessa frågeställningar och någon ytterligare litteratursökning gjordes inte för dessa utfallsmått [6].

3.2.3.1 Litteratursökning

Litteratursökningarna utarbetades med utgångspunkt i projektets frågeställningar och avgränsningar. Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med sakkunniga, projektledare och hälsoekonom. Stor vikt lades vid att formulera sökstrategierna på ett sådant sätt att sökningarna skulle vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många relevanta studier som möjligt. Sökstrategierna för att fånga komplikationer för barn och kvinna baserades på sakkunnigas förslag. I sökstrategierna användes söktermer ur databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med söktermer hämtade ur artikelsammanfattningar (abstrakt) och titlar. Sakkunniga kontrollerade, kompletterade och beslutade därefter om sökstrategierna (Bilaga 1).

Under inledningen av projektet gjordes orienterande sökningar och kontroller av redan existerande systematiska översikter, HTA-rapporter i databaserna: Cochrane Library, CRD databases: DARE; HTA Database, NHS EED, Evidence Search (NICE) International HTA Database, KSR Evidence och Prospero samt i CINAHL via EBSCO, Ovid MEDLINE och PsycInfo.

De slutgiltiga sökningarna av vetenskapligt granskade artiklar och systematiska översikter för arbetet med komplikationer gjordes i databaserna Embase via Elsevier, Ovid MEDLINE och Scopus via Elsevier. Sista uppdateringssökningen gjordes i maj år 2021.

För arbetet med uppfattningar, bemötande, erfarenheter och upplevelser gjordes de slutgiltiga sökningarna i databaserna CINAHL via EBSCO, Ovid MEDLINE, PsycInfo via EBSCO och Scopus via Elsevier. Databasen SveMed+ kontrollerades. Sista uppdateringssökning gjordes i maj år 2021.

Som komplement till litteratursökning i databaser granskades referenslistor för att identifiera ytterligare artiklar av relevans för projektet.

Ekonomiska aspekter

Den ekonomiska litteratursökningen utfördes i samarbete mellan projektets informationsspecialist och hälsoekonom. HTA-rapporter och riktlinjer kontrollerades i CRD databaserna (DARE, HTA Database, NHS EED), Epistemonikos, Evidence Search (NICE), International HTA-Database och Prospero. För att identifiera studier av resursåtgång och kostnadseffektivitet för relevanta komplikationer användes projektets huvudsökning i databaserna Embase via Elsevier och Ovid MEDLINE och Scopus. I den sistnämnda användes ett validerat hälsoekonomiskt sökfilter (Bilaga 1).

3.2.4 Bedömning av relevans

Initialt sållade två projektledare vid SBU:s kansli bort uppenbart icke-relevanta sammanfattningar som identifierades i litteratursökningen. Därefter granskade sex externa sakkunniga, i par (två par för kvantitativa, ett för kvalitativa utvärderingen), oberoende av varandra inom paren litteratursammanfattningarna (abstrakt) med hjälp av gallringsverktyget Rayyan [22]. Parvis löstes eventuella bedömningar som skilde sig åt.

De litteratursammanfattningar som uppfyllde urvalskriterierna, eller där det fanns en osäkerhet om de uppfyllde kriterierna, beställdes i fulltext och granskades av de sakkunniga och en projektledare, i par och oberoende av varandra, där de bedömde om studierna uppfyllde de uppställda urvalskriterierna. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion. Studier som inte uppfyllde kriterierna exkluderades (Bilaga 2).

3.2.5 Bedömning av risk för bias

Alla studier som uppfyllde uppställda urvalskriterier bedömdes med avseende på risk för systematiska fel (bias) respektive metodologiska brister med SBU:s granskningsmallar. Respektive granskningsmall är framtagen för respektive studietyp [3] och (Bilaga 4).

3.2.5.1 Studier med kvantitativ metodik (komplikationer)

För bedömning av risk för bias i studier med kvantitativ metodik användes granskningsmallen ”Bedömning av icke-randomiserad studie av interventioner” (effekt av att tilldelas en intervention). Bilaga 4.

Risken för bias bedömdes för varje relevant utfallsmått. Fyra sakkunniga och två projektledare från SBU:s kansli granskade studierna oberoende av varandra. Eventuella oenigheter löstes i första hand genom diskussion mellan de sakkunniga och i andra hand genom diskussion med hela projektgruppen. Studier med hög risk för bias och oacceptabel hög risk exkluderades från den fortsatta analysen och presenteras i Bilaga 2.

3.2.5.2 Studier med kvalitativ metodik (upplevelser, erfarenheter)

För bedömning av risk för bias i studier med kvalitativ metodik användes SBU:s granskningsmall ”Bedömning av studier med kvalitativ metodik” (Bilaga 4). Studierna granskades av två sakkunniga oberoende av varandra följt av en sammanvägd bedömning av metodologiska brister, vilka klassificerades som obetydliga (eller mindre), måttliga eller stora. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion. Studier med stora metodologiska brister togs inte med i syntesen och presenteras i Bilaga 2.

3.2.6 Syntes av resultat från studier med kvantitativ metodik

Projektet har jämfört och värderat ett stort antal utfall – risker/fördelar för den gravida kvinnan, mamma och barn, efter kejsarsnitt utan medicinsk indikation och planerad vaginal förlossning. Ett flertal utfallsvariabler har identifierats i litteratursökningen. Expertgruppen har avgjort vad som i den kliniska situationen kan bedömas vara en relevant komplikation. Beroende på överensstämmelse i utfallsmått, studiernas metodik (huvudsakligen registerdata), justering för förväxlingsfaktorer (confounders), population och uppföljningstid har studieresultaten sammanvägts i metaanalys. För dikotoma utfallsmått extraherades justerad riskkvot (Risk Ratio, RR), oddskvot (Odds Ratio, OR) eller hazardkvot (Hazard Ratio, HR). I de fall sannolikheten för händelser var låg, eller om sannolikheten för händelser var ungefär lika stora i respektive studiearm, likställdes oddskvot, hasardkvot och riskkvot. Utgående från relativa riskskillnader och bakgrundsrisker i populationen beräknades absoluta riskskillnader uttryckt som NNH (Numbers Needed to Harm) eller NNT (Numbers Needed to Treat), enkelt uttryckt såsom 100/absolut riskreduktion eller riskökning, för utförligare beskrivning se Bilaga 8. Beräkningen innebär en estimering och därför avrundades resultaten av beräkningarna till närmaste tiotal. Av samma anledning användes enbart två siffrors noggrannhet vid höga värden (1 000 eller högre) på NNH eller NNT.

3.2.7 Syntes av resultat från studier med kvalitativ metodik

För studier med kvalitativ metodik gjordes följande tabelleringar: land där studien är gjord, syfte, teori eller angreppssätt, forskarnas kompetens, sammanhang, rekryteringsmetod, deltagare, metod för datainsamling samt för dataanalys.

Synteserna genomfördes som deskriptiva tematiska synteser enligt en modifiering av metoden beskriven av Thomas och Harden [23]. Hela textavsnitt, som kunde innefatta både studieförfattarnas resultatanalys och citat från enskilda studiedeltagare, betraktades som relevant information om det svarade på syntesernas syften. Utifrån dessa textavsnitt extraherades meningsbärande enheter. Textnära nivå 1-teman formulerades utifrån de meningsbärande enheterna och deras kontext. De nivå 1-teman (från samtliga inkluderade studier) som beskrev samma fenomen organiserades i deskriptiva nivå 2-teman. Därefter skapades övergripande deskriptiva nivå 3-teman för de nivå 2-teman som beskrev samma fenomen. Modifieringen av Thomas och Hardens metod innebar således att hålla även nivå 3-teman deskriptiva, istället för analytiska som i ursprungsmetoden.

Arbetet med synteserna genomfördes dels av två sakkunniga, dels av en projektledare vid SBU:s kansli. De sakkunniga har en förförståelse som bygger på lång klinisk erfarenhet inom området samt forskning med fokus på kvinnors och partners önskemål om kejsarsnitt och de faktorer som har samband med sådana önskemål. Det går inte att utesluta att dessa erfarenheter kan ha färgat bedömningar som gjordes inom ramen för arbetet med synteserna. Projektledaren saknade sådan förförståelse. Det går inte att utesluta att denna avsaknad av förförståelse kan resultera i att kontexter har missförståtts eller misstolkats. Den ena sakkunniga utförde en syntes för kvinnornas perspektiv och den andra för personalens perspektiv. Projektledaren utförde synteser för både kvinnornas och vårdpersonalens perspektiv, oberoende av de sakkunniga. Diskrepanser i sammanvägda resultat från respektive syntes diskuterades tills konsensus uppnåddes.

3.2.8 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

3.2.8.1 Tillförlitlighet för resultat från studier med kvantitativ metodik enligt GRADE

Det sista steget i arbetet med en systematisk översikt är att bedöma och klassificera hur tillförlitligt det samlade vetenskapliga underlaget är. Vid denna bedömning använder SBU ett system som baseras på det internationellt utarbetade systemet GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [4].

Innebörden av de olika domäner som bedöms och de olika nivåerna av tillförlitlighet framgår av Faktaruta 3.1. En utförligare beskrivning finns också i SBU:s metodbok [3].

3.2.8.2 Tillförlitlighet för resultat från studier med kvalitativ metodik enligt GRADE-CERQual

Tillförlitligheten för teman på nivå 3 bedömdes med stöd av GRADE-CERQual [5]. CERQual definierar tillförlitligheten som en bedömning av i vilken utsträckning fyndet är en rimlig representation av fenomenet. CERQual är inspirerat av GRADE och har utvecklats i samarbete med GRADE Working Group [4]. CERQual består av fyra domäner: metodologiska begränsningar (motsvarar risk för bias), relevans (motsvarar överförbarhet), koherens (motsvarar heterogenitet) och om det finns tillräckligt med data (motsvarar precision).

På samma sätt som med GRADE utgår man från att fyndet är tillförlitligt och gör avdrag för brister som kan påverka tillförlitligheten. Tillförlitligheten klassificeras i fyra nivåer (Faktaruta 3.2).

Syftet med det hälsoekonomiska avsnittet är att ställa effekterna i form av påverkan på risken för komplikationer från projektets metaanalyser i relation till kostnader för förlossningssätt och komplikationer samt livskvalitetspåverkan av komplikationer. De hälsoekonomiska aspekterna av planerat kejsarsnitt gentemot planerad vaginal förlossning hos kvinnor utan medicinsk indikation undersöks i två delar: en systematisk litteraturöversikt och modellanalyser (genomförda av SBU) som bygger på resultaten av den systematiska översikten gällande kvantitativa effekter. En modellanalys ger, utöver en indikation av kostnadseffektiviteten för kejsarsnitt utan medicinsk indikation, en överblick över vilka komplikationer med olika allvarlighetsgrad som kan bli aktuella. Modellanalysen möjliggör också en beräkning av kostnadseffektiviteten för olika grupper av gravida kvinnor. Kopplat till modellanalysen är även en budgetpåverkansanalys, som visar hur en budget påverkas vid införandet eller bibehållandet av en metod. Metoderna för de olika delarna beskrivs närmare i följande avsnitt.

3.3.1 Litteraturöversikt

Urvalskriterierna för de hälsoekonomiska studierna var desamma som för de kvantitativa studierna gällande population, intervention och jämförelsealternativ. Hälsoekonomiska utfallsmått inkluderade kostnader, resursförbrukning och kostnadseffektivitet. Relevant studiedesign var kostnadsanalyser, jämförande kostnadsstudier och ekonomiska modellstudier. En första gallring på titel- och abstraktnivå genomfördes av en hälsoekonom som tog bort tydligt irrelevanta artiklar, därefter gallrades resterande artiklar på titel- och abstraktnivå av en hälsoekonom och en projektledare, oberoende av varandra.

Endast studier som genomförts i ett land vars sjukvårdssystem och förlossningsvård bedömdes ha medelhög eller hög överförbarhet till svenska förhållanden inkluderades för ytterligare granskning. Två hälsoekonomer genomförde en oberoende kvalitetsgranskning av metodik och överförbarhet till svenska förhållanden där SBU:s mallar för hälsoekonomiska studier användes (Bilaga 4). Bedömningen sammanfattas som låg, medel och hög kvalitet samt medelhög eller hög överförbarhet. Artiklar som bedömdes ha låg kvalitet uteslöts från redovisningen i det hälsoekonomiska kapitlet.

Alla kostnadsuppgifter från litteraturen är omräknade till svenska kronor år 2020 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group, det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.6.

3.3.2 Modellanalys

Mot bakgrund av vikten av den lokala kontexten, inte minst på detta område, konstruerade vi en hälsoekonomisk modell som baserades på data för komplikationer från den systematiska översikten, svenska registerdata och publicerade studier. Modellen väger samman resultaten kring de olika komplikationsriskerna för kvinna och barn från Kapitel 4 och sätter dem i relation till kostnader (både för förlossningssätt och efterföljande komplikationer) och påverkan på livskvalitet. En modellanalys ger, utöver en indikation av kostnadseffektiviteten för kejsarsnitt utan medicinsk indikation, en överblick över vilka komplikationer med olika allvarlighetsgrad som kan bli aktuella för kvinna och barn på kort och lång sikt. Modellanalysen möjliggör också en beräkning av kostnadseffektiviteten för olika grupper av gravida kvinnor, som förstagångsföderskor och omföderskor.

3.3.2.1 Modellstruktur

Modellen är ett beslutsträd i Excel som utgår ifrån beslutet att välja en planerad vaginal förlossning eller ett planerat kejsarsnitt för en gravid kvinna som önskar ett kejsarsnitt utan att det föreligger en medicinsk indikation. Modellstrukturen visar vilka kliniska händelseförlopp som är möjliga med respektive förlossningssätt. I analysen beräknas förväntade kostnader och kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) för varje beslutsalternativ (planerat kejsarsnitt respektive planerad vaginal förlossning). Kostnaderna omfattar kostnaden för det faktiska förlossningssättet samt kostnaderna för komplikationer för kvinnan och barnet, där komplikationerna vägs in i beräkningarna utifrån deras förekomst (sannolikhet att de ska inträffa). QALYs beräknas utifrån livskvalitetsvikter kopplade till de komplikationer som inträffar på längre sikt.

Den hälsoekonomiska modellstrukturen visas i figuren nedan (Figur 3.1). Varje planerat förlossningssätt kan resultera i olika faktiska förlossningssätt. Vid ett planerat kejsarsnitt (motsvarande cirkeln med ”1” i figuren) sker förlossningen i de flesta fallen genom ett planerat kejsarsnitt, men kan ibland även sluta i en vaginal förlossning (t.ex. före det planerade datumet), eller ett akut kejsarsnitt. En planerad vaginal förlossning (motsvarande cirkeln med ”2” i figuren nedan) kan antingen sluta med ett akut kejsarsnitt eller bli en vaginal förlossning. De faktiska förlossningssätten är i sin tur förknippade med olika komplikationsrisker för kvinna och barn, både på kort och lång sikt (cirklarna numrerade 3–5 respektive 6–7 i figuren). Utifrån urvalskriterierna för den kvantitativa översikten antas korttidskomplikationer inträffa under första året efter förlossningen, och långtidskomplikationer antas inträffa under andra året efter förlossningen. Eftersom förlossningssättet inte visade sig påverka dödligheten för vare sig kvinna eller barn i den systematiska översikten har dödlighet inte inkluderats i modellen.

Följande tabell visar grundläggande antaganden och typer av analyser i den hälsoekonomiska modellen (Tabell 3.1). Den hälsoekonomiska modellanalysen inkluderar direkta medicinska kostnader, eftersom den systematiska översikten fokuserade på de medicinska konsekvenserna av olika komplikationer. Analyserna har genomförts utifrån olika tidshorisonter: ett korttidsperspektiv (1 år) samt 10 år och 20 år. De längre tidshorisonterna valdes för att fånga effekterna av långvariga komplikationer och för att genomföra känslighetsanalyser kring tidshorisonten. För tidshorisonterna på 10 år och 20 år används en diskonteringsränta på 3 procent för kostnader respektive livskvalitetseffekter [24].

Analyserna har genomförts för två populationer av gravida kvinnor: förstföderskor och omföderskor. Data som skiljer sig mellan populationerna gäller sannolikheten för faktiskt förlossningssätt vid planerat kejsarsnitt respektive planerad vaginal förlossning. Hos omföderskor finns risker för vissa förlossningskomplikationer efter ett tidigare kejsarsnitt, dock oberoende av förlossningssättet vid nästa förlossning. Därför finns dessa komplikationer inte med i modellen, som fokuserar på jämförelsen av förlossningssätt vid en aktuell graviditet. Förstföderskor antas i genomsnitt vara 29 år och omföderskor 32 år [6]; åldern påverkar livskvalitetsvikten i normalpopulationen när ett långtidsperspektiv används.

3.3.2.2 Inputdata till modellen

Följande data ingår i modellen:

• Planerat förlossningssätt
• Komplikationsrisker: grundrisker och relativa risker
• Kostnader (sjukvård)
• Livskvalitetsvikter (nyttovikter) för långtidskomplikationer
• Varaktighet av långtidskomplikationer.

Data för komplikationsriskerna baseras på de kvantitativa resultaten i Kapitel 4; resterande data samlades in från svenska register och litteraturen. Metoden för att ta fram dessa har anpassats för varje typ av inputdata och beskrivs närmare i följande avsnitt (3.3.2.3 till 3.3.2.7).

3.3.2.3 Planerat förlossningssätt

I administrativa databaser registreras generellt det faktiska snarare än det planerade förlossningssättet. En approximering av det planerade förlossningssättet gjordes utifrån uppgifter om typ av förlossning i Socialstyrelsens medicinska födelseregister för åren 2015 till 2017 [1]. I detta register inkluderas typ av förlossningsstart (spontan, induktion, eller kejsarsnitt), och typ av förlossningsslut (vaginal icke instrumentell, sugklocka, förlossningstång och kejsarsnitt). Om kejsarsnitt utförs före värkdebut anses kejsarsnittet vara planerat (= elektivt), och om kejsarsnittet istället utförts under pågående förlossningsarbete så betecknas det som akut. En del av de förlossningar som planerades ske med kejsarsnitt kommer således att felklassificeras som planerat vaginala om förlossningen hinner starta före datumet för det planerade kejsarsnittet. Följande tabeller visar data för förstföderskor respektive omföderskor, för huvudbjudna fullgångna enkelbörder (för att i möjligaste mån motsvara den i rapporten undersökta populationen). Data för en 3-årsperiod användes för att ge större underlag till beräkningarna.

Bland förstföderskor förlöstes omkring 90 procent som hade en planerad vaginal förlossning också vaginalt, medan resten genomgick ett akut kejsarsnitt. Hos omföderskor var motsvarande andel 95 procent. Ett antagande gjordes att alla planerade kejsarsnitt i slutändan genomfördes som planerade kejsarsnitt.

 

3.3.2.4 Komplikationsrisker

Komplikationer som uppfyllde följande kriterier inkluderades i modellen:

• Den sammanvägda effekten från den systematiska översikten var statistiskt signifikant; och
• Tillförlitligheten till resultatet bedömdes vara låg, måttlig eller hög enligt GRADE.

De risker för planerat kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning som rapporteras i Kapitel 4 i form av oddskvoter och hasardkvoter tolkades som relativa risker i modellen, eftersom sannolikheterna för komplikationerna i den underliggande populationen generellt är låga. Frekvensen av fall i de totala kohorterna i de ingående studierna användes som komplikationsrisk vid planerad vaginal förlossning, då data för renodlade kohorter av endast vaginala förlossningar inte var tillgängliga. Vaginala förlossningar utgör dock oftast majoriteten av alla förlossningar. Dessutom genomförs känslighetsanalyser där komplikationsriskerna i jämförelsearmen varieras för flera utfall.

Data kring grundrisker, relativa risker och konfidensintervall för alla komplikationer som ingår i modellen finns tabellerade i översiktliga tabeller i Bilaga 7.

Bland korttidskomplikationerna hos kvinnan togs inte antibiotikabehandling med, eftersom kostnaden kan förväntas vara försumbar. Vid långtidskomplikationer där både subjektiva symtom och kirurgi fanns med som utfallsmått inkluderades endast de utfallsmått relaterade till kirurgi (specifikt: prolaps och stressinkontinens) för att undvika dubbelräkning av utfall. På samma grund har bäckenbottenkirurgi inte tagits med i modellen.

Bland komplikationer hos barnet uppfyllde två övergående långtidskomplikationer kriterierna gällande tillförlitlighet samt statistisk och klinisk signifikans: sjukhusvård för luftvägsinfektion samt gastroenterit under spädbarns- respektive småbarnsåren. Eftersom dessa är kortvariga inkluderades de endast i känslighetsanalyser.

Bland de kroniska långtidskomplikationerna för barnet som uppfyllde kriterierna om tillförlitlighet och statistisk signifikans inkluderades astma och födoämnesallergi i grundscenariot. Övervikt under uppväxten inkluderades inte i modellen, eftersom data inte är konklusiva om huruvida övervikt och fetma har en påverkan på kostnader och livskvalitet hos barn [25] [26] [27]. Diabetes, reumatoid artrit och inflammatorisk tarmsjukdom inkluderas i en känslighetsanalys, eftersom de relativa riskökningarna var låga och projektets sakkunniga bedömde att sambanden med planerat kejsarsnitt behöver studeras vidare.

3.3.2.5 Kostnader

3.3.2.5.1 Förlossningssätt och komplikationer hos kvinnan

Vårdkostnader för förlossningssätt, samt lång- och korttidskomplikationer hos kvinnan baseras på data från Sveriges Kommuners och Regioners (SKR) Kostnad per patient (KPP) databas. Databasen innehåller hälso- och sjukvårdens kostnad per vårdepisod för sammanhörande vårdkontakter och medicinska vårdtjänster inom primär- och specialistvård [28]. Kostnaderna tar hänsyn till inskrivningens längd, åtgärder, tidsåtgång för vårdpersonal per yrkeskategori, omvårdnad på vårdavdelning, patient-specifika kostnader för läkemedel och material. Operationskostnader tillhörande vårdepisoden tar hänsyn till tid och tyngd av insatsen.

Data efterfrågades från SKR, för alla vårdtillfällen med relevant diagnos- eller åtgärdskod under år 2019. Koderna togs fram med projektets sakkunniga och specificeras närmare i följande tabeller. Diagnoskoderna kunde vara huvud- eller bidiagnos, och vårdtillfället grupperades som unik vårdepisod under diagnoskoden med första placeringen i listan av huvud- eller bidiagnoser.

Följande tabell redovisar antal enkelbördsförlossningar och genomsnittliga slutenvårdskostnader för olika förlossningssätt (Tabell 3.4). Kostnaderna för elektivt (planerat) kejsarsnitt (O82.0) och kejsarsnitt utan medicinsk indikation (vilket inte alltid kodas med O82.8, se Kapitel 2), är omkring 60 000 svenska kronor, medan en vaginal förlossning kostar omkring 36 500 svenska kronor och ett akut kejsarsnitt omkring 85 000 svenska kronor.

Följande tabell (Tabell 3.5) visar medelkostnaden för sjukhusvård av korttidskomplikationer hos kvinnan som uppfyller kriterierna listade under 3.3.2.4. Eftersom det inte är möjligt att följa patienter över tid i KPP-databasen, användes endast O-koder (som gäller graviditet, förlossning och barnsängstid) för korttidskomplikationer hos kvinnan. Vårdkostnaden för komplikationerna ligger mellan cirka 42 000 svenska kronor för mastit (mjölkstockning) och knappt 83 000 svenska kronor för riklig blödning under förlossningen. Eftersom flertalet av korttidskomplikationerna ofta behandlas i öppenvården, är kostnaderna nedan en överskattning av den genomsnittliga kostnaden för dessa komplikationer. Särskilt för mastit, endometrit, och urinvägsinfektion är antalen fall avsevärt högre i öppenvården än i slutenvården. Därför genomförs en känslighetsanalys där kostnaderna för alla korttidskomplikationer förutom emboli och riklig blödning under förlossningen antas vara avsevärt lägre.

Följande tabell visar medelkostnaden för sjukhusvård av långtidskomplikationer hos kvinnan (Tabell 3.6). Eftersom det rör sig om sjukhusinläggningar, avser kostnaderna troligen kirurgisk behandling. Vårdkostnaden för komplikationerna ligger mellan cirka 52 000 svenska kronor för stressinkontinens och knappt 149 000 svenska kronor för tarmvred (ileus). I den hälsoekonomiska modellen räknas kostnader för kirurgi som en engångskostnad efter respektive antal år av komplikationens varaktighet (se 3.3.2.7).

3.3.2.5.2 Komplikationer hos barnet

Följande tabell (Tabell 3.7) visar medelkostnaden för sjukhusvård av korttidskomplikationer hos barnet som uppfyller kriterierna listade under 3.3.2.4. För respiratorisk morbiditet beräknades ett viktat medelvärde på 130 148 svenska kronor.

För neonatal intensivvård användes dygnskostnaden för barn över 32 veckor från Karolinska universitetssjukhuset [29] på 25 765 svenska kronor. Detta multiplicerades med en medelvårdtid på 2,6 dagar från Geller 2010 [30].

Då det saknades data kring prevalens och frekvens av de övergående långtidskomplikationerna sjukhusvård för luftvägsinfektion under spädbarnsåren och sjukhusvård för gastroenterit under småbarnsåren inkluderades dessa i en känslighetsanalys. För sjukhusvård för luftvägsinfektion antogs en engångskostnad på 28 350 svenska kronor per år, under två års tid. Detta baserades på DRG kostnaden för infektioner i övre luftvägar och öron, inte komplicerat [31]. För sjukhusvård för gastroenterit antogs en engångskostnad på 25 350 svenska kronor per år, under tre års tid. Detta baserades på DRG kostnaden för buksmärtor och gastroenteriter, 0–17 år, inte komplicerat [31].

Kostnader för långtidskomplikationerna astma, födoämnesallergi, diabetes, reumatoid artrit och inflammatorisk tarmsjukdom hos barnet togs fram genom en fokuserad handsökning i litteraturen av projektets hälsoekonom, med input från projektets sakkunniga. Fokus låg på att identifiera studier relevanta för barn och svenska förhållanden. Årliga medelkostnader för hälso- och sjukvård sammanfattas i följande tabell. Då kostnaderna är årliga och komplikationerna mestadels kan antas vara under hela barndomen appliceras dessa under hela tidsperioden för analyserna (se 3.3.2.7 för mer detaljer).

3.3.2.6 Nyttovikter för långtidskomplikationer

I hälsoekonomiska modeller används livskvalitetsvikter (nyttovikter) tillsammans med livslängd för att räkna fram ett sammanvägt effektmått som kombinerar både livslängd och livskvalitet, så kallade kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs). I vår modell inkluderades nyttovikter endast för långtidskomplikationer, eftersom den reducerade livskvaliteten för korttidskomplikationerna kan antas vara relativt kortvarig och ha begränsad bäring på de hälsoekonomiska resultaten. Nyttovikter ligger generellt på en skala mellan 0 (motsvarande död) och 1 (motsvarande full hälsa). Ett levnadsår i full hälsa motsvarar därmed ett kvalitetsjusterat levnadsår.

För att möjliggöra en strukturerad urvalsprocess för nyttovikterna genomfördes en fokuserad litteratursökning av projektets informationsspecialist. Sökningen gjordes i databaserna Economic Evaluation Database (EED) samt Medline (Ovid) i juni 2021. Sökningen bestod av sökblock med termer för relevanta långtidskomplikationer hos kvinna respektive barn. I Medline kombinerades termerna med ett sökblock för ”health state utility values” (filter av Arber och kollegor 2017, FSF3 – precision maximising) [37] samt ett filter för systematiska översikter. Referenshanteringssystemet EndNote användes för att hantera dubbletter, så att endast unika referenser lades till från sökningen i respektive databas.

Gallring på titel- och abstraktnivå genomfördes av projektets hälsoekonom, i första hand bland de systematiska översikterna. Potentiellt relevanta artiklar lästes i fulltext. Om de systematiska översikterna inte innehöll relevanta nyttovikter, söktes i andra hand bland referenserna i den systematiska översikten (på abstraktnivå och vid behov i full text). I tredje hand gallrades titel och abstrakt bland primärstudierna och relevanta artiklar lästes vidare i fulltext; detta var ofta fallet vid komplikationer hos kvinnan, där de systematiska översikterna inte visade sig innehålla relevant data.

Följande kriterier användes vid valet av källor för nyttovikterna:

• Den studerade populationen skulle vara relevant och inte för specifik (som t.ex. mycket specifika undertyper av komplikationer).
• Livskvaliteten skulle helst ha mätts med det generiska instrumentet EQ-5D för att underlätta jämförelser mellan komplikationer.
• Målsättningen var att hitta den ursprungliga källan till data som använts i hälsoekonomiska modeller.
• Data skulle ha hög validitet, vilket innebar att värden från patienter i näraliggande populationer valdes framför värden baserade på expertskattningar.
• För barnkomplikationerna skulle nyttovikterna om möjligt baseras på mätningar hos barn, alternativt ha skattats av föräldrarna.

I den hälsoekonomiska modellen appliceras nyttovikterna endast under den tiden som komplikationerna antas vara. Nyttovikterna för de olika komplikationerna sammanfattas i följande tabell. Där värdena anges som osäkra kunde inga andra mer relevanta primärstudier identifieras.

För kvinnor utan komplikationer användes genomsnittsvärden för den svenska befolkningen utifrån ålder och kön [48]. För kvinnor i åldersgruppen 30–39 år är nyttovikten 0,87, och för kvinnor i åldersgruppen 40–49 år är den 0,84. För barn utan komplikationer (oavsett kön) antogs en nyttovikt på 0,95. Detta baserades på en rapporterad nyttovikt på 0,91 för ungdomar mellan 16 och 19 år, och indikationer att 13–14 åringar har högre livskvalitet än 15–16 åringar [49].

3.3.2.7 Varaktighet av långtidskomplikationer

Varaktigheten av långtidskomplikationerna har skattats utifrån litteratur [50] och synpunkter från sakkunniga. Akuta komplikationer som kräver snabb behandling har antagits vara i omkring 3 veckor. Vissa komplikationer kan försämras över tid, eller behandlas med läkemedel i öppenvården innan de efter ett tag åtgärdas kirurgiskt, som till exempel stressinkontinens, bråck eller prolaps. Följande tabell sammanfattar antaganden om varaktighet för långtidskomplikationer hos kvinnan (Tabell 3.10).

 

För långtidskomplikationer hos barn antas de flesta komplikationerna vara under hela modelleringshorisonten. Födoämnesallergi antas gå över efter 10 år, och inflammatorisk tarmsjukdom antas vara i 15 år (då sjukdomen ofta debuterar efter småbarnsåren).

3.3.2.8 Känslighetsanalyser

I följande tabell sammanfattas känslighetsanalyserna (Tabell 3.11). Dessa genomförs delvis som så kallade envägsanalyser, där en parameter i taget varieras utifrån möjliga inputvärden. Därutöver genomförs scenarioanalyser, där vissa aspekter inkluderas eller exkluderas i modellen. Resultaten av alla känslighetsanalyserna presenteras med referens till ett tidsperspektiv på 10 år. För en tidshorisont på 1 år gjordes känslighetsanalyser kring relativa komplikationsrisker och komplikationsrisker i jämförelsearmen. Dessa ligger till grund för ett skattat spann i budgetpåverkansanalysen, som beskrivs i följande avsnitt.

3.3.3 Budgetpåverkansanalys

För att underlätta för dem som ska finansiera införandet eller bibehållandet av en viss metod kan kostnadseffektivitetsanalyserna kompletteras med en budgetpåverkananalys. Med hjälp av analysen beskriver man hur en viss eller flera budgetar påverkas vid införandet eller bibehållandet av en metod och vilka konsekvenser som kan förväntas. Den utvärderar däremot inte om det finns en rimlig relation mellan metodens kostnader och effekter.

De i modellen beräknade genomsnittliga kostnaderna efter ett år för planerat kejsarsnitt jämfört med planerad vaginal förlossning användes för att skatta budgetpåverkan för främst slutenvården i Sverige. Antalet planerade kejsarsnitt på moderns önskan (utan medicinsk indikation) är en approximering utifrån tillgängliga nationella siffror. Som diskuterats i Bakgrunden (Kapitel 2) är statistiken kring andelen kejsarsnitt på kvinnans önskan osäker. I nedanstående tabell visas skattningarna utifrån tillgänglig statistik (Tabell 3.12). Enligt dessa skattningar skedde omkring 630 kejsarsnitt bland förstföderskor utan medicinsk indikation under år 2019, medan motsvarande siffra var omkring 2 000 bland omföderskor under samma år.

För omföderskor som haft ett tidigare kejsarsnitt tillkommer risker för uterusruptur och placentakomplikationer hos kvinnan vid nästa förlossning. Dessa räknas med i budgetpåverkansanalysen enligt följande steg. Antalet planerade kejsarsnitt på moderns önskan hos omföderskor multiplicerades med 18 procent, vilket är andelen förlossningar som sker med kejsarsnitt [51]. Sedan applicerades riskerna för respektive komplikation tillsammans med den genomsnittliga slutenvårdskostnaden per komplikation från KPP-databasen hos SKR, som år 2019 var 95 870 svenska kronor för uterusruptur och 56 384 svenska kronor för placentakomplikationer.

Statistik från Socialstyrelsens rapport från år 2019 användes [6].

Den etiska analysen utgick huvudsakligen från sakkunnigas synpunkter om tänkbar etisk problematik som kan uppkomma vid val och beslut av förlossningssätt. SBU:s “vägledning etiska aspekter” användes också som stöd [52].

Sammanlagt visade 12 resultat på en ökad risk för kvinnan med kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning, och sex resultat visade på en minskad risk för kvinnan. För barnet visade 11 resultat på en ökad risk med planerat kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning. Inga resultat visade på en minskad risk för barnet med planerat kejsarsnitt, jämfört med vaginal förlossning (Tabell 4.1). Övriga resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, vilket innebär att det inte går inte att bedöma om resultatet stämmer (Tabell 4.3, 4.5, 4.7, 4.9, 4.11 samt 4.13).

Tabell 4.1 Utfallsmått där det föreligger en ökad respektive minskad risk hos kvinnan respektive barnet med kejsarsnitt, jämfört* med vaginal förlossning.

Data för dessa utfallsmått hämtades från Socialstyrelsens rapport från år 2019 om förlossningskomplikationer i Sverige [6]. Rapporten bygger på data från det svenska medicinska födelseregistret för totalt 1 462 440 kvinnor och presenterar prevalenser av komplikationsrisker för kvinnan kort tid efter förlossningen [1]. Lågriskgraviditeter selekterades fram genom att alla medicinska indikationer för både vaginal förlossning och planerat kejsarsnitt sorterades bort. Slutligen justerades även resultaten för kvinnornas ålder, paritet, Body Mass Index (BMI), längd, födelseland, och utbildningsnivå, så att jämförelsen kan ses som planerad vaginal förlossning mot planerat kejsarsnitt.

Data för utfallsmåtten endometrit, urinvägsinfektion, mastit (mjölkstockning), djup ventrombos, cerebral ventrombos, lungembolism, antibiotikabehandling efter förlossningen och sårinfektion extraherades ur rapporten (Tabell 4.2). Även data för analsfinkterskador extraherades.

Resultat från rapporten visade att planerat kejsarsnitt ökar risken för att kvinnan efter förlossningen får en infektion i livmodern (Hög tillförlitlighet, NNH = 480), urinvägsinfektion (Hög tillförlitlighet, NNH = 340), mjölkstockning (Måttlig tillförlitlighet, NNH = 340), lungemboli (Hög tillförlitlighet, NNH = 2 300), behöver antibiotikabehandling (Hög tillförlitlighet, NNH = 30), får en infektion i operationssåret (Hög tillförlitlighet, NNH = 90), samt får en riklig blödning under förlossningen (Hög tillförlitlighet, NNH = 10). Resultat från rapporten visade också att planerat kejsarsnitt minskar risken för att kvinnan får en analsfinkterskada som följd av förlossningen (Hög tillförlitlighet, Number Needed to Treat = 30).

Vi bedömde att justeringen för potentiella förväxlingsfaktorer är adekvat och att risken för bias är låg med avseende på aktuella utfallsmått i denna resultatdel. Undantaget är utfallsmåttet mastit (mjölkstockning), där vi bedömde att det fanns en större risk för bias i form av confounding by indication. Risken för bias bedömdes därför som måttlig med avseende på detta utfallsmått.

Bedömningen att tillförlitligheten till dessa resultat i de flesta fall är hög beror på att de baseras på en nationell totalundersökning (inget stickprov) med adekvat justering för förväxlingsfaktorer. Dessutom finns det för dessa resultat tydliga biologiska förklaringsmodeller. Infektion, emboli och riklig blödning är välkända risker förknippade med större kirurgiska ingrepp. Den ökade risken för urinvägsinfektion beror på att urinkateter används i samband med operationen.

Två resultat, risken för djup ventrombos och cerebral ventrombos bedömdes dock ha en Mycket låg tillförlitlighet på grund av bristande precision (Tabell 4.3).

Även data för dessa utfallsmåtthämtades från Socialstyrelsens rapport om förlossningskomplikationer från år 2019 [6]. Uterusruptur och kvarhållen moderkaka (placenta accreta/percreta/increta), vilket innebär olika former av inväxning av moderkakan i livmodern) är allvarliga komplikationer som i flera studier har satts i samband med tidigare kejsarsnitt. Data för dessa utfallsmått extraherades ur rapporten (Tabell 4.4).

Vi bedömde att justeringen för potentiella förväxlingsfaktorer är adekvat och att risken för bias är låg med avseende på aktuella utfallsmått i denna resultatdel.

 

Resultat från rapporten visade att planerat kejsarsnitt ökar risken för uterusruptur (Hög tillförlitlighet, NNH=190) och risken för placenta accreta/percreta (Hög tillförlitlighet, NNH = 3 500), (Tabell 4.5). Bedömningen att tillförlitligheten till dessa resultat är hög beror på att de baseras på en nationell totalundersökning (hela frågeställningens population studeras, utan stickprov) med adekvat justering för förväxlingsfaktorer. Dessutom finns det för dessa resultat en tydlig biologisk förklaringsmodell. Ärrbildningen från ett tidigare kejsarsnitt utgör en risk vid nästkommande graviditeter/förlossningar med avseende på dessa utfallsmått.

För denna resultatdel inkluderades nio studier, varav sex är utförda i Sverige [55] [56] [57] [58] [59] [60] en i Norge [61], en i Kanada [62] och en i Israel [63]. Samtliga studier var stora (deltagarantal mellan 11 000 och 1 500 000) kohortstudier från register eller databaser som jämförde risker mellan kejsarsnitt och vaginal förlossning (Bilaga 3).

Den övergripande risken för bias bedömdes vara låg i en av studierna [60] och måttlig i övriga åtta studier, med avseende på extraherade utfallsmått för denna resultatdel.

Extraherade utfallsmått ur studierna var subjektiva symtom på prolaps [60], subjektiva symtom på stressinkontinens [61], kirurgi av bäckbottenproblem [63], kirurgi av prolaps [55] [57] [58], kirurgi av stressinkontinens [55] [58] [59], kirurgi av sammanväxningar [55] [56], kirurgi av tarmvred [56] [62] och kirurgi av främre bukväggsbråck [55].

Sammanvägning i metaanalys (sammanvägt medelvärde) av resultat från två studier kunde göras för utfallsmåttet kirurgi av tarmvred (Tabell 4.6 samt Bilaga 5). Resultat för utfallsmåtten kirurgi av prolaps, kirurgi av stressinkontinens och kirurgi av sammanväxningar fanns i två studier eller fler men lämpades inte för sammanvägning i metaanalys på grund av delvis överlappande data (från samma källa men delvis olika tidsperioder). För dessa utfallsmått gjordes en narrativ sammanvägning av studiernas resultat (Tabell 4.6).

Bedömning av resultatets tillförlitlighet identifierade ett antal brister i tillförlitlighet med avseende på risk för bias och bristande precision (Tabell 4.7).
Resultaten visade att kejsarsnitt minskar risken för att kvinnan upplever subjektiva symtom på prolaps (Måttlig tillförlitlighet, NNT = 60 efter 20 år), minskar behovet av kirurgi vid prolaps (Hög tillförlitlighet, NNT = 70 efter 25 år), minskar risken för subjektiva symtom på stressinkontinens (Måttlig tillförlitlighet, NNT=10 efter 10 år), minskar behovet av kirurgi vid stressinkontinens (Måttlig tillförlitlighet, NNT=150 efter 25 år) och kirurgi av bäckenbottenproblem (Måttlig tillförlitlighet, NNT = 460 efter 20 år) jämfört med vaginal förlossning (Tabell 4.7).

Resultaten visade också att kejsarsnitt ökar risken för att kvinnan behöver opereras för sammanväxningar (Måttlig tillförlitlighet, NNH=130 efter 25 år), tarmvred (Måttlig tillförlitlighet, NNH=450 efter 12 år) och främre bukväggsbråck (Måttlig tillförlitlighet, NNH=80 efter 25 år), jämfört med vaginal förlossning (Tabell 4.7).