Vad säger den sammanställda forskningen om effekterna av psykologiska eller sociala interventioner för personer med samtidig psykos- och ptsd-diagnos?

Frågeställare: Enhetschef Traumamottagning, Region Örebro

Kunskapsläget

Vad betyder det här?

• Psykossjukdomar är ett samlingsbegrepp för olika psykiatriska sjukdomar vilka innebär förändrad verklighetsuppfattning, där schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är vanligast förekommande. Förekomsten av schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd uppskattas till 0,4 procent av befolkningen [1]. För behandling av schizofreni ges vanligtvis en kombination av olika insatser, så som läkemedel, psykologiska insatser, sociala och stödjande insatser, och arbetsrehabilitering. Enligt de nationella riktlinjerna för behandling av schizofreni med psykologiska insatser bör hälso- och sjukvården erbjuda kognitiv beteendeterapi med fokus på: kognitiv konceptualisering av symtom, psykoedukation, skapande av terapeutisk relation, och återfallsprevention [1].
• Posttraumatiskt stressyndrom (ptsd) är ett tillstånd som uppstår efter en eller flera traumatiska händelser och kännetecknas av en långvarig stressreaktion som orsakar nedsatt funktionsförmåga samt förhöjd risk för andra psykiatriska sjukdomar och behov av vård. Förekomsten uppskattas till cirka 5 procent hos vuxna [2] [3]. För psykologiska behandlingar av ptsd rekommenderas i första hand traumafokuserad KBT med exponering, och i andra hand kan behandling med Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) övervägas [4].
• För 12 till 29 procent av patienter med ptsd förekommer en samsjuklighet med psykossjukdomar [5]. Psykologiska trauman kan vara en riskfaktor för att utveckla psykossjukdom [6], samtidigt som själva upplevelsen av att insjukna i psykos kan vara traumatiskt och därmed utgöra en riskfaktor för att utveckla ptsd [1]. Psykossjukdom och ptsd har föreslagits utgöra delar av ett spektrum av reaktioner på traumatiska händelser [7]. Det har även föreslagits att traumafokuserad terapi kan vara ett behandlingsalternativ för personer med psykossjukdom och samtidig ptsd [6].

Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PICO¹:

• Population: Personer med diagnostiserad psykossjukdom och samtidig ptsd-diagnos.
• Intervention: Psykologiska insatser, sociala och stödinsatser, eller insatser riktade mot anhöriga.
• Control: Annan aktiv eller sedvanlig behandling.
• Outcome: Traumasymtom, psykossymtom, remission av diagnos, vårdkonsumtion, livskvalitet, sociala relationer, eller arbetsåtergång.

Vi inkluderar systematiska översikter publicerade i vetenskapliga tidskrifter samt systematiska översikter från myndigheter och HTA-organisationer, som har publicerats på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention (insats, behandling)/, comparison/control (jämförelseintervention (insats, behandling)) och outcome (utfallsmått).

Vi inkluderade två systematiska översikter med måttlig risk för bias [8, 9]. Det innebär att vi anser att de är tillräckligt välgjorda för att presentera resultaten. Sökning och urval av studier, samt bedömning av risk för bias beskrivs i metodavsnittet. Resultaten har inte analyserats utifrån svenska förhållanden.

Sin och medförfattare publicerade år 2017 en systematisk översikt av effekten av individuellt riktade psykologiska interventioner för personer med ptsd och samtidig allvarlig psykisk sjukdom (engelska: severe mental illness, SMI) [9]. Totalt ingick fyra randomiserade kontrollerade studier i översikten av vilka tre hade en studiepopulation med ptsd och samtidig psykossjukdom och därför bedömdes relevanta för att presentera i Upplysningstjänstens svar. De tre primärstudierna inkluderade totalt 324 personer och bedömdes ha låg eller måttlig risk för bias. I de studierna undersöktes olika former av trauma-fokuserad kognitiv beteendeterapi och ett stort antal utfall. Interventionerna jämfördes med andra interventioner, sedvanlig behandling eller väntelista. För utfallen ptsd och depressionssymtom, samt remission av diagnos (ptsd), gjorde översiktsförfattarna en sammanvägning med två eller tre av studierna. Resultat av interventioner som enbart utgjordes av en studie, och därmed saknar en sammanvägning, presenteras inte.

Översiktförfattarna drog slutsatsen att effekten av trauma-fokuserade behandlingar jämfört med sedvanlig behandling för personer med ptsd och samtidig psykossjukdom är oklar, och visar på ingen eller begränsad effekt på ptsd eller depressionssymtom, samt remission av ptsd-diagnos.

Brand och medförfattare publicerade år 2018 en systematisk översikt över effekterna av trauma-fokuserade psykologiska interventioner på psykotiska symtom [8]. Totalt ingick 25 studier i översikten av vilka två studiers studiepopulation och sammanvägda resultat bedömdes relevanta för att presentera i Upplysningstjänstens svar. De två studierna, vilka även hade inkluderats i översikten av Sin och kollegor [9] men med andra utfall, inkluderade totalt 216 personer och bedömdes ha låg risk för bias. Studierna undersökte effekten av trauma-fokuserade psykologiska interventioner på vanföreställningar och hallucinationer jämfört med sedvanlig behandling eller väntelista. Resultaten av interventioner som inkluderade personer utan en samsjuklighet av ptsd och psykossjukdom presenteras inte. Översiktsförfattarna försåg Upplysningstjänsten genom personlig kontakt med dels sökdokumentation, dels information om extraktionsförfarandet, vilket saknades i artikeln. Hög risk för bias noterades i abstraktgallringen, men bedömdes ändå tillräcklig eftersom den överensstämde med identifierade studier i övriga översikter.

Översiktförfattarna drog slutsatsen att trauma-fokuserade behandlingar jämfört med sedvanlig behandling hade små effekter på vanföreställningar efter behandling, men att effekten inte fanns kvar vid uppföljning sex månader senare. Översiktsförfattarna drog även slutsatsen att behandlingarna inte hade någon effekt på hallucinationer varken efter behandling eller vid uppföljning.

Sedvanlig behandling i de primärstudier som inkluderats i båda översikterna var exempelvis läkemedelsbehandling, så kallad Case Management, rådgivning, eller tillgång till rehabiliteringsaktiviteter (t.ex. yrkesinriktad).

Inkluderade översikter beskrivs i Tabell 1 nedan.

Vi identifierade även en systematisk översikt som bedömdes vara relevant för frågan, men där vi gjorde bedömningen att risken för bias var hög [10]. Eftersom det innebär en betydande risk för att resultaten är missvisande presenterar vi inga resultat eller slutsatser från den översikten. Översikten undersökte effekten av psykologiska behandlingar för personer med psykossjukdom och innehöll samma primärstudier som Sin och medarbetare (2017).

• Underlaget i båda översikterna baserar sig på totalt tre studier. Det indikerar att det skulle behövas fler primärstudier som undersöker psykologiska behandlingar, och som utvärderar flera relevanta utfall, för patientgruppen med både psykossjukdom och ptsd.

Sökning

Urval

Bedömning av risk för bias

Vetenskapliga kunskapsluckor

Detta svar är sammanställt av Erik Eriksson (utredare), Jens Fust (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Emma Palmqvist Wojda (produktsamordnare), Sarah Vigerland (intern sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

1. Nationella riktlinjer: schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018. Artikelnummer 2018-9-6. [accessed May 7 2025]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/schizofreni/
2. Posttraumatiskt stressyndrom. Nationella vård- och insatsprogram: Uppdrag Psykisk Hälsa, SKR. [accessed May 7 2025]. Available from: https://www.vardochinsats.se/depression-och-aangestsyndrom/om-tillstaandet/posttraumatiskt-stressyndrom
3. Posttraumatiskt stressyndrom. 1177.se. [updated Jan 25 2021; accessed May 7 2025]. Available from: https://vardpersonal.1177.se/kunskapsstod/kliniska-kunskapsstod/posttraumatiskt-stressyndrom/?selectionCode=profession_primarvard
4. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021. Artikelnummer 2021-4-7339. [accessed May 7 2025]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/depression-och-angest/
5. Posttraumatiska stressyndrom - PTSD. Kunskapsstöd för vårdgivare: Region Stockholm. [updated May 2019; accessed May 7]. Available from: https://kunskapsstodforvardgivare.se/omraden/psykisk-halsa/regionala-vardprogram/posttraumatiska-stressyndrom---ptsd
6. Gibson LE, Alloy LB, Ellman LM. Trauma and the psychosis spectrum: A review of symptom specificity and explanatory mechanisms. Clin Psychol Rev. 2016;49:92-105. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cpr.2016.08.003
7. Mauritz MW, Goossens PJ, Draijer N, van Achterberg T. Prevalence of interpersonal trauma exposure and trauma-related disorders in severe mental illness. Eur J Psychotraumatol. 2013;4. Available from: https://doi.org/10.3402/ejpt.v4i0.19985
8. Brand RM, McEnery C, Rossell S, Bendall S, Thomas N. Do trauma-focussed psychological interventions have an effect on psychotic symptoms? A systematic review and meta-analysis. Schizophr Res. 2018;195:13-22. Available from: https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.08.037
9. Sin J, Spain D, Furuta M, Murrells T, Norman I. Psychological interventions for post-traumatic stress disorder (PTSD) in people with severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):CD011464. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011464.pub2
10. Sin J, Spain D. Psychological interventions for trauma in individuals who have psychosis: A systematic review and meta-analysis. 2016;9(1):67-81. Available from: https://doi.org/10.1080/17522439.2016.1167946

Medline via OvidSP 04 Feb 25

Scopus via scopus.com 04 Feb 25

PSYCINFO via EBSCO 04 Feb 25

	Risk of bias
Study	D1	D2	D3	D4	D 5	Overall
Brand 2018
Sin et al. 2017
Sin & Spain 2017
D1 = Step 1; D2= Step 2; D3 = Step 3; D4 = Step 4; D5 = Step 5 = High; = Moderate; = Low; =unclear

Risk för bias i de inkluderade systematiska översikterna bedöms med hjälp av SnabbSTAR (Bilaga 5), en bedömningsmall baserad på AMSTAR som utformats av SBU.

I översikten av Brand och medförfattare har abstraktbedömningen enbart utförts av en person, vilket innebär hög risk för bias. Dock har vi gjort bedömningen att översikten kan bedömas ha måttlig risk för bias som helhet eftersom de inkluderade primärstudierna överensstämmer med studierna i de andra översikterna.

Sin et al. (2017) och Sin & Spain (2017) beskrev otydliga sökstrategier och att sökningen hade utförts genom Cochrane Schizofrenigrupps studiebaserade register av kontrollerade studier (Cochrane Schizophrenia Group study-based register of controlled trials). Eftersom det finns oklarheter kring vilka studier som inkluderas i ett sådant register bedömer vi sökstrategin med måttlig risk för bias.

Sin & Spain (2017) beskrev inte hur många personer som utfört gallrings- eller dataextraktionsförfarandet vilket därmed gav skäl att bedöma artikeln med hög risk för bias. Eftersom sökstrategierna, och identifierade artiklar, är identiska med Sin et al. (2017) finns det anledning att tro att det rör sig om samma söknings-, gallrings- och extraktionsförfarande. Vi har valt att behålla bedömningen hög risk för bias, och därmed inte presentera resultaten, eftersom slutsatserna är samma som Sin et al. (2017).

Bilaga 5 SNABBSTAR Granskningsmall (PDF)