Problemorienterade behandlingar (counselling) vid lindrig till medelsvår depression hos vuxna

Depression utgör i ett globalt perspektiv en av de största orsakerna till ohälsa. Det medför en tung börda för såväl den enskilda individen som de anhöriga och på hälso- och sjukvårdssystemet. Ungefär en fjärde­del av befolkningen insjuknar någon gång i livet i en depression och kvinnor drabbas i högre ut­sträckning än män [1]. Depressioner kan variera i svårighetsgrad, orsak och varaktighet. Även mindre allvarliga depressionsepisoder kan innebära stort lidande för personen i form av emotionella och sociala problem samt i funktionsbortfall. Det är därför viktigt att lämplig behandling sätts in tidigt för att förhindra att sjukdomen förvärras och förhindra onödigt lidande hos patienten.

Syftet med denna SBU-kommentar är att undersöka om problemorienterade psykosociala behandlingar har effekt på vuxna personer med lindrig till medel­svår egentlig depression (Faktaruta 1). SBU har samman­fattat innehållet i ett vetenskapligt underlag för så kallad counselling (Faktaruta 2). Det vetenskapliga underlaget har utarbetats av National Institute for Health and Care Excellence (NICE) och ingår deras rapport om riktlinjer för behandling av depression i Storbritannien [2]. I SBU-kommentaren granskas också metoden som NICE har använt och deras resultat relateras till en svensk kontext.

Counselling (stavas även counseling) är ett engelskt ord som inte har någon självklar översättning i svens­kan. Begrepp som problemorienterad psykosocial be­handling, problemfokuserad stödbehandling eller stödsamtal kan vara de mest närliggande svenska motsvarigheterna till counselling. Denna SBU-kommentar kommer att benämna counselling som problemorienterad behandling då behandlingen går under rubriken psykologiska interventioner i NICE:s rapport.

Kommenterad rapport

NICE (2017). Depression in adults: treatment and management. Draft for consultation. National Institute for Health and Care Excellence, London [2].
Publicerad: 2017-07-18
Senaste sökning: 2016-05

Observera att SBU-kommentaren är baserad på en remissversion. Resultat och slutsatser kan ändras vid den slutgiltiga versionen av NICE:s riktlinjer.

SBU:s sammanfattning

Nätverks­metaanalysen som SBU har granskat kan varken påvisa eller utesluta effekt av problemorienterade behandlingar (counselling) på depressionssymtom hos vuxna med lindrig till medelsvår depression, jämfört med kontrollbehandlingar och med annan psykologisk behandling. Det vetenskapliga underlaget från NICE bygger på randomiserade studier. Antalet personer som fick problemorienterade behandlingar (counselling) var relativt litet, vilket påverkar tillförlitligheten till resultaten. Det finns också begränsningar i analysen som medför en minskad tillförlitlighet. NICE:s vetenskapliga underlag slår samman fyra olika former av counselling som skiljer sig åt både när det gäller teoribakgrund och arbetssätt. Vidare bygger underlaget på en nätverks­metaanalys där man gör indirekta jämförelser mellan olika behandlingars effekt. Det saknas också en diskussion om varför vissa viktiga utfallsmått och rapportering av långtidseffek­ter av behandling inte finns med i analysen. SBU ser även begränsningar i underlagets överförbarhet. Underlaget bygger på studier där personerna är under 65 år och utan annan psykisk sjukdom än mild eller medelsvår depression. Den samtalsbehandling som undersöks, det vill säga counselling, motsvarar troligt­vis inte helt de problemorienterade psykosociala behandlingar som ges i Sverige.

SBU:s kommentarer

• Vid granskningen av NICE:s vetenskapliga underlag fann SBU flera problem. Det gällde brister i de studier som underlaget har inklu­de­rat samt brister i hur underlaget i sig har analyserats. Andra begräsningar gällde tolkningen av resultaten och överförbarheten till en svensk kontext. Nedan redovisas de problem som SBU har identifierat och som påverkar tillförlitligheten och överförbarheten i NICE:s vetenskapliga underlag.

• Antalet patienter som ingår i studierna var relativt litet (totalt behandlades 406 deltagare med problemorienterad behandling, counsell­ing) och spridningen av behandlingens resul­tat var stor. Detta kan vara en orsak till att NICE:s vetenskapliga underlag inte kunde påvisa (eller utesluta) några statistiskt säkerställda skillnader i behand­lings­effekt för problem­orienterad behand­ling (counselling) på depressionssymtom, varken i jämförelse med kontrollbehandlingar eller jämfört med olika psykoterapiformer.

• Resultaten i underlaget bygger på en nätverks­metaanalys. En nätverks­metaanalys är en avancerad statistisk metod som även indirekt jämför behandlingar som kanske aldrig prövats sida vid sida i samma studie (Faktaruta 3). Resul­taten från en sådan analysmodell bör tolkas med försiktighet. För de indirekta jämförelserna kan det finnas betydelsefulla skillnader mellan in­gående studier i nätverks­metaanalysen som kan påverka resultaten (t.ex. behandlingstid eller patienters sjukdomshistorik, ålder och inställning till olika behandlingsalternativ). Författarna av NICE:s vetenskapliga underlag påpekar att det kan finnas bristande överförbarhet från nätverks­metaanalysens resultat till klinisk kontext.

• Andra brister i det vetenskapliga underlaget är att det inte finns några analyser gjorda på behandlingens effekter vid längre uppföljningstid och att det saknas viktiga utfallsmått. NICE analyserar enbart förändring i depressionssymtom från behandlingens början till direkt efter avslutad behandling. Vissa relevanta mått, såsom social funktion och livskvalitet saknas i rapporteringen. Om detta är en följd av att det inte finns tillräckliga data i de inkluderade studierna för att göra sådana analyser diskuteras inte i underlaget.
• De resultat i NICE:s vetenskapliga underlag, som SBU kommenterar, bygger på en popula­tion som var mellan 18 till 65 år med en ny episod av lindrig till medelsvår depression och utan psykisk samsjuklighet. Det innebär att man bör vara försiktig med att uttala sig om effekter av problemorienterade behandlingar på lindrig till medelsvår depression hos äldre samt att överföra dessa resultat till behandling av personer som har kronisk depression och/eller personer som samtidigt drabbats av andra psykiska sjukdomar.
• I Storbritannien pågår en diskussion om den urvalsmetod som använts i NICE:s vetenskapliga underlag för att dra slutsatser kring effekter av counselling [3]. En av de mest framträdande synpunkterna var att NICE valde att bygga ana­lysen enbart på randomiserade studier när det finns tillgång till resultat från studier med andra studiedesigner som kan ge ett betydligt större deltagarantal. SBU gör ingen egen bedöm­ning huruvida inkludering av annan studie­design skulle påverka resultaten i det brittiska underlaget.
• I NICE:s vetenskapliga underlag har fyra former av problemorienterade behandlingar (counselling) sammanförts till en enda behand­lingsmetod. Dessa behandlingar skiljer sig åt vad gäller arbetssätt (strukturerad form eller ej) och teoribakgrund (inspiration från t.ex. kog­ni­tiv beteendeterapi eller psykodynamisk psyko­terapi). Det saknas tillräcklig kunskap om i vilken utsträckning dessa fyra former av problem­orienterade behandlingar (counselling) förekommer i Sverige. Vidare skiljer sig Sverige från England när det gäller hur utbildningen är uppbyggd; det finns inte någon renodlad svensk utbildning som fokuserar på problemorienterad behandling (counselling). Båda dessa skäl talar för försiktighet i att överföra de brittiska slutsatserna till en svensk kontext.
• Patienterna i studierna som ingår i NICE:s vetenskapliga underlag kommer både från primär­vård och specialistvård. I Sverige kommer oftast denna patientgrupp, det vill säga de med nya episoder av lindrig till medelsvår depression, i första hand till primärvården. De kan ibland erbjudas samtalsbehandling som i vissa fall kan motsvara britternas definition av counselling, men det varierar troligtvis mycket mellan olika landsting. Det finns sannolikt även stora skillnader mellan vårdcentraler när det gäller i vilken utsträckning de erbjuder problemorienterade behandlingar i form av counselling. I svensk primärvård är det flera olika yrkesgrupper som ger denna typ av samtalsbehandling. Främst är det nog kuratorer (ofta med en socionomexamen i grunden) eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med påbyggnadsutbildning [4].
• Utöver nätverks­metaanalysen genomförde NICE en hälsoekonomisk analys av problem­orienterad behandling (counselling). Värdet av den hälsoekonomiska analysen kan dock ifråga­sättas, eftersom den byggde på skillnader i behandlingseffekter som inte var statistiskt säkerställda.
• Kunskapen om problem­orienterade behandlingar (counselling) för mild till medelsvår depression hos vuxna är begränsad enligt NICE:s vetenskapliga underlag. För att öka kunskapen om denna behandlingsinsats skulle det sanno­likt vara givande att undersöka effekter hos olika former av problem­orienterade behandlingar separat. Det vore mycket önskvärt med mer forsk­ning och utvärdering av effekter av problem­­orienterade psykosociala behandlingar i svenska förhållanden.

Sammanfattning av originalrapporten

Om studierna i NICE:s rapport

NICE:s rapport för behandling av depressions­sjuk­domar hos vuxna täcker ett flertal olika interventioner, bland annat läkemedel, fysisk träning och psyko­terapi [2]. SBU:s kommentar har avgränsats till problem­orienterad behandling (counselling) för vuxna personer med en ny episod av lindrig till medel­svår depression. Kommentaren sammanfattar NICE:s veten­skapliga underlag om behandlings­effekt, den hälso­ekonomiska bedömningen och NICE:s slut­satser kring problem­orienterade behandlingar (couns­elling) för personer med lindrig till medelsvår depression.

Det vetenskapliga underlaget bygger på en så kallad nätverks­­metaanalys (Faktaruta 3). I analysen har författarna inkluderat 205 randomiserade kontrollerade studier, publicerade innan maj 2016. Drygt 28 000 studiedeltagare ingick i den totala analysen varav cirka 400 studiedeltagare fick problem­orienterade behand­lingar (counselling). Samtliga var vuxna personer (18 år och äldre) med en ny episod av lindrig till medel­svår depression enligt fastställda kliniska kriterier från DSM-IV-TR, ICD-10 (Faktaruta 2) eller liknande kriterier eller utifrån depressionssymtom som var upp­mätta från en skatt­ningsskala vid studiens bas­linje­­mätning.

NICE:s vetenskapliga underlag analyserade personer med lindrig till medelsvår depression separat från personer med svår depression. Svårighetsgraden på depressions­episoden bestämdes, enligt en särskild formel utvecklad av NICE, utifrån poäng på den skattningsskala som mätte depressions­symtomen i studierna. I SBU:s kommentar ingår endast den del av NICE:s vetenskapliga underlag som rör personer med en ny depressions­episod av lindrig till medelsvår depression.

Intervention

NICE:s nätverks­metaanalys har, baserat på teoretiska och metodologiska utgångs­punkter, slagit samman olika former av behandling till en enda kategori. I kate­gorin problemorienterad behandling (counselling) ingår därmed: direktiva samtal (directive counseling), emotions­fokuserad terapi, icke-direktiva samtal (non-directive counselling) och relationell klient-centrerad uppläggning av samtal (relational client-centered therapy).

Kontroller/jämförelser

Olika former av kontroller inkluderades i nätverks­­metaanalysen. SBU:s kommentar inkluderar placebo­tabletter, sedvanlig vård och väntelista. Dessutom jämför SBU även problem­orienterad behandling (counselling) mot annan psykologisk behandling så­som interpersonell terapi (IPT) och kognitiv beteen­deterapi (KBT).

Utfall

NICE:s vetenskapliga underlag inkluderade flera olika utfallsmått för att studera effekt av behandling; depressionssymtom, remission (tillfrisknande från depressionssymtom) och respons. SBU:s kommentar rapporterar endast resultaten för depressions­symtom (för övriga utfallsmått hänvisas till originalrapporten [2]). Depressionssymtom (mätt med standardiserad medelvärdesskillnad, SMD) visar förändring i depressionspoäng mätt på en skala mellan behandlingens början och behandlingens avslutning (Faktaruta 3).

Resultat av NICE:s nätverksmetaanalys

– Problemorienterad behandling (counselling) jämfört med placebotabletter: Skillnad i effekt kunde inte påvisas eller uteslutas för problemorienterad behandling (counselling) jämfört med placebo­tabletter på depressions­symtom, SMD –0,13 (95 % trovärdighetsintervall, –1,00 till 0,75). Resultatet bygger enbart på indirekta jämförelser från nätverks­­­metaanalysen där 406 studie­deltagare behandlades med problem­orienterad behandling (counselling) och 1 564 studie­deltagare fick placebo­tabletter i de ingående studierna.

– Problemorienterad behandling (counselling) jämfört med sedvanlig behandling: Skillnad i effekt kunde inte påvisas eller uteslutas för problem­orienterad behandling (counselling) jämfört med sedvanlig vård på depressionssymtom, SMD –0,31 (95 % trovärdighetsintervall, –1,16 till 0,54). Resultatet bygger både på direkta och indirekta jämförelser från nätverks­­metaanalysen där 406 studiedel­tagare behandlades med problemorienterad behandling (counselling) och 1 675 studiedeltagare fick sedvanlig vård i de ingående studierna.

– Problemorienterad behandling (counselling) jämfört med väntelista: Skillnad i effekt kunde inte påvisas eller uteslutas för problem­orienterad behandling (counselling) jämfört med väntelista på depres­sionssymtom, SMD –0,51 (95 % tro­värdig­hets­inter­vall, –1,37 till 0,35). Resultatet bygger både på direk­ta och indirekta jämförelser från nät­verks­­­meta­analysen där 406 studiedeltagare behand­lades med problemorienterad behandling (counselling) och 1 035 stod på väntelista i de ingående studierna.

– Problemorienterad behandling (counselling) jämfört med IPT: Skillnad i effekt kunde inte påvisas eller uteslutas för problem­orienterad behandling (counselling) jämfört med IPT på depressionssymtom, SMD –0,15 (95 % trovärdighetsintervall, –1,36 till 1,02). Resultatet bygger enbart på indirekta jämförelser i nätverks­­metaanalysen där 406 studie­­deltagare behandlades med problem­orienterad behandling (counselling) och 234 studie­deltagare med IPT i de ingående studierna.

– Problemorienterad behandling (counselling) jämfört med KBT: Skillnad i effekt kunde inte påvisas eller uteslutas för problem­orienterad behandling (counselling) jämfört med KBT på depressionssymtom, SMD –0,33 (95 % trovärdighets­intervall, –1,24 till 0,57). Resultatet bygger både på direkta och in­direkta jämförelser från nätverks­metaanalysen där 406 studie­deltagare behandlades med problem­­orien­terad behandling (counselling) och 2 492 studie­­deltagare med KBT i de ingående studierna.

Kvalitet på evidens

Alla studier som ingick i nätverks­­metaanalysen kvali­tets­granskades och bedömdes efter risk för bias (det vill säga snedvridning av resultaten). Generellt ansåg NICE:s rapportförfattare att kvaliteten i rapporteringen av studierna var låg och en kommentar var att alla studier som rörde psykologiska behandlingar av depression hade hög risk för snedvridning då blindning av deltagare och terapeut inte är möjlig.

NICE:s rapportförfattare har inte evidensgraderat resultaten från nätverks­metaanalysen men de har bedömt alla faktorer som vanligtvis ingår vid evidensgradering. Det fanns en överensstämmelse mellan de data som kom från direkta mätningar och data från indirekta mätningar för utfallet depressions­symtom. Rapport­författarna ansåg inte att små studier utgjorde någon risk för snedvridning. De påpekade dock att vid formulering av behandlings­rekommendationer måste man ta hänsyn till att det kan finnas bristande överförbarhet av nätverks­­metaanalysens resultat till klinisk kontext. I en nätverks­metaanalys antas det att patienter är villiga att acceptera vilken som helst av de behandlingar som undersöks. I verkligheten kan patienters inställning till olika behandlings­alternativ variera beroende på erfarenhet och personlig preferens.

Andra överväganden

Författarna av NICE:s rapport noterar att resultaten från alla inkluderade behandlingar i nätverks­­meta­analysen i stort sett överensstämmer med andra publicerade översikter. De konstaterar samtidigt att deras val av metod, att göra nätverks­­metaanalys på en väldefinierad population med en ny episod av lindrig till medelsvår depression, utan samsjuklighet, skiljer sig från tidigare litteratur. Detta kan förklara de möjliga skillnader som finns i resultatet mellan NICE:s vetenskapliga underlag och tidigare publicerade översikter.

NICE:s rapportförfattare diskuterar vikten av pati­en­tens behandlings­preferenser för behandlingsutfallet. De skriver att en del patienter kan ha en stark preferens för en viss behandlingsform även om det troligtvis inte gäller för merparten av populationen. Vid formulering av behandlings­rekommendationer tar NICE därför hänsyn till att det behövs en viss flexibilitet vid val av behandling för att ta hänsyn till patienternas önskemål och tidigare erfarenhet.

Hälsoekonomi enligt NICE:s rapport

Kostnadseffektiviteten av problem­orienterad behandling (counselling) vid behandling av en ny episod av lindrig till medelsvår depression analyserades genom en hälsoekonomisk modellanalys.

Med hjälp av modellen beräknades kostnader och kva­li­tets­justerade levnadsår (QALYs; Quality-Adjusted Life Years) för en hypotetisk kohort patienter med en ny episod av lindrig till medelsvår depression som behandlades med problem­orienterade behandlingar (counselling). Behandling antogs pågå i 12 veckor. Utfall upp till två år efter behandlings­tidens slut (bland annat kopplat till risken för åter­insjuknande) modellerades också.

Data på behandlingseffekter till modellen hämtades från nätverks­metaanalysen. Modellen byggde inte på effekter på depressionssymtom som är fokus för denna SBU-kommentar utan i huvudsak på effekter på behandlings­svar (eng. response) respektive remission (tillfrisknande från depressions­symtom). Dessa utfallsmått definierades utifrån den information som rapporterades i studierna, enligt en av NICE förut­bestämd metod. Sammantaget var effekterna av problemorienterad behandling (counselling) på behandlingssvar respektive remission inte statistiskt signifikanta jämfört med placebo­tabletter, OR för respons 1,86 (95 % trovärdighets­intervall, 0,44 till 7,54); OR för remission 3,05 (95 % trovärdighets­intervall, 0,70 till 14,50). Modellanalysen genomfördes dock ändå.

Modellanalysen inkluderade direkta kostnader för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Kostnader för inter­ventionerna beräknades genom att kombinera upp­skattningar av resursåtgång med enhets­kostnader för Storbritannien för prisåret 2016. Behandling med problem­orienterad behandling (counselling) antogs utföras av en klinisk psykolog (översatt från band 7 clinical psychologist) vid 16 tillfällen à 1 timme, till en kostnad av 97 brittiska pund (1 117 svenska kronor) per timme.

Livskvalitetsvikter som behövdes för att beräkna antalet QALYs hämtades från livskvalitetstudier som identifierats genom en systematisk litteratur­översikt.

I NICE:s rapport användes den hälsoekonomiska modellen för att beräkna kostnader och QALYs för­knippade med en rad behandlingar utöver stödsamtal. Samtliga behandlingar rangordnades sedan från den mest kostnads­effektiva till den minst kostnads­effektiva. Resultatet som presenteras i NICE:s rapport tydde på att problemorienterad behandling (counselling) hörde till de minst kostnadseffektiva av de utvärderade interventionerna (för en rangordning av behandlingarnas relativa kostnads­effektivitet hänvisas till originalrapporten från NICE [2]).

NICE:s slutsatser

NICE drar slutsatsen att kostnaden per vunnet QALY för problem­orienterad behandling (counselling) är hög jämfört med sedvanlig vård (översatt från clinical management). Dock anser de att det kan finnas en subgrupp av patienter med lindrig till medelsvår depression där kostnadseffektivitet och klinisk effekt troligtvis är bättre än för den generella patientgruppen med lindrig till medelsvår depression. Denna sub­grupp består av patienter som vill ha hjälp med betydande psykosociala problem, relationsproblem eller arbetsrelaterade problem och som vid en tidigare depressionsepisod fått andra behandlingar; såsom grupp-KBT, motion eller terapeut­assisterad självhjälp (facilitated self-help), antidepressiva läkemedel, individbaserad KBT eller beteendeaktivering som inte fungerat, eller att personen inte vill ha dessa andra behandlingar.

SBU:s granskning av originalrapporten

NICE:s vetenskapliga underlag följer en robust och transparent metodologi och detta underlag håller en tillräckligt hög kvalitet enligt SBU:s kvalitets­granskning för att SBU ska kommentera översikten. Vid SBU:s genomgång av originalrapporten användes AMSTAR, en granskningsmall för systematiska översikter [5]. Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och data­extraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt. SBU:s kansli granskade även kvaliteten på nätverks­­­metaanalysen via ISPOR:s checklista som är det mest välkända instrumentet för att undersöka kvaliteten på en nätverks­meta­analys [6]. Denna checklista består av ett antal frågor relaterade till nätverks­metaanalysens relevans och kredibilitet för indirekta mätningar. Granskningen visade att NICE:s analys uppfyllde definierade kvalitetskrav för en nätverks­­metaanalys. Detta innebär att man bland annat gjort känslighets­analyser för att se om direkta och indirekta jämförelser gav lika resultat.

Referenser

1. World Health Organization. (2017). Depression and other common mental disorders: global health estimates.
2. NICE (2017). Depression in adults: treatment and management. Draft for consultation. National Institute for Health and Care Excellence, London.
3. Barkham M, Moller NP, Pybis J. How should we evaluate research on counselling and the treatment of depression? A case study on how the National Institute for Health and Care Excellence’s draft 2018 guideline for depression con­sidered what counts as best evidence. Couns Psychother Res 2017;17:253-68. Epub 2017 Sep 19.
4. Lägesrapporter 2006. Hälso-och sjukvård – primärvård: Socialstyrelsen; 2006.
5. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
6. Jansen P, Trikalinos TA, Cappelleri JC, Daw J, Andes S, Eldessouki R, Salanti G. Indirect treatment comparison/network meta-analysis study questionnaire to assess study relevance and credibility to inform health care decision-making: an ISPOR-AMCP-NPC Good Practice Task Force report. Value Health 2014;17:157-73.