Interpersonell terapi (IPT), kognitiv beteendeterapi (KBT) och tidsbegränsad psykodynamisk terapi (tidsbegränsad PDT) vid lindrig till medelsvår depression hos vuxna

SBU redovisar det vetenskapliga underlaget för psykoterapeutisk behandling för vuxna personer med mild till medelsvår depression.

Depression utgör i ett globalt perspektiv en av de viktigaste orsakerna till ohälsa. Det medför en tung börda för de drabbade och deras anhöriga såväl som för hälso- och sjukvårdssystemet. Ungefär en fjärdedel av befolkningen insjuknar någon gång i livet i en depression och kvinnor drabbas i högre utsträckning än män [1]. Depressioner kan variera i svårighetsgrad, orsak och varaktighet. Även mindre allvarliga depressionsepisoder kan innebära stort lidande för individen i form av emotionella och sociala problem samt i funktionsbortfall. Personer med en depression har fyra gånger större risk att begå självmord än befolkningen i allmänhet [2]. Det är därför viktigt att lämplig behandling sätts in tidigt för att förhindra sjukdomsprogression och onödigt lidande.

I samband med att Socialstyrelsens publicerade natio­nella riktlinjer för vård vid depression och ångest­syndrom (2017) har val mellan olika former av psykologiska behandlingar vid depression diskuterats. Socialstyrelsen önskade därför att SBU skulle klarlägga det vetenskapliga underlaget gällande effekterna av psykologisk behandling. De behandlingar som skulle undersökas var interpersonell terapi (IPT), kognitiv beteendeterapi (KBT) och tidsbegränsad psykodynamisk terapi (tidsbegränsad PDT) vid lindrig och medelsvår egentlig depression (Faktaruta 1). Socialstyrelsen har inte deltagit i arbetet med denna SBU-kommentar. IPT, KBT och tidsbegränsad PDT har jämförbar behandlingslängd och tillhör de mest studerade psykologiska behandlingarna för denna patientgrupp. Som underlag har SBU valt att sammanfatta och kommentera det vetenskapliga under­laget till de engelska riktlinjerna för behandling av depression, som utarbetats av National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Det finns ett flertal andra behandlingsalternativ i riktlinjerna från NICE, såsom antidepressiva läkemedel eller en kombination av psykoterapi och läkemedel. Dessa metoder tas dock inte upp i vår SBU-kommentar. Vi har inte granskat de enskilda studier som utgör underlaget för NICE:s riktlinjer. Vidare tar vi endast upp den del av NICE:s vetenskapliga underlag som bygger på en population av vuxna personer med en ny episod av lindrig till medelsvår depression. För behandling av personer som inte svarar på förstahandsbehandling, som har kronisk eller svår depression hänvisas till NICE:s originalrapport. Det bör också understrykas att SBU inte kommenterar NICE:s behandlingsrekommendationer.

Kommenterad rapport

NICE (2017). Depression in adults: treatment and manage­ment. Draft for consultation. National Institute for health and community settings, London.
Publicerad: 2017-07-18 • Senaste sökning: Maj 2016
Observera att SBU-kommentaren är baserad på en remissversion. Resultat och slutsatser kan ändras vid den slutgiltiga versionen av NICE:s riktlinjer. 

SBU:s sammanfattning

I NICE:s vetenskapliga underlag har man med hjälp av en nätverksmetaanalys (Faktaruta 3) undersökt ef­fekter av olika behandlingar hos personer med en ny episod av lätt till medelsvår depression. Resultaten visar att KBT har effekt på depressionssymtom och remission (dvs. tillfrisknande från depressionssymtom enligt fastställda kriterier), jämfört med kontrollbehandlingar (placebotabletter, sedvanlig behandling och väntelista). IPT uppvisar ingen statistiskt säkerställd effekt på depressionssymtom jämfört med kontrollbehandlingar men för utfallet remission har IPT effekt jämfört med väntelista. Tidsbegränsad PDT uppvisar inga statistiskt säkerställda effekter på varken depressionssymtom eller remission jämfört med kontrollbehandlingar. Nätverksmetaanalysen kunde inte heller påvisa någon skillnad i behandlingseffekt vid jämförelse mellan terapiformerna. Större patienturval och analys av mer homogena klasser av terapiformer skulle öka sannolikheten för statistiskt säkerställda effekter om det finns skillnad i behandlingseffekt.

Resultaten bör tolkas med viss försiktighet eftersom resultat av nätverksmetaanalyser generellt sett är mer osäkra än resultat av traditionella metaanalyser. En brist i NICE:s vetenskapliga underlag är att det saknas rapportering av och diskussion kring långtidseffekter av psykologisk behandling. Vidare har resultaten en begränsad överförbarhet till personer som är över 65 år eller som lider av en komplex depression som även innefattar annan psykisk sjukdom. För framtida forskning är det önskvärt att undersöka vilka faktorer som kan påverka behandlingseffekten (så kallade moderatorer) och lägga fokus på att klarlägga vilka som är de grundläggande verksamma mekanismerna i psykologiska behandlingar. Genom att identifiera dessa kan nya, mer effektiva behandlingar skapas.

SBU:s kommentarer

  • Resultaten från NICE:s vetenskapliga underlag bygger på en nätverksmetaanalys. En nätverksmetaanalys är en avancerad statistisk metod som indirekt jämför behandlingar som kanske aldrig prövats sida vid sida i samma studie (Faktaruta 3). Resultat från en sådan analysmodell bör tolkas med försiktighet. För de indirekta jämförelserna kan det finnas betydelsefulla skillnader mellan ingående studier i nätverksmetaanalysen som kan påverka resultatet (t.ex. behandlingstid eller patienters sjukdomshistorik, ålder och inställning till olika behandlingsalternativ). Bland de slutsatser som NICE drar kring klinisk effekt av psykologisk behandling på mild till medelsvår depression, är det enbart KBT-behandlingar som bygger på direkta jämförelser mot placebotabletter. IPT och tidsbegränsad PDT bygger dock enbart på indirekta jämförelser. Osäkerheten i indirekta jämförelser diskuteras inte i NICE:s rapport.
  • Vi har valt att presentera resultaten i NICE:s veten­skapliga underlag på två sätt: jämförelser av psykoterapier mot kontrollbehandlingar (placebo­tabletter, sedvanlig behandling och väntelista) samt jämförelser av psykoterapi­metoderna sinsemellan. NICE:s nätverksmeta­analys visade på en statistiskt säkerställd effekt för KBT på depressionssymtom jämfört med kontrollbehandlingar vid lindrig till medelsvår depression hos vuxna. Varken IPT eller tidsbegränsad PDT visade på någon effekt på depressionssymtom jämfört med kontrollbehandlingar. Det går dock inte att utesluta att det finns en effekt, vilket innebär att det inte går att avgöra vilken effekt dessa psykoterapier har. För utfallet remission hade KBT en statistisk tsäkerställd effekt jämfört med alla tre kontrollbehandlingar. Behandlingsmetoden IPT hade endast en påvisad effekt jämfört med väntelista. Tidsbegränsad PDT kunde inte uppvisa någon statistiskt säkerställd effekt mot någon av de tre kontrollbehandlingarna. Det bör tas i beaktande att det totala antalet personer i de ingående studierna som behandlades med KBT var mer än fem gånger större än antalet personer som behandlades med IPT eller med tidsbegränsad PDT. Ett större antal studiedeltagare ökar sannolikheten att påvisa eventuella skillnader i jämförelse med kontrollbehandlingar. Ett flertal jämförelser (kontroller) och utfallsmått ökar också risken för att en statistiskt säkerställd effekt kan bero på slumpen. Nätverksmetaanalysen visade inte på någon statistiskt säkerställd skillnad i behandlingsresultat vid jämförelser mellan KBT, IPT och tidsbegränsad PDT. Det kan dock inte uteslutas att det finns faktiska skillnader mellan terapiformer som skulle kunna upptäckas vid studier med större och mer homogena urval. Vidare kan avsaknad av uppmätt skillnad mellan terapierna inte indirekt demonstrera effekt för IPT eller PDT mot kontrollbehandlingar.
  • Resultaten från NICE:s vetenskapliga underlag bygger på en population som var 18 år och äldre. Det bör uppmärksammas att NICE endast identifierat ett litet antal studier på personer över 65 år vilket skapar ett begränsat underlag för att uttala sig om effekter av psykoterapi på lindrig till medelsvår depression hos äldre personer.
  • En brist i NICE:s underlag är att de enbart analyserar förändring i depressionssymtom från behandlingens början till behandlingens slut. Det finns inga analyser gjorda på behandlingseffekter vid längre uppföljningstid. Vidare förs det inte någon diskussion om hur behandlingseffekter ska relateras till uppföljningstid.
  • Vid tolkning av resultaten bör det beaktas att NICE:s rapportförfattare har delat in psyko­terapibehandlingarna i klasser baserade på deras teoretiska och metodologiska bas. Rapportförfattarna redovisar därför evidensen för klasser av terapimetoder. Det går därmed inte att utröna effekter för enskilda behandlingsformer inom varje klass. Vidare kan antalet behandlingar och behandlingsmötenas längd variera för de olika psykoterapiklasserna. Dessa faktorer kan påverka behandlingsresultatet.
  • Den del av NICE:s underlag som SBU kommenterar är avgränsad till personer med en ny episod av lindrig till medelsvår depression och utan andra psykiska diagnoser. Det innebär att man bör vara försiktig med att överföra resultaten på personer som inte svarar på behandling eller har en samsjuklighet med annan psykisk sjukdom (komplex depression). NICE har även granskat behandling av personer som inte svarar på förstahandsbehandlingen samt för personer med komplex depression, men det veten­skapliga underlaget var otillräckligt och inga slutsatser kunde dras. Patienterna i de ingående studierna kommer både från primärvård och specialist­vård. I Sverige varierar vårdutbud och förstavalsbehandling beroende på landsting och vilken vårdcentral patienten väljer att uppsöka. Ofta förekommer denna patientgrupp i primär­vården, i allmänhet hos allmänläkarna där de får information om sjukdomen och erbjudande om läkemedelsbehandling. De patienter som remitteras till samtalsbehandling inom primär­vården eller till specialistpsykiatrin har vanligtvis återkommande psykiatriska problem och/eller samsjuklighet med annan psykiatrisk problematik.
  • Effekten av enbart psykologisk behandling för mild till medelsvår depression hos vuxna är begränsad enligt NICE:s rapportförfattare. För att öka kunskapen om behandlingarna skulle det sannolikt vara mer givande att leta efter verksamma mekanismer i samtliga psykoterapier, istället för att ställa klasser av terapimetoder mot varandra. En önskvärd inriktning för framtida forskning skulle därför vara att undersöka vilka faktorer som kan påverka behandlingseffekten av psykoterapi (så kallade moderatorer) och vilka de aktiva komponenterna är i psykologisk behandling av depression. Sådan forskning skulle kunna bidra till att skapa effektivare psykoterapibehandlingar.

FAKTARUTA 1 Egentlig depression
Egentlig depression är ett allvarligt kliniskt tillstånd som beskrivs av både ICD-10 (International statistical classification of diseases and related health problems) och DSM-5 (Diagnostic and statistical manual of mental disorders). I Sverige används främst ICD-10 vid diagnostik inom hälso- och sjukvården, medan DSM-5 ofta används inom forskning och i viss mån i psykiatrisk verksamhet. Kärnsymtom för egentlig depression är nedsatt stämningsläge, minskat intresse för dagliga aktiviteter eller nedsatta energinivåer (bara ICD-10) som har pågått större delen av tiden under två veckor. För att få diagnosen egentlig depression måste personen uppleva minst ett av kärnsymtomen samt flera andra karakteristiska symtom såsom förändringar i sömn- och matvanor, förändringar i aktivitetsgrad, nedsatt koncentrationsförmåga, skuld eller självmordstankar.

 

FAKTARUTA 2 Psykoterapier

Kognitiv beteendeterapi (KBT)
KBT har med tiden blivit ett paraplybegrepp för en rad behandlingsmodeller. Dessa utgår från olika kombinationer av metoder, tekniker och strategier som härstammar från inlärningsteori och olika kognitiva eller operanta teorier om kognitioner och deras betydelse för mänskligt beteende och psykisk hälsa och psykisk ohälsa. Grundtanken i KBT är att förstå funktionen av varje beteende i sitt sammanhang och förändra sitt förhållningssätt till dysfunktionella tankar och minnen, med syfte att förbättra sin funktion och livskvalitet. En viktig komponent i KBT är att hjälpa personen att hantera sina tankar, känslor, beteenden och fysiologiska mekanismer. Ett annat centralt behandlingsinslag är exponering. Det innebär att man gradvis utsätter sig för det man har svårt för, i hanterbara steg, så pass länge att rädslan eller ångesten minskar.

Inom KBT arbetar man främst med det som är aktuellt här och nu, samtidigt som man beaktar personens inlärningshistoria. Arbetssättet är strukturerat, handlingsorienterat och tydligt, till exempel vad gäller fokus och mål. Personen arbetar med hemuppgifter för att lära sig det hen behöver lära sig i sin dagliga miljö. Behandlingen bygger dels på samtal, dels på praktiska övningar, men framför allt på tillämpningar i vardagen.

Terapeuten strukturerar arbetet i samråd med klienten och har en aktiv roll. Tidsramar och former för KBT varierar utifrån behov och förutsättningar. Oftast är KBT en tidsbegränsad korttidsterapi som består av 10–25 behandlingstillfällen. KBT kan bedrivas både individuellt och i grupp.

Interpersonell psykoterapi (IPT)
IPT är en strukturerad form av psykoterapi som fokuserar på hur problem i mänskliga relationer bidrar till psykiska symtom, och även hur psykiska problem påverkar våra relationer till andra. IPT utmärker sig i relation till andra former av psykologisk behandling genom att huvudsakligen fokusera på relationsproblem. Grundtanken i IPT är att när en människa kan hantera relationsproblem mer konstruktivt minskar de psykiska symtomen.

Terapeuten hjälper till att ringa in orsaken till personens problem, till exempel brister i kommunikationsförmåga, konflikter med en viktig person, en ofrivillig rollförändring eller sorg, och arbetar för att finna alternativa sätt att hantera dessa situationer och problem och de svåra känslor de kan vara förknippade med. Vid IPT träffas man ungefär en gång i veckan och behandlingen består oftast av cirka 16 sessioner, men antalet möten kan variera enligt överenskommelse.

Tidsbegränsad psykodynamisk psykoterapi (tidsbegränsad PDT)
PDT har sitt ursprung i psykoanalysen men har utvecklats och förändrats under det dryga århundrade som gått sedan psykoanalysen började växa fram.

Grundtanken med PDT är att medvetenhet om sina känslor och reaktioner – och var de kommer ifrån – kan i förlängningen förändra vår självbild och självkänsla. Målet med PDT är symtomförbättring men även ökad mognad och insikt hos patienten, därigenom kan man komma fram till ett mer konstruktivt sätt att förhålla sig till andra människor och livssituationer. En utgångspunkt i PDT är att personens livshistoria har stor betydelse för den vuxna människans liv. I terapin arbetar terapeuten och klienten därför ofta med att bearbeta relationer, upplevelser och minnen från klientens livshistoria. I PDT läggs stor vikt vid relationen som utvecklas mellan terapeut och klient och terapeuten arbetar med frågor, klargöranden och tolkningar för att hjälpa klienten till insikt.

PDT kan se olika ut beroende på vem det är som går i terapi och vad målsättningen är. I en korttidsterapi avgränsar man en speciell problemställning som man arbetar med. Psykoterapeuten är då också mer aktiv i sitt förhållningssätt och hjälper till att hålla fast samtalet vid det fokus man har kommit överens om. Vid tidsbegränsad PDT träffas terapeuten och patienten en till två gånger i veckan med totalt 10 till 30 möten.

FAKTARUTA 3 Statistiska begrepp

Nätverksmetaanalys
Ibland vill man få en uppfattning om vilken effekten skulle bli om man jämförde behandling A med B, men man har endast studier som jämför A med C, eller B med C (se figur). I sådana fall kan man räkna fram en indirekt skattad effekt för A mot B. En nätverksmetaanalys är ett specialfall av indirekt jämförelse där ett större antal olika (direkta och indirekta) jämförelser ingår. För att de indirekta jämförelserna ska vara tillförlitliga krävs bland annat att likhetsantagandet är uppfyllt (similarity assumption). Studiepopulationernas sammansättning måste vara lika och studiernas effektmått ska vara definierade på samma sätt och ha samma uppföljningstid. Fördelen med en nätverksmetaanalys är att alla tillgängliga data som rör en intervention, inkluderas i analysen vilket ökar den statistiska styrkan för att upptäcka effekter. Samtidigt medför denna design osäkerheter vilket kan påverka resultaten i både positiv och negativ riktning.

Standardiserad medelvärdesskillnad (SMD)
SMD är ett generellt standardiserat mått för att visa skillnader i effekt där medelvärdesskillnaden dividerats med en vägd spridning (standardavvikelsen) avseende interventions- eller kontrollgrupp. I NICE:s rapport har de tolkat 0,2 som en liten skillnad, 0,5 som en måttlig skillnad och 0,8 som en stor skillnad.

Logaritmerad oddskvot
En oddskvot (odds ratio; OR) är kvoten mellan två odds. Exempel: odds exponerade/icke exponerade bland personer med viss sjukdom dividerat med motsvarande odds bland friska. Oddskvoten ger en uppfattning om hur starkt sambandet är mellan exponeringen och sjukdomen. Vid dikotoma data är det vanligt att man logaritmerar oddskvoten. Logaritmerade oddskvoter och oddskvoter varierar obegränsat kring noll, det vill säga det finns inget ”tak” eller ”golv” på vilket värde den logaritmerade oddskvoten kan anta.

Innehållsdeklaration

   Utvärdering av ny/etablerad metod
   Systematisk litteratursökning
✓ Relevansgranskning
✓ Kvalitetsgranskning
   Sammanvägning av resultat
   Evidensgradering gjord av SBU
   Evidensgradering gjord externt
✓ Baseras på en systematisk litteraturöversikt
   Konsensusprocess
✓ Framtagen i samarbete med sakkunniga
   Patienter/brukare medverkat
   Etiska aspekter
   Ekonomiska aspekter
   Sociala aspekter
✓ Granskad av SBU:s kvalitets- och prioriteringsgrupp
   Granskad av SBU:S råd
   Godkänd av SBU:s nämnd

Projektgrupp och externa granskare

Sakkunniga

  • Ata Ghaderi, professor i klinisk psykologi, Karolinska Institutet, Stockholm
  • Helene Ybrandt, Docent i psykologi, Umeå Universitet
  • Rolf Holmqvist, professor emeritus i klinisk psykologi, Linköpings universitet

SBU

  • Margareta Hedner, projektledare
  • Jenny Stenman, projektadministratör

Granskare

  • Maria Tillfors, Professor i klinisk psykologi, Karlstads universitet
  • Rolf Sandell, Professor emeritus i psykologi, Lunds Universitet

Artikel från SBU:s tidning Vetenskap & Praxis

Indirekt jämförelse av psykoterapier vid depression bör tolkas försiktigt

En brittisk jämförelse av olika former av psykoterapi vid lindrig till medel-svår depression hos vuxna har kommenterats av SBU. Skillnader på gruppnivå i effekt på depressionssymtomen kunde inte påvisas men inte heller uteslutas.

Läs mer
Sidan publicerad