Kombinationsbehandling vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) påverkar lungorna och luftvägarna och kan yttra sig som att man lätt blir andfådd vid ansträngning, får slemhosta eller infektioner i luftvägarna eller att man andas väsande, rosslande eller pipande. KOL kan påminna om astma, men till skillnad från astma utvecklas KOL långsamt under flera år och orsakas framför allt av rökning. Symtomen förvärras ofta med tiden och skadan på lungorna går inte att reparera. Läkemedelsbehandling kan däremot lindra symtomen och minska antalet försämringsperioder (exacerbationer) då sjukdom och symtom förvärras.

I behandlingen av KOL används bronkvidgande läkemedel med långverkande effekt. Det finns två typer av dessa läkemedel: långverkande beta-2-stimulerare (LABA) och långverkande antikolinergika (LAMA). Dessa kan användas var för sig, men om symtomen inte lindras tillräckligt av ett läkemedel så kan behandlingen behöva utökas till två eller flera läkemedel från olika läkemedelsgrupper. När man kombinerar två läkemedelsgrupper används oftast LABA tillsammans med antingen LAMA eller inhalationssteroider. Dessa kan då administreras tillsammans i samma inhalator.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt från Cochrane Collaboration som sammanställer resultaten från studier där man jämför behandling av KOL med LABA kombinerat med LAMA mot LABA kombinerat med inhalationssteroid[1].

Kommenterad rapport

Horita N, Goto A, Shibata Y, Ota E, Nakashima K, Nagai K, et al. Long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) versus LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD012066.

SBU:s sammanfattning

Översiktens författare kommer fram till att långverkande beta-2-stimulerare (LABA) kombinerat med långverkande antikolinergika (LAMA) möjligen gör att färre personer får försämringsperioder (exacerbationer) och lunginflammation samt att fler personer upplever en ökning av livskvalitet jämfört med långverkande beta-2-stimulerare (LABA) kombinerat med inhalationssteroider. Översiktens författare bedömde tillförlitligheten till resultaten som låg till måttlig.

Översiktens slutsatser är i linje med de svenska riktlinjer som finns för hur man ska behandla KOL. I Sverige används dock kombinationsbehandling med inhalationssteroider först när patienten har betydande symtom. Deltagarna i översiktens studier skiljer sig även delvis från de svenska patientgrupper som skulle vara aktuella för denna behandling. I översiktens studier används inhalationssteroiden flutikasonpropionat och det saknas studier på inhalationssteroiden budesonid, som ofta används i Sverige för att behandla KOL.

SBU:s kommentarer

• Den systematiska översikten har fokuserat på patientnära utfallsmått och visar att behandling med LABA kombinerat med LAMA möjligen gör att färre personer får exacerbationer och lunginflammation, samt att fler personer upplever en förbättrad livskvalitet jämfört med när LABA kombineras med inhalationssteroider.
• I Sverige används behandling med inhalationssteroider först när patienten har betydande symtom men deltagarna i översiktens studier skiljer sig delvis från de patientgrupper i Sverige som skulle vara aktuella för denna behandling. Endast en studie hade krav på att deltagarna nyligen genomgått en exacerbation. Resultaten från den studien är dock i linje med resultaten från de två andra studierna som inkluderats i översikten, i vilka författarna har studerat samma läkemedel.
• I översiktens studier har man studerat inhalationssteroiden flutikasonpropionat. Dock saknas prospektiva studier på behandling med substanserna beklometason, flutikasonfuroat och även med budesonid som ofta används för att behandla KOL i Sverige. Det saknas även direkt jämförande studier mellan de här substanserna och därmed finns heller inget säkert underlag för att bedöma om det finns någon skillnad mellan dem [2].
• Översikten kommer fram till att LABA kombinerat med LAMA möjligen gör att färre personer får exacerbationer jämfört med när LABA kombineras med en inhalationssteroid. Slutsatsen bygger på en analys där alla preparatkombinationer av LABA och LAMA utvärderades tillsammans. När de olika kombinationerna av LABA och LAMA utvärderades separat var det dock endast en av kombinationerna (indakaterol och glycopyrronium) som visade en gynnsam effekt. Det är därför inte tydligt om det endast är denna specifika kombination eller en generell effekt av LABA kombinerat med LAMA som är relaterat till att färre personer får exacerbationer.
• Översiktens slutsatser är i linje med de svenska riktlinjer som finns för att behandla KOL [3,4]. Slutsatserna är särskilt relevanta för Sverige eftersom det har rapporterats om en omfattande överförskrivning av inhalationssteroider vid KOL, främst i form av att man kombinerar LABA och inhalationssteroider [5]. När sjukdomen KOL uppträder utan samtidig astma finns dessutom viss resistens mot inhalationssteroider och sjukdomsförloppet påverkas inte alls lika gynnsamt som vid astma [6].