Styrs resurserna rätt?

Ekonomi handlar om att hushålla med begränsade tillgångar. Om vårdens resurser ska kunna tas till vara på bästa möjliga sätt, måste olika behandlingar jämföras med varandra.

Man måste jämföra vilken nytta olika alternativa insatser gör i förhållande till vad de kostar – det vill säga deras kostnadseffektivitet, vad insatserna ger för pengarna.

Bygger på antaganden

Problemet är att beräkningar av kostnadseffektivitet kan vara missvisande. Dels finns det inte alltid tillförlitliga uppgifter om olika kostnader, dels saknas ofta de kliniska studier som skulle göra det möjligt att jämföra de medicinska effekterna av olika åtgärder. Därför används ofta så kallade modeller för att simulera utfallet av olika åtgärder och måla upp olika scenarier. Med hjälp av beslutsträd redovisas vilken verkan de olika handlingsalternativen skulle kunna få.

Modellerna bygger på vissa antaganden. Och det är inte alltid så tydligt vilka antaganden som har gjorts. De till synes exakta siffrorna kan dölja betydande osäkerhet.

– Det gäller att vara vaksam på om det handlar om en modell eller ett luftslott, säger Egon Jonsson, professor i hälsoekonomi, verksam vid Institute of Health Economics i Alberta, Kanada och tidigare chef för SBU.

– I brist på relevanta kliniska studier som analyserar följderna på tillräckligt lång sikt kan modeller ge en uppfattning om kostnader och effekter. Men eftersom modeller alltid bygger på antaganden och speciella förutsättningar är det viktigt att vi inte okritiskt accepterar resultaten.

En huvudfråga är hur tillförlitliga de medicinska forskningsresultat är som har använts i analysen. Med osäkra uppgifter om medicinsk effekt kan en modell aldrig ge tillförlitliga uppgifter om kostnadseffektivitet.

– Randomiserade studier, där försökspersonerna har lottats till behandlings- och kontrollgrupper, är visserligen ofta de mest tillförlitliga när det gäller behandlingsresultat.

Slumpen påverkar

– Men små randomiserade studier påverkas lättare av slumpen – därför varierar ofta resultaten från små studier betydligt. Och om modellerna i sin tur bygger på en eller flera sådana studier kan de vara otillförlitliga.

Problemet blir särskilt besvärligt när det är fråga om helt nya behandlingsmetoder vars långtidsverkningar inte har hunnit studeras.

– Ska man i ett tidigt skede få någon uppfattning om följderna får man försöka utgå från korttidsresultaten och utifrån dem göra antaganden om sena effekter. Men osäkerheten är förstås avsevärd, säger Egon Jonsson.

Ibland garderas modell­analysen med flera olika, mer eller mindre optimistiska antaganden om behandlingseffekten. Utifrån dem skisseras tänkbara scenarier för kostnadseffektiviteten.

Men även detta kan ge en skev bild. Ett exempel är en analys av kostnaden per vunnet levnadsår för att behandla symtomfria hivpositiva personer med det virushämmande medlet zidovudin.

Ingen skillnad

Analysen byggde på en randomiserad studie med ett års uppföljning. Två olika scenarier skisserades – ett mer konservativt, där läkemedlet förmådde bromsa sjukdomen under ett år, och ett mer optimistiskt, där bromseffekten fortsatte även efter det första året.

Men när en undersökning följde patienterna under längre tid visade det sig att den behandlade gruppen ”kom ifatt” den obehandlade. Efter tre år fanns ingen skillnad i dödlighet. Det konservativa scenariot var alltså inte tillräckligt konservativt.

– Ett annat problem uppstår när beräkningar av kostnaden per vunnet levnadsår inriktar sig på dödligheten i en enda sjukdom. Då förutsätts att dödligheten av övriga orsaker är oförändrad. Men det är inte alltid fallet, påpekar Egon Jonsson.

– Tvärtom kan det hända att gruppens dödlighet i and­ra sjukdomar ökar av något skäl, så att antalet vunna levnadsår blir lägre än beräknat. Analyser som utgår från att en behandling minskar den totala dödligheten bör ha vetenskapligt underlag för detta.

Ger vägledning

De många felkällorna till trots, kan hälsoekonomiska beräkningar ge vägledning när det gäller att utforma riktlinjer, prioritera och fatta beslut om vad samhället ska betala för.

– I tider med knappa resurser och en ständig ström av nya möjligheter att upptäcka och behandla hälsoproblem tvingas vi välja och välja bort. Då måste vi fråga oss om nyttan motsvarar kostnaderna, om resurserna styrs rätt.

Egon Jonsson betonar att ekonomi inte handlar om att spara, utan om att hushålla.

– Hälsoekonomiska modeller kan vara till hjälp i sådana valsituationer eftersom de visar vilka alternativa beslutsvägar som finns och vad de kan leda till. [RL]

Lästips

Buxton MJ, et al. Modelling in economic evaluation: An unavoidable fact of life. Health Econ 1997;6:217-227. 

Originalversionen av denna artikel publicerades i Vetenskap & praxis nr 1/2003.