Några steg mot säkrare vård

Många vägar kan leda till evidensbaserad vård. En väg är att söka vetenskapliga svar på svåra kliniska vardagsproblem. Här följer tips som kan vara steg på vägen.

1. Ställ Precisa frågor som kan besvaras

I det dagliga vårdarbetet uppstår ibland genuin osäkerhet om vilken åtgärd som är bäst för en viss patient. Till exempel kan läkaren ha tänkt välja en viss behandling men vill kontrollera att det är korrekt. Första steget är att med utgångspunkt från det enskilda patientfallet formulera en specifik fråga som är möjlig att besvara med evidens.

Frågan bör vara så koncis som möjligt eller delas upp i flera delar: Vilken patientkategori med vilken typ av kliniskt problem gäller det? Vilken typ av åtgärd är aktuell? Vilka andra alternativa åtgärder finns det att jämföra med? Vilka behandlingsresultat är viktigast för patienten?

En fråga som är möjlig att besvara kan till exempel vara: \"Kan warfarin i kombination med standardbehandling minska dödlighet eller sjuklighet till följd av blodpropp hos kvinnor över 40 som har hjärtsvikt till följd av kardiomyopati?\"

2. Använd knep för sökning i Medline

Om man inte är van att avgränsa sina sökningar i databasen Medline kan det vara värt att besöka en avdelning som heter Clinical Queries på webbplatsen PubMed: www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi (Clinical Queries finns i menyn till vänster i sökrutan).

I den här avdelningen finns bland annat ett sökfilter kallat Systematic Reviews som kan vara användbart. Namnet är lite missvisande – filtret släpper igenom inte bara evidensbaserade översikter av kliniska studier och metaanalyser, utan också mer åsiktsbaserat material som konsensusdokument och kliniska riktlinjer. (Samma filterfunktion finns i den vanliga sökrutan i PubMed om man efter sökordet skriver: AND systematic [sb].)

Här kan man begränsa sin sökfråga med hjälp av fyra olika kategorier: Therapy, Diagnosis, Etiology och Prognosis. Man kan också välja att söka bredare med Sensitivity, som ger fler träffar men med lägre krav på relevans. Snävare sökning görs med Specificity, som ger färre träffar men i gengäld ställer högre krav på att dessa ska vara relevanta.

3. Pröva sökmotorer/databaser för evidens

Saknar man den tid och kunskap som krävs för att göra systematiska sökningar i Medline, kan man försöka använda genvägar.

TRIP Database (www. tripdatabase.com) är en selektiv sökmotor som utnyttjar blandade källor inklusive systematiska översikter.

Sökmotorn SUM Search, (sumsearch.uthscsa.edu) från University of Texas, gör selektiva sökningar – huvudsakligen i databaser över vetenskapliga artiklar, systematiska översikter och amerikanska vårdriktlinjer.

Cochrane Reviews från det internationella forskarnätverket Cochrane Collaboration redovisar systematiska litteraturöversikter.

CRD Databases från University of York i Storbritannien (agatha.york.ac.uk) ger tillgång till kvalitetsgranskade systematiska översikter från många länder.

Clinical Evidence (www.clinicalevidence.org) är en stor "uppslagsbok" om nyttan av olika behandlingsmetoder. Texterna förnyas regelbundet men det krävs lösenord för att kunna läsa dem. Clinical Evidence produceras av BMJ Publishing Group och American College of Physicians.

ARIFs webbplats, som tillhör Birminghams universitet i Storbritannien (www.bham.ac.uk/arif/strategy.htm) erbjuder länkar till kvalitetsgranskade informationskällor på webben.

SBU:s webbplats innehåller SBU:s sammanfattningar och utvärderingar i fulltext. Här finns också länkar till EBM-resurser på Internet. 

4. Läs underlaget kritiskt

I faktarutorna nedan finns förslag på frågor som bör ställas när det gäller studier av behandlingsmetoder och metaanalyser av sådana studier. Listorna tar upp viktiga aspekter men är inte fullständiga.

Frågorna gäller tre huvudområden: 1. Är rapporten tillförlitlig? Är metoden så svag eller studien så slarvigt genomförd att man inte kan lita på resultaten, oavsett vad de visar? 2. Vad visar underlaget? Vilka åtgärder har jämförts med varandra, hur stora skillnader har man funnit, med vilken säkerhet och vilken spridning? 3. Vilken betydelse skulle behandlingen få om den tillämpades i praktiken? Vilken nytta skulle patienterna ha av den och vilken skada skulle den kunna åstadkomma? Jämfört med vad? Vilka kostnader skulle kunna uppstå?

5. Reflektera över tillämpbarheten

Det krävs både klinisk erfarenhet och lyhördhet för patienternas önskemål och behov för att kunna avgöra om det vetenskapliga underlaget över huvud taget är möjligt och lämpligt att använda i den egna verksamheten.

Exempelvis måste man bedöma om de patienter som man själv möter på något väsentligt sätt avviker från dem som har deltagit i studierna.

Finns det till exempel skäl att anta att ålder, kön och andra samtidiga sjukdomar och/eller behandlingar kan leda till andra effekter än dem som har påvisats? Är det osannolikt att patienterna kan fullfölja behandlingen lika länge och med samma intensitet (eller dosering) som i studierna? Har den nya behandlingen jämförts med den behandling som brukar användas här? Är det de mest relevanta behandlingsalternativen som har jämförts? Finns det andra evidensbaserade behandlingsalternativ?

Resultatens tillämpbarhet kan också påverkas av vårdmiljön och sammanhanget. Har studierna genomförts i en väsentligt annorlunda miljö än den egna? Inte minst avgörande är vilken behandling som patienterna föredrar med hänsyn till sin personliga situation.

Slutligen: En enstaka undersökning ger sällan tillräckligt starka skäl för att ändra klinisk praxis. Ofta krävs flera stora och tillförliga studier eller översikter, och det kan vara bra att diskutera resultaten med kolleger inför eventuella förändringar.

Behandlingsstudier

Värdet av en behandlingsmetod beror på om den är säker, acceptabel för patienten, effektiv och prisvärd. Forskare som undersöker metodens effektivitet bör helst använda de utfallsmått som spelar störst roll för patienterna – dödlighet, sjuklighet och livskvalitet. Effekter på surrogatmått, det vill säga olika laboratorievärden och provsvar, bör tolkas med största försiktighet. Studier som saknar kontrollgrupp och som enbart jämför hälsoläget hos samma grupp patienter före och efter en viss behandling ger sällan tillförlitliga resultat.

A. Tillförlitlighet

1. Lottades (randomiserades) patienterna till de olika behandlingsalternativen?
2. Var grupperna likvärdiga vid studiens början?
3. Följdes alla patienter upp som randomiserades?
4. Analyserades patienterna i samma grupp som de ursprungligen randomiserades till?
5. Var både patienter och forskningspersonal ovetande om vem som tillhörde vilken grupp ("blindade")?
6. Behandlades grupperna likvärdigt ur alla andra aspekter än behandlingen?

B. Resultat

1. Hur stor var behandlingseffekten?
2. Hur precis var skattningen av behandlingseffekten?

C. Nytta

1. Kan resultatet tillämpas på de patienter som jag möter?
2. Redovisar studien kliniskt relevanta effektmått, det vill säga patientrelaterade sådana (såsom dödlighet, sjuklighet, livskvalitet)?
3. Väger nyttan tyngre än riskerna och kostnaderna?

Metaanalyser

Systematiska litteraturöversikter sammanställer primärstudier som har använt definierade och reproducerbara forskningsmetoder. Metaanalys innebär en matematisk sammanvägning av primärstudier som har prövat en och samma hypotes på samma sätt. Metaanalyser kan visserligen öka resultatens precision, men det är då avgörande att den metodik som används för granskning och sammanställning är tillförlitlig.

A. Tillförlitlighet

1. Behandlar översikten en avgränsad klinisk frågeställning?
2. Användes lämpliga kriterier för att inkludera/exkludera artiklar i granskningen?
3. Är det osannolikt att man har missat några relevanta studier? Har alla relevanta databaser genomsökts?
4. Värderades tillförlitligheten i de inkluderade studierna och gavs studierna tyngd efter sin storlek?
5. Är utvärderingen av de inkluderade studierna reproducerbar?
6. Hur skulle översiktens resultat påverkas av andra antaganden eller avgränsningar? Redovisas någon känslighetsanalys?

B. Resultat

1. Var resultaten likartade i de enskilda studierna?
2. Vilket var översiktens övergripande resultat?
3. Hur precis var skattningen av effekten?

C. Nytta

1. Kan resultaten tillämpas i vården av mina patienter?
2. Redovisar översikten kliniskt relevanta effektmått, det vill säga patientrelaterade sådana (såsom dödlighet, sjuklighet, livskvalitet)?
3. Är den sannolika nyttan större än den potentiella skadan och kostnaderna?