
Rehabilitering för vuxna med traumatisk hjärnskada
En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, ekonomiska, sociala och etiska aspekter
Sammanfattning och slutsatser
Syfte
Syftet med projektet har varit att utvärdera rehabilitering som ges till vuxna efter en traumatisk hjärnskada från det tidiga till det sena skedet ur ett medicinskt, ekonomiskt, etiskt, socialt och samhälleligt perspektiv. Syftet har också varit att identifiera vetenskapliga kunskapsluckor som vägledning inför framtida forskning. Projektet initierades av SBU utifrån projektförslag från personer inom den svenska hälso- och sjukvården.
Slutsatser
Rehabilitering vid lätt traumatisk hjärnskada med restsymtom
- Specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering med fokus på problemlösningsterapi (eng. problem solving), eller kognitiv beteendeterapi (KBT), minskar restsymtom, förbättrar psykisk funktion, minskar depression samt ökar aktivitetsnivå, delaktighet och livskvalitet, jämfört med sedvanlig vård (resultaten har låg tillförlitlighet). En enkel beräkning ger en kostnad på omkring 500 000 kronor per kvalitetsjusterat levnadsår för sådan rehabilitering. Denna kostnad är troligtvis överskattad eftersom beräkningen inte tar hänsyn till eventuella besparingar genom rehabiliteringen.
- Specialiserad interdisciplinär hjärnskadeinriktad rehabilitering ger minskade restsymtom jämfört med sedvanlig vård (resultatet har låg tillförlitlighet). För att kunna bedöma övriga effekter och kostnadseffektivitet behövs mer forskning.
Rehabilitering vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada
- Eftersom det finns få välgjorda studier går det inte att bedöma effekterna av arbetslivsinriktad rehabilitering, rehabilitering med hjälp av samordnare, särskilda boendeformer eller specialiserad hjärnskaderehabilitering i slutenvård i ett tidigt skede respektive öppenvård i ett senare skede.
Upplevelser och erfarenheter av rehabilitering hos personer med traumatisk hjärnskada
- De kvalitativa studierna visade att personer med traumatisk hjärnskada under lång tid måste kämpa på egen hand med att ställa om sitt vardagsliv och att närstående var ett viktigt stöd i rehabiliteringsprocessen. De upplevde att tillgängligheten till hjärnskaderehabilitering var bristfällig och att de insatser som gavs varken var individanpassade eller samordnade. De upplevde vidare att ett professionellt och respektfullt bemötande från de yrkesverksamma och individuellt anpassad information främjade rehabiliteringen.
Kunskapsläget
- Det råder generell brist på välgjorda vetenskapliga studier av rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada där man har en jämförelsegrupp. För att få en bättre kunskap om rehabiliteringens effekter är det önskvärt att framtida studier standardiseras vad gäller design, behandlingsintensitet, utfallsmått och mätmetoder. Det behövs studier som tar hänsyn till effekter och kostnader av olika interventioner över en längre tidshorisont än ett år. Det är också önskvärt med studier från svenska förhållanden som undersöker effekter och personers erfarenheter av att ha fått hjärnskaderehabilitering.
Bakgrund
En traumatisk hjärnskada orsakas av yttre våld mot huvudet eller vid en kraftig rörelse av huvudet. Fall- och trafikolyckor är de vanligaste orsakerna till traumatisk hjärnskada i alla åldrar. Traumatisk hjärnskada delas in i tre svårighetsgrader beroende på medvetandegrad vid ankomst till sjukhus och varaktighet av medvetslöshet eller minnesnedsättning. Svårighetsgraderna är lätt (där hjärnskakning ingår), medelsvår eller svår hjärnskada. Traumatisk hjärnskada är en av de vanligaste orsakerna till neurologisk funktionsnedsättning och kan ge stora konsekvenser för den skadade. Även närstående påverkas då de ofta agerar som stödpersoner under lång tid. Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas vårdas årligen omkring 10 000 personer för en traumatisk hjärnskada i svensk slutenvård, varav 50 procent är 65 år eller äldre. Motsvarande siffra för öppenvården är cirka 20 000.
De flesta som får en lätt traumatisk hjärnskada återhämtar sig relativt snabbt (inom 1–2 veckor) men cirka 20 procent får långvariga besvär med restsymtom som till exempel trötthet, huvudvärk, överkänslighet för stimuli, yrsel och minnesproblem. Tillgången till rehabilitering för denna grupp varierar, från specialiserad hjärnskaderehabilitering till begränsade insatser eller ingen insats alls.
Personer med medelsvår till svår hjärnskada får i regel individualiserad rehabilitering av ett specialiserat hjärnskadeteam i slutenvård, men rehabilitering kan också ges exempelvis inom geriatrisk vård. Efter utskrivning ges rehabilitering inom öppenvården och i enlighet med lokala rutiner. Rehabiliteringen fokuserar till en början på funktionsnivå men skiftar efter hand till att stödja integrering tillbaka i samhällslivet.
Figur 1 Översikt över de rehabiliteringsformer och insatser som har utvärderats.
Metod
Systematiska litteraturöversikter genomfördes i enlighet med SBU:s metodbok för kvantitativa, kvalitativa och hälsoekonomiska frågeställningar. Rehabiliteringsformer som utvärderades med avseende på effekter samt utifrån ett hälsoekonomiskt perspektiv illustreras i Figur 1. De kvalitativa frågeställningarna gällde personernas upplevelser och erfarenheter av vård och rehabilitering efter en traumatisk hjärnskada.
Alla studier granskades och bedömdes utifrån risken att resultaten hade påverkats av systematiska fel eller metodbrister. För frågeställningar om insatsernas effekter inkluderades endast studier med jämförelsegrupp. Resultat från kvantitativa studier vägdes samman i metaanalyser när så var möjligt. Resultat från kvalitativa studier sammanställdes i kategorier med stöd av systematisk innehållsanalys. Slutligen bedömdes resultatens tillförlitlighet.
För att belysa etiska, sociala och samhälleliga aspekter genomfördes ett dialogmöte med personer med olika erfarenheter inom området traumatisk hjärnskada, där SBU:s etiska vägledning användes som stöd.
Resultat
Totalt inkluderades 19 randomiserade studier, 12 icke-randomiserade studier med kontrollgrupp, 10 studier med kvalitativ metodik och 3 hälsoekonomiska studier i rapporten.
Effekter på hälsa och livskvalitet samt hälsoekonomiska aspekter
Resultaten visade att personer med restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada möjligen kan få positiva effekter av specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering bestående av problemlösningsterapi eller KBT. Effekter sågs på utfallsmåtten restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada, allmän psykisk funktion, depression, aktivitet och delaktighet samt livskvalitet.
SBU genomförde en kostnadseffektivitetsberäkning för telefonbaserad problemlösningsterapi med en svensk genomsnittskostnad för psykologbehandling, eftersom det var den enda insatsen med möjliga effekter på livskvalitet och rapporterade nyttovikter. Beräkningen gav en medelkostnad på omkring 410 000 kronor respektive 550 000 kronor per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) för insatsen (beroende på val av livskvalitet­sinstrument). De beräknade kostnaderna per vunnen QALY är troligtvis överskattade eftersom de inte tar hänsyn till eventuella besparingar för exempelvis annan vård, genom möjlig återgång till arbete eller reducerat behov av stöd från anhöriga. Om metoden ska betraktas som kostnadseffektiv beror på vilken kostnad som beslutsfattare accepterar som rimlig i förhållande till effekten hos den här patientgruppen.
Resultaten visade också att interdisciplinär rehabilitering för personer med restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada möjligen kan ge minskade restsymtom jämfört med sedvanlig vård. För samtliga resultat gäller att det inte går att avgöra om storleken av nyttan kan anses vara betydelsefull eller ej.
För de övriga utvärderade insatserna var resultatens tillförlitlighet mycket låg för samtliga utfallsmått vilket innebär att eventuella effekter inte kan bedömas i förhållande till jämförelseinsatserna. De hälsoekonomiska aspekterna kan inte heller bedömas för dessa insatser. SBU:s bedömning är att detta är kunskapsluckor där det behövs mer forskning. Resultaten från de kvantitativa studierna sammanfattas i Tabell 1.
AR = Arbetslivsinriktad rehabilitering; KBT = Kognitiv beteendeterapi; VR = Virtual reality |
||||||
Frågeställning | Insats | Jämförelseinsats | Funktion | Aktivitet och delaktighet | Livskvalitet | Dödlighet |
Specialiserad rehabilitering i slutenvård vid medelsvår till svår skada | Specialiserad rehabilitering i slutenvård | Mindre specialiserade insatser | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas |
Specialiserad rehabilitering i öppenvård vid medelsvår till svår skada | KBT | Sedvanlig vård | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas |
Multidisciplinär rehabilitering i öppenvård | Sedvanlig vård | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas | |
Specialiserad rehabilitering i öppenvård vid lätt skada med restsymtom | KBT eller problemlösningsterapi | Sedvanlig vård | ![]() Låg |
![]() Låg |
![]() Låg |
Studier saknas |
KBT | Rådgivning | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas | |
Interdisciplinär rehabilitering | Sedvanlig vård | ![]() Låg |
![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas | |
Rehabilitering med samordnare | Case Management | Utan Case Management | Studier saknas | ![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas |
Mentorskap | Utan mentorskap | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas | |
Resource fascilitation | Utan resource fascilitation | Studier saknas | ![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas | |
Särskilda boendeformer | Särskilt boende + rehabilitering | Hemmaboende + rehabilitering | Studier saknas | ![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas |
Korttidsboende + rehabilitering | Hemmaboende + rehabilitering | Studier saknas | ![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas | |
Arbetslivsinriktad rehabilitering (AR) | VR-baserad AR | Psykoedukativ behandling | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas |
Individuell AR | AR i grupp | Studier saknas | ![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas | |
Målinriktad miljöorienterad AR, öppenvård | Målinriktad miljöorienterad AR, hemmiljö | Studier saknas | ![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas | |
Specialiserad AR | Sedvanlig vård | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas |
Upplevelser och erfarenheter i relation till rehabiliteringen
I syntesen av de kvalitativa studierna om upplevelser och erfarenheter ingick tio studier varav en var från Sverige. Syntesen resulterade i tre kategorier med ett antal underkategorier vilka redovisas i Tabell 2.
Kategori | Underkategori | Antal studier (deltagare) som underbygger underkategorin | Tillförlitlighet för underkategorin, enligt CERQual |
Under hela rehabiliteringen pågår en omfattande och ansträngande inre process för att anpassa livet efter nya förutsättningar | På sjukhuset börjar personerna att bli medvetna om sin skada och följderna, något som leder till känslomässig sårbarhet | 3 (43) | ![]() Låg |
Hemgången innebär en utmaning när de långsiktiga följderna av hjärnskadan blir tydliga | 5 (77) | ![]() Måttlig |
|
Personerna kämpar på egen hand med att ställa om sitt vardagsliv under lång tid efter rehabiliteringen | 6 (88) | ![]() Måttlig |
|
Bristande tillgänglighet till individanpassad och samordnad rehabilitering över tid | Rehabiliteringen på sjukhuset är bristfälligt organiserad vilket leder till otillräckligt stöd och delaktighet | 4 (63) | ![]() Låg |
Vid övergång till hemmet upplevs bristande samordning som ett glapp mellan sjukhusvård och fortsatta insatser | 5 (67) | ![]() Låg |
|
I det sena skedet är det svårt att hitta och få tillgång till rehabilitering som ska stödja återintegrering i samhället, vilket framkallar känslor av maktlöshet | 6 (71) | ![]() Måttlig |
|
Individanpassad rehabilitering över tid är avgörande för omställningsprocessen | 3 (30) | ![]() Mycket låg |
|
Interaktionen med rehabiliteringspersonal och närstående påverkar rehabiliteringsprocessen | Bemötandet har stor betydelse för att rehabiliteringen ska upplevas som individanpassad | 4 (51) | ![]() Låg |
Personerna behöver en personligt anpassad information om förlopp och framtida möjligheter men informationen är ofta knapphändig och opersonlig vilket upplevs som ett hinder för rehabilitering | 4 (55) | ![]() Låg |
|
De närståendes engagemang har stor betydelse under hela rehabiliteringsprocessen | 7 (121) | ![]() Måttlig |
Etiska, sociala och samhälleliga aspekter
Personer med medelsvår till svår traumatisk hjärnskada har ofta nedsatt beslutsförmåga och kan inte alltid föra sin egen talan. Det innebär att deras självbestämmande är försvagat och att de är i beroendeställning i förhållande till närstående och/eller hälso- och sjukvårdspersonal. Även personer som drabbats av lätt traumatisk hjärnskada kan ha kognitiva svårigheter som påverkar beslutsförmågan. En otydlig vårdkedja med många olika vårdgivare och andra aktörer i kombination med den enskilde individens komplexa rehabiliteringsbehov understryker vikten av stöd och information samt god samordning.
Det är nödvändigt att tillhandahålla många olika typer av hjärnskaderehabilitering för att kunna tillgodose individuella behov. Mer forskning behövs dock för att kunna avgöra vilken typ av insatser som ger bäst effekt och för att kunna göra hälsoekonomiska bedömningar inför prioriteringsbeslut.
Det finns aspekter att beakta kring jämlikhet och rättvisa vad gäller fördelningen av rehabiliteringsinsatser, bland annat i relation till hjärnskadans svårighetsgrad samt den drabbades bostadsort, ålder och arbetsförmåga. Om den drabbade har tillgång till närstående eller inte, kan också spela stor roll för de drabbades möjligheter till stöd i rehabiliteringen.
Diskussion
Det är viktigt att den mycket låga tillförlitligheten som sågs för flera av resultaten inte tolkas som att rehabiliteringen saknar effekt. Det betyder däremot att det finns ett behov av att genomföra välgjorda forskningsstudier. Det är också viktigt att komma ihåg att insatser som är inriktade på enskilda symtom inte har utvärderats i denna rapport, och det finns därmed flera typer av rehabiliteringsinsatser som inte ingår i rapporten.
Det fanns en stor variation bland studierna vad gäller studiedesign, behandlingsintensitet, utfallsmått och mätmetoder, vilket aktualiserar behovet av konsensus inom forskningsfältet. När det gäller hälsoekonomi är det angeläget med forskning kring effekterna på resursförbrukning och livskvalitetsvikter för de olika insatserna, samt resultat som är överförbara till en svensk kontext. Eftersom rehabilitering efter en traumatisk hjärnskada ofta är en långvarig process, behövs forskning som utvärderar effekter, erfarenheter och kostnader av olika former av rehabilitering över en längre tidsperiod än ett år.
1. Inledning
1.1 Initiativ
Projektet initierades genom två projektförslag inom området rehabilitering efter hjärnskada som inkom till SBU från personer som arbetar inom hälso- och sjukvården. Utifrån projektförslagen beslutades att fokus skulle vara gruppen vuxna personer som drabbats av traumatisk hjärnskada. För denna patientgrupp föreföll det finnas en ojämn tillgång till rehabiliteringsinsatser, vilket hade visats i en tidigare praxiskartläggning från Socialstyrelsen [1], samt viss osäkerhet kring insatsernas effekter. En bättre kunskapsbas i form av en SBU-rapport skulle kunna bidra till att på sikt förbättra rehabiliteringen för dessa individer.
Ett antal publicerade systematiska översikter om olika rehabiliteringsinsatser för personer med traumatisk hjärnskada hade bland annat beskrivit att det fanns stöd för vissa enskilda och multidisciplinära rehabiliteringsinsatser [2] [3] [4]. Dessa översikter bedömdes emellertid inte ge svar på alla frågor kring rehabilitering som är viktiga ur ett svenskt perspektiv. Det saknades till exempel översikter om boende- och samordningsformer liksom en systematisk översikt om erfarenheter och upplevelser av rehabilitering efter traumatisk hjärnskada. Ytterligare anledningar till att initiera detta projekt var att det verkade finnas hälsoekonomiska och etiska frågeställningar inom området som behövde belysas.
1.2 Syfte
Syftet med projektet var att utvärdera rehabilitering som ges till vuxna efter en traumatisk hjärnskada från det tidiga till det sena skedet ur ett medicinskt, ekonomiskt, etiskt, socialt och samhälleligt perspektiv. Fokus har varit rehabilitering i form av strukturerade program. Ett ytterligare syfte har varit att identifiera vetenskapliga kunskapsluckor som vägledning inför framtida forskning.
1.3 Målgrupper
Rapporten riktar sig främst till vårdgivare och beslutsfattare inom hälso- och sjukvård samt Sveriges kommuner och Regioner (SKR), särskilt nationella programområdena för rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin respektive nervsystemets sjukdomar. Andra viktiga målgrupper är berörda professioner som arbetar med rehabilitering inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, exempelvis läkare, sjuksköterskor, psykologer, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, biståndshandläggare, socialsekreterare och samordnare av vård och omsorg. Rapporten riktar sig även till patient- och brukarföreningar, myndigheter, forskare, forskningsfinansiärer, personer med traumatisk hjärnskada, närstående och den intresserade allmänheten.
2. Bakgrund
2.1 Traumatisk hjärnskada
Traumatisk hjärnskada orsakas av yttre mekaniskt våld mot huvudet eller kraftig rörelse av huvudet. Fall- och trafikolyckor är vanligaste orsakerna till en traumatisk hjärnskada men även idrottsrelaterade olyckor eller avsiktligt våld (misshandel) förekommer [5] [6]. Traumatisk hjärnskada är en av de vanligaste orsakerna till neurologisk funktionsnedsättning. Det är ett globalt folkhälsoproblem [7] [8] [9] [10] som ger stora konsekvenser för den skadade och ofta påverkar närståendes relation till den skadade [11]. Traumatisk hjärnskada delas upp i tre svårighetsgrader beroende på medvetandegrad vid ankomst till sjukhus och varaktigheten av medvetslöshet eller minnesnedsättning (posttraumatisk amnesi, PTA). Svårighetsgraderna delas in i:
- lätt (där hjärnskakning ingår)
- medelsvår och
- svår traumatisk hjärnskada (Tabell 2.1).
Skalorna Glasgow Coma Scale (GCS) [12] eller den svenska Reaction Level Scale (RLS-85) [13] används för bedömning av reaktionsförmåga och för att ange skadans svårighetsgrad.
Skador på hjärnans blodkärl ger blödningar inne i eller runt hjärnvävnaden. Andra typer av skador är kross- eller slitningsskador i hjärnvävnaden, så kallade primära skador. Alla typer av intrakraniella blödningar, utom de utanför hårda hjärnhinnan, kan också orsakas av acceleration, hastig inbromsning eller rotationsvåld, det vill säga utan direkt våld mot huvudet.
Sekundära skador orsakas av förhöjt tryck i hjärnvävnaden och uppkommer främst under den första tiden efter olyckan men också senare i förloppet [14]. Funktionsnedsättning efter skadan kan variera, från mycket lindrig och snabb återhämtning efter lätt hjärnskada till omfattande funktionsnedsättning efter svår hjärnskada. En liten grupp får de svåraste konsekvenserna som innebär att de inte visar tecken på medvetande om sig själva eller sin omgivning.
* RLS-85 kan översättas till GCS [13]. |
||||||
Indelning av traumatisk hjärnskada | Reaction Level Scale-85 (RLS-85)* | Glasgow Coma Scale (GCS) | Längden på medvetslöshet | Posttraumatisk amnesi (PTA) | ||
Lätt | RLS 1–2 | GCS 13–15 | <30 minuter | <24 timmar | ||
Medelsvår | RLS 3 | GCS 9–12 | 30 minuter till 36 timmar | 1–7 dagar | ||
Svår | RLS 4–8 | GCS 3–8 | >36 timmar | >7 dagar |
2.1.1 Lätt traumatisk hjärnskada
Lätt traumatisk hjärnskada, hjärnskakning (commotio cerebri), definieras vanligtvis som traumatiskt framkallad påverkan eller avbrott av fysiologiska hjärnfunktioner som yttrar sig som minst ett av följande symtom: medvetslöshet mindre än 30 minuter, minnesstörning före och eller efter trauma inom 24 timmar, mental påverkan efter skadan med desorientering, omtöckning, förvirring eller neurologiska symtom som kan, men behöver inte, vara övergående, samt GCS 13–15 [15].
Resttillstånd efter lätt traumatisk hjärnskada, kan liksom medelsvår och svår skada, vara av olika svårighetsgrad och karaktär. Klassificeringen av svårighetsgrad utgår från akuta parametrar i syfte att handlägga patienten på rätt sätt. Detta i kombination med stor individuell variation avseende kognitiva funktioner och genetiska förutsättningar, gör det svårt att göra långsiktiga prognoser för utgången. Inom gruppen lätt traumatisk hjärnskada talar man om gradering av skadan och dess konsekvenser. Graderingen baseras då på olika faktorer som kan indikera ökad risk för kvarstående symtom såsom poäng inom det lägre spannet av gränsområdet på GCS vid ankomst till akuten, förekomst av radiologiska fynd eller om det föreligger upprepade hjärnskador [16].
Det finns även en pågående diskussion angående konsekvenser efter enstaka skadehändelser och upprepade trauman mot huvudet som man ofta ser hos idrottsutövare. Vanliga symtom inledningsvis är huvudvärk, illamående, mental uttröttbarhet, känslighet för stimuli (t.ex. ljud och ljus), nedsatt balans, yrsel eller ostadighetskänsla, lättirritation, nedsatt koncentrationsförmåga, minne och nedstämdhet. Dessa symtom är oftast övergående men för en mindre grupp är framför allt trötthet och huvudvärk kvarstående symtom i flera månader [17] och ibland år [18] [19] [20]. En svensk studie från år 2006 med en population av drygt 2 000 personer med lätt traumatisk hjärnskada, visade att 79 procent av personerna hade symtom efter 3 månader [21].
Det finns ett flertal studier som visar att personer med lätt traumatisk hjärnskada skattar livskvalitet lägre jämfört med personer med svår traumatisk hjärnskada. Ökad dödlighet kan också förekomma bland personer med traumatisk hjärnskada av alla svårighetsgrader [22] [23]. Efter lätt traumatisk hjärnskada har personerna en ökad risk att få emotionella symtom som nedstämdhet, oro och ångest [24].
Det är fortfarande omtvistat hur omfattande funktionsnedsättningar man kan förvänta sig efter en lätt traumatisk hjärnskada och mekanismerna bakom dessa [25]. Funktionsnedsättningarna är många gånger svåra för omgivningen att se och förstå. Detta finns skildrat i en studie som visade att kvarvarande funktionsnedsättning och utveckling av nya symtom 5 till 7 år efter traumatisk hjärnskada (alla svårighetsgrader), var starkt associerat med psykosociala faktorer som depression, ångest och låg självkänsla med behov av uppföljning [26].
2.1.2 Medelsvår till svår traumatisk hjärnskada
Vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada kan resttillstånd variera från person till person. Den skadade kan drabbas såväl fysiskt, psykiskt som socialt vilket påverkar dagligt liv och personens möjlighet att vara delaktig i olika sammanhang. Medelsvår och svår traumatisk hjärnskada ökar risken för dödlighet och kräver särskilt omhändertagande i akut skede och inneliggande sjukhusvård. Långvarig svår medvetandestörning drabbar ett mindre antal av de personer som fått en svår hjärnskada, och tillståndet betecknas som långvarigt efter 4 veckor [27] [28]. Vid svår medvetandestörning kan personen efter ett tag (ca 4–6 veckor) öppna ögonen spontant men utan att visa några tecken till medvetande eller endast små tecken till medvetande. Svår medvetandestörning benämns antingen som icke-responsivt vakenhetstillstånd (vegetativt tillstånd), som är den svårare graden, eller minimalt medvetandetillstånd med större möjlighet till återhämtning.
2.1.3 Förekomst och fördelning
Förekomsten av traumatisk hjärnskada varierar i olika studier och det exakta antalet är osäkert. Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas (patientregistret) vårdades omkring 20 500 personer för en traumatisk hjärnskada inom den specialiserade öppenvården år 2018 [29]. I dessa data ingår även akutvårdsbesök. För slutenvården var motsvarande siffra 9 600 personer (eftersom det finns överlapp mellan dessa två kategorier går de inte att summera). Siffrorna överensstämmer med internationella studier som anger att cirka 100 till 300 personer per 100 000 invånare årligen vårdas på sjukhus till följd av en traumatisk hjärnskada [30]. Medelvårdtiden i slutenvård för personer med traumatisk hjärnskada var år 2018 4,3 dagar. Figur 2.1 och 2.2 visar ålders- och könsfördelning för personer med traumatisk hjärnskada i slutenvård respektive öppenvård.
Figur 2.1 Antal kvinnor och män med diagnosen traumatisk hjärnskada (S06) [31] i slutenvård år 2018, uppdelat på ålder och kön [29].
Figur 2.2 Antal kvinnor och män med diagnosen traumatisk hjärnskada (S06) i specialiserad öppenvård år 2018, uppdelat på ålder och kön [29].
Skadans svårighetsgrad påverkar risken för bestående men. Vid mycket svåra hjärnskador kvarstår alltid någon form av nedsättningar jämfört med tidigare funktionsnivå. Andelen personer som upplever kvarstående besvär mer än ett år efter en lätt traumatisk hjärnskada varierar mellan olika studier, allt från några få till över 20 procent. Det kan också skilja sig mellan olika åldrar, där äldre har högre risk för kvarstående men, samt beroende på om man har fått enstaka eller upprepade skador. Det har också betydelse om man utgår från rapporterade symtom, fynd med förfinade avbildningstekniker eller patologiska fynd, vilket medför stora utmaningar när man studerar effekten av lätta hjärnskador [30].
Vid en lätt traumatisk hjärnskada har ungefär 20 procent kvarstående besvär i mer än ett år efter skadan [30] [32]. Av andelen drabbade personer som söker sjukvård, är männen överrepresenterade (58 % i slutenvård respektive 52 % i öppenvård 2017) [29]. En bidragande orsak till den något ojämna fördelningen kan vara att det finns ett mörkertal i gruppen lätt hjärnskadade där alla inte uppsöker sjukvård, till exempel vid skador inom idrott eller när det gäller kvinnor som råkat ut för misshandel [33]. Världshälsoorganisationen (WHO) har med anledning av mörkertalet uppskattat det verkliga antalet personer som får en hjärnskada med påverkan på hjärnan till över 600 per 100 000 invånare och år [34].
Data från ett väldefinierat geografiskt område i norra Sverige visade att 354 personer per 100 000 invånare och år sökt sjukvård efter en traumatisk hjärnskada med medvetandepåverkan [5]. Vidare visade en annan skandinavisk genomgång att incidensen minskat [35]. Via en svensk registerstudie som analyserade personer med traumatisk hjärnskada som uppsökte sjukhus i Sverige under åren 1987 till 2010, framkom att fallolyckor var vanligast, samt att de ökat bland äldre personer [36]. Antalet personer per år som råkade ut för fallolyckor hade däremot minskat från 230 till 156 personer. En förklaring kan vara att det under denna period infördes nya rutiner för akut omhändertagande efter lätt traumatisk hjärnskada [37].
Statistik från både öppen- och slutenvård visar att den geografiska fördelningen av andelen personer i befolkningen som söker vård efter en traumatisk hjärnskada är ojämn (Figur 2.3a och b). I förhållande till befolkningsstorleken är andelen mer än dubbelt så stor i de län som har högst siffror, jämfört med de län som har lägst. När det gäller slutenvård har storstadsregionerna en lägre frekvens. Denna trend är dock inte lika tydlig när det gäller öppenvårdsstatistiken.
Figur 2.3a Antal personer per 100 000 invånare med diagnosen traumatisk hjärnskada (S06) [31] inom slutenvård fördelat på län (folkbokföringsort), år 2018, alla åldrar [29].
Figur 2.3b Antal personer per 100 000 invånare med diagnosen traumatisk hjärnskada (S06) [31] inom öppenvård, fördelat på län (folkbokföringsort), år 2018, personer i alla åldrar [29].
Uppgifter om fördelning av svårighetsgrad och orsaker till traumatisk hjärnskada varierar i olika studier [38] [39]. Vanligast är lätt traumatisk hjärnskada som har uppskattats utgöra mellan 85 till 95 procent av alla fall [5] [40]. Incidensen i studien från norra Sverige visade lätt traumatisk hjärnskada 94 procent, medelsvår hjärnskada 2 procent och svår 4 procent [5].
2.2 Rehabilitering vid traumatisk hjärnskada – praxis i Sverige
Rehabiliteringsinsatser vid traumatisk hjärnskada kan erbjudas inom regionerna i slutenvård, öppenvård samt vid fortsatt behov i kommunernas regi [41]. Det finns även privata alternativ, framförallt i storstadsregioner, och i det senare skedet av rehabiliteringen via folkhögskolor som är inriktade på rehabiliteringsåtgärder efter förvärvad hjärnskada. I Sverige erbjuder man hjärnskaderehabilitering för barn framför allt inom barnhabilitering. Möjligheterna till rehabilitering för barn är dock begränsade på mindre orter. Äldre personer som inte längre är yrkesverksamma samt över 65 år hänvisas oftast till geriatrisk rehabilitering eller närsjukvård. Personer i yrkesverksam ålder erbjuds vanligtvis bedömning och behandling vid specialiserad enhet för hjärnskaderehabilitering med interdisciplinära team inom rehabiliteringsmedicinska enheter. Figur 2.4 visar förenklat hur vårdkedjorna inom rehabiliteringsområdet kan se ut och var de utvärderade rehabiliteringsformerna i denna rapport kommer in.
Enligt Socialstyrelsens rapport från år 2012 fanns enheter för slutenvårdsrehabilitering i alla landsting i Sverige. Nio av 21 landsting erbjöd slutenvårdsrehabilitering endast vid ett sjukhus medan 11 av 21 landsting erbjöd slutenvårdsrehabilitering vid två eller fler sjukhus [1]. För de allra svåraste skadorna erbjöds rehabilitering vid ett enda sjukhus i flera av dessa landsting. Det finns möjlighet för samverkan mellan olika regioner i Sverige för specialiserad hjärnskaderehabilitering, genom att universitetssjukhusen erbjuder akut rehabilitering eller bidrar med konsulthjälp och möjliggör kunskapsöverföring. Generellt är rehabiliteringsinsatserna för personer med traumatisk hjärnskada få i förhållande till behovet, och det saknas en gemensam bild över hur vårdkedjan efter en traumatisk hjärnskada ska organiseras. Kunskapen i samhället om innebörden av en traumatisk hjärnskada och personernas och deras anhörigas behov är också begränsad.
Skadans svårighetsgrad och tidsförloppet avgör vilka insatser som erbjuds efter en traumatisk hjärnskada. I det akuta skedet ligger fokus på det medicinska omhändertagandet, som kan vara allt från ett enskilt akutbesök efter en lätt traumatisk hjärnskada [42] till omfattande neurointensiva insatser efter en svår skada [43]. Då personen uppnått medicinsk stabilitet, vilket också påverkas av hjärnskadans svårighetsgrad och personens allmäntillstånd, lägger man allt mera fokus på rehabiliteringsmedicinska insatser. Modern neurointensiv vård har inneburit att allt fler skadade överlever och behovet av specialiserad hjärnskaderehabilitering i tidigt och sent skede har därför ökat.
En traumatisk hjärnskada kan leda till många olika typer av funktionsnedsättningar på olika nivåer beroende på skadans lokalisation och skademekanism men också beroende på en mängd andra faktorer såsom personens ålder, tidigare nivå av intellektuella och emotionella funktioner liksom vilket stöd och nätverk som finns omkring personen. Därför behöver rehabiliteringen vara individuellt utformad [2], eftersom alla individer har unika behov samt att behoven kan variera över tid. Rehabiliteringen behöver innehålla olika komponenter och ske på olika nivåer. Socialstyrelsen rekommenderar att man utgår från WHO:s klassificering av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) när man bedömer en persons rehabiliteringsbehov [44].
Figur 2.4 Förenklad översikt av de rehabiliteringsformer som utvärderas i denna rapport i relation till olika instanser där rehabiliteringen sker. Pilarna symboliserar de huvudsakliga vårdvägarna.
2.2.1 Rehabilitering vid lätt traumatisk hjärnskada
Lätt traumatisk hjärnskada har generellt god prognos [45]. De flesta återhämtar sig inom några veckor eller inom 3 månader, men cirka 10 till 20 procent får långvariga besvär som efter 3 månader bedöms som postkontusionellt syndrom, det vill säga sammansatta besvär av till exempel huvudvärk, trötthet (fatigue), yrsel, emotionella eller kognitiva (tankemässiga) symtom. Rehabiliteringsåtgärder för denna grupp varierar mycket över landet. Det finns oftast etablerade rutiner för det akuta omhändertagandet.
Personerna får med sig muntlig och skriftlig information vid hemgång från sjukhus, och för detta finns starkt evidens enligt en rapport från Cochrane [2]. Om fortsatta besvär förekommer efter 14 dagar rekommenderas kontakt med hälso- eller vårdcentral. På en del orter i Sverige finns möjlighet till bedömning vid specialiserad hjärnskaderehabilitering. Remiss kan i sådana fall skrivas tidigast efter 2 till 4 veckor. Därefter tar man beslut om telefonuppföljning eller ny bedömning efter ytterligare några veckor. På andra ställen i landet finns inga etablerade rutiner för rehabiliteringsåtgärder efter lätt traumatisk hjärnskada, vilket kan innebära att sådana åtgärder uteblir. Aktuella symtom som sömnstörning och oro behandlas och om det finns behov av utredning från annan specialist skrivs remiss. På mindre orter kan det vara svårt att få tillgång till neuropsykologisk utredning. Vid behov erbjuds samordning med externa aktörer som skola, arbete och Försäkringskassan.
Eftersom fysisk aktivitet gynnar hjärnans funktioner, ökar allmänt välbefinnande och minskar affektiva symtom, har fokus alltmer gått mot att ge rekommendationer om individuellt anpassad fysisk aktivitet efter en lätt traumatisk hjärnskada [46] [47]. Rutiner för det akuta omhändertagandet vid en lätt traumatisk hjärnskada finns oftast men evidensbaserade riktlinjer för fortsatt rehabilitering och uppföljning för personer med kvarstående besvär saknas fortfarande. Bristande evidens för hur man bäst handlägger personer med kvarstående kognitiva och emotionella symtom efter lätt traumatisk hjärnskada bidrar till osäkerhet om vem som ska handlägga rehabiliteringen.
2.2.2 Rehabilitering vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada
Funktionsnedsättningar efter en medelsvår till svår traumatisk hjärnskada anses vanligen kräva individualiserad rehabilitering av ett specialiserat interdisciplinärt hjärnskaderehabiliteringsteam. Behovet av rehabilitering är inte direkt relaterat till skadans svårighetsgrad utan bestäms främst utifrån personens kvarvarande symtom och funktion. Teamets sammansättning bör avspegla patientens behov och kan till exempel inkludera arbetsterapeut, fysioterapeut, socionom, logoped, läkare med specialistkompetens i rehabiliteringsmedicin, psykolog eller neuropsykolog [48]. Ett rehabiliteringsteam inom slutenvård kan även inkludera sjuksköterska, undersköterska och vid behov, dietist. Flera andra professioner kan inkluderas på konsultbasis.
I början krävs mer medicinskt inriktad hjärnskaderehabilitering med utredningar, behandling och åtgärder för att undvika komplikationer på såväl kort som lång sikt. Det finns en strävan att rehabiliteringen ska starta så tidigt som möjligt, så snart patienten är medicinskt stabil och att den rehabilitering som erbjuds därefter är sammanhållen. Målsättningen är att patienten ska återfå högsta möjliga funktionsnivå genom att maximinera hälsa och självständighet. Att inkludera patient och närstående i rehabiliteringen är en viktig faktor för framgång i rehabiliteringen.
Hjärnskaderehabilitering i öppenvård kan antingen ske i tidsavgränsade och individuellt utformade program, eller under längre perioder helt utformade efter personens behov. Lokala rutiner styr vilka insatser som ges eftersom nationella riktlinjer saknas samt att många sjukvårdsenheter även saknar vårdprogram. Om det finns behov av fortsatt rehabilitering i kommunens regi sker överföring av information till kommunens rehabiliteringsteam. Planerad uppföljning varierar men vid svår traumatisk hjärnskada kan ofta uppföljning ske upp till 2 år efter skadan, därefter finns ingen tydlig vårdkedja. Vissa personer har behov av ännu längre uppföljningar men detta är inte praxis i Sverige.
Organisationen av de specialiserade hjärnskaderehabiliteringen kan se olika ut i olika delar av landet. Numera har man ett väl utvecklat telemedicinskt nätverk i de olika regionerna, särskilt i norra Sverige med gles befolkning och långa avstånd. Det specialiserade teamet har då en mer konsultativ roll eller övergripande ansvar över rehabiliteringsprocessen, men det förekommer också att behandling ges via telemedicin.
Initialt ligger fokus för hjärnskaderehabiliteringen på funktionsnivå men efter hand övergår fokus mer till aktivitet och delaktighet, det vill säga social integrering tillbaka i samhället med ökad självständighet [2]. Heterogeniteteten mellan patienter och geografisk variation av utbudet av rehabilitering bidrar till utmaningen att utvärdera vilka typer av rehabiliteringsinsatser som är mest verksamma [49].
2.3 Hjärnskaderehabilitering med hjälp av samordnare
Samordningsfrågor av olika slag har under de senaste åren blivit en betydelsefull aspekt av hälso- och sjukvårdens, rehabiliteringens och socialtjänstens insatser. Det uttrycks inte minst i lagstiftningar, regelverk och policydokument. Samordningen av insatserna ser förmodligen olika ut inom de olika verksamheterna. Inom hälso- och sjukvården talar man ofta om sammanhängande vårdkedjor, medan man inom rehabiliteringen talar om samordning mellan olika professioners insatser. Inom socialtjänsten kan samordning innebära en samverkan och koordinering mellan olika verksamheter. Verksamheterna styrs av olika regelverk och lagstiftningar och inom verksamheterna finns professioner med skilda arbetsuppgifter och utbildningsbakgrund. Dessutom bör man ta hänsyn till att en person med förvärvad hjärnskada, och dennes närstående är centrala deltagare i detta nät av aktörer. Detta illustreras oftast genom att individen sätts i nätets mittpunkt varifrån linjer och sammanlänkningar dras till olika verksamheter och aktörer. Inte sällan blir det tydligt hur många aktörer som finns kring individen som ofta står ensam i detta nätverk och som, i vissa fall med stöd av närstående, har att hantera ett stort antal olika insatser. Mot bakgrund av denna bild kan man förstå att rehabiliteringen efter en traumatisk hjärnskada förutsätter samordning [50].
Internationellt finns exempel på rehabilitering med hjälp av samordnare enligt Case Management som introducerades i Storbritannien och Australien på 1980-talet. Först på senare år har det prövats inom svensk hjärnskaderehabilitering och har då benämnts samordnade stödinsatser inom hjärnskaderehabilitering och utförts av en så kallad hjärnskadekoordinator. Ett liknande arbetssätt och stödfunktion har etablerats inom socialpsykiatrin i Sverige och benämns personligt ombud. Arbetssättet är i ett svenskt sammanhang inte fullt ut etablerat och heller inte beskrivet men kan sammanfattas som en process för samordning, rehabilitering, vård och stöd för personer med interdisciplinära kliniska behov efter, som i detta fall, en förvärvad hjärnskada. Stödet syftar till att underlätta den skadades självständighet och förbättra personens livskvalitet. Case Management är målorienterat och syftar till att främja den skadades (och de närståendes) delaktighet i rehabiliteringen och samhällslivet. Innehållet i arbetsuppgifterna som hjärnskadekoordinator beskrivs i svenska sammanhang enligt följande:
- Vara en oberoende resursperson till den skadade men även till närstående genom akut- och rehabiliteringsförloppet.
- Vara till hjälp och stöd i samband med kontakt med läkare, andra vårdgivare och myndigheter.
- Ge information om rehabiliteringsmöjligheter, boende, fritidssysselsättning och övrig samhällsservice.
- Ge allmänna råd kring konsekvenser efter en förvärvad hjärnskada [51].
Case Management är ett samlingsnamn för flera typer av stödmodeller som har gemensamt att de innehåller en koordinerande funktion. Några modeller är:
- Assertive Community Treatment (ACT) som utgår från modellen att ett team bestående av olika yrkesprofessioner med hög tillgänglighet och kompetens bedriver och samordnar stödresurser.
- Mäklarmodellen som är inriktad på att företräda (advocacy) personen i olika sammanhang samt att samordna stödsystemets resurser kring individen, men inom modellen ges ingen behandling eller rehabilitering.
- Rehabiliteringsmodellen som fokuserar på att stödja personen i dennes återanpassning, målsättning och delaktighet i samhället samt att samordna och i vissa fall utföra direkta rehabiliteringsinsatser.
- Resursmodellen som har tyngdpunkt på individens egna resurser, självbestämmande, och målsättning.
Case managerns uppgift är att samordna och ta tillvara individens egna resurser och att stärka dennes egenmakt (empowerment) [52]. Även om arbetsmodellen ännu är i sin linda när det gäller svensk hjärnskaderehabilitering, finns det kliniska erfarenheter av dess betydelse och nytta i rehabiliteringsfasens sena skede [53]. Arbetsmodellen har etablerats och använts internationellt sedan 1980-talet men modellen måste tolkas utifrån olika samhällskontexter då den delvis utformas och tillämpas olika utifrån regelverk och lokala förutsättningar. Det finns endast ett begränsat antal vetenskapliga studier som har belyst metodens betydelse och implementering inom hjärnskadeområdet [54].
2.4 Boendeformer
I Sverige finns det olika boendeformer med stöd för personer med funktionsnedsättning liksom olika stödformer för vuxna personer som efter förvärvad funktionsnedsättning bor kvar i det egna hemmet [55]. Dessa boende- och stödformer regleras i lagstiftningar och gör ingen skillnad på hur funktionsnedsättningen uppstått, det vill säga om den är medfödd eller förvärvad i vuxen ålder, som en traumatisk hjärnskada. Det är kommunerna som ansvarar för de olika boende- och stödformerna. Även om det kan finnas privata utförare så är det ett biståndsbeslut som ligger till grund för att en person ska kunna ta del av insatser. I vissa kommuner och regioner finns korttidsboenden, dessa är tillfälliga och oftast i en övergång mellan sjukvård och hemmet eller för att avlasta närstående under kortare perioder.
Socialtjänstlagen (SoL) reglerar det som benämns för särskilt boende och hemtjänst [56]. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) [57] reglerar det boendestöd som benämns för bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna samt personlig assistans som även kan vara ett beslut enligt Socialförsäkringsbalken, om behovet av stöd överstiger 20 timmar per vecka.
Boendeformerna för personer med förvärvad traumatisk hjärnskada kan således variera delvis beroende på skadans svårighetsgrad och därmed omfattning av stöd och hjälp i vardagen, delvis beroende på den enskildes önskemål och förutsättningar om hur hen vill bo och leva sitt liv. Enligt socialtjänstlagen, SoL, ska den enskilde genom biståndet, tillförsäkras en skälig levnadsnivå [58]. Biståndet ska utformas så att det stärker personens möjligheter att leva ett självständigt liv. Det särskilda boendet eller hemtjänstinsatsen ska därmed garantera en rimlig levnadsnivå och stärka ett för den skadade självständigt liv. Snarlik är lydelsen enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, där det står att insatserna ska tillförsäkra goda levnadsvillkor [59]. Insatserna ska vara varaktiga och samordnade, de ska anpassas till individuella behov samt utformas så att de är lättillgängliga. De ska också stärka möjligheten att leva ett självständigt liv.
De olika boendeformerna som förekommer i Sverige kan således sammanfattas enligt följande: a) Eget boende med hemtjänst eller personlig assistans; b) Särskilt boende eller bostad med särskild service för vuxna, vanligtvis benämnt för gruppboende eller LSS-boende. I vissa kommuner finns sådana gruppboenden för personer med förvärvad hjärnskada. Dessa boenden är vanligtvis inrättade för personkrets 2 enligt LSS, för personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom. Verksamheten är inriktad på att i gemenskap med andra skapa ett individanpassat stöd där målet är att skapa trivsel i en trygg boendemiljö, personlig utveckling samt att stärka förmågan att leva så självständigt som möjligt [58]. I de olika boendeformerna varierar personalstödet dels i form av kontinuitet och tid, dels i form av utbildning och kompetens.
2.5 Arbetslivsinriktad rehabilitering
Att kunna återgå till lönearbete har stor betydelse för en persons livskvalitet. Den stora variationen av funktionsnedsättningar som kan uppstå efter en traumatisk hjärnskada kan orsaka betydande svårigheter för arbetsåtergång [60]. Ju mer omfattande funktionshinder personer upplever, desto större utmaning har som regel personen när det gäller att återgå i arbete. Utöver hjärnskadans svårighetsgrad kan personlighetsfaktorer och anpassningsförmåga vid en kraftigt förändrad livssituation inverka på möjligheten till arbetsåtergång. Vidare kan personens inflytande och kontroll över sin situation, graden av insikt kring sin skada och dess konsekvenser, samt motivation till arbetsåtergång också ha stor betydelse [61]. Oro, depression och social isolering är negativa konsekvenser som kan uppstå om man inte kan återgå i arbete i [62].
Kognitiva och beteenderelaterade problem har rapporterats försvåra arbetsåtergången ytterligare [63]. Kognitiv funktionsnedsättning påverkar möjligheten till social delaktighet, aktivitetsutförande och arbetsåtergång [64]. Då kognitiva funktionsnedsättningar inte alltid är uppenbara för omgivningen kan dessa personer ibland bli missförstådda eller inte tagna på allvar av omgivningen eller arbetsgivare, som har svårt att se hur arbetskapaciteten kan vara begränsad [65]. Många gånger saknas kunskap kring vad kognitiva funktionsnedsättningar innebär i de sociala systemen samt bristande samarbete mellan dessa, varför forskning är efterfrågad. Arbetslöshet har vanligen negativa effekter på upplevd hälsa och välmående och kan ytterligare försvåra den psykosociala situationen med ångest, depression och social isolering [62] [66].
Arbete har i regel en positiv inverkan på en personers hälsa, välbefinnande och upplevelse av sammanhang i tillvaron [65]. Ett arbete kan också medverka till en positiv förstärkning av meningsfullhet i vardagen [67]. En framgångsrik arbetsåtergång kan för en del personer upplevas som ett bevis på en lyckad rehabilitering samt att man övervunnit sviterna av skadan [62] [66]. Betydelsen för den enskilde individens självkänsla och välmående av att kunna vara arbetsför gör att man i största möjligaste mån strävar efter att optimera förutsättningarna för hjärnskadade personer att återgå i arbete.
Arbetsgivarens stöd liksom stöd hemifrån är faktorer som kan öka möjligheterna till en lyckad återgång i arbete [61]. Brist på initiativförmåga och energi, samt en osäkerhet på den egna kapaciteten har beskrivits som hinder för till återgång i arbete [68]. Vad gäller kognitiva funktioner beskrivs svårigheter kopplade till uppmärksamhet och koncentration, korttidsminne och bearbetning av information som försvårande faktorer i rehabiliteringsprocessen [68].
Arbetslivsinriktad rehabilitering kan beskrivas som åtgärder som vidtas i syfte att hjälpa en person att vara kvar i, komma tillbaka till, eller förbli i arbete [69]. Det kan vara en person som har ett arbete som kan återupptas genom hjälp och anpassning, eller så krävs ett nytt arbete med andra uppgifter som är mera lämpliga utifrån personens funktionsnivå, anpassning av arbetsplatsen, arbetsträning eller utbildning. Det är arbetsgivaren som har huvudansvaret för att erbjuda arbetslivsinriktad rehabilitering då någon är sjukskriven eller har sjukersättning [70] [71]. I rehabiliteringsprocessen interagerar den drabbade personen med flera olika sociala system och lagar i form av arbetsplats, hälso- och sjukvård samt socialförsäkringssystemet. Insatserna kan innefatta såväl medicinska, yrkesinriktade som sociala åtgärder, vilket gör att flera aktörer oftast är inblandade i rehabiliteringen. Gränsdragningen mellan medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering kan därför ibland vara svår att göra då sjukvårdspersonal kan agera som aktörer i båda insatserna [71].
Det finns en mängd olika arbetslivsinriktade rehabiliteringsmetoder som tillämpas efter en traumatisk hjärnskada men terminologin som används är inkonsekvent, både inom och mellan olika länder. Som exempel har man i en systematisk översikt identifierat tre olika modeller som benämns programme based, supported employement och case co-ordination [72]. I en annan studie identifierades följande fyra modeller: brain injury rehabilitation programmes with added VR elements, VR models adapted for TBI, case coordination/resource facilitation models, and consumer-directed models [73].
Det finns stor variation i dokumentationen över antalet personer som återgår till arbetet efter en traumatisk hjärnskada [61]. Enligt två tidigare studier bör drabbade personer erbjudas arbetslivsinriktad rehabilitering parallellt med hjärnskaderehabilitering av specialister inom respektive område, för att optimera möjligheterna till arbetsåtergång [74] [75]. Heterogeniteteten i insatserna bidrar till utmaningen att utvärdera vilka typer av arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som är mest verksamma för personer med traumatisk hjärnskada.
2.6 Mätning och utvärdering inom hjärnskaderehabilitering
Resultat och utfall av hjärnskaderehabilitering kan mätas och utvärderas på flera kompletterande sätt. Det vanligaste är att mäta och utvärdera vilken effekt som rehabiliteringen haft, objektivt och subjektivt (utfallsutvärdering). Rehabiliteringen kan också mätas och utvärderas utifrån den förändringsprocess som personerna genomgått (processutvärdering) och hur personerna själva skattar nyttan av rehabiliteringen (patienttillfredsställelse).
Utfallet mäts och utvärderas vanligast i form av den förändring som skett från start till avslut av rehabiliteringen och fram till uppföljningen. Ofta används ett antal olika utvärderingsinstrument (outcome measures), som utgår från konsekvenserna av den traumatiska hjärnskadan och påverkan på personens hela livssituation. Det finns många olika etablerade utvärderingsinstrument som idag används för att utvärdera hjärnskaderehabilitering. Som grund för att välja lämpliga utvärderingsinstrument tillämpas den internationella klassifikationen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), som möjliggör en kartläggning av hela personens livssituation [44]. Klassificeringen täcker såväl funktion och funktionsnedsättningar, som aktivitet och aktivitetsbegränsningar, delaktighet och delaktighetsinskränkningar, samt person- och miljöfaktorer. Därmed får man en helhetsbild av personens funktionstillstånd och funktionshinder som täcker allt från effekten av rehabilitering på specifika hjärnskadesymtom till återgång i arbete. Utöver det används även utvärderingsinstrument där personen skattar sin livskvalitet och livstillfredsställelse, vilket ger den subjektiva upplevelsen av personens hälsa och livssituation.
En sammanfattning av de utvärderingsinstrument som finns med i rapporten och som har använts i de ingående studierna återfinns i Bilaga 7.
3. Metodbeskrivning
Syftet med en systematisk översikt är att få en objektiv kartläggning av kunskapsläget utifrån genomförd forskning på området. Samtliga vetenskapliga studier som är aktuella för rapportens frågeställningar identifieras och granskas med avseende på relevans och risk för systematiska fel. Resultaten från studier som har en acceptabel risk för systematiska fel sammanvägs. Slutligen bedöms hur tillförlitligt det sammanvägda resultatet är. Detta avsnitt beskriver frågor, urvalskriterier och metodik för rapporten. En mer utförligare information om metodiken finns i SBU:s Metodbok [76].
3.1 Frågeställningar
De övergripande frågeställningarna som formulerades vid projektets början var:
- Vilken effekt har rehabilitering av vuxna personer som drabbats av traumatisk hjärnskada av olika svårighetsgrad?
- Finns det skillnader i effekt beroende på hur rehabiliteringsinsatserna organiseras för dessa personer?
- Vilken är kostnaden och kostnadseffektiviteten för olika rehabiliteringsinsatser?
- Vilka är personernas erfarenheter och upplevelser av rehabiliteringsinsatserna, vårdkontakter och möjligheter att vara delaktiga?
- Vilka etiska och sociala frågor är viktiga att beakta för denna patientgrupp?
Projektets frågeställningar har i första hand berört hälso- och sjukvårdens insatser men har i viss utsträckning även inkluderat insatser som ges inom ramen för socialtjänsten. Det har inte varit möjligt eller meningsfullt att dra någon skarp gräns mellan dessa domäner.
3.2 Urvalskriterier och avgränsningar
3.2.1 Val av frågeställningar och urvalskriterier
Projektets övergripande frågeställningar formulerades vid projektets start. När en grupp av sakkunniga hade rekryterats till projektet formulerades en bruttolista över alla rehabiliteringsinsatser som skulle kunna vara intressanta att utvärdera inom projektets kvantitativa del. Från denna lista prioriterades sedan sex typer av rehabiliteringsformer som ansågs mest angelägna att utvärdera från ett svenskt perspektiv.
Specifika urvalskriterier för varje frågeställning formulerades innan litteratursökningar utfördes. Vissa kriterier har gällt för alla frågeställningar, medan andra har varit specifika för enskilda frågor.
3.2.2 Urvalskriterier för kvantitativa studier
För att en studie skulle inkluderas krävdes att den uppfyllde följande kriterier för population, intervention, jämförelsealternativ, utfallsmått, studiedesign, uppföljningstid och sökperiod. I Bilaga 3 återfinns mer utförliga urvalskriterier.
Population
Studiepopulationen skulle utgöras av vuxna personer (åldersgräns ≥16 år) med traumatisk hjärnskada som huvud- eller bidiagnos. Om blandade populationer fanns i studierna (t.ex. personer med andra förvärvade hjärnskador som stroke), använde vi resultat som särredovisats för personer med traumatisk hjärnskada i första hand. Om patientgrupperna inte särredovisades skulle andelen personer med traumatisk hjärnskada vara minst 50 procent.
Interventioner
Följande interventioner (rehabiliteringsformer) har inkluderats:
- Specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering:
- i slutenvård i ett tidigt skede vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada
- i öppenvård i ett senare skede vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada
- i öppenvård vid lätt traumatisk hjärnskada med kvarstående restsymtom - Rehabilitering med samordnare eller Case Management, vid alla svårighetsgrader av traumatisk hjärnskada
- Rehabilitering i särskilt boende med stöd, vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada
- Arbetslivsinriktad rehabilitering, vid alla svårighetsgrader av traumatisk hjärnskada.
Följande interventioner exkluderades:
- Enskilda rehabiliteringsinsatser inriktade på avgränsade symtom (t.ex. fysioterapeutiska eller arbetsterapeutiska metoder, minnesträning eller behandling av sömnstörningar).
- Akut- och intensivvårdsinsatser om det inte var tydligt att de innehöll ett betydande inslag av tidiga rehabiliteringsinsatser.
- Läkemedelsbehandlingar.
I Kapitel 2, Figur 2.4 finns en översiktlig bild över var de olika insatserna kommer in i patientens väg genom vården.
Jämförelseinterventioner
För de frågeställningar som handlade om specialiserad rehabilitering skulle jämförelsealternativet vara mindre specialiserad rehabilitering eller ingen rehabilitering.
För frågeställningen som handlade om rehabilitering med case anager skulle jämförelsealternativet vara rehabilitering utan case manager.
För frågeställningen om rehabilitering kombinerat med särskilt boende med stöd skulle jämförelsealternativet vara andra boendeformer.
För frågeställningen om arbetslivsinriktad rehabilitering skulle jämförelsealternativet vara andra former av rehabilitering eller ingen rehabilitering.
Utfallsmått
Studierna skulle redovisa minst ett av följande utfallsmått:
- funktion (t.ex. psykisk funktion och kognitiv funktion)
- aktivitet och delaktighet (inklusive återgång i arbete och vårdkonsumtion)
- livskvalitet och livstillfredställelse
- dödlighet
För varje enskild frågeställning definierades relevanta underkategorier av utfallsmått. Ett krav var att alla rapporterade utfallsmått skulle vara utvärderade med validerade och etablerade instrument eller mätmetoder.
Studiedesign
Studier med följande studiedesign (studietyp) inkluderades:
- interventionsstudier med kontrollgrupp, med eller utan randomisering
- systematiska översikter om de bedömdes som aktuella och uppfyllde alla urvalskriterier.
Ett krav var att studierna skulle vara skrivna på engelska eller skandinaviska språk, samt publicerade i vetenskapliga expertgranskade tidskrifter, vilket innebar exkludering av ”grå litteratur”, som exempelvis akademiska avhandlingar samt kapitel i böcker.
Uppföljningstid
Utfall skulle rapporteras minst 3 månader efter påbörjad rehabiliteringsinsats. Inga övre begränsningar gjordes avseende studiernas uppföljningstid.
Sökperiod
För frågeställningen specialiserad rehabilitering vid lätt traumatisk hjärnskada skulle studierna vara publicerade år 2000 eller senare. För övriga frågeställningar skulle studierna vara publicerade år 1990 eller senare.
3.2.3 Urvalskriterier för kvalitativa studier
Urvalskriterier för den kvalitativa delen av utvärderingen formulerades enligt strukturen POR (population – område – resultat) [77].
Population
Vuxna personer med traumatisk hjärnskada (samma urvalskriterier som för kvantitativa studier) .
Område
Rehabilitering.
Resultat
Upplevelser och erfarenheter av vård och/eller rehabilitering efter traumatisk hjärnskada med fokus på:
- anpassning till nya förutsättningar
- samordning mellan olika aktörer i vård och omsorg
- bemötande och delaktighet under hela rehabiliteringen.
Övrigt
Sökperiod: Från år 2000
Språk: engelska, skandinaviska
Kontext: Överförbarhet till svenska förhållanden
3.2.4 Urvalskriterier för hälsoekonomiska studier
Urvalskriterierna för de hälsoekonomiska studierna var desamma som för de kvantitativa studierna för population, intervention och jämförelsealternativ. Hälsoekonomiska utfallsmått inkluderade kostnader, resursförbrukning och kostnadseffektivitet. Relevant studiedesign var kostnadsanalyser, jämförande resursförbrukningsstudier och ekonomiska utvärderingar, inklusive modellstudier. Den hälsoekonomiska sökningen genomfördes från år 2000 för att spegla aktuell praxis.
3.3 Litteratursökning och urval av studier
3.3.1 Litteratursökningar
Ett flertal litteratursökningar för projektets olika frågeställningar gjordes av projektets informationsspecialist i samråd med sakkunniga. Sökningar för de kvantitativa och kvalitativa frågeställningarna utfördes i de internationella databaserna PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CINAHL och PsycINFO. För hälsoekonomiska frågeställningar söktes även i databasen SocIndex. Avgränsning i tid gjordes till litteratur publicerad efter år 1990 eller 2000, beroende på frågeställning. Uppföljning av referenser i identifierade studier kompletterade databassökningarna. Fullständig redovisning av sökstrategier finns i bilaga (Bilaga 1). Sista datum för litteratursökning var mars 2019.
3.3.2 Gallring av referenser och relevansgranskning
Två projektledare vid SBU:s kansli granskade oberoende av varandra de litteratursammanfattningar (abstracts) som identifierades i litteratursökningarna. Granskningen genomfördes med hjälp av gallringsverktyget Rayyan [78]. De litteratursammanfattningar som uppfyllde urvalskriterierna, eller där det fanns en osäkerhet om de uppfyllde kriterierna, bedömdes sedan av två sakkunniga och beställdes i fulltext. Studierna granskades i fulltext av två sakkunniga som oberoende av varandra bedömde om studierna uppfyllde de uppställda urvalskriterierna. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion till konsensus. Studier som inte uppfyllde kriterierna sorterades bort och orsak till exklusion noterades (Bilaga 2).
3.3.3 Bedömning av risk för systematiska fel och metodproblem
Alla studier som uppfyllde uppställda kriterier för relevans granskades med granskningsmallar speciellt framtagna för respektive studietyp. Alla granskningsmallar finns i Bilaga 3.
Kvantitativa studier
För bedömning av de kvantitativa studiernas risk för systematiska fel användes mallarna RoB2 respektive ROBINS-I, (eng. version) [79]. Risken för systematiska fel bedömdes för varje relevant utfallsmått och kunde ibland skilja sig åt mellan utfallsmåtten. Två personer granskade studierna oberoende av varandra innan en konsensusbedömning gjordes. Eventuella oenigheter löstes genom diskussion med två eller tre personer.
Studier med låg (low), måttlig (some concern) eller hög (high) risk för bias sammanställdes i tabeller (Bilaga 5). Studier med hög risk för bias togs med i den översiktliga beskrivningen av studier men vägdes endast i in i resultatet om det inte fanns andra studier med lägre risk för bias att utgå i från. Studier med oacceptabel (critical) risk för bias exkluderades från den fortsatta sammanställningen (Bilaga 2).
Kvalitativa studier
De studier med kvalitativ metodik som uppfyllde inklusionskriterierna granskades med stöd av en checklista som utvecklats av SBU. Studierna granskades av två sakkunniga oberoende av varandra följt av ett konsensusbeslut om graden av metodbrister.
Den övergripande risken för att metodproblem påverkat fynden klassificerades som låg, måttlig eller hög. Studier med hög risk för metodproblem togs inte med i syntesen (Bilaga 2).
Hälsoekonomiska studier
För de artiklar som bedömdes potentiellt relevanta genomfördes en oberoende kvalitetsgranskning av två hälsoekonomer med stöd av SBU:s hälsoekonomiska granskningsmallar. Artiklarna bedömdes ha hög, medelhög, eller låg kvalitet baserat på hälsoekonomisk metodologi och hög, medelhög, eller låg överförbarhet till svenska förhållanden. Artiklar som bedömdes ha låg kvalitet uteslöts från redovisningen. Om inga andra studier fanns tillgängliga, inkluderades däremot studier med låg överförbarhet till svenska förhållanden. De artiklar som bedömdes vara av medelhög eller hög kvalitet beskrivs mer i detalj i tabellerna i Bilaga 5.
3.4 Metod för analys och syntes av kvantitativa resultat
3.4.1 Val av utfallsmått och extrahering av data
Utfallsmått för frågeställningarna har på en övergripande nivå varit funktion, aktivitet och delaktighet, livskvalitet och livstillfredställelse samt dödlighet. Efter litteratursökning och urval av studier valdes underkategorier till utfallsmåtten ut baserat på vad som rapporterades i studierna och vad som ansågs vara mest relevant att utvärdera med hänsyn till den specifika frågeställningen (t.ex. konstruktet psykisk funktion som valdes ut som underkategori till utfallsmåttet funktion för de flesta frågeställningar). När samma studie rapporterade flera olika data för samma utfallsmått valdes det mätinstrument som ansågs ligga närmast de konstrukt som hade specificerats, viss hänsyn togs också till om mätinstrumentet var vanligt förekommande i studierna. I första hand extraherades mätinstrumentens sammanvägda poäng (total score, global index etc.), men om det var relevant kunde även delpoäng användas. Ett krav var att alla mätinstrument skulle vara internationellt etablerade och validerade. Dessa studiedata sammanställdes sedan i tabeller och låg till grund för metaanalyser eller narrativa synteser (Bilaga 5).
Endast de utfallsmått som hade valts ut för frågeställningen tabellerades. I första hand tabellerades medelvärden och standardavvikelse för kontinuerliga mått samt antal händelser per totalt antal personer (n/N) för dikotoma utfallsmått. I andra hand tabellerades andra data som gav relevant information om effekten. Även p-värden från statistiska beräkningar i originalstudierna tabellerades när sådana angavs. Om data saknades eller var otillräckligt rapporterade för att kunna göra statistiska sammanvägningar efterfrågades i vissa fall data från författarna till originalstudierna, vilket anges i tabellerna. Data extraherades av en person och kontrollerades av minst en annan projektmedarbetare.
Syftet med studietabellerna är att rapportens läsare på ett enkelt sätt ska kunna få en överblick över de inkluderade studierna. Tabellerna är skrivna på engelska för att kunna vara tillgängliga för att intresserade från andra länder ska kunna tillgodogöra sig arbetet.
3.4.2 Metaanalyser och narrativa analyser
När de rapporterade utfallsmåtten bedömdes vara tillräckligt lika vägdes data från de enskilda studierna samman i metaanalyser. Slumpeffektsmodellen (Random Effects Model) användes i samtliga fall eftersom det i samtliga sammanvägningar fanns en viss heterogenitet i studierna, bland annat vad gäller interventionerna eller kontexten. För dikotoma utfallsmått beräknades riskskillnad (Risk Difference, RD) och riskkvot (Risk Ratio, RR). För kontinuerliga utfallsmått beräknades medelvärdesskillnaden (Mean Difference, MD) om samma mätinstrument användes i olika studier. I de fall studierna rapporterade olika mätinstrument för samma utfallsmått (konstrukt) beräknades den standardiserade medelvärdesskillnaden (Standardised Mean Difference, SMD). För alla metaanalyser beräknades konfidensintervall på 95 procent vilket användes som gränsvärden för att bedöma statistisk signifikans. Metaanalyser gjordes med hjälp av programmet RevMan [80].
Om det inte bedömdes vara lämpligt att väga samman data i metaanalyser, eller om data från de enskilda studierna var otillräckligt rapporterade för att kunna göra en statistisk sammanvägning, gjordes en narrativ bedömning av studiernas resultat. I vissa fall illustrerades ändå resultaten från de enskilda studierna i ett skogsdiagram (Forest Plot) i syfte att göra dem mer överskådliga. Om endast värden för median samt min- och maxvärden rapporterades gjordes en omräkning till medelvärde och standardavvikelse för att kunna illustrera den ungefärliga effekten i ett skogsdiagram. När resultatet bestod endast av en studie beräknades i första hand MD, RD respektive RR i RevMan enligt samma princip som för metaanalyserna, i andra hand användes de resultat som rapporterades i originalstudien.
Studier med låg eller måttlig risk för bias låg i första hand till grund för de sammanvägda resultaten och evidensbedömningar, där randomiserade studier tillmättes större tyngd. Data från randomiserade studier och icke-randomiserade studier vägdes inte samman i gemensamma metaanalyser. Studieresultat med hög risk för bias vägdes endast in i evidensbasen om det inte fanns andra studier att utgå ifrån, eller om de av andra skäl bedömdes kunna tillföra något till det övriga underlaget.
3.4.3 Referensvärden för minsta betydelsefulla skillnad
För att ge viss ledning gällande storleken på den skattade effekten, samt för att kunna bedöma eller utesluta likvärdighet (null-effect), refererades till minsta betydelsefulla skillnad, det vill säga vilken skillnad uppmätt med det aktuella instrumentet som motsvarar en förändring som kan anses som betydelsefull för patienten (Minimal Important Difference, MID, eller Minimal Clinical Important Difference, MCID). När gränsvärden för minsta betydelsefulla skillnad identifierades i publicerade studier som utvärderat detta med en etablerad metod refererades till dessa, i annat fall gjordes en approximativ uppskattning av projektets sakkunniga. Det gjordes ingen systematisk litteratursökning för att identifiera studier som rapporterade minsta betydelsefulla skillnad, istället användes redan kända studier eller studier som identifierades i förenklade sökningar. I första hand refererades till studier som utvärderade minsta betydelsefulla skillnad i en närliggande patientgrupp (t.ex. patienter med stroke), i andra hand angavs värden från andra patientgrupper. Dessa studiers kvalitet eller metodik granskades inte på ett systematiskt sätt. Värden som erhållits med så kallad anchor-based method refererades i första hand. I Tabell 3.1 anges de värden för minsta betydelsefulla skillnad som refereras till i rapporten.
Instrument | Min- och maxvärde | Riktning | Minsta betydelsefulla skillnad |
HADS-A Hospital anxiety and depression scale, anxiety |
0–21 | Lägre = bättre | 1,2–1,8 [81] 2,0–2,5 [82] |
HADS-D Hospital anxiety and depression scale, depression |
0–21 | Lägre = bättre | 1,4 [81] 1,9–2,3 [82] |
HADS total Hospital anxiety and depression scale, total |
0-42 | Lägre = bättre | 1,4–1,9 [81] |
SDS Sheehan disability scale |
0–30 | Lägre = bättre | 2,5–2,8 [83] |
EQ-5D VAS EuroQoL 5 dimensions visual analogue scale |
0–100 | Högre = bättre | 8,6–10,8 [84] |
Om det var osannolikt att tillförlitligheten skulle bli högre än ”mycket låg” (t.ex. när underlaget bestod av en enda studie), gjordes ingen uppskattning av minsta betydelsefulla skillnad för det aktuella resultatet.
För att en effekt skulle tolkas som likvärdig mellan interventions- och kontrollgrupp krävdes att det sammanvägda resultatets konfidensintervall skulle ligga innanför de lägst skattade gränsvärdena för den minsta betydelsefulla skillnaden.
3.4.4 Översättning av SMD till känd skala
När SMD (standardized mean difference) hade beräknats gjordes även en omräkning av resultatet till ett känt instrument i syfte att kunna få en bättre uppfattning om resultatets storlek, samt för att kunna referera till minsta betydelsefulla skillnaden på denna skala. Denna omräkning gjordes också för icke-signifikanta resultat i syfte att kunna bedöma om resultatet motsvarade en likvärdig (inte betydelsefull) effekt mellan grupperna. Detta gjordes i första hand genom att direktomvandla ursprungliga medelvärden och standardavvikelser från olika instrument till samma skala och utifrån dessa värden beräkna medelvärdesskillnaden med 95 procent konfidensintervall. I andra hand, när osäkerhet fanns kring vilka min- och maxvärden som använts i originalstudien, användes metoden att multiplicera erhållet SMD med ett typvärde för SD på den skalan som var aktuell att räkna om till [85]. Som typvärden för SD användes poolade värden för interventions- och kontrollgrupper (uppföljningsmätningar) från de studier som hade rapporterat det aktuella utfallsmåttet för just den frågeställningen. Om det var osannolikt att tillförlitligheten skulle bli högre än ”mycket låg” gjordes inte denna omräkning.
3.5 Metod för analys och syntes av kvalitativa studier
För att analysera och syntetisera de kvalitativa studierna användes en systematisk kvalitativ innehållsanalys [86]. Först läste de sakkunniga igenom resultatdelen av studierna för att få en förståelse för helheten. Därefter identifierades datasegment, det vill säga textenheter utifrån granskningens syfte, i varje enskild artikel. I arbetet gjordes överväganden om enheternas storlek, så att de inte var för stora och abstrakta eller så små och dekonstruerade att de förlorade sin mening [86]. Textenheterna fördes in i en datamatris och fick preliminära textnära koder. Koderna kombinerades med analytiska anteckningar (memos) för att bevara förståelsen för datas innehåll under analysprocessen.
I nästa steg syntetiserades koder och memos mellan studierna [86]. Eftersom studierna fokuserade på erfarenheter från olika skeden av rehabiliteringen sorterades koderna utifrån ett tidsperspektiv, från den akuta vården på sjukhus till rehabilitering i hemmet och det sena skedet. Därefter integrerades koder med samma innehåll till preliminära kategorier, och preliminära kategorier med likartat innehåll grupperades i preliminära underkategorier. Samtidigt gjordes visuella diagram och eller datamatriser, för att säkerställa hur koder, preliminära kategorier och preliminära underkategorier hängde samman samt från vilka artiklar de härrörde [86]. Slutligen syntetiserades de preliminära underkategorierna till tre kategorier med tillhörande underkategorier varefter syntesen skrevs samman till en text. Samtidigt förfinades underkategorierna och deras egenskaper. Citat för att validera olika delar av resultatet valdes ut. I Bilaga 6 förklaras syntesens förlopp från textenhet till kategori.
De sakkunniga arbetade först enskilt i varje steg av processen, följt av diskussion och en gemensam bedömning. Projektledaren gjorde därefter en oberoende bedömning av varje steg som validering. Under hela processen reflekterade de sakkunniga över det framväxande resultatet i relation till resultaten i de ingående studierna för att säkerställa syntesens ”fit”, det vill säga att fynden skulle vara grundade i data samt vara interrelaterade med varandra för att forma en systematisk helhet [86].
3.6 Metod för bedömning av resultatens tillförlitlighet
3.6.1 Tillförlitlighet hos kvantitativa resultat enligt GRADE
Det sista steget i arbetet med en översikt är att bedöma hur tillförlitligt det samlade vetenskapliga underlaget är (ibland kallat evidensstyrka). Vid denna bedömning använder SBU ett system som baseras på det internationellt utarbetade systemet GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) för att klassificera tillförlitligheten [87]. En GRADE-bedömning görs per utfallsmått. Innebörden av de olika domäner som bedöms och de olika nivåerna av tillförlitlighet framgår av Faktaruta 3.1 och en utförligare beskrivning finns i SBU:s metodbok [76].
3.6.2 Utgångspunkter vid bedömning av tillförlitligheten enligt GRADE
Det finns olika angreppssätt för att bedöma tillförlitligheten enligt GRADE. I den här rapporten har tillförlitligheten bedömts för att det finns en skillnad i effekt mellan interventions- och kontrollgrupp, alternativt om interventions- och kontrollgruppen har likvärdig effekt. Resultatets konfidensintervall (95% KI) har använts som utgångspunkt för bedömningen i de fall det har funnits metaanalyser att utgå från. Eftersom det har varit svårt att fastställa tillförlitliga gränsvärden för obetydlig, liten, medelstor respektive stor effekt har inte resultatets storlek (effektstorleken) bedömts inom ramen för bedömningen av tillförlitligheten. Däremot kommenteras resultatets storlek när tillförlitligheten har bedömts som högre än ”mycket låg”, genom att referera till uppskattningar av minsta betydelsefulla skillnad (Avsnitt 3.4.3).
För att kunna undersöka om interventions- och kontrollgruppen hade en likvärdig effekt (likvärdighet, null-effect) tillämpades tröskelvärden för minsta betydelsefulla skillnad inom ramen för bedömning av tillförlitlighet. För att resultatet skulle tolkas som likvärdigt mellan grupperna krävdes att resultatets konfidensintervall skulle ligga innanför de lägsta skattade gränsvärdena för minsta kliniskt relevanta skillnad. Avsikten har inte varit att bedöma om interventionen varit minst lika bra som kontrollgruppen (”inte sämre än”, eng. non-inferiority) varför denna bedömning inte har gjorts.
För de utfallsmått som bedömdes som känsliga för subjektiva bedömningar, exempelvis självskattningsformulär som fyllts i av studiedeltagare som inte varit blindade för gruppindelning, gjordes ett avdrag i tillförlitlighet enligt GRADE för risk för systematiska fel (bias). Avdrag för risk för bias gjordes också till exempel om bortfallet var betydande eller vid betydande baslinjeskillnader mellan interventions- och kontrollgrupp för relevanta mätvärden. Om underlaget bestod av endast en eller några få studier med en liten sammanlagd studiepopulation, eller vid bristande statistisk signifikans, gjordes ett eller två avdrag för precision. Om studierna visade motsägande eller stora skillnader i resultat gjordes avdrag för bristande samstämmighet. I bedömningen av samstämmighet användes även metaanalysens I2-värden som ledning men inget strikt gränsvärde tillämpades.
För domänen överförbarhet bedömdes om resultatet var överförbart till svenska förhållanden med avseende på population, intervention och jämförelseintervention. Risken för publiceringsbias bedömdes med hjälp av trattdiagram (funnel plot) endast om antalet studier var tillräckligt (minst 12 studier), i annat fall gjordes en intuitiv bedömning.
3.6.3 Tillförlitlighet hos kvalitativa resultat från syntesen
Tillförlitligheten för kategorier på nivå 2 bedömdes med stöd av GRADE-CERQual [4]. CERQual definierar tillförlitligheten som en bedömning av i vilken utsträckning fyndet är en rimlig representation av fenomenet. CERQual är inspirerat av GRADE och har utvecklats i samarbete med GRADE Working Group [5].
CERQual består av fyra domäner: metodologiska begränsningar, relevans, koherens och om det finns tillräckligt med data. På samma sätt som med GRADE utgår man från att fyndet är tillförlitligt och gör avdrag för brister som kan påverka tillförlitligheten. Tillförlitligheten klassificeras i fyra nivåer (Faktaruta 3.2).
3.7 Metod för identifiering av etiska, sociala och samhälleliga aspekter
Inom ramen för projektet genomfördes ett dialogmöte med inbjudna gäster i syfte att identifiera viktiga etiska, sociala och samhälleliga aspekter som är förknippade med rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada. För att fånga olika perspektiv hade personer med olika typer av erfarenheter bjudits in till mötet; representanter från olika brukarföreningar och myndigheter samt vissa professioner som inte fanns representerade i den egna projektgruppen (Kapitel 10). Deltagarna fick diskutera etiska aspekter, dels fritt utifrån egna erfarenheter, dels utifrån ett antal frågor som hämtats från SBU:s etiska vägledningar för hälso- och sjukvård respektive socialtjänst [76].
Diskussionerna från mötet har legat till grund för kapitlet om etiska och sociala aspekter, men kapitlet har kompletterats med projektgruppens interna diskussioner före och efter mötet. De externa deltagarna medverkade inte i författandet av kapitlet.
4. Resultat för kvantitativa frågeställningar om effekter av rehabiliteringen
4.1 Översikt av de kvantitativa resultaten
AR = Arbetslivsinriktad rehabilitering; KBT = Kognitiv beteendeterapi; NRSI = Icke-randomiserad kontrollerad studie; RCT = Randomiserad kontrollerad studie; VR = Virtual reality | ||||||
Frågeställning | Insats | Jämförelseinsats | Funktion | Aktivitet och delaktighet | Livskvalitet | Dödlighet |
Specialiserad rehabilitering i slutenvård vid medelsvår till svår skada | Specialiserad rehabilitering i slutenvård | Mindre specialiserade insatser | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas |
Specialiserad rehabilitering i öppenvård vid medelsvår till svår skada | KBT | Sedvanlig vård | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas |
Multidisciplinär rehabilitering i öppenvård | Sedvanlig vård | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas | |
Specialiserad rehabilitering i öppenvård vid lätt skada med restsymtom | KBT eller problemlösningsterapi | Sedvanlig vård | ![]() Låg |
![]() Låg |
![]() Låg |
Studier saknas |
KBT | Rådgivning | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas | |
Interdisciplinär rehabilitering | Sedvanlig vård | ![]() Låg |
![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas | |
Rehabilitering med samordnare | Case Management | Utan Case Management | Studier saknas | ![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas |
Mentorskap | Utan mentorskap | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas | |
Resource fascilitation | Utan resource fascilitation | Studier saknas | ![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas | |
Särskilda boendeformer | Särskilt boende + rehabilitering | Hemmaboende + rehabilitering | Studier saknas | ![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas |
Korttidsboende + rehabilitering | Hemmaboende + rehabilitering | Studier saknas | ![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas | |
Arbetslivsinriktad rehabilitering (AR) | VR-baserad AR | Psykoedukativ behandling | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas |
Individuell AR | AR i grupp | Studier saknas | ![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas | |
Målinriktad miljöorienterad AR, öppenvård | Målinriktad miljöorienterad AR, hemmiljö | Studier saknas | ![]() Mycket låg |
Studier saknas | Studier saknas | |
Specialiserad AR | Sedvanlig vård | ![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
![]() Mycket låg |
Studier saknas |
Tabell 4.1 visar en förenklad översikt av de resultat som erhållits utifrån rapportens kvantitativa frågeställningar. Utfallsmåtten är uppdelade enligt den ursprungliga grupperingen i frågeställningarnas PICO: funktion, aktivitet och delaktighet, livskvalitet respektive dödlighet. Flera av utfallsmåtten har delats upp i underkategorier men i tabellen redovisas endast de resultat som hade högst tillförlitlighet för varje kategori av utfallsmått.
4.2 Specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering i slutenvård i tidigt skede vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada
4.2.1 Sammanfattning av resultaten
För frågeställningen om tidig specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering i slutenvård jämfört med mindre specialiserad rehabilitering inkluderades sex studier som bedömdes som samma grupp.
Resultaten för frågeställningen visar följande:
- Det går inte att bedöma effekterna på ångest, depression, kognitiv funktion, aktivitet och delaktighet, återgång i arbete, vårdkonsumtion och livstillfredsställelse eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet.
- Det går inte att bedöma effekterna på allmän psykisk funktion, livskvalitet och dödlighet eftersom studier saknas.
4.2.2 Beskrivning av inkluderade studier
NRSI = Icke-randomiserad kontrollerad studie; RCT = Randomiserad kontrollerad studie
Figur 4.1 Flödesschema över litteraturgranskning och urval för de tre kvantitativa frågeställningarna avseende specialiserade hjärnskadeinriktad rehabilitering jämfört med mindre speacialiserade insatser. En gemensam litteratursökning gjordes för de tre frågeställningarna. Två av artiklarna som inkluderas för frågeställningen om lätt traumatisk hjärnskada innehöll olika data från samma randomiserade studie. Studier med oacceptabel risk för bias exkluderades från den fortsatta sammanställningen.
En gemensam litteratursökning gjordes för de tre frågeställningarna om specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering, se flödesschema i Figur 4.1.
En randomiserad studie och fem icke-randomiserade studier identifierades för frågeställningen tidig specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering i slutenvård. Sammanlagt omfattade studierna 405 studiedeltagare. Den randomiserade studien bedömdes ha måttlig risk för bias avseende utfallsmått som innebar risk för subjektiva bedömningar och låg risk för bias avseende andra utfallsmått [88]. En av de icke-randomiserade studierna bedömdes ha måttlig risk för bias [89] och de övriga fyra bedömdes ha hög risk för bias [90] [91] [92] [93]. Studierna med hög risk för bias inkluderades endast i resultaten om det saknades andra studier att utgå från. I alla studier bestod studiepopulationen av personer med medelsvår till svår traumatisk hjärnskada. Interventionen som utvärderades hade påbörjats i tidigt skede efter skada i samtliga studier. Den genomsnittliga tiden från skada till studiestart varierade mellan 2 och 42 dagar. Studierna var utförda i USA [88] [90] [92] [93], Norge [89] respektive Egypten [91] och publicerades mellan åren 1992 och 2018.
De rehabiliteringsinsatser som interventionsgruppen i studierna hade fått beskrevs som intensiv multidisciplinär eller interdisciplinär rehabilitering bestående av flera olika komponenter [88] [89] [90] [91] [93] eller tidig kognitiv rehabilitering och beteendemodifiering som tillägg till standardrehabilitering [92]. Jämförelseinterventionen i de olika studierna beskrevs som begränsad rehabilitering genom hemmaträning med telefonsupport [88], subakut rehabilitering vid lokalt sjukhus alternativt ingen rehabilitering [89], icke-formaliserat rehabiliteringsprogram [90], standardomvårdnad och medicinsk vård, [91], videovisning kombinerat med standardrehabilitering [92] eller behandling av en enskild disciplin vid lokalt sjukhus [93]. Uppföljningstiden i studierna varierade mellan 15 dagar och två år (Bilaga 5).
Alla studier klassificerades som specialiserad rehabilitering jämfört med mindre specialiserad. Interventionen klassificerades inte som en tilläggsbehandling till jämförelseinterventionen. Trots att det fanns olikheter gällande rehabiliteringsformer och jämförelseinterventioner bedömdes studierna vara tillräckligt lika för att kunna bedömas som en gemensam grupp, i syfte att kunna dra övergripande slutsatser.
4.2.3 Sammanvägda effekter och tillförlitlighet för specialiserad rehabilitering i slutenvård jämfört med mindre specialiserad rehabilitering vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada
Ångest och depression
En randomiserad studie ingick i frågeställningen. I denna hade man utvärderat andelen personer med diagnoserna depression och ångest 12 månader efter inklusion [88]. Andelen personer med ångest respektive depression var högre i kontrollgruppen men resultaten var inte statistiskt signifikanta. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision (Tabell 4.2). Det innebär att det inte går att bedöma effekterna av specialiserad rehabilitering i slutenvård avseende varken ångest eller depression.
Kognitiv funktion
I den randomiserade studien med måttlig risk för bias utvärderades andelen personer med fördelaktigt utfall för kognition (≥0,5 på skalan HRNII) 12 månader efter inklusion [88]. Denna andel var högre i interventionsgruppen, men resultatet var inte statistiskt signifikant. I två av de icke-randomiserade studierna med hög risk för bias rapporterade man också data för kognition [90] [92], men det räknades inte med i resultatet eftersom det fanns en studie med måttlig risk att utgå ifrån [88].
Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision (Tabell 4.2). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av specialiserad rehabilitering i slutenvård avseende kognitiv funktion.
Aktivitet och delaktighet
I en icke-randomiserad studie med måttlig risk för bias utvärderade man studiedeltagarnas aktivitet och delaktighet med instrumentet GOSE vid 12-månaders uppföljning, och rapporterade en statistiskt signifikant effekt till fördel för interventionsgruppen [89]. Två icke-randomiserade studier med hög risk för bias redovisade också data för aktivitet och delaktighet på andra skalor [92] [93], men dessa räknades inte in i resultatet eftersom det fanns en studie med måttlig risk för bias att utgå ifrån [89]. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och precision (Tabell 4.2). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av specialiserad rehabilitering i slutenvård avseende aktivitet och delaktighet.
Återgång i arbete
I en randomiserad studie redovisade man att en ungefär lika stor andel personer i interventions- och kontrollgruppen hade produktivt arbete 12 månader efter inklusion [88]. En av de icke-randomiserade studierna rapporterade också andel personer i arbete efter 12 månader, men baslinjeskillnader mellan interventions- och kontrollgrupp medförde hög risk för bias för just dessa värden, varför det inte togs med [89].
Tillförlitligheten för resultatet bedömdes som mycket låg på grund av brister i precision (Tabell 4.2). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av specialiserad rehabilitering i slutenvård avseende återgång i arbete.
Vårdkonsumtion
I den randomiserade studien rapporterade man att ungefär lika stor andel personer i interventions- och kontrollgruppen hade minst ett oplanerat sjukvårdsbesök under det första året efter skadan [88]. I två av de icke-randomiserade studierna med hög risk för bias redovisade man data för vårdkonsumtion med olika utvärderingsinstrument men detta räknades inte in i resultatet [90] [91].
Tillförlitligheten bedömdes från den randomiserade studien och klassificerades som mycket låg på grund av brister i precision (Tabell 4.2). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av specialiserad rehabilitering i slutenvård avseende vårdkonsumtion.
Livstillfredsställelse
Endast en icke-randomiserad studie med hög risk för bias redovisade data för livstillfredsställelse enligt skalan SWLS, vid 3 månader [92]. Livstillfredsställelsen hade ökat mer i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, men resultatet var icke-signifikant. Tillförlitligheten för resultatet bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och precision (Tabell 4.2). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av specialiserad rehabilitering i slutenvård avseende livstillfredsställelse.
Övriga utfallsmått
Ingen av de inkluderade studierna i gruppen specialiserad rehabilitering i slutenvård jämfört med mindre specialiserad rehabilitering rapporterade data för utfallsmåtten allmän psykisk funktion, livskvalitet eller dödlighet.
Utfallsmått | Antal studiedeltagare (studier) | Effekt (KI 95%) | Tillförlitlighet enligt GRADE |
GOSE = Glasgow Outcome Scale Extended; HRNII = Halstad-Reitan neuropsychological impairment index; MD = Mean difference; RCT = Randomised controlled trial/study; RD = Risk difference; RR = Relative risk; SWLS = Satisfaction With Life Scale 1 Risk för bias: stort bortfall (–1) 2 Risk för bias: confounders (–2) 3 Precision: liten studiepopulation (–1) 4 Precision: endast en studie, liten studiepopulation (–2) 5 Precision: inte statistiskt signifikant (–1) |
|||
Allmän psykisk funktion | – | – | Studier saknas |
Ångest (andel med diagnosen ångest) | 76 (1 RCT) | RD –0,11 (–0,27 till 0,05) RR 0,46 (0,15 till 1,45) |
Mycket låg1,3,5 ( ![]() |
Depression (andel med diagnosen depression) | 76 (1 RCT) | RD –0,10 (–0,28 till 0,09) RR 0,63 (0,26 till 1,52) |
Mycket låg1,3,5 ( ![]() |
Kognitiv funktion (HRNII, andel med ≥0,5) | 76 (1 RCT) | RD –0,08 (–0,22 till -0,07) RR 0,49 (0,12 till 1,89) |
Mycket låg1,3,5 ( ![]() |
Aktivitet och delaktighet (GOSE, andel ≥6) | 64 (1 NRSI) | RD 0,34 (0,11 till 0,58) RR 1,94 (1,15 till 3,26) |
Mycket låg2,3 ( ![]() |
Återgång i arbete (andel med produktivt arbete) | 120 (1 RCT) | RD –0,05 (–0,14 till 0,05) RR 0,95 (0,85 till 1,05) |
Mycket låg4,5 ( ![]() |
Vårdkonsumtion (oplanerade sjukvårdsbesök) | 120 (1 RCT) | RD –0,01 (–0,19 till 0,17) RR 0,97 (0,63 till 1,50) |
Mycket låg4,5 ( ![]() |
Livskvalitet | – | – | Studier saknas |
Livstillfredsställelse (SWLS) | 72 (1 NRSI) | MD –2,5 (–3,6 till –1,5) | Mycket låg2,3 ( ![]() |
Dödlighet | – | – | Studier saknas |
4.3 Specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering i öppenvård vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada i ett senare skede
4.3.1 Sammanfattning av resultaten
För frågeställningen om specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering i öppenvård vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada jämfört med mindre specialiserade insatser identifierades sex studier som delades upp på två grupper.
Resultaten för KBT jämfört med sedvanlig vård för personer med medelsvår till svår traumatisk hjärnskada visar följande:
- Det går inte att bedöma effekterna på allmän psykisk funktion, ångest, depression, kognitiv funktion, aktivitet och delaktighet och livskvalitet eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet.
- Det går inte heller att bedöma effekterna på återgång i arbete, vårdkonsumtion, livstillfredsställelse och dödlighet eftersom inga studier identifierades som utvärderade dessa utfallsmått.
Resultaten för multidisciplinära öppenvårdsinsatser jämfört med sedvanlig vård för personer med medelsvår till svår traumatisk hjärnskada visar följande:
- Det går inte att bedöma effekterna på ångest, depression, aktivitet och delaktighet och återgång i arbete, eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet.
- Det går inte heller att bedöma effekterna på allmän psykisk funktion, kognitiv funktion, vårdkonsumtion, livskvalitet, livstillfredsställelse och dödlighet, eftersom inga studier identifierades som utvärderade dessa utfallsmått.
4.3.2 Beskrivning och gruppering av inkluderade studier
För frågeställningen om specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering i öppenvård vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada jämfört med mindre specialiserade insatser identifierades tre randomiserade studier [75] [94] [95] och tre icke-randomiserade studier [96] [97] [98]. Se flödesschema i Figur 4.1. Alla de randomiserade studierna bedömdes ha måttlig risk för systematiska fel. Av de icke-randomiserade studierna var det en studie som bedömdes ha måttlig risk för systematiska fel [97] och två som bedömdes ha hög risk för systematiska fel [96] [98]. Studierna var utförda i Nordamerika [94] [96], Europa [75] [97] [98] och Australien [95] och publicerade mellan år 2002 och 2018.
Studiepopulationen i studierna bestod till största delen av personer med medelsvår till svår traumatisk hjärnskada. En av de icke-randomiserade studierna inkluderade även en mindre andel (35 %) personer med lätt traumatisk hjärnskada [96] och en studie inkluderade en mindre andel (30 %) personer med stroke [98]. Tiden från skada till studiestart varierade bland studierna, från en mediantid på 1,4 år till ett genomsnitt på 17 år. De utvärderade rehabiliteringsinsatserna hade genomförts i öppenvård, förutom i en studie där interventionen bestod av en kombination av öppen- och slutenvårdsinsatser [97]. Interventionen i den studien bedömdes ändå innehållsmässigt vara jämförbar med vissa av öppenvårdsinsatserna i de övriga studierna varför den inkluderades.
Eftersom studierna bedömdes vara för heterogena för att kunna vägas samman i en enda grupp, gjordes en uppdelning till två grupper som bedömdes vara tillräckligt lika för att kunna sammanvägas:
- KBT jämfört med sedvanlig vård (2 RCT med sammanlagt 71 personer) [94] [95]
- multidisciplinär rehabilitering jämfört med sedvanlig vård (1 RCT och 3 icke-randomiserade studier med sammanlagt 244 personer) [75] [96] [97] [98].
Även inom dessa grupper fanns en viss heterogenitet gällande till exempel rehabiliteringsformer, jämförelseinterventioner och tid från skada till studiestart. Vi bedömde ändå att det var rimligt att göra sammanvägda bedömningar (där random effects model användes i metaanalyserna) från denna uppdelning i syfte att kunna dra övergripande slutsatser kring olika typer av rehabiliteringsformer.
4.3.3 KBT jämfört med sedvanlig vård vid medelsvår till svår skada – beskrivning av inkluderade studier
I två randomiserade studier med måttlig risk för bias, omfattande sammanlagt 71 personer, hade KBT jämförts med sedvanlig vård. Insatserna beskrevs som KBT i grupp inriktad mot hopplöshet (10 behandlingstillfällen) [94] respektive individuell KBT inriktad mot ångest (cirka 12 tillfällen) [95]. En av studierna hade tre behandlingsarmar där de två interventionsgrupperna hade fått olika tilläggsinsatser till KBT (motiverande samtal respektive icke-styrande rådgivning). Data från dessa två grupper poolades till en enda interventionsgrupp [95]. Kontrollgrupperna i de två inkluderade studierna hade fått sedvanlig vård [95] respektive sedvanlig vård och väntelista [94], vilket åtminstone i den ena studien kunde omfatta vissa rehabiliteringsinsatser [95]. I en av studierna bestod studiepopulationen av krigsveteraner och studien utfördes inom ramen för det särskilda vårdsystem för veteraner som finns i USA (Veterans Affairs) [94].
Det är svårt att bedöma om interventionen i denna jämförelse bör betraktas som en tilläggsbehandling eller inte, eftersom jämförelsegruppen kunde ha fått vissa insatser som kanske inte interventionsgruppen hade fått.
4.3.4 Sammanvägda effekter och tillförlitlighet för KBT jämfört med sedvanlig vård vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada
Psykisk funktion
I en av de två studierna som jämförde KBT med sedvanlig vård redovisade man data för psykisk funktion (coping-strategier) utvärderat med instrumentet CSA 3 månader efter inklusion (Tabell 5) [95]. Ett bättre resultat rapporterades för interventionsgruppen, men resultatet var inte statistiskt signifikant. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och precision (Tabell 4.3). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av KBT jämfört med sedvanlig vård på utfallsmåttet psykisk funktion.
Ångest
I en av studierna hade studiedeltagarnas ångestsymtom utvärderats med instrumentet HADS-A, 3 månader efter inklusion [95]. En lägre grad av ångestsymtom rapporterades för interventionsgruppen men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och precision (Tabell 4.3). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av KBT jämfört med sedvanlig vård på utfallsmåttet ångest.
Depression
I båda studierna hade man utvärderat utfallet avseende depression med instrumenten HADS-D [95], respektive Beck-D [95], tre månader efter inklusion. Den sammanvägda standardiserade medelvärdesskillnaden (SMD) var –0,28 (–0,80 till 0,25).
Figur 4.2 Depression (HADS-D och Beck-D), KBT jämfört med sedvanlig vård vid medelsvår till svår skada, 3 månaders uppföljningstid.
För att kunna bedöma om det skattade resultatet kunde tolkas som likvärdigt mellan grupperna (null-effect) gjordes en omräkning av resultatet till instrumentet HADS-D (0–21 poäng, högre värden indikerar mer symtom) vilket gav en medelvärdesskillnad (MD) från –3,2 till 0,9 (95% KI). Detta kan relateras till beräkningar av den minsta betydelsefulla skillnaden som har gjorts i andra patientgrupper för instrumentet HADS-D och då uppskattats till omkring 1,4 [81] respektive 1,9–2,3 [82] poäng. Det innebär att resultatet inte kan tolkas som likvärdighet (det vill säga en betydelsefull effekt kan inte uteslutas) eftersom konfidensintervallet överskrider gränsen för minsta betydelsefulla skillnad.
Tillförlitligheten avseende både eventuell effekt och likvärdighet bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias, brister i samstämmighet och precision (Tabell 4.3). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av KBT jämfört med sedvanlig vård på utfallsmåttet depression.
Kognitiv funktion
I en av de randomiserade studierna hade man utvärderat studiedeltagarnas kognitiva funktion (insikt) med instrumentet SADI, tre månader efter inklusion [95]. Resultatet visade på ungefär likvärdig effekt i interventions- och kontrollgruppen. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg, där alla avdrag gjordes för precision (Tabell 4.3). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av KBT jämfört med sedvanlig vård på utfallsmåttet kognitiv funktion.
Aktivitet och delaktighet
I en randomiserad studie rapporterades data för aktivitet och delaktighet mätt med instrumentet SPRS2, tre månader efter inklusion [95]. En högre grad av aktivitet och delaktighet rapporterades för interventionsgruppen men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och precision (Tabell 4.3). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av KBT jämfört med sedvanlig vård på utfallsmåttet aktivitet och delaktighet.
Övriga utfallsmått
Ingen av studierna i denna grupp redovisade data för utfallsmåtten återgång i arbete, vårdkonsumtion, livskvalitet, livstillfredsställelse eller dödlighet.
Beck-A = Beck depression inventory; CSA = Coping Scale for Adults; HADS-A = Hospital anxiety and depression scale, anxiety; HADS-D = Hospital anxiety and depression scale, depression; MD = Mean difference; NRSI = Icke-randomiserad klinisk studie; RCT = Randomiserad kontrollerad studie; SMD = standardised mean difference; SADI = Self-Awareness of Deficits Interview; SPRS-2 = Sydney Psychosocial Reintegration Scale Version 2 1 Risk för bias: avsaknad av blindning, risk för subjektiv bedömning (–1) 2 Precision: endast en studie, liten studiepopulation, inte statistiskt signifikant (–2) 3 Precision: liten studiepopulation, inte statistiskt signifikant (–1) 4 Bristande samstämmighet: stor skillnad i effekt mellan studierna (–1) |
|||
Utfallsmått | Antal studiedeltagare (studier) | Effekt (KI 95%) | Tillförlitlighet enligt GRADE |
Allmän psykisk funktion (CSA) |
24 (1 RCT) | MD 6,7 (–11,7 till 25,2) | Mycket låg1,2![]() |
Ångest (HADS-A) |
26 (1 RCT) | MD –0,8 (–4,4 till 2,3) | Mycket låg1,2![]() |
Depression (HADS-D, Beck-D) |
61 (2 RCT) | SMD 0,28 (–0,80 till 0,25) | Mycket låg1,3,4![]() |
Kognitiv funktion (SADI) | 22 (1 RCT) | MD 0,02 (–1,05 till 1,09) | Mycket låg1,2 ![]() |
Aktivitet och delaktighet (SPRS-2) | 24 (1 RCT) | MD 1,8 (–6,1 till 9,8) | Mycket låg1,2![]() |
Återgång i arbete | – | – | Studier saknas |
Vårdkonsumtion | – | – | Studier saknas |
Livskvalitet | – | – | Studier saknas |
Livstillfredsställelse | – | – | Studier saknas |
Dödlighet | – | – | Studier saknas |
4.3.5 Multidisciplinära öppenvårdsinsatser jämfört med sedvanlig vård vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada – beskrivning av inkluderade studier
Till gruppen multidisciplinära insatser inkluderades en randomiserad studie med måttlig risk för bias [75], en icke-randomiserad studie med måttlig risk för bias [97] och två icke-randomiserade studier med hög risk för bias [96] [98]. Sammanlagt omfattade gruppen 244 studiedeltagare. Studierna med hög risk för bias räknades in i resultaten endast när det inte fanns andra studier att utgå ifrån. I den randomiserade studien beskrevs insatsen som uppsökande behandling (eng. outreach treatment) av ett multidisciplinärt team (2–66 timmar per vecka under cirka 2 år) [75]. I den icke-randomiserade studien med måttlig risk för bias beskrevs insatsen som multidisciplinära sluten- och öppenvårdsinsatser individuellt och i grupp under 6 veckor [98]. Insatserna i de icke-randomiserade studierna med hög risk för bias beskrevs som multidisciplinär rehabilitering i grupp och individuellt under 1 till 77 månader [96], respektive interdisciplinär holistisk rehabilitering i form av neuropsykologisk gruppterapi i 3 till 44 månader följt av stödinsatser under ytterligare 8 månader [98]. Kontrollinterventionerna som de multidisciplinära insatserna hade jämförts mot beskrevs som informationsinsatser och begränsat stöd [75], sedvanlig vård inklusive individuellt utformade rehabiliteringsinsatser [97], respektive sedvanlig vård utan rehabilitering [96] [98]. En mer detaljerad information om studierna finns i Bilaga 5.
Det är svårt att bedöma om interventionen i denna jämförelse bör betraktas som en tilläggsbehandling eller inte, eftersom jämförelsegruppen i vissa studier kunde ha fått vissa insatser som kanske inte interventionsgruppen hade fått.
4.3.6 Sammanvägda effekter och tillförlitlighet för multidisciplinära öppenvårdsinsatser jämfört med sedvanlig vård vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada
Ångest och depression
Den enda randomiserade studien i gruppen multidisciplinära öppenvårdsinsatser hade utvärderat studiedeltagarnas ångest och depression vid två års uppföljningstid med instrumenten HADS-A respektive HADS-D [75]. För båda utfallsmåtten var effekten ungefär likvärdig i interventions- och kontrollgrupp. I en icke-randomiserad studie rapporterades också data för ångest och depression men dessa resultat togs inte med i bedömningen eftersom studien hade hög risk för bias [98].
Tillförlitligheten av resultaten för ångest och depression bedömdes utifrån den randomiserade studien och klassificerades i båda fallen som mycket låg på grund av risk för bias och precision. Det innebär att det inte går att bedöma effekterna avseende ångest och depression.
Aktivitet och delaktighet
I den randomiserade studien hade man utvärderat studiedeltagarnas aktivitet och delaktighet med instrumentet BICRO-39 och rapporterade att fler personer i interventionsgruppen hade ett fördelaktigt utfall vid 24 månaders uppföljningstid, men resultatet var inte statistiskt signifikant [75]. Två icke-randomiserade studier redovisade också data för aktivitet och delaktighet utvärderat med andra instrument men dessa resultat togs inte med eftersom studierna hade hög risk för bias [96] [98].
Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av för risk för bias, och precision. Det innebär att det inte går att bedöma effekten avseende aktivitet och delaktighet.
Återgång i arbete
I den randomiserade studien och den icke-randomiserade studien med måttlig risk för bias, redovisade man data för studiedeltagarnas återgång till produktivt arbete 24 månader efter inklusion [75] [97]. I den ena studien redovisades även återgång till studier samt icke-produktivt arbete [97]. I båda studierna hade något fler personer i kontrollgruppen återgått till produktivt arbete respektive arbete eller studier, men resultaten var inte signifikanta. Någon statistisk sammanvägning gjordes inte på grund av att studierna hade olika studiedesign (RCT respektive NRSI), men eftersom båda studierna hade en acceptabel risk för bias gjordes en narrativ bedömning där resultaten från de båda studierna illustreras i ett skogsdiagram.
Figur 4.3 Återgång till produktivt arbete eller studier, andel personer vid 24 månaders uppföljningstid, multidisciplinära öppenvårdsinsatser vid medelsvår till svår traumatisk hjärnskada. Någon sammanvägning har inte gjorts eftersom studierna är av olika studietyp (RCT respektive NRSI).
Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av brister i precision (liten studiepopulation, inte statistiskt signifikanta resultat). Det innebär att det inte går att bedöma effekten avseende återgång till arbete eller studier.
Livskvalitet
I en icke-randomiserad studie med hög risk för bias hade man utvärderat studiedeltagarnas livskvalitet med instrumentet WHO-QoL bref, cirka 12 till 22 år efter skada. Högre värden rapporterades för interventionsgruppen men resultatet var inte statistiskt signifikant [98]. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision.
Övriga utfallsmått
Ingen av studierna i denna grupp rapporterade data för utfallsmåtten allmän psykisk funktion, kognitiv funktion, vårdkonsumtion, livstillfredsställelse eller dödlighet.
Utfallsmått | Antal studiedeltagare (studier) | Effekt (KI 95%) | Tillförlitlighet |
BICRO-39 = Brain injury community rehabilitation outcome scale; HADS-A = Hospital anxiety and depression scale, anxiety; HADS-D = Hospital anxiety and depression scale, depression; MD = Mean difference; NRSI = Icke-randomiserad klinisk studie; RCT = Randomiserad kontrollerad studie; RD = Relative differnce; RR = Relative ratio; WHO-QoL-BREF = World Health Organization Quality of Life questionnaire brief version 1 Risk för bias: avsaknad av blindning, risk för subjektiv bedömning (–1) 2 Precision: endast en studie, liten studiepopulation, inte statistiskt signifikant (–2) 3 Precision: endast en studie, liten studiepopulation, inte statistiskt signifikant (–3) 4 Risk för bias: confounders (–1) |
|||
Allmän psykisk funktion | – | – | Studier saknas |
Ångest (HADS-A) | 46 (1 RCT) | MD 1,1 (–1,2 till 3,4) | Mycket låg1,2![]() |
Depression (HADS-D) | 46 (1 RCT) | MD –0,4 (–2,8 till 2,0) | Mycket låg1,2![]() |
Kognitiv funktion | – | – | Studier saknas |
Aktivitet och delaktighet (BICRO-39) | 75 (1 RCT) | RD 0,10 (–0,09 till 0,29) RR 1,14 (0,88 till 1,49) |
Mycket låg1,2 ![]() |
Återgång i arbete | 152 (1 RCT, 1 NRSI) | Narrativ bedömning RCT: RD 0,05 (–0,17 till 0,07) NRSI: RD 0,06 (–0,36 till 0,24) |
Mycket låg3![]() |
Vårdkonsumtion | – | – | Studier saknas |
Livskvalitet (WHO-QoL-BREF) |
42 (1 NRSI) | MD 7,0 (–7,3 till 21,3) | Mycket låg2,4![]() |
Livstillfredsställelse | – | – | Studier saknas |
Dödlighet | – | – | Studier saknas |
4.4 Specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering vid lätt traumatisk hjärnskada med restsymtom
4.4.1 Sammanfattning av resultaten
För frågeställningen om specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering vid lätt traumatisk hjärnskada med restsymtom jämfört med mindre specialiserade insatser identifierades nio studier som delades upp på tre grupper.
För personer med lätt traumatisk hjärnskada och kvarstående restsymtom ger specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering bestående av KBT eller problemlösningsterapi jämfört med sedvanlig vård:
- möjligen en lägre grad av restsymtom vid 3–6 månaders uppföljningstid, MD –3,1 (95% KI, –6,0 till –0,1) på instrumentet RPQ. Det är oklart om effektstorleken motsvarar en betydelsefull effekt.
- möjligen bättre allmän psykisk funktion vid 3–6 månaders uppföljningstid, SMD –0,23 (95% KI, –0,45 till –0,02). Det är oklart om effektstorleken motsvarar en betydelsefull effekt.
- möjligen en lägre grad av depressiva symtom vid 3–6 månaders uppföljningstid, SMD –0,29 (95% KI, –0,50 till –0,08). Det är oklart om effektstorleken motsvarar en betydelsefull effekt.
- möjligen en högre nivå av aktivitet och delaktighet vid 3–6 månaders uppföljningstid, SMD –0,22 (95% KI, –0,44 till –0,01). Det är oklart om effektstorleken motsvarar en betydelsefull effekt.
- möjligen bättre hälsorelaterad livskvalitet vid 3–6 månaders uppföljningstid, MD 8,4 (95% KI, –0,4 till 17,2) på skalan EQ-5D VAS. Det är oklart om effektstorleken motsvarar en betydelsefull effekt.
- effekterna avseende ångest och vårdkonsumtion går inte att bedöma eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet.
- effekterna avseende kognitiv funktion, återgång i arbete, livstillfredsställelse och dödlighet går inte att bedöma eftersom inga studier har identifierats som utvärderat dessa utfallsmått.
Resultaten avseende KBT jämfört med stödjande rådgivning för personer med lätt traumatisk hjärnskada och kvarstående restsymtom visar följande:
- Effekterna på restsymtom, allmän psykisk funktion, ångest, depression, aktivitet och delaktighet och återgång i arbete går inte att bedöma eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet.
- Effekterna på kognitiv funktion, vårdkonsumtion, livskvalitet, livstillfredsställelse och dödlighet går inte att bedöma eftersom inga studier identifierades som utvärderade dessa utfallsmått.
För personer med lätt traumatisk hjärnskada och kvarstående restsymtom ger interdisciplinär specialiserad rehabilitering bestående av minst två insatser och utförda av minst två discipliner, jämfört med sedvanlig vård:
- möjligen en lägre grad av restsymtom vid cirka 12 månaders uppföljningstid, MD –5,0 (95% KI, –8,3 till –1,6) på instrumentet RPQ. Det är oklart om effektstorleken motsvarar en betydelsefull effekt.
- effekterna avseende allmän psykisk funktion, ångest, depression, kognitiv funktion, återgång i arbete, aktivitet och delaktighet och livskvalitet går inte att bedöma eftersom resultaten har mycket låg tillförlitlighet.
- effekterna avseende vårdkonsumtion, livstillfredsställelse och dödlighet går inte att bedöma eftersom inga studier identifierades som utvärderade dessa utfallsmått.
4.4.2 Beskrivning och gruppering av inkluderade studier
För frågeställningen om specialiserad hjärnskadeinriktad rehabilitering vid lätt traumatisk hjärnskada med restsymtom jämfört med mindre specialiserade insatser identifierades totalt nio studier (10 artiklar) som inkluderade sammanlagt 864 personer [99–108]. Se flödesschema i Figur 4.1. Alla studier var randomiserade och bedömdes ha måttlig risk för systematiska fel. Studierna var utförda i Europa [101] [103] [104] [108], Nordamerika [99] [105] [106] [107] och Australien [100] och publicerades mellan år 2003 och 2018.
Alla studier inkluderade personer med lätt traumatisk hjärnskada och konstaterade restsymtom. Tiden från skada till studiestart varierade från upp till två veckor [100] till ett genomsnitt på 6,25 år [106].
Eftersom det fanns en heterogenitet i studierna, särskilt med avseende på rehabiliteringsinsatser och jämförelseinterventioner, men även avseende typ av restsymtom och tid från skada till inklusion, gjordes en uppdelning av studierna på följande tre grupper som bedömdes vara tillräckligt lika för att kunna sammanvägas:
- enskilda rehabiliteringsinsatser bestående av KBT eller problemlösningsterapi jämfört med sedvanlig vård (tre randomiserade studier med sammanlagt 430 personer) [99] [101] [105].
- KBT jämfört med rådgivning (två randomiserade studier med sammanlagt 115 personer) [100] [104].
- interdisciplinär rehabilitering som involverar två eller fler professioner jämfört med sedvanlig vård (fyra randomiserade studier med sammanlagt 319 personer) [103] [106] [107] [108].
Även inom dessa grupper fanns en viss heterogenitet gällande till exempel rehabiliteringsinsatser, kontrollinterventioner, tid från skada till inklusion och studiepopulationens symtom. Vi bedömde ändå att det var rimligt att göra sammanvägda bedömningar (där random effects model användes) utifrån denna uppdelning i syfte att kunna dra övergripande slutsatser kring olika typer av rehabiliteringsformer.
4.4.3 Enskilda rehabiliteringsinsatser jämfört med sedvanlig vård vid lätt traumatisk hjärnskada – beskrivning av inkluderade studier
Tre randomiserade studier med måttlig risk för bias om sammanlagt 430 personer inkluderades till gruppen enskilda rehabiliteringsinsatser jämfört med sedvanlig vård. Insatserna bestod av KBT som individuell terapi eller i grupp [101] [105] eller telefonbaserad problemlösningsterapi [99]. Antalet behandlingstillfällen varierade mellan 6 och 12 gånger (behandlingstid 50–90 min per tillfälle) och utfördes av psykologer, neuropsykologer eller psykiatriker. Kontrollinterventionerna som de två enskilda insatserna jämfördes mot beskrevs som sedvanlig vård tillsammans med enstaka informationsinsatser [99] [105] respektive väntelista [101]. En mer utförlig information om de inkluderade studierna återfinns i Bilaga 5.
Det är svårt att bedöma om interventionen i denna jämförelse bör betraktas som en tilläggsbehandling eller inte, eftersom jämförelsegruppen kunde ha fått vissa insatser som kanske inte interventionsgruppen hade fått, även om dessa var mindre omfattande.
4.4.4 Sammanvägda effekter och tillförlitlighet för enskilda rehabiliteringsinsatser jämfört med sedvanlig vård vid lätt traumatisk hjärnskada
Restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada
Alla tre studier i gruppen enskilda rehabiliteringsinsatser hade utvärderat studiedeltagarnas restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada (post-concussion symptoms) 3 till 6 månader efter inklusion med instrumentet RPQ (skala 0–64, högre värden indikerar mer symtom) [99] [101] [105]. Den sammanvägda medelvärdesskillnaden (MD) på denna skala var –3,1 (95% KI, –6,0 till –0,1) till fördel för interventionsgruppen. Tillförlitligheten för effekten på restsymtom bedömdes som låg för att enskilda insatser bestående av KBT eller telefonbaserad problemlösning har bättre effekt på restsymtom än sedvanlig vård. Avdrag gjordes för risk för bias och brister i precision.
Figur 4.4 Restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada (RPQ) vid 3–6 månaders uppföljningstid, enskilda rehabiliteringsinsatser jämfört med sedvanlig vård.
Det är oklart om det skattade resultatet motsvarar en betydelsefull skillnad i restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada. Några referensvärden kunde inte identifieras för minsta betydelsefulla skillnad för instrumentet RPQ, men vi bedömer att konfidensintervallet skulle kunna innefatta en betydelsefull effekt. Bedömningen är därför att det varken kan uteslutas eller konstateras att den skattade effekten motsvarar en betydelsefull skillnad i restsymtom.
Allmän psykisk funktion
Två studier i gruppen enskilda rehabiliteringsinsatser redovisade data för allmän psykisk funktion 3–6 månader efter inklusion på skalorna IES-R (som mäter posttraumatisk stress) [101] respektive BSI-18 GSI [99] vilket gav en sammanvägd standardiserad medelvärdesskillnad (SMD) på –0,23 (95% KI, –0,45 till –0,02), till fördel för interventionsgruppen. Tillförlitligheten bedömdes som låg för att enskilda rehabiliteringsinsatser bestående av KBT eller telefonbaserad problemlösning medför bättre allmän psykisk funktion jämfört med sedvanlig vård. Avdrag från tillförlitligheten gjordes för risk för bias och precision.
Figur 4.5 Allmän psykisk funktion (IES-R och BSI-18 GSI) vid 3 till 6 månaders uppföljningstid, enskilda rehabiliteringsinsatser jämfört med sedvanlig vård.
För att kunna tolka storleken på effekten räknades resultatet om till skalan IES-R (0–88 poäng, högre värden indikerar mer symtom) vilket gav ett konfidensintervall från –8,7 till –0,4. Det är osäkert vad den minsta betydelsefulla skillnaden är för instrumentet IES-R eftersom inga referensvärden har identifierats. Några referensvärden för BSI-18 har heller inte identifierats. Bedömningen är att det varken går att utesluta eller konstatera att den skattade effekten motsvarar en betydelsefull skillnad i allmän psykisk funktion.
Ångest
Två studier hade utvärderat studiedeltagarnas ångestsymtom med instrumentet HADS-A (skala 0–21, högre värden indikerar mer symtom) vid 3 till 6 månader efter inklusion, vilket gav en sammanvägd medelvärdesskillnad (MD) på –0,36 (95% KI, –2,10 till 1,39) [101] [105].
Figur 4.6 Ångestsymtom (HADS-A) vid 3–6 månaders uppföljningstid, enskilda rehabiliteringsinsatser jämfört med sedvanlig vård.
För att kunna bedöma om det skattade resultatet kan tolkas som likvärdigt mellan grupperna (null-effect) jämfördes det med uppskattningar av den minsta betydelsefulla skillnaden för instrumentet HADS-A. Sådana uppskattningar har gjorts i andra patientgrupper och varierar mellan 1,2 till 1,8 [81] respektive 2,0 till 2,5 poäng [82]. Det innebär att resultatet inte kan tolkas som likvärdighet (dvs. en betydelsefull effekt kan inte uteslutas) eftersom konfidensintervallet överskrider gränsen för minsta betydelsefulla skillnad.
Tillförlitligheten avseende både eventuell effekt och likvärdighet bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision. Det innebär att det inte går att bedöma interventionernas effekt avseende ångest.
Depression
Tre studier hade utvärderat studiedeltagarnas depressiva symtom med instrumenten HADS-D [101] [105] eller PHQ-9 [99], 3 till 6 månader efter inklusion vilket gav en standardiserad medelvärdesskillnad (SMD) på –0,29 (95% KI, –0,50 till –0,08), till fördel för interventionsgruppen. Tillförlitligheten bedömdes som låg för att enskilda insatser bestående av KBT eller telefonbaserad problemlösning har större effekt på depressiva symtom jämfört med sedvanlig vård. Avdrag från tillförlitligheten gjordes för risk för bias och precision.
Figur 4.7 Depressiva symtom (HADS-D och PHQ-9) vid 3 till 6 månaders uppföljningstid, enskilda rehabiliteringsinsatser jämfört med sedvanlig vård.
För att kunna tolka storleken på effekten och jämföra mot minsta betydelsefulla skillnad räknades resultatet om till skalan HADS-D (0–21 poäng, högre värden indikerar mer symtom) vilket gav en medelvärdesskillnad (MD) från –2,3 till –0,4 (95% KI). Beräkningar av den minsta betydelsefulla skillnaden för instrumentet HADS-D har gjorts i andra patientgrupper och då uppskattats till omkring 1,4 [81] respektive 1,9–2,3 [82] poäng. Bedömningen är att det varken kan uteslutas eller konstateras att effekten motsvarar en betydelsefull skillnad i allmän psykisk funktion, eftersom konfidensintervallet troligtvis omfattar både betydelsefull och inte betydelsefull effekt.
Aktivitet och delaktighet
Tre av studierna i gruppen enskilda rehabiliteringsinsatser utvärderade studiedeltagarnas aktivitet och delaktighet 3 till 6 månader efter inklusion, med instrumenten SDS [99], BICRO-39 [101] respektive M2PI [105]. Den sammanvägda standardiserade medelvärdesskillnaden (SMD) var –0,22 (95% KI, –0,44 till –0,01) till fördel för interventionsgruppen. Tillförlitligheten bedömdes som låg för att enskilda insatser bestående av KBT eller telefonbaserad problemlösning ger ökad aktivitet och delaktighet jämfört med sedvanlig vård. Avdrag gjordes för risk för bias och precision.
Figur 4.8 Aktivitet och delaktighet (SDS, Bicro-39 och M2PI) vid 3–6 månaders uppföljningstid, enskilda rehabiliteringsinsatser jämfört med sedvanlig vård.
För att kunna tolka storleken på effekten räknades resultatet om till skalan SDS (0–30 poäng, högre värden indikerar större svårigheter) vilket gav ett MD från –2,8 till –0,5 (95% KI). Detta kan relateras till minsta betydelsefulla skillnaden för instrumentet SDS som i andra patientgrupper har uppskattats till omkring 2,5 alternativt 2,8 poäng [83]. Bedömningen är att det varken kan uteslutas eller konstateras att effekten motsvarar en betydelsefull skillnad i aktivitet och delaktighet, eftersom konfidensintervallet troligtvis omfattar både betydelsefull och inte betydelsefull effekt.
Vårdkonsumtion
En av de tre studierna i gruppen enskilda rehabiliteringsinsatser rapporterade data för andel personer som hade använt sjukvård, akutvård respektive psykologiska insatser vid minst ett tillfälle under perioden 4–6 månader efter inklusion [102]. Skillnaderna mellan grupperna var icke-signifikanta avseende sjukvård och psykologiska insatser, RD –0,01 (95% KI, –0,12 till 0,10) respektive –0,06 (95% KI, –0,20 till 0,07) men statistiskt signifikanta för akutvårdsbesök, RD 0,10, (95% KI, 0,03 till 0,18), där en större andel personer i interventionsgruppen rapporterades ha uppsökt akutvårdsmottagning jämfört med de som fått sedvanlig vård.
Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av avdrag gällande risk för bias och precision. Det innebär att det inte går att bedöma effekten på vårdkonsumtion.
Hälsorelaterad livskvalitet
Två studier i gruppen enskilda rehabiliteringsinsatser hade utvärderat studiedeltagarnas hälsorelaterade livskvalitet 3 till 6 månader efter inklusion med frågeformuläret EQ-5D VAS (skala 0–100, högre värden indikerar bättre livskvalitet) [99] [101]. Båda studierna redovisade resultat som var statistiskt signifikanta till fördel för interventionsgruppen. Den sammanvägda medelvärdesskillnaden (MD) var 8,41 (95% KI, –0,40 till 17,23). Tillförlitligheten bedömdes som låg för att enskilda insatser bestående av KBT eller telefonbaserad problemlösning ger ökad livskvalitet jämfört med sedvanlig vård, där avdrag gjordes för risk för bias och precision (eftersom båda studierna var och en för sig hade statistiskt signifikanta resultat gjordes endast ett avdrag för precision).
Figur 4.9 Livskvalitet (EQ-5D VAS) vid 3 till 6 månaders uppföljningstid, enskilda insatser jämfört med sedvanlig vård.
För att kunna tolka storleken på effekten jämfördes resultatet med uppskattningar av den minsta betydelsefulla skillnaden på skalan EQ-5D VAS som har gjorts hos personer med stroke. Dessa värden ligger på 8,6 till 10,2 skalsteg [84]. Bedömningen är att det varken kan uteslutas eller konstateras att vårt resultat motsvarar en betydelsefull skillnad i hälsorelaterad livskvalitet, eftersom konfidensintervallet troligtvis omfattar både betydelsefull och inte betydelsefull effekt.
Övriga utfallsmått
Det var ingen av de inkluderade studierna i gruppen enskilda rehabiliteringsinsatser som rapporterade data för utfallsmåtten kognitiv funktion, återgång i arbete, livstillfredsställelse eller dödlighet.
MD = Mean difference; RCT = Randomiserad kontrollerad studie; RD = Relative difference; RR = Risk ratio; SMD = Standardised mean difference; HADS-A = Hospital anxiety and depression scale, anxiety; HADS-D = Hospital anxiety and depression scale, depression; BICRO-39 = Brain injury community rehabilitation outcome scale; IES-R = Impact of event scale revisited; BSI-18 = Behavioural Symptoms Inventory-18 global score index; SDS = Sheehan disability scale; M2PI = Mayo-Portland Adaptability Inventory-4 Participation Index; RPQ = Rivermead post-concussion questionnaire; EQ5D-VAS = EuroQoL 5 dimensions visual analogue scale 1 Risk för bias: avsaknad av blindning, risk för subjektiv bedömning (–1) 2 Risk för bias: stort bortfall (–1) 3 Precision: liten studiepopulation (–1) 4 Precision: endast en studie, liten studiepopulation (–2) 5 Precision: liten studiepopulation, inte statistiskt signifikant (–1) |
||||
Utfallsmått | Antal studiedeltagare (studier) | Effekt (KI 95%) | Tillförlitlighet | Tolkning |
Restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada (RPQ) | 373 (3 RCT) | MD –3,1 (–6,0 till -0,1) |
Låg1,3![]() |
Det är möjligt att enskilda insatser ger bättre effekt än sedvanlig vård |
Allmän psykisk funktion (IES-R, BSI-18 GSI) | 349 (2 RCT) | SMD –0,23 (–0,45 till –0,02) |
Låg1,3![]() |
Det är möjligt att enskilda insatser ger bättre effekt än sedvanlig vård |
Ångest (HADS-A) | 69 (2 RCT) | MD –0,4 (–2,1 till 1,4) | Mycket låg1,3,4![]() |
Det går inte att bedöma effekter |
Depression (HADS-D, PHQ-9) | 353 (3 RCT) | SMD –0,29 (–0,50 till –0,08) |
Låg1,3![]() |
Det är möjligt att enskilda insatser har bättre effekt än sedvanlig vård |
Kognitiv funktion | – | – | Studier saknas | - |
Aktivitet och delaktighet (SDS, Bicro-39, M2PI) | 353 (3 RCT) | SMD –0,22 (–0,44 till -0,01) |
Låg1,3,![]() |
Det är möjligt att enskilda insatser ger bättre effekt än sedvanlig vård |
Återgång i arbete | – | – | Studier saknas | Det går inte att bedöma effekter |
Vårdkonsumtion | 208 (1 RCT) | Sjukvårdsbesök: RD –0,01 (–0,12 till 0,10) RR 0,98 (0,86 till 1,13) |
Mycket låg2,4![]() |
Det går inte att bedöma effekter |
Akutbesök: RD 0,10 (0,03 till 0,18) RR 4,9 (1,4 till 17,0) |
||||
Psykologiska insatser: RD –0,06 (–0,20 till 0,07) RR 0,84 (0,59 till 1,20) |
||||
Livskvalitet (EQ5D-VAS) | 328 (2 RCT) | MD 8,4 (–0,4 till 17,2) |
Låg1,5![]() |
Det är möjligt att enskilda insatser ger bättre effekt än sedvanlig vård |
Livstillfredsställelse | – | – | Studier saknas | Det går inte att bedöma effekter |
Dödlighet | – | – | Studier saknas | Det går inte att bedöma effekter |
4.4.5 KBT jämfört med rådgivning vid lätt traumatisk hjärnskada – beskrivning av inkluderade studier
Två randomiserade studier med måttlig risk för bias inkluderades till gruppen KBT jämfört med rådgivning. Interventionsgruppen i de två studierna hade fått KBT vid fem behandlingstillfällen (60–90 min), individuellt [100] eller i grupp [104]. I den ena studien hade studiedeltagarna akuta stressymtom och riskerade därmed att utveckla posttraumatiskt stressyndrom [100]. Kontrollgrupperna hade fått fem tillfällen av stödjande rådgivning bestående av skadeutbildning och strategier för problemlösning [100] respektive rådgivning via telefon inklusive psykoterapi [104]. Tid från skada till inklusion var cirka 2 [100] respektive 4 till 6 veckor [104].
Interventionen bedömdes inte vara en tilläggsbehandling eftersom jämförelsegruppen hade fått en aktiv behandlingsinsats.
4.4.6 Sammanvägda effekter och tillförlitlighet för KBT jämfört med rådgivning vid lätt traumatisk hjärnskada
Restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada
En av studierna rapporterade data för restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada på skalan HISC 3, 6 och 12 månader efter inklusion [104]. En lägre grad av symtom rapporterades för kontrollgruppen vid alla tillfällen och skillnaden var statistiskt signifikant vid 3 och 12 månaders uppföljningstid. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av avdrag för risk för bias och precision (Tabell 4.5). Det innebär att det inte går att bedöma effekten på restsymtom.
Allmän psykisk funktion, ångest och depression
I en studie rapporterade man en statistiskt signifikant effekt till fördel för interventionsgruppen gällande psykisk funktion på skalan IES (intrusion subscale), 6 månader efter inklusion [100]. Samma studie rapporterade även icke-signifikanta skillnader för ångest och depression på skalan Beck-A respektive Beck-B. Den andra studien redovisade i en figur att kontrollgruppen hade lägre nivåer av ångest och depression mätt med instrumenten HADS-A respektive HADS-D, 6 och 12 månader efter inklusion, men angav att skillnaderna inte var statistiskt signifikanta [104]. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg för alla utfallsmått, där avdrag gjordes för risk för bias samt brister i samstämmighet och precision. Det innebär att det inte går att bedöma effekterna avseende allmän psykisk funktion, ångest eller depression.
Aktivitet och delaktighet
En studie hade utvärderat studiedeltagarnas aktivitet och delaktighet på skalan GOSE 6 och 12 månader efter inklusion [104]. Ett bättre resultat rapporterades för kontrollgruppen, men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision. Det innebär att det inte går att bedöma effekten avseende aktivitet och delaktighet.
Återgång i arbete
En studie rapporterade i en figur att ungefär en likvärdig andel av personer i interventions- och kontrollgrupp hade arbete 3, 6 och 12 månader efter inklusion, men inga siffror redovisades [104]. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av brister i precision. Det innebär att det inte går att bedöma effekten avseende återgång i arbete.
Övriga utfallsmått
Det var ingen av de inkluderade studierna i gruppen enskilda rehabiliteringsinsatser som rapporterade data för utfallsmåtten kognitiv funktion, vårdkonsumtion, livskvalitet, livstillfredsställelse eller dödlighet.
4.4.7 Interdisciplinär rehabilitering jämfört med sedvanlig vård vid lätt traumatisk hjärnskada – beskrivning av inkluderade studier
Fyra randomiserade studier med måttlig risk för bias för de flesta utfallsmått inkluderades till gruppen interdisciplinär rehabilitering jämfört med sedvanlig vård. Totalt omfattade studierna 319 studiedeltagare. Insatserna beskrevs som KBT plus metakognitiv terapi [106], kompensatorisk kognitiv träning plus arbetsfrämjande åtgärder [107], ett multiprofessionellt rehabiliteringsprogram inkluderande arbetsfrämjande åtgärder [108] respektive ett interdisciplinärt rehabiliteringsprogram inkluderande neuropsykologisk gruppterapi och fysioterapi [103]. Insatserna pågick under 4 till 22 veckor (mellan 1 och 7 timmar per vecka) och involverade två eller fler discipliner. Kontrollinterventionerna som de interdisciplinära insatserna jämfördes mot beskrevs som väntelista [106], arbetsfrämjande åtgärder enbart [107], uppföljning av en allmänläkare [108] eller sedvanlig vård huvudsakligen bestående av kontakt med allmänläkare [103].
Det är svårt att bedöma om interventionen i denna jämförelse bör betraktas som en tilläggsbehandling eller inte, eftersom jämförelsegruppen kunde ha fått vissa insatser som kanske inte interventionsgruppen hade fått, även om dessa troligtvis kan betraktas som mindre omfattande.
4.4.8 Sammanvägda effekter och tillförlitlighet för interdisciplinär rehabilitering jämfört med sedvanlig vård vid lätt traumatisk hjärnskada
Restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada
I tre av studierna i gruppen interdisciplinär rehabilitering hade man utvärderat restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada med instrumentet RPQ 5 och 11 [103] respektive 12 månader efter inklusion [108], eller NSI 6 och 12 månader efter inklusion [107]. Data från två studier kunde vägas samman vilket gav en medelvärdesskillnad på –5,0 (95% KI, –8,3 till –1,6) på skalan RPQ (skala 0–64, högre värden indikerar mer symtom), 11 till 12 månader efter inklusion, till fördel för interventionsgruppen [103] [108]. Data från den tredje studien var inte fullständigt redovisade och kunde därför inte vägas in i metaanalysen, men rapporterade ett bättre resultat för interventionsgruppen (Cohens d 0,64, p<0,10, 12 mån efter inklusion) [107]. En liknande effekt kunde man även se vid tidigare mätningar i de studier som redovisade andra uppföljningstider [103] [107].
Tillförlitligheten bedömdes som låg där avdrag gjordes för risk för bias och brister i precision (Tabell 4.6). Resultatet ska tolkas som att interdisciplinär rehabilitering möjligen leder till minskade restsymtom jämfört med sedvanlig vård.
Figur 4.10 Restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada (RPQ) vid cirka 12 månaders uppföljningstid, interdisciplinär rehabilitering jämfört med sedvanlig vård.
Det är svårt att bedöma om det skattade resultatet motsvarar en betydelsefull skillnad i restsymtom efter lätt traumatisk hjärnskada. Några referensvärden har inte kunnat identifierats för minsta betydelsefulla skillnad för instrumentet RPQ, men vi bedömer att konfidensintervallet skulle kunna innefatta en betydelsefull effekt. Bedömningen är därför att det varken går att utesluta eller konstatera att den skattade effekten motsvarar en betydelsefull skillnad i restsymtom.
Allmän psykisk funktion
Två studier i gruppen interdisciplinär rehabilitering hade utvärderat studiedeltagarnas allmänna psykiska funktion med instrumenten SCL-90R GSI 3 månader efter inklusion [106] respektive HADS-total 12 månader efter inklusion [108], vilket resulterade i en sammanvägd standardiserad medelvärdesskillnad på –0,51 (95% KI, –1,56 till 0,55).
Figur 4.11 Allmän psykisk funktion (SCL-90R GSI och HADS-total) vid 3–12 månaders uppföljningstid, interdisciplinär rehabilitering jämfört med sedvanlig vård.
För att kunna bedöma om det skattade resultatet kan tolkas som likvärdighet (null-effect) gjordes en omräkning av resultatet till instrumentet HADS-total (0–42 poäng, högre värden indikerar mer symtom) vilket gav en medelvärdesskillnad (MD) från –12,7 till 4,3 (95% KI). Beräkningar av den minsta betydelsefulla skillnaden på skalan HADS-total har gjorts i andra patientgrupper och då uppskattats till omkring 1,4 till 1,8 skalsteg [81]. Det innebär att resultatet inte kan tolkas som likvärdighet (dvs. en betydelsefull effekt kan inte uteslutas) eftersom konfidensintervallet överskrider gränsen för minsta betydelsefulla skillnad.
Tillförlitligheten avseende både eventuell effekt och likvärdighet bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision (Tabell 4.6). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av interdisciplinär rehabilitering på allmän psykisk funktion.
Ångest
I två av studierna rapporterade man om data för utfallsmåttet ångest utvärderat med instrumenten HADS-A 12 månader efter inklusion [108] respektive SCL-90R-A, 3 månader efter inklusion [106]. Någon statistisk sammanvägning kunde inte göras eftersom data var rapporterade på olika format. Resultaten från de enskilda studierna illustreras dock i ett skogsdiagram, där det ena resultatet har omvandlats från median till medelvärde (Figur 4.12). Den ena studien visade ett bättre resultat för interventionsgruppen (statistiskt signifikant) [106] och den andra studien redovisade en ungefär likvärdig effekt i grupperna [108].
Figur 4.12 Ångestsymtom (SCL-90R-A och HADS-A) vid 3 till 12 månaders uppföljningstid, interdisciplinär rehabilitering jämfört med sedvanlig vård. Ingen sammanvägning har gjorts eftersom resultaten från den ena studien rapporterades som median (samt min- och maxvärden) [108]. I skogsdiagrammet har en omräkning till medelvärde och standardavvikelse gjorts för att illustrera den ungefärliga effekten, detta medför osäkerhet i skattningen.
Tillförlitligheten har bedömts som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision (Tabell 4.6). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av interdisciplinär rehabilitering på ångest.
Depression
I tre studier har man utvärderat studiedeltagarnas depressiva symtom med instrumenten HADS-D [108], MDI [103] respektive SCL-90R-D [106], 5 till 12 månader efter inklusion. Någon statistisk sammanvägning av alla tre studier har inte kunnat göras då data rapporterats i olika format, men resultaten illustreras i ett skogsdiagram, där resultatet från en av studierna har räknats om från medel till median (Figur 4.13). Två av studierna redovisade ett bättre resultat för interventionsgruppen [103] [106] och den andra studien redovisade en ungefär likvärdig effekt i grupperna [108].
Figur 4.13 Depressiva symtom (MDI, SCL-90R-D och HADS-D) vid 3 till 12 månaders uppföljningstid, interdisciplinär rehabilitering jämfört med sedvanlig vård. Ingen sammanvägning har gjorts eftersom resultaten från den ena studien rapporterades som median (min, max) [108], i diagrammet har en omräkning till medelvärde och standardavvikelse dock gjorts för att illustrera den ungefärliga effekten.
Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision (Tabell 4.6). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av interdisciplinär rehabilitering på depression.
Kognitiv funktion
I två studier i gruppen interdisciplinär rehabilitering rapporterade man resultat för kognitiv funktion. Sammanvägningen gjordes narrativt eftersom data var ofullständigt rapporterat i en av studierna. Den ena studien rapporterade data för instrumentet PASAT (Pased Auditory Serial Addition Test), 3 månader efter inklusion och rapporterade en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna när data justerades för baslinjeskillnader [106]. Den andra studien hade utvärderat kognitiv funktion med instrumentet CVLT-II (California Verbal Learning Test-II) och rapporterade en ungefär likvärdig effekt vid 6 månaders uppföljningstid samt ett bättre resultat (inte statistiskt signifikant) för kontrollgruppen vid 12 månaders uppföljningstid [107]. Den senare studien hade även mätt kognition med en rad andra instrument med varierande resultat men CVLT-II bedömdes representera utfallsmåttet bäst. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av brister i precision och bristande samstämmighet. Det innebär att det inte går att bedöma effekten av interdisciplinär rehabilitering på kognitiv funktion.
Aktivitet och delaktighet
I två av studierna hade man utvärderat studiedeltagarnas aktivitet och delaktighet med instrumenten CIQ 3 månader efter inklusion [106] respektive GOSE 12 månader efter inklusion [108]. Den sammanvägda standardiserade medelvärdesskillnaden (SMD) var 0,22 (95% KI, –0,11 till 0,55).
Figur 4.14 Aktivitet och delaktighet (CIQ och GOSE) vid 3–12 månaders uppföljningstid, interdisciplinära insatser jämfört med sedvanlig vård.
Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och brister i precision (Tabell 4.6). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av interdisciplinär rehabilitering på aktivitet och delaktighet.
Återgång till arbete eller annan sysselsättning
I tre av studierna avseende interdisciplinär rehabilitering rapporterade man data för andel personer i arbete vid 10 till 12 månader efter inklusion [103] [107] [108]. Men data från en studie bedömdes ha hög risk för bias på grund av stora skillnader mellan interventions- och kontrollgruppen gällande andel personer i arbete vid studiestart (29 % respektive 11 %) och räknades därför inte in i metaanalysen [103].
Av de två studier som hade måttlig risk för bias, redovisade man i den ena studien en likvärdig andel personer i arbete [107] medan man i den andra studien redovisade en större andel personer i arbete i kontrollgruppen [108]. Den sammanvägda riskskillnaden (RD) var -0,08 (95% KI, –0,22 till 0,05).
Figur 4.15 Återgång till arbete vid cirka 12 månaders uppföljningstid, interdisciplinär rehabilitering jämfört med sedvanlig vård.
Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av brister i samstämmighet och precision (Tabell 4.6). Det innebär att det inte går att bedöma effekten av interdisciplinär rehabilitering på utfallsmåttet återgång till arbete eller annan sysselsättning.
Hälsorelaterad livskvalitet
I en studie i gruppen interdisciplinär rehabilitering hade man utvärderat deltagarnas hälsorelaterade livskvalitet, med instrumentet QOLI-Brief [107]. Den standardiserade medelvärdesskillnaden (SMD) rapporterades vara –0,19 och icke-signifikant. I en annan av studierna rapporterade man endast delresultat av instrumentet SF-36, vilket inte bedömdes ge tillräcklig information om den hälsorelaterade livskvaliteten för att kunna användas [103]. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och precision (Tabell 4.6).
Övriga utfallsmått
Det var ingen av studierna gällande interdisciplinär rehabilitering som rapporterade data för utfallsmåtten vårdkonsumtion, livstillfredsställelse eller dödlighet.
4.5 Rehabilitering med hjälp av samordnare
4.5.1 Sammanfattning av resultaten
För frågeställningen om rehabilitering med hjälp av samordnare inkluderades tre studier som inte gick att sammanväga eftersom studierna var för olika varandra. De samordningsmodeller som är representerade i studierna är Case Management, mentorskap respektive Resource facilitation. För samtliga samordningsmodeller gäller att effekten på samtliga utfallsmått inte går att bedöma, antingen för att tillförlitligheten är mycket låg eller för att det aktuella utfallsmåttet inte utvärderades i studierna.
Figur 4.16 Flödesschema över litteraturgranskning och urval för frågeställningen om rehabilitering med hjälp av samordnare eller case manager. NRSI = Icke-randomiserad kontrollerad studie; RCT = Randomiserad kontrollerad studie.
4.5.2 Beskrivning av inkluderade studier
För frågeställningen som handlade om rehabilitering med samordnare eller Case Management inkluderades två randomiserade studier [109] [110] och en icke-randomiserad studie med kontrollgrupp [111]. De randomiserade studierna bedömdes ha låg till måttlig risk för systematiska fel medan den icke-randomiserade studien bedömdes ha hög risk för systematiska fel. Studierna var utförda i USA [109] [110] och Storbritannien [111]. Eftersom studierna var heterogena framför allt med avseende på den typ av samordningsmodell som utvärderades, bedömde vi att de inte kunde vägas samman. De samordningsmodeller som utvärderades i studierna var Case Management [111], mentorskap [109] respektive resource facilitation [110].
4.5.3 Case Management – resultat och tillförlitlighet
I en icke-randomiserad studie från 1994 studerade man effekten av tidig Case Management (inom en vecka efter skadan) på 126 personer med svår traumatisk hjärnskada [111]. Samtliga personer fick sedvanlig rehabilitering men interventionsgruppen (56 personer) fick även Case Management. I samordnarens roll ingick att ge information om skadan och att agera som en informell rådgivare och stöd till patienten och familjen. Samordnaren tillhandahöll inte någon formell behandling eller utbildning men förmedlade sådana tjänster från andra instanser vid behov. Utfallen man studerade var fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar samt beteende och social funktion. Dessutom använde man strukturerade frågeformulär för att bedöma närståendes börda, förändringar i patienters och närståendes ekonomiska, yrkesrelaterade, fritidsrelaterade respektive medicinska behov. Resultaten visade att interventionsgruppen hade ökat omfattningen av kontakter med rehabiliteringstjänster inom öppen- och slutenvård, men kontakternas varaktighet (dvs. antalet behandlingstimmar) ökade inte. För övriga utfallsmått noterades inga skillnader under två års uppföljningstid.
Eftersom underlaget för Case Management endast bestod av en medelstor studie bedömdes tillförlitligheten som mycket låg för samtliga utfallsmått (Tabell 4.7).
4.5.4 Mentorskap – resultat och tillförlitlighet
Effekten av mentorskap (peer-mentoring) undersöktes i en randomiserad studie hos personer med traumatisk hjärnskada och deras närstående [109]. Studien var publicerad år 2012 och omfattade 96 personer med traumatisk hjärnskada och 62 närståendevårdare (föräldrar, partners, vänner, syskon eller vuxna barn). Svårighetsgrad av hjärnskadan varierade från lätt komplicerad till svår (medianvärdet&nsbp;9 på skalan Glasgow Coma Scale). Personerna och deras närståendevårdare randomiserades till mentorskap eller inget mentorskap direkt efter utskrivning från rehabiliteringsenheten med uppföljning upp till två år. Mentorerna var andra personer med erfarenheter av egen traumatisk hjärnskada respektive av att vara närståendevårdare. Utfallen som studerades var emotionellt välmående, livskvalitet och social integrering. De studiedeltagare som fick mentorskap hade statistiskt signifikant bättre beteendekontroll och mindre kaos i levnadsmiljön, lägre alkoholkonsumtion, bättre coping-strategier (vissa delskalor) och bättre fysisk livskvalitet jämfört med de som inte fick mentorskap. Däremot hittades inga statistiskt signifikanta skillnader för social integrering, depression eller ångest.
Eftersom underlaget för mentorskap endast bestod av en medelstor studie bedömdes tillförlitligheten som mycket låg för samtliga utfallsmått (Tabell 4.7).
4.5.5 Resource facilitation – resultat och tillförlitlighet
I en randomiserad studie från 2016 studerades effekten av ett program för resource facilitation på utfallsmåttet återgång till arbete eller skola [110]. Studien innefattade 44 personer med förvärvad hjärnskada varav drygt hälften hade traumatisk hjärnskada. Interventionsgruppen fick ett resource facilitation program under 15 månader och kontrollgruppen fick sedvanlig vård. Programmets syfte var att hjälpa personer med hjärnskada att välja, få och behålla information, tjänster och stöd för att kunna göra informerade val och uppfylla sina mål. Detta skedde i form av en samarbetsprocess mellan personer med hjärnskada och en facilitator, det vill säga en person som tillhandahöll hjälp med att navigera i samhällssystem. Resultaten visade att fler personer i interventionsgruppen återgick till arbete, skola eller volontärarbete i jämförelse med personer i kontrollgruppen (87,5 % respektive 50 %). Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader för varken delaktighet eller generell psykisk ohälsa.
Eftersom underlaget för resource facilitation endast bestod av en liten studie bedömdes tillförlitligheten som mycket låg för samtliga utfallsmått (Tabell 4.7).
CIM = Community Integration Measure; DRS = Disability Rating Scale; MD = Mean difference; RCT = Randomiserad kontrollerad studie; RD = Relative difference; RR = Risk ratio; SF-12 = 12-Item Short Form Health Survey 1 Risk för bias: confounders (–2), precision: endast en studie, liten studiepopulation (–1) 2 Risk för bias: Mätning av utfallet, stort bortfall (–1), precision: endast en studie, liten studiepopulation (–2) 3 Precision: endast en studie, liten studiepopulation (–3) |
|||||
Samordningsmodell | Antal studiedeltagare (studier) | Funktion, effekt (95 % KI) | Aktivitet och delaktighet, effekt (95 % KI) | Liv |