Barn i Sverige har god hälsa i ett globalt perspektiv, men över tid har den psykiska hälsan försämrats. En dålig psykisk hälsa kan påverka barns skolprestationer negativt och ofullständiga betyg från årskurs nio ökar risken för framtida psykosociala problem. Det är därför angeläget med insatser som kan främja psykisk hälsa, i denna rapport definierad som psykiskt välbefinnande.

I det här projektet utvärderade vi olika typer av program och programgrupper som inriktas på att främja psykiskt välbefinnande. Sådana program syftar till att stärka friskfaktorer till skillnad från förebyggande program som syftar till att minska riskfaktorer för psykisk ohälsa. Program för att förbättra levnadsvanor ingick inte.

Vi inkluderade program som förmedlades till barnet självt i förskolan eller skolan, till föräldrarna eller hela familjen. Studier med individer upp till 18 år var i fokus. Vi utvärderade effekterna dels som barnens upplevda psykiska välbefinnande, dels som förmågor som kan främja psykiskt välbefinnande, till exempel social kompetens och resiliens. För att få en uppfattning om programmens främjande effekter accepterade vi resultat som mättes i anslutning till att studien avslutades eller senare.

Vi avgränsade rapporten till program på universell nivå. Det innebär att de förmedlas brett, till exempel till hela skolor eller geografiska områden, utan att man valt ut specifika grupper eller individer. Vi inkluderade även program som hade getts till hela skolor i socioekonomiskt utsatta områden. Ibland betraktas detta som selektiva insatser eftersom deltagarna på gruppnivå kan tänkas ha en förhöjd risk för psykisk ohälsa.

Syftet med projektet var att kartlägga kunskapsläget för programmen. Rapporten är en del av ett regeringsuppdrag om psykisk hälsa bland barn och ungdomar (S2020/01043/FS), där ytterligare två rapporter ingår (Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn samt Program för att förebygga suicid och suicidförsök hos barn). I rapporten bedömer vi programmens effekter på psykiskt välbefinnande, deltagarnas upplevelser av programmen samt dessas kostnadseffektivitet. Rapporten innehåller även aspekter kring implementering och långtidseffekter samt etiska överväganden.

Program för socioemotionellt lärande (SEL) jämfört med sedvanlig undervisning

Effekter

• SEL har en medelstor effekt på barns och ungdomars sociala och emotionella kompetens avseende relationskompetens, det kombinerade måttet för social och emotionell kompetens, samt resiliens (måttlig tillförlitlighet).
• SEL har möjligen en medelstor effekt på barns och ungdomars sociala och emotionella kompetens avseende självmedvetenhet, självkontroll och ansvarsfullt beslutsfattande (låg tillförlitlighet).
• SEL har möjligen en liten effekt på välbefinnande, livskvalitet, copingstrategier och social och emotionell kompetens avseende social medvetenhet (låg tillförlitlighet).
• Det går inte att bedöma om effekterna kvarstår på sikt då det finns för få studier.
• Endast två SEL-program fanns med i tillräckligt många randomiserade studier för att kunna utvärderas separat. PATHS har möjligen en liten effekt på barnens sociala medvetenhet (låg tillförlitlighet). För Second step är underlaget otillräckligt för att bedöma om programmet kan främja psykiskt välbefinnande.

Elevernas upplevelser

• Eleverna upplevde att SEL-program förbättrade deras självkänsla och självförtroende, främjade deras nära relationer, sociala samvaro och konflikthanteringsförmåga (måttlig tillförlitlighet) och medförde att skolmiljön förbättrades när eleverna själva och lärarna ändrade beteende (låg tillförlitlighet).
• De flesta eleverna uppskattade lektionerna som roliga och givande men det finns etiska aspekter att ta hänsyn till som upplevelser av intrång i den personliga integriteten och känslan av att bli utpekad (måttlig tillförlitlighet).

Lärarnas upplevelser

• Lärarna upplevde att SEL ledde till att eleverna utvecklade sin hantering av känslor och skapade förbättrade relationer till kamrater (måttlig tillförlitlighet).
• SEL gav lärarna verktyg att främja psykiskt välbefinnande bland eleverna men programmen måste anpassas (måttlig tillförlitlighet).

Övriga program

Mindfulness (MBI)

• Program som baseras på MBI förbättrar livskvalitet och resiliens jämfört med sedvanlig undervisning (måttlig tillförlitlighet). Efter ett halvår är effekten fortfarande signifikant för flickor men inte för hela gruppen (måttlig tillförlitlighet).
• Tillägg av MBI till ett SEL-program ger ingen extra effekt (måttlig tillförlitlighet).
• Elever upplevde att MBI ledde till en förbättrad insikt och reglering av känslor, samt att de blev bättre på att hantera besvärliga situationer (låg tillförlitlighet).

Yoga

• Strukturerade program som baseras på yoga leder möjligen till förbättrad självkontroll (låg tillförlitlighet). Det saknas uppföljningar.
• Eleverna upplevde att yoga gav dem ett ökat psykiskt välbefinnande, bättre förmåga att hantera sina känslor och djupare relationer med andra (måttlig tillförlitlighet).

PAX/Good Behavior Game (GBG)

• PAX/GBG ger möjligen en marginell förbättring av relationskompetens (låg tillförlitlighet). Underlaget är otillräckligt för att bedöma om PAX/GBG kan främja andra aspekter av psykiskt välbefinnande.

Föräldraskapsstöd

• Föräldraskapsstöd under barnets första tre år ger barnen förbättrad social och emotionell kompetens (måttlig tillförlitlighet). Underlaget är otillräckligt för att bedöma effekter av program när barnen är äldre.

Resultaten indikerar att flertalet av programgrupperna främjade barns och ungdomars psykiska välbefinnande. Studierna undersöker i huvudsak psykiskt välbefinnande direkt efter avslutad intervention. Ofta fokuserar studierna på förbättrade förmågor som kan främja psykiskt välbefinnande, men huruvida dessa förändras på sikt efter att programmen avslutats redovisas endast i undantagsfall. Många av programmen har också långsiktiga mål för att förebygga psykisk ohälsa.

För att kunna undersöka långtidseffekterna på psykiskt välbefinnande av att ha erhållit främjande program under skoltiden, skulle det krävas studier som följde barnen under uppväxten och kontrollerade för händelser under deras liv. De få långsiktiga uppföljningar som finns har vanligtvis fokus på andra utfall än främjande av psykiskt välbefinnande, såsom riskbeteenden och kriminalitet.

För SEL-program ses positiva effekter på psykiskt välbefinnande över alla åldersgrupper (upp till 18 års ålder). Vi har inte kunnat utvärdera i vilken utsträckning effekterna påverkas av faktorer som kön, socioekonomi eller utlandsfödda föräldrar. Undantaget är MBI som har visat sig ge mer långvarig effekt för flickor. Vi har inte funnit några rapporter om negativa effekter av programmen.

För den hälsoekonomiska analysen har det vetenskapliga underlaget för att bedöma insatsernas kostnadseffektivitet varit otillräckligt. Två studier på två program inkluderades, men för båda studierna baserades beräkningarna av kostnadseffektivitet på osäkra data. Studierna beaktade inte heller effekter och kostnader av interventionerna på lång sikt.

Denna utvärdering har utförts enligt den metod som beskrivs i SBU:s metodbok och Cochrane Handbook, samt följer de internationella riktlinjerna PRISMA. Protokollet för den systematiska översikten är publicerat i PROSPERO (CRD42021291503) och på INAHTA. Projektets avgränsningar formulerades samverkan med andra myndigheter (MFoF, Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen och SKR) och sakkunniga på området.

Vi inkluderade totalt 96 artiklar om effekter av program för att främja psykiskt välbefinnande, 17 artiklar om upplevelser av program samt två artiklar som studerade kostnadseffektivitet av program. Studierna hade kontrollgrupp och 85 studier var randomiserade. Vi inkluderade studierna oavsett uppföljningstid. Med få undantag jämfördes programmen med sedvanlig skolundervisning. Vi inkluderade även 4 systematiska översikter som utvärderade effekter av MBI, Yoga, samt Föräldraskapsstöd.

Vi genomförde analyser på hela programgrupper (SEL, MBI, Yoga, PAX/GBG, Föräldraskapsstöd), samt i några fall på enskilda program. För den största programgruppen (SEL) finns data för de flesta utfall som vi undersökte, medan effekten av övriga programgrupper endast har kunnat utvärderas för ett fåtal utfall (tabell 1 respektive 2 nedan). Program som inte hörde till någon av ovanstående programgrupper och som har undersökts i färre än tre randomiserade kontrollerade studier från oberoende forskargrupper redovisas enbart sammanfattade i tabellform.

Insatser på universell nivå kan vara värdefulla även när effektstorlekarna är mycket små eftersom ett stort antal individer berörs. Vi bedömde att Cohens indelning av effektstorlekar (SMD), som baseras på interventionsstudier, inte ger en rättvisande bild av effekter för främjande program. Vi använde därför en modifierad version av Cohens riktlinjer. Den baseras på en systematisk översikt över effektstorlekar inom forskningsfältet universella program för psykisk hälsa [1]. Här bedömdes effekter under 0,20 som små, effekter mellan 0,20 och 0,60 som måttliga och över 0,60 som stora.

I tabellerna sist i denna sammanfattning ger vi en översikt över rapportens resultat avseende psykiskt välbefinnande. Interventionseffekter redovisas i tabell 1 och upplevelser i Tabell 2.

• Fler randomiserade effektstudier och studier om elevers, skolpersonals och vårdnadshavares upplevelser, med uppföljningar på längre sikt efter att programmet avslutats, för att kunna fånga den långsiktiga nyttan av programmen.
• Det skulle underlätta med en större samsyn i val av utfall och skalor för att mäta psykiskt välbefinnande och förmågor till psykiskt välbefinnande, för att bättre kunna jämföra olika programs effekter.
• Fler studier som analyserar programmens kostnadseffektivitet, gärna i svenskt sammanhang. I sådana analyser bör kostnader och effekter på lång sikt beaktas.
• En praxisundersökning av vilka program för att främja psykiskt välbefinnande som redan används i Sverige, samt hur dessa fungerar, vore värdefull för att vägleda beslut om ytterligare införande av program.

 

Regeringen har gett SBU i uppdrag att se över kunskapsläget för program som syftar till att förebygga psykisk ohälsa eller suicid eller att främja psykisk hälsa hos barn och ungdomar upp till 18 års ålder (regeringsbeslut 2020-02-27 S2020/01043/FS). Denna rapport handlar om den del av uppdraget som gäller främjande av psykisk hälsa, här avgränsat till psykiskt välbefinnande. Rapporterna om psykisk ohälsa samt suicid hittas här (Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barnProgram för att förebygga suicid och suicidförsök hos barn.

Projektets frågeställningar arbetades fram i en förstudie i samråd med Folkhälsomyndigheten (Fohm), Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) samt flera ämnessakkunniga. Rapporten avgränsades till universella program som avser att främja psykiskt välbefinnande bland barn och ungdomar upp till 18 års ålder. Vi har framför allt fokuserat på effekter som kan uppmätas i direkt anslutning till programmet. Även universella program som är riktade till samtliga barn i socioekonomiskt utsatta områden har inkluderats, trots att dessa program ibland definieras som selektiva.

Rapporten omfattar utvärderingar av effekter av programmen, upplevelser av programmen, samt överväganden om hälsoekonomiska och etiska aspekter, implementeringsfaktorer samt vetenskapliga kunskapsluckor.

De huvudsakliga målgrupperna för rapporten är uppdragsgivaren, beslutsfattare och tjänstepersoner hos myndigheter och aktörer som har möjlighet att verka för införande av program som kan främja psykiskt välbefinnande hos barn i förskola och skola. Exempel på dessa aktörer är Skolverket, SKR samt enskilda regioner och kommuner.

Forskningsfinansiärer och forskare är den huvudsakliga målgruppen vad gäller identifierade kunskapsluckor.

2.1.1 Begreppet psykiskt välbefinnande

Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) handlar välbefinnande om att främja fysisk, psykisk, social och existentiell hälsa [4] [5]. Hälsa betyder därmed enligt WHO något mer än frånvaro av sjukdom eller funktionsnedsättning. Vi utgår från en definition av psykisk hälsa som ”ett tillstånd av välbefinnande där individen inser sina egna förmågor, kan klara av livets normala påfrestningar, kan arbeta produktivt och bidra till samhället” [6]. Dessutom är fokus i denna rapport positiv psykisk hälsa eller psykiskt välbefinnande, vilket Tamminen och medarbetare menar är en av nyckelaspekterna för att främja psykisk hälsa [7].

En aktuell svensk kunskapsöversikt pekar på att det råder en osäkerhet kring begreppen psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd [8]. En modell för olika aspekter av psykisk hälsa har tagits fram gemensamt av SKR, Fohm, Socialstyrelsen och SBU (Figur 2.1). Modellen använder psykisk hälsa som ett övergripande begrepp, som kan delas upp i psykiskt välbefinnande respektive psykisk ohälsa. I modellen lämnas begreppet psykiskt välbefinnande utan definition. Psykiskt välbefinnande är en viktig indikator för folkhälsan och används bland annat av Fohm. Psykiskt välbefinnande mäts då med instrumentet Short Warwick-Edinburgh Mental Well-Being Scale (SWEMWBS). Indikatorn används dock endast för personer i åldrarna 16 till 84 år, det vill säga att det inte görs någon mätning av barns psykiska välbefinnande.

Psykiskt välbefinnande kan ses som en grundläggande resurs för att kunna bemästra livets olika svårigheter. Det handlar om att kunna balansera positiva och negativa känslor, att känna tillfredställelse med livet, att känna mening med livet, ha goda sociala relationer, känna engagemang och att utvecklas och uppnå sin fulla potential [6] [7] [9] [10] [11] [12].

2.1.2 Skillnad mellan att främja psykiskt välbefinnande och att förebygga psykisk ohälsa

Det främjande perspektivet utgår från det som fungerar och som vi vill se mer av medan det förebyggande perspektivet fokuserar på att förebygga det som inte fungerar [13] [14]. Det främjande perspektivet (även kallat promotion) utgår från kunskaper om hälsa och handlar om att stärka friskfaktorer, även kallat ett salutogent perspektiv [15] [16]. Det förebyggande perspektivet (även kallat prevention) utgår från kunskap om sjukdom och handlar om att förhindra att det oönskade inträffar, att motverka riskfaktorer. Resonemanget ovan gäller brett för hälsa, det vill säga fysisk, psykisk, social och existentiell hälsa [5] [4] [17].

WHO är tydliga med att alla har rätt till psykiskt välbefinnande [12]. Barn i Sverige har i ett globalt perspektiv god hälsa, men vad gäller psykiska aspekter ses en negativ utveckling över tid. Detta illustreras bland annat av Skolbarns hälsovanor, en nationell enkätundersökning av barns psykiska hälsa från 1980-talet och framåt. Allt fler ungdomar (11, 13 och 15 år) rapporterade att de under de senaste sex månaderna mer än en gång i veckan haft minst två psykosomatiska besvär, mer så för flickor än pojkar och med en ökning efterhand som barnen blir äldre (Figur 2.2). En annan oroande utveckling är att barn och deras föräldrar söker hjälp av barn- och ungdomspsykiatrin i en ökande omfattning.

Under senare år har det också rapporterats om stressfaktorer som skolprestationer och betygsjakt för elever i ungdomsåren och att dessa problem är på väg nedåt i åldrarna. Konsekvensen är minskat psykiskt välbefinnande och ökad psykisk ohälsa [18] [19]. Vi vet också att det finns ömsesidiga relationer mellan psykisk hälsa och lärande [10] [20]. Fohm understryker att psykisk ohälsa kan påverka skolprestationerna negativt, samt att låga eller ofullständiga betyg från årskurs nio ökar risken för framtida psykosociala problem [21].

Det finns påtaglig ojämlikhet i hälsa i Sveriges befolkning. Regeringen tillsatte därför 2015 en kommission med uppdrag att lämna förslag på hur hälsoklyftorna skulle kunna minska i samhället [13]. Hälsoklyftorna löper genom hela befolkningen och drabbar även barn och ungdomar, vilket får negativa konsekvenser för deras hälsa som helhet, alltså även för det psykiska välbefinnandet. Kommissionen poängterade därför att det är viktigt att säkerställa att barn och ungdomar får mer jämlika uppväxtvillkor. Detta understryks även i FN:s barnkonvention som slår fast att barn är individer med rätt till bästa möjliga hälsa [14]. Sedan 2020 är barnkonventionen lag och nu pågår arbetet att integrera den i övrig lagstiftning samt implementering brett i samhället. Regeringen har också beslutat om en nationell strategi för stärkt föräldraskapsstöd med det övergripande målet att alla vårdnadshavare skall erbjudas stöd under barnets hela uppväxt [22].

Den så kallade Regnbågsmodellen över hälsans bestämningsfaktorer (Figur 2.3) [23] illustrerar att hälsan påverkas av såväl strukturella faktorer, vilka är samhällets ansvar, och individuella faktorer som ligger närmare familjen och individen. Modellen gäller hälsa som helhet men är relevant även för psykisk hälsa, inklusive psykiskt välbefinnande.

2.2.1 Stöd för att främja psykiskt välbefinnande

En möjlig insats för att främja psykiskt välbefinnande är att barnen får träna upp förmågor som kan underlätta att hantera livets olika utmaningar. En metod som syftar till att stödja barnen i att öva upp dessa förmågor är att de får följa ett så kallat program utvecklat med detta syfte.

Program kan förmedlas på olika nivåer. På universell nivå ges programmet till alla, till exempel samtliga barn i vissa årskurser i en skola. På selektiv nivå ges programmet till grupper av barn som tillhör någon form av riskgrupp. På indikerad nivå ges program till utvalda barn som redan har problem i form av till exempel psykisk ohälsa. En utmaning är att det kan vara svårt att tidigt i barns utveckling veta vilka barn som kommer att få ett större behov av stöd senare i livet. Universella program riktade till alla är då en möjlighet.

När det gäller psykiskt välbefinnande talar vi inte om att minska risk utan om att stärka det som är friskt. Det innebär att indikerad nivå blir mindre relevant. På universell nivå finns möjlighet att alla kan dra nytta av programmet, även de som lever under förhållanden som riskerar deras psykiska välbefinnande.

2.2.2 Vad innebär ett program eller en organisationsmodell?

Ett program utgörs av en intervention med en tydlig programteori. Det finns olika sätt att utforma program. De kan ha ett standardiserat, manualbaserat innehåll, baserat på teoretiska utgångspunkter som till exempel beteendevetenskap eller social inlärnings- och utvecklingsteorier. Program kan också ses som en ram, där syftet är detsamma som för manualbaserade program, men där man kan välja vilka insatser som ska ingå. Dessa program kan kallas för ramprogram eller organisationsmodeller. Några exempel på sådana modeller är Whole-School, Whole System Approach och Health Promoting Schools [25] [26] [27] [28] [29]. I den här rapporten används begreppet program för att täcka såväl specifika program som ramprogram och organisationsmodeller.

Programmets innehåll förmedlas av en eller flera personer som är utbildade och ibland certifierade för programmet. Innehållet delas upp så att det ges under ett antal tillfällen (”sessioner”). Antalet sessioner, längden på varje session och antalet sessioner per vecka är ofta specificerat i en manual. Utbildning och träning på de olika momenten kan göras i form av till exempel rollspel, vinjetter, filmer och diskussioner. I många program ingår hemuppgifter för att träna på nya förmågor.

2.2.3 Logiska modeller som stöd vid utveckling av program

När man utvecklar och utvärderar ett program tar man ofta stöd av en programteori och en logisk modell. Programteorin används för att utveckla en kausal och logisk modell för att koppla insatsen med programmet till ett flertal förväntade och observerade resultat. På så sätt används programteorin för att vägleda utvärderingen [30]. Programteorin beskrivs ofta grafiskt i en logisk modell, se exempel i Figur 2.4 [31].

En logisk modell illustrerar den samlade teorin om hur ett program fungerar (vanligtvis i schematisk form). Modellen innehåller utgångspunkter i form av verksamhetens resurser, de teorier som ligger till grund för programmet, en beskrivning av hur genomförandet av insatsen med programmet är tänkt att fungera samt en beskrivning av förväntade resultat både på kort och lång sikt.

I Figur 2.4 beskrivs en logisk modell som användes i utvärderingen av SEL-programmet MindOut [31]. I den logiska modellen redogör Dowling och medarbetare först för insatsens ”Utgångspunkter” (verksamhetens resurser, exempelvis finansiering och intressenters engagemang och den teori som ligger till grund för programmet). Under rubriken ”Genomförande” beskrivs hur programmets teoretiska utgångspunkter yttrar sig i form av programmets utbildningsstrategier och innehåll. Under rubriken ”Resultat” redogör Dowling och medarbetare för de förväntade resultaten, både på kort och lång sikt. Programmet förväntas på kort sikt påverka fem sociala färdigheter: deltagarnas självmedvetenhet, självkontroll, sociala medvetenhet, relationskompetens och beslutsfattande. För att utvärdera olika SEL-program används intervjuer, enkäter och observationer för att analysera om det har skett någon utveckling avseende de sociala färdigheter som beskrivs i programmets teoretiska utgångspunkt, i enlighet med hur programteori kan användas [30]. Figuren tydliggör dessutom att vi inte kan förvänta oss att ett programs alla aspekter kan utvärderas i en och samma studie, och vikten av att kontrollera hur de olika delarna samverkar för att nå den förväntade effekten.

Klicka på figuren för större version.

2.2.4 Programgrupper som tas upp i rapporten

I det här projektet har vi valt att titta på program eller grupper av program som alla har som syfte att främja psykiskt välbefinnande. Inriktningen i de olika programgrupperna skiljer sig dock delvis ifrån varandra. Till exempel syftar SEL-program (SEL: Socioemotionellt lärande) till att påverka tankar och känslor, medan program med mindfulness och yoga mer handlar om att stärka deltagarnas resiliens, det vill säga deras förmåga att klara av utmaningar i utvecklingen. Programmet PAX/Good Behaviour Game (GBG) fokuserar på att skapa ett gott klassrumsklimat.

Föräldraskapsstödsprogram syftar till att stödja ett gott samspel och förtroendefullt förhållande mellan föräldrar och barn. Grupperna är inte alltid entydiga och det kan finnas överlapp där vissa program innehåller komponenter från olika programgrupper. Nedan följer en kort beskrivning av de programgrupper som vi använt i denna rapport för att strukturera våra resultat.

2.2.4.1 SEL-program

SEL-programmen finns i många olika varianter men med delvis liknande innehåll, utfallsmått, mm. Organisationen Collaborative for Academic, Social, and Emotional Learning (CASEL) arbetar tvärvetenskapligt med att bygga upp kunskap om SEL och engagerar forskare, pedagoger och andra praktiker (Advancing Social and Emotional Learning – CASEL).

CASEL har två övergripande mål: att främja vetenskap om SEL och att använda vetenskap för att utveckla effektiva metoder som kan användas i skolan [32]. CASEL delar med sig av kriterier och bästa praxis för att stödja skolor att genomföra SEL-program i klassrummen och i hela skolan. Man använder sedan dessa kriterier för att utvärdera och identifiera väl utformade empiriskt understödda SEL-program med potential för bred spridning till skolor och klassrum. CASEL menar att resultaten av SEL-program kan organiseras kring fem kompetensområden som var och en också motsvarar en utfallskategori (Figur 2.5 och Tabell 2.1).

 

SEL-program syftar till socioemotionellt lärande (SEL), det vill säga till att utveckla barns socioemotionella kompetenser och skapa en stödjande klassrums- och skolkultur som främjar SEL-färdigheter. Båda tillvägagångssätten innebär vanligtvis att skolpersonalen utbildas i att interagera med eleverna på nya sätt [33]. Det finns en stor mängd SEL-program och de tillämpas över stora delar av världen [34].

Ett exempel på ett SEL-program som är väl spritt är Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS) som syftar till att hjälpa barn (fyra till elva år) att hantera sitt beteende, förstå sina känslor och samarbeta väl med andra. Interventionen administreras av klasslärare och omfattar en serie lektioner som syftar till att lära eleverna att identifiera och benämna känslor, att utveckla sociala färdigheter samt att stödja generalisering av dessa färdigheter till andra miljöer. PATHS-lektionerna följer ett standardiserat format. Först introducerar läraren lektionens ämne och presenterar mål, sedan följer en huvudaktivitet som ofta är uppbyggd kring en berättelse eller en gruppaktivitet, och sedan utvärderas lärandet genom en kort avslutning. Det finns också ett föräldramaterial som syftar till att utvidga inlärningen till hemmiljön [35] [36].

2.2.4.2 Mindfulness-baserad intervention (MBI) och Yoga

Mindfulness har definierats som att medvetet rikta uppmärksamheten mot nuet med en attityd av nyfikenhet och acceptans. Det finns interventioner, som bygger på att träna mindfulness och meditation, som är uttalat andliga. De program som ingår i denna rapport beskrivs dock som sekulära och inte bundna till någon religion. Kärnkomponenter i programmen är att fokusera på nuet, att utveckla sin självkontroll och att uppmuntra till uthållighet i att utöva meditation [37]. En viktig del är att regelbundet utöva meditation hemma, utanför de sessioner som ges i skolan.

En hypotes är att en förmåga till mindfulness kan ha effekter på beteenden. Förmågan kan övas upp och det har utvecklats en rad program som grundar sig på mindfulness. Förmågor som icke-dömande uppmärksamhet kan påverka beteenden och förmågan att stå ut med till exempel smärta, depressivitet och stress. Mindfulness skulle också kunna stärka exekutiva och sociala förmågor och därmed stödja lärande och social funktion.

Yoga utvecklades i Indien som ett holistiskt system av övningar för att stärka mental och fysisk hälsa [38] [39]. Den inkluderar ställningar och övningar för att utveckla styrka och flexibilitet, andningsövningar, djup avspänning och meditation eller mindfulness för att träna uppmärksamhet. De har använts bland annat i skolor för att förbättra känsloreglering och för att förbättra skolprestationer genom förbättrad uppmärksamhet, impulskontroll och koncentration.

Gränsen mellan vad som kan anses vara ett mindfulnessbaserat respektive yogabaserat program är inte knivskarp. Program baserade på mindfulness kan till exempel innehålla avslappnings- och andningsövningar.

2.2.4.3 PAX/Good Behavior Game

Good Behavior Game (GBG) är ett program som bygger på behavioristiska principer för ledarskap i klassrummet. Programmet utvecklades för ungefär 50 år sedan av Barrish, Saunders och Wolf [40]. Den ursprungliga versionen av programmet bestod av att klassen delades in i två grupper, som tävlade mot varandra i att följa reglerna i klassrummet. Detta kallades för GBG-spelet. Den grupp av elever som var bäst på att följa reglerna fick någon form av privilegium.

Ursprungsversionen av GBG fick kritik för att allt för ensidigt fokusera på disciplin. I slutet av 1990-talet och början av 2000-talet utvecklades GBG till PAX-programmet, under ledning av Dennis Embry [41] [42]. PAX-programmet kom att inkludera ett flertal verktyg för att skapa trygghet och studiero i klassrummet. Fokus för PAX-programmet ligger på självkontroll, känslomässig reglering och gruppreglering. Till skillnad från GBG blir eleverna i PAX-programmet i högre grad delaktiga i arbetet med att skapa ett bra skolklimat. Huvudsyftet för både PAX och GBG är att förbättra klassrumsklimatet för att skapa förutsättningar för undervisning och lärande.

2.2.4.4 Föräldraskapsstöd

Det finns en lång tradition av föräldraskapsstöd inom regionernas mödra- och barnhälsovård, vilket ska erbjudas under den senare delen av graviditeten och barnets första levnadsår. Föräldraskapsstöd under barnets förskole- och skolperiod håller på att byggas ut, men är långt ifrån heltäckande.

Exempel på föräldraskapsstöd som genomförs i Sverige är utökade hembesöksprogram, dessa genomförs exempelvis i Stockholm, Malmö, Göteborg och Örebro [43] [44] [45] [46]. Dessa program genomförs genom hembesök under barnets första 15 månader och med hjälp av olika professioner i samverkan, för att därigenom kunna stödja föräldrar i deras föräldraskap.

2.2.4.5 Övriga program

I översikten finns även ett antal program som inte kan sägas tillhöra någon av ovan beskrivna programgrupper. Dessa program listas i en tabell som återfinns i Kapitel 9.

I den modell som tidigare tagits fram kring psykisk hälsa har begreppet psykisk ohälsa vidareutvecklats, medan psykiskt välbefinnande inte beskrivits närmare (Figur 2.1). För att kunna arbeta vidare med begreppet psykiskt välbefinnande vidareutvecklade vi den delen av modellen (Figur 2.6).

Vi har valt att inkludera både upplevelser av psykiskt välbefinnande och förmågor som kan öka en individs möjlighet till psykiskt välbefinnande. Till upplevelse av psykiskt välbefinnande inkluderade vi utfallen: välbefinnande, hälsorelaterad livskvalitet och känsla av sammanhang [15] [6] [7] [9]. Till förmågor som ökar en individs möjlighet till psykiskt välbefinnande har vi inkluderat utfallen: social och emotionell kompetens, resiliens, copingstrategier och självförtroende. För social och emotionell kompetens har vi även nyttjat den uppdelning som förespråkas av CASEL (Tabell 2.1). De olika utfallen har mätts med en mängd olika skalor. För information om gruppering av skalor under olika utfall, se metodavsnitt 3.2.1.4.

I rapporten strukturerar vi resultaten utifrån den uppdelningen som beskrivs ovan och som visas i modellen nedan (Figur 2.6).

Våra övergripande frågor var:

1. Vilka program har vetenskapligt stöd för att främja psykiskt välbefinnande hos barn och ungdomar?
2. Vilken effekt har programmen?
3. Vilka upplevelser finns av de effektiva programmen?
4. Vilka faktorer underlättar eller försvårar programmens implementering?
5. Vilket vetenskapligt stöd finns för att avgöra programmens kostnadseffektivitet?

3.2.1 Studier om effekter

För att ta med en studie i översikten har vi krävt att den uppfyllt vårt PICO (engelska: Population, Intervention, Control, Outcome). PICO är en modell som används för att strukturera en fråga i beståndsdelar och som underlättar urval och avgränsningar av en frågeställning i en systematisk översikt. PICO definierar den population, intervention, jämförelse och utfall som är relevant för att besvara frågan. Förutom PICO har vi också ställt krav på uppföljningstid, studiedesign, publikationstyp och språk.

3.2.1.1 Population (P)

1a) Barn och ungdomar upp till 18 år. Om studierna inkluderade ungdomar över 18 år accepterade vi dem om minst 70 procent av deltagarna var yngre än 18 år, alternativt att medelvärdet var 18 år eller yngre och spridningen av data (varians eller standardavvikelse) visade att minst 70 procent av deltagarna var 18 år eller yngre.

1b) Vårdnadshavare som deltog i föräldraskapsstödsprogram.

3.2.1.2 Intervention (I)

Interventionen skulle ges på universell nivå, till alla oavsett risk. Vi accepterade dock även studier där interventionen förmedlades till alla barn i skolor i socioekonomiskt utsatta områden.

Interventionen skulle syfta till att främja psykiskt välbefinnande. Ett alternativ var att programmet hade prevention av psykisk ohälsa som uttalat långsiktigt mål men även mätte utfall för psykiskt välbefinnande på kort sikt.

Interventionen kunde vara antingen ett manualbaserat program eller ett ramprogram (organisationsmodell) som omfattade flera insatser.

Vi sökte efter specifika program:

• Program som används i svensk praktik enligt information från andra myndigheter och ämneskunniga på området.
• Program som identifierats i rapporten ”Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn” och som hade främjande av psykiskt välbefinnande som kortsiktigt utfall [49].
• Program som beskrevs i systematiska översikter.

Vi exkluderade därmed till exempel:

• Program som fokuserade på levnadsvanor, till exempel ökad fysisk aktivitet eller förbättrade matvanor.
• Program mot mobbing.
• Program mot droganvändning.
• Program som riktades till barn och ungdomar som redan utvecklat psykiska besvär eller psykiatriska tillstånd.

3.2.1.3 Jämförelsegrupp (C)

Jämförelsen kunde vara en likvärdig grupp som antingen inte fick någon specifik insats för att främja psykiskt välbefinnande (till exempel ”sedvanlig undervisning”) eller som fick ett annat program.

3.2.1.4 Utfall och utfallsmått (O)

Vårt sökta utfall var psykiskt välbefinnande hos barn och ungdomar. Det saknas så kallade centrala utfallsmått (engelska: Core Outcome Set) för psykiskt välbefinnande i COMET-databasen [50]. Det innebär att det inte finns några etablerade mått för att mäta effekterna av program, vilket i sin tur leder till att studierna använt ett brett spektrum av utfall och olika sätt att mäta utfallen.

Som framgår av bakgrunden (Kapitel 2) utvärderade vi effekten dels som skattade upplevelser av psykiskt välbefinnande, dels som skattade förmågor som kan främja psykiskt välbefinnande. Vi inkluderade enbart studier där skattningsformulären var validerade. Med validerad avses här att författarna anger en referens till det instrument som använts.

Gruppering av utfall

Psykiskt välbefinnande:

• Välbefinnande (engelska: wellbeing, wellness, happiness, life satisfaction)
• Livskvalitet (engelska: QoL, mental health)
• Känsla av sammanhang (engelska: sense of coherence)

Förmågor till psykiskt välbefinnande:

• Social och emotionell kompetens som helhet och uppdelat enligt CASEL:
• självmedvetenhet (engelska: self-awareness)
• självkontroll (engelska: self-managment)
• social medvetenhet (engelska: social awareness)
• relationskompetens (engelska: relationship skills)
• ansvarsfullt beslutsfattande (engelska: responsible decision-making)
• Resiliens (engelska: resilience, self-efficacy)
• Copingstrategier (engelska: coping strategies for wellbeing, mental health literacy)
• Självförtroende (engelska: self-confidence)

Vi sökte även efter negativa konsekvenser av att delta i ett program. Sådana redovisas oftast inte på ett systematiskt sätt, men vi hade ändå ambitionen att sammanställa det som rapporterades. Skillnader i effekt till jämförelsegruppens fördel redovisades inom bedömningen av effekter.

3.2.1.5 Uppföljningstid

Vår primära uppföljningstid var första mätning efter avslutad intervention, oavsett interventionens längd, så kallat post-test. I den mån de redovisades noterade vi även resultat på längre sikt, för att få en uppfattning om huruvida effekterna kvarstod över tid.

3.2.1.6 Studiedesign

Vi inkluderade såväl systematiska översikter som originalstudier. Vi accepterade kontrollerade studier med och utan randomisering.

3.2.1.7 Publikationstyp och språk

Vi avgränsade oss till artiklar publicerade i sakkunniggranskade tidskrifter efter 1990. Studier på engelska och skandinaviska språk accepterades. Vi kunde också inkludera utvärderingar gjorda av etablerade organisationer som till exempel National Health Service (NHS), så kallad grå litteratur. Grå litteratur eftersöktes dock inte systematiskt.

Böcker, avhandlingar, konferensabstrakt och icke-systematiska översikter (engelska: reviews) exkluderades.

3.2.2 Moderatorer

Avsikten var att undersöka om programmens effekt påverkades av moderatorer som kön, ålder och socioekonomi. Underlaget skulle vara samma studier som inkluderades för frågan om effekter och moderatorer skulle bedömas med hjälp av subgruppsanalyser. Av tidsskäl genomfördes endast stratifierade analyser för olika åldersgrupper.

3.2.3 Upplevelser av program

Vi strukturerade våra inklusionskriterier i enligt med formatet SPICE, det vill säga förhållanden (engelska: setting), deltagare (engelska: population), intervention (engelska: intervention), jämförelse (engelska: control) och utvärdering (engelska: evaluation). Benämningen ”utvärdering” avser vad studierna utforskar, till exempel upplevelser och attityder.

3.2.3.1 Förhållanden (Setting)

Studierna skulle genomföras under samma förhållanden som för de kvantitativa effektstudierna.

3.2.3.2 Deltagare (Population)

Elever, lärare och annan personal som genomförde programmen, samt föräldrar.

3.2.3.3 Intervention (Intervention)

Program som rapporterats i studier som bedömts ha antingen låg eller måttlig risk för bias (Bilaga 4).

3.2.3.4 Jämförelse (Control)

Vi gjorde inga avgränsningar.

3.2.3.5 Utvärdering (Evaluation)

Vi avgränsade oss till två perspektiv på programmen: deltagarnas beskrivningar av om de upplevde några ändringar i eget eller andras psykiska välbefinnande eller förmågor som stödjer psykiskt välbefinnande samt programmets utformning och innehåll. Vi var främst intresserade av upplevelser av barnens psykiska välbefinnande men vi var också intresserade av eventuella förmågor som lärare, personal och föräldrar tillägnade sig och som kunde påverka barnens välbefinnande. Vad gäller användbarhet fokuserade vi på uppfattningar om format och innehåll.

3.2.3.6 Studiedesign

Vi accepterade studier som använde kvalitativa metoder, enkäter med öppna frågor och så kallade mixed methods.

3.2.3.7 Publikationstyp och språk

Vi tillämpade samma kriterier som för frågan om effekter.

3.2.4 Erfarenheter av implementering av program

Av tidsskäl avgränsade vi oss till att endast sammanställa erfarenheter från att implementera olika SEL-program, utan att göra en evidensgradering. Vi har därmed inte kunnat bedöma om det som lyfts i studierna är allmängiltigt. Våra inklusionskriterier var att studien genomförts under förhållanden som var överförbara till Sverige, vilket innebar en hårdare avgränsning än för bedömningen av effekt. Utfallen var faktorer som försvårar eller underlättar implementeringen (engelska: barriers and facilitators). Vi accepterade såväl studier med kvantitativ som kvalitativ metodik.

För att strukturera och underlätta sammanställningen av faktorerna så delade vi in dem i tre övergripande kategorier: Ledning och organisation, Koordinering och samordning, Personalens förutsättningar och upplevelser samt föräldrarnas upplevelser. Kategorierna skapades genom kvalitativ innehållsanalys där fokus låg på det manifesta innehållet. Vilka implementeringsfaktorer som fördes till respektive kategori diskuterades och beslutades av projektgruppen gemensamt.

Projektets informationsspecialist genomförde litteratursökningar i samråd med projektets sakkunniga och projektledare. De sakkunniga bidrog med lämpliga söktermer och beslutade om valet av sökstrategi. Inga avgränsningar i tid eller för språk gjordes i själva sökningen, utan detta hanterades vid gallringen av litteraturen.

För studier kring effekter söktes originalstudier för specifika program. Litteratursökningar genomfördes i mars 2021 och uppdaterades sedan i mars 2022. Litteratursökningarna utfördes i följande databaser: Medline, PsycInfo, Educational Source, Scopus. Samtidig sökning i plattformen EbscoHost (inkluderar databaserna Academic Search Premier, CINAHL, ERIC, Psychology and Behavioral Sciences Collection samt SocINDEX). Samtidig sökning i plattformen ProQuest (inkluderar databaserna Sociological Abstracts och Social Services Abstracts).

Utöver sökningen på programnamn gjorde vi en ämnessökning efter systematiska översikter. Denna sökning hade en systematisk, men inte uttömmande ansats. Vi gjorde sökningen för att säkerställa att vi inte hade missat några viktiga programnamn eller studier i huvudsökningen. Vi använde databaserna Campbell Library, Cochrane Library, Epistemonikos, Evidence search (NICE), HTA-database, KSR Evidence och Prospero.

Vi kompletterade sökningen i internationella referensdatabaser med sakkunnigas tips på studier under projektets gång samt genom en citeringssökning i databasen Scopus. Som utgångspunkt för citeringssökningen använde vi de studier som bedömts vara relevanta och av tillräckligt hög kvalitet för projektet vid söktillfället.

Riktlinjer och HTA-rapporter som undersökt frågor inom ramen för urvalskriterierna användes också för att identifiera ytterligare litteratur. Sökstrategin och sökresultaten från respektive sökningar finns i Bilaga 1. Sökstrategin har granskats av en annan informationsspecialist än den som arbetade i projektet.

Dubbletter mellan databaser har rensats i EndNote X9 enligt metod utvecklad av Bramer och medarbetare [51] [52].

Sökningen efter litteratur resulterade i sammanställningar av artikelsammanfattningar (abstrakts). Från sammanställningarna gallrade vi stegvis fram de artiklar som uppfyllde alla våra inklusionskriterier och som inte hade allvarliga brister som skulle kunna påverka studiernas resultat.

3.4.1 Bedömning av om studierna var relevanta

Arbetet gjordes i två steg som genomfördes med hjälp av gallringsverktyget Covidence [53]. Samtliga artikelsammanfattningar lästes av två projektledare på SBU:s kansli, som oberoende av varandra bedömde om de uppfyllde inklusionskriterierna, det vill säga om de var relevanta. Granskarna jämförde sedan sina bedömningar och kom fram till en gemensam bedömning, så kallat konsensus. Om granskarna inte var eniga gick en tredje projektledare in och bedömde studien. Beslut fattades genom diskussion mellan bedömarna. Artiklar som vi preliminärt bedömde uppfyllde inklusionskriterierna, eller där det inte gick att avgöra om kriterierna uppfylldes, laddades ner i fulltext.

Fulltextartiklarna lästes av två sakkunniga granskare, som oberoende av varandra bedömde deras relevans. Därefter diskuterade och jämförde granskarna sina bedömningar för att komma fram till ett gemensamt beslut. Relevansbedömningen genomfördes med stöd av en mall (Bilaga 2). Svårbedömda studier togs upp för diskussion och bedömning i hela projektgruppen. Projektgruppens sakkunniga bedömde inte artiklar där de själva var medförfattare eller på annat sätt delaktiga. De artiklar som inte uppfyllde urvalskriterierna exkluderades och skälen för exklusion angavs i Covidence. Dessa artiklar redovisas med exklusionsskäl i Bilaga 3. De studier som inkluderades gick vidare till nästa steg.

3.4.2 Bedömning av risk för påverkan av bias/metodbrister

Brister i upplägg och genomförande av en studie kan leda till att resultaten påverkas på ett systematiskt sätt. För studier som utgår från kvantitativ metodik benämns denna risk för påverkan som risk för bias. Ett exempel på sådana brister är att interventions- och jämförelsegrupperna av olika skäl skiljer sig åt vid baslinjen när studien startar. Konsekvensen kan bli att effekten, mätt som skillnad mellan grupperna, blir över- eller underskattad. Ett annat exempel är att deltagare som själva bedömer hur de mår kan påverkas av att de känner till om de ingår i interventions- eller jämförelsegruppen.

För studier med kvalitativ metodik används istället begreppet Metodologiska begränsningar (engelska: methodological limitations). Fynden kan till exempel påverkas av om analysen inte är tillräckligt systematisk och noggrann och om forskare och deltagare känner varandra.

För systematiska översikter kan risk för bias uppstå av flera olika skäl. Det är viktigt att granska hur litteratursökningen är genomförd. Brister i sökmetodiken kan leda till att viktiga studier missas vilket snedvrider resultatet. Arbetet med översikten ska vara genomfört i enlighet med PRISMA-riktlinjerna och det måste finnas tillräcklig information för att bedöma processen. Dessutom måste översikten ha använt en lämplig metod för att uppskatta effekten.

Risken för bias/metodologiska begränsningar bedömdes med stöd av granskningsmallar. Användningen av mallar syftar till att alla studier ska bedömas på ett likartat sätt. Vi använde olika mallar beroende på studiens design. Mallarna är framtagna av SBU, men anpassades för att användas i Covidence (Bilaga 2). Två personer, en projektledare från SBU och en sakkunnig, bedömde oberoende av varandra risken för bias i studierna, och diskuterade och jämförde därefter sina bedömningar. Svårbedömda studier togs upp till diskussion i projektgruppen. Projektgruppens sakkunniga medverkade inte vid bedömningar av artiklar där de själva var medförfattare eller på annat sätt delaktiga.

Risken för bias/metodologiska begränsningar klassificerades som låg, måttlig eller hög. Studier med låg eller medelhög risk ligger till grund för våra analyser. Studier där risken bedömdes som hög ingick inte i utvärderingen av effekter eller upplevelser. Dessa studier hittas i Bilaga 5.

Studier om faktorer som påverkar implementeringen granskades inte med avseende på risk för bias/metodologiska begränsningar.

Den som läser en systematisk översikt har stor hjälp av att få en sammanställning av hur de studier som ingår i analyserna har genomförts och deras resultat. Vi sammanställde uppgifter om förhållanden, population, program, jämförelse, uppföljningstid och resultaten i tabeller (Bilaga 4). Projektledare på SBU lade in uppgifterna från studierna. De sakkunniga granskade tabellerna och reviderade dem om det behövdes.

I detta steg slog vi samman resultat, syntetiserade, från flera studier.

3.6.1 Kvantitativa studier

Analyserna genomfördes för studier som undersökte effekter av SEL-program, MBI, Yogaprogram, PAX/GBG och Föräldraskapsstödsprogram. Enskilda program analyserades bara om det fanns data från minst tre randomiserade och kontrollerade studier från oberoende forskargrupper inkluderat i underlaget, med låg eller måttlig risk för bias.

Analyserna genomfördes per utfall. I de fall då en studie använde flera olika skalor för att mäta samma utfall, valdes i första hand den skala som förekom oftast i övriga studier som ingick i samma underlag. När ingen skala förekom oftare använde vi istället den skala vars namn kom först i alfabetisk ordning. Observera att ingen studie förekommer mer än en gång i en analys för ett visst utfall.
Vi beräknade effekten separat för randomiserade och icke-randomiserade studier. Det fanns många randomiserade studier. Vår bedömning av effekt utgår därför enbart från de randomiserade studierna. Resultaten från icke-randomiserade studier användes enbart för att se om de var likartade eller avvikande, vilket vägdes in i evidensgraderingen.

I första hand strävade vi efter att väga samman resultaten i så kallade metaanalyser [48]. Förutsättningen är att det finns flera studier som är tillräckligt lika, till exempel avseende karakteristika för deltagare, programtyp och sätt att mäta effekterna. I den här rapporten krävde vi minst tre randomiserade studier som mätte samma utfall och hade data som var möjliga att lägga ihop för att en metaanalys skulle göras. En metaanalys resulterar i ett gemensamt medelvärde av effekter för de ingående studierna tillsammans med ett mått (95 % konfidensintervall) för hur säkert medelvärdet är. I metaanalyserna användes genomgående standardiserad medelvärdesskillnad (SMD) som effektmått. Standardiserad medelvärdesskillnad är en metod för att göra olika skalor jämförbara med varandra.

Metaanalyserna genomfördes i programmet RevMan [54]. Vi använde oss av metoden Generic inverse variance för att kunna lägga in justerade data i programmet. Då studierna var genomförda i många olika länder, med barn och ungdomar i olika åldrar som deltagit i olika typer av program så använde vi oss av Random effects modellen för våra beräkningar. I denna statistiska modell får man fram ett medelvärde för alla de studiepopulationer som ingår i beräkningarna, snarare än ett värde som är specifikt för en viss population.
Ett andra alternativ, när metaanalys inte är möjlig, är att göra synteser utan metaanalys. I de fallen får man inga medelvärden utan endast en indikation på om det finns några effekter.

För moderatorerna åldersgrupper och bedömare genomfördes stratifierade analyser respektive subgruppsanalyser.

3.6.2 Bedömning av effektstorlek

Effektstorlekar uttryckta som standardiserad medelvärdesskillnad (SMD) kan vara komplicerade att tolka. Ett välkänt mått på SMD är Cohen's d [48] och i vårt material rapporterade många studier sina resultat direkt i det formatet. I andra studier kunde data konverteras till Cohen's d.

För att få en uppfattning om hur stor en effekt uttryckt som Cohen's d är brukar man generellt använda sig av riktlinjer där värden mellan 0,20 och 0,50 anses som små, mellan 0,51 och 0,80 som måttliga och högre värden som stora [55]. Dessa gränser är dock mycket generellt framtagna för behandlingsstudier och är inte specifika för något forskningsfält.

Effektstorlekar från behandlingsstudier kan inte förväntas för universella preventions- och främjandeinsatser. I den här rapporten har vi därför istället valt att använda en indelning som baseras på en systematisk genomgång av effektstorlekar för universella program för psykisk hälsa [1]. Författarnas analys av resultaten blev att effekter under 0,20 kan ses som små och effektstorlekar över 0,60 kan ses som stora.

Vi har också valt att använda intervallet mellan SMD –0,05 till 0,05 för att beteckna en effekt som är så liten att den troligen inte kommer ha något väsentligt inflytande på utfallet.

3.6.3 Kvalitativa studier

Vi genomförde metasynteserna med induktiv tematisk syntes. Metoden var en modifiering av syntesen beskriven av Thomas och Harden [56]. Den ursprungliga metoden har tre steg: kodning av all relevant information rad för rad i varje studie (nivå ett); organisation av koderna tvärs över samtliga studier i deskriptiva teman (nivå två) och utveckling av analytiska teman (nivå tre). Hela textavsnitt där författarna beskriver sina resultat betraktas som relevant information. Koder och deskriptiva teman är textnära medan analytiska teman är tolkande och ofta använder sig av annan information som komplement. Skillnaden mot originalmetoden är att även nivå tre är deskriptiv.

Varje syntes genomfördes av en sakkunnig med stöd av ytterligare en sakkunnig samt en projektledare på SBU med erfarenhet av metoden. Alla tre hade god insikt i samtliga artiklar. De preliminära versionerna diskuterades och reviderades av hela gruppen. Processen genomfördes stegvis där vi aktivt sökte alternativa teman och fynd som motsade teman. Data hanterades i Microsoft Word.

3.7 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömdes med stöd av GRADE [2] [3] för frågan om effekt och med stöd av GRADE-CERQual för frågan om upplevelser [57] [58] [59] [60] [61]. Graden av tillförlitlighet klassificerades som hög, måttlig, låg eller mycket låg.

För varje sammanvägt effektresultat eller nivå två-tema utgår bedömningen från att resultatet eller temat har hög tillförlitlighet. Därefter bedöms risken för att resultatet eller temat har påverkats ur fem olika perspektiv (Faktaruta 3.1 respektive 3.2).

I de fall då underlaget bara består av en enda stor studie finns en osäkerhet i och med att undersökningen inte har upprepats. Tillförlitligheten sänks då ett steg med motiveringen ”annan risk” utanför de fem specificerade perspektiven. Om underlaget består av en enda liten studie med högst några hundra deltagare görs istället ett avdrag med –3 för bristande precision i enlighet med SBU:s metodbok [48].

Analysen av hälsoekonomiska aspekter i denna rapport syftar till att ta reda på hur effekterna av program som främjar psykiskt välbefinnande hos barn och ungdomar förhåller sig till kostnaderna för att genomföra programmen, det vill säga programmens kostnadseffektivitet. Detta genomförs genom att systematiskt gå igenom vad som finns publicerat i den hälsoekonomiska litteraturen. Som tillägg till litteraturgenomgången sammanställdes resursåtgång samt kostnadsdata kopplat till att genomföra ett antal utvalda främjande program riktade till barn och ungdomar.

3.8.1 Metod för systematisk översikt av hälsoekonomisk litteratur

En systematisk översikt av hälsoekonomisk litteratur genomfördes för att identifiera hälsoekonomiska studier för program vars primära syfte är att främja psykiskt välbefinnande bland barn och ungdomar.

3.8.1.1 Urvalskriterier

Översikten av hälsoekonomisk litteratur följde samma urvalskriterier för studiepopulation, intervention och kontrollgrupp som det övergripande projektet. Relevanta utfallsmått var kostnad per effekt eller kostnader för implementering. Studierna skulle även vara relevanta i ett svenskt sammanhang för att inkluderas i det hälsoekonomiska kapitlet. De studiedesigner som bedömdes vara relevanta var kostnadsanalyser, jämförande resursförbrukningsstudier och ekonomiska utvärderingar, inklusive modellstudier.

3.8.1.2 Process för urval av studier

3.8.1.2.1 Litteratursökning

De hälsoekonomiska publikationerna var en delmängd av den litteratur som identifierades i projektets huvudsökning då litteratursökningen i det övergripande projektet inte hade någon avgränsning för vare sig utfallsmått eller studiedesign.

3.8.1.2.2 Bedömning av relevans

Vid relevansgranskning av artikelsammanfattningar i det övergripande projektet markerade projektgruppen studier som bedömdes kunna vara av intresse för den hälsoekonomiska översikten. Dessa relevansbedömdes sedan av projektets hälsoekonom och projektledare (oberoende av varandra) på titel- och abstraktsnivå. Relevansgranskning av fulltextartiklar genomfördes därefter av projektets hälsoekonom och en sakkunnig. Relevansbedömningen utgick från de fastställda urvalskriterierna.

3.8.1.2.3 Bedömning av kvalitet och överförbarhet

Artiklar som bedömdes som relevanta efter fulltextgranskning kvalitetsgranskades av två hälsoekonomer, oberoende av varandra. Granskningen gjordes med hjälp av SBU:s granskningsmallar för hälsoekonomiska studier där kvalitet avseende hälsoekonomisk metod och överförbarhet av resultaten till svenska förhållanden bedömdes (Bilaga 2). Artiklarna bedömdes ha hög, medelhög eller låg kvalitet baserat på hälsoekonomisk metodologi samt hög, medelhög eller låg överförbarhet till svenska förhållanden. Artiklar som bedömdes ha låg kvalitet eller låg överförbarhet uteslöts från resultatredovisningen.

3.8.1.3 Redovisning av resultat

Resultaten av den hälsoekonomiska litteraturöversikten redovisas i beskrivande text och detaljerade resultattabeller, se Bilaga 4.

Alla kostnadsuppgifter från litteraturen är omräknade till svenska kronor år 2022 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group, det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.6 [62].

3.8.2 Metod för sammanställning av resursåtgång och kostnader för programmen

Som tillägg till den hälsoekonomiska litteraturgenomgången gjordes en sammanställning av resursåtgången för ett antal främjande program som riktar sig till barn och ungdomar. Syftet med denna sammanställning är att ge beslutsfattare en uppfattning om vilket resursanspråk de olika programmen tar. Urvalet av program gjordes med utgångspunkt i resultaten från effektutvärderingen och de som valdes var program från programgrupper där det fanns tillräcklig evidens för en positiv effekt (minst låg tillförlitlighet enligt GRADE). Sammantaget redovisas två SEL-program (PATHS och Zippy’s friends), två MBI program (Learning to Breathe och Be plus/Stop and Breathe) och PAX/Good Behavior Game-programmet. Sammanställningen utgick ifrån de uppgifter om resursåtgång som rapporterats i studierna som identifierades i litteraturöversikten.

Två huvudsakliga typer av kostnader uppstår då ett program införs, kostnader för utbildning av lärare som ska använda programmet in sin undervisning och kostnader för den tid som programmet sedan tillämpas i undervisning. Om läraren gör utbildningen inom ramen för sin tjänst innebär det inte ökade utgifter för lönekostnader för kommunen. En kostnadsberäkning utifrån tidsåtgången för att genomföra utbildningen kan ändå ses som rimlig i och med att fler lärare kan behövas om programmet ska införas och övrig verksamhet samtidigt upprätthållas. Införandet av programmet innebär troligen också undanträngning av annan fortbildning och verksamhet i klassrummet, vilket motiverar en kostnadsberäkning av tiden som programmet tillämpas i undervisningen.

Inom ramen för denna rapport redovisar SBU tillgängliga uppgifter på omfattning av tidsåtgång kopplat till utbildning av lärare som ska använda programmet (kurstid och vidareutbildning) samt tidsåtgång för att tillämpa programmet i undervisning (antalet lektioner och längd på lektionerna). För att få en uppfattning om vilka kostnader de olika programmen innebär har den tidsåtgång som vi identifierat kostnadsberäknats enligt humankapitalmetoden. Med humankapitalmetoden skattas värdet av arbetsinsatsen som bruttolönen plus arbetsgivaravgifter och sociala avgifter. I denna rapport användes den genomsnittliga månadslönen för grundskollärare i riket år 2021 från SCB på 36 600 SEK [63]. Kostnaden för arbetsgivaravgifter och sociala avgifter beräknades som ett tillägg på 42,75 procent enligt uppgifter från Sveriges kommuner och regioner [64].

Den totala kostnaden för införandet av programmet omfattar även kursavgifter, materialkostnader och annan resursanvändning som kan kopplas till programmet. I de hälsoekonomiska utvärderingar vi identifierat i litteraturen inbegrips exempelvis kostnadsposter som kan kopplas till kurstillfället så som reskostnader, boendekostnader samt kostnader för mat till personal som håller i utbildningarna. Om en fullständig hälsoekonomisk analys av ett program ska göras bör samtliga dessa kostnadsposter beaktas, men eftersom exempelvis kostnader kopplat till kurstillfället är beroende på den lokala kontexten (till exempel geografiskt avstånd) har vi inte gjort något försök till att sammanställa dem. Vi har dock med hjälp av organisationen The Education Endowment Foundation¹ identifierat kurskostnaden för utbildning i programmens metodik för tre av programmen [65].

För att undersöka etiska aspekter har vi använt oss av SBU:s etiska vägledning för värdering av metoder inom socialtjänst (Bilaga 2), samt av diskussioner bland projektgruppens sakkunniga.

^1. The Education Endowment Foundation är en oberoende välgörenhetsorganisation i England som grundades 2011. Deras främsta syfte är att främja barns utbildningsresultat genom att tillhandahålla information om evidensbaserade interventioner till lärare i syfte att förbättra miljön och öka lärandet.

Totalt identifierades 49 potentiellt hälsoekonomiska publikationer vid genomgång av samtliga identifierade publikationer. Ytterligare 9 publikationer identifierades via handsökning. Vid relevansbedömningen på titel- och abstraktsnivå gallrades 16 bort. De återstående 42 publikationerna lästes i fulltext. Vid fulltextgranskningen föll 37 publikationer bort som inte uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna, se Bilaga 3. Efter fulltextgranskningen uppmärksammades dessutom att två av de publikationer som skulle genomgå kvalitetsgranskningen presenterade samma data [66] [67]. Förklaring till detta var att författarna inledningsvis skrivit och publicerat en större och mer omfattande rapport vars resultat man sedan sammanfattat i en artikel. Eftersom data och analyser var identiska valde vi att endast kvalitets- och överförbarhetsgranska artikeln då denna var publicerad senare och föreföll mer aktuell. Sammantaget kvalitets- och överförbarhetsgranskades därmed fyra publikationer [67] [68] [69] [70]. Av dem föll två bort som bedömdes vara av låg kvalitet, se Bilaga 5. De två publikationer som inkluderades i genomgången bedömdes båda ha medelhög kvalitet [67] [68]. En bedömdes ha hög överförbarhet till svensk kontext då det var en svensk studie och den andra studien, som var utförd i England, bedömdes ha medelhög överförbarhet. Studierna sammanfattas i Kapitel 11 och i detalj i Bilaga 4.

Övergripande tycks SEL-program som grupp kunna ha en viss effekt, både på det direkta psykiska välbefinnandet och på möjligheten att stärka förmågan till psykiskt välbefinnande. Effekten för de olika utfallen varierar mellan SMD=0,14 och 0,47, det vill säga en liten till måttlig positiv effekt [1]. Programmen förbättrade resiliens och social och emotionell kompetens (CASEL) (tillförlitligheten för effekterna bedömdes som måttlig ()), samt copingstrategier, livskvalitet och välbefinnande (låg tillförlitlighet ()). Det går inte att bedöma effekter på självförtroende och känsla av sammanhang (mycket låg tillförlitlighet ()).

En sammanfattande bild av resultaten från utfallen visas i Figur 5.1. I figuren har vi enbart inkluderat det totala resultatet från metaanalyser, utan subgruppsindelning, samt utelämnat de studier som inte redovisade spridningsmått. För utfallet Livskvalitet, där metaanalys inte kunde göras tog vi istället data från den största studie som rapporterade data i form av medelvärdesskillnader.

Bilden ska endast ses som en visuell sammanfattning av de olika resultaten. Det är viktigt att påpeka att resultaten gäller för SEL-program generellt och inte för specifika program. Effekten för enskilda program kan därför skilja sig från de resultat som redovisas här.

Endast två SEL-program hade tillräckligt underlag för att kunna utvärderas separat. PATHS kan ha en liten effekt på barnens Sociala medvetenhet. Tillförlitligheten för resultatet bedömdes som låg (). För Second step gick det inte att bedöma om programmet kunde främja psykiskt välbefinnande, då tillförlitligheten för alla resultat bedömdes som mycket låg ().

De flesta studierna redovisade endast uppföljningsdata direkt efter avslutat program, där programlängden varierade mellan cirka två månader och fem år. Endast tre studier [66] [71] [72] angav specifikt att de hade gjort ytterligare mätningar när det gått en tid efter att programmet avslutats. Vi har därför för litet underlag för att uttala oss om effekter på psykiskt välbefinnande på längre sikt efter avslutat program. Ett fåtal studier redovisade utfall för sina långsiktiga mål enligt deras logiska modeller (Kapitel 2). Dessa utfall beskrivs i Kapitel 10.

Generellt upplevde barnen att SEL-program förbättrade deras självkänsla och självförtroende, främjade deras nära relationer, sociala samvaro och konflikthanteringsförmåga. Skolmiljön blev bättre. Några barn upplevde dock att lektioner med SEL var tråkiga. Tillförlitligheten för fynden bedömdes som måttlig (), förutom för elevernas upplevelse att skolmiljön förbättrades vilket bedömdes som låg ().

Lärarna upplevde att barnen utvecklade sin hantering av känslor och skapade förbättrade relationer med stöd av SEL-programmen. Lärarna upplevde också att de behövde anpassa SEL och att det gav dem verktyg i att främja psykiskt välbefinnande bland eleverna. Tillförlitligheten för fynden bedömdes som måttlig ().

Det vetenskapliga underlaget för vår bedömning av effekt av SEL-program består av 43 randomiserade och kontrollerade (RCT) studier. Därutöver finns ytterligare elva kontrollerade studier utan randomisering som inte ingår i uppskattningen av effektstorlek, men som har bidragit med information vid evidensgraderingen. Resultaten för studierna utan randomisering finns i Bilaga 8. Mer detaljerad information om samtliga inkluderade studier finns i tabeller i Bilaga 4.

I Avsnitt 5.2.1 till 5.2.7 presenteras resultaten för vart och ett av rapportens utfall. Ordningsföljden är utfallen för Psykiskt välbefinnande, följt av utfallen för Förmågor till psykiskt välbefinnande. Vi har analyserat utfallet Social och emotionell kompetens i undergrupper enligt CASEL:s domäner. En sammanfattande tabell över alla utfallen finns längst bak i kapitlet.

5.2.1 Välbefinnande (engelska: Wellbeing, Wellness, Happiness, Life satisfaction)

5.2.1.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget består av fem randomiserade, kontrollerade studier [31] [66] [72] [73] [74]  [75].
Studierna var genomförda i England [66] [73] Australien [75], Spanien [72] [74] samt Irland [31] och omfattade totalt 4 887 barn, varav 137 barn i förskoleåldern [72] [75], 3 888 barn i de lägre skolåldrarna [66] [73] och 862 barn i de högre skolåldrarna [31] [74]. De SEL-program som användes var CRECES [72], PATHS [66] [73], Aislados [74], MindOut [31] och You can do it (YCDI) [75]. Programmen gavs under skoltid.

I alla studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet. I en studie [74] fick kontrollgruppen ta del av interventionen när studien hade avslutats. Interventionen gavs i de flesta studierna av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I fyra studier [31] [66] [73] [74] fick klassläraren en endagarsutbildning, som i vissa fall följdes upp med avstämningar under studiens gång. I en annan studie [75] fick klassläraren enbart en två timmar lång introduktion till programmet. I ytterligare en studie [72] gavs interventionen av en skolsköterska med hälsoinriktning, tillsammans med klassläraren. Barnen fick i det senare fallet även hemuppgifter att göra tillsammans med föräldrarna.

5.2.1.2 Bedömning av effekter och deras tillförlitlighet

Vi kunde göra en metaanalys på fyra av de ingående studierna, där barnen skattade sitt upplevda välbefinnande med skalorna Kidscreen-27 [66] [73] [74], WEMWBS [31] och CHIP-CE/PE well-being [72]. Metaanalysen visar en liten fördel för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, SMD=0,14 (95 % KI, 0,03 till 0,25) [1].

Studien av Cejudo [74] mätte även utfallet med skalan SWL där det inte sågs någon skillnad mellan grupperna.

I den femte studien, [75] skattade lärarna barnens välbefinnande med hjälp av skalan ACER Well-being Survey. Lärarskattningen stämde överens med barnskattningarna, då studien visade en liten säkerställd skillnad till fördel för interventionsgruppen (Eta²: 0,16; F1,95 = 18,52; p<0,01).

Vi bedömde att SEL-program kan öka barnens självskattade välbefinnande direkt efter avslutad intervention (låg tillförlitlighet, ). Tillförlitligheten minskade på grund av risk för bias då randomiseringsprocessen var otydligt beskriven, vilket ledde till ett avdrag (–1). Dessutom fanns en bristande samstämmighet eftersom inte alla studier visade en effekt (–1).

Två av studierna redovisade även uppföljningsdata vid fyra [72], respektive 12 och 24 [66] månader efter att de hade avslutat sina program. De rapporterade inga säkerställda skillnader mellan grupperna, varken vid direkt uppföljning efter avslutad intervention, eller vid de senare uppföljningarna. Underlaget är för litet för att det ska gå att bedöma effekter på sikt.

5.2.2 Livskvalitet (engelska: Quality of Life)

5.2.2.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget består av två randomiserade, kontrollerade studier [66] [67] [74]. Studierna var genomförda i England [66] [67] och Spanien [74] och omfattade totalt 4 075 barn, varav 3 888 i de lägre skolåldrarna [66] [67] och 187 barn i de högre skolåldrarna [74]. De SEL-program som användes var PATHS [66] [67] och Aislados [74.] Programmen gavs under skoltid.

I båda studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet. I en studie [74] fick kontrollgruppen ta del av interventionen när studien hade avslutats. I båda studierna gavs interventionen av klassläraren, när denne tagit del av en endagarsutbildning i programmet, som följdes upp med avstämningar under studiens gång.

5.2.2.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Livskvalitet mättes med skalorna Child Health Utility 9 Dimensions (CHU-9D) [66] [67] [76] och Mental health (MH-5) [77] [78] (subskala i SF-36) [74]. Båda studierna visade på en liten statistiskt säkerställd effekt av interventionen vid uppföljning efter avslutad intervention jämfört med kontrollgruppen (QALYs: 0,0019 (95% KI, 0,0009 till 0,0029; p<0,05) [66] [67] och Cohen's d: 0,2, (95 % KI, 0,0 till 0,5) [74]. Vi bedömde därför att SEL-program kan förbättra livskvaliteten vid uppföljning direkt efter avslutad intervention. Vi bedömde inte effektens storlek. Resultatet har låg tillförlitligheten (). Studierna hade brister i beskrivning av randomiseringen vilket ledde till ett avdrag (–1) för risk för bias. Osäkerheten ökade också av att någon sammanvägd metaanalys inte kunde genomföras, osäkerhet om hur QALYs relaterar till upplevd livskvalitet (brister i överförbarhet), samt att de icke-randomiserade studierna (Bilaga 8) inte påvisade någon tydlig effekt, (brist på samstämmighet) (–1).

En av studierna redovisade även uppföljningsdata vid respektive 12 och 24 månader efter avslutat program [66]. Vid dessa tidpunkter sågs inga säkerställda skillnader mellan grupperna. Underlaget är för litet för att det ska gå att bedöma effekter på sikt.

5.2.3 Känsla av sammanhang (engelska: Sense of coherence)

5.2.3.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av SEL-program på Känsla av sammanhang består av en randomiserad, kontrollerad studie [79]. Studien var genomförd i USA och omfattade totalt 327 barn i förskoleåldern. Studien utvärderade programmet PATHS som gavs under ordinarie förskoleverksamhet.

Programmet jämfördes med sedvanlig verksamhet. Interventionen förmedlades av klassläraren som hade fått ta del av tagit del av en tvådagarsutbildning, som följdes upp med avstämningar varje vecka under studiens gång.

5.2.3.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Känsla av sammanhang mättes med självskattning med stöd av Peer Relations Questionnaire (PRQ). Studien redovisade större förbättringar över tid i interventionsgruppen än i kontrollgruppen vid uppföljning direkt efter avslutad intervention (Unstandardized Beta (SE): –0,5(0,08), p<0,001). Skillnaden är statistiskt säkerställd. Resultatet har mycket låg tillförlitlighet () vilket innebär att vi inte kan uttala oss om effekten. Orsakerna var otydligheter i randomiseringsprocessen (–1 för risk för bias) samt att underlaget endast utgjordes av en enda studie med 327 deltagare (Brist i precision) (–2).

Studien hade inte gjort några ytterligare uppföljningar. Det går därför inte att bedöma effekter på längre sikt.

5.2.4 Social och emotionell kompetens

Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av SEL-program på Social och emotionell kompetens består av 32 randomiserade studier. Vissa studier publicerades i flera artiklar och alla redovisde data i form av flera olika skalor och subskalor. Närmare beskrivning ges under respektive underkategori (CASEL 1–5 samt kompositmått) av Social och emotionell kompetens, Avsnitt 5.1.5 till 5.1.10. En översiktlig bild visas i Figur 5.3. Effekten för de olika underkategorierna varierade mellan d=0,17 och d=0,39, vilket motsvarar en liten till medelstor effekt [1].

5.2.4.1 CASEL 1: Självmedvetenhet (engelska: Self-awareness)

5.2.4.1.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget består av två randomiserade och kontrollerade studier [31] [71]. Båda studierna var genomförda på Irland och omfattade totalt 1 441 barn, varav 766 barn i förskoleåldern 7–8 år [71] och 675 barn i högre skolålder [31]. Studierna utvärderade Zippy’s friend [71] och MindOut [31]. Programmen gavs inom förskoleverksamheten respektive under skoltid.

I båda studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet och interventionen gavs av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I en av studierna [31] fick klassläraren en endagarsutbildning, i den andra [71] fick läraren delta i en två-dagars workshop och hade därefter tillgång till support under hela implementeringen.

5.2.4.1.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Självmedvetenhet mättes med Trait Meta-Mood Scale (TMMS-24) [80] respektive Emotional Literacy Checklist, (SS: self-awareness) [81]. Båda studierna rapporterade en positiv effekt av interventionen. I den ena [31] var effekten inte säkerställd, även om den låg nära signifikans (ES: 1,78; 95% KI: −0,27 till 3,7; p=0,087). I den andra [71] uppmättes en säkerställd effekt både direkt vid interventionens slut (ES: 0,39; SE = 0,057; p<0,001) och vid 12 månaders uppföljning.

Vi bedömde att SEL-program kan förbättra barns självmedvetenhet vid mätning direkt efter avslutad intervention (låg tillförlitlighet, ). Vi bedömde inte effektens storlek. Tillförlitligheten minskade på grund av risk för bias eftersom randomiseringen var otydligt beskriven (–1) samt att studierna inte var samstämmiga (–1). Underlaget är för litet för att det ska gå att bedöma effekter på sikt.

5.2.4.2 CASEL 2: Självkontroll (engelska: Self-management)

5.2.4.2.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för utfallet Självkontroll består av åtta randomiserade, kontrollerade studier [71] [79] [82] [83] [84] [85] [86] [87]. Studierna var genomförda i USA [79] [82] [84], Storbritannien [83] Sverige [87], Kroatien [86], Portugal [85] och Irland [71]. De omfattade totalt 8 405 barn varav 612 barn i förskoleåldern [79] [87] och 7 793 barn i lägre skolålder [71] [82] [83] [84] [85] [86].

Studierna utvärderade PATHS [79] [86] [87], Zippy’s friend [71], Speaking to the Potential, Ability, and Resilience Inside Every Kid (SPARK) [82], Slowly but Steadily [85], Secondary social and emotional aspects of learning (SEAL) [83] och PAX/GBG+PATHS [84]. Programmen gavs under skoltid.

I de flesta studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet. I en studie fick kontrollgruppen arbeta med origami [85]. I en annan studie undersöktes effekten av PATHS som tillägg till PAX/GBG som gavs till båda grupperna.[84].

I nio studier förmedlades programmet av klassläraren som inför studien hade fått utbildning i programmet. I en studie var utbildningen en en-dags workshop plus en halv dags extra träning halvvägs igenom interventionen [84], i två studier en två-dagars workshop [71] [79], och i två andra studier en två-dagars workshop plus ytterligare en dags [87] respektive två dagars [86] utbildning halvvägs igenom interventionen. Alla studier med workshop-utbildning erbjöd även klasslärarna tillgång till support under hela implementeringen. I en studie [83] var det oklart hur utbildningen av klasslärarna såg ut. I den sista studien gavs interventionen inte av klassläraren utan av utbildad psykolog i närvaro av klassläraren [85].

5.2.4.2.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

I sju studier bedömde barnen sin förmåga till självkontroll. Vi kunde göra en metaanalys på sex av dem. Studierna använde skalorna SSBS-2 [85], SCS (SS: Emotional regulation) [87], DERS [82], ELC [71], ELAI [83] och SHP (SS: Emotional regulation) [84].

Metaanalysen visade en fördel för interventionsgruppen som inte var statistiskt säkerställd, SMD=0,34 (95 % KI: –0,13 till 0,81). Den sjunde studien använde skalan SCS (SS: Emotional regulation) och redovisade en säkerställd effekt till fördel för interventionsgruppen, utan spridningsdata (ES: 0.18 (p<0.1)) [86].

Det är värt att notera att resultatet i studien av Ialongo och medarbetare [84] avsåg effekten av ett SEL-program som tillägg till PAX/GBG.

En studie använde lärarskattning på skalan SCS (SS: Emotional regulation) [79] för att bedöma barnens självkontroll. Studien kom fram till en säkerställd effekt till fördel för interventionsgruppen (β (SE): 0,72 (0,12), p<0,001).

Vår bedömning är att SEL-program kan förbättra barnens självkontroll. Tillförlitligheten är låg (). Det finns risk för bias på grund av otydligheter i randomiseringen vilket leder till ett avdrag (–1). Spridningen av data är mycket stor mellan studierna. Bedömningen att programmen har effekt stärks av data från studier utanför metaanalysen samt från icke-randomiserade studier med totalt 4 701 deltagare, där fem av sex studier visade på ett säkerställt positivt resultat (Bilaga 8). Oklarheterna leder dock även till brister i precision (–1).

En av studierna redovisade även en säkerställd positiv effekt för deltagarna i programmet vid uppföljning 12 månader efter att programmet avslutats [71]. Underlaget är för litet för att bedöma effekter på längre sikt.

5.2.4.3 CASEL 3: Social medvetenhet (engelska: Social awareness)

5.2.4.3.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för Social medvetenhet består av 17 randomiserade, kontrollerade studier  [36] [66] [71] [72] [79] [83] [85] [87-98]. Studierna var genomförda i USA  [79] [88] [89] [93] [97] [98], Storbritannien [83] [66], Kanada [91], Spanien [72], Sverige [87], Norge [92], Finland [94], Malta [90], Portugal [85], Kina [95], Schweiz [96] och Irland [71].

Studierna omfattade totalt 21 881 barn varav 1 822 barn i förskoleåldern [72] [79] [87] [88] [89] [96] [97] och 20 059 barn i lägre skolåldern [66] [71] [83] [85] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [98]. Studierna utvärderade PATHS [36] [66] [79] [87] [88] [89], CRECES [72], Second step [93] [97] [98], Zippy’s friend [71] [92], SEL [95], The pretend play-based training [96], MindUP [91] Slowly but Steadily [85], Secondary social and emotional aspects of learning (SEAL) [83], Together at School [94] och Circle time [90]. Programmen gavs under skoltid.

I de flesta studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet. En studie jämförde med origami [85]. En studie hade ett program om socialt ansvarstagande [91] som ingick i det vanliga skolschemat och som byttes ut mot interventionen MindUp i interventionsgruppen.

Interventionen gavs i femton av studierna av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. Mängden utbildning och träning som lärarna fick varierade kraftigt mellan studierna. Omfattningen var en endagsutbildning [66] [90], ett timslångt pass om interventionen Second Step följt av ett tre timmars pass om att främja gott uppförande i klassrummet [93] [98], två dagars workshop [71] [79] [92], två dagars workshop följt av ytterligare en dag då halva tiden gått [87] [89] eller en workshop som pågick under tre dagar [88]. Alla studier med workshop-utbildning erbjöd även klasslärarna olika former av efterföljande tillgång till support under hela implementeringen. I ett fall gavs lärarna fyra träningsmoduler under loppet av 10 månader, parallellt med att programmet gavs till eleverna. Efter varje modul började det som lärts ut under denna modul att tillämpas i klassrummen. Lärarna hade även tillgång till en 258-sidig manual [94]. I ytterligare en studie fick läraren två timmars träning per månad parallellt med att programmet gavs till eleverna [97]. I en studie fick läraren 20 timmars handledning innan och under studietiden [96]. I tre studier [83] [91] [95] är det oklart hur utbildningen av klasslärarna såg ut. I en studie [72] gavs interventionen av en skolsköterska med hälsoinriktning, tillsammans med klassläraren. Barnen gavs i det senare fallet även hemuppgifter att göra tillsammans med föräldrarna. I den sista studien gavs utbildningen inte av klassläraren utan av utbildad psykolog i närvaro av klassläraren [85].

5.2.4.3.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Tio studier kunde läggas in i en metaanalys. Sex av dem redovisade barnens bedömningar med skalorna ACES [87] [88] [89], PERCEVAL [72], The emotional label comprehension task [96] respektive IRI (SS: Empathy) [91]. Fyra studier rapporterade lärares bedömning med skalan SDQ (SS: Prosocial behaviour) [66] [71] [93] eller skalan The Emotional Intelligence Questionnaire [95].

Metaanalysen visade att barnen skattade en säkerställd ökning av sin sociala medvetenhet och att effekten var medelstor, SMD=0,26 (95 % KI 0,14 till 0,38) [1]. Två andra studier som inte kunde läggas in i metaanalysen men som också använde barnskattningar rapporterade en säkerställd fördel för interventionsgruppen mätt med skalan FACES [79] respektive skalan Emotion Matching Scale [97] medan en tredje studie inte fann någon skillnad mellan grupperna mätt med ACES [85]. Dessa skalor, samt de barnskattade skalorna i metaanalysen hade framför allt fokus på förmågan att avläsa andras känslor. I en tredje studie användes en barnskattning av skalan SDQ [83], som mäter pro-social förmåga. Här sågs endast marginella effekter som inte var säkerställda.

Metaanalysen visade också att när lärarna skattade barnens sociala medvetenhet så fanns det endast en marginell ökning som inte var statistiskt säkerställd. Alla lärarskattningarna i metaanalysen utom en [95] gjordes med skalan SDQ, som framför allt mäter barnens pro-sociala förmåga. Tre andra studier som också använde SDQ kunde inte läggas in i metaanalysen [90] [92] [94] . Ingen av dem fann någon säkerställd effekt av interventionen.

Vår bedömning är att SEL-program kan öka barnens sociala medvetenhet, framför allt förmågan att avläsa andras känslor, vid mätning direkt efter avslutad intervention, SMD=0,17 (95% KI: 0,07 till 0,27). Att programmen har en positiv effekt stärks även av data från icke-randomiserade studier (4 701 barn) (Bilaga 8) där sju av åtta studier visade att barnens sociala medvetenhet hade ökat när de hade deltagit i ett SEL-program. Det finns en möjlig skillnad mellan subgrupperna med barnens skattningar och lärarskattningar. Förutom att grupperna skiljer sig i vem som utför skattningen så innehåller subgruppen med lärarskattningar nästan uteslutande bedömningar gjorda med SDQ-skalan. I denna subgrupp har också mätningarna gjorts på barn i lägre skolåldern, medan subgruppen med barnskattningar är gjord på barn i förskoleåldern. Vi bedömde att resultatet totalt sett hade låg tillförlitlighet (). Tillförlitligheten sänktes på grund av risk för bias som följd av brister i beskrivningen av randomiseringen (–1) samt bristande samstämmighet mellan studierna (–1).

Tre av studierna redovisade även uppföljningsdata [66] [71] [72]. Två av dem såg inga säkerställda skillnader vare sig vid uppföljning direkt efter avslutat program eller efter fyra [72], 12 eller 24 månader [66]. Den tredje studien redovisade en signifikant skillnad 12 månader efter att programmet avslutats [71]. Underlaget är för litet för att det ska gå att bedöma effekter på sikt.

Studierna redovisade även Social medvetenhet med hjälp av skalorna Kusche Emotional Inventory (KEI) [89] [99], Emotional Literacy Checklist (ELC) [81] (SS: Empathy) [71], Multisource Assessment of Social Competence Scale (MASCS) [94] [100] [101] och Social Goals Questionnaire (SGQ) [91] [102]. Dessa togs inte med i analysen eftersom studierna redan finns inkluderade i underlaget med andra mått.

5.2.4.4 CASEL 4: Relationskompetens (engelska: Relationship skills)

5.2.4.4.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för Relationskompetens består av 15 randomiserade, kontrollerade studier [31] [71] [72] [75] [79] [82] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [103] [104] [105]. Studierna var genomförda i USA [79] [82] [84] [88] [89] [103] [104] [105], Irland [71] [31], Spanien [72], Kroatien [86], Sverige [87], Portugal [85] och Australien [75]. De omfattade totalt 12 962 barn varav 1 624 i förskoleåldern [72] [75] [79] [87] [88] [89] [103], 10 663 barn i lägre skolåldern [71] [82] [84] [85] [86] [104] [105] och 675 barn i högre skolåldrar [31].

De SEL-program som användes var PATHS [79] [86] [87] [88] [89] [104], CRECES [72], RULER [103], You Can Do It! (YCDI) [75], PAX/GBG+PATHS vs PAX/GBG [84], Zippy’s friend [71], Strong Kids [105], Slowly but Steadily [85], Speaking to the Potential, Ability, and Resilience Inside Every Kid (SPARK) [82] och MindOut [31]. Programmet gavs under skoltid.

I de flesta studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet. En studie hade origami som jämförelse [85]. I en studie [105] fick kontrollgruppen ta del av interventionen när studien hade avslutats. I en studie fick både interventionsgruppen och kontrollgruppen interventionen PAX/GBG, och interventionsgruppen fick PATHS i tillägg [84].

Interventionen gavs i elva av studierna av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I två fall var utbildningen kort, med en [105] respektive två [75] timmars träning, i ett fall var den en en-dagars workshop [31], i ett annat fall var den en en-dagars workshop plus en halv dags extra träning halvvägs igenom interventionen [84], i tre studier var den en två-dagars workshop [71] [79] [103] [104], i tre studier var den en två-dagars workshop samt ytterligare en dag [87] [89] respektive ytterligare två dagar [86] då halva implementeringstiden hade gått, och i en studie var utbildningen en tre-dagars workshop [88]. Alla studier med workshop-utbildning erbjöd även klasslärarna olika former av efterföljande tillgång till support under hela implementeringen. I en studie [72] gavs interventionen av en skolsköterska med hälsoinriktning, tillsammans med klassläraren. Barnen fick dessutom även hemuppgifter att göra tillsammans med föräldrarna. I övriga studier gavs utbildningen inte av klassläraren utan av speciellt utbildad personal [82] eller av utbildad psykolog i närvaro av klassläraren [85].

5.2.4.4.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Tolv studier kunde läggas in i metaanalyser. I fyra av dem skattade barnen relationskompetens. De använde skalorna CDP (SS: Communication) [82], AICQ (SS: Asserting influence) [31] samt SSBS-2 (SS: Peer relations) [85] [105]. Metaanalysen visade en säkerställd effekt, SMD=0,42 (95 % KI 0,05 till 0,79). Ytterligare en studie [86] som inte kunde läggas in i metaanalysen men som också hade undersökt barnskattningar fann ingen säkerställd skillnad mellan grupperna, mätt med skalan SCS subskala: Prosocial behaviour.

Av de icke-randomiserade studierna visade en av fem på en säkerställd effekt (Bilaga 8).

Åtta studier använde lärarskattningar med skalorna skalorna SCS (SS: Pro-social behaviour) [87] [88], BASC (SS: Adaptability) [103], ELC (SS: Social skills) [71], PKBS (SS: composite score) [72] [89], SSRS (SS: Social skills) [75] och SHP (SS: Social competence) [84]. Metaanalysen visade en säkerställd effekt, SMD = 0,30 (95% KI 0,11 till 0,49). Två ytterligare studier som undersökte lärarskattningar kunde inte läggas in i metaanalysen. Båda rapporterade en säkerställd fördel för interventionsgruppen, skattat med skalorna SCS (SS: Pro-social behaviour) [79] och SHP (SS: Social competence) [104]. Av de icke-randomiserade studierna visade tre av fyra studier på en säkerställd positiv effekt (Bilaga 8).

Vår bedömning är att SEL-program ökar barnens relationskompetens vid mätning direkt efter avslutad intervention. Effekten vid sammanvägning av resultaten för lärare och barn är SMD=0,34 (95% KI: 0,18 till 0,49), vilket motsvarar en medelstor effekt [1] och vi bedömde att resultatet har måttlig tillförlitlighet, (). Här gjorde vi enbart avdrag för risker för bias (–1) på grund av otydligheter i randomiseringsprocessen. Det fanns en viss variation mellan studierna, men vi bedömde att den hade liten påverkan på resultatet.

En studie [88] redovisade även bedömningar gjorda av föräldrar och av oberoende observatörer uppmätt med skalan SCS (SS: Pro-social behaviour). Inga skillnader hittades mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Underlaget är för litet för att bedöma om relationskompetens mätt av föräldrar eller oberoende observatörer påverkas av SEL-program.

Studien av Ialongo och medarbetare [84] ingick i metaanalysen. Det är värt att notera att studien mätte tilläggseffekten av PATHS och inte effekten av PATHS som enda program.

Två av studierna redovisade även resultat från längre uppföljningstider [71] [72]. En såg inga säkerställda skillnader mellan grupperna, varken vid direkt uppföljning efter avslutat program, eller vid senare uppföljning efter fyra månader [72]. Den andra rapporterade en säkerställd skillnad mellan grupperna 12 månader efter att programmet avslutats [71]. Underlaget är för litet för att det ska gå att bedöma effekter på sikt.

5.2.4.5 CASEL 5: Ansvarsfullt beslutsfattande (engelska: Responsible decision-making)

5.2.4.5.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget består av sex randomiserade, kontrollerade studier [82] [87] [88] [89] [97] [106]. Studierna var genomförda i USA [82] [88] [89] [97] [106] och Sverige [87]. De omfattade totalt 2 506 barn varav 2 149 barn i förskoleåldern [87] [88] [89] [97] [106] och 357 barn i lägre skolåldern [82]. De SEL-program som användes var Second step [97] [106], PATHS [87] [88] [89] och Speaking to the Potential, Ability, and Resilience Inside Every Kid (SPARK) [82] Programmet gavs under skoltid. I alla studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet.

Interventionen gavs i fyra av studierna av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I två utgjordes utbildningen av en två-dagars workshop samt ytterligare en dag då halva implementeringstiden hade gått [87] [89] och i en studie var utbildningen en workshop som pågick under tre dagar [88]. Alla studier med workshop-utbildning erbjöd även klasslärarna olika former av efterföljande tillgång till support under hela implementeringen. I två studier [97] [106] deltog klassläraren i ett uppstartsmöte innan interventionen startades och därefter i tvåtimmars gruppmöten varje månad under första året, och därefter varannan månad under andra året. I den sista studien gavs utbildningen inte av klassläraren utan av speciellt utbildad personal [82].

5.2.4.5.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Vi kunde göra en metaanalys på fyra av studierna. En av dem undersökte ansvarsfullt beslutsfattande, skattat av barnen, med skalan Problem solving i Communication, Decision Making and Problem Solving Scale (CDP), subskala Decision making [82]. Barnen var mellan 10 och 13 år gamla. Studien visade en säkerställd, stor effekt, SMD = 0,69 (95 % KI: 0,34 till 1,04) [1].

Fem studier rapporterade lärarskattningar, varav tre kunde inkluderas i metaanalysen. Alla tre använde skalan (CST) [87] [88] [106] subskala: Decision making. Analysen visade på en icke säkerställd positiv effekt, SMD=0,16 (95 % KI –0,05 till 0,37). De två studier som inte kunde läggas in i metaanalysen [89] [97] använde samma skala (CST). En studie rapporterade en säkerställd skillnad [97] medan den andra inte såg någon skillnad mellan grupperna [89]. Samtliga lärarskattade bedömningar gällde barn mellan tre och fem år.

Metaanalysen totalt över båda subgrupperna visar att barnens förmåga till ansvarsfullt beslutsfattande ökar, SMD=0,28 (95 % KI 0,01 till 0,56). Spridningen är dock stor. Vi kunde också se en möjlig skillnad mellan subgrupperna, där barnskattningarna, med äldre barn och på en annan skala gav ett mer positivt resultat än lärarskattningarna, med skalan CST på små barn. Vi bedömde att resultatet hade låg tillförlitlighet (). Tillförlitligheten minskade på grund av risk för bias (–1) och att studierna inte var samstämmiga (–1). Vid bedömningen tog i även hänsyn till resultat från en icke-randomiserad studie som inte sett någon säkerställd effekt på ansvarsfullt beslutsfattande (Bilaga 8).

Ingen av studierna rapporterade någon ytterligare uppföljning utöver den som gjordes direkt efter programmets avslutning. Det går därför inte att bedöma effekter på längre sikt.

En studie [82] redovisade även barnens självskattningar gjorda med skalan Decision Making and Problem Solving scale (CDP) [107] subskala: Problem solving [82]. Här sågs säkerställda skillnader mellan grupperna. Eftersom studien redan är inkluderad med en annan skala utgick resultatet från våra analyser.

5.2.4.6 CASEL: kompositmått

5.2.4.6.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av SEL-program på CASEL: kompositmått består av åtta randomiserade och kontrollerade studier [36] [66] [89] [93] [98] [105] [108] [109] [110] [111]. Studierna är genomförda i USA [89] [93] [98] [108] [109] [105] [110] [111] och Storbritannien [36] [66]. De omfattade totalt 20 560 barn, varav 8 006 barn i förskoleåldern [89] [110] [111] och 12 554 barn i lägre skolåldern [66] [93] [98] [105] [108] [109]. De SEL-program som användes var PATHS [36] [66] [89], Second Step [93] [98] [110] [111], SSIS-CIP [108] [109] och Strong Kids [105]. Programmet gavs under skoltid.

I de flesta studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet. I en studie deltog kontrollgruppen i programmet Creative Curriculum [112], som inte har fokus på socioemotionella färdigheter [110]. I en annan studie [105] fick kontrollgruppen ta del av interventionen efter att studien hade avslutats.

Interventionen gavs av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I en studie var utbildningen kort, med bara en timmes träning [105], i ytterligare en bestod den av ett en-timmes pass om interventionen (Second Step) och ett tre-timmarspass om hur man främjar gott uppförande i klassrummet [93] [98], i två fall var utbildningen en endagarsutbildning [66] [108] [109], i en studie var den en två-dagars workshop samt ytterligare en dag då halva implementeringstiden hade gått [89] och i en studie var den en två-dagars workshop som följdes av tvåtimmars träningstillfällen en gång i månaden under studiens första år, och därefter en gång varannan månad [110]. Alla studier med workshop-utbildning erbjöd även klasslärarna olika former av efterföljande tillgång till support under hela implementeringen. I en studie [111] är det oklart hur utbildningen av klasslärarna såg ut.

5.2.4.6.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Fem studier kunde läggas in i en metaanalys eftersom de redovisade spridningsmått eller där spridningsmått gick att beräkna. I två studier skattade barnen själva med stöd av skalorna SEARS-C [105] och SSIS [36] [66], och i tre gjorde lärarna skattningar med skalorna HSCS [89], DESSA-SSE, composite score [93] och SSIS total score [108].

Metaanalysen visade en icke säkerställd effekt av SEL-program vid barnens skattningar, SMD=0,25 (95 % KI: –0,14 till 0,65). Barnen var mellan sju och nio år. När det gäller lärarskattningar visade metaanalysen en säkerställd effekt för interventionen, där barnens sociala och emotionella kompetens ökade, SMD=0,23 (95 % KI: 0,06 till 0,40). Spridningen var dock stor. Störst effekt syntes bland förskolebarnen.

Tre andra studier med lärarskattningar, med skalorna ASBI [110], DESSA-SSE [111] och SSIS total score [109] kunde inte läggas in i metaanalysen. Två av dessa, en med förskolebarn och en med barn i lägre skolåldern, redovisade en positiv effekt av programmen, som inte var statistiskt säkerställd [109] [110]. Den sista studien, med 7 419 förskolebarn, rapporterade en positiv säkerställd effekt av programmet [111]. Ytterligare en studie med ett lärarbedömt mått med skalan SECCI redovisade ett statistiskt säkerställt resultat till fördel för gruppen som fått programmet (SMD=0,47; 95 % KI: 0,97 till 0,76) [36] [66]. Studien ingår dock redan i metaanalysen med en annan skala och vi har därför inte tagit hänsyn till resultatet med SECCI.

Med en sammanvägning av lärarnas och barnens skattningar visade metaanalysen en säkerställd effekt för interventionen, där barnens sociala och emotionella kompetens ökar, SMD=0,22 (95 % KI: 0,09 till 0,34). Vi bedömde att resultatet hade måttlig tillförlitlighet (). Tillförlitligheten sänktes ett steg på grund av otydligheter i randomiseringsprocessen vilket ledde till avdrag för risk för bias (–1). Vid evidensgraderingen tog vi även hänsyn till resultat från icke-randomiserade studier (Bilaga 8).

En av studierna redovisade även uppföljningsdata 12 samt 24 månader efter avslutat program [66]. Studien fann inga säkerställda skillnader mellan grupperna, varken vid direkt uppföljning efter avslutad intervention, eller vid senare uppföljningstid. Underlaget är för litet för att det ska gå att bedöma effekter på sikt.

5.2.5 Resiliens (engelska: Resilience)

5.2.5.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för Resiliens består av fem randomiserade och kontrollerade studier [31] [82] [91] [113] [114]. Studierna var genomförda i USA [82] [113], Kanada [91], Uganda [114], samt Irland [31] och omfattade totalt 1 508 barn, varav 553 i lägre skolålder [82] [91] [113], och 955 i högre skolålder [31] [114]. De SEL-program som användes var MindUp [91], Speaking to the Potential, Ability, and Resilience Inside Every Kid (SPARK) [82] [113], Eminyeeto [114], MindOut [31]. Programmet gavs under skoltid.

I alla studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet. I en studie [91] ingick ett program om socialt ansvarstagande i det vanliga skolschemat, vilket byttes ut mot interventionen MindUp i interventionsgruppen, men behölls i kontrollgruppen. Interventionen gavs i tre av studierna av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I en av studierna [31] var utbildningen för klassläraren en endagarsutbildning, i de övriga två studierna [91] [114] är det oklart hur utbildningen av klasslärarna såg ut. I övriga studier förmedlades programmet inte av klassläraren utan av speciellt utbildad personal [82] [113].

5.2.5.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Fem studier kunde läggas in i en metaanalys. Studierna använde barnens skattningar med skalorna Resiliency Scales for Children and Adolescents (RSCA) [82] [113], SEQ-C [31], Resiliency inventory (RI) [91] och GSES [114]. Metaanalysen visade en medelstor effekt till fördel för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen.

En av studierna hade även mätt utfallet Resiliens med skalan (SDQ-I) Self-Description Questionnaire-I. Resultaten från denna skala stämmer överens med resultatet som redovisas i metaanalysen för samma studie, med en säkerställd skillnad mellan grupperna [91]. Vi använde inte resultatet eftersom studien redan finns inkluderad i underlaget med annat mått.

Vår bedömning är att SEL-program kan öka barnens självskattade resiliens vid mätning direkt efter avslutad intervention, SMD=0,47 (95 % KI 0,33 till 0,62). Resultatet stärks av data från icke-randomiserade studier (Bilaga 8) där fyra av fem studier rapporterade en säkerställd effekt. Vi bedömde därför att resultatet totalt sett hade måttlig tillförlitlighet (). Tillförlitligheten sänktes på grund av otydligheter i randomiseringsprocessen (–1).

5.2.6 Copingstrategier (engelska: Coping strategies)

5.2.6.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för Copingstrategier består av fyra randomiserade och kontrollerade studier [31] [92] [105] [115]. Studierna är genomförda i USA [105] [115], Norge [92] och Irland [31] och omfattade totalt 2 864 barn, varav 1 589 barn i lägre skolålder [92] [105] och 1 275 barn i högre skolålder [31] [115]. De SEL-program som användes var Strong Kids [105], Connection Project [115], MindOut [31] och Zippy’s Friends’ [92]. Programmet gavs under skoltid.

I alla studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet. I en studie [105] fick kontrollgruppen ta del av interventionen efter att studien hade avslutats. Interventionen gavs av klassläraren efter en timmes träning [105], eller efter en dags- [31] respektive två dagars- [92] [115] utbildning. Denna utbildning följdes i vissa fall upp med avstämningar under studiens gång.

5.2.6.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Tre studier där barnen skattade copingstrategier med skalorna Coping Scale [105] [115] eller Coping Scale Indicator [31] kunde läggas in i en metaanalys.

Metaanalysen visade en liten fördel för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, SMD=0,19 (95 % KI: 0,00 till 0,38). I studien med de yngsta barnen syntes störst effekt.

En studie där barnen skattade med Kidcope kunde inte läggas in i metaanalysen [92]. Studien redovisade en icke säkerställd fördel för interventionsgruppen (SMD: 0,084; p>0,05). En säkerställd skillnad sågs även med SK-Knowledge test [105]. Vi använde inte resultatet eftersom studien redan finns inkluderad i underlaget med annat mått.

Vi bedömde att resultatet totalt sett hade låg tillförlitlighet (). Tillförlitligheten minskade eftersom det fanns risk för bias som följd av otydligt beskriven randomiseringsprocess (–1) och eftersom studierna inte var helt samstämmiga (–1).

En studie föräldrarnas skattning med Kidcope [92]. Studien visade en icke statistiskt säkerställd nackdel för interventionsgruppen (SMD: –0,058; p>0,05). Underlaget är för litet för att bedöma om föräldraskattning av barnens copingstrategier påverkas av SEL-program.

Ingen av studierna följde upp resultaten. Det går därför inte att bedöma effekter på längre sikt.

5.2.7 Självförtroende (engelska: Self-esteem)

5.2.7.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för Självförtroende består av två randomiserade och kontrollerade studier [31] [114]. Studierna är genomförda i Uganda [114] och Irland [31] och omfattade totalt 955 barn i högre skolålder [31] [114]. De SEL-program som användes var Eminyeeto [114] och MindOut [31]. Programmet gavs under skoltid i båda studierna.

I båda studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet. Interventionen gavs av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I en studie [31] var utbildningen för klassläraren en endagarsutbildning, i den andra studien [114] är det oklart hur utbildningen av klasslärarna såg ut.

5.2.7.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Utfallet Självförtroende mättes med hjälp av skalan Rosenberg Self-esteem Scale (RSE) [116]. Båda studierna rapporterade en viss positiv effekt av interventionen jämfört med kontrollgruppen. I den ena studien var resultatet dock inte statistiskt säkerställt (SMD: 1,48, 95 % KI –0,15 till 1,14; p=0,139) [31]. Den andra studien [114] rapporterade att resultatet var statistiskt säkerställt. Författarna valde att inte redovisa några siffor eftersom de ansåg att skalan inte var validerad för afrikanska flickor, något som gör resultatet mera osäkert.

Vi bedömde att resultatet hade mycket låg tillförlitlighet () och att underlaget inte räcker för att uttala sig om någon generell effekt av SEL-program på barn och ungdomars självförtroende. Vi gjorde avdrag i tillförlitligheten på grund av otydligheter i randomiseringsprocessen (risk för bias (–1)), osäker överförbarhet (–1), samt eftersom det saknas spridningsdata (brist i precision (–1)).

Det fanns ingen studie som rapporterade ytterligare uppföljning utöver den som gjordes direkt efter programmets avslutning. Det går därför inte att bedöma effekter på längre sikt.

5.2.8 Sammanfattning av effekten av SEL-program som grupp

Effekten av SEL-programmen uppdelat efter utfall sammanfattas i Tabell 5.1. I tabellen anges huvudresultatet för utfallet, samt resultatets tillförlitlighet, så som det har rapporterats i Avsnitt 5.2.1 till 5.2.7. För ytterligare information om de olika utfallen hänvisas till respektive kapitel.

Endast två enskilda SEL-program, PATHS och Second Step, hade tillräckligt underlag för att deras effekter skulle kunna utvärderas separat, det vill säga det fanns minst tre randomiserade kontrollerade studier av programmet, med låg eller måttlig risk för bias och där studierna hade genomförts av oberoende forskargrupper.

En sammanfattande bild av resultaten från PATHS visas i Figur 5.11. Bilden ska endast ses som en visuell sammanfattning av de olika utfallen. PATHS kan ha en liten effekt på barnens Sociala medvetenhet. Tillförlitligheten för resultatet bedömdes som låg ().

5.4.1 Välbefinnande (engelska: Wellbeing, Wellness, Happiness, Life satisfaction)

5.4.1.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget består av en studie i två publikationer [66] [73]. Den var genomförd i Storbritannien och omfattade 3 888 barn i de lägre skolåldrarna. Kontrollgruppen följde det normala skolschemat. Interventionen gavs av klassläraren under skoltid, efter att denne tagit del av en endagarsutbildning i programmet.

5.4.1.2 Bedömning av effekter och deras tillförlitlighet

Studien rapporterade en liten [1] och icke statistiskt säkerställd effekt (SMD 0,12; 95 % KI –0,02 till 0,26) när barnen skattade med skalan Kidscreen-27. Tillförlitligheten bedömdes som mycket låg () beroende på brister i beskrivningen av randomisering (–1) och i precision (–2).

Studien redovisade även uppföljningsdata vid 12 respektive 24 månader efter avslutad program. Inga säkerställda skillnader rapporteras mellan grupperna, varken vid direkt uppföljning efter avslutad intervention, eller vid senare uppföljningstid. Underlaget är för litet för att det ska gå att bedöma effekter på sikt.

5.4.2 Livskvalitet (engelska: Quality of Life)

5.4.2.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget består av en studie [66] [67]. Studien var genomförd i Storbritannien och omfattade 3 888 barn i de lägre skolåldrarna. Kontrollgruppen följde det normala skolschemat. Interventionen gavs av klassläraren under skoltid, efter att denne tagit del av en endagarsutbildning i programmet.

5.4.2.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Livskvalitet mättes med skalan Child Health Utility 9 Dimensions (CHU-9D). Studien fann en liten statistiskt säkerställd effekt av interventionen vid uppföljning efter avslutad intervention jämfört med kontrollgruppen QALYs: 0,0019 (95 % KI, 0,0009 till 0,0029; p<0,05). Tillförlitligheten är mycket låg (). Underlaget består av en studie vilket leder till en brist i precision och ett avdrag (–1). Dessutom fanns det en risk för bias vilket leder till ytterligare ett avdrag (–1). Vi drog också av för osäkerhet hur QALYs relaterar till upplevd livskvalitet, vilket gav ett avdrag för brister i överförbarhet (–1).

Studien redovisade även uppföljningsdata vid 12 respektive 24 månader efter avslutat program. Studien såg inga säkerställda skillnader mellan grupperna, varken vid direkt uppföljning efter avslutad intervention, eller vid senare uppföljningstid. Underlaget är för litet för att det ska gå att bedöma effekter på sikt.

5.4.3 Känsla av sammanhang (engelska: Sence of coherence)

5.4.3.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget består av en studie [79]. Studien var genomförd i USA och omfattade totalt 327 barn i förskoleåldern. Programmet gavs under ordinarie förskoleverksamhet. Kontrollgruppen följde den normala förskoleverksamheten. Interventionen gavs av klassläraren efter att denna tagit del av en tvådagarsutbildning, som följdes upp med avstämningar varje vecka under studiens gång.

5.4.3.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Känsla av sammanhang mättes med självskattning med stöd av Peer Relations Questionnaire (PRQ). Studien redovisade större förbättringar över tid i interventionsgruppen än i kontrollgruppen vid uppföljning direkt efter avslutad intervention (Unstandardized Beta (SE): –0,5(0,08), p<0,001). Skillnaden var statistiskt säkerställd. Eftersom underlaget består av en studie med endast 327 deltagare blir tillförlitligheten för resultatet mycket låg () beroende på brister i precision (–2), risk för bias som följd av brister i beskrivningen av randomisering och avdrag för annan risk för bias beroende på att det bara är en studie (–1). Det innebär att vi inte kan uttala oss om effekten.

Det fanns ingen ytterligare uppföljning utöver den som gjordes direkt efter programmets avslutning. Det går därför inte att bedöma effekter på längre sikt.

5.4.4 Social och emotionell kompetens

5.4.4.1 CASEL 1: Självmedvetenhet (engelska: Self-awareness)

5.4.4.1.1 Ingående studier

Inga PATHS-studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.4.4.2 CASEL 2: Självkontroll (engelska: Self-management)

5.4.4.2.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för utfallet Självkontroll består av fyra randomiserade, kontrollerade studier [79] [84] [86] [87]. Studierna är genomförda i USA [79] [84], Sverige [87] och Kroatien [86]. De omfattade 612 barn i förskoleåldern [79] [87], och 6 179 barn i lägre skolålder [84] [86]. Programmet gavs under skoltid.

I de flesta studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet. I en studie fick både interventionsgruppen och kontrollgruppen interventionen PAX/GBG, och interventionsgruppen fick PATHS som tillägg [84].

Interventionen gavs av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I en studie var utbildningen en en-dagars workshop plus en halv dags extra träning halvvägs igenom interventionen [84], i en annan en två-dagars workshop [79], och i två studier var den en två-dagars workshop plus ytterligare en dags [87] respektive två dagars [86] utbildning halvvägs igenom interventionen. Alla studier erbjöd även klasslärarna olika former av efterföljande tillgång till support under hela implementeringen.

5.4.4.2.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

I tre studier bedömde barnen sin förmåga till självkontroll. Två av dem använde skalorna SCS (SS: Emotional regulation) [86] [87] och SHP (SS: Emotional regulation) [84]. I den första studien hittades ingen säkerställd effekt av programmet (SMD: –0,15; 95 % KI: –0,38 till 0,07) [87]. Den andra redovisade en säkerställd effekt till fördel för interventionsgruppen, utan spridningsdata (ES: 0,18 (p<0,1) [86]. I den tredje studien sågs ingen tilläggseffekt av PATHS som tillägg till PAX/GBG (SMD: 0,01; 95 % KI: –0,06 till 0,08)

En studie använde lärarskattning med skalan SCS (SS: Emotional regulation) [79] för att bedöma barnens självkontroll. Studien kom fram till en säkerställd effekt till fördel för interventionsgruppen (β (SE): 0,72 (0,12), p<0,001).

Vi bedömde att resultatet totalt sett hade mycket låg tillförlitlighet (). Tillförlitligheten sänktes på grund av otydligheter i randomiseringsprocessen (risk för bias (–1)) och (bristande samstämmighet (–2)).

Det fanns ingen ytterligare uppföljning utöver den som gjordes direkt efter programmets avslutning. Det går därför inte att bedöma effekter på längre sikt.

5.4.4.3 CASEL 3: Social medvetenhet (engelska: Social awareness)

5.4.4.3.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för Social medvetenhet består av fem randomiserade, kontrollerade studier [36] [66] [79] [87] [88] [89]. Studierna var genomförda i USA [79] [88] [89], Storbritannien [66] och Sverige [87]. De omfattade 1 214 barn i förskoleåldern [79] [87] [88] [89], och 3 888 barn i lägre skolåldern [66] Programmen gavs under skoltid. I alla studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet.

Interventionen gavs av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I en studie var utbildningen för klassläraren en endagarsutbildning [66], i en annan en två-dagars workshop [79], i två studier en två-dagars workshop samt ytterligare en dag då halva implementeringstiden hade gått [87] [89] och i en studie var utbildningen en tre-dagars workshop [88]. Alla studier erbjöd även klasslärarna olika former av efterföljande tillgång till support under hela implementeringen.

5.4.4.3.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Fyra studier kunde läggas in i en metaanalys. Tre av dem redovisade barnens bedömningar med skalan ACES [87] [89] [88]. Den fjärde rapporterade lärares bedömning med skalan SDQ (SS: Prosocial behaviour) [66].

Metaanalysen visade att barnen skattade en säkerställd ökning av sin sociala medvetenhet, SMD =0,21 (95 % KI 0,08 till 0,35). Studien som inte kunde läggas in i metaanalysen undersökte också barnskattningar och rapporterade en säkerställd fördel för interventionsgruppen mätt med skalan FACES [79] Skalorna ACES och FACES har framför allt fokus på förmågan att avläsa andras känslor. När lärarna skattade barnens sociala medvetenhet så fanns det endast en marginell ökning som inte var statistiskt säkerställd.

Vår bedömning var att PATHS kan öka barnens sociala medvetenhet, framför allt förmågan att avläsa andras känslor, vid mätning efter avslutad intervention, SMD=0,17 (95 % KI: 0,06 till 0,27). Vi bedömde att resultatet hade låg tillförlitlighet (). Tillförlitligheten sänktes ett steg på grund av risk för bias som följd av brister i beskrivningen av randomisering (–1). Eftersom studierna inte var helt samstämmiga sänktes tillförlitligheten ytterligare ett steg (–1).

En av studierna [66] redovisade även uppföljningsdata vid 12 respektive 24 månader efter avslutat program. Inga säkerställda skillnader rapporterades mellan grupperna, varken vid direkt uppföljning efter avslutad intervention, eller vid senare uppföljningstid. Underlaget var för litet för att det ska gå att bedöma effekter på sikt.

En studie redovisade även Social medvetenhet med hjälp av skalan Kusche Emotional Inventory (KEI) [89]. Resultatet användes inte eftersom studien redan är inkluderad i analysen med ett annat utfallsmått.

5.4.4.4 CASEL 4: Relationskompetens (engelska: Relationship skills)

5.4.4.4.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för Relationskompetens består av sex randomiserade, kontrollerade studier [79] [84] [86] [87] [88] [89] [104]. Studierna är genomförda i USA [79] [84] [88] [89] [104], Kroatien [86] och Sverige [87]. De omfattade totalt 1 214 barn i förskoleåldern [79] [87] [89] och 9 116 barn i lägre skolåldern [84] [86] [104]. I de flesta studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet. I en studie fick både interventionsgruppen och kontrollgruppen interventionen PAX/GBG, och interventionsgruppen fick även PATHS som tillägg [84].

Interventionen gavs av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I en studie var utbildningen en en-dagars workshop plus en halv dags extra träning halvvägs igenom interventionen [84], i ett fall var den en två-dagars workshop [79], i tre studier var den en två-dagars workshop samt ytterligare en dag [87] [89] respektive ytterligare två dagar [86] då halva implementeringstiden hade gått, och i en studie var utbildningen en tre-dagars workshop [88]. Alla studier erbjöd även klasslärarna olika former av efterföljande tillgång till support under hela implementeringen.

5.4.4.4.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Fyra studier kunde läggas in i metaanalyser. Alla använde lärarskattningar. De använde skalorna SCS (SS: Pro-social behaviour) [87] [88], PKBS (SS: composite score) [89] och SHP (SS: Social competence) [84]. Metaanalysen visade en icke säkerställd effekt, SMD = 0,16 (95 % KI –0,07 till 0,38). Ytterligare två studier som undersökte lärarskattningar, men som inte kunde läggas in i metaanalysen rapporterade en säkerställd fördel för interventionsgruppen, skattat med SCS (SS: Pro-social behaviour) [79] och SHP (SS: Social competence) [104].

Endast en studie [86] undersökte barnskattningar. Den kunde inte läggas in i metaanalysen då den saknade spridningsmått. Studien rapporterade ingen säkerställd skillnad mellan grupperna, mätt med skalan SCS subskala: Prosocial behaviour.

Metaanalysen visade en effekt på SMD=0,16 (95 % KI: –0,07 till 0,38). Vi bedömde att resultatet totalt sett hade mycket låg tillförlitlighet (). Tillförlitligheten sänktes på grund av otydligheter i randomiseringsprocessen (risk för bias) (–1), bristande samstämmighet (–1), samt brist i precision (–1).

En studie [88] redovisade även bedömningar gjorda av föräldrar och av oberoende observatörer med skalan SCS (SS: Pro-social behaviour). Studien såg inge skillnader mellan interventions- och kontrollgrupperna. Underlaget är för litet för att bedöma om relationskompetens mätt av föräldrar eller oberoende observatörer påverkas av PATHS-programmet.

Det fanns ingen ytterligare uppföljning utöver den som gjordes direkt efter programmets avslutning. Det går därför inte att bedöma effekter på längre sikt.

5.4.4.5 CASEL 5: Ansvarsfullt beslutsfattande (engelska: Responsible decision-making)

5.4.4.5.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för består av tre randomiserade, kontrollerade studier [87] [89] [88] . Studierna var genomförda i USA [88] [89] och Sverige [87]. De omfattade totalt 887 barn i förskoleåldern [87] [88] [89]. Programmet gavs under ordinarie förskoleverksamhet och kontrollgruppen följde det normala schemat.

Interventionen gavs av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I två fall var utbildningen en två-dagars workshop samt ytterligare en dag då halva implementeringstiden hade gått [87] [89] och i en studie var utbildningen en tre-dagars workshop [88]. Alla studier erbjöd även klasslärarna olika former av efterföljande tillgång till support under hela implementeringen.

5.4.4.5.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

En av studierna redovisade en medelstor effekt som var statistiskt säkerställd [88] (SMD: 0,35; 95 % KI: 0,11 till 0,59). En annan redovisade en liten effekt som inte var statistiskt säkerställd [87] (SMD: 0,18; 95 % KI: –0,10 till 0,46). Den tredje studien såg inte några skillnader mellan grupperna [89]. Alla studierna använde sig av lärarskattningar och skalan (CST) subskala: Decision making.

Vi bedömde att en positiv effekt av PATHS på utfallet ansvarsfullt beslutsfattande hade mycket låg tillförlitlighet (). Tillförlitligheten minskade på grund av risk för bias (–1) och eftersom studierna varierade i om de påvisade någon effekt av interventionen eller inte (brist på samstämmighet) (–1) och precision (–1).

Ingen av studierna redovisade någon uppföljning efter längre tid. Det går därför inte att bedöma effekter på längre sikt.

5.4.4.6 CASEL: kompositmått

5.4.4.6.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av PATHS på CASEL: kompositmått består av två randomiserade och kontrollerade studier [36] [66] [89]. Studierna var genomförda i USA [89] och Storbritannien [36] [66]. De omfattade totalt 246 barn i förskoleålder [89] och 3 888 barn i lägre skolåldern [66]. Programmet gavs under skoltid och kontrollgruppen följde det normala skol- eller förskoleschemat.

Interventionen gavs av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I en studie var utbildningen en endagarsutbildning [66] och i den andra studien en två-dagars workshop samt ytterligare en dag då halva implementeringstiden hade gått [89].

5.4.4.6.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Barnen skattade effekten med skalan SSIS i en av studierna [36] [66]. Resultatet blev en marginell och inte säkerställd positiv effekt (SMD: 0,09; 95 % KI: –0,03 till 0,21).

De två andra studierna utvärderade programmen genom lärarskattningar [66] [89]. I den ena användes skalan Social and Emotional Competence Change Index (SECCI) [66]. Studien visade ett statistiskt säkerställt resultat till fördel för gruppen som fått programmet (SMD=0,47; 95 % KI: 0,97 till 0,76). I den andra studien skattade lärarna effekten med skalan HSCS [89] och fann en statistiskt säkerställd effekt (SMD: 0,46; 95 % KI: 0,23 till 0,69).

Utifrån studierna går det inte att bedöma om PATHS påverkar kompositmåttet. Elever och lärare var inte samstämmiga vilket ledde till ett avdrag, (–2). Dessutom fanns en risk för bias på grund av oklarheter i randomiseringen (–1).

En av studierna redovisade även uppföljningsdata 12 samt 24 månader efter avslutat program [66]. Studien fann inga säkerställda skillnader vare sig vid uppföljning direkt efter avslutad intervention eller vid någon av de längre uppföljningstiderna. Underlaget är för litet för att det ska gå att bedöma effekter på sikt.

5.4.5 Resiliens (engelska: Resilience)

5.4.5.1 Ingående studier

Inga PATHS-studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.4.6 Copingstrategier (engelska: Coping strategies)

5.4.6.1 Ingående studier

Inga PATHS-studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.4.7 Självförtroende (engelska: Self-esteem)

5.4.7.1 Ingående studier

Inga PATHS-studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.4.8 Sammanfattning av effekten av PATHS-programmet

Effekten av PATHS uppdelat efter utfall sammanfattas i Tabell 5.2. I tabellen anges huvudresultatet för utfallet, samt resultatets tillförlitlighet, så som de rapporterats i Avsnitt 5.4.1 till 5.4.7. För ytterligare information om de olika utfallen hänvisas till respektive kapitel.

Inga metaanalyser kunde göras eftersom inget utfall hade data med spridningsmått från fler än två studier. För Second step gick det inte att bedöma om programmet kunde främja psykiskt välbefinnande, då tillförlitligheten för alla resultat bedömdes som mycket låg ().

5.5.1 Välbefinnande (engelska: Wellbeing, Wellness, Happiness, Life satisfaction)

5.5.1.1 Ingående studier

Inga studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.5.2 Hälsorelaterad livskvalitet (engelska: Quality of Life)

5.5.2.1 Ingående studier

Inga studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.5.3 Känsla av sammanhang (engelska: Sence of coherence)

5.5.3.1 Ingående studier

Inga studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.5.4 Social och emotionell kompetens

5.5.4.1 CASEL 1: Självmedvetenhet (engelska: Self-awareness)

5.5.4.1.1 Ingående studier

Inga studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.5.4.2 CASEL 2: Självkontroll (engelska: Self-management)

5.5.4.2.1 Ingående studier

Inga studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.5.4.3 CASEL 3: Social medvetenhet (engelska: Social awareness)

5.5.4.3.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för Social medvetenhet består av två studier [93] [97] [98]. Studierna var genomförda i USA [93] [97] [98]. De omfattade totalt 492 barn i förskoleåldern [97] respektive 7 300 barn i lägre skolåldern [93] [98]. I båda studierna jämfördes programmet med sedvanlig verksamhet.

Interventionen gavs av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I ett fall bestod utbildningen av ett en-timmes pass om interventionen (Second step) och ett tre-timmarspass om hur man främjar gott uppförande i klassrummet [93] [98], i det andra fallet fick läraren två timmars träning per månad parallellt med att programmet gavs till eleverna [97].

5.5.4.3.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

En studie rapporterade lärares bedömning med skalan SDQ (SS: Prosocial behaviour) [93]. Ingen effekt kunde påvisas av programmet (SMD= –0,02; 95% KI –0,21 till 0,18). Den andra studien rapporterade en säkerställd fördel för interventionsgruppen mätt med skalan Emotion Matching Scale [97], SMD: 0,03. Studien rapporterade inte spridningsdata.

Vår bedömning är att det saknas tillräckligt underlag för att bedöma om Second Step kan öka barnens sociala medvetenhet (). Tillförlitligheten sänktes ett steg på grund av risk för bias som följd av brister i beskrivningen av randomisering (–1). Tillförlitligheten sänktes ytterligare på grund av brister i samstämmighet (–1) och precision (–1).

Studien undersökte inte effekter vid längre uppföljningstider. Det går därför inte att bedöma effekter på längre sikt.

5.5.4.4 CASEL 4: Relationskompetens (engelska: Relationship skills)

5.5.4.4.1 Ingående studier

Inga studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.5.4.5 CASEL 5: Ansvarsfullt beslutsfattande (engelska: Responsible decision-making)

5.5.4.5.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget består av två studier [97] [106]. Studierna var genomförda i USA och omfattade 1 262 barn i förskoleåldern. Programmet gavs under ordinarie förskoleverksamhet och kontrollgruppen följde det normala schemat. Interventionen gavs av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. Utbildningen innebar att klassläraren deltog i ett uppstartsmöte innan interventionen startades och därefter i tvåtimmars gruppmöten varje månad under första året, och därefter varannan månad under andra året.

5.5.4.5.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Båda studierna rapporterade lärarskattningar på skalan CST. Den första studien [106] redovisade en effekt på SMD=0,02, (95 % KI –0,08 till 0,12) det vill säga inte statistiskt säkerställd. Den andra studien [97] redovisade en säkerställd skillnad på SMD=0,16, men utan att ange spridningsmått.

Vi bedömde att resultatet hade mycket låg tillförlitlighet (). Utifrån de här två studierna går det inte att bedöma effekter på ansvarsfullt beslutsfattande. Studierna visar motsatta resultat, vilket leder till en mycket allvarlig heterogenitet (–3).

Ingen av studierna följde upp effekterna på längre sikt. Det går därför inte att bedöma effekter på längre sikt.

5.5.4.6 CASEL: kompositmått

5.5.4.6.1 Ingående studier

Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av Second Step på CASEL: kompositmått består av tre studier genomförda i USA [93] [98] [110] [111]. Studierna omfattade 7 760 barn i förskoleåldern [110] [111] och 7 300 barn i lägre skolåldern [93] [98]. Programmet gavs under ordinarie förskoleverksamhet eller ordinarie skoltid. I två av studierna följde kontrollgruppen sedvanlig verksamhet. I den tredje deltog kontrollgruppen i programmet Creative Curriculum [112], som inte har fokus på socioemotionella färdigheter [110].

Interventionen gavs av klassläraren, efter att denne tagit del av en utbildning i programmet. I en studie var utbildningen ett en-timmes pass om interventionen och ett tre-timmarspass om hur man främjar gott uppförande i klassrummet [93] [98], i en studie var den en två-dagars workshop som följdes av tvåtimmars träningstillfällen en gång i månaden under studiens första år, och därefter en gång varannan månad [110]. Alla studier erbjöd även klasslärarna olika former av efterföljande tillgång till support under hela implementeringen. I en studie [111] är det oklart hur utbildningen av klasslärarna såg ut.

5.5.4.6.2 Bedömning av effekten och dess tillförlitlighet

Alla tre studierna redovisade lärarskattningar. Studien med barn i lägre skolåldern [93] använde skalan (DESSA-SSE), composite score och rapporterar en liten effekt, SMD=0,13, 95 % KI: 0,00 till 0,25 [1]. De två andra studierna, med barn i förskoleåldern, använde skalorna ASBI [110] och DESSA-SSE [111]. Den ena rapporterade en positiv effekt av programmet, SMD: 0,17, som inte var statistiskt säkerställd [110]. Studien uppgav inte något spridningsmått. Den andra studien, med 7 419 förskolebarn, rapporterade en säkerställd effekt av programmet [111].

Vi bedömde att programmet har effekt av okänd storlek men tillförlitligheten är mycket låg (). Tillförlitligheten sänks ett steg på grund av risk för bias som följd av brister i beskrivningen av randomisering (–1) samt på grund av brister i samstämmighet (–1) och precision (–1).

5.5.5 Resiliens (engelska: Resilience)

5.5.5.1 Ingående studier

Inga studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.5.6 Copingstrategier (engelska: Coping strategies)

5.5.6.1 Ingående studier

Inga studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.5.7 Självförtroende (engelska: Self-esteem)

5.5.7.1 Ingående studier

Inga studier använde skalor som tillhör detta utfall.

5.5.8 Sammanfattning av effekten av Second Step-programmet

Effekten av Second Step uppdelat efter utfall sammanfattas i Tabell 5.3. I tabellen anges huvudresultatet för utfallet, samt resultatets tillförlitlighet, så som de rapporterats i Avsnitt 5.5.1 till 5.5.7. För ytterligare information om de olika utfallen hänvisas till respektive kapitel.

Vi utforskade hur barnen, lärare och föräldrar upplevde SEL- programmen. Vi kunde göra tematiska synteser på elevernas respektive lärarnas upplevelser (Kapitel 3 och Bilaga 10).

Vi har valt att kalla teman på nivå tre för huvudtema och teman på nivå två för subteman för att konkretisera läsningen. De barn och ungdomar som deltog i studierna benämns elever eftersom alla studier genomfördes inom skolans ram.

I detta avsnitt beskriver vi fynden från synteserna separat. Text i kursiverad stil är representativa citat från deltagare i de olika studierna. Det fanns för få studier som undersökte föräldrars perspektiv för att syntetisera fynden från dem. Vi har istället sammanfattat deras uppfattningar om barnens deltagande i SEL-program.

5.6.1 Elevernas perspektiv

5.6.1.1 Beskrivning av ingående studier

Underlaget bestod av fem vetenskapliga studier [129] [130] [131] [132] [133]. Totalt ingick 284 elever där de enskilda studierna bidrog med mellan 23 och 161 deltagare vardera. Studierna inriktades på olika åldersgrupper, 6–9 år [131] [133], 8–10 år [130] respektive 12 till 14 år [129] [132]. De var genomförda i Sverige [130], USA [129], Irland [131] [133] och Kanada [132]. Studierna undersökte skolor från olika miljöer. I en studie förmedlades programmet till elever i skolor i utsatta områden [131] och i en annan deltog två kontrasterande skolor, en i storstadsmiljö och en på landsbygden med en multikulturell profil i ett utsatt område [133]. En studie genomfördes i en storstadsskola [130] och ytterligare en i en mindre privatskola [129]. I den femte studien var eleverna bosatta i lika stor andel i landsbygd, förort, by och stad [132].

Studierna använde olika SEL program: Zippys Friends [131] [133], Social Harmony [129], Lions Quest [132] samt Livskunskap [130].

Studierna saknade teorianknytning. Datainsamlingen gjordes med semi-strukturerade intervjuer [132], intervjuer och gruppdiskussioner [131] [133], så kallat concept mapping där en enkät ingick [129] och fokusgrupper [130]. Data analyserades med inter-judge method [132], tematisk analys [131] [133] samt klusteranalys och multidimensionell skalindelning [129].

5.6.1.2 Översikt av fynden

5.6.2 Huvudtema: SEL program berikade och utvecklade eleverna och lärarna vilket förbättrade skolmiljön

Tre subteman rör upplevelser av hur nya förmågor främjade elevernas självkänsla, självförtroende, nära relationer, sociala samvaro och konflikthanteringsförmåga samt att skolmiljön förbättrades.

5.6.2.1 Eleverna upplevde att SEL program förbättrade deras självkänsla och självförtroende

Analysen omfattade fyra studier [129] [131] [132] [133] med totalt 261 elever.

I studierna berättade eleverna att de hade fått ett nytt sätt att hantera sina känslor för att förstå sig själva [129]. De mådde bättre av att lättare kunna uttrycka sina känslor och de berättelser som de hört i SEL-programmet om hur de kunde dela med sig av sina känslor var till hjälp för dem [131] [133]. Enligt eleverna ökade deras självförtroende och mod att be om hjälp [132]. En elev berättade om sin lärdom att ”berätta för läraren eller prata med en vuxen om man blir mobbad” [131]. En annan elev svarade utan att tveka ”Vi tyckte att våra lektioner (i SEL programmet) var roliga eftersom läraren organiserade massor av aktiviteter och vi lärde oss genom att göra roliga saker. Nu är vi mer säkra på oss själva” [132].

Enligt eleverna gick ett ökat självförtroende hand i hand med en ökad självkänsla och de beskrev att de hade mer respekt för sina egna åsikter. På frågan varför det var så svarade en elev ”Förmodligen för att jag är mer säker på mig själv. (...) och jag vet att jag har en bra förståelse för vad jag gör”. Dessa nya förmågor inspirerade eleverna att överträffa sig själva [132].

5.6.2.2 Eleverna upplevde att SEL program främjade deras nära relationer, konflikthanteringsförmåga och sociala samvaro

Analysen omfattade fyra studier [129] [131] [132] [133] med totalt 232 elever.

En återkommande upplevelse bland eleverna var att SEL programmet lärt dem främja nära relationer till både jämnåriga och vuxna [129] [132] [133]. Eleverna uttryckte att programmet gett dem inspiration och utvecklade deras emotionella förmågor [129]. De berättade att de hade blivit bättre på att prata med varandra och att de hade fått en ökad medkänsla och förståelse för kamrater [129]. Enligt eleverna lärde de sig hur de skulle få och behålla vänner bland annat genom att visa respekt för olikheter. För att citera en elev: ”Det är coolt eftersom hela gänget är som jag och jag är likadan som dom. Vi gillar alla mycket, vi har roligt tillsammans, alla är smarta på samma sätt som jag är och vi känner oss verkligen nära varandra. Vi är en familj” [132].

Eleverna upplevde att de fick ökad kunskap om konflikthantering vilket främjade deras nära relationer [129]. Några elever berättade att SEL programmet spelat en viktig roll i att förbättra deras förmåga att lösa konflikter. En elev sa: ”Jag tänkte inte på vad jag sa (tidigare), så nästan vad som helst kom ut, men nu vet jag hur andra känner om jag babblar på. Jag har lärt mig att vara trevlig. Jag har bestämt mig för att jag ska tänka innan jag pratar” [132].

Eleverna fick en djupare förståelse för känslolivet, blev mer bekväma att uttrycka sina känslor och var inte längre rädda för att reagera på konflikter utan tog tag i dem istället för att bara stå som observatörer [129]. Färdigheter som att gå ner i varv, kompromissa och be om ursäkt hjälpte eleverna att hantera konflikter och vid behov söka hjälp från vuxna [129] [131] [132].

Även om många elever upplevde att de förbättrat sin förmåga till konflikthantering fanns det elever som inte hade denna positiva upplevelse. Några elever sa att de skulle reagera på samma sätt som innan SEL programmet om en liknande konfliktsituation skulle uppstå [132].

Eleverna upplevde att SEL programmet hade stor potential att hjälpa dem att utveckla sociala förmågor, som till exempel att äldre elever hjälpte yngre elever och att elever kände sig trygga att prata med varandra [129] [130]. Eleverna berättade att de verkligen haft nytta av de band de knöt med andra elever och att deras ansträngningar att förbättra sina relationer i allmänhet ökat, som den här eleven uttryckte det: "Förut var jag inte så social i klassrummet för att jag är blyg och pratar inte med någon… men du vet, i slutet av Lions Quest-programmet började alla säga: 'Vet du vad, hon är verkligen kul att vara med, vi kan väl umgås med henne" [132].

På frågan om vad SEL programmet hade lärt eleverna, pratade de om regler som gällde i klassrummet för att främja den sociala samvaron, exempelvis "Prata en i taget, räck upp handen, säg inte elaka saker" [133].

5.6.2.3 Eleverna upplevde att deras klasskamrater och lärare fick ett förbättrat beteende vilket medförde att skolmiljön blev bättre.

Analysen omfattade tre studier [129] [132] [133] med totalt 100 elever.

Eleverna i studierna beskrev hur skolmiljön förbättrades när de andra eleverna och lärarna också påverkades av programmet och ändrade sina beteenden [129] [133]. De upplevde att SEL programmet gjort skolan mer inkluderande än förut [129]. Upplevelsen beskrevs i termer av ökad trivsel och att förutsättningarna för vänskap ökat. På frågan, Känner du att du trivs i skolan? svarade en elev: ”Ja, eftersom jag har många vänner där, det är vad det handlar om! Det finns några bra lärare också. Jag gillar verkligen den där (skolan), vi gör massor av aktiviteter och jag har fått så många nya vänner …” [132].

Eleverna berättade att SEL programmet hade haft ett stort inflytande på många elevers vardag och förbättrat det sociala klimatet i skolan. De sa ”Vi är alla nära i vår klass, hela 8:an, vi är som en stor familj… vi dömer inte någon…vi finns alltid där för varandra” [132].
Eleverna upplevde vidare att även lärarnas beteende hade påverkats positivt under SEL-programmet på så sätt att de visade en större förståelse för dem. De sa att lärarna "lyssnar mer på oss och tar oss på allvar" och "förstår hur vi känner oss" [129]. Eleverna beskrev en upplevelse av att vara del av en process där de blev bekräftade. En elev sa att SEL- programmet "är bra för människor . . . det är en trygg plats där man blir hörd och sedd” [129].

5.6.3 Huvudtema: Det fanns stora variationer i elevernas upplevelser av att delta i ett SEL-program

Detta tema rör programmens användbarhet ur elevernas perspektiv. Sammantaget ger studierna en bild av att SEL-programmen, deras upplägg och innehåll uppskattades av eleverna men det framgick också att det kunde finnas starka negativa upplevelser av dem. Det illustrerar att programmen kan vara acceptabla och bra för många men inte för alla elever.

5.6.3.1 De flesta elever - men inte alla - tyckte att lektionerna i SEL programmen var roliga och givande

Analysen omfattade tre studier [130] [131] [132] med totalt 210 deltagare. Eleverna berättade dels om strukturen på programmet dels om själva innehållet i lektionerna.

Vad gäller strukturen visste eleverna vad de kunde förvänta sig eftersom programmet bygger på att lektionerna har samma upplägg. En elev uttryckte: "Vi säger det bästa och det sämsta och så pratar vi också om något, sedan läser de (personalen som genomför SEL-programmet) en berättelse och sedan svarar vi på frågor” [130]. Några elever var dock missnöjda och beskrev lektionerna som stela, tråkiga och repetitiva [130] [131]. En elev sa "Vissa av videoinspelningarna var gamla och orealistiska och vissa lektioner upprepades" [130]. Upprepning av ogillade aktiviteter upplevdes negativt, som en elev uttryckte det "Man lär sig bara att sitta och lyssna på berättelserna" [130].

Vad gäller innehållet berättade eleverna att de gillade aktiviteterna under lektionerna i SEL programmen. En elev sa ”Jag tycker om Livskunskap för då gör vi roliga saker” [130]. När eleverna diskuterade vad programmet handlar om pratade de om berättelserna som lästes upp för dem varje vecka. De namngav karaktärer i berättelserna och förklarade vad som hände i berättelserna, till exempel "Ibland har de sorgliga känslor, och de delar sina känslor och det får dem att må bättre" [133]. Eleverna gillade speciellt berättelser och aktiviteter där goda lösningar visades [131].

Några elever upplevde å andra sidan att vissa teman, ämnen och aktiviteter var obekväma eller inte passade som gruppaktiviteter i skolan [130] [131]. Exempel på inslag som inte uppskattades handlade om problemsituationer där antingen föräldrar bråkade eller en elev blev mobbad [131].

Eleverna hade olika uppfattningar om huruvida programmet påverkade deras beteende. En del kunde göra en koppling mellan berättelserna från SEL-lektionerna och programmets syfte att påverka elevernas beteende. En elev sa "(De läser berättelserna) så att vi kanske kan göra som de gjorde i berättelsen" [130]. Andra tyckte däremot inte SEL programmet bidrog med lärande eller beteendeförändring. En elev beskrev valet att inte följa instruktionerna i programmet. “Jag brukar inte säga det på det där väluppfostrade sättet som alla säger du borde. Jag brukar använda en hög röst. Vi har haft alla dessa program där de berättar hur man löser konflikter och det är alltid, man ska ta tid att lugna ner sig och sedan uttrycka det lugnt för (den andra) personen" [132].

5.6.3.2 Programmen kan kränka den personliga integriteten och kännas utpekande om de inte erbjuds till alla

Alla elever uppskattade inte att delta i ett SEL-program. Detta fynd bygger på tre studier [129] [130] [131] med totalt 216 elever.

Det fanns elever som upplevde intrång i den egna integriteten. Några beskrev att de inte kände sig bekväma med att delta i ett SEL program [130] [131]. De kände olust inför att prata om sorgliga händelser och känslor, en elev sa "Att prata om när människor dör gjorde mig ledsen" [131]. En del elever ifrågasatte att de skulle behöva dela med sig av privata angelägenheter och att SEL programmet fokuserade allt för mycket på sociala och känslomässiga frågor, som en elev uttryckte det: "Jag vet inte varför vi skulle prata om privata ämnen så mycket…” och en annan elev sa "Ibland vill jag inte prata om känslor och problem; Jag vill lära mig eller spela eller något” [130].

En annan upplevelse var att de kände att läraren drev på att de skulle uppföra sig på vissa sätt. Läraren kunde till exempel insistera på att barnen skulle prata med den som man bråkat med eller äta lunch tillsammans med denne trots att de inte ville själva [129].

Ytterligare en aspekt är att om programmet inte förmedlas till samtliga i en skola kan det finnas en risk för att de elever som deltar kan känna sig utpekade [130]. Elever i en svensk studie trodde att programmet hade erbjudits eftersom de var stökiga och bråkade mycket. De upplevde också att lektionerna under SEL-programmet var stökiga [130]: “Det är sämst. Det är inte särskilt roligt att vara där” och ”Dom springer runt och bråkar” [130]. Elevgrupper med beteendeproblem var mer negativa mot programmet [130].

5.6.3.3 Fyndens tillförlitlighet

Vi bedömde tillförlitligheten för subteman (nivå två) med stöd av CERQual (Tabell 5.5). Eftersom samtliga teman utgick från fem studier som bidrog i ett varierande antal av fynden redovisar vi de osäkerheter som finns bland alla dessa fem studier per domän i CERQual.

5.6.3.3.1 Metodbrister

För samtliga subteman bedömde vi att det fanns allvarliga metodologiska brister eller oklarheter. Endast en studie redovisade forskarens roll [134]. Det är därför svårt att avgöra om till exempel forskarnas förförståelse och eventuella relation till försökspersonerna har påverkat forskningsprocessen. Analysen var svår att följa i alla studier utom en [130]. Dessa brister motiverade ett avdrag, –1, för samtliga subteman.

5.6.3.3.2 Koherens

Vi gjorde inga avdrag för bristande koherens. Vad beträffar vårt eget arbetssätt så arbetade vi reflexivt och tog ställning till all data som fanns tillgänglig. I subtemat om konflikthantering finns en liten avvikelse eftersom några elever upplevde att de inte hade påverkats av programmet. Fyndet beskrivs bara i en studie. Vi bedömde därför att det inte finns några allvarliga brister i koherens i syntesen. Det fanns ingen information som kan tyda på att analyserna i originalstudierna valt bort vissa uppfattningar då såväl positiva som negativa upplevelser redovisades.

5.6.3.3.3 Relevans

Vi gjorde inte heller några avdrag för relevans. En av studierna är genomförd i Sverige [130]. De övriga genomfördes i följande länder; USA [129], Irland [131], [133] och Kanada [132]. Förhållandena kan anses vara jämförbara till svenska sammanhang.

5.6.3.3.4 Tillräckliga data

De olika fynden hade olika grad av problem i domänen Tillräckliga data. Studierna använde olika metoder för att samla in data, från semistrukturerade intervjuer till så kallad concept mapping där deltagarna fick ta ställning till färdiga påståenden. Studier med mer strukturerade frågor och därmed svar får mindre detaljer och djup vilket påverkar studiens giltighet (engelska: credibility).

Antalet studier och deltagare för olika subteman varierade från tre till fem studier och från 100 till 261 deltagare. Generellt föreföll det som om eleverna uttryckte sig mera kortfattat än de lärare och föräldrar som ingick i studierna. Det innebär att det krävs flera deltagare för att täcka in området. Vi satte en gräns på 100 elever, vilket innebär att 100 eller färre deltagare motiverade ett avdrag –1.

5.6.4 Lärarnas perspektiv

5.6.4.1 Beskrivning av ingående studier

Vårt underlag bestod av sex studier [132] [135] [136] [137] [138] [139]. En studie föll bort då det inte gick att avgöra hur många lärare som deltog i studien [129]. Studierna var genomförda i USA [136] [139], England [137], Kanada [132], Norge [135] samt Kirgizistan och Tyskland [138]. Studierna omfattade mellan 5 och 22 deltagare och totalt ingick 72 lärare. Studierna genomfördes i olika skolstadier: lågstadiet enbart [132] [137] låg- och mellanstadiet [135, 139] samt alla klasser från låg- till och med högstadiet, [136] [138]. I en studie förmedlades programmet till barn som gick i skolor i utsatta områden [139] men i de andra studierna fanns det en mer blandad grupp elever när det gäller socioekonomisk status [132] [135] [136] [137] [138].

Alla studier använde olika SEL program: Second Step [135], Peace Program [136], Strong Kids [139], PATHS [137] och Lions Quest [132]. En studie utforskade upplevelser av SEL-program generellt [138].

En studie hänvisade till att de utgick från en hybrid av kritisk realism och social konstruktivism [137] medan de övriga saknade teorianknytning. Data samlades in genom semi-strukturerade intervjuer [132] [135] [137], fokusgrupper [136] [139], djupintervjuer [138] och öppna frågor via formulär [139].

Data analyserades med tematisk analys [132] [136], så kallad framework analys [135], generell induktiv analys [137], induktiv innehållsanalys [138] samt så kallad check coding [139].

5.6.4.2 Översikt av fynden

Sammantaget upplevde lärarna att SEL programmen bidrog till att miljön på skolan och dess skolklimat blev mer positivt, vänligt och varmt. Innehållet i SEL bidrog till samtal som ledde till att eleverna blev mer vänliga och omtänksamma mot varandra [135] [137] [139]. Tabell 5.6 visar en sammanställning över våra huvud- och subteman.

5.6.5 Huvudtema: Lärarna upplevde att eleverna utvecklade sin hantering av känslor och skapade förbättrade relationer med stöd av SEL- programmen

Detta tema handlar om hur lärarna upplevde att eleverna påverkades av programmet.

5.6.5.1 Lärarna upplevde att eleverna utvecklade sin hantering av känslor och skapade förbättrade relationer med stöd av SEL-programmen

Fem studier bidrog till temat [132] [136] [137] [138] [139]. Lärarna i studierna upplevde att innehållet i SEL programmet bidrog till att eleverna lärde sig att hantera sig själva och sina känslor med hjälp av de olika tekniker som lärdes ut [132] [136] [137] [138] [139] [140]. De lärde eleverna att dela sina känslor med sina kamrater [132] [138] [139] [140]. Eleverna blev lugnare, programmet stärkte deras förmåga att lugna sig själva, uttrycka sig och fick en ökad vokabulär för att uttrycka sig om sina känslor [137].

Vidare lärde även eleverna sig hur man kan tackla aggressioner. Lärarna upplevde att eleverna fick bättre självförtroende och att det förändrade deras sätt att hantera ilska [132]. En lärare sa så här: ”Det finns flera exempel på elever som förändrats i sina relationer och mellan varandra, exempelvis en pojke som var aggressiv och som lärde sig att uttrycka vad han kände istället” [132].

5.6.5.2 Lärarna upplevde att eleverna lärde sig att hantera konflikter och stärktes i sina relationer

Sex studier bidrog till temat [132] [135] [136] [137] [138] [139]. Lärarna upplevde att SEL-programmet ledde till att eleverna lärde sig att hantera konflikter. Eleverna stärktes i sin förmåga att hitta fredliga lösningar och blev bättre på att kunna reda ut konflikter [135] [136]. En lärare uttryckte: ”Vi har alltid arbetat för att lösa konflikter mellan elever på skolan men tycker att det är utmärkt att SEL programmet förbereder elever för detta” [135].

Lärarna upplevde också att SEL-programmet gav eleverna ett gemensamt språk och möjlighet att förstå varandra. De blev bättre på att uttrycka sig gentemot sina kamrater [132] [135] och att läsa av andras ansiktsuttryck [137] och kunna känna empati gentemot sina kompisar [140].

Eleverna fick också bättre förmågor att skapa bra relationer och utveckla en social förmåga i dessa [138]. Eleverna stod upp för varandra och stöttade varandra [139].

Studierna såg därigenom många positiva effekter. I en studie påpekade dock lärarna att de upplevde att elevernas kunskap var kortlivad [136].

5.6.6 Huvudtema: SEL-program ger lärarna nya verktyg men den behöver anpassas och programmet kan bli tjatigt

Detta tema berör programmens användbarhet ur lärarnas perspektiv.

5.6.6.1 Lärarna upplevde att undervisning om SEL är viktigt men att programmet kunde bli tjatigt och att det behöver anpassas till det egna sammanhanget

Fyra studier bidrog till temat [135] [136] [137] [138]. Lärarna uppskattade att få möjlighet att undervisa om social kompetens, vilket man tyckte var viktigt [135]. Det blev lättare att undervisa när SEL var en del av undervisningen på skolan. Det var positivt att få ett material att utgå från i undervisningen. I en studie upplevde dock lärarna att de inte hade tid att undervisa och utveckla programmet [138].

Programmet upplevdes lite som att följa ett recept, man vet vad man får i slutändan [135]. Å andra sidan kunde det bli litet tråkigt att följa receptet och lärarna upplevde att det kunde behövas en paus ifrån det [135]. Det var svårt för lärarna att använda koncepten hela dagen [136].

Lärarna uttryckte att både lärare och elever tyckte bäst om de lektioner som lärarna hade skapat och lagt upp själva [137]. Lärarna kunde lägga till passande inslag och exempel som eleverna lätt kunde ta till sig och de upplevde att undervisningen blev mer personlig och varierad på det sättet [135]. En orsak till anpassningen var att programmet som användes ursprungligen var amerikanskt och att det behövdes en kulturell känslighet [135]. Framför allt i lägre årskurser ansåg lärarna att språket var för svårt för eleverna och att det behövdes ett mer begripligt språk [135]. Andra skäl för anpassning var att programmet användes som en metod för att lösa specifika problem snarare än en heltäckande ”förpackad strategi” [135]. Undervisningen gav också möjlighet att lyfta sociala frågor och främja sociala situationer [135]. ”Jag anpassar programmet till den norska kontexten. Genom att göra detta kan jag hoppa över vissa delar av programmet. Jag väljer typ vad jag behöver i min klass just nu. Rent praktiskt skulle detta vara att om några elever har problem med att hantera ilska, då väljer jag att fokusera på lektionerna som tar upp sådana frågor. Så det är mer vilka problem som eleverna möter, som avgör vad jag väljer att fokusera på” [135].

Även om lärarna gjorde en viss anpassning var det kritiskt att temat för veckan användes om programmet skulle bli effektivt [136]. Det var också viktigt med kontinuitet eftersom lärarna upplevde en ökad konfliktnivå och störande beteende under eller omedelbart efter en paus i programmet [135].

5.6.6.2 Lärarna upplevde att SEL-program gav dem nya verktyg för att hjälpa eleverna att må bättre

Underlaget bestod av fyra studier [132] [135] [136] [138]. Sammanfattningsvis upplevde lärarna att de själva fick ökade förmågor som hjälpte dem att stödja eleverna till personlig utveckling och att hantera konflikter.

Lärarna upplevde att de utvecklade sin egen självkännedom, självkontroll (engelska: self-management) och sociala medvetenhet [138]. Att de hade blivit känsligare, mer demokratiska och ödmjuka samt att undervisa ett SEL program ökade deras medvetenhet om vikten av att träna social kompetens och utveckla sin roll som rådgivare och vägledare [135]. Lärarna kände att de fick bra verktyg för att ge eleverna hjälp till självhjälp [132]. Men det kunde vara svårt i början att lära eleverna att hitta sina egna lösningar och vänta tålmodigt på detta och samtidigt vara öppensinnade för olika lösningar som eleverna själva kom fram till [141].

Lärarna upplevde också att de fick bättre sätt att hantera disciplinproblem och konflikter [135] [136]. Lärarna kunde till exempel få lära sig hur man interagerar positivt med elever och istället för att bli arga använda Peaceprogrammets gula ljus: ”Om jag blir frustrerad kommer jag bara att gå så här [tar ett djupt andetag] och [eleverna] vet. Jag ska säga att jag använder mitt gula ljus och, du vet, de kan känna det i din röst... de säger 'ni killar sluta, fröken X blir arg.”[136].

En studie visade att programmet gav lärarna verktyg för att hjälpa eleverna att ta kloka beslut när det gällde hur eleverna skulle hantera konfliktsituationer i sina kamratrelationer på skolan [132].

5.6.6.3 Fyndens tillförlitlighet

Vi bedömde tillförlitligheten för våra subteman (nivå två) med stöd av CERQual. Bedömningarna finns sammanställda i Tabell 5.7. Eftersom samtliga teman utgick från sex studier som bidrog i ett varierande antal av fynden redovisar vi de osäkerheter som finns totalt uppdelat per domän i CERQual.

5.6.6.3.1 Metodbrister

För samtliga fyra subteman bedömde vi att det fanns allvarliga metodologiska brister eller oklarheter. Dessa brister motiverade ett avdrag, –1, för samtliga subteman.

5.6.6.3.2 Tillräckliga data

Våra subteman bygger på mellan fyra och sex studier och med 58 till 72 deltagare. Data samlades in med metoder som kan ge detaljerade beskrivningar. Vi bedömde därför att underlaget hade lämplig mängd deltagare och med tillräcklig information för att spegla olika nyanser.

5.6.6.3.3 Relevans

Vi gjorde inga avdrag för relevans. Studierna var genomförda i länder där förhållandena var relevanta för ett svenskt sammanhang.

5.6.6.3.4 Koherens

Vi gjorde inga avdrag för bristande koherens. Vad beträffar vårt eget arbetssätt så arbetade vi reflexivt och tog ställning till all data som fanns tillgänglig. Det fanns ingen information som kan tyda på att analyserna i originalstudierna valt bort vissa uppfattningar då såväl positiva som negativa upplevelser redovisades.

5.6.7 Föräldrars perspektiv

Två studier redovisade hur föräldrarna upplevde att deras barn tagit del av ett SEL program [129] [133]. Sammanfattningsvis var föräldrarna positivt inställda till programmen. De upplevde att barnen hade fått mer stöd genom programmet [129]. Föräldrar berättade om hur de observerat träning i att kommunicera på ett icke aggressivt sätt och hur de fick kunskap och förståelse för att disciplin inte är det rätta sättet att medverka till förändring [129]. Trots föräldrars begränsade kunskap om programmet, tyckte de generellt att det var positiva resultat utav det och föräldrarna såg positiva förändringar i deras barn och kunde höra barnen säga att det är okej att känna sig arg men att man ändå inte är elak mot andra [133].

Fyndet har mycket låg tillförlitlighet (). Studierna har metodologiska brister som motiverar ett avdrag, –1. Underlaget består av två studier. Den ena studien uppger inte hur många föräldrar som deltog [129] och den andra rekryterade åtta [133]. Det låga antalet deltagare och studier ger en risk för att väsentliga aspekter inte tagits upp. Detta motiverar ett avdrag –2 för mycket allvarliga brister i tillräckliga data.

Vår bedömning är att program med MBI bidrar till ökad livskvalitet och resiliens, mätt i anslutning till att programmet avslutades. Efter 26 veckor är inte effekterna signifikanta för grupperna som helhet men flickor har fortsatt nytta av programmet. Elever upplevde en förbättrad insikt och reglering av sina känslor och en förbättrad förmåga att hantera besvärliga situationer.

Program som baseras på yoga kan ge förbättrad självkontroll, mätt i anslutning till att programmet avslutas. Det saknas uppföljningsstudier. Elever upplever ett ökat psykiskt välbefinnande, förbättrad förmåga att hantera sina känslor och djupare relationer.

Tillägg av MBI till SEL-program visar inte på någon extra effekt utöver vanliga SEL (avtagande marginalnytta).

I Avsnitt 6.2 presenteras resultaten för effekter av MBI och yoga-program för vart och ett av rapportens utfall samt upplevelser av programmen.

6.2.1 Effekter av MBI

Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekter av MBI utgjordes av en systematisk översikt baserad på 33 studier [142], samt fem randomiserade studier beskrivna i sex publikationer [70] [143] [144] [145] [146] [147].

6.2.1.1 Systematisk översikt

Den systematiska översikten [142] täckte litteratur fram till oktober 2017. Den inkluderade 33 randomiserade studier med 3 666 barn och ungdomar upp till 18 år. Merparten av studierna var universella, medan sju studier vände sig till olika riskgrupper (till exempel ungdomar med psykisk ohälsa). Interventionen skulle utgöras av en strukturerad insats som baserades på mindfulness, förmedlas av utbildade instruktörer och ges ”face-to face”. Dessutom ställde författarna krav på att interventionen innehöll vissa kärnelement. Studier som undersökte kombinationer med till exempel yoga eller SEL exkluderades. Kontrollgruppen var antingen passiv (till exempel väntelista) eller fick en intervention som byggde på ospecifika faktorer, så kallad ”attention placebo”, alternativt annan aktiv insats. Översikten använde utfallen mindfulness, socialt beteende, negativt beteende, depression, ångest och stress, verkställande funktioner, samt uppmärksamhet. Resultaten presenterades i en metaanalys per utfall.

Förutom socialt beteende visade metaanalyserna att MBI hade signifikanta positiva effekter på samtliga utfall. Effekterna var små till måttliga, Cohen’s d, låg mellan 0,19 och 0,30. I en separat analys på 17 studier (med 1 762 barn), varav tre rörde riskgrupper, jämfördes mindfulness med aktiva insatser och då begränsades de signifikanta effekterna till mindfulness, depression och ångest/stress.

6.2.1.2 Randomiserade studier

De fem randomiserade studierna (sex publikationer) var publicerade efter den sista sökningen i den systematiska översikten. De var genomförda i Finland [143] [144], Storbritannien [70], USA [145] [146] respektive Hong Kong [147]. Totalt ingick drygt 12 000 elever. Av dem gick de flesta på högstadiet [70] [143] [144] [145]. I en studie var barnen i 12-årsåldern [147] och i en annan gavs programmet efter skoltid till studenter i första årskursen på högskolan [146].

Programmet Learning to BREATHE (L2B) utvärderades i tre studier [145] [146] [147]. Programmet var uppdelat på sex [147], åtta [146] respektive tolv sessioner [145]. I två av studierna förmedlades programmet av ordinarie lärare [147] och i den tredje av forskare. Ytterligare en studie rörde programmet Stop and Breathe/Be som förmedlades av ordinarie lärare en gång i veckan under nio veckor [143] [144]. Programmet i den femte studien utgick från mindfulness-baserad kognitiv terapi och gavs av ordinarie lärare vid tio tillfällen under en termin [70].

L2B jämfördes med ordinarie undervisning i religion [147] eller hälsa [145] respektive med väntelista [146]. I studien om Stop and Breathe/Be fanns två kontrollgrupper: ingen intervention eller ett strukturerat avslappningsprogram, Relax [143] [144]. I den femte studien förmedlades SEL redan vid samtliga skolor [70]. Interventionsskolorna kunde då välja att ersätta SEL med mindfulness eller att lägga till mindfulness; drygt hälften valde att lägga till mindfulness [70].

Resultaten mättes direkt efter avslutad intervention. En studie följde dessutom upp resultaten efter 26 veckor [143] [144] och en annan efter två år [70].

6.2.1.3 Sammanvägd bedömning per utfall

6.2.1.3.1 Sammanslaget mått på psykiskt välbefinnande

Den systematiska översikten [142] slog samman mått på välbefinnande och socioemotionell kompetens till ett mått som de kallade positivt socialt beteende. I måttet ingick bland annat utfall som resiliens, social anknytning samt social kompetens. Underlaget för psykiskt välbefinnande bestod av tio studier som inkluderade drygt 1 200 barn och ungdomar. Två av de ingående studierna, med totalt drygt 100 deltagare, rörde riskgrupper medan de övriga genomfördes inom ramen för allmän skolgång. Metaanalysen visade en liten positiv effekt, Cohen’s d = 0,16, men den var inte signifikant (95 % KI –0,05 till 0,37). Författarna noterade en hög grad av heterogenitet. Effekten påverkades inte nämnvärt i en känslighetsanalys som tog hänsyn till graden av risk för bias.

Utifrån underlaget går det inte att bedöma om mindfulness har några effekter på psykiskt välbefinnande (). Resultatet är inte statistiskt säkerställt vilket motiverar ett avdrag –2 för mycket allvarliga brister i precision. Vidare är studierna heterogena vilket leder till ett avdrag, –1.

6.2.1.3.2 Välbefinnande

Underlaget utgörs av två studier som utgick från olika aspekter av välbefinnande [70] [146]. I en av studierna skattade ungdomarna sitt välbefinnande med Warwick Edinburgh Mental Wellbeing Scale [70]. Studien fann inte någon effekt av mindfulness jämfört med SEL eller i tillägg till SEL, SMD = 0,02 (95 % KI –0,03 till 0,07) vid uppföljning efter ett år. Effekten var likartad direkt efter avslutad intervention. Författarna noterade att eleverna inte var engagerade i interventionen och att ett fåtal praktiserade mindfulness hemma.

Den andra studien använde SWL för att bedöma barnens tillfredsställelse med livet (välbefinnande) [146]. Studien visade en signifikant fördel för programmet jämfört med väntelista, d=0,41, (95 % KI 0,15 till 0,67), p=0,002.

Vår bedömning är att program baserade på mindfulness har ringa tilläggseffekt på välbefinnande jämfört med SEL eller i tillägg till SEL vid uppföljningar upp till åtminstone ett år (). Resultatet är inte signifikant men med beaktande av det stora antalet deltagare, den marginella effektstorleken och det snäva konfidensintervallet är effekten troligen obetydlig. Bristen i precision är dock allvarlig och motiverar ett avdrag (–1).

Det går däremot inte att bedöma om programmen har någon effekt på välbefinnande jämfört med sedvanlig undervisning (). Underlaget består av en liten studie. Det leder till en mycket allvarlig brist i precision, och ett avdrag (–2) samt ett avdrag (–1) för övrig risk. Studierna har en måttlig risk för bias vilket leder till ytterligare ett avdrag, (–1).

6.2.1.3.3 Livskvalitet

Effekt på hälsorelaterad livskvalitet undersöktes i en studie genom självskattning via KINDL-R [144]. Efter avslutad intervention sågs en signifikant skillnad mellan grupperna, β = 1,587 (95 % KI 0,672 till 2,502) där ungdomarna i interventionsgruppen uppnått en förbättrad livskvalitet medan avslappningsgruppen fått en försämrad. Vid uppföljningen efter 26 veckor var effekten på hela gruppen inte längre signifikant. För flickor kvarstod dock effekten vid uppföljningen, β = 2,028 (95 % KI 0,685 till 3,371). Interventionen var mer effektiv ju oftare ungdomarna praktiserade mindfulness och mer effektiv för årskurserna 8 och 9 jämfört med årskurs 7. Den största effekten, d=0,35 efter nio veckor och d=0,46 efter 26 veckor, sågs för gruppen som praktiserade mest mindfulness.

Vår bedömning är att ett program med mindfulness ökar den hälsorelaterade livskvaliteten jämfört med avslappning, mätt direkt efter avslutad intervention (). För flickor och ungdomar som använder mindfulness nästan dagligen kvarstår effekten i minst 26 veckor (). Studien har låg risk för bias, antalet deltagare överstiger 3 000 och studien är genomförd under förhållanden som är mycket lika de svenska. Tillförlitligheten minskar eftersom underlaget består av en enda studie, vilket leder till ett avdrag –1 för andra risker.

6.2.1.3.4 Social och emotionell kompetens (CASEL 2 – Självkontroll)

Två studier med sammanlagt 366 deltagare bedömde barnens förmåga att reglera sina känslor med hjälp av självskattningsskalan DERS [145] [147]. Ingen av studierna såg några signifikanta skillnader mellan grupperna direkt efter avslutad intervention.

Vi bedömde att det är oklart om program med mindfulness påverkar förmågan att reglera känslor jämfört med ingen intervention (). Antalet deltagare är lågt vilket leder till en mycket allvarlig brist i precision och ett avdrag, (–2). De allvarliga metodbristerna leder till ytterligare ett avdrag, (–1), för risk för bias.

6.2.1.3.5 Social och emotionell kompetens (CASEL 4 – Relationskompetens)

Två studier mätte relationskompetens som social anknytning med stöd av skalan SCC-R [145] [146]. Ingen av studierna visade några signifikanta effekter av interventionen. En av studierna undersökte också relationskompetens som medkänsla med Compassion Scale med samma resultat [146].

Vår bedömning är att underlaget är otillräckligt för att avgöra om mindfulness har några effekter på relationskompetens (). Underlaget är mycket litet med 350 deltagare i två studier, vilket leder till en mycket allvarlig brist i precision (–2). Studierna har måttlig risk för bias vilket motiverar ett ytterligare avdrag, (–1).

6.2.1.3.6 Resiliens

Underlaget består av tre studier [143] [145] [146]. I den ena skattade ungdomarna sin psykiska motståndskraft med the Resiliency Scale (RS14) [143]. Jämfört med avslappningsprogrammet sågs positiva effekter direkt efter avslutad intervention (β=1,183, p=0,038), men inte efter 26 veckor. Subgruppsanalyser visade att flickor hade god effekt av mindfulness efter såväl nio som 26 veckor medan pojkar inte uppnådde någon signifikant förbättring. Effekten var störst för dem som använde mindfulness nästan dagligen, d=0,29 efter nio veckor respektive d=0,35 efter 26 veckor jämfört med avslappningsprogrammet.

De andra två studierna använde självmedkänsla som mått på resiliens där barnen skattade med Self-Compassion Scale, SCS [145] [146]. Studierna såg inga signifikanta skillnader mellan grupperna, d=0,17; p=0,282 [146] respektive d= –0,04; p=0,62 [145].

Vår bedömning är att ett program baserat på mindfulness kan ge ökad resiliens hos barn direkt efter interventionens slut men att effekten inte kvarstår efter ett halvår (). Tillförlitligheten minskar eftersom studierna inte är samstämmiga. I och med att en av studierna [143] har cirka tio gånger fler deltagare än de andra två tillsammans [145] [146] motiverar osäkerheten endast ett avdrag –1.

Effekten är större hos flickor (). Tillförlitligheten sänks ett steg eftersom underlaget är en enda studie.

6.2.2 Upplevelser av MBI-program

Vi identifierade en systematisk kvalitativ översikt (engelska: Qualitative Evidence Synthesis, QES) [148] och en studie som använde kvalitativ metodik [149].

Översikten utforskade upplevelser av programmen bland barn och ungdomar i grundskolan och gymnasiet [148]. Den inkluderade sju studier med totalt 251 deltagare. Med tematisk syntes [56] kom författarna fram till att eleverna uppfattade att ”mindful” uppmärksamhet hjälpte dem att bli medvetna om och hantera sina känslor och kognitiva processer. De upplevde också att de fick ökad resiliens och förbättrad förmåga att hantera besvärliga situationer. Översikten hade stora brister i och med att beskrivningen av litteratursökningen var otillräcklig, författarna hade inte undersökt om fynden var påverkade av metodbrister i originalstudierna och det framgick inte i vilken utsträckning de olika studierna bidrog till fynden.

Studien med kvalitativ metodik genomförde regelbundna enkäter som syftade till att samla in såväl kvantitativa data som upplevda effekter av programmet Learning to Breathe (L2B) [149]. Författarna utgick från en fenomenologisk ansats och undersökte de 57 elevernas uppfattningar om sina känslor och reglering av känslorna över tid. De fann att eleverna gick från att berätta om känslor som ilska till att uttrycka en förståelse för sina emotioner och en känsla av kontroll över dem. Reaktioner som att slåss och konfrontera andra minskade. Eleverna blev mer reflekterande och använde metoder som att gå iväg eller lugna sig när de hamnade i en obekväm situation. Eleverna upplevde en ökad känsla av samhörighet till skola, lärare och kamrater. Det kunde yttra sig som att prata mer med varandra.

Sammanfattningsvis fann både översikten och studien att eleverna upplevde förbättrad insikt och reglering av känslor samt coping (). Svagheterna i översikten motiverar ett avdrag, –2, för metodologiska brister i underlaget som helhet. Resiliens togs endast upp i den systematiska översikten, vars metodologiska brister leder till att fyndet har mycket låg tillförlitlighet.

6.2.3 Sammanfattning av resultaten av MBI

Tabell 6.1 sammanställer resultaten från studierna med kvantitativ respektive kvalitativ metodik. Eftersom underlaget består av relativt få studier finns kunskapsluckor för många utfall. Såväl kvantitativa som kvalitativa studier pekar dock mot att programmen kan öka barnens resiliens och en finsk studie visade effekt på livskvalitet.

6.3.1 Effekter av Yoga

6.3.1.1 Beskrivning av ingående studier

Det vetenskapliga underlaget bestod av fyra randomiserade studier [150] [151] [152] [153]. En av studierna genomfördes i Indien [153] medan de övriga ägde rum i USA. Totalt deltog drygt 450 barn och ungdomar. Deltagarna var antingen i mellanstadieåldern [151] [153] eller äldre tonåringar (årskurs elva till tolv) [150] [152].

Yogaprogrammen innehöll olika yogapositioner och andningstekniker. I tre av dem ingick avslappningsövningar [150] [152] [153] och i två ingick meditation [150] [151]. Interventionen gavs flera dagar i veckan under minst tio veckor, totalt mellan 20 och 60 tillfällen och varje session tog 30 till 45 minuter. Interventionen förmedlades av utbildade instruktörer [150] [151] [153] eller av forskare från yogacentra eller motsvarande [152].

Kontrollgruppen deltog i vanlig undervisning om hälsa och fysisk aktivitet, som kunde bestå av bollspel, lekar och gymnastik [150] [152] [153] eller fick ingen intervention [151].

Studierna hade flera utfall som kunde vara relevanta för vår rapport. Därutöver undersöktes andra utfall som till exempel impulsivitet, koncentration och skolprestationer. Samtliga uppföljningar skedde enbart direkt efter avslutad intervention.

6.3.1.2 Resultat och deras tillförlitlighet

Två studier visade att självkontroll (CASEL 2) förbättrades signifikant med yoga jämfört med ingen intervention eller idrottslektion [150] [151]. Den ena fann en liten effekt d=0,12, KI 95 %: 0,00 till 0,24, (p=0,05) mätt med formuläret Responses to Stress Questionnaire [151], och den andra en signifikant interaktion mellan tid och grupp, Eta2 =0,19 KI 95 %: 0,05 till 0,33, (p=0,01), mätt med formuläret ERICA, så att känsloregleringen förbättrades i yogagruppen och försämrades i kontrollgruppen [150]. Vår bedömning är att underlaget har låg tillförlitlighet för att avgöra om yoga kan förbättra känsloreglering uppmätt direkt efter avslutad intervention (). Studierna visar signifikanta resultat men är små med totalt knappt 200 deltagare vilket leder till en allvarlig brist i precision och ett avdrag –1. Dessutom finns en allvarlig risk för bias som motiverar ytterligare ett stegs avdrag.

En studie fann statistiskt säkerställd effekt på självförtroende mätt med Battles Self Esteem Questionnaire jämfört med fysisk aktivitet [153]. En annan studie visade statistiskt säkerställd effekt på coping mätt med skalan Responses to Stress [151]. Däremot sågs inga statistiskt säkerställda effekter på resiliens mätt med RS 25 [152] eller välbefinnande (tillfredsställelse med livet) mätt med IPPA [152]. För dessa utfall går det inte att bedöma effekter av programmen eftersom underlagen för respektive utfall var en mycket liten studie. Det motiverade ett avdrag, –3, för bristande precision.

6.3.2 Upplevelser av Yoga-program

Fyra amerikanska studier utforskade barns upplevelser av yogaprogram [154] [155] [156] [157]. Totalt deltog cirka 230 barn. Två av studierna avsåg barn i förskoleåldern, tre till sex år [154] [156], en gällde barn i årskurserna fem till sex [155] och en ungdomar i årskurserna nio och tio [157]. Syftet för samtliga studier var att undersöka om eleverna tog till sig innehållet och vilken nytta de upplevde att de hade av ett yogaprogram, avseende bland annat förmågor som främjar psykisk hälsa.

Barnen och ungdomarna var genomgående positivt inställda till yoga. I en av studierna beskrev barnen känslor av lycka, att känna sig stark, lugn och få energi [154]. Barnen mindes de övningar i andning och yogaställningar som de lärt sig och berättade om vilka hälsofördelar yoga förde med sig [154] [155] [156]. De använde sig av olika övningar, till exempel för att lugna ner sig, när de kände att det behövdes [154] [155] [156]. Ungdomar upplevde att de kunde hantera emotionellt reaktiva känslor på ett bättre sätt, genom att till exempel betrakta dem och distansera sig från dem [157]. En del ungdomar använde också yoga för att stödja positiva känslor. De upplevde att yogan tillät dem att bli mer optimistiska om sina utsikter både hemma och i skolan: ”utföra yoga väckte upp mig… det var som om något slog mig över huvudet och sa” ja du kan… du måste bara jobba på det” [157].

Eleverna upplevde också att de ville dela med sig av sina kunskaper [155] [156] [157]. En del nämnde att de delade med sig av sin kunskap till klasskamrater och närstående som de uppfattade kunde behöva hjälp med något medicinskt eller känslomässigt problem [155] [156]. Det kändes positivt att till exempel visa upp olika yogaställningar. Att göra yoga tillsammans bidrog också till djupare relationer och större vänskap och närhet [157].

Några elever upplevde vissa svårigheter med yoga. Två barn totalt kände att de inte hade nytta av programmet av olika skäl, till exempel att barnet hade svåra familjeförhållanden [156]. Andra, främst pojkar, upplevde ett grupptryck där kamraterna menade att man inte skulle uppskatta yoga [157].

En av studierna undersökte även lärares förväntningar och upplevelser [155]. Även här var deltagarna nöjda med interventionen. De märkte att barnen tillämpade vissa förmågor och berättade för andra om vad de hade lärt sig. De kunde se förbättringar i klassrumsklimatet.

Vår bedömning är att de flesta barn och ungdomar kan uppleva att strukturerade interventioner som baseras på yoga kan leda till ökat psykiskt välbefinnande (). De upplever att de lär sig hantera både negativa och positiva känslor () och att praktisera yoga kan leda till djupare relationer (). Tilltron till resultaten försvagas av metodologiska brister i samtliga studier vilket motiverar ett avdrag –1. För fyndet om ökat psykiskt välbefinnande ökar osäkerheten på grund av otillräckliga data (–1).

6.3.3 Sammanfattning av resultaten av Yoga

Tabell 6.2 sammanställer resultaten från studierna med kvantitativ respektive kvalitativ metodik. Studierna är få och små och underlaget är otillräckligt för de flesta måtten på främjande av psykiskt välbefinnande. Undantaget är känslokontroll (CASEL-2) där effekter stöds av såväl kvantitativa mått som beskrivningar av upplevelser av yoga.

Underlaget består av tre randomiserade studier [158] [159] [160], och en intervjustudie [161]. En av de randomiserade studierna innehöll även resultat från fokusgruppsdiskussioner [159].

6.4.1 Effekter av MBI och Yoga

6.4.1.1 Beskrivning av ingående studier

De tre randomiserade studierna var genomförda på skolor i USA. Totalt ingick 480 elever från tre års ålder i förskolan [158], mellanstadiet [159] och upp till gymnasiet (årskurserna 11 och 12). Studierna använde olika program där författarna var noga med att påpeka att de inte byggde på religion utan att alla var sekulära. Ett program, Ed Yoga, gavs två till tre gånger i veckan under elva veckor [160]. Programmet OM Minds refererar till CASEL:s kompetenser och består av så vitt skilda komponenter som meditation, yoga och vänlighetsövningar [158]. Programmet gavs dagligen (oklart hur länge) [158]. Det tredje programmet var inte namngivet och pågick fyra dagar i veckan under 12 veckor [159].

Programmen förmedlades av tränade instruktörer i två studier [159] [160] och av ordinarie klasslärare i en [158]. Även kontrollen varierade. En studie jämförde med ett relationsbyggande program [158], en med sedvanlig hälsoundervisning [160] och en med väntelista [159].

6.4.1.2 Effektresultat och deras tillförlitlighet

6.4.1.2.1 Välbefinnande

Tre av studierna undersökte utfallet psykiskt välbefinnande men ingen av dem såg några signifikanta skillnader mellan intervention och jämförelsegrupp (Jackman 2019, Khalsa 2012, Mendelson 2010). I förskolestudien skattade föräldrarna barnens välbefinnande med Psychological Wellbeing Scale [158]. I de två andra studierna skattade eleverna själva med Emotion Profile Inventory [159] respektive IPPA [160]. Resultatet har mycket låg tillförlitlighet () beroende på metodbrister, (–1), och att underlaget bara består av knappt 500 deltagare, vilket leder till en mycket allvarlig brist i precision, (–2).

6.4.1.2.2 Socioemotionell kompetens (CASEL 4 - Relationskompetens)

En av studierna undersökte även relationer med kamrater och i skolan med skalan People in My Life [159]. Programmet gav inte någon statistiskt säkerställd effekt.

6.4.1.2.3 Resiliens

I studien på gymnasienivå skattade eleverna resiliens med Resiliency Scale (RS). Efter programmets slut sågs en medelstor effekt, d=0,53 (p=0,01) för yoga jämfört med ordinarie hälsoundervisning [160]. Yogagruppen hade inte förbättrats men kontrollgruppen hade fått lägre resiliens.

Utifrån underlaget går det inte att bedöma om yogabaserade program kan främja goda kamratrelationer och resiliens. Det finns bara en studie per utfall och de är att betrakta som pilotstudier. Det motiverar ett avdrag (–3) för mycket allvarliga brister i precision för båda utfallen.

6.4.2 Upplevelser av kombinationen Yoga och MBI

Underlaget består av två amerikanska studier [159] [161]. I den ena var barnen cirka tio år gamla. Programmet, Health and Wellness Program, förmedlades av tränade forskare. Studien genomförde fokusgrupper för 40 elever och 23 klasslärare [161]. Den andra studien var randomiserad och har redan beskrivits i Avsnitt 6.4.1 [159]. Forskarna i studien genomförde även fokusgrupper med de 51 barn som deltog i interventionsgruppen [159].

Barnen upplevde att de hade fått bättre förmåga att reglera sina känslor och att de gärna delade sina kunskaper med familj och vänner [159] [161]. Lärarna hade observerat att barnen fått förbättrat självförtroende och känsloreglering [161]. Som en lärare uttryckte det: “I see children breathing themselves through some things even if it is a stressful fraction text that we are about to take” [161].

Vår bedömning är att barn kan uppleva att strukturerade interventioner som baseras på en kombination av yoga och mindfulness ger dem bättre förmågor som kan stödja psykiskt välbefinnande (). Studierna har metodbrister som leder till ett avdrag, (–1). Totalt deltog 91 barn vilket motiverar ett avdrag (–1) för brister i Tillräckliga data.

6.4.3 Sammanfattning av resultaten av kombinationen Yoga och MBI

Tabell 6.3 sammanställer resultaten från studierna med kvantitativ respektive kvalitativ metodik. Underlaget består av få och små studier vilket gör att det inte går att bedöma effekter av en kombination av yoga och mindfulness.

PAX/GBG har möjligen marginella effekter på relationskompetens (CASEL 4) (). Det går inte att bedöma om PAX/GBG har någon effekt på självkontroll (CASEL 2) och social medvetenhet (CASEL 3) ().

7.2.1 Beskrivning av ingående studier

Studierna var genomförda i USA [84] [164] England [163] Nordirland [162] och Estland [165]. Två studier utvärderade GBG [162] [163] och tre PAX [84] [164] [165].

Totalt deltog drygt 10 500 barn, de flesta i sjuårsåldern. I en studie utvärderades programmet på fritids (engelska: after school) [164] och i övriga i klassrummen. Programmet gavs i skolor med barn från olika socioekonomiska förhållanden i fyra studier [84] [163] [164] [165] och till skolor i utsatta områden i en studie [162]. Programmet gavs under två år i två studier [163] [165] under ett år i två studier [84] [164] och under tolv veckor i en studie [162].

Kontrollskolorna fortsatte med sedvanlig undervisning utom i en studie där PAX förutom sedvanlig undervisning även jämfördes med en kombination av PAX och PATHS (SEL, Avsnitt 5.2.6 (CASEL 2) och 5.2.8 (CASEL 4)) [84].

7.2.2 Bedömning av effekt och tillförlitlighet

7.2.2.1 Social och emotionell kompetens - (CASEL 2 – självkontroll)

En studie utvärderade effekter via barnens skattning med Child Self-Control Rating Scale [162]. Studien fann signifikanta skillnader till interventionens fördel, (SMD=0,42).

Tillförlitligheten för resultatet är mycket låg (). Underlaget består av en studie med 355 deltagare, vilket leder till ett avdrag –3 för mycket allvarliga brister i precision.

7.2.2.2 Social och emotionell kompetens – (CASEL 3 - social medvetenhet)

Tre studier utvärderade effekten på Social och emotionell kompetens [163] [164] [165]. Två av dem använde subskalan för prosocialt beteende på SDQ [164] [165]. I en av studierna sågs inga signifikanta skillnader när lärarna gjorde bedömningen, medan PAX-gruppen hade signifikant bättre socialt beteende när föräldrarna gjorde skattningen (B=–0,22; p=0,025) [165]. I den andra studien sågs en positiv effekt skattad av lärarna [164].
I den tredje studien sågs inga signifikanta skillnader mellan grupperna när lärarna skattade med TOCA C [163].

Utifrån dessa resultat går det inte att avgöra om PAX/GBG påverkar social och emotionell kompetens, eftersom studierna visar motstridiga resultat ().

7.2.2.3 Social och emotionell kompetens (CASEL 4 - Relationskompetens)

En studie genomfördes under fritidsverksamhet och mätte relationskompetens (CASEL 4) med SHP SCS, subskala social kompetens [84]. Studien fann inga signifikanta skillnader mellan PAX och sedvanlig undervisning (d=0,04, 95 % KI, –0,02 till 0,11). Studien visar i och för sig inte något signifikant säkerställt resultat men effektstorleken kopplad till ett smalt konfidensintervall tyder på att effekterna är marginella. Tillförlitligheten minskar eftersom underlaget består av endast en studie, vilket ger ett avdrag för bristande precision, (–1). Dessutom finns det en risk för bias som motiverar ytterligare ett avdrag, (–1).

Två studier utforskade upplevelser av PAX [167] [168]. Båda genomfördes på skolor för indianska urinvånare i Manitoba, Kanada. I den ena studien hade PAX implementerats på tre skolor inom ramen för ”whole school approach”. Forskarna intervjuade 23 lärare och analyserade intervjuerna med innehållsanalys. I den andra studien deltog medlemmar från ett samråd i upplägg, genomförande och tolkning [168]. Data samlades in genom individuella intervjuer och fokusgrupper med skolpersonal och ”community members” (föräldrar, far- och morföräldrar samt ”äldre”) från fem samhällen och analyserades med innehållsanalys.

I båda studierna upplevde deltagarna att elevernas självreglering förbättrades. Programmet förbättrade elevernas uppförande: Barnen är vänligare och… dom retas inte lika mycket och dom följer reglarna mycket bättre…det är bara mer fridfullt [167]. Många i skolpersonalen uppfattade att effekten var långvarig, vilket exemplifierades av en deltagare som följt samma elever från årskurs ett till sex [168]. Några lärare såg dock inte några större förändringar, utan noterade att det bara var ett fåtal som verkade ha tagit till sig programmets innehåll [167].

Tilltron till fyndet att självregleringen förbättras är mycket låg (). Studierna har allvarliga brister, framför allt eftersom beskrivningen av tillvägagångssätt är summarisk. Det kan också finnas en risk för att deltagarnas rapporter påverkats av en önskan att vara forskarna till lags. Detta leder till ett avdrag, (–1). Det finns också allvarliga brister vad gäller mängd och kvalitet på data eftersom underlaget bara består av två studier med 46 deltagare. Dessutom noterades att det fanns avvikande upplevelser från några lärare. Sammantaget motiverar det ytterligare ett avdrag, (–1). Slutligen är det oklart om deltagarnas upplevelser är överförbara till barn i svenska skolor. Detta leder till ett avdrag, (–1), för endast partiell relevans.

Klassrumsklimat och skolmiljö förbättrades [167] [168]. Programmet uppmuntrade till samarbete och hjälpte till att skapa struktur [167] [168]. Även här är tilltron mycket låg () av samma skäl som ovan.

Några lärare kommenterade att programmet gav dem nya förmågor för att förbättra klimatet i klassrummet medan andra upplevde att det fortfarande fanns några lärare som höjde rösten för att få uppmärksamhet snarare än att använda PAX-strategier [167]. Tilltron till att lärarna får nya förmågor är mycket låg () av samma skäl som ovan.

Effekterna av PAX/GBG på upplevt psykiskt välbefinnande har inte undersökts. Vår sammanställning visar att effekterna på förmågor som kan stödja psykiskt välbefinnande är oklara. Förbättrad självkontroll har observerats i en randomiserad studie [162] och i två studier med kvalitativ metodik [167] [168]. Var för sig har resultaten mycket låg tillförlitlighet/tilltro men tillsammans stärker resultaten att det möjligen kan finnas en effekt på självkontroll. Sammanställningen presenteras i Tabell 7.1.

Vår bedömning är att program för föräldraskapsstöd under barnets första tre år har en liten positiv effekt på social och emotionell kompetens (övergripande, kompositmått). Tillförlitligheten är måttlig () eftersom en del studier var genomförda i låginkomstländer vilket leder till en osäkerhet i överförbarhet. Effekter av program när barnen är äldre går inte att bedöma då det finns för få studier.

Översikten syftade till att utvärdera effekter av föräldraskapsstöd på olika aspekter av barns tidiga utveckling. De inkluderade studierna skulle avse barn som var högst 36 månader gamla. Studier där barnen eller föräldrarna hade någon diagnos eller funktionsnedsättning exkluderades. Interventionerna skulle syfta till att förbättra vårdnadshavarnas interaktion med barnet, deras beteende, kunskap, uppfattning och attityder. Exempel på interventioner var sådana som stödde att stimulera barnet genom lek och högläsning, stödde anknytning och samspel mellan barn och vårdnadshavare eller använde strategier för positiv disciplin. Författarna analyserade effekter på utveckling av kognitiva, språkliga och motoriska förmågor, beteende, anknytning och socioemotionell utveckling. Översikten inkluderade endast randomiserade studier.

Litteratursökningen genomfördes 15 november 2020 och efter granskning kvarstod 102 randomiserade studier som genomförts i 33 länder. Av dem mätte 29 socioemotionell utveckling där föräldrarna bedömde barnen i samtliga. Tre studier genomfördes i Norden, tio i USA, tre i Kina/Hong Kong, en i Australien och övriga i låginkomstländer som till exempel Uganda, Jamaica och Madagaskar, där resultatens överförbarhet till svenska förhållanden är svår att bedöma. I samtliga studier förutom fyra bodde barnen i socioekonomiskt utsatta områden. Här kombinerades vanligen en psykosocial komponent med information och utbildning om näring, matlagning och hygien. Interventionen förmedlades ofta genom hembesök.

Översiktens metaanalys avseende social och emotionell kompetens visade att interventionerna sammantaget hade en liten positiv effekt, d=0,19 (95 % KI 0,10 till 0,28). Det fanns inget stöd för att barnens ålder, omfattningen av interventionen, miljön eller sättet som interventionen förmedlades på påverkade effekten. Författarna konstaterade att effekten för socioemotionell utveckling var lägre än för flera andra utfall och att detta troligen beror på att det var färre program som innehöll komponenter som direkt relaterade till emotionell kompetens.

Den ena studien var en nationell utvärdering av ”Active Parenting First Five Years (FFY) i USA [170]. Programmet genomfördes av en utbildad ledare med interaktiva grupper av vårdnadshavare som träffades för fyra två-timmarsträffar med en veckas mellanrum och hemuppgifter däremellan. Ett genomgående tema över samtliga träffar var vikten av vårdnadshavarens egen psykiska hälsa och välmående. Programmets effekter på de 150 barn som var i åldrarna två till fyra år mättes med SDQ. På subskalan prosocialt beteende, vilket motsvarar social och emotionell kompetens i CASEL-3, sågs en statistiskt säkerställd positiv effekt (d=0,61, 95 % KI 0,15 till 1,07).
Den andra studien genomfördes i Sverige och utvärderade programmet Alla barn i centrum (ABC) (engelska: All Children in Focus) [171]. Studien omfattade 631 föräldrar till barn i åldrarna 3 till 12 år. Programmet består av fyra träffar och innehållet fokuserar på främjande faktorer som positiv uppmärksamhet och empati. Barnens mående mättes med Child Health and Development (CHD) där föräldrarna skattade barnets fysiska och psykiska hälsa, emotionella utveckling, oberoende, familjerelation och sociala kompetens. Studien fann en signifikant säkerställd medelstor effekt på måendet totalt (η² =0,15) men författarna redovisade inte resultaten per subskala.

Vår bedömning är att program för föräldraskapsstöd under barnets första tre år har en positiv effekt på barns utveckling av social och emotionell kompetens (). Underlaget består av en större översikt, samt en mindre randomiserad studie vars resultat är samstämmigt med översiktens. Översikten har en låg risk för bias men en del av studierna är genomförda i låginkomstländer. Det innebär en ökad osäkerhet om överförbarhet av resultatet och därmed ett avdrag (–1).

Främjande effekter av föräldraskapsstöd för barn över tre år går inte att bedöma eftersom underlaget består av en enda studie där det inte går att urskilja effekter på psykiskt välbefinnande (). Detta motiverar ett avdrag (–2) för mycket allvarliga brister i precision och ytterligare ett avdrag (–1) för att underlaget endast är en studie.

Två studier har mätt aspekter av psykiskt välbefinnande två-fyra år efter programmets slut. Den ena, av Zhai och medarbetare [192] fann signifikanta effekter för sociala färdigheter för åtta till nio åringar som fått SEL-intervention på förskolan i en longitudinell uppföljning. Den andra, av Low och medarbetare [98] rapporterade att effekten av programmet Second Step på socio-emotionella färdigheter var bibehållen vid mätning två år senare.

En forskargrupp har följt upp effekter av PATHS [193–199]. Barnen bodde i socioekonomiskt utsatta områden i USA och ingick i det så kallade Head Start Initiativet. De var fyra år när programmet, här kallat Research Based, Developmentally Informed program (REDI) började och programmet pågick under ett år. Uppföljningarna gjordes två, tre, fyra, sex respektive tio år efter interventionen. Här tar vi upp resultaten efter sex och tio år.

Efter sex år fann forskarna att den positiva effekten av REDI på kompositmåttet social anpassning som fanns vid interventionens slut höll i sig [197]. Vid tioårsuppföljningen undersöktes utfallen avslutad skolgång och psykisk ohälsa [196]. Författarna kom fram till att för de barn som varit med om så kallade ogynnsamma barndomsupplevelser verkade SEL-kompetenserna som en skyddande faktor. De barn som hade haft svåra upplevelser och inte deltagit i REDI löpte större risk att inte ha fullgjort skolan och låg sämre till på mått om psykisk ohälsa.

Två studier har följt upp effekter av PAX/GBG på längre sikt. Den ena genomfördes i England och barnen fick interventionen som sex till sju åringar [200]. Två år efter avslutad intervention, när barnen var tio till elva år, undersökte författarna effekter över tid [166]. Över hela barngruppen sågs positiva effekter på prosocialt beteende som dock inte var statistiskt säkerställt. För barn som tillhörde en riskgrupp sågs en liten effekt som var statistiskt säkerställd.

Den andra genomfördes i USA [201]. Här mättes effekter ända upp till 15 år efter avslutat program. Forskarna har redovisat lägre risk för senare depression och substansberoende [201], reducerad risk för psykiatriska sjukdomar [202] och färre självmordsförsök [203]. Man såg också positiva effekter på fullständig skolgång och andel som går vidare till högre utbildning [204].

Välgjorda sakkunniggranskade långtidsuppföljningar av universella främjandeprogram är inte frekventa. Trots att effekterna i enstaka studier kan variera, verkar det generella mönstret ändå vara att de olika programmen har en på sikt gynnsam effekt på gruppnivå för de barn som har fått dessa universella interventioner. Effekterna kan vara bland annat bättre psykisk och fysisk hälsa, utbildningsframgångar och lägre risk för kriminalitet.

För att få veta om ett program som främjar psykiskt välbefinnande har gynnsamma effekter flera år senare, upp till vuxen ålder, behövs andra typer av studiedesigner (longitudinella kohortstudier) än vad som eftersöktes i den här rapporten. För att titta på effekter under vuxenlivet bör det då inte heller sättas en avgränsning på barn upp till 18 år som eftersökt population. En svårighet med att titta på långtidsuppföljningar är att det efter några år blir mycket svårt att avgöra kausalitet, det vill säga om den effekt man ser beror på individens tidigare deltagande i ett program, eller om effekten beror på annat som personen har varit med om under sitt liv.

• I den systematiska litteraturöversikten identifierades två hälsoekonomiska studier som studerade kostnadseffektivitet av program som främjar psykiskt välbefinnande hos barn och ungdomar. Den ena studien var en kostnadseffektivitetsanalys av Socio-emotionellt lärande-programmet (SEL) kallat PATHS och den andra studien var en kostnadseffektivitetsanalys av föräldraskapstödprogrammet Alla Barn i Centrum (ABC).
• Inga studier av tillräcklig kvalitet eller överförbarhet som studerade kostnadseffektivitet av mindfulness, yoga, PAX/GBG-program eller andra övriga främjande program riktade till barn och ungdomar identifierades.
• Kostnadseffektivitetsanalysen av SEL-programmet PATHS använde kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) som utfallsmått, se Faktaruta 11.1. Studien genomfördes i en brittisk kontext och resultaten visade att kostnaden per QALY för PATHS jämfört med ordinarie verksamhet var cirka 230 000 SEK.
• Kostnadseffektivitetsberäkningar av föräldraskapstödprogrammet ABC använde QALYs som utfallsmått. Studien genomfördes i en svensk kontext och fann inga signifikanta skillnader i QALYs för vare sig barnen eller föräldrarna i interventionsgruppen jämfört med väntelista.
• Gemensamt för samtliga program är att tiden som ska avsätts för att utbilda personer som leder programmen (i huvudsak lärare) är en till tre dagar.

I den systematiska litteraturgenomgången inkluderades två hälsoekonomiska studier som studerade kostnadseffektivitet av främjande program riktade till barn och ungdomar. Studiernas resultat sammanfattas i Tabell 11.1 och beskrivs utförligare nedan.

11.2.1 SEL-programmet Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS)

I en studie gjord av Turner och medförfattare från 2020 studerades kostnadseffektiviteten av programmet the Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS) jämfört med ordinarie verksamhet för barn i åldrarna sju till nio år [67]. Deltagare som randomiserades till PATHS erhöll två gånger i veckan lektioner som varade 30–40 minuter under ett helt skolår, totalt cirka 40 lektioner. Lektionerna berörde ämnen om självkontroll, emotionell förståelse, social problemlösning, kamratrelationer och självförtroende.

Den ekonomiska utvärderingen gjordes inom ramen för en randomiserad kontrollerad studie som också ingår i vår effektutvärdering, se Kapitel 5. För den ekonomiska utvärderingen av PATHS användes effektmåttet kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) och skattningarna av hälsorelaterad livskvalitet gjordes av barnen själva med instrumentet the Child Health Utility Nine-Dimension (CHU-9D) [205]. Tidshorisonten för analysen var två år och genomfördes från ett hälso- och sjukvårdsperspektiv, i vilket man inkluderade kostnader för material, utbildning och support som delades upp i kategorierna icke återkommande samt återkommande.

Den skattade inkrementella kostnaden av PATHS jämfört med ordinarie verksamhet var 32 GBP per barn, vilket motsvarar cirka 440 SEK². Den inkrementella QALY-vinsten per barn var 0,0019. Det ger en kostnad per QALY på 16 847 GBP, vilket motsvarar cirka 232 000 SEK² per QALY. Sammantaget drar författarna slutsatsen att interventionen har potential att vara kostnadseffektiv utifrån en brittisk kontext och det brittiska tröskelvärdet på 20 000 GBP men att analyserna är osäkra. Exempelvis blev sannolikheten 0 procent att interventionen var kostnadseffektiv vid en känslighetsanalys som inkluderade kostnader för löner till lärare för att genomföra programmet. Författarna föreslår därför att ytterligare analyser ska genomföras och att man då även bör ta hänsyn till ett längre tidsperspektiv.

^2. Alla kostnadsuppgifter i detta kapitel är omräknade till svenska kronor år 2022 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group, dvs med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.4, tillgänglig 2022-08-22 på http://eppi.ioe.ac.uk/costconversion/ (IMF PPPs).

11.2.2 Föräldraskapstödprogrammet Alla Barn i Centrum (ABC)

I en studie av Ulfsdotter och medförfattare från 2015 studerades kostnadseffektiviteten av föräldraskapstödprogrammet ”Alla Barn i Centrum” (ABC) jämfört med att inte erhålla någon intervention (väntelista) [68]. I korthet är ABC-programmet ett program utformat för att främja föräldraskapet genom att utveckla föräldrarnas kompetens och i förlängningen bidra till barnens utveckling. Programmet riktar sig till föräldrar med barn i åldrarna tre till tolv år. Vid fyra tillfällen som varade två och en halv timmar per gång, i en grupp om cirka sju till tio personer, deltog föräldrarna på lärarledda sessioner som fokuserade på främjande faktorer som positiv uppmärksamhet och empati. Cirka tre månader efter utbildningen erbjöds ytterligare ett utbildningstillfälle.

Den ekonomiska analysen baserades på data från en randomiserad kontrollerad studie vars huvudresultat presenteras bland effektstudierna i Kapitel 7. I den ekonomiska analysen användes effektmåttet QALY. Skattningarna av föräldrarnas QALY baserades på the General Health Questionnarie-12 (GHQ-12) [206] [207]. Skattningarna av barnens QALY gjordes av föräldrarna i barnens ställe med en Visuell analog skala (VAS). Analysen genomfördes från ett samhällsperspektiv i vilket man inkluderade uppstartskostnader som innefattade utbildningskostnaden för gruppledarna (kostnad för ”kurs”) samt tiden gruppledarna fick avsätta för att genomföra utbildningen. Kostnadsdata inkluderade även genomförandekostnaderna vilket var arbetstiden för att rekrytera deltagare, arbetstiden för att genomföra sessionerna, kostnaderna för lokaler, material och förfriskningar samt kostnader för föräldrarnas tid som spenderades på sessionerna och restid. Kostnadseffektiviteten av programmet beräknades för en sex-månaders period.

Resultaten visade inte på några signifikant säkerställda skillnader i QALYs vare sig för barnen eller föräldrarna som erhöll interventionen jämfört med de som stod på väntelista. Ickesignifikanta resultat visade marginella fördelar för interventionen där en QALY-vinst på 0,0042 per barn och 0,0027 per förälder presenterades. Den skattade inkrementella kostnaden av ABC jämfört med väntelista var 326 EUR per förälder, vilket motsvarar cirka 4300 SEK³. I en analys där såväl föräldrarnas som barnens ickesignifikanta QALY-vinster inkluderades uppskattades kostnaden per QALY för ABC jämfört med väntelista till 47 290 EUR, vilket motsvarar 623 000 SEK³. Författarna drog slutsatsen att på grund av stor osäkerhet i data bör ytterligare studier genomföras. I ett sådant fall poängterar de även att ett längre tidsperspektiv bör beaktas.Ytterligare en aspekt att beakta är att författarna inkluderat såväl föräldrarnas som barnens QALY-vinst i beräkningarna. Tandvård- och läkemedelförmånsverket (TLV), som fattar beslut om vilka läkemedel som ska ingå i läkemedelsförmånen, tar i dagsläget inte hänsyn till anhörigas livskvalitetsvinster vid motsvarande bedömningar av kostnadseffektivitetsaspekten för läkemedel [208] Huruvida man beaktar detta internationellt vid beslutande myndigheter likt TLV skiljer sig dock åt. Skulle föräldrarnas QALY-vinst exkluderas från beräkningarna i denna analys skulle kostnaden per QALY uppgå till 77 690 EUR, vilket motsvarar 1 023 000 SEK³ .

^3. Alla kostnadsuppgifter i detta kapitel är omräknade till svenska kronor år 2022 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group, det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.4, tillgänglig 2022-08-22 på http://eppi.ioe.ac.uk/costconversion/ (IMF PPPs).

Nedan sammanställs resursåtgång och kostnader för utbildning av lärare som ska använda programmen samt för att tillämpa programmet i undervisningen. Detta görs för de program där det fanns tillräcklig evidens för positiv effekt. Sammanställningen av uppgifter om resursåtgång utgick ifrån vad som rapporterades i studierna som identifierades i litteraturöversikten. Resursåtgången kostnadsberäknades sedan baserat på dessa uppgifter. För tre av programmen presenteras även kurskostnaden för utbildning i programmens metodik som identifierats via the Education Endowment Foundation [209]. Resultaten sammanfattas i Tabell 11.2.

11.3.1 SEL-programmet Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS)

Tid för utbildning av lärare sammanfattades i fem studier [67] [79] [89] [104] [210]. En studie rapporterade att de som utbildades i programmen erhöll en dags utbildning [67], resterande studier angav två dagars utbildning [79] [89] [104] [210]. Inga studier rapporterade exakta tidsangivelser för support-tid men angav att support gavs på regelbunden basis. Samtliga studier som rapporterade om vidareutbildning angav att en dags vidareutbildning ingick [67] [89]. Baserat på dessa data skattas kostnaden för att utbilda en lärare i programmet, värderat som kostnaden för lärarens arbetstid, till cirka 21 000 till 31 000 SEK.

Kurskostnaden för utbildning i programmet PATHS metodik anges uppgå till omkring 6 500 GBP och angavs motsvara en kostnad per elev på omkring 12 GBP per år fördelat på en treårsperiod, vilket motsvarar 150 SEK [209]. I den inkluderas läroplanspaket för samtliga årskurser upp till årskurs sex samt arbetsmaterial, att sju personer (lärare) samt rektor erhåller utbildningen och två dagars support tid.

Antal lektioner för att genomföra programmen varierade mellan 30 och 57 lektioner per undervisningsperiod [67] [79] [89] [104] [127] [210] och längden på lektionerna mellan 17 och 35 minuter [67] [79] [127] [210]. Baserat på dessa data skattas kostnaden för att tillämpa programmet i undervisningen, värderat som kostnaden för lärarens arbetstid, till cirka 11 500 till 43 500 SEK.

11.3.2 SEL-programmet Zippy’s Friends

Tid för utbildningen sammanfattades i två studier [71] [92]. Båda studierna rapporterade att de som utbildades i programmen erhöll två dagars utbildning. Inga studier rapporterade tid för support eller tid för vidareutbildning. Baserat på dessa data skattas kostnaden för att utbilda en lärare i programmet, värderat som kostnaden för lärarens arbetstid, till cirka 21 000 SEK.

Kurskostnad för utbildning i Zippy´s Friends metodik anges uppgå till 10 GBP per elev för ett år utslaget på en treårsperiod, vilket motsvarar 125 SEK [212]. Exakt vad som ingår i denna kostnad anges ej.

Inga studier rapporterade resursåtgång till lektioner eller längd på lektionerna. Via grå litteratur identifierades en uppgift om att antal lektioner för att genomföra Zippy’s friends var 24 per undervisningsperiod och längden på en lektion 45 minuter [209]. Baserat på dessa data skattas kostnaden för att tillämpa programmet i undervisningen, värderat som kostnaden för lärarens arbetstid, till cirka 23 500 SEK.

11.3.3 Mindfulnessprogrammet Learning to Breathe

Tid för utbildningen sammanfattades i en studie [145]. De rapporterade att de som utbildades i programmen erhöll två och en halv dagars utbildning. Samma studie rapporterade fem timmar för support. Ingen studie rapporterade tid för vidareutbildning. Baserat på dessa data skattas kostnaden för att utbilda en lärare i programmet, värderat som kostnaden för lärarens arbetstid, till cirka 26 000 SEK.

Inga kurskostnader för utbildning i programmets metodik identifierades.

Antal lektioner rapporterades variera mellan 6 och 12 lektioner per undervisningsperiod och längden på lektionerna mellan 70 och 80 minuter [145] [146] [147]. Baserat på dessa data skattas kostnaden för att tillämpa programmet i undervisningen, värderat som kostnaden för lärarens arbetstid, till cirka 9 000 till 21 000 SEK.

11.3.4 Mindfulnessprogrammet Be plus/Stop and Breathe

Inga studier rapporterade tid för utbildning, supporttid eller tid för vidareutbildning. Inga kurskostnader för utbildning i programmets metodik identifierades. En studie rapporterade att antal lektioner som gavs inom ramarna för programmet var nio [144]. Inga studier rapporterade information om längd på lektionerna. Avsaknad av data gör det inte möjligt att beräkna kostnaden för att tillämpa programmet.

11.3.5 PAX/GBG

Fem studier rapporterade tid för utbildning [84] [162] [163] [164] [165]. En angav att de som utbildades fick en dags utbildning [84], tre angav att de fick två dagars utbildning [162] [163] [164] och den femte studien angav att de fick tre dagars utbildning [165]. Den studien som angav att de som utbildades fick en dags utbildning angav även en halv dags vidareutbildning [84]. I en av studierna som de angav att de fick två dagar utbildning fick de även en dags vidareutbildning [163]. Två studier rapporterade att de fick regelbunden support under hela perioden som programmet gavs [163] [165]. I övrigt inga uppgifter om vidareutbildning eller supporttid. Baserat på dessa data skattas kostnaden för att utbilda en lärare i programmet, värderat som kostnaden för lärarens arbetstid, till 15 500 till 42 000 SEK.

Kurskostnad för utbildning i PAX/GBG metodik anges uppgå till 4 000 GBP per skola. Genomsnittlig kostnad per elev för insatsen beräknas till 34 GBP per elev och år fördelat på en treårsperiod, vilket motsvarar cirka 430 SEK [213]. Exakt vad som ingår i denna kostnad anges ej.

Fyra av fem studier rapporterade inte antal lektioner, vilket förefaller naturligt eftersom idén med PAX/GBG är att man när som kan avbryta den vanliga undervisningen och genomföra interventionen. En av studierna angav dock att interventionen skulle innehålla totalt 36 tillfällen under en tolv veckor [162]. I en studie rapporterades att tiden som avsattes var 30 minuter per tillfälle [164], i en annan 10 till 40 minuter per tillfälle [162] och en tredje angav 10 till 30 minuter per tillfälle [163]. Via grå litteratur finns uppgifter om att tiden kan variera ifrån 1 minut upp till 45 minuter [211]. Eftersom endast en studie har rapporterat hur många tillfällen programmet ska ges och det är stor variation i hur mycket tid som ska avsättas per tillfälle har inga kostnadsberäkningar gjorts.

På organisationsnivå lyfter studierna ett flertal faktorer som främjar eller hindrar implementering. Låg personalomsättning, en god organisationsstruktur [214] samt god kommunikation och information främjar implementeringen [219]. En engagerad skolledning som stödjer och skapar förutsättningar för implementeringen av programmet [135] [214] [221] [222] samt fokuserar på att skapa samsyn och en gemensam kultur [221] bidrar till en framgångsrik implementering. Det kan vara värt att notera att även det omvända gäller: brist på engagemang hos skolledningen eller en svag skolledning kan utgöra hinder i implementeringen [214] [218]. Hög personalomsättning kan också utgöra ett hinder för implementering av SEL-program [214] [222] [223].

Implementeringen främjas av en tydlig vision för vad man vill åstadkomma genom att implementera programmet. Det tycks också vara viktigt med tydliga mål i arbetet med implementeringen [219].

Implementering av program rapporteras främjas av anpassning utifrån lokala förutsättningar och behov [135] [214] [215] [220], förankring i personalen [221] samt av integrering av programmen i den ordinarie verksamheten [135] [214] [221]. Implementeringen av ett program främjas också av att programmet förmår att skapa samsyn i personalen [222] och att programmet och den kontext där det ska implementeras granskas noggrant [219] [221].

God samverkan mellan verksamheten och vårdnadshavarna gynnar implementering av program [223]. En annan faktor som främjar implementeringen är att problem formuleras i pedagogiska termer snarare än hälsorelaterade termer [215]. Möjligen kan detta bero på att skolpersonal i högre grad upplever att de kan påverka pedagogiska problem än vad de kan påverka hälsorelaterade problem, som de kanske upplever att sjukvården borde hantera.

Implementeringen hindras däremot om skolor implementerar konkurrerande program samtidigt [215]. Möjligen beror detta på att skolan tvingas fördela sin tid på flera program samtidigt och brist på tid för förberedelser och genomförande av interventionerna är något som lyfts fram som ett hinder för implementering [216].

En formellt utsedd programkoordinator, som dessutom får tillräckligt med tid för sitt arbete, kan främja implementeringen [214]. När skolpersonal har tillgång till coacher som kan stödja implementeringen och ges möjlighet att diskutera programmets innehåll och planerade implementering ökar personalens förståelse för programmet och de blir mer benägna att implementera det [217] [218]. Däremot verkar korta verksamhetsbesök från koordinatorer inte ha någon positiv effekt på implementeringen [220].

Implementeringen hindras av oklara roller i implementeringen, exempelvis när det finns ett stort antal aktörer med olika ansvarsområden i kombination med otillräcklig kommunikation [219] [222].

Studierna rapporterar att implementering av program främjas när personalen har kunskaper och erfarenheter från tidigare implementering av program [135] [222]. Flera faktorer som främjar implementering av program handlar om skolpersonalens upplevelser av att programmet är effektivt, att interventionen ger synliga resultat eller att interventionen ger en relativ fördel i förhållande till skolans ordinarie arbetssätt [214] [215] [216] [219] [222].

Implementering främjas av att personalen har god förståelse för målsättningen med programmet, att interventionen motsvarar personalens behov, att personalen har rimliga förväntningar och tålamod i implementeringsarbetet och att programmets innehåll har god överensstämmelse med personalens värderingar [222]. God utbildning i programinnehållet främjar implementeringen av program [135] och det tycks vara av viss betydelse att personalen får bekräftelse och stöd från omgivningen samt möjlighet att arbeta i egen takt [218].

Implementeringen hindras däremot när personalen får för lite tid för förberedelser och genomförande av interventionerna [216] [223], när de försöker implementera program i för stora barngrupper [223] och när personalen inte har tillräckliga resurser till att köpa arbetsmaterial [216] [223]. Andra faktorer som hindrar implementering av program är när personalen har bristande kunskaper rörande programinnehållet [222] eller inte ges tillräckliga möjligheter till problemlösning och fördjupande diskussioner rörande programinnehållet [216] samt frustration i personalen när resultaten dröjer eller uteblir [222].

Moore och hennes medarbetare (2022) [224] genomförde en systematisk översikt över faktorer som främjar eller försvårar hållbarhet i implementeringen, efter den initiala fasen som ofta är bättre finansierad. En slutsats av översikten är att det är ungefär samma faktorer som är viktiga i den initiala implementeringen som är viktiga för att skapa långsiktig hållbarhet i implementeringen. Bland de främjande faktorerna finns exempelvis att skolledningen prioriterar insatsen, att det finns en tydlig ledning av insatsen, att det finns tillräckligt stöd och resurser samt att skolan avsätter tillräckligt med tid för utbildning av personalen. Bland de faktorer som försvårar hållbarhet i implementeringen finns exempelvis personalomsättning och konkurrens från andra program.

 

13.1.1 Jämlikhet

Regeringen har beslutat att det är eftersträvansvärt att arbeta för jämlik hälsa i befolkningen [13]. Dessvärre har den psykiska ohälsan ökat de senaste decennierna, så även bland barn och ungdomar [13] [18] [19] [226]. Det har också visat sig att en del insatser som riktat sig till barn inom vissa grupper i samhället lätt kan upplevas som stigmatiserande. Ungdomar har uttryckt ett behov av ökad kunskap om psykisk hälsa för att öka handlingsberedskapen för att främja psykiskt välbefinnande [227] [228] [229].

Med universella program för att främja barn och ungdomars psykiska välbefinnande undviks att barn och ungdomar känner sig utpekade på det sätt som kan bli följden av selektiva och indikerade program. Programmen kan förväntas bidra med ökad kunskap kring psykisk hälsa, samt motverka trenden av ökad psykisk ohälsa. Dessa program skulle också kunna bidra till att förverkliga flera av Agenda 2030:s mål som God hälsa och välbefinnande för alla (mål 3) och God utbildning för alla (mål 4) [230] [231]. Eftersom många barn och ungdomar i Sverige upplever utmaningar med psykisk ohälsa, är det viktigt att denna typ av program kan komma så många som möjligt till godo. På sikt kan dessa insatser också bidra till att uppfylla andra mål i Agenda 2030: Jämställdhet (mål 5), Minskad ojämlikhet (mål 10) och Trygga och inkluderande samhällen (mål 16) [232].

13.1.2 Autonomi

Det finns forskning som understryker vikten av att elever ges möjlighet att komma till tals och vara delaktiga i skolan för att stärka elevers autonomi och ge dem erfarenhet av medskapande demokratiska processer [227] [229] [233] [234] [235] [236] [237] [238]. Detta kan vara en utmaning för de professionella, såsom lärare och annan skolpersonal, som genomför ett universellt program för att främja psykiskt välbefinnande. En balansakt krävs mellan elevers delaktighet och att vara trogen programmets utformning. Resultatet i den här rapporten tyder dock på att både elever och lärare hade positiva erfarenheter av ett flexibelt genomförande där lärarna hade möjlighet att anpassa programmen så att de passade elevgruppen.

Risken för stigmatisering är mest uttalat när det gäller selektiva och indikerade program, men måste beaktas även vid universella program. Till exempel uppfattade elever som deltog i en svensk studie [130] att de valts ut till interventionsgruppen på grund av att de var bråkiga. En liknande situation skulle kunna uppstå till exempel om en kommun väljer att prioritera socioekonomiskt utsatta bostadsområden för en universell intervention.

Tidigare forskning visar på vikten av medskapande processer i skolutveckling som har till syfte att främja hälsa och lärande, vilket också är i linje med Barnkonventionen [229] [239]. Ansvariga vuxna ska vara uppmärksamma på att eleverna kommer till tals under programmets gång för värna om redan utsatta elevgrupper och undvika att elever pressas till att medverka i något de själva inte är bekväma med.

13.2.1 Resurser och organisation

Att fokusera på ett främjande förhållningssätt stämmer väl överens med skollagens och läroplanernas formuleringar och skolans uppdrag att ”främja alla elevers utveckling och lärande samt en livslång lust att lära” [235] [240] [241] [242]. Ett främjande förhållningssätt bör alltså kunna erbjudas alla barn och ungdomar i vårt land.

Att införa och underhålla ett program, till exempel för främjande av psykiskt välbefinnande, kräver resurser och uthållighet över lång tid. Det är därför avgörande att programmets förväntade effekter är stora nog att motivera insatsen. Innan ett program införs behövs en kartläggning av program och andra insatser som redan pågår, för att se om det nya programmet passar in. Om någon annan insats behöver avlutas innan programmet införs behöver man analysera risken för undanträngningseffekter. En analys av programmens kostnadseffektivitet kan bidra till informerade beslut om vilket program som innebär effektiv resursanvändning, vilket är ett av flera underlag som ska vägleda beslut om lämpliga insatser.

Vissa program med lovande effekter kan kräva tillstånd från upphovsinnehavare och kan också innebära kostnader. Ur ett jämlikhets- och förvaltningsperspektiv kan det vara problematiskt, eftersom kommuner kan ha olika förutsättningar för detta.

I skolämnet idrott och hälsa ingår kunskap om både fysisk och psykisk hälsa. Eleverna ska ges kunskaper om hur de kan påverka sin hälsa genom hela livet och om hur fysisk aktivitet förhåller sig till psykiskt och fysiskt välbefinnande [243]. Detta skulle kunna utvecklas. Med tanke på resultaten från den här rapporten kan ett tydliggörande behövas angående kunskap om program som främjar psykiskt välbefinnande hos barn och ungdomar, även bortom den väl kända kopplingen till fysisk aktivitet. Rapportens resultat kan därmed visa på nya verktyg för att vända den trend av ökad psykisk ohälsa som vi ser bland barn och ungdomar.

13.2.2 Professionellas värderingar

Tidigare forskning pekar på den viktiga roll som alla vuxna i skolan har för att främja elevers psykiska välbefinnande [244] [245]. Särskilt lärarnas ledarskap är viktigt [18] [246]. I den här rapporten kan man ibland se att lärare och elever skattar utfallen olika och har olika uppfattningar om hur effektiva programmen har varit. Det finns många olika rimliga förklaringar till detta och det påminner om vikten av att barn och ungdomar själva får komma till tals.

De kvalitativa studier som ingår i den här rapporten visade att program för främjande av psykiskt välbefinnande uppskattades av de lärare som förmedlat programmen. Lärarna uppfattade att socioemotionella färdigheter var viktiga för eleverna och att programmen erbjöd ett strukturerat sätt att förmedla detta. Programmet erbjöd dem även nya verktyg att förstå och hantera situationer i skolan. Lärarna ansåg dock att innehållet behövde anpassas till lokala förhållanden.

Studier har visat att barn som är medvetna om och förstår sina känslor får bättre kamratrelationer, blir mer omtyckta och utvecklar mer prosocialt beteende vilket är egenskaper som gynnas av programmen i den här rapporten [247]. Det är dock ett etiskt dilemma att få studier hittills undersökt den långsiktiga effekten av program som främjar psykiskt välbefinnande. De flesta studier har undersökt effekter i direkt anslutning till att programmen avslutats. Programmens olika längd medför att effekter utvärderats efter mycket olika tid, i den här rapporten till exempel efter cirka två månader eller upp till fem år efter att insatserna påbörjades. Det är möjligt att de främjande insatserna behöver upprepas flera gånger under barn och ungdomsåren för att den positiva effekten ska kvarstå långsiktigt. Hittills har de långtidsuppföljningar som genomförts analyserat framför allt förekomst av negativa utfall, som psykisk ohälsa och kriminalitet.

Ett problem när det gäller långtidseffekter är att orsakssamband kan vara svåra att fastställa och ju längre fram i tiden vi tittar desto fler saker kan ha påverkat utfallet. En intressant fråga att fundera på är då istället vad konsekvenserna blir om man inte inför programmen. Om en införd insats kan förhindra endast några barn att utveckla psykisk ohälsa, sparas åtskilligt i mänskligt lidande och i samhällskostnader. Om ett program i tidig ålder kan förhindra utvecklande av ett våldsamt eller kriminellt beteende, finns mycket att vinna för alla. För att kunna genomföra fullständiga kostnadseffektivitetsanalyser är långsiktiga effekter viktiga, men problemen med att mäta detta kan innebära att en analys behöver byggas kring en kortare tidshorisont. En möjlighet är att genomföra matematiska simuleringsmodeller med olika framtida scenarier.

I rapporten framkommer att lärarna som förmedlade programmen upplevde att de tillägnade sig nya verktyg så att de fungerade bättre i sin roll som lärare. Detta kan vara gynnsamt också på längre sikt för nya kullar av elever och eftersom lärare möjligen väljer att stanna längre inom sitt yrke. Ett positivt klassrumsklimat där barnen tar större hänsyn till varandra kan bidra till en bättre inlärningsmiljö, förbättrade skolprestationer och en större andel som kan gå vidare till gymnasiet och till högre studier. Detta är väsentligt för varje individ, men också för vårt samhälle i stort [18] [248].

14.1.1 Programmen visar positiva utfall

SEL-program finns i en mängd varianter men analyserades som en programgrupp, med några få undantag. Resultaten är positiva för samtliga undersökta utfall och effektens storlek varierar från liten till medelstor effekt [1]. Starkast evidens fanns för utfallen självkontroll, social medvetenhet, relationskompetens och resiliens. Med tanke på att programmen ges på universell nivå kan resultatet ses som relativt starkt. Då resultatet är en sammanvägning av data från deltagare i olika länder, åldersgrupper och olika program vilkas implementering skiljer sig åt, är det möjligt att effekten är annorlunda för vissa program och subgrupper av deltagare. SEL-programmet PATHS har även potential att vara kostnadseffektivt [67].

Utifrån kvalitativa studier kring upplevelser av SEL-programmen delade lärare och elever uppfattningen att elevernas socioemotionella förmågor stärktes. Resultaten i form av positiva effekter i de kvantitativa studierna kläddes här i detaljerade positiva beskrivningar. De studier som undersökte professionellas, föräldrars och elevers upplevelser ökar trovärdigheten för de kvantitativa studiernas resultat. Resultaten pekade också på att de vuxna var mer positivt inställda till programmen än eleverna. De flesta elever tyckte att SEL-lektionerna var roliga och givande, vilket talar för breddinförande. Samtidigt fanns det några elever som upplevde att lektionerna var tråkiga och stökiga, samt beskrev känslan av intrång i den personliga integriteten. Detta illustrerar vikten av att ansvariga vuxna, även vid universella program, har en lyhördhet för enskilda barn och ungdomars behov [249] [250] [251].

SEL-program har funnits länge och är väl etablerade. Under senare år har program baserade på mindfulness och yoga väckt alltmer intresse. Underlaget är dock fortfarande begränsat även om flera kvantitativa och kvalitativa studier indikerar att programmen kan främja psykiskt välbefinnande. Vi fann också att föräldraskapsstöd riktade till familjer med barn upp till tre års ålder hade en liten men säkerställd effekt på god socioemotionell utveckling, medan underlaget avseende äldre barn var otillräckligt i vår genomgång. Resultatet kommer från en systematisk översikt [169] och stämmer överens med forskning som visat att stöd för god socioemotionell utveckling är viktig redan i tidig ålder [252] [253]. Studierna i den systematiska översikten kommer från en mängd olika länder och programmen innehåller långt fler komponenter än främjande av psykiskt välbefinnande. Det skulle vara angeläget att genomföra en systematisk översikt med fokus på universellt föräldraskapsstöd från graviditeten och genom hela uppväxten.

Vi hade ambitionen att genomföra subgruppsanalyser avseende programgruppernas effekter relaterat till kön, åldersgrupper, socioekonomi och utländsk bakgrund. Vad gäller programgruppen SEL genomförde vi en stratifierad analys avseende åldersgrupper, vilken indikerade att programmen har en positiv effekt från förskoleåldern och upp till gymnasieåldern. Vi såg möjliga skillnader i utfallsmönster mellan barn i olika åldersgrupper. Detta var dock svårbedömt eftersom de flesta utfall inte hade bedömts i alla åldrar. Ytterligare subgruppsanalyser vore värdefullt, både för övriga programgrupper och för fler karakteristika än åldersgrupper.

14.1.2 Resultat på kort och lång sikt

Ett gott psykiskt välbefinnande har ett egenvärde för barn och ungdomar under uppväxttiden. Program för att främja psykiskt välbefinnande skulle också kunna ge positiva effekter under livsloppet, som till exempel minskad risk för psykisk ohälsa senare under barn- och ungdomstiden och upp i vuxen ålder. De flesta studier som inkluderats i rapporten undersökte effekter av programmen på kort sikt, oftast direkt efter avslutat program. Ett program som implementeras för att främja psykiskt välbefinnande skulle även på lång sikt kunna förebygga psykisk ohälsa. Taylor och medarbetare [254] trycker särskilt på vikten av väl utförda implementeringar för att vidmakthålla interventionseffekterna över tid. De få långtidsuppföljningar av SEL-program som vi funnit indikerar en gynnsam och ihållande effekt för de personer som exponerades för programmen tidigare i livet. Effekter som rapporterats är bland andra bättre psykisk och fysisk hälsa, utbildningsframgångar och lägre risk för kriminalitet [254]. Sådana effekter är dock fortfarande otillräckligt undersökta.

Förmågor som stärker psykiskt välbefinnande har även kunnat kopplas till förbättrade skolprestationer [255] [256]. I rapportens analys av upplevelser framkom till exempel att SEL-program kan tänkas ha effekt på skolklimatet, genom att interpersonella förmågor som samarbete och hänsynstagande stärks. Skolframgång anses i sig vara en viktig faktor för gott psykiskt välbefinnande och kan ha långsiktiga positiva konsekvenser, som bland annat senare framgång på arbetsmarknaden [257]. Med andra ord kan SEL-program leda till både bättre psykiskt välbefinnande och ökade förmågor till psykiskt välbefinnande och dessutom ge ytterligare effekter på olika viktiga livsloppsindikatorer.

14.1.3 Överförbarhet och implementering

En viktig aspekt av våra resultat gäller deras överförbarhet till Sverige. Studierna är genomförda i många olika länder och det kan finnas skillnader i skolmiljö, läroplaner och skolorganisation som påverkar implementeringen av programmen och resultaten av studierna.

En annan överförbarhetsfråga är vad som avses med begreppet universell nivå. Ett program på universell nivå ges till alla oavsett deras individuella förutsättningar. I den här rapporten valde vi att ha en bred definition av begreppet. Vi inkluderade därför även studier som genomfördes inom områden med generellt låg socioekonomisk nivå, men där alla barn omfattades av interventionen. Detta skulle eventuellt kunna påverka resultatens överförbarhet till befolkningen i stort.

För att nå fram till barn och ungdomar med insatser för att främja psykiskt välbefinnande behövs det olika arenor. I Sverige är mödra- och barnhälsovården värdefulla arenor för att nå blivande föräldrar, och därefter föräldrar och yngre barn, med insatser för att stärka barnens socioemotionella utveckling. Utifrån de riktlinjer som finns bör detta vara en del av den ordinarie verksamheten och förmedlas vid enskilda besök och vid föräldraskapsträffar [258] [259]. Därefter är det framför allt inom förskola och skola som de undersökta programmen ges. I svensk kontext behöver skolledningen ta ett ansvar och implementering kan engagera lärare, skolomsorgspersonal och elevhälsan. Personalomsättning är en utmaning i det långsiktiga arbetet med implementering av program för att främja psykiskt välbefinnande [214]. Ny personal kanske inte upplever samma engagemang eller stödjer implementeringen i samma utsträckning som tidigare medarbetare. De kan också sakna tidigare erfarenhet av att arbeta med program för att främja psykiskt välbefinnande. Det blir därför viktigt att ny personal introduceras i de program som används på en viss arena och att de får tillräcklig utbildning. Att använda sig av programkoordinatorer och göra lokala anpassningar av programmen kan vara en väg framåt [135] [214] [215] [220] [260].

14.1.4 Rätt användning av resurserna

Ytterligare en viktig aspekt att beakta vid införande av ett universellt program är kostnadseffektiviteten. Samhällets resurser är begränsade och hur dessa ska fördelas kräver prioriteringar. I rapporten har vi endast kunnat inkludera två studier som studerat kostnadseffektiviteten av program avsedda att främja barn och ungdomars psykiska välbefinnande. De gemensamma metodologiska svagheterna i dessa studier var osäkra inputdata och uppföljningarnas begränsade tidshorisont. Den ena studien visade dock att PATHS jämfört med ordinarie verksamhet har potential att vara kostnadseffektiv, men eftersom det i dagsläget endast finns en studie, som dessutom är genomförd i en brittisk kontext, ska de resultaten beaktas med försiktighet. Överförbarhetsfrågan är högst relevant även för hälsoekonomiska analyser och det är möjligt att resultaten skulle vara annorlunda om analyserna gjorts i en svensk kontext. Avsaknad av studier som kan påvisa programmens kostnadseffektivitet innebär dock inte att vi kan bortse från kostnaderna för ett eventuellt införande av ett program. Arbets- och personalkostnaden utgör rimligtvis en betydande kostnadspost och vår sammanställning visar att de varierar såväl mellan som inom programmen. Utformningen av programmet och eventuella anpassningar kommer därmed spela roll, liksom eventuell personalomsättning. Ytterligare kostnader kan förväntas i samband med införandet av ett program så beräkningarna bör därför endast ses som vägledande.

14.1.5 Stödstrukturer för långsiktigt fokus på hälsa och lärande

Få långsiktiga uppföljningar kunde inkluderas pga. begränsningar i studiedesign, population och utfall, men denna fråga är ändå av stor samhällsrelevans. Vi kan spekulera i att de förmågor som tränas hos barn och ungdomar som deltar i programmen skulle kunna vara hållbara över tid, eftersom fokus i programmen ligger i att träna upp barnens förmågor att uttrycka och hantera sina känslor och därmed få bättre och mer varaktiga relationer med andra barn. Det nämns i syntesen med lärares erfarenheter att de upplevde att programmen utvecklade deras förmåga att stödja eleverna till personlig utveckling och i att hantera relationer, samt att lärarna fick nya verktyg i sitt arbete med eleverna. Detta skulle kunna tala för mer långsiktiga och hållbara effekter på lärares förmåga att stödja eleverna, men också att optimera deras egen lärarroll och kunna stanna längre på samma skola och i sitt yrke.

För att vidmakthålla goda interventionseffekter behövs rimligen också uppföljningar i form av att eleverna återkommande under skolåren möts av aktiviteter som främjar psykiskt välbefinnande. Detta för att kontinuerligt påminna om och öva de personliga och sociala färdigheter som programmen innehåller. Införandet av ett program är knappast en quick fix, utan kräver långvariga satsningar för att nå långsiktiga resultat. Barn och ungdomar behöver goda förutsättningar i skolmiljön för att främja hälsa generellt och specifikt psykiskt välbefinnande, vilket kan öka möjligheterna för att de ska nå målen med utbildningen och ha god hälsa också på sikt [228] [261]. För att hälsofrämjande arbete ska prioriteras över tid behövs resurser.

Vårt uppdrag innebar utmaningar, bland annat vad gäller definitionen av utfall. Det saknades så kallade centrala utfall med internationell konsensus om vad som bör utvärderas när det gäller resultatet av insatser för att främja psykisk hälsa. Vårt angreppssätt blev att sätta upp utfall som projektgruppen bedömde som relevanta för psykiskt välbefinnande hos barn och ungdomar, samt att klassificera dessa som endera psykiskt välbefinnande eller förmågor som stödjer psykiskt välbefinnande. Under den senare benämningen ligger utfallet socioemotionell kompetens som delades upp i enlighet med CASEL:s fem kompetensgrupper (Avsnitt 2.2.4.1). En svårighet var det stora antalet mätinstrument med åtföljande skalor som använts för att mäta utfallen. Mätinstrumenten placerades in under de olika utfallsmåtten (Bilaga 6). I vissa fall behövde ett instruments olika subskalor placeras under olika utfall, vilket medför att ett instrument kan ingå i flera olika analyser i rapportens resultatdel. Detta fick konsekvenser för hur mått grupperades och våra resultat får ses i ljuset av hur metaanalyserna organiserades.

Endast mätinstrument där författarna hade angivit en referens för validering togs med i underlaget. För framtida utvärderingar inom området skulle det vara till stor nytta om man kunde arbeta mot konsensus i hur man utvärderar eller mäter effekter av psykiskt välbefinnande. Här ska man också ha i åtanke att ett problem med att mäta psykiskt välbefinnande jämfört med psykisk ohälsa är metodernas validitet. Skalor för psykisk ohälsa har ofta validerats i barnpsykiatriska populationer medan metoder för psykiskt välbefinnande inte kan valideras på ett liknande sätt.

De hälsoekonomiska studierna som inkluderats har använt kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) som effektmått. QALY är ett utfallsmått som kombinerar effekter på hälsorelaterad livskvalitet och livslängd. Huruvida det är ett relevant effektmått vid utvärdering av den här typen av program behöver också studeras ytterligare.

En annan utmaning var avgränsningen av program. Gränsen mellan främjande och förebyggande program kan vara hårfin. Flera typer av program har vissa SEL-kompetenser som ett tidigt utfall i sina logiska modeller, vilket gör att det ibland kan vara svårt att avgöra om programmet ska ses som främjande eller om det egentligen har ett annat syfte. De program som hittades i litteratursökningen delades in i grupper baserat på artikelförfattarnas egna bedömningar, samt i några fall genom att projektgruppens sakkunniga gjorde bedömningar av innehållet.

Det finns andra systematiska översikter med bäring på vårt uppdrag. En översikt av Durlak och medarbetare visade på en övergripande nivå att SEL-program kan främja socioemotionella förmågor på kort sikt [262]. Andra översikter exkluderades på ett tidigt stadium då de hade alltför stora metodologiska brister. Andra hade så pass annorlunda inklusionskriterier att vi valde att inte använda oss av dem. En vanlig orsak var att översikterna även accepterade program som syftade till att minska våld, missbruk och mobbing eller främjade sexuell hälsa. Det gäller till exempel den systematiska översikten av Taylor och medarbetare som inkluderade studier på program baserade på SEL oavsett syfte med programmet [254]. Författarna fann att denna typ av program hade långtidseffekter på flera CASEL-förmågor och på prosocialt beteende.

Uppdraget att utvärdera program som används i Sverige försvårades av att det fanns få uppgifter om vilka program som används eller är under utprövning i Sverige. En praxisundersökning av vilka program för att främja psykiskt välbefinnande som redan används i Sverige, samt hur dessa fungerar, vore värdefull för att vägleda beslut om ytterligare införande av program.

En gemensam praxis avseende skalor och utfallsmått för att mäta psykiskt välbefinnande och förmågor till psykiskt välbefinnande skulle leda till bättre möjlighet att jämföra olika programs effekter. Den stora mängden olika skalor som används leder till att fältet är svårt att överblicka och gör det mycket svårare att sammanställa data. Det är viktigt att forskningsstudier använder standardiserade mätinstrument vars utfall går att reproducera. Vår sammanställning av olika mätinstruments skalor och deras koppling till olika utfall (Bilaga 6) är ett försök att skapa ett underlag för framtida studier att utgå ifrån. Det är önskvärt att en uppsättning prioriterade utfall (Core outcome set, COS) togs fram. Detta skulle underlätta framtida utvärderingar.

I den här rapporten inkluderade vi enbart randomiserade studier, antingen som originalstudier eller i systematiska översikter, vid våra effektberäkningar för att få så säkra resultat som möjligt. Underlaget för effektbedömningar består av totalt 96 studier. Trots det stora antalet studier finns aspekter som vi inte har kunnat undersöka. En är effekten av enskilda program. De inkluderade studierna rörde många olika program, men för de flesta av programmen kunde vi bara inkludera en eller två studier. Det innebar att vi, förutom för PATHS, Second Step och PAX/GBG inte kan uttala oss om enstaka program utan endast om större programgrupper.

En annan sak är att avgränsningen till randomiserade studier för att undersöka effekter innebär att några svenska program som hittills har prövats i andra typer av studier, till exempel i studier utan kontrollgrupp, inte har kunnat inkluderas och utvärderas här. Underlaget för att bedöma om effekten påverkas av olika faktorer är också otillräckligt. Det vore värdefullt att få kunskaper om i vilken utsträckning effekten påverkas av karaktäristika hos barnet (ålder, kön, socioekonomi eller utländsk bakgrund), i programkonstruktionen (längd, innehåll med mera) eller av implementeringen (utbildning, motivation, programtrohet etcetera). Kunskaper hämtade från subgruppsanalyser av randomiserade studier behöver kompletteras med forskning om hur olika aktörer upplever programmet och dess nytta. Sammantaget innebär det att det behövs flera randomiserade studier genomförda på program som används i Sverige.

Med få undantag mätte forskarna i de studier som inkluderats i den här rapporten endast vilket psykiskt välbefinnande barnen hade i anslutning till att studien avslutades. Ofta är måttet en förmåga som kan stärka välbefinnandet. Det är möjligt att program som pågår under längre tid, kanske ett eller flera år, stödjer barnen att hålla fast vid en förbättrad förmåga. Men det är också möjligt att effekten avtar när barnen inte längre tränar på förmågan. Det skulle därför vara angeläget att studier även omfattar en eller flera uppföljningsmätningar. Det saknas i stor utsträckning strukturerade långtidsuppföljningar av de program som används. Denna typ av uppföljningar är viktiga för att det ska bli möjligt att se om de positiva effekter som finns håller i sig över tid, eller om de ökar eller minskar.

Därför, när det gäller programmens långsiktiga effekter, behövs fler randomiserade studier, helst i svensk kontext, som har uppföljningar på minst sex månader efter att programmet avslutats. Dessa studier bör också inkludera utfall som är relaterade till insatser för att främja psykiskt välbefinnande. I nuläget är de uppföljningar som finns vanligen fokuserade på psykisk ohälsa. Längre uppföljningar upp i vuxen ålder behövs också för att kunna utvärdera den långsiktiga nyttan av programmen.

Det saknas hälsoekonomiska utvärderingar på området överlag och en gemensam metodologisk svaghet i de studier som studerar kostnadseffektivitet är analysernas begränsade tidshorisont. Vid avsaknad av studier som har önskvärd uppföljningstid kan en modelleringsstudie genomföras för att studera en interventions kostnadseffektivitet [263]. Ingen hälsoekonomisk modellstudie av kostnadseffektiviteten av program som avser att främja barn och ungdomars psykiska välmående har dock identifierats och det är därmed en kunskapslucka som bör undersökas.

Kvalitativa studier av elever och professionellas upplevelser för att upprätthålla och förstärka de förmågor som program för att främja psykiskt välbefinnande bidragit med, vore värdefulla. Detta för att ge beslutsfattare och ansvariga för styrning och ledning ytterligare vägledning om vad som behövs för att främja hållbarhet och nå långsiktig positiv förändring.

Även möjliga risker och negativa konsekvenser av att delta i ett program behöver undersökas mer strukturerat. Exempel kan vara påverkan på den personliga integriteten vid deltagande i program. En annan möjlig negativ effekt kan vara att implementering av programmen tar tid och resurser från redan pressade lärare och skolor. Framtida forskning kan titta närmare på avvägningen mellan implementering av program för att främja psykiskt välbefinnande och andra behov i skolverksamheterna.

16.1.1 Sakkunniga

• Anneli Ivarsson, Professor och barnläkare, Umeå universitet och Folkhälsoenheten, Region Västerbotten
• Martin Karlberg, Filosofie doktor, Universitetslektor i didaktik, Uppsala universitet
• Catrine Kostenius, Professor och utvecklingsledare Folkhälsa, Luleå tekniska universitet och Norrbottens Kommuner
• Elisabeth Mangrio, Docent och barnsjuksköterska, Malmö universitet

16.1.2 Kansli

• Lotta Ryk, projektledare
• Agneta Pettersson, biträdande projektledare
• Leif Strömwall, biträdande projektledare
• Hanna Olofsson, informationsspecialist
• Martina Lundqvist, hälsoekonom
• Irini Åberg, projektadministratör
• Jenny Ågren, projektassistent

16.1.3 Externa granskare

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. De har kommit med värdefulla kommentarer som förbättrat rapporten. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga slutsatser och texter i rapporten.

• Anders Hjern, Professor och överläkare, Karolinska Institutet
• Lene Lindberg, Docent och lektor i folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet
• Fatumo Osman, Docent och lektor i omvårdnad, Högskolan Dalarna

16.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

16.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet (omvårdnad), vice ordförande t.o.m. 220613
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi) t.o.m. 220613
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Eva Uustal, Linköpings universitet (medicin) fr.o.m. 220825
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad), vice ordförande fr.o.m. 220613
• Carina Berterö, Linköpings universitet (omvårdnad) fr.o.m. 220825
• Ata Ghaderi, Karolinska institutet (psykologi)
• Petter Gustavsson, Karolinska institutet (psykologi) fr.o.m. 220825
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete) t.o.m. 220613
• Titti Mattsson, Lunds universitet (etik, juridik)
• Jahangir Khan, Göteborgs universitet (hälsoekonomi) fr.o.m. 220825
• Urban Markström, Umeå universitet (socialt arbete, funktionstillstånd)

16.1.6 SBU:s nämnd

• Kerstin Nilsson (ordförande SBU:s nämnd), professor obstetrik och gynekologi, dekan Fakultetsnämnden för medicin och hälsa, Örebro universitet
• Susanna Axelsson, generaldirektör, SBU (t.o.m. 2022-09-07)
• Britta Björkholm, generaldirektör SBU (fr.o.m. 2022-09-08)
• Jonas Claesson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Örebro län
• Heike Erkers, ordförande, Akademikerförbundet SSR
• Björn Halleröd, huvudsekreterare, Vetenskapsrådet, forskningens infrastrukturer
• Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
• Thomas Lindén, chef för avdelningen kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen
• Olle Lundberg, huvudsekreterare, Forte
• Ulf Näslund, prefekt vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet
• Monica Persson, socialdirektör, Karlstads kommun
• Jenny Rehnman, chef för avdelningen kunskapsstyrning för socialtjänsten, Socialstyrelsen, sedan juni 2022 chef för Göteborgsregionens forsknings- och utvecklingsenhet FoU i Väst
• Sineva Ribeiro, ordförande, Vårdförbundet
• Johan Sanmartin Berglund, professor, institutionen för hälsa, Blekinge Tekniska Högskola
• Sofia Rydgren Stahle, ordförande, Sveriges Läkarförbund
• Elisabeth Wallenius, ordförande, Funktionsrätt Sverige