Behandling och rehabilitering vid fibromyalgi

Regeringen gav hösten 2019 SBU i uppdrag att utvärdera metoder för behandling och rehabilitering av personer med fibromyalgi. Fibromyalgi kännetecknas av långvarig och utbredd smärta och ömhet. Symtom som sömnstörningar och trötthet är vanliga liksom samsjuklighet i depression och ångest. Fibromyalgi medför ofta sänkt livskvalitet och försämrad funktion i vardagen.

I den här rapporten har vi valt att utvärdera behandlingar som erbjuds för att åstadkomma en varaktig förbättring på hälsa. Undantaget är multimodala insatser för rehabilitering. De tas upp i rapporten om multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta, där fibromyalgi ingår som ett av flera långvariga smärttillstånd (www.sbu.se/341). För att undersöka varaktig förbättring har vi ställt kravet att effekterna av en behandling ska ha mätts minst tre månader efter det att den inleddes, och för behandlingar som gavs under en begränsad tid ska effekterna dessutom ha mätts en tid efter det att behandlingen avslutades.

Vårt syfte har varit att ge en aktuell bild av kunskapsläget om behandlingsinsatser som används för att uppnå varaktig förbättring för hälsoutfall som livskvalitet, fysisk, psykisk och social funktion och smärta hos personer med fibromyalgi. Hälsoekonomiska aspekter på rehabilitering tas upp i rapporten om multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta (www.sbu.se/341).

• Utvärderingen visar att det saknas tillräckligt många välgjorda studier med långtidsuppföljning för att bedöma effekterna av sådana behandlingar som används för att åstadkomma en varaktig förbättring vid fibromyalgi. Det gäller även behandlingar för vilka vi har kunnat identifiera studier, som några psykologiska behandlingar, utbildningsinsatser (psykoedukativa insatser), fysisk aktivitet och akupunktur. Detta betyder att vi inte säkert kan avgöra om, eller hur, effektiva de är.
• För två läkemedel, duloxetin och pregabalin, visar resultaten att behandlade patienter själva skattar sig som förbättrade efter tre månaders behandling (resultaten har för båda läkemedlen låg tillförlitlighet). Vidare att duloxetin kan minska smärtpåverkan och depression (resultaten har låg tillförlitlighet) och att pregabalin kan minska fibromyalgisymtom och smärtintensitet samt förbättra sömnkvalitet (resultaten har låg tillförlitlighet) efter samma behandlingslängd.

Det är inte helt klart i vilken utsträckning deltagarna i studierna överensstämmer med alla personer med fibromyalgi idag. Studiernas deltagare har vanligen rekryterats utifrån att de haft fibromyalgi i enlighet med de diagnoskriterier som ställdes upp av American College of Rheumatology (ACR) år 1990. De kriterierna har därefter omarbetats. Skillnader mellan de äldre och nyare ACR-kriterierna kan påverka vem som får diagnosen fibromyalgi. Hos många kan tillståndet dessutom vara mer komplicerat, som till exempel vid uttalad samsjuklighet. Det medför att behovet av behandling – och därmed också effekterna av olika behandlingar – kan skilja sig mellan grupper av personer med olika förutsättningar. För att undersöka det behövs studier som undersöker behandlingseffekterna i sådana grupper av personer med fibromyalgi.

För att ta med en studie i översikten har vi krävt att den ska ha undersökt effekterna av en behandling i en kontrollerad studie med eller utan randomisering. Studier där vi bedömde att det var hög risk för att resultaten kunde vara missvisande togs inte med i analyserna.

Översikterna är utförda i enlighet med SBU:s metod (www.sbu.se/metod).

Det är 34 studier som ingår i analyserna efter relevansgallring och bedömning av risk för missvisande resultat. Studierna har undersökt ett antal olika former av behandling vid fibromyalgi:

• Läkemedelsbehandlingar: 6 studier
• Psykologiska behandlingar: 15 studier
• Fysisk aktivitet och andra behandlingar som vanligtvis erbjuds av fysioterapeut: 9 studier
• Psykoedukativa insatser: 4 studier.

I analyserna ingår enbart behandlingar som har undersökts i fler än en studie. Vi har identifierat behandlingar för vilka vi endast kunde inkludera en studie. Sådana behandlingar har lämnats utanför analys, men vi redovisar studierna för kännedom. För studier som undersökt multimodala och interdisciplinära insatser, se www.sbu.se/341.

Vi har utvärderat effekterna av två läkemedel: duloxetin och pregabalin. Båda läkemedlen har undersökts i tre studier vardera.

Vi har utvärderat effekterna av kognitiv beteendeterapi (KBT), Acceptance and Commitment Therapy (ACT) och Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). KBT har undersökts i åtta studier, ACT i två studier och MBSR i fem studier.

Vi har utvärderat effekterna av guidad (behandlarledd) fysisk aktivitet. Nio studier ingår i underlaget.

Vi har utvärderat effekterna av multimodal psykoedukation (psykoedukativa insatser i vilka föreläsare eller behandlare från flera kliniska professioner ingår). Fyra studier ingår i underlaget.

Vi hittade sammanlagt 19 studier som undersökte andra behandlingar. Det var läkemedelsbehandlingar (mirtazapin, gabapentin och pregabalin i kombination med amitriptylin, venlafaxin eller paroxetin), psykologiska behandlingar (KBT inriktad på insomni och emotional written exposure), psykoeduktiva insatser och insatser för fysisk aktivitet, manuell behandling (myofascial releasebehandling) och central nervstimulering (rTMS). Dessa behandlingar ingår inte i någon sammanvägning.

Multimodala och multiprofessionella behandlingar omfattas av rapporten om Multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta (www.sbu.se/341) som publicerats samtidigt med denna rapport.

Vårt syfte har varit att ge en aktuell bild av kunskapsläget om hälsoeffekter av behandlings- och rehabiliteringsinsatser som används för att uppnå långvarig förbättring hos personer med fibromyalgi.

Troligen spelar både ärftliga faktorer och tidigare fysisk eller psykisk belastning roll för sjukdomsutveckling i fibromyalgi, och både kroppsliga skador och psykologiska trauman verkar öka sårbarheten [7] [8]. En nyligen publicerad översikt anger att kvinnligt kön, tidigare sömnrubbningar, huvudvärk och andra smärttillstånd samt depression och en negativ uppfattning om den egna hälsan kan kopplas till utveckling av fibromyalgi senare i livet [12]. Författarna till översikten menar att de angivna riskfaktorerna troligen pekar mot flera möjliga utvecklingsvägar. Det är värt att notera att de uppräknade symtomen inte bara är riskfaktorer för att utveckla fibromyalgi utan de kan också uppstå som en följd av det tillståndet.

En hög andel av de personer som drabbas av fibromyalgi har levt med smärta sedan tidigare [5]. Ofta tar det dock många år innan ett från början begränsat smärttillstånd, som ryggvärk, artros eller ledsmärta, övergår i ett mer generaliserat smärttillstånd som fibromyalgi. Processen orsakas troligen av en ökad känslighet i det centrala nervssystemet som i kombination med en försämrad smärtreglering leder till ökad smärtkänslighet [7] [8]. Fenomenet kallas sensitisering. När smärtan inte längre kan kopplas till vävnads- eller nervskada, kallas den nociplastisk (Faktaruta 2.1).

Fullt utvecklad fibromyalgi betraktas vanligtvis som en systemsjukdom med verkningar i hela kroppen.

Vanligtvis söker individen hjälp för sina symtom i primärvården där den inledande utredningen utförs och diagnosen ställs. Problemen kan då ha funnits sedan lång tid tillbaka, inte sällan i flera år, då den sökande avvaktat med att söka vård. Många kommer till hälso- och sjukvården först när problemen med smärta och trötthet blivit alltför påtagliga för att de ska klara av att hantera dem själva. Om läkare eller annan vårdpersonal då har svårt att tolka besvären, och eventuella provsvar inte visar på något onormalt, finns en risk för att patienten lämnas med beskedet att det saknas en medicinsk grund för problemen. Utöver en upplevelse av att inte bli trodd, kan ett sådant besked också medföra att personen lämnas utan stöd för att hantera symtomen. Läkare kan å sin sida ibland vara försiktiga med att ställa diagnosen fibromyalgi, eftersom den länge varit förenad med stigma [5]. Men en adekvat utredning och diagnostik är viktig för att personen med problem ska få tillgång till rätt hjälp.

Utredningen bör innehålla:

• En anamnes, det vill säga en kartläggning av personens symtom, symtomens karaktär, hur länge de varat och hur de påverkar livet i övrigt. Anamnesen är viktig för den fortsatta utredningen då den ger information om vilka symtom personen behöver hjälp med och eventuella andra hälsoproblem.
• En kroppsundersökning med kontroll av rörelseförmåga, tecken på inflammation och smärta (som smärtans utbredning, intensitet och smärtkänslighet).
• Laboratorieprover som kan visa om symtomen beror på andra behandlingskrävande sjukdomar och tillstånd än fibromyalgi (det saknas prover som kan bekräfta fibromyalgi), som reumatism, järnbrist eller sköldkörtelproblem. I undantagsfall behövs även andra undersökningar med bilddiagnostik eller muskelbiopsier för att utesluta andra sjukdomsorsaker.

Först när utredningen är klar, och om man uteslutit andra sjukdomar som en förklaring till symtomen, kan diagnosen ställas. För diagnostik används främst de kriterier som American College of Rheumatology ställde upp år 1990 (ACR 1990) [10]. Se Faktaruta 2.2¹.

^1. Det saknas en enhetlig och en internationellt vedertagen definition för fibromyalgi. Ofta används de diagnoskriterier som fastställdes av American College of Rheumatology år 1990 (ACR 1990). ACR har därefter uppdaterat kriterierna år 2010 och 2011 och då tagit bort de tidigare kriterierna för ömma punkter samt ändrat definitionen av generaliserad smärta och kriterierna för annan samtidig sjukdom [13] [14]. Ytterligare revideringar föreslogs år 2016, men har inte publicerats på organisationens webbsida [15].

2.2.1 Specialistvård

Flertalet patienter kan utredas och behandlas i primärvården. Om insatt behandling inte hjälper och smärtan förvärras behöver personen remitteras till specialistvård för en mer noggrann smärtanalys och bedömning [5].

2.2.2 Prognos

En mindre grupp av de personer som fått diagnosen fibromyalgi blir bättre eller till och med symtomfria på sikt, men för majoriteten är det ett kroniskt tillstånd. Personliga tillgångar som en stödjande omgivning och en förmåga att hantera motgångar (goda coping-strategier) bidrar till en bättre prognos [16]. En mer komplex symtombild med samsjuklighet i andra tillstånd leder vanligtvis till en sämre prognos² och därför är det viktigt att även behandla andra tillstånd som förekommer samtidigt med fibromyalgi [18].

^2. Samsjuklighet är vanligt. Det beräknas till exempel att cirka 13–48 procent av alla personer med fibromyalgi har samtidig depression. Andra vanliga psykiatriska samsjuklighetstillstånd är ångestsyndrom och PTSD [17]. Det finns också samsjuklighet mellan fibromyalgi och olika reumatologiska tillstånd, kardiovaskulär sjukdom, diabetes och IBS [18].

Fibromyalgi är förknippat med försämrad livskvalitet och med nedsatt funktion [19] [20] [21] [22]. Smärta, men även andra symtom som depression och ångest, kan bidra till lidande och till att livet begränsas [19]. Omgivande faktorer, som miljön hemma och på arbetet, och tillgången till socialt stöd, kan påverka i vilken utsträckning individen begränsas.

Utöver det personliga lidandet är fibromyalgi förknippat med konsekvenser på samhällsnivå [23] [24]. Personer med fibromyalgi kan ha vårdbehov som motsvarar det vid andra livslånga kroniska sjukdomar [25]. Särskilt personer med en mer komplicerad sjukdomsbild kan behöva omfattande insatser med smärtrehabilitering. De som är långtidssjukskrivna kan även behöva hjälp med rehabilitering för återgång i arbete [9]. Det finns studier som visar att fibromyalgi leder till högre kostnader för samhället än andra muskuloskeletala sjukdomar och kroniska tillstånd, eftersom personer med fibromyalgi behöver mer vård och oftare blir sjukskrivna [24] [26].

Den biopsykosociala modellen är en teoretisk förklaringsmodell som integrerar biologiska, psykologiska och sociala aspekter i en systemorienterad syn på hälsa [27]. Den används kliniskt främst vid långvariga smärttillstånd där den utgör en viktig grund för hur en individ behöver utredas och vilka insatser som kan behövas för att komma åt och påverka smärttillståndet.

Den biopsykosociala modellen utvecklades av en amerikansk psykiater, George Engel, på 1980-talet som ett svar på ett dominerande biomedicinskt synsätt. Med modellen ville han stärka läkare till en syn på sjukdom som tar hänsyn till fler faktorer än de biologiska: patienten som individ, patientens symtom och reaktioner, och patientens omgivning – inklusive läkaren och övrig omgivande vårdmiljö. Engel menade att alla dessa faktorer påverkar och påverkas av varandra i ett system som tillsammans styr symtom och sjukdomsförlopp [27]. Det biopsykosociala perspektivet är etablerat inom bedömning, behandling och rehabilitering av personer med fibromyalgi och andra långvariga smärttillstånd.

Det övergripande målet för behandlingen är i regel att höja individens livskvalitet [28] genom att lindra smärta och andra symtom och därmed förbättra fysisk och psykisk funktion [4] [5] [29]. För att nå dit är det viktigt att patienten själv tillåts att delta aktivt i arbetet med att lägga upp en behandlingsstrategi och att sätta upp realistiska mål för vad han eller hon vill uppnå med behandlingen [29].

2.5.1 Behandlingens innehåll

Den europeiska föreningen European Leage Against Rheumatism (EULAR) rekommenderar att personer som diagnostiserats med fibromyalgi i första hand erbjuds information och utbildning om tillståndet, samt fysioterapeutiska insatser med stöd för fysisk aktivitet och träning. Om insatserna visar sig otillräckliga förespråkar EULAR en mer omfattande utredning som grund för ytterligare insatser baserade på individens symtom och behov [28].

2.5.1.1 Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling vid fibromyalgi syftar till att lindra plågsamma besvär och förbättra livskvaliteten [28]. Men nyttan av läkemedlet kan vara begränsad och effekten avta med tiden. Läkemedel skrivs därför sällan ut som enda behandling utan som en del av ett mer omfattande omhändertagande och först efter en grundlig utredning av personens symtom och funktion. Smärta och smärtrelaterade psykologiska besvär som depression, ångest och sömnstörning är exempel på symtom som kan behöva behandlas tillfälligt [3] [28]. Det saknas läkemedel som specifikt utvecklats och godkänts för behandling av smärta vid fibromyalgi. Substanser som påverkar nervssystemet och som används för behandling av till exempel depression eller epilepsi kan därför bli aktuella [3] [28]. För depression och ångest kan läkemedel som utvecklats för dessa tillstånd prövas.

2.5.1.2 Psykologisk behandling

Psykologiska modeller har haft stor betydelse för förståelsen av långvariga smärttillstånd och av fibromyalgi. Psykologisk behandling är också en viktig komponent i behandling av olika smärttillstånd [30].

De vanligast förekommande behandlingarna har sin förankring i inlärnings-, social- och kognitionspsykologi, som till exempel kognitiv beteendeterapi (KBT) och Acceptance and Commitement Therapy (ACT). I KBT fokuserar behandlingen på individens tankar, beteende och känslor. Olika tekniker hjälper individen att utveckla strategier för att förhålla sig till sina tankar på ett konstruktivt och realistiskt sätt, och för att förbättra funktion och kunna närma sig tidigare hotfulla situationer och aktiviteter [31]. Vid smärtrehabilitering läggs stor vikt vid inlärning av strategier som minskar smärtans påverkan på funktion i vardagen [32]. ACT har utvecklats inom ramen för KBT och syftar till att öka psykologisk flexibilitet genom acceptans, medveten närvaro (mindfulness), värdearbete och en medvetenhet om språkets betydelse för känsloupplevelser. Om man i KBT arbetar med strategier för att hantera och kontrollera tankar och känslor, fokuserar ACT istället på att medvetandegöra dem och att lära sig att bära dem [33]. I ACT som anpassats för smärtbehandling, arbetar man med acceptans av smärtan och negativa tankar och känslor, som annars kan leda till ett undvikande beteende som begränsar och hindrar individen [34]. Ett annat känt exempel på behandling som fokuserar på acceptans är terapi baserad på mindfulness [35] som även den används vid smärta [36].

Utöver behandlingar med grund i KBT används psykodynamiska terapier. I dem arbetar man med att nå insikt om omedvetna processer för att förstå och bearbeta inre konflikter som kan vidmakthålla symtom. De studier som har undersökt psykodynamiska behandlingar för smärta är dock få [37].

2.5.1.3 Fysisk aktivitet

För den vuxna befolkningen i allmänhet rekommenderar Världshälso­organisationen (WHO) pulshöjande fysisk aktivitet. Det motsvarar minst två till tre timmar varje vecka eller minst en till två timmar och 30 minuter av intensiv fysisk aktivitet [38]. WHO betonar även att ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om mängden fysisk aktivitet ökas ytterligare. Personer med fibromyalgi kan ha svårt att aktivera sig fysiskt vilket inte sällan leder till försämrad fysisk funktion [39]. Utöver mindre ork riskerar minskad fysisk aktivitet att bidra till samsjuklighet i andra tillstånd som depression eller annan psykisk ohälsa och en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom [40]. Därför är fysisk aktivitet och fysisk träning etablerade insatser vid fibromyalgi. Det kan vara en utmaning för såväl behandlaren som för individen att hitta en optimal aktivitetsnivå. Behandlaren behöver god kunskap om kroppens smärtsystem, eftersom fysisk belastning kan leda till en försämring om aktivitetsnivån inte matchar patientens förmåga [41]. En annan utmaning är att hjälpa individen att lita på sina egna resurser för att klara av att hantera den smärta som kan uppstå under träningen, något som är nödvändigt för att kunna åstadkomma en beteendeförändring så att individen kan vidmakthålla träningen på sikt. Vanligtvis rekommenderas individualiserad fysisk aktivitet i kombination med annan behandling [42] [43] [41]. Personer med milda och måttliga symtom kan ofta utöva aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet som till exempel promenader, träningspass på cykel, bassängträning och träning med vikter [39]. Träningen kan utföras hemma av individen själv, eller under ledning av en behandlare.

Intensiteten vid fysisk aktivitet och träning behöver individanpassas med hänsyn till symtomens svårighetsgrad. En bättre förståelse för effekten av träning i olika mängd är av intresse, men är inte tillräckligt studerad [44] [45].

2.5.1.4 Multimodal rehabilitering

Multimodal rehabilitering³ bygger på den biopsykosociala modellen och har utvecklats för att stödja bättre funktion inte bara inom ett område utan alla de områden som kan vara påverkade av smärttillståndet. Vid multimodal rehabilitering utreds individen av ett team med flera olika professioner. Utredningen ska leda till skräddarsydda och samordnade insatser som tas fram i samråd med den person som ska genomgå rehabiliteringen. Insatserna innehåller ofta flera olika behandlingskomponenter, inklusive pedagogiska inslag av utbildning och metoder som syftar till att hjälpa individen att bättre hantera smärtan [46] [47].

^3. Multimodal rehabilitering ingår inte i den här rapporten om fibromyalgi, utan behandlas inom ramen för projektet om multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta. Eftersom det är en viktig behandlingsform vid mer komplicerade tillstånd har vi trots det valt att beskriva den här.

Den här typen av rehabilitering undersöks närmare i rapporten Multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta www.sbu.se/341. Där har behandlingarna definierats som att de ska innehålla samordnade insatser för både fysiska och psykosociala aspekter på smärttillståndet. De ska också vara interdisciplinära, det vill säga att de ska ha utförts av behandlare från fler än en klinisk profession. Behandlingarna kan dock skilja sig från multimodal rehabilitering i vilken även utredning ingår.

2.5.2 Uppföljning av tillstånd och behandling

Både tillståndet i sig och effekten av de behandlingar som satts in behöver följas upp och utvärderas. De symtom och behov som identifierats vid utredningen bör följas för att se förändringar, med fokus på de behandlingsmål som patient och behandlare ställt upp [29].

Uppföljningen bör innehålla en utvärdering av följande:

• Förändring av tillståndet i förhållande till uppställda behandlingsmål.
• Fysisk aktivitet.
• Tekniker för egenvård – och eventuella hinder för följsamhet till behandling.
• Effekter och biverkningar av läkemedel.
• Samsjuklighetstillstånd.

Behandlingsmålen revideras i allmänhet allteftersom att patienten förbättras eller att dennes prioriteringar förändrats [29].

För att mäta symtom och i vilken utsträckning de förändrats används ofta olika enkätinstrument. Patienten får först besvara dem under utredningen och därefter vid uppföljningarna. Exempel på några vanliga instrument är:

• Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) – mäter fibromyalgirelaterade symtom.
• Visuell analog skala (VAS) – en numerisk skala som ofta används för att mäta nivån av smärta.
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
• SF-36 eller EQ-5D – båda instrumenten mäter hälsorelaterad livskvalitet.

För mer information se Avsnitt 19.2 Mätinstrument.

I svensk hälso- och sjukvård diagnostiseras och behandlas personer med fibromyalgi framför allt i primärvården. Kontakt med specialistvårdsmottagning inom reumatologi eller neurologi sker främst vid komplicerade differentialdiagnostiska överväganden. Remiss till specialistsjukvårdens multimodala smärtteam skickas först om smärtproblem och betydande funktionsnedsättning kvarstår trots försök med sedvanlig behandling. Tillgången till specialistvård varierar över landet vilket kan påverka förutsättningarna för individen att remitteras dit.

De övergripande frågeställningar som vi har undersökt är:

• Hur effektiva är olika behandlingar och rehabiliteringsinsatser för att förbättra hälsan hos personer med fibromyalgi?
• Vilka negativa konsekvenser och biverkningar kan behandlingarna ha?

3.2.1 Urvalskriterier och avgränsningar

Vi har avgränsat oss till interventioner som har relevans för svensk hälso- och sjukvård och som syftar till en långsiktig förbättring av fibromyalgitillståndet. För att ta med en studie i översikten, har vi krävt:

• Population – att deltagarna i studien har varit vuxna personer över 18 år med diagnosen fibromyalgi. Diagnosen ska ha ställts efter en medicinsk bedömning som utförts av en läkare eller en annan professionell kliniker.
• Intervention – att man undersökt en behandlings- och rehabiliteringsinsats som använts i syfte att påverka smärttillståndet och dess konsekvenser.
• Jämförelse – att man jämfört interventionen med en kontrollgrupp som inte fått någon behandling eller som fått annan behandling eller sedvanlig vård.
• Utfall – att man undersökt effekter på smärta, livskvalitet eller på fysisk, psykisk eller social funktion.
• Studiedesign – att studien varit prospektiv och kontrollerad, med eller utan randomiserad allokering till jämförelsegrupperna.
• Uppföljningslängd – att man mätt effekten minst tre månader efter behandlingens inledning och för temporära behandlingar (alla andra behandlingar än kontinuerlig läkemedelsbehandling) dessutom en tid efter behandlingens avslut.
• Publicering och publiceringsår – att studien publicerats i en fackgranskad tidskrift från år 2000 och till datumet för litteratursökningen.
• Språk – att studien publicerats på engelska eller på ett nordiskt språk.

Vi har valt bort studier som undersökt:

• personer med en annan primär sjukdom utöver fibromyalgi
• vård av personer i livets slutskede
• färre deltagare än 20 personer per jämförelsegrupp.

3.2.2 Process för urval av studier

Vi har identifierat och valt ut litteratur i tre steg:

• litteratursökning
• relevansgranskning enligt urvalskriterierna
• bedömning av risk för bias (systematiska fel) av de studier som uppfyllde urvalskriterierna.

3.2.2.1 Litteratursökning

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde systematiska litteratursökningar i samråd med sakkunniga och projektledare. Sökstrategierna utformades för att vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många relevanta studier som möjligt.

Litteratursökningarna genomfördes i december 2019 i Cochrane (Wiley), Embase (Elsevier), Medline (OvidSP), PsycINFO (Ebsco), Scopus (Elsevier) och CINAHL (Ebsco) och uppdaterades i februari 2021.

Som komplement till databassökningarna granskades referenslistor för att identifiera ytterligare artiklar av relevans för projektet. En fullständig redovisning av sökstrategier finns i Bilaga 1 på www.sbu.se/340.

3.2.2.2 Bedömning av relevans

De referenser som identifierades vid litteratursökningarna granskades i två steg för att bedöma deras relevans, det vill säga om de uppfyllde urvalskriterierna:

1. Artikelsammanfattningarna för samtliga referenser lästes av två av varandra oberoende granskare. De sammanfattningar som minst en av granskarna bedömde uppfylla, eller kanske uppfylla, urvalskriterierna beställdes hem i fulltext.
2. Samtliga artiklar lästes av två av varandra oberoende granskare som därefter fattade ett gemensamt beslut om inklusion eller exklusion. Svårbedömda studier togs upp för diskussion och beslut i hela projektgruppen.

3.2.2.3 Bedömning av risk för bias

Relevanta studier granskades för att bedöma risken för att resultaten i en studie hade påverkats av bias (systematiska fel). Samtliga studier granskades av två av varandra oberoende personer som därefter diskuterade och jämförde sina bedömningar. Svårbedömda studier togs upp för diskussion och beslut i hela projektgruppen. Studier för vilka den sammanvägda risken för bias bedömdes som låg eller medelhög togs med i översikten (Bilaga 5 på www.sbu.se/340). Studier där risken bedömts som hög ingår inte i några analyser men redovisas i Bilaga 4 på www.sbu.se/340. Figurer över risk för bias är producerade med verktyget robvis [50].

Bedömningen av risk för bias utfördes med hjälp av standardiserade mallar som anpassats för projektet (Bilaga 2 på www.sbu.se/340).

3.2.3 Syntes

Vi vägde samman resultat för behandlingseffekter från inkluderade studier med kvantitativa metaanalyser vilka presenteras i resultatkapitlen.

Resultat som visar biverkningar och risker har inte vägts samman, utan vi redovisar dem enbart i enlighet med hur de beskrivits i studierna.

3.2.3.1 Kvantitativ analys

Metaanalyserna är utförda i Review Manager 5.4. Inför analyserna har vi tagit ställning till följande:

• Fixed effect-model eller random-effects-model: I de fall det varit möjligt har vi valt att använda en fixed effect-model. Den modellen förutsätter att de olika studier som vi hämtat data ifrån är helt jämförbara och att alla eventuella skillnader i resultat mellan studierna beror på slumpen. Det i sin tur förutsätter att urvalen av deltagare i de olika studierna och interventionerna samt jämförelsebetingelserna är helt jämförbara. När vi har haft anledning att ifrågasätta det antagandet har vi istället använt en random effects-model.
• I de fall det varit möjligt har vi valt att analysera kontinuerliga utfallsmått som medelvärdesskillnaden (MD) för att kunna visa resultaten på originalskalan, men om ett utfall mätts med olika mätskalor har vi istället använt den standardiserade medelvärdesskillnaden (SMD).

3.2.3.2 Narrativ analys eller narrativa tillägg till en kvantitativ analys

När det inte har varit möjligt att lägga samman resultat kvantitativt har vi istället redovisat och vägt in dem narrativt.

3.2.3.3 Indelning av utfall i domäner

För att tydliggöra vilka aspekter av symtom och funktion utfallen representerar har vi följt den gruppering som gjorts i rapporten Multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta (www.sbu.se/341). Utfallen är klassificerade och ordnade i domäner i enlighet med komponenter i internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), se Faktaruta 3.2.3.3 [51] [52]. Vi har dessutom skapat egna domäner för fibromyalgisymtom (som företrädesvis mätts med Fibromyalgia Impact Questionnaire, FIQ) och för livskvalitet.

Indelningen av utfall i ICF-komponenter bygger på bedömningar av inom vilken komponent de utfall vi undersökt bör placeras. Indelningen följer de beslut som togs i projektet om Multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta (www.sbu.se/341). Komponenten kroppsfunktioner och kroppsstrukturer innehåller enbart utfall som täcks av kroppsfunktioner och benämns därför så. Tre utfall som helt eller delvis täcks av fler än en komponent i ICF har lämnats utanför ICF-strukturen men bildar egna domäner: fibromyalgisymtom, patientskattad förändring eller förbättring och livskvalitet (se Tabell 3.2.3.3).

3.2.4 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet

SBU använder den internationellt utarbetade GRADE-modellen (www.gradeworkinggroup.org) för att värdera tillförlitligheten av resultaten (Faktaruta 3.2.4).

Vi har enbart bedömt om ett resultat visar en effekt till fördel eller till nackdel för en behandling jämfört med den i kontrollgruppen. Vi har dock inte tagit ställning till den uppmätta effektstorleken. Vid bedömningen har vi gått igenom var och en av bedömningsgrunderna i GRADE-modellen och värderat risken för bias givet eventuella brister i de studier som ingår i ett underlag. Vidare har vi värderat samstämmigheten eller bristen på samstämmighet mellan resultat från olika studier och om resultatet är överförbart till personer som behandlas för fibromyalgi inom ramen för svensk hälso- och sjukvård. Vi har även värderat om resultatet för en skillnad mellan interventions- och kontrollgruppen har varit statistiskt säkerställt på nivån p<0,05 och om vi har anledning att misstänka publikationsbias.

Brister som vi bedömt påverkar resultatets tillförlitlighet på ett betydelsebärande sett har föranlett avdrag och en sänkning av resultatets tillförlitlighet (se Faktaruta 3.2.4).

3.2.4.1 Projektspecifika bedömningsgrunder

• Om underlaget för ett resultat har bestått av enbart en studie har vi gjort avvägningen att det inte räcker för att bedöma resultatets tillförlitlighet. I de fallen har vi också angett det som skäl till bedömningen mycket låg tillförlitlighet. Ett undantag från den avvägningen hade varit en större studie med ett större antal deltagare eller en multicenterstudie med deltagare från flera studiecentra.
• Om vi ansett att en identifierad brist i ett underlag inte ensamt föranlett avdrag, men att andra brister i kombination föranlett avdrag har vi registrerat det under avdrag för smärre brister och därefter angett orsakerna.

3.2.5 Presentation av resultat

Vi har delat in resultaten i olika kapitel efter de behandlingar som undersökts i de inkluderade studierna.

Om en behandling undersökts i enbart en studie har vi redovisat studien för kännedom. Information om studierna och de behandlingar som undersökts finns i Kapitel 14.

5.1.1 Läkemedel

Två läkemedel, duloxetin och pregabalin, som syftar till långvarig förbättring och som finns tillgängliga för behandling av personer med fibromyalgi i svensk hälso- och sjukvård ingår i översikten. Nedan redovisar vi resultaten för läkemedlen, som båda jämförs med placebo (Tabell 5.1.1).

5.1.1.1 Duloxetin

Duloxetin kan minska depressiva symtom, smärtpåverkan (pain interference) och psykisk livskvalitet efter cirka 12 veckors behandling, men resultatens tillförlitlighet är begränsad. Underlaget räcker inte för att avgöra om duloxetin har någon effekt på fibromyalgisymtom, kognitiv och fysisk funktion, fatigue, ångest eller upplevd förbättring.

5.1.1.2 Pregabalin

Pregabalin 300 till 600 mg per dag kan minska fibromyalgisymtom och smärta, öka sömnkvalitet och leda till en upplevd förbättring hos personer med fibromyalgi efter cirka 12 veckors behandling. Men resultatens tillförlitlighet är begränsad och de uppmätta effektstorlekarna på fibromyalgisymtom är så små att de saknar klinisk betydelse [53]. Underlaget räcker inte för att avgöra om pregabalin påverkar livskvalitet mätt med Short Form Health Survey (SF-36), depressiva symtom eller fatigue vid fibromyalgi.

5.1.2 Psykologisk behandling

Tre olika psykoterapeutiska behandlingar, som redovisats i fler än en studie och där man följt deltagarna en tid efter avslutad behandling, ingår i översikten. Behandlingarna har jämförts med sedvanlig vård eller med väntelista. Nedan redovisar vi resultaten för effekter en tid efter avslutad behandling (Tabell 5.1.2).

5.1.2.1 Kognitiv beteendeterapi

Underlaget räcker inte för att kunna bedöma effekterna av KBT vid behandling av fibromyalgi en tid efter avslutad behandling.

5.1.2.2 Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av ACT vid behandling av fibromyalgi en tid efter avslutad behandling.

5.1.2.3 Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR)

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av MBSR vid behandling av fibromyalgi en tid efter avslutad behandling.

5.1.3 Fysisk aktivitet och akupunktur

Vi har grupperat interventioner för fysisk aktivitet i interventioner som erbjudit program med guidad fysisk aktivitet. Vi har jämfört dem med mindre aktiva insatser för fysisk aktivitet som saknat guidning, med sedvanlig vård eller med väntelista. Akupunktur har jämförts med shambehandling. I tabellen nedan redovisar vi resultaten för effekter en tid efter avslutad behandling (Tabell 5.1.3).

5.1.3.1 Guidad fysisk aktivitet

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av guidad fysisk aktivitet vid behandling av fibromyalgi en tid efter avslutad behandling.

5.1.3.2 Akupunktur

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av akupunktur vid behandling av fibromyalgi en tid efter avslutad behandling.

5.1.4 Psykoedukativa insatser

Dessa insatser har jämförts med sedvanlig vård. I tabellen nedan redovisar vi resultaten för effekterna en tid efter avslutad behandling (Tabell 5.1.4).

 

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av psykoedukativa insatser vid behandling av fibromyalgi en tid efter avslutad behandling.

Det vetenskapliga underlaget visar att duloxetin kan minska depressiva symtom och smärtpåverkan (pain interference) samt förbättra psykisk livskvalitet efter cirka 12 veckors behandling. Resultatens tillförlitlighet är dock begränsad (Tabell 6.1). I de studier som ingår i underlaget var effekten av duloxetin ungefär densamma oberoende av dos (studiedeltagarna behandlades med duloxetin från 30 mg/dag till 120 mg/dag). Underlaget räcker inte för att avgöra om duloxetin har någon effekt på fibromyalgisymtom, kognitiv och fysisk funktion, fatigue, ångest eller upplevd förändring.

En andel av de som behandlades med duloxetin i studierna rapporterade illamående, muntorrhet, sömnsvårigheter och trötthet. Något fler av de som behandlades med högre doser fick biverkningar jämfört med de som behandlades med lägre doser.

Underlaget består av enbart tre studier med en kortare behandlings- och uppföljningslängd än vad som är vanligt vid behandling av personer med fibromyalgi. Fler studier hade kunnat ge mer tillförlitliga resultat och studier med längre uppföljning hade kunnat visa effekt även efter en längre tids behandling.

6.2.1 Beskrivning av ingående studier

Tre randomiserade kontrollerade studier ingår i underlaget [54] [55] [56]. Samtliga har finansierats av det läkemedelsföretag som tillverkar duloxetin, och två av dem har en gemensam huvudförfattare. En av studierna är utförd i USA [56], en i länder både i nord- och i sydamerika samt i Israel [55] och en i Japan [54]. Deltagarna har varit vuxna personer från 18 eller 20 år och äldre, med diagnoskriterierna för fibromyalgi enligt American College of Rheumatology (ACR) 1990. I samtliga studier ställdes även krav på en smärtintensitet vid baslinjen motsvarande minst 4 som svar på frågan om smärtnivå (pain severity) i Brief Pain Inventory (BPI). Andelen kvinnor var över 90 procent i de två främst amerikanska studierna [55] [56] och mellan 80 och 90 procent i den japanska studien [54]. Deltagarantalet varierade mellan cirka 300 och 500, och bortfallet mellan 20 och 32 procent i studierna.

Dosen duloxetin skilde sig mellan studierna. I en studie har samtliga deltagare i interventionsgruppen behandlats med 60 mg per dag [54]. I en annan har deltagarna behandlats med mellan 60 och 120 mg per dag efter optimalt behandlingssvar och tolerans [56]. I den tredje studien har man velat undersöka en låg dos (30 mg/dag) för att se om det kunde ge en god effekt utan de biverkningar som kan uppstå redan vid en normaldos [55]. Effekterna av behandlingen har mätts efter 12 veckors behandling [55] [56] respektive 14 veckor [54]. Kontrollgrupperna har behandlats med placebo.

6.2.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

För de utfall som har undersökts är effekterna på fibromyalgisymtom mätta med Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), fysisk och psykisk livskvalitet, smärta och psykisk respektive fysisk funktion. Vi redogör också för de biverkningar som har beskrivits i studierna. Alla utfall har mätts som skillnaden i förändring mellan duloxetin och placebo 12 till 14 veckor efter baslinjen.

Trots skillnaderna i dos mellan studierna har vi valt att väga samman resultaten för att kunna uttala oss mer generellt om effekter av duloxetin. Vi bygger evidensgraderingen på de sammanvägda resultaten men redovisar även resultaten för doserna 60 till 120 mg och för 30 mg separat i analyserna.

6.2.3 Fibromyalgisymtom

Två studier med sammanlagt 692 deltagare ingår i underlaget. Deltagarna har behandlats med duloxetin i dosen 60 mg per dag [54] respektive 30 mg [55].

6.2.3.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–60 mg

I båda studierna visar resultaten en liknande effektstorlek till fördel för duloxetin, oberoende av dos. Det sammanvägda effektmåttet var −5,34 (95 % KI, −5,86 till −4,83) på FIQ-skalan till fördel för duloxetin 30–60 mg jämfört med placebo (Figur 6.2.3.2 och Tabell 6.3).

6.2.3.2 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i båda studier och för att båda finansierats av tillverkaren av duloxetin) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (p.g.a. att enbart 2 studier ingår i underlaget – fler studier kan ändra resultatet). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att uttala sig om effekten av duloxetin på fibromyalgisymtom (Tabell 6.3).

6.2.4 Livskvalitet – psykisk livskvalitet

Tre studier med sammanlagt 1 190 deltagare ingår i analysen. Resultaten från två av dem ingår i metaanalysen [55] [56]. Resultaten i den tredje har vägts narrativt [54]. Studierna som ingår i metaanalysen har mätt utfallet med SF-36 Mental Components Summary, den som vägts narrativt redovisar resultaten för de subskalor som tillsammans utgör Mental Components Summary.

6.2.4.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Samtliga studier visar en effekt till fördel för duloxetin, oberoende av dos. Det sammanvägda effektmåttet från två studier var 3,43 (95 % KI, 2,05 till 4,81) på Mental Components Summary, till fördel för Duloxetin 30–120 mg jämfört med placebo (Figur 6.2.4.2 och Tabell 6.3).

6.2.4.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och för att de alla finansierats av tillverkaren av duloxetin) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (3 studier ingår i underlaget och fler studier kan komma att ändra resultatet). Vår bedömning är att det finns låg evidens för att duloxetin 30 mg eller 60–120 mg förbättrar psykisk livskvalitet efter 12–14 veckors behandling (Tabell 6.3).

6.2.5 Livskvalitet – fysisk livskvalitet

De tre studier som ingår i analysen av psykisk livskvalitet ingår även i analysen av fysisk livskvalitet [55] [56] [54]. Resultaten från två av dem ingår i metaanalysen [55] [56]. Resultaten i den tredje har vägts narrativt [54]. Studierna som ingår i metaanalysen har mätt utfallet med SF-36 Physical Components Summary. Den som vägts narrativt redovisar resultaten för de subskalor som tillsammans utgör Physical Components Summary.

6.2.5.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Det sammanvägda effektmåttet från två studier var 1,05 (95 % KI, −0,23 till 2,33) på Physical Components Summary. Resultatet indikerar en fördel för duloxetin jämfört med placebo, men är inte statistiskt säkerställt. Den studie som vägts in narrativt talar till fördel för duloxetin (Figur 6.2.5.2 och Tabell 6.3).

6.2.5.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och att de alla finansierats av tillverkaren av duloxetin), för precision (resultatet är osäkert) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (3 studier ingår i underlaget och fler studier kan komma att ändra resultatet). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av duloxetin på fysisk livksvalitet (Tabell 6.3).

6.2.6 Livskvalitet – patientrapporterad global förändring

Två studier med sammanlagt 815 deltagare ingår i analysen. Förändring är mätt med Patient Global Impression of Improvement (PGI-I).

6.2.6.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Effekten var ungefär densamma i båda studierna, oberoende av dos. Det sammanvägda effektmåttet från studierna var 0,42 (95 % KI, 0,15 till 0,69) på PGI-I, till fördel för duloxetin jämfört med placebo (Figur 6.2.6.2 och Tabell 6.3).

6.2.6.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och att de alla finansierats av tillverkaren av duloxetin) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (enbart 2 studier ingår i underlaget och att fler studier kan ändra resultatet). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av duloxetin på patientskattad global förbättring (Tabell 6.3).

6.2.7 Kroppsfunktioner – smärtintensitet

Tre studier med sammanlagt 1 079 deltagare ingår i analysen. Smärtintensiteten är i samtliga studier mätt med subskalan Pain Severity i Brief Pain Inventory (BPI).

6.2.7.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Den studie som undersökte duloxetin i de högre doserna 60–120 mg visar en statistisk signifikant effekt till fördel för duloxetin (−0,8 och 95 % KI, −1,35 till −0,25) på delskalan för Pain Severity). I de övriga studierna är effekten osäker.

Det sammanvägda effektmåttet från samtliga studier var −0,27 (95 % KI, −0,93 till 0,39) på Pain Severity. Resultatet talar till fördel för duloxetin, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 6.2.7.2 och Tabell 6.3).

6.2.7.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och att de alla finansierats av tillverkaren av duloxetin), för precision (resultatet är osäkert) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (3 studier ingår i underlaget och fler studier kan komma att ändra resultatet). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av duloxetin på smärtintensitet (Tabell 6.3).

6.2.8 Kroppsfunktioner – smärtpåverkan

Tre studier med sammanlagt 1 077 deltagare ingår i analysen. Smärtpåverkan är i samtliga studier mätt med subskalan Pain Interference i BPI.

6.2.8.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Samtliga studier indikerar en effekt till fördel för duloxetin, oberoende av dos. Det sammanvägda effektmåttet från tre studier var –0,66 (95 % KI, −1,01 till −0,31), till fördel för duloxetin jämfört med placebo (Figur 6.2.8.2 och Tabell 6.3).

6.2.8.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och att de alla finansierats av tillverkaren av duloxetin), och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (3 studier ingår i underlaget och fler studier kan komma att ändra resultatet). Vår bedömning är att det finns låg evidens för att duloxetin minskar smärtpåverkan efter 12–14 veckors behandling (Tabell 6.3).

6.2.9 Kroppsfunktioner – depression

Tre studier med sammanlagt 1 190 deltagare ingår i analysen. Depressiva symtom är mätt med Beck Depression Inventory (BDI).

6.2.9.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Det sammanvägda effektmåttet var −1,96 (95 % KI, −2,93 till −0,93) på BDI, till fördel för duloxetin jämfört med placebo (Figur 6.2.9.2 och Tabell 6.3).

6.2.9.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och att alla finansierats av tillverkaren av duloxetin), och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (3 studier ingår i underlaget och fler studier kan komma att ändra resultatet). Vår bedömning är att det finns låg evidens för att duloxetin minskar depressionssymtom efter 12–14 veckors behandling (Tabell 6.3).

6.2.10 Kroppsfunktioner – ångest

Två studier med sammanlagt 815 deltagare ingår i analysen. Ångestsymtom är mätt med Beck Anxiety Inventory (BAI).

6.2.10.1 Den sammanvägda effekten av duloxetin 30–120 mg

Det sammanvägda resultatet från två studier visar en effektstorlek på 0,03 (95 % KI, −0,96 till 1,01) på BAI. Resultatet indikerar en fördel för duloxetin jämfört med placebo men är inte statistiskt säkerställt (Figur 6.2.10.2 och Tabell 6.3).

6.2.10.2 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (p.g.a. ett högt bortfall i studierna och att de alla finansierats av tillverkaren av duloxetin), för precision (resultatet är osäkert) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner (3 studier ingår i underlaget och fler studier kan komma att ändra resultatet). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av duloxetin på ångestsymtom (Tabell 6.3).

6.2.11 Kroppsfunktioner – fatigue

En studie med 530 deltagare ingår i analysen [56]. Fatigue är mätt med Multidimensional Fatigue Inventory (MFI). Resultaten visar en effekt till fördel för duloxetin 60–120 mg jämfört med placebo efter 12 veckors behandling (−0,8 och 95 % KI, −1,35 till −0,25) (Tabell 6.3).

6.2.11.1 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort bedömningen att resultatet inte räcker för att uttala oss om effekten av duloxetin på fatigue eftersom det består av endast en studie (Tabell 6.3).

6.2.12 Kroppsfunktioner – kognitiv och fysisk funktion

En studie med 530 deltagare ingår i analysen [56]. Utfallet är mätt med Cognitive and Physical Functioning Questionnaire (CPFQ). Effekten av duloxetin 60–120 mg jämfört med placebo efter 12 veckors behandling är osäker: −1,10 (95 % KI, −2,35 till 0,15) (Tabell 6.3).

6.2.12.1 Värdering av resultatets tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen har vi gjort bedömningen att resultatet inte räcker för att uttala oss om effekten av duloxetin på fatigue eftersom det består av endast en studie (Tabell 6.3).

6.2.13 Biverkningar

I den studie som undersökte duloxetin i den lägre dosen 30 mg per dag rapporterade 64,5 procent i interventionsgruppen, jämfört med 51,6 procent i placebogruppen, några biverkningar (illamående, muntorrhet, somnolens eller insomni) [55]. En högre andel deltagare i interventionsgruppen (9,0 %) avbröt också studien på grund av biverkningar jämfört med placebogruppen (5,9 %).

I den japanska studie som undersökte duloxetin i dosen 60 mg per dag rapporterade 76,3 procent i interventionsgruppen några biverkningar jämfört med 62,8 procent i placebogruppen (illamående eller andra symtom från mag–tarmkanalen, trötthet, huvudvärk eller luftvägsinfektioner) [54]. Tre allvarligare incidenter, utan säkerställt samband med duloxetin, inträffade under studietiden. Två av dem i interventionsgruppen: en leverskada och en lunginflammation. Andelen deltagare som avbröt studien på grund av biverkningar skilde sig inte mellan jämförelsegrupperna (7,2 % i interventionsgruppen jämfört med 7,7 % i placebogruppen).

I studien som undersökte duloxetin i doser från 60 till 120 mg per dag rapporterade 82,9 procent av deltagarna i interventionsgruppen någon biverkning jämfört 71,5 procent i placebogruppen [56]. De symtom som rapporterades överensstämmer med övriga studier. Författarna beskriver dock några av dem i duloxetingruppen som av mer allvarlig karaktär, som ett antal fall av förstoppning och av överdriven svettning. En allvarlig händelse inträffade i duloxetingruppen under studietiden (en ryggskada), jämfört med sex allvarliga händelser i placebogruppen. Andelen deltagare som avbröt studien på grund av biverkningar var 15,6 procent i interventionsgruppen att jämföra med 9 procent i placebogruppen.

 

Det vetenskapliga underlaget visar att pregabalin 300 till 600 mg per dag kan minska fibromyalgisymtom och smärtintensitet samt öka sömnkvalitet och leda till en upplevd förbättring hos personer med fibromyalgi efter cirka 12 veckors behandling (Tabell 7.1). Men resultatens tillförlighet är begränsad. Den uppmätta effektstorleken på fibromyalgisymtom är dessutom liten och saknar klinisk betydelse [53]. Det går inte att utläsa någon dos–respons-effekt (att en högre dos leder till ett bättre utfall) av resultaten. Underlaget räcker inte för att avgöra om pregabalin påverkar livskvaliteten mätt enligt SF-36, depressiva symtom eller fatigue vid fibromyalgi.

I de studier som ingår i underlaget rapporterade en högre andel av de deltagare som behandlades med pregabalin biverkningar jämfört med de som fick placebo. De vanligaste var huvudvärk och yrsel. Andelen deltagare som rapporterade biverkningar var dessutom större bland de som fick högre doser pregabalin. Fler deltagare i pregabalingrupperna avbröt behandlingen i förtid jämfört med dem i placebogrupperna.

De doser som har undersökts i studierna (300, 450 och 600 mg/dag) överensstämmer med de som används vid behandling av fibromyalgi inom svensk sjukvård, men omfattar inte den lägre dos som rekommenderas vid behandlingsstart och som också kan räcka för optimal effekt: 150 mg per dag.

Underlaget består av enbart tre studier, varav två med en kortare behandlings- och uppföljningslängd än vad som är vanligt vid behandling av fibromyalgipatienter. Fler studier med längre uppföljning hade kunnat ge mer tillförlitliga resultat och bättre kunskap om effekten även efter en längre tids behandling.

7.2.1 Beskrivning av ingående studier

Tre randomiserade kontrollerade studier ingår i underlaget [57] [58] [59]. En är utförd i Japan [57], en i USA [58] och en vid olika studiecentra i Europa, Nord- och Sydamerika, Asien samt Australien [59]. Deltagarna har i samtliga fall varit vuxna personer från 18 år med fibromyalgi enligt diagnoskriterierna American College of Rheumatology (ACR) år 1990. I samtliga studier ställdes även krav på en smärtintensitet motsvarande 4 på den 11-gradiga Numeric Rating Scale (NRS) eller 40 på en 100-gradig Visuell analog skala (VAS). Andelen kvinnor var cirka 85 procent i den japanska studien och över 90 procent i de övriga studierna. Deltagarantalet varierade mellan omkring 500 och 750 personer i studierna, och bortfallet var mellan 17 och 32 procent.

Man undersökte pregabalin i tre doser: i två studier har deltagarna behandlats med 300, 450 eller 600 mg per dag [58] [59], och i den tredje med 300 eller 450 mg per dag efter optimalt behandlingssvar och tolerans [57]. Studierna har inletts med två till tre veckors titrering av pregabalindosen, varefter effekterna mättes efter 12 veckors behandling med måldosen. Kontrollgrupperna har behandlats med placebo.

7.2.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

De utfall som undersöktes är fibromyalgisymtom mätta med Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Fysisk och psykisk livskvalitet, smärta, sömnkvalitet och global förändring är mätta med Patient Global Impression of Improvement (PGI-I). Vi redogör också för de biverkningar som rapporterats i studierna. Alla utfall har mätts som skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebo efter 12 veckors behandling.

Resultatredovisningen är indelad efter utfall och därefter dos pregabalin: 1) en övergripande analys av effekterna av 300–600 mg per dag, 2) effekterna av pregabalin 300 mg per dag, 3) effekterna av pregabalin 450 mg per dag och 4) effekterna av pregabalin 600 mg per dag.

7.2.3 Fibromyalgisymtom

Tre studier med sammanlagt 1 973 deltagare ingår i underlaget [57] [58] [59]. Fibromyalgisymtomen är i samtliga studier mätta med FIQ.

7.2.3.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (från 300 till 600 mg per dag)

Samtliga studier ingår i underlaget och resultaten i dem indikerar liknande effektstorlekar till fördel för pregabalin. Efter sammanvägning var skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogrupperna −3,53 (95 % KI, −5,26 till −1,81) på FIQ-skalan, till fördel för pregabalin jämfört med placebo (Figur 7.2.3.1 och Tabell 7.3.a).

7.2.3.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Två studier med sammanlagt 734 deltagare ingår i underlaget [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −2,03 (95 % KI, −4,62 till 0,55) på FIQ-skalan. Resultatet talar till fördel för pregabalin men är inte statistiskt säkerställt (Figur 7.3.2.4 och Tabell 7.3.b).

7.2.3.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Två studier med 736 deltagare ingår i underlaget [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var –5,55 (95 % KI, −8,13 till −2,97) på FIQ-skalan, till fördel för pregabalin (Figur 7.3.2.4 och Tabell 7.3.c).

7.2.3.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Två studier med 741 deltagare ingår i analysen [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna −3,36 (95 % KI, −7,18 till 0,46) på FIQ-skalan. Resultatet talar till fördel för pregabalin men är inte statistiskt säkerställt (Figur 7.3.2.4 och Tabell 7.3.d).

7.2.3.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag): Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (ett högt bortfall i 2 studier, samtliga studier har finansierats av tillverkaren av pregabalin) och för att underlaget består av få studier. Vår bedömning är att pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser minskar fibromyalgisymtom. Resultaten har dock låg tillförlitlighet (Tabell 7.3.a).

Pregabalin i dosen 450 mg per dag: Vid evidensgraderingen av resultatet har vi gjort motsvarande avdrag som för samtliga kliniska behandlingsdoser. Vår bedömning är att pregabalin i dosen 450 mg per dag minskar fibromyalgisymtom (Tabell 7.3.c). Resultatet har dock låg tillförlitlighet.

Pregabalin i doserna 300 respektive 600 mg per dag: Resultaten är inte statistiskt säkerställda. Underlaget räcker därför inte för att bedöma effekten av de specifika behandlingsdoserna 300 respektive 600 mg per dag (Tabell 7.3.a och Tabell 7.3.d).

7.2.4 Livskvalitet – psykisk livskvalitet

Två studier med sammanlagt 1 240 deltagare ingår i underlaget [57] [58]. Studierna har mätt utfallet med SF-36, i den ena studien med Mental Components Summary (MCS) [58], i den andra studien med de delskalor som tillsammans utgör MCS [57]. Resultaten har därför vägts samman narrativt.

7.2.4.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Båda studierna indikerar en effekt till fördel för pregabalin – men den är osäker (Tabell 7.2.4.1 och Tabell 7.3.a).

7.2.4.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

En studie med 364 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 300 mg och placebogrupperna var 0,67, men den var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −1,46 till 2,81) (Tabell 7.3.b).

7.2.4.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

En studie med 372 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 450 mg och placebogrupperna var 0,53, men den var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −0,58 till 3,63) (Tabell 7.3.c).

7.2.4.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

En studie med 370 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 600 mg och placebogrupperna var 2,78, men den var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −0,67 till 4,89) (Tabell 7.3.d).

7.2.4.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag): Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för bristande precision (flertalet resultat har inte uppnått statistisk signifikans med p<0,05) och för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall, samtliga studier har finansierats av tillverkaren av pregabalin). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av pregabalin på psykisk livskvalitet (Tabell 7.3.a).

Pregabalin i doserna 300, 450 respektive 600 mg per dag: Eftersom samtliga underlag består av enbart en studie räcker det inte för att uttala sig om effekten för de specifika behandlingsdoserna (Tabell 7.3.b, Tabell 7.3.c och Tabell 7.3.d).

7.2.5 Livskvalitet – fysisk livskvalitet

De studier som mätt psykisk livskvalitet ingår i underlaget även för fysisk livskvalitet [57] [58]. Utfallet är mätt med Physical Components Summary (PCS) i SF-36 [58] respektive med de delskalor som tillsammans utgör PCS [57]. Resultaten har vägts samman narrativt.

7.2.5.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Båda studierna indikerar en effekt till fördel för pregabalin, men den är osäker (Tabell 7.2.5.1 och Tabell 7.3.a).

7.2.5.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

En studie med 364 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 300 mg och placebogrupperna var 0,12, men den var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −1,37 till 1,61) (Tabell 7.3.b).

7.2.5.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

En studie med 372 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 450 mg och placebogrupperna var 0,79, men den var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −0,69 till 2,27) (Tabell 7.3.c).

7.2.5.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

En studie med 370 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 300 mg och placebogrupperna var 0,30, men den var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −1,17 till 1,78) (Tabell 7.3.d).

7.2.5.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag): Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för bristande precision (flertalet resultat har inte uppnått statistisk signifikans med p<0,05), för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall, båda studier har finansierats av tillverkaren av pregabalin). Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om behandling med pregabalin förbättrar fysisk livskvalitet (Tabell 7.3.a).

Pregabalin i doserna 300, 450 respektive 600 mg per dag: Eftersom samtliga underlag består av enbart en studie räcker det inte för att uttala sig om effekten av de specifika behandlingsdoserna (Tabell 7.3.b, Tabell 7.3.c och Tabell 7.3.d).

7.2.6 Livskvalitet – patientrapporterad global förändring

Tre studier med sammanlagt 1 873 deltagare ingår i underlaget [57[ [58] [59]. Global förändring är mätt med Patient Global Impression of Change (PGIC) och utfallet har dikotomiserats så att svarsalternativ som anger förbättring har räknats som en händelse. Analyserna omfattar endast deltagare som fortfarande deltog vid studiens endpoint.

7.2.6.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Samtliga tre studier ingår i analysen. Det sammanvägda resultatet visar en relativ risk på 1,29 (95 % KI, 1,08 till 1,55), det vill säga 29 procent större chans till förbättring i pregabalingrupperna jämfört med placebogrupperna (Figur 7.2.6.1 och Tabell 7.3.a).

7.2.6.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 659 deltagare ingår i underlaget [57] [58]. Det sammanvägda resultatet visar en relativ risk på 1,29 (95 % KI, 1,06 till 1,57), det vill säga 29 procent större chans till förbättring i pregabalingrupperna jämfört med placebogrupperna (Figur 7.2.6.4 och Tabell 7.3.b).

7.2.6.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 671 deltagare ingår i underlaget [57] [58]. Det sammanvägda resultatet visar en relativ risk på 1,46 (95 % KI, 1,17 till 1,82), det vill säga 46 procent större chans till förbättring i pregabalingrupperna jämfört med placebogrupperna (Figur 7.2.6.4 och Tabell 7.3.c).

7.2.6.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 717 deltagare ingår i underlaget [57] [58]. Det sammanvägda resultatet visar en relativ risk på 1,43 (95 % KI, 1,20 till 1,71), det vill säga 43 procent större chans till förbättring i pregabalingrupperna jämfört med placebogrupperna (Figur 7.2.6.4 och Tabell 7.3.d).

7.2.6.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag): Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall i 2 studier, bortfallsanalys saknas, samtliga studier har finansierats av tillverkaren av pregabalin) och för att enbart tre studier ingår i underlaget (fler studier kan ändra resultatet). Vår bedömning är att pregabalin 300–600 mg per dag ger en global förbättring enligt patientens skattning, men att resultatet har låg tillförlitlighet (Tabell 7.3.a).

Pregabalin i doserna 300, 450 respektive 600 mg per dag: Vid evidensgraderingen av underlagen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall, båda studier har finansierats av tillverkaren av pregabalin) samt för att enbart två studier ingår i underlaget (fler studier kan ändra resultatet). Vår bedömning är att behandling med pregabalin i doserna 300, 450 och 600 mg bidrar till en global förbättring enligt patientens skattning, men att resultaten har låg tillförlitlighet (Tabell 7.3.b, Tabell 7.3.c och Tabell 7.3.d).

7.2.7 Kroppsfunktioner – smärtintensitet

Samtliga tre studier med sammanlagt 1 976 deltagare ingår i underlaget [57] [58] [59]. Smärtintensitet är mätt med en 11-gradig NRS-skala.

7.2.7.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Samtliga studier pekar mot en effekt till fördel för pregabalin. I det sammanvägda effektmåttet var skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogrupperna –0,57 (95 % KI, −0,89 till −0,24) på NRS-skalan till fördel för pregabalin (Figur 7.2.7.1 och Tabell 7.3.a).

7.2.7.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 740 deltagare ingår i underlaget [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 300 mg och placebogrupperna var −0,51 (95 % KI, −0,88 till −0,14) på NRS-skalan till fördel för pregabalin (Figur 7.2.7.4 och Tabell 7.3.b).

7.2.7.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 739 deltagare ingår i analysen [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 450 mg och placebogrupperna var −0,77 (95 % KI, −1,19 till −0,35) på NRS-skalan till fördel för pregabalin (Figur 7.2.7.4 och Tabell 7.3.c).

7.2.7.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 742 deltagare ingår i underlaget [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan pregabalin 600 mg och placebogrupperna var −0,62 men var inte statistiskt säkerställd (95 % KI, −1,38 till 0,15) (Figur 7.2.7.4 och Tabell 7.3.d).

7.2.7.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag): Vid evidensgraderingen har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall, studierna har finansierats av tillverkaren av pregabalin) och för att enbart tre studier ingår i underlaget (fler studier kan ändra resultatet). Vår bedömning är att pregabalin 300 till 600 mg per dag minskar smärta, men att resultatet har låg tillförlitlighet (Tabell 7.3.a).

Pregabalin i dosen 450 mg per dag: Vid evidensgraderingen har vi gjort motsvarande avdrag som för pregabalin 300 till 600 mg per dag. Vår bedömning är att pregabalin i dosen 450 mg per dag minskar smärta, men att resultatet har låg tillförlitlighet (Tabell 7.3.c).

Pregabalin i doserna 300 respektive 600 mg per dag: Vid evidevidensgraderingen har vi gjort motsvarande avdrag men dessutom för brister i överrensstämmelse mellan studierna och (för dosen 600 mg/dag) brist på precision. Vår bedömning är att underlagen inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av pregabalin i de specifika doserna 300 respektive 600 mg per dag (Tabell 7.3.b och Tabell 7.3.d).

7.2.8 Kroppsfunktioner – depression

En studie med 743 deltagare ingår i underlaget [58]. Depression är mätt med delskalan för depression i Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

7.2.8.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var –0,15 (95 % KI, −0,7 till 0,39). Resultatet talar till fördel för pregabalin, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.a).

7.2.8.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var 0,14 (95 % KI, −0,05 till 0,79). Resultatet talar till nackdel för pregabalin, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.b).

7.2.8.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Enbart 372 deltagare ingår i analysen. Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var −0,32 (95 % KI, −0,96 till 0,33). Resultatet talar till fördel för pregabalin, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.c).

7.2.8.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 371. Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var −0,29 (95 % KI, −0,93 till 0,36). Resultatet talar till fördel för pregabalin, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.d).

7.2.8.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom samtliga resultat har hämtats från enbart en studie har vi gjort bedömningen att de inte räcker för att uttala oss om effekten av pregabalin på depression (Tabellerna 7.3.a–d).

7.2.9 Kroppsfunktioner – ångest

En studie med 743 deltagare ingår i underlaget [58]. Ångest är mätt med delskalan för ångest i HADS.

7.2.9.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Antalet deltagare i analysen är 743. Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var −0,63 (95 % KI, −1,17 till −0,1), till fördel för pregabalin (Tabell 7.3.a).

7.2.9.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 366. Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var −0,62 (95 % KI, −1,25 till −0,01), till fördel för pregabalin (Tabell 7.3.b).

7.2.9.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 366. Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var −0,62 (95 % KI, −1,25 till −0,01), till fördel för pregabalin (Tabell 7.3.c).

7.2.9.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 366. Skillnaden i förändring mellan pregabalin och placebogruppen var −0,79 (95 % KI, −1,41 till −0,16), till fördel för pregabalin (Tabell 7.3.d).

7.2.9.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom samtliga resultat har hämtats från enbart en studie har vi gjort bedömningen att det inte räcker för att uttala oss om effekten av pregabalin på ångest (Tabellerna 7.3.a–d).

7.2.10 Kroppsfunktioner – sömnkvalitet

Samtliga tre studier med 1 977 deltagare ingår i underlaget [57] [58] [59]. Sömnkvalitet är mätt med sömndagbok (på NRS-skalan) [58] [59] respektive sleep problems index från Medical Outcomes Study (MOS) Sleep Scale [57]. Resultaten från den studie som mätte utfallet med MOS Sleep Scale har vägts in narrativt.

7.2.10.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag)

Samtliga studier ingår i analysen. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna i de studier som vägdes samman kvantitativt var −0,91 (95 % KI, −1,21 till −0,62) på NRS-skalan, till fördel för pregabalin jämfört med placebo. I den studie som vägts in narrativt var skillnaden −2,99 (95 % KI, −5,65 till −0,33) på sleep problems index från MOS – till fördel för pregabalin (Figur 7.2.10.1 och Tabell 7.3.a).

7.2.10.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 734 deltagare ingår i underlaget [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −0,62 (95 % KI, −0,92 till −0,31) på NRS-skalan, till fördel för pregabalin (Figur 7.2.10.4 och Tabell 7.3.b).

7.2.10.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Studien med 362 deltagare ingår i analysen [58]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −0,95 (95 % KI, −1,28 till −0,61), till fördel för pregabalin (Figur 7.2.10.4 och Tabell 7.3.c).

7.2.10.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Två av studierna med sammanlagt 742 deltagare ingår i underlaget [58] [59]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −1,18 (95 % KI, −1,51 till −0,84), till fördel för pregabalin (Figur 7.2.10.4 och Tabell 7.3.d).

7.2.10.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (300–600 mg/dag): Vid evidensgraderingen har vi dragit av för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall och att 2 studier har finansierats av tillverkaren av pregabalin) och för att enbart tre studier ingår i underlaget (fler studier kan ändra resultatet). Vår bedömning är att behandling med pregabalin förbättrar sömnkvalitet, men resultatet har låg tillförlitlighet (Tabell 7.3.a).

Pregabalin i doserna 300, 450 respektive 600 mg per dag: Vid evidensgraderingen har vi för samtliga tre doser gjort motsvarande avdrag som ovan. Vår bedömning är att pregabalin i de specifika doserna 300, 450 eller 600 mg förbättrar sömnkvalitet, men resultaten har låg tillförlitlighet (Tabellerna 7.3.b–d).

7.2.11 Kroppsfunktioner – fatigue

Enbart en av studierna med 745 deltagare ingår i underlaget [58]. Fatigue är mätt med Multidimensional Assessment of Fatigue Global Index (MAF).

7.2.11.1 Effekten av pregabalin i kliniskt relevanta behandlingsdoser (från 300 till 600 mg per dag)

Antalet deltagare i analysen är 745. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var 1,28 (95 % KI, −2,88 till 0,32). Resultatet talar till fördel för pregabalin men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.a).

7.2.11.2 Effekten av pregabalin 300 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 367. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −0,92 (95 % KI, −2,83 till 1,00). Resultatet talar till fördel för pregabalin men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.b).

7.2.11.3 Effekten av pregabalin 450 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 374. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −1,41 (95 % KI, −3,31 till 0,49). Resultatet talar till fördel för pregabalin men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.c).

7.2.11.4 Effekten av pregabalin 600 mg per dag

Antalet deltagare i analysen är 372. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −1,50 (95 % KI, −3,40 till 0,39). Resultatet talar till fördel för pregabalin men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 7.3.d).

7.2.11.5 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom samtliga resultat har hämtats från enbart en studie har vi gjort bedömningen att de inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av pregabalin på depression (Tabellerna 7.3.a–d).

7.2.11.6 Långtidsuppföljning

En studie har rapporterat behandlingseffekter efter en längre tids open-labeluppföljning [57] [60]. Studien rapporterar att effekten av behandlingen på utfallen smärtintensitet, förbättring av fibromyalgisymtom mätt med FIQ total score och sömnpåverkan mätt med MOS Sleep Scale kvarstod under de 52 veckor deltagarna följdes.

7.2.12 Biverkningar

I den multinationella studie där deltagarna randomiserades till 300, 450 eller 600 mg pregabalin per dag, rapporterade 85 procent av deltagarna någon form av biverkning [59]. Andelen som rapporterade biverkningar ökade med dosering och var 92 procent i den grupp som behandlades med pregabalin 600 mg per dag (jämfört med 73 % i placebogruppen). Vanligast var yrsel (43 % i pregabalingruppen jämfört med 15 % i placebogruppen) och trötthet (15 respektive 6 % i pregabalingruppen och placebogruppen). Arton deltagare, varav 14 i pregabalingruppen, rapporterade allvarliga biverkningar. I ett fall sänktes behandlingsdosen medan nio deltagare avbröt behandlingen, en av dem på grund av bröstsmärtor som bedömdes kopplade till pregabalin. Andelen som avbröt studien på grund av biverkningar ökade med ökande dos. I placebogruppen var den andelen 11 procent – att jämföra med 11, 19 respektive 20 procent i de grupper som behandlades med 300, 450 respektive 600 mg pregabalin per dag.

I den amerikanska studien som också undersökte pregabalin i doserna 300, 450 och 600 mg per dag rapporterade 82 procent av deltagarna någon biverkning [58]. Förekomsten av biverkningar ökade med högre behandlingsdos och var 88 procent i gruppen som fick 600 mg per dag jämfört med 81 procent i den som fick 300 mg och 72 procent i den som fick placebo. Mest frekvent var yrsel (36 % i gruppen pregabalin och 8 % i placebogruppen) och trötthet (18 % i gruppen pregabalin och 4 % i placebogruppen). Åtta deltagare, jämnt fördelade över de olika behandlings- och placebogrupperna, rapporterade allvarliga biverkningar. Biverkningarna bedömdes inte ha någon koppling till behandlingen. Andelen som avbröt sitt deltagande till följd av biverkningar ökade med ökande behandlingsdos och var 16 procent i gruppen som fick 300 mg och 26 procent i den som fick 600 mg, att jämföra med 12 procent i placebogruppen.

I den japanska studien som undersökte pregabalin i doserna 300 eller 450 mg per dag efter behandlingssvar och tolerans rapporterade 90 procent i pregabalingrupperna jämfört 71 procent i placebogruppen någon biverkning [57]. Även i den studien var yrsel (30 % i gruppen pregabalin och 6 % i placebogruppen) och trötthet (46 respektive 18 % i pregabalin- och placebogrupperna) mest frekvent rapporterade. Fler i pregabalingruppen (10 %) jämfört med placebogruppen (4 %) avbröt behandlingen. Efter den inledande randomiserade kontrollerade studiefasen följdes deltagarna under ytterligare 52 veckor i en open-label-fas [60]. Under den perioden rapporterade 84 deltagare biverkningar som också bedömdes vara relaterade till behandlingen. Ingen av biverkningarna bedömdes som allvarlig, men 3 procent av deltagarna avbröt studien helt och de 14 procent som avbröt behandlingen tillfälligt minskade behandlingsdosen. Trötthet och yrsel var fortsatt de vanligaste biverkningarna som drabbade ungefär en fjärdedel av deltagarna.

 

 

 

 

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av KBT vid behandling av fibromyalgi (Tabell 8.1.a och Tabell 8.1.b).

De studier som ingår i underlaget har genomförts i kliniskt relevanta sammanhang som är jämförbara med svenska förhållanden, men längre uppföljning och en tydligare rapportering av eventuella negativa effekter av behandlingen hade varit önskvärt. För att i framtiden kunna avgöra effekten av och nyttan med KBT vid fibromyalgi behövs fler studier med fler deltagare där KBT jämförs med andra relevanta behandlingsinsatser.

8.2.1 Beskrivning av ingående studier

Sju randomiserade kontrollerade studier ingår i underlaget [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67]. Tre av dem utfördes i Spanien [61] [65] [66], två i USA [62] [64], en i Brasilien [67] och en i Sverige [63]. Deltagarna var vuxna personer 18 år eller äldre. Diagnosen fibromyalgi fastställdes enligt American College of Rheumatology (ACR) år 1990 i sex studier. I en studie saknades uppgiften [62]. I en annan var enbart tidigare obehandlade personer inkluderade [67], och i ytterligare en studie enbart personer som inte fått psykologisk behandling tidigare [61]. I en studie hade deltagarna samtidig insomni [64].

Antalet deltagare varierade från 40 till 169 personer, och bortfallet från 4 till 25 procent. Andelen kvinnor var 88 procent i en studie [62] och i övriga studier 95 procent eller högre. Två studier hade enbart rekryterat kvinnor [63] [67].

Utformningen av KBT skilde sig något mellan studierna. Behandlingslängden varierade från åtta veckor [64] till sex månader [63], men var i flertalet studier mellan 10 och 14 veckor [61] [63] [65] [66] [67]. I fem studier gavs KBT i grupp från 10 till 20 behandlingstillfällen [61] [63] [65] [66] [67] medan den i tre studier gavs som individualbehandling från åtta till tio tillfällen [61] [62] [64]. I samtliga studier innehöll behandlingen inslag av hemövningar.

Jämförelsealternativen var sedvanlig vård (i några studier beskriven som sedvanlig läkemedelsbehandling och vård av ordinarie läkare) eller väntelista [64]. En studie jämförde KBT face-to-face med internetbaserad KBT [61].

8.2.2 Sammanvägda resultat och bedömningar

De utfall som undersökts är effekterna på fibromyalgissymtom, smärta (smärtintensitet), livskvalitet, psykisk funktion (depression, ångest, katastrofering och sömn) samt self-efficacy och coping. Utfallen mättes som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen, förutom i en studie som mätte skillnaden i förändring mellan grupperna [62].

Trots att jämförelsealternativen skiljer sig något mellan studierna har vi valt att väga samman dem kvantitativt för att kunna uttala oss mer generellt om effekterna av KBT.

8.2.3 Fibromyalgisymtom

Fyra studier med sammantaget 284 deltagare ingår i underlaget [61] [65] [66] [67]. Fibromyalgi­symtom har mätts med Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ).

8.2.3.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var −6,0 (95 % KI, −13,26 till 1,26). Resultatet talar till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.3.3 och Tabell 8.4.a).

8.2.3.2 Effekter en tid efter avslutad behandling

Två studier med sammanlagt 115 deltagare ingår i en analys av effekten tre månader efter avslutad behandling [66] [67]. Skillnaden i medelvärde mellan jämförelsegrupperna var 11,57 (95 % KI, −19,02 till −4,13), till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård.

Två studier med sammanlagt 173 deltagare ingår i en analys av effekten sex månader efter avslutad behandling [65] [66]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var −11,29 (95 % KI, −24,56 till 1,97). Resultatet talar till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.3.3 och Tabell 8.4.b).

En av studierna har följt upp enbart KBT-gruppen ett år efter avslutad behandling. Resultaten indikerar att den effekt som uppnåddes under behandlingen bibehölls över året.

8.2.3.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för brist på precision (det sammanvägda effektmåttet är inte statistiskt säkerställt) och för att underlaget består av få och små studier (fler studier kan komma att ändra resultatet).

Vid evidensgraderingen av resultaten en tid efter avslutad behandling har vi gjort ytterligare avdrag för bristande överensstämmelse mellan studier (effektstorlekarna skiljer sig markant mellan studier).

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på fibromyalgisymtom, jämfört med sedvanlig behandling, varken i samband med avslutad behandling, tre till sex månader, eller ett år efter avslutad behandling (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.4 Livskvalitet – psykisk livskvalitet

En studie med 51 deltagare ingår i analysen [67]. Psykisk livskvalitet är mätt med de delskalor i SF-36 som tillsammans utgör Mental Components Summary.

8.2.4.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Resultatet visar en effekt till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är statistiskt säkerställt enbart för tre av fyra delskalor (Tabell 8.2.4.3.a).

8.2.4.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Tre månader efter avslutad behandling visar resultatet en effekt till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men det är statistiskt säkerställt enbart för en av fyra delskalor (Tabell 8.2.4.3.b).

8.2.4.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Underlaget består av endast en mindre studie och räcker inte för att uttala sig om effekten av KBT på psykisk livskvalitet (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

 

8.2.5 Livskvalitet – fysisk livskvalitet

I studien med 51 deltagare som ingår i underlaget för psykisk livskvalitet har man även mätt fysisk livskvalitet, mätt med de delskalor i SF-36 som tillsammans utgör Physical Components Summary [67].

8.2.5.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Resultaten för olika delskalor pekar i olika riktningar. Resultaten är inte heller statistiskt säkerställda (Tabell 8.2.5.2.a).

8.2.5.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Tre månader efter avslutad behandling indikerar resultatet en effekt till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 8.2.5.2.b).

8.2.5.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Underlaget består av endast en mindre studie och räcker inte för att uttala sig om effekten av KBT på fysisk livskvalitet (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

 

8.2.6 Kroppsfunktioner – smärtintensitet

Sex studier med sammantaget 422 deltagare ingår i underlaget [62] [63] [64] [65] [66] [67]. Smärtintensitet har mätts med Visual Analogue Scale (VAS) [62] [64] [65] [67], Numerical Rating Scale (NRS) [66] eller delskalan pain severity i West Haven-Yale Multidimensional Pain inventory (MPI) [63]. Fem studier som mätte utfallet som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen vägdes samman kvantitativt. Eftersom utfallet har mätts med olika mätinstrument redovisar vi resultatet som ett standardiserat medelvärde (SMD). En studie som mätte skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna vägdes in narrativt [62].

8.2.6.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår i analysen. Fem studier har vägts samman: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,59 (95 % KI, −1,45 till 0,28). Resultatet pekar mot en fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.6.3 och Tabell 8.4.a). Den studie som vägts narrativt visar en fördel för KBT (Hedges’ g 0,90, p<0,001) (Tabell 8.4.a).

8.2.6.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

Två studier har mätt effekten tre månader efter avslutad behandling [66] [67]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −1,55 (95 % KI, −4,30 till 1,19). Resultatet pekar mot en fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.6.3 och Tabell 8.4.b).

Fyra studier har mätt effekten sex månader efter avslutad behandling [62] [64] [65] [66]. Tre av dem har vägts samman: skillnaden mellan jämförelsegrupperna i dem var SMD −1,55 (95 % KI, −4,30 till 1,19). Resultatet pekar mot en fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.6.3 och Tabell 8.4.b). Den studie som vägts narrativt visar en fördel för KBT (Hedges’ g 0,95, p<0,0001) (Tabell 8.4.b).

8.2.6.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av resultatet direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för att den sammanvägda effektskattningen inte är statistiskt säkerställd och för att underlaget består av få och små studier (fler studier kan ändra resultatet).

Vid evidensgraderingen av resultaten tre och sex månader efter avslutad behandling har vi gjort ytterligare avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet (högt bortfall och brister i beskrivning av allokering i enskilda studier).

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på fibromyalgisymtom jämfört med sedvanlig vård, varken direkt eller en tid efter avslutad behandling (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.7 Kroppsfunktioner – depression

Sex studier med sammanlagt 418 deltagare ingår i underlaget [61] [62] [63] [64] [65] [67]. Depression har mätts med Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), Beck Depression Inventory I och II (BDI-I/II) eller Montgomery-Åsberg Depression rating Scale (MADRS). Fem studier har redovisat resultaten som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljning och ingår i kvantitativa metaanalyser. En studie som redovisat skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna har vägts narrativt [62].

8.2.7.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Underlaget består av samtliga studier. Fem studier har vägts samman: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,31 (95 % KI, −0,64 till 0,01). Resultatet pekar mot en fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.7.3 och Tabell 8.4.a). Den studie som vägts narrativt visar en fördel för KBT (Hedge’s g 0,56, p<0,001) (Tabell 8.4.a).

8.2.7.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

En studie har mätt effekten tre månader efter avslutad behandling [67]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,46 (95 % KI, −1,02 till 0,10). Resultatet talar till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård eller väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.7.3 och Tabell 8.4.b).

Tre studier har mätt effekten sex månader efter avslutad behandling. Två av dem har vägts samman: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,18 (95 % KI, −0,47 till 0,11). Resultatet talar till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård eller väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.7.3 och Tabell 8.4.b). Den studie som vägts narrativt visar en fördel för KBT (Hedge’s g 0,60, p<0,0002) (Tabell 8.4.b).

8.2.7.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgradering av effekten direkt vid avslutad behandling har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet, brister i precision och samstämmighet mellan studierna (resultatet är inte statistiskt säkerställt och effektmåtten skiljer sig markant mellan studierna) samt för att underlaget består av få och små studier (fler studier kan komma att ändra resultatet).

Vid evidensgradering av effekten en tid efter avslutad behandling har vi gjort samma avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på depression (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.8 Kroppsfunktioner – ångest

Tre studier med sammanlagt 236 deltagare ingår i underlaget [62] [65] [67]. Ångest har mätts med Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) och Beck Anxiety Inventory (BAI). Två studier har redovisat resultaten som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljning och ingår i kvantitativa metaanalyser. En studie har redovisat skillnaden i förändring från baslinjen räknat och har vägts narrativt [62].

8.2.8.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår i analysen. Två studier har vägts samman: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,09 (95 % KI, −0,40 till 0,23). Resultatet talar till fördel för KBT men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.8.3 och Tabell 8.4.a). Den studie som vägts narrativt visar en fördel för KBT (Hedges’ g 0,45, p<0,001) (Tabell 8.4.a).

8.2.8.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

En studie har mätt effekten tre månader efter avslutad behandling [67]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,09 (95 % KI, −0,40 till 0,23). Resultatet talar till fördel för KBT men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.8.3 och Tabell 8.4.b).

Två studier har undersökt effekten sex månader efter avslutad behandling. I den ena var skillnaden mellan jämförelsegrupperna SMD −0,13 (95 % KI, −0,50 till 0,25). Resultatet indikerar en effekt till fördel för KBT jämfört sedvanlig vård men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.8.3 och Tabell 8.4.b). Resultatet i den andra studien talar till fördel för KBT (Hedges’ g 0,62, p<0,0009) (Tabell 8.4.b).

8.2.8.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgradering av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för brister i studiernas tillförlitlighet, brister i precision (resultatet är inte statistiskt säkerställt) och för att underlaget består av få studier med få deltagare.

Vi har gjort motsvarande avdrag för effekten en tid efter avslutad behandling.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på ångest, jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.9 Kroppsfunktioner – katastrofering

Tre studier med sammanlagt 309 deltagare ingår i underlaget [61] [65] [66]. Katastrofering har mätts med Pain Catastrophizing Scale (PCS) respektive subskalan Catastrophizing från Coping Strategies Questionnarie (CSQ). Studierna har redovisat skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen.

8.2.9.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår i analysen. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −2,18 (95 % KI, −4,19 till −0,17) till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Figur 8.2.9.3 och Tabell 8.4.a).

8.2.9.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

En studie med 64 deltagare har mätt effekten tre månader efter avslutad behandling [66]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −4,07 (95 % KI, −4,95 till −3,19) till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Figur 8.2.9.3 och Tabell 8.4.b).

Två studier med 173 deltagare har mätt effekten sex månader efter avslutad behandling [61] [65]. skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −2,55 (95 % KI, −5,73 till 0,62). Resultatet pekar mot en fördel för KBT men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.9.3 och Tabell 8.4.b).

8.2.9.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för bristande överensstämmelse mellan studier (resultatet i en studie skiljer sig markant från övriga), för begränsningar i studiernas tillförlitlighet och för att underlaget består av endast tre studier med få deltagare.

Vid evidensgraderingen av effekten en tid efter avslutad behandling har vi gjort ytterligare avdrag för brister i resultatets precision (resultaten är inte statistiskt säkerställda).

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på katastrofering (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.10 Kroppsfunktioner – sömn

En studie med 64 deltagare ingår i underlaget [66]. Sömn har mätts med delskalorna Sleep quantity och Sleep problems från Medical Outcomes Study (MOS) Sleep Scale. Resultaten är redovisade som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen.

8.2.10.1 Effekter direkt efter avslutad behandling

Sleep quantity: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 1,10 (95 % KI, 0,95 till 1,25) till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.a).

Sleep problems: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 12,00 (95 % KI, 11,34 till 12,66) till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.a).

8.2.10.2 Effekter en tid efter avslutad behandling

Sleep quantity: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 1,40 (95 % KI, 1,27 till 1,53) tre månader och 1,10 (95 % KI, 0,97 till 1,23) sex månader efter avslutad behandling, till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.b).

Sleep problems: skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 11,30 (95 % KI, 10,49 till 12,11) tre månader och 11,90 (95 % KI, 11,14 till 12,66) sex månader efter avslutad behandling, till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.b).

8.2.10.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Resultaten är hämtade från endast en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av KBT på sömn (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.11 Aktiviteter och delaktighet – fysisk funktion

Fyra studier med sammantaget 249 deltagare ingår i underlaget [62] [63] [64] [67]. Fysisk funktion har mätts med delskalan physical functioning från SF-36, delskalan interference från West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (MPI) respektive Pain Disability Inventory (PDI). Tre studier har redovisat skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen [63] [64] [67]. En studie har mätt skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna efter baslinjen och har vägts narrativt [62].

8.2.11.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Samtliga studier ingår i analysen. Två studier har vägts samman och skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD 0,24 (95 % KI, −0,21 till 0,69) (Figur 8.2.11.3 och Tabell 8.4.a). Resultatet indikerar en effekt till nackdel för KBT jämfört med sedvanlig vård eller väntelista, men är inte statistiskt säkerställt. Den studie som vägts narrativt visar tvärtom en effekt till fördel för KBT (Hedges’ g 0,35, p<0,0005) (Tabell 8.4.a).

8.2.11.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

En studie har mätt effekten tre månader efter avslutad behandling [67]. Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,18 (95 % KI, −0,73 till 0,37). Resultatet talar till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.11.3 och Tabell 8.4.b).

Två studier har mätt effekten sex månader efter avslutad behandling [62] [64]. I den ena var skillnaden mellan jämförelsegrupperna SMD 0,08 (95 % KI, −0,37 till 0,54). Resultatet indikerar en effekt till nackdel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt (Figur 8.2.11.3 och Tabell 8.4.b). Den andra studien visar tvärtom en effekt till fördel för KBT (Hedges’ g 0,28, p<0,0024) (Tabell 8.4.b).

8.2.11.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för bristande överensstämmelse mellan studier (resultatet skiljer sig markant mellan studier), för brister i resultatets precision och för att underlaget består av få studier med få deltagare och för brister i studiernas tillförlitlighet.

Vid evidensgraderingen av effekterna tre och sex månader efter avslutad behandling har vi gjort motsvarande avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på fysisk funktion (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.12 Personliga faktorer – self-efficacy

Två studier med sammanlagt 136 deltagare ingår i underlaget [61] [62]. Self-efficacy har mätts med Chronic Pain Self-efficacy Scale (CPSS), global self-efficacy. En av studierna har redovisat skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen [61]. Den andra redovisar skillnaden i förändring från baslinjen [62]. Studierna har vägts samman narrativt.

8.2.12.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Båda studierna ingår i analysen. I den ena studien var skillnaden mellan jämförelsegrupperna 5,66 (95 % KI, −3,54 till 14,85). Resultatet talar till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård, men är inte statistiskt säkerställt. Även i den andra studien var skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna till fördel för KBT (Hedges’ g 0,65, p<0,0019) (Tabell 8.4.a).

8.2.12.2 Effekten en tid efter avslutad behandling

En studie har mätt effekten sex månader efter avslutad behandling [62]. Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Hedges’ g, var 0,40, p<0,0459) (Tabell 8.4.b).

Den andra studien har följt deltagarna i KBT-gruppen i ett år efter avslutad behandling [61]. Resultaten visar en tendens till en avtagande effekt under året.

8.2.12.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Vid evidensgraderingen av effekten direkt efter avslutad behandling har vi gjort avdrag för brister i resultatets precision och för att underlaget endast består av få studier med begränsad tillförlitlighet och få deltagare.

Vid evidensgraderingen en tid efter avslutad behandling har vi gjort motsvarande avdrag.

Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av KBT på self-efficacy (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.13 Aktiviteter och delaktighet – coping (sömn)

En studie med 74 deltagare ingår i underlaget [64]. Sömnrelaterade kognitioner är mätta med Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep (DBAS). Resultaten är redovisade som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen.

8.2.13.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 17,88 (95 % KI, 0,75 till 35,01) till nackdel för KBT jämfört med väntelista (Tabell 8.4.a).

8.2.13.2 Effekten sex månader efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 18,11 (95 % KI, 0,49 till 35,73) till nackdel för KBT jämfört med väntelista (Tabell 8.4.b).

8.2.13.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Resultaten är hämtade från enbart en mindre studie och räcker inte för att bedöma effekten av KBT på sömnrelaterade kognitioner (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.14 Personliga faktorer – acceptans

En studie med 109 deltagare ingår i underlaget [65]. Acceptans har mätts med Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ). Resultaten är redovisade som skillnaden mellan jämförelsegrupperna vid uppföljningen.

8.2.14.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 8,15 (95 % KI, 4,03 till 12,27) till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.a).

8.2.14.2 Effekten sex månader efter avslutad behandling

Skillnaden mellan jämförelsegrupperna var 7,93 (95 % KI, 3,94 till 11,92) till fördel för KBT jämfört med sedvanlig vård (Tabell 8.4.b).

8.2.14.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Resultaten är hämtade från enbart en studie och räcker inte för att bedöma effekten av KBT på acceptans i relation till smärta (Tabell 8.4.a och Tabell 8.4.b).

8.2.15 Biverkningar

Studierna har inte undersökt eller rapporterat eventuella negativa behandlingseffekter.

Vi har identifierat fyra studier som jämfört olika KBT-behandlingar med varandra eller med andra aktiva behandlingar. Vi rapporterar studierna för kännedom: En studie har jämfört KBT för smärta med KBT för insomni [64], en annan har jämfört KBT med kombinationsbehandlingen KBT och hypnos [66] och en tredje har jämfört KBT face-to-face med internetbaserad KBT. Den fjärde och sista studien har jämfört KBT med Emotional Awareness and Expression Therapy och utbildning om fibromyalgi [68].

 

 

Underlaget räcker inte för att bedöma effekterna av ACT vid behandling av fibromyalgi (Tabell 9.1).

Det är enbart två studier med sammanlagt färre än 200 deltagare som ingår i underlaget. Studierna har utförts i kliniskt relevanta sammanhang. Dock hade längre uppföljning och tydligare rapportering av eventuella negativa effekter av behandlingen varit önskvärd. För att i framtiden kunna avgöra effekten av ACT vid fibromyalgi behövs fler studier med fler deltagare i vilka ACT jämförs med andra aktiva behandlingsinsatser.

9.2.1 Beskrivning av ingående studier

Två randomiserade kontrollerade studier ingår i underlaget [69] [, 70]. En av studierna är utförd i Spanien [69] och en i Kanada [70]. Deltagarna har varit vuxna personer från 18 år med fibromyalgi enligt kriterierna i American College of Rheumatology (ACR) år 1990 [69] eller ACR år 2010 [70]. I snitt hade deltagarna haft diagnosen fibromyalgi i 10 år [70] respektive 13 år [69]. I en av studierna ställdes även krav på en smärtintensitet motsvarande minst 4 på en skala mellan 0–10 vid baslinjen [70]. Andelen kvinnor var över 90 procent i båda studier. Den genomsnittliga åldern var 40 [70] och 48 år [69]. Antalet deltagare var 156 [69] respektive 67 [70].

Formen för ACT skilde sig mellan studierna. I den ena studien gavs ACT som grupp­behandling (GACT) i åtta sessioner under tre månader [69]. I den andra studien var behandlingen webb-baserad där deltagarna fick två månader på sig att genomgå sju moduler online samtidigt som de fortsatte med tidigare insatt behandling [70]. Kontrollgrupperna i studierna stod på väntelista [69] eller hade fortsatt med sedan tidigare insatt sedvanlig vård [70]. För mer information om de studier som ingår i underlaget, se Bilaga 3 på www.sbu.se/340.

Bortfallet var cirka 25 procent [70] respektive 12 procent [69] och jämnt fördelat mellan ACT-grupperna och kontrollgrupperna i båda studier.

9.2.2 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

De utfall som undersökts är effekterna på fibromyalgisymtom mätta med Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), smärta, depression, katastrofering och acceptans. Alla utfall mättes som skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna direkt efter avslutad behandling samt tre till fyra månader efter avslutad behandling.

Trots skillnaderna i hur ACT gavs har vi valt att väga samman resultaten från studierna för att kunna uttala oss mer generellt om effekter av ACT vid behandling och rehabilitering av fibromyalgi.

9.2.3 Fibromyalgisymtom

Båda studierna med sammanlagt 165 deltagare ingår i analysen [69] [70].

9.2.3.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −18,46 (95 % KI, −21,27 till −16,64) på FIQ-skalan, till fördel för ACT jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling (Figur 9.2.3.3 och Tabell 9.3).

9.2.3.2 Effekten tre månader efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −18,78 (95 % KI, −21,90 till 15,66) på FIQ-skalan, till fördel för ACT jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling (Figur 9.2.3.3 och Tabell 9.3).

9.2.3.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

För båda tidpunkter har vi vid evidensgraderingen gjort avdrag för brister i studiernas överförbarhet (ACT har administrerats på olika sätt) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner. Enbart två studier ingår i underlaget och fler studier kan ändra resultatet. Vår bedömning är att underlaget inte räcker för att vi ska kunna uttala oss om effekten av ACT på fibromyalgisymtom (Tabell 9.3).

9.2.4 Livskvalitet

Den studie i vilken ACT gavs som gruppbehandling ingår i underlaget [69]. I analyserna ingår 104 deltagare. Livskvalitet mättes med EQ-5D.

9.2.4.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −13,1 (p>0,05) på EQ-5D. Resultatet talar till fördel för ACT jämfört med väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 9.3).

9.2.4.2 Effekten tre månader efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −10,06 (p>0,05) på EQ-5D. Resultatet talar till fördel för ACT jämfört med väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 9.3).

9.2.4.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom resultaten har hämtats från enbart en studie räcker det inte för att bedöma effekten av ACT på hälsorelaterad livskvalitet (Tabell 9.3).

9.2.5 Kroppsfunktioner – smärtintensitet

Den studie i vilken ACT gavs som gruppbehandling ingår i underlaget [69]. I analyserna ingår 104 deltagare. Smärtintensitet mättes med en 100 millimeter lång Visual Analogue Scale (VAS) för smärta (PVAS).

9.2.5.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −17,6 (p>0,05) millimeter på VAS. Resultatet talar till fördel för ACT jämfört med väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 9.3).

9.2.5.2 Effekten tre månader efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −16,17 (p>0,05) millimeter på VAS. Resultatet talar till fördel för ACT jämfört med väntelista, men är inte statistiskt säkerställt (Tabell 9.3).

9.2.5.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

Eftersom resultaten har hämtats från enbart en studie räcker det inte för att bedöma effekten av ACT på smärtintensitet (Tabell 9.3).

9.2.6 Kroppsfunktioner – depression

Båda studierna med sammanlagt 165 deltagare ingår i analysen [69] [70]. Depression är mätt med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [69] respektive Center For Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) [70]. Eftersom utfallet mättes med olika skalor redovisas resultaten som en standardiserad medelvärdesskillnad (SMD).

9.2.6.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var SMD −1,36 (95 % KI, −2,34 till −0,38), till fördel för ACT jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling (Figur 9.2.6.3 och Tabell 9.3).

9.2.6.2 Effekten tre månader efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var SMD −0,99 (95 % KI, −1,84 till −0,14), till fördel för ACT jämfört med väntelista eller sedvanlig behandling (Figur 9.2.6.3 och Tabell 9.3).

9.2.6.3 Värdering av resultatens tillförlitlighet

För båda tidpunkter har vi vid evidensgraderingen gjort avdrag för brister i studiernas överförbarhet (ACT har administrerats på olika sätt) och för smärre sammanräknade brister på andra domäner. Enbart två studier ingår i underlaget och fler studier kan ändra resultatet. Bedömningen är att underlaget inte räcker för att uttala sig om effekten av ACT på depression (Tabell 9.3).

9.2.7 Kroppsfunktioner – katastrofering

En studie med 104 deltagare ingår underlaget [69]. Katastrofering mättes med Pain Catastrophising Scale (PCS).

9.2.7.1 Effekten direkt efter avslutad behandling

Skillnaden i förändring mellan jämförelsegrupperna var −16,48 på PCS. Resultatet ta