Den 16 december 2024 gav regeringen SBU (S2024/02156) i uppdrag att ta fram kunskapssammanställningar om utmönstring. Uppdraget består av två delar:

• Att ta fram en kunskapssammanställning om metoder och faktorer som främjar utmönstring av vårdåtgärder som inte är värdeskapande för patienter och kontroll av att utmönstring efterlevs.
• Att ta fram en metod och process för vägledning till hälso- och sjukvården och andra relevanta aktörer om möjligheten att utmönstra vårdåtgärder som visat sig ha ogynnsam effekt, har visats sakna effekt eller som inte är evidensbaserade där hälsoekonomiska och etiska aspekter ska beaktas.

Enligt uppdragsbeskrivningen ska arbetet ske i dialog med Socialstyrelsen som har regeringens uppdrag att ge verksamhetsnära stöd till regionerna i arbetet med att utmönstra vårdåtgärder som inte är värdeskapande för patienter (S2024/01226). SBU ska även involvera representanter från Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp Kloka Kliniska Val. Uppdraget ska redovisas till Socialdepartementet den 10 december 2025.

Projektgruppen har utifrån uppdraget formulerat tre syften:

1. Att övergripande beskriva vad utmönstring innebär och relatera det till de aktörer på olika nivåer som deltar i beslutsprocesser vid minskat eller upphört användande av vårdinsatser.
2. Att redovisa resultat från en kartläggning av befintlig forskning om utmönstring och lågvärdevård.
3. Att redovisa metod och process för framtagande av underlag för utmönstring.

Denna rapport svarar mot det första syftet.

Uppdraget kommer att redovisas i sin helhet till Regeringskansliet. Därutöver riktar sig denna rapport i första hand till myndigheter, organisationer, arbetsgrupper och föreningar som producerar kunskapsstöd inom hälso- och sjukvården. Rapporten kan även vara till nytta för beslutsfattare på olika nivåer inom hälso- och sjukvården, liksom för forskare och aktörer som arbetar med vård- och verksamhetsutveckling.

Utmönstring (synonym avimplementering, deimplementgering eller utrangering; engelska: deimplementation/disinvestment) är ett övergripande begrepp som syftar på att medvetet och systematiskt sluta använda vårdinsatser, som kan vara behandlingar eller rutiner i hälso- och sjukvården, eftersom de inte längre anses vara effektiva, säkra eller kostnadseffektiva. Utmönstring kan även handla om att minska användandet av en vårdinsats, för en viss patientgrupp och i ett visst vårdsammanhang. Utmönstring kan ske på flera nivåer – från enskilda kliniker till hela vårdsystem – och inkluderar såväl medicinska som organisatoriska åtgärder. Det är ofta en del av större kvalitetsförbättrings- eller effektiviseringsinsatser. I praktiken kan utmönstring exempelvis ske genom att vårdprogram uppdateras, en region eller en mottagning slutar använda viss utrustning eller att rutiner och praxis för läkemedelsanvändning eller medicinska utredningar ändras.

Inom det svenska språket finns flera termer, begrepp och uttryck som ofta används med samma betydelse som utmönstring, till exempel att fasa ut, avveckla eller att upphöra med något. På motsvarande sätt finns flera mer eller mindre synonyma begrepp på engelska [6]. Det finns även begrepp som ibland används som om de vore synonymer, men som egentligen beskriver orsaker till eller processer som föregår en utmönstring. Exempel på sådana begrepp är prioritering, optimering, omfördelning av resurser samt förbättringsarbete.

Det engelska uttrycket disadoption (även deadoption, svensk term saknas) innebär att en tidigare accepterad eller införlivad behandling eller praxis överges, ofta på grund av ny evidens som visar att den inte längre är effektiv, kostnadseffektiv eller säker. Det är vanligtvis ett beslut som tas på system- eller organisationsnivå, till exempel av regioner, myndigheter eller professionsföreningar, och innebär att insatsen inte längre ska användas – varken i riktlinjer eller i klinisk vardag. Processen kan vara del av en utmönstringsprocess och används ofta som synonym till utmönstring men termen understryker att insatsen en gång ansågs vara lämplig [7]. ”Disadoption” kan ofta resultera i att insatser försvinner från utbildningsmaterial och vårdpraxis.

Avsluta en behandling (engelska: discontinuation) syftar på att man slutar med en viss behandling eller insats för en specifik patient. Det sker ofta som ett kliniskt beslut när nyttan inte längre överväger riskerna, eller när patientens tillstånd förändrats. Till skillnad från disadoption är detta inte ett övergripande eller systematiskt beslut, utan fokuserar på individuell vårdanpassning. Det kan också vara tillfälligt – till exempel att ett läkemedel eller annan behandling sätts ut under en viss period. Termen används ofta inom läkemedelsbehandling, men kan även gälla andra typer av insatser.

Utsättning/Avslutande av förskrivning (engelska: deprescribing) är en strukturerad metod och process för att identifiera och minska eller avsluta användning av framför allt läkemedel som inte längre är nödvändiga, effektiva eller som utgör risker för patienter. Begreppet används särskilt inom äldrevård och vid behandling av patienter med många läkemedel, polyfarmaci. Målet med utsättning är att förbättra livskvalitet och minska läkemedelsrelaterade problem, utan att äventyra behandlingsresultatet. Utsättning kräver klinisk bedömning och sker alltid på individnivå. Det kan vara en del av optimerad läkemedelsanvändning, men har en tydlig inriktning på att minska snarare än att justera behandlingen. Den internationella organisationen deprescribing.org (https://deprescribing.org) samlar information för forskare och andra intresserade och har tagit fram en definition för begreppet: ”Deprescribing is a critical aspect of patient care, involving the supervised withdrawal of inappropriate medications by healthcare professionals”. Den svenska termen utsättning används också generellt när en behandling avslutas på individnivå.

Optimering och lämplig användning av insatser (engelska: optimizing treament and appropriate use) innebär att en strävan efter att tillgängliga insatser, resurser och handlingar används på ett så ändamålsenligt sätt som möjligt, vilket inte nödvändigtvis innebär att man slutar använda dem. Istället kan det handla om att anpassa vård – att ge rätt behandling till rätt patient, i rätt tid, i rätt dos och kontext. Målet är att uppnå bästa möjliga resultat med minsta möjliga risk och kostnad. Optimering förutsätter ofta fortlöpande utvärdering av evidens, utbildning av personal och stöd i beslutsfattandet. Termen omfattar även förbättring av redan etablerade insatser, snarare än att ta bort dem. Inom ramen för personcentrerad och individualiserad vård innebär lämplig användning att innehåll och omfattning till vård anpassas till en specifik patient och dennes behov och önskemål. Det kan för äldre personer och personer i livets slutskede innebära att man avstår medicinska utredningar eller behandlingsinsatser med tveksamt värde.

Två andra begrepp, som är centrala inom hälso- och sjukvård är kvalitetsarbete och patientsäkerhet. Med kvalitetsarbete menas att hälso- och sjukvården systematiskt arbetar med att utveckla, säkra och förbättra vårdens processer och resultat. Det innebär att nya och bättre insatser ska införas (implementeras) och att ineffektiva, skadliga eller föråldrade insatser ska utmönstras (utmönstring). Målet med kvalitetsarbete är att hälso- och sjukvården ständigt ska sträva efter den lagstadgade målsättningen att vård som ges ska uppfylla krav på god vård, vilket innebär att den ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Att utmönstra ineffektiva, skadliga eller på annat sätt icke önskvärda insatser är ett sätt att förbättra vårdkvaliteten och patientsäkerheten.

Begreppen ovan är närliggande, men skiljer sig bland annat åt vad gäller syfte och vilken nivå i vårdsystemet som initierar eller genomför utmönstringen. Systemnivå syftar på den övergripande organisatoriska och beslutsfattande nivån inom hälso- och sjukvården, där beslut fattas som påverkar många enheter, vårdnivåer och patienter. Det kan avse politiska beslut eller beslut från myndigheter och regioner. Det kan också handla om den organisatoriska nivån, såsom hela vårdsystemet eller större delar av det. Dessutom kan det avse en strukturell nivå, till exempel nationella riktlinjer, vårdprogram eller andra kunskapsstöd som ger vägledning i hur vården ska bedrivas. Nedan presenteras de olika begreppen på svenska och engelska i relation till vilken fokusnivå de har och vad de syftar på, se Tabell 4.1.

4.1.1 Utmönstring – logik, ramverk, teorier, processer och delprocesser

Det finns olika ramverk om utmönstring och de processer och delprocesser som kan ingå. Nedan presenteras två exempel från litteraturen.

I rapporten Ordnad utmönstring av hälso- och sjukvårdsmetoder från år 2016, framtagen av Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi vid Linköpings universitet, beskrivs tre nivåer av utmönstring, ordnad, oordnad och passiv [8]. Ordnad utmönstring innebär ett medvetet ställningstagande utifrån en beredning av ett utmönstringsunderlag samt ett aktivt planerande och genomförande av arbetet. Oordnad utmönstring innebär att en vårdinsats eller insats tas bort utan att det finns ett tydligt och förberett beslutsunderlag. Passiv utmönstring sker utan medveten planering, beslut eller beredning. Den uppstår ofta när äldre insatser, eller insatser som tappat i betydelse, gradvis används mindre för att till slut försvinna helt.

Utmönstring som sker genom en strukturerad och planerad process kan ha olika orsaker och syften. Utmärkande drag för de olika processerna är:

1. Identifiering av utmönstringsobjekt – en insats eller vårdåtgärd som potentiellt kan utgöra lågvärdevård identifieras genom en aktiv sökning efter insatser som ger liten eller ingen nytta.
2. Urval och beredning – relevant information samlas in och bereds för att kunna ligga till grund för ett beslut.
3. Beslut – ett formellt beslut fattas om att en insats helt ska sluta användas eller att dess användning ska minskas i vissa vårdsituationer.
4. Genomförande – utmönstringsinsatsen genomförs, vilket kan ske på olika sätt beroende på beslutsnivå och vårdkontext. Om syftet är att minska användningen av en insats kan åtgärder behövas som påverkar rutiner, praxis och arbetskultur.
5. Uppföljning och omprövning – effekterna av utmönstringen följs upp och analyseras.

Vem som initierar de olika stegen, samt hur det praktiska arbetet ser ut gällande att ta fram beslutsunderlag, fatta beslut och genomföra utmönstringen, beror till stor del på vilken nivå inom hälso- och sjukvården som processen berör och vilka aktörer som är involverade. Detta kommer att diskuteras vidare under rubrikerna Identifiering av lågvärdevård (Avsnitt 4.2.1) och Aktörer (Kapitel 5).

I boken How to Reduce Overuse in Healthcare presenteras en annan modell för att minska lågvärdesvård [9]. Boken är skriven av författare knutna till det internationella Choosing Wisely-initiativet [10]. Metoden syftar till att identifiera och utmönstra eller minska onödig vård genom en strukturerad process i fem steg. Först kartläggs områden med överanvändning med hjälp av data och systematiska genomgångar. Därefter engageras intressenter, inklusive patienter, vårdgivare, patientorganisationer och beslutsfattare, för att skapa förståelse och delaktighet samt för att göra lokala prioriteringar. I nästa steg utvecklas och implementeras konkreta åtgärder, såsom riktlinjer, utbildningsprogram och beslutsstöd, för att minska överanvändning Det omfattar även att identifiera faktorer och hinder som kan påverka utmönstringen och ta fram konkreta åtgärder för att adressera dessa. Effekterna mäts kontinuerligt och justeras vid behov. Slutligen fokuserar modellen på hållbarhet genom att säkerställa att positiva förändringar bibehålls över tid och sprids till andra områden. I Figur 4.1 nedan visas modellen i en schematisk bild.

Uppdraget till SBU ska handla om utmönstring av vårdåtgärder som inte är värdeskapande för patienter. Det finns dock ingen självklar metod för att fastslå vad som är värdeskapande. I den mån som det finns tillförlitlig och övertygande forskning att en vårdinsats är skadlig eller saknar meningsfull effekt kan det vara lätt att ifrågasätta om metoden ska användas i offentligt finansierad sjukvård. Det kan också finnas skäl att ifrågasätta metoder som tar stora resurser i anspråk, eftersom användandet annars riskerar att orsaka undanträngningseffekter eller resursbrist för andra patientgrupper på andra platser i vårdsystemet. Men många gånger behöver andra faktorer vägas in i bedömningen om en insats är värdeskapande eller inte. I praktiken kompliceras den kliniska bedömningen av att patienter ofta har flera sjukdomar och olika preferenser till vilken vård som erbjuds.

I den internationella forskningen är begreppet lågvärdevård (engelska: low-value care) väl etablerat. Sedan år 2022 finns också en övergripande MeSH-term (Medical Subject Heading) för lågvärdevård. Termen används för att kategorisera forskning om ”medicinska åtgärder, inklusive tester och ingrepp, som inte bör utföras på grund av deras potentiella skadeverkan eller eftersom det finns jämförbart effektiva – och ofta mindre kostsamma – alternativ” [11].

Begreppet lågvärdevård, liksom relaterade termer som redovisats ovan, är starkt kontextberoende. Det är svårt att använda dessa begrepp utan att samtidigt specificera de omständigheter och det sammanhang där den aktuella vårdinsatsen anses utgöra lågvärdevård. Sådana omständigheter omfattar exempelvis vilken patientgrupp som avses, vilka kliniska förutsättningar som råder, samt i vilket vårdsystem insatsen ges.

Många forskare använder lågvärdevård som centralt begrepp i sina publikationer [12] [13] [14] [15]. Ett antal författare har även tagit fram definitioner av begreppet lågvärdevård. Detta projekt har inte systematiskt undersökt alla definitioner som finns, men i Bilaga 1 finns en tabell som redovisar ett par exempel med mer eller mindre omfattande anspråk.

Gemensamt för de flesta definitionerna av lågvärdevård är att de fokuserar på åtgärdens otillräckliga nytta eller avsaknad av evidens för att nytta finns. Flera definitioner lyfter även uttryckligen att risk–nytta‐balansen är ogynnsam, eller att lågvärdevård är kopplat till kostnader och kostnadseffektivitet. Det är värt att notera att alla definitionerna är relativt vaga och inte tillräckliga för att i praktiken avgöra om en åtgärd utgör lågvärdevård eller inte. För detta krävs tydligare principer för hur otillräcklig nytta, evidens, risker och kostnader ska definieras och bedömas.

En inriktning inom forskningen undersöker hur stor andel av, eller vilka, vårdinsatser eller behandlingar som kan betraktas som lågvärdevård. Ett flertal närliggande och ibland överlappande begrepp präglar denna forskning. Eftersom det kan vara svårt att fastslå specifika kriterier för lågvärdevård används ofta begrepp som potentiellt eller oftast olämpliga vårdinsatser eller behandlingar. I denna forskning förekommer även akronymer och begrepp som PIM (Potentially Inappropriate Medicaction, Medication use eller use of drugs) [16], PIP (potenially inappropriate Prescriptions eller Prescribing) [17], suboptimal läkemedelsanvändning [18] och onödig behandling [19] [20]. Dessutom används begrepp som överanvändning och underanvändning [21] [22] [23] [24] och över- och undertestning [25]. Samtidigt finns forskning som fokuserar på att främja korrekt, lämplig eller optimal läkemedelsanvändning [26] [27] [28] och hur man både kan minska förekomst och negativa effekter av polyfarmaci [29] [30]. Att kartlägga och minska onödig antibiotikaanvändning är ett exempel på ett omfattande forskningsfält som involverar alla de begrepp som nämnts ovan [31] [32] [33].

Som framgår i texten ovan används ett flertal närliggande termer och begrepp för att beskriva vård som inte är eller potentiellt utgör insatser som inte är värdeskapande för patienter. I Tabell 4.2 redovisas dessa termer.

4.2.1 Identifiering av lågvärdevård

Det finns ingen enskild metod för att avgöra vad som utgör lågvärdevård, utan flera principiellt olika angreppssätt kan användas för att identifiera sådana insatser. Man kan utgå från forskning och den evidens som finns om en insats. Hälsoekonomiska studier kan också identifiera lågvärdevård, mer om det går att läsa i Kapitel 7. Det går även att undersöka hur vården faktiskt ges. Flera variationer kan indikera en osäkerhet kring en insats nytta, bland annat variationer mellan mottagningar och regioner, över tid eller mellan olika patientgrupper. En annan viktig ingång till identifiering av lågvärdevård är den patientnära vården där insatser som överanvänds, eller har tveksam nytta, kan identifieras utifrån erfarenheter i kontakten med patienter. Med andra ord sker både initiering och bedömning av en insats värde ofta direkt i mötet med patienten.

Nedan följer en mer utförlig beskrivning av dessa angreppssätt.

4.2.1.1 Forskning och evidens

Nya insatser införs i regel med stöd i forskningsresultat. Randomiserade kontrollerade studier betraktas som mest tillförlitliga när det gäller effekter, men även andra typer av forskning kan vara viktiga, exempelvis:

• studier av diagnostiska metoders tillförlitlighet
• registerstudier som speglar insatsen i klinisk praxis
• forskning om patienters erfarenheter och upplevelser
• hälsoekonomiska studier.

Systematiska översikter och kunskapsstöd, ofta framtagna med HTA (Health Technology Assessment), syftar till att sammanställa och väga samlad forskning om en insats. HTA tillhandahåller därmed ett mer omfattande, evidensbaserat och sakligt beslutsunderlag, men HTA i sig avgör inte om en insats ska införas eller avvecklas. Såväl enskilda forskningsstudier som sammanställd forskning i form av översikter eller kunskapsstöd kan utgöra viktiga underlag, även sent i en insats livscykel, för att initiera en diskussion om en insats bör utmönstras. När syftet är att systematiskt omvärdera en befintlig insats, behandling eller ett arbetssätt används ibland den internationella termen Health Technology Reassessment (HTR). Skillnaden mellan HTA och HTR är att den senare tydliggör att den fokuserar på insatser som redan använts. Eftersom HTA och HTR skiljer sig åt vad gäller när i en livscykel en insats utvärderas, så kan även kunskapen se olika ut. Vad gäller HTR finns ofta underlag i form av redan publicerade systematiska översikter, men även mer kunskap i form av uppföljningsstudier, registerstudier och i praktisk bemärkelse så finns mer beprövad erfarenhet hos vårdpersonal.

Det finns exempel på kunskapssammanställningar som starkt påverkar både debatt och praxis. Socialstyrelsen har även tagit fram en rapport över insatser och behandlingar som i prioriteringsprocesser klassificerats som icke-göra, det vill säga en uttalad rekommendation att en insats med utgångspunkt i HTR inte längre ska användas [34]. Liknande initiativ och rapporter finns i andra länder [35] [36].

4.2.1.2 Statistik och praxis

En annan principiellt skild metod för att upptäcka vård som potentiellt är lågvärdevård är att undersöka praxis och se om den skiljer sig åt mellan mottagningar, sjukhus, geografiska regioner eller över tid. Det går även att analysera om det finns omotiverade skillnader mellan grupper av patienter, till exempel mellan kvinnor och män eller mellan patienter med olika andra kännetecken. Sådana skillnader kan vara ett uttryck för osäkerhet kring vilken nytta eller vilket värde en insats har.

Praxisvariationer kan studeras i olika register, såsom Patientregistret, Läkemedelsregistret eller något av de cirka 150 nationella kvalitetsregistren (varav ungefär 30 är cancerregister), men även i regionala eller lokala kvalitetsregister. Registerhållarna tar vanligen fram egna rapporter för att belysa variationer och andra aspekter av vården, och registerdata kan också ligga till grund för vetenskapliga studier.

Med hjälp av registermaterial går det att undersöka dels variationer i vårdpraxis (vilket kan indikera osäkerhet om insatsens nytta), dels i vilken utsträckning vården som ges följer gällande riktlinjer och rekommendationer.

Variationer i praxis och arbetssätt kan även identifieras lokalt, exempelvis på en mottagning eller vårdcentral, vilket kan utgöra underlag för kollegial diskussion och kvalitetsförbättring.

4.2.1.3 Patientnära vård

En annan metod för att identifiera vård av lågt värde är att utgå från erfarenheter hos dem som arbetar nära patienterna. Det kan handla om vårdpersonal som upplever att en viss insats eller behandling är överanvänd, eller att dess konsekvenser för patienten är tveksamma i förhållande till nyttan. Sådana praktiska erfarenheter av hur en insats används i vardagen kan ge viktiga signaler om att vården inte alltid är värdeskapande.

Denna typ av kunskap kan först fångas upp på individnivå, men behöver sedan granskas, diskuteras och förankras i arbetsgrupper, professionsföreningar eller andra kollegiala sammanhang. På så sätt kan erfarenhetsbaserade iakttagelser utvecklas till gemensam kunskap som kan ligga till grund för förändring.

Ett exempel på denna typ av identifiering är det arbetssätt som Kloka Kliniska Val utgår från. Metoden innebär att professioner, ibland i tvärvetenskaplig dialog, tar fram listor med prioriterade rekommendationer i syfte att minska användningen av undersökningar och behandlingar som saknar dokumenterad nytta eller som i vissa fall kan vara skadliga. Metoden kan även kompletteras med diskussion utifrån statistik över praxis och faktisk vård och rådande kunskapsstöd och behandlingsriktlinjer, vilket stärker underlaget för att identifiera insatser av lågt värde.

4.2.2 Vad driver lågvärdevård

Lågvärdesvård förekommer på grund av faktorer på flera nivåer [12] [37] [38] [39] [40]. På systemnivå spelar hälso- och sjukvårdens organisation, resursfördelning och finansieringsmodeller en stor roll. Ersättningssystem som premierar volym framför kvalitet kan skapa incitament för överanvändning. Även kommersiella intressen, såsom marknadsföring från företag inom läkemedels- och medicintekniksektorn, kan bidra till att upprätthålla åtgärder och behandlingar med inget eller lågt värde för patienter. Patientorganisationer och andra påverkansgrupper kan utifrån sitt patientperspektiv driva önskemål om ökade resurser, utredning, diagnostik och behandling. Detta kan leda till att fler personer söker vård, men även till utvidgade sjukdomsdefinitioner. Det innebär att fler personer får sina problem definierade som medicinska diagnoser vilket kan leda till fler utredningar, tester och behandlingar. Samhällskulturella normer, exempelvis starka politiska uttalanden och förväntningar på teknologiskt avancerad vård, kan förstärka denna trend.

På vårdnivå påverkar styrsystem, kliniska rutiner och vårdkultur i vilken utsträckning evidensbaserade riktlinjer följs. Även om riktlinjer ofta bygger på systematiska effektutvärderingar för enskilda insatser beaktar de sällan att patienter är unika, ofta med samsjuklighet och egna värderingar och önskemål gällande vilken vård de vill ha. Riktlinjer tar sällan upp vikten av individanpassad vård eller de praktiska konsekvenserna av full implementering av de råd och behandlingsrekommendationer som ges. Hälsopersonal som arbetar patientnära har kritiserat att standardisering av insatser och vårdförlopp riskerar att leda till vård med lågt värde för patienter, bland annat genom oavsiktlig överdiagnostik och överbehandling [38].

En särskild problematik gäller utredningar och diagnostiska tester. Inget test är perfekt för att skilja mellan personer som har en sjukdom eller ett hälsoproblem och de som inte har det. Den diagnostiska träffsäkerheten beskrivs ofta i termer av sensitivitet och specificitet, det vill säga hur väl ett test identifierar sant sjuka respektive sant friska individer. Testets prestanda påverkas inte bara av dess egenskaper utan även av sammanhanget i vilket det används. Generellt genererar ett test fler felaktiga resultat (falskt positiva) ju lägre sjukdomens förekomst (prevalens) är. Det innebär också att det positiva prediktiva värdet blir lägre, det vill säga att ett positivt test på en patient ofta är falskt positivt [41]. Konsekvensen blir att om ett test som används frikostigt på en patientgrupp med lägre sjukdomsförekomst än för vad det tagits fram, finns risk att många får besked om en sjukdom eller ett tillstånd som de de facto inte har. Detta kan leda till ytterligare utredningar och vård med lågt värde för individen samtidigt som det skapar undanträngningseffekter för patienter med högre vårdbehov.

På individnivå kan rädsla för att missa en allvarlig diagnos eller att göra för lite för sina patienter påverka beslutet hos en vårdpersonal. Oro för kritik eller juridiska konsekvenser kan förstärka detta. Patienters förväntningar på undersökningar och behandlingar samt föreställningen att ”mer vård är bättre vård” ökar ytterligare risken för onödiga insatser.

I en svensk studie om primärvårdsläkares syn på orsaker till vård med lågt värde identifierades tre huvudorsaker [37]:

• Osäkerhet och oenighet kring vad som räknas som lågvärdesinsatser.
• Upplevd press från andra att använda insatser som bedömts ha lågt värde.
• En önskan att göra något för patienten.

Undersökningen visade även att osäkerhet kring vad som räknas som en lågvärdesinsats kan bero på bristande kunskap, motstridiga eller irrelevanta riktlinjer samt bristande förtroende för källan. Upplevd press från patienter, kollegor eller systemet kan också leda till användning av sådana insatser. Dessutom kan vårdgivarens egen vilja att göra något för patienten, till exempel att åtgärda symtom eller lindra oro, driva på samma beteende.

Sammanfattningsvis kan vård med lågt värde drivas av samverkan mellan flera faktorer som på olika nivåer: system, vårdpraktiken, vårdgivare och patienters beteenden.

Ett sätt att strukturera vad som kan utmönstras är att skilja mellan insatser som primärt är patientnära (individnivå) och metoder som främst avser organisation, arbetssätt, vårdflöden eller praxis (komplex nivå).

Utmönstring på individnivå avser förändring av användandet av insatser som riktar sig direkt mot patienter. De kan grovt uppdelat vara preventiva, utredande, behandlande eller rehabiliterande insatser. Huruvida en insats är av lågt värde i ett enskilt fall är dock alltid en klinisk bedömning där faktorer som alternativa behandlingar, patientens preferenser och tillståndets svårighetsgrad och personens övriga hälsotillstånd spelar in.

I kontrast till insatser på individnivå arbetar även hälso- och sjukvården med komplexa metoder som påverkar både enskilda patienters vård och vårdflöden. Exempel är multidimensionella vårdprogram, integrerade rehabiliteringsinsatser och med även hur administration, utredning och vårdinsatser organiseras. Dessa är ofta svårare att utvärdera och avveckla eftersom effekten beror på flera sammanhängande komponenter och kontextuella faktorer. Därför kräver utmönstring av sådana metoder en noggrann utvärdering och ofta en gradvis, planerad process.

Trots att interventioner på individnivå vid en första anblick kan ses som mindre komplexa kan utmönstring av enskilda behandlingar eller insatser ändå få konsekvenser som påverkar vården i flera led. Ett exempel är ambitionen att minska eller helt avveckla användningen av sederande läkemedel inom psykiatrisk eller geriatrisk vård. Själva behandlingen kan vara relativt enkel att avsluta eller minska, men följden kan skapa behov av nya rutiner, arbetssätt och resurser behöver utvecklas.

För att bedöma om en åtgärd eller behandling är aktuell för utmönstring eller är av lågt värde krävs kunskap om den aktuella insatsen, dess avsedda målgrupp, förväntade nytta, potentiella risker, resursåtgång och vilka professioner som är involverade i genomförandet. Det är även avgörande att förstå på vilken vårdnivå insatsen sker, hur det aktuella hälso- och sjukvårdssystemet är organiserat, samt hur finansieringen av vård- och omsorgssystemet är uppbyggt. Ovanstående faktorer kan, i olika grad, skilja sig åt mellan olika länder. Det är därför inte givet att en åtgärd eller behandling som bör utmönstras eller är av lågt värde i en kontext är det i en annan. Det är heller inte givet att ett beslut om utmönstring eller minskat användande av lågvärdevård får samma konsekvenser i olika kontexter. Inom hälso- och sjukvårdsforskning diskuteras ofta överförbarheten av forskningsresultat – det vill säga i vilken utsträckning slutsatser från studier genomförda i ett visst land eller sammanhang kan tillämpas i ett annat, såsom Sverige. Eftersom forskning om utmönstring och lågvärdevård i hög grad är kontextuell, är det centralt att förstå de bakomliggande antagandena, den metodologiska utformningen och de bedömningsgrunder som används i en studie, för att kunna avgöra resultatens relevans och tillämpaberhet i en svensk kontext.

Ansvaret för hälso- och sjukvården delas mellan stat, regioner och kommuner. Regeringen, via Socialdepartementet, har det politiska huvudansvaret för frågor som rör vård, omsorg och folkhälsa. De sätter den övergripande ramen för hälso- och sjukvården. Flera statliga myndigheter, exempelvis Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och Inspektionen för vård och omsorg (IVO), arbetar dessutom direkt med exempelvis reglering, tillsyn och utveckling inom vård- och folkhälsoområdet.

På statlig nivå har regeringen möjlighet att ta fram förslag till lagstiftning, sätta upp nationella mål och ge uppdrag till myndigheter såsom Läkemedelsverket (LMV), Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Dessa myndigheter har olika uppdrag som rör exempelvis godkännande och subvention av läkemedel, framtagande av kunskapssammanställningar och nationella riktlinjer för vårdens innehåll, samt tillsyn och kontroll av att vården följer lagar och håller god kvalitet. Regeringen sluter även överenskommelser med Sveriges kommuner och regioner (SKR) om satsningar inom områden som båda parter har identifierat som särskilt viktiga för den fortsatta utvecklingen av hälsa, vård och omsorg i kommuner och regioner.

Regionerna organiserar, finansierar och ansvarar för utförandet av vården inom regionernas ansvarsområden – från primärvård till specialist- och högspecialiserad vård. Utifrån politiska beslut, budget och vårdbehov gör regionerna prioriteringar kring hur resurserna ska fördelas. Sjukhus, vårdcentraler och andra vårdenheter ger vård enligt regionens uppdrag och omsätter nationella riktlinjer i praktisk tillämpning. En vårdenhet kan även ha egna lokala riktlinjer och arbetssätt, som kan behöva anpassas utifrån enhetens förutsättningar. Hälso- och sjukvård sker även inom kommunal regi, inom äldreomsorg, särskilda boenden och viss hemsjukvård [43].

För att stärka den nationella kunskapsstyrningen har ett antal myndigheter i Rådet för styrning med kunskap ingått partnerskap med kommuner och regioner. De som ingår i partnerskapet för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård är regionernas nationella system för kunskapsstyrning och de sex myndigheterna eHälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) samt Socialstyrelsen. Partnerskapets mål är att bidra till en god hälsa i befolkningen genom arbete för en vård som är kunskapsbaserad, säker, individanpassad, jämlik, tillgänglig och effektiv.

Som enskilda myndigheter ansvarar Läkemedelsverket för att bedöma effekt, säkerhet och kvalitet samt godkänna nya läkemedel för försäljning i Sverige. TLV beslutar vilka läkemedel som ska ingå i det statliga läkemedelsförmånssystemet. SBU sammanställer vetenskaplig kunskap om effekt och säkerhet av olika behandlingar och insatser, medan Socialstyrelsen tar fram nationella riktlinjer och andra nationella kunskapsstöd för vård och omsorg i syfte att höja kvaliteten och säkerheten. Relevant i sammanhanget är att Socialstyrelsen i sin prioriteringsprocess vid framtagandet av nationella riktlinjer kan kategorisera en behandling eller vårdinsats som ”icke-göra”, det vill säga en insats som bör utmönstras helt för ett visst tillstånd eller patientgrupp.

Partnerskapet bildades år 2018 med målet att främja en gemensam, nationell kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Samarbetet sker genom samverkan, samordning av initiativ och stöd för behovsanpassad kunskapsutveckling och implementering. Regeringen har tillsammans med SKR tagit fram en avsiktsförklaring. Denna syftar bland annat till att säkerställa en gemensam målbild, en sammanhållen kedja för kunskapsstyrning och ett tydligt fokus på att det kunskapsstöd som tas fram också faktiskt implementeras i vården.

Målgrupper för kunskapsstöden kan vara politiker, verksamhetschefer och andra beslutfattare på regional och lokal nivå, men även professioner, patienter och närstående.

Inom det Nationella systemet för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård, som är namnet på det samarbete och kunskapsutbyte som sker mellan Sveriges regioner, syftar arbetet bland annat till att säkerställa att vård och omsorg i hela landet bygger på bästa tillgängliga kunskap. För att uppnå detta finns en organisation uppbyggd kring nationella programområden (NPO) och samverkansgrupper (NSG), men även de nationella expertråden NT-rådet (Rådet för nya terapier) respektive MTP-rådet (Medicintekniska produkt-rådet), där det senare förutom att ge rekommendationer om ordnat införande, även kan ge rekommendationer om utfasning av en medicinteknisk produkt.

För närvarande finns 26 nationella programområden som leder kunskapsstyrningen inom olika ämnesområden. Värdskapet för dessa 26 programområden är fördelade på de sex sjukvårdsregionerna i Sverige. De nationella programområdena har bland annat i uppgift att identifiera områden där det finns behov av kunskapsstöd och att utse arbetsgrupper (nationell arbetsgrupp, NAG) som ska arbeta med att ta fram sådana stöd. I det generella uppdraget till alla programområden ingår att bidra både till ett ordnat införande och till utfasning av både kunskapsbaserad och icke kunskapsbaserad behandling och diagnostik, inklusive läkemedel och medicintekniska produkter. Det nationella primärvårdsrådet, ett av de 26 programområdena, har i uppdrag att stödja kunskapsstyrning genom att bidra med kompetens ur ett primärvårdsperspektiv. Primärvårdsrådet har bland annat utvecklat en checklista som visar hur risker för över- och underdiagnostik samt över- och underbehandling kan minskas vid utformning av andra kunskapsstöd, såsom personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp. Checklistan belyser betydelsen av evidens med hänsyn till primärvårdsperspektivet, vikten av risk-nytto-bedömningar, behovet av att bedöma resurser och eventuella undanträngningseffekter, samt hur jämlikhet i vården kan främjas [44] [45].

För att stödja programområdena och de nationella arbetsgrupperna (NAG) har en så kallad Viljeriktning för nationella programområdens och samverkansgruppers roll i arbetet med lågvärdevård tagits fram [46]. Viljeriktningen förklarar vad som avses med lågvärdevård och ger konkreta exempel på hur samverkan kan ske med andra aktörer inom området, hur lågvärdevård kan identifieras samt hur framtagna kunskapsstöd kan användas för att bidra till utfasningen av lågvärdevård.

Inom cancerområdet finns en motsvarande organisation, Regionala cancercentrum i samverkan (RCC), som är Sveriges gemensamma kunskapsorganisation för cancervården och även är en del av regionernas nationella system för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård. Sex regionala cancercentrum stödjer landets 21 regioner i arbetet med att förbättra kvalitet, tillgänglighet och jämlikhet i cancervården. Nationella arbetsgrupper tar fram kunskapsstöd i form av nationella vårdprogram. Inom ramen för regionernas samverkansmodell finns en organisation för ”ordnat införande av nya läkemedel”, som är en del av det nationella systemet för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård. Modellen syftar till att beslut om implementering av nya läkemedel ska kunna ske snabbt och samordnat, för att säkerställa en jämlik läkemedelsbehandling oavsett vilken region som en patient söker vård inom.

Inom ramen för NPO inklusive RCC-strukturerna tas flera olika typer av kunskapsstöd fram, exempelvis nationella vårdprogram, riktlinjer, vårdförlopp och kliniska kunskapsstöd som görs tillgängliga för vårdpersonal via 1177.se. Vissa av dessa kunskapsstöd innehåller rekommendationer, medan andra inte gör det. Målgrupper för kunskapsstöden från regionernas nationella system för kunskapsstyrning är framför allt vårdpersonal och professioner i patientnära verksamhet, men även beslutsfattare på lokal och regional nivå samt patienter och närstående. De kliniska kunskapsstöden finns tillgängliga för vårdpersonal på 1177.se.

I Tabell 5.1 redogörs överskådligt vilken typ av kunskapsstöd som olika aktörer gör, huruvida de innehåller rekommendationer eller inte, samt vilka som är de primära målgrupperna.

På regional nivå finns organisationer som arbetar med HTA² (Health Technology Assessment). Deras uppgift är att ta fram kunskapsunderlag som ligger till grund för beslutsfattande eller rekommendationer rörande vårdinsatser, det vill säga för en evidensbaserad hälso- och sjukvård.

I Sverige har alla regioner tillgång till regionala HTA-enheter: HTA Syd, HTA Sydost, Camtö, HTA Region Stockholm-Gotland, HTA-centrum Västra Götaland och HTA Norr samt Vetenskapliga rådet i Dalarna och en HTA-enhet i Region Värmland. Varje enhet har ett värdskapsansvar gentemot ett eller flera nationella programområden (NPO) via den sjukvårdsregion som enheten tillhör. Hur sjukvårdsregionerna lagt upp HTA-stödet kan se olika ut.

HTA-enheterna har olika uppdrag som omfattar att stödja både den egna sjukvårdsregionen och nationella arbetsgrupper inom kunskapsstyrningen genom att bidra med evidensbaserade underlag för beslut eller utformning av kunskapsstöd. De kan också bistå med metodstöd till de nationella programområdena och deras arbetsgrupper. I vissa sjukvårdsregioner, såsom Stockholm–Gotland, omfattar uppdraget även att bidra till utvecklingen av processer för att välja ut insatser som bör införas respektive utmönstras, med ett särskilt fokus på åtgärder som bedöms vara lågvärdevård inom hälso- och sjukvården.

På regional och lokal nivå finns ofta också regionala eller lokala programområden (RPO och LPO) med uppgift att driva, samordna och implementera kunskapsstyrning utifrån lokala förutsättningar. Arbetet innebär bland annat att införa nationella kunskapsstöd, vårdprogram och rekommendationer i den lokala verksamheten, samt att anpassa dessa utifrån lokala resurser och behov. En viktig del av uppdraget på regional och lokal nivå är även att följa upp effekterna av att en insats eller behandling införs eller tas ur bruk, det vill säga utmönstras, för att säkerställa att vården fortsatt är evidensbaserad och ändamålsenlig. Ett exempel på hur regionala programområden kan arbeta med utmönstring kommer från sjukvårdsregion Stockholm–Gotland. Där har man definierat begreppet lågvärdevård och varje programområde har identifierat behandlingar och insatser som inte bör ges, eller endast ges med restriktion. Listan över dessa finns publicerad på Vårdgivarguiden [47].

^2. HTA = Health Technology Assessment, utvärdering av hälso- och sjukvårdens metoder. HTA är en tvärvetenskaplig process som använder specifika utvärderingsmetoder för att bedöma kunskapsläget rörande en åtgärd. Syftet är att ta fram ett beslutsunderlag som främjar likvärdig och effektiv hälso- och sjukvård av hög kvalitet.

En aktör som ligger utanför en strikt uppdelning i statlig och regional nivå är Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet. Det är ett Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg som bildades år 2001. På Prioriteringscentrum bedrivs forskning, utbildning och arbete med policyutveckling om prioriteringar inom vård och omsorg. Arbetet sker tvärvetenskapligt med etiska, nationalekonomiska, statsvetenskapliga och kliniska perspektiv på prioriteringsfrågor [48]. Prioriteringscentrum har bland annat tagit fram en nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård som exempelvis ligger till grund för Socialstyrelsen nationella riktlinjer [49].

Längst fram i hälso- och sjukvårdens strävan efter kunskapsbaserad vård står den patientnära verksamheten. På vårdcentraler, mottagningar och sjukhus möter professionen patienter i det kliniska mötet, eller inom ramen för ett vårdteam. Patienten ska stå i centrum för vården, inte bara utifrån sitt medicinska vårdbehov, utan också som den individ som bäst känner sin egen hälsa och sina symtom. Patienten har dessutom en lagstadgad rätt att vara delaktig i beslut som rör både utredning och behandling.

För den kliniska handläggningen ansvarar både legitimerad vårdpersonal, som läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, psykologer, dietister, logopeder och barnmorskor, och icke-legitimerad personal som undersköterskor, skötare och assistenter. Legitimerad personal har genom sin utbildning en skolning i metoder som är grundade i vetenskap och beprövad erfarenhet. Men hur arbetet utförs i praktiken och i samverkan med andra yrkesgrupper beror även på hur övergripande kunskapsdokument används och anpassas till den enskilda avdelningen eller mottagningen. Praxis uppstår, ibland av sig själv och ibland utifrån genomtänkta förslag från vårdutvecklare i samråd med personal. Kompetensutveckling och kollegialt kunskapsutbyte är nyckelfaktorer för att förbättra vårdens kvalitet, utveckla praxis och skapa säkra, effektiva rutiner. Kollegialt kunskapsutbyte kan ske informellt på fikaraster, vid korridorsmöten eller genom att rådfråga mer erfarna kollegor. Det kan även ske mer formellt på arbetsplatsträffar, utifrån diskussion och reflektion om patientfall eller genom tvärprofessionella team-möten, handledning och mentorskap. Kollegialt kunskapsutbyte om hur kunskapsstöd kan omsättas till praktik bidrar till att etablera enhetliga arbetssätt och en lokal arbetskultur.

Kunskapsstyrning sker alltså utifrån många olika nivåer, uppdrag och perspektiv. På övergripande nivå syftar myndigheters och regionernas samordnade arbete till att ta fram kunskapsstöd som främjar evidensbaserad hälso- och sjukvård. Sådana kunskapsstöd bygger på systematiskt sökt, analyserad och sammanställd forskning, vilket sammanfattar den bästa tillgängliga kunskapen. I den mån forskning saknas kan den bästa tillgängliga kunskapen utgöras av beprövad erfarenhet. I den patientnära vården måste denna typ av kunskap anpassas till det individuella fallet vilket kräver en helhetsbedömning och anpassning till individuella förutsättningar, behov och önskemål. I Bilaga 2 finns en tabell som ger en överskådlig bild över aktörer på olika nivåer och hur de deltar och påverkar kunskapsstyrningen.

Utöver de ovan nämnda aktörerna finns andra intressenter och organisationer som bidrar till att ta fram kunskapsunderlag som kan användas som stöd vid ställningstagande om, och hur, en vårdinsats bör användas. Hit hör professionsföreningar såsom Svenska Läkaresällskapet (SLS) och Sveriges läkarförbund, inklusive deras tillhörande specialistföreningar. Flera av dessa arbetar aktivt med att ta fram riktlinjer och rekommendationer inom sina respektive specialistområden, bland annat Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI), Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG), Svensk Reumatologisk Förening samt Svenska Barnläkarföreningen.

Även andra professionsföreningar, såsom Psykologförbundet, Logopedförbundet, Svenska Barnmorskeförbundet och fack- och professionsförbundet Fysioterapeuterna, bidrar med kunskapsstöd i form av bland annat utrednings- och behandlingsriktlinjer inom sina verksamhetsområden. Ytterligare exempel på organisationer och initiativ som syftar till att påverka vården genom att förändra praxis, snarare än att helt avveckla insatser, är Strama och Kloka listan.

Strama (Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance) är en nätverksbaserad organisation vars syfte är att minska antibiotikaresistens i Sverige – främst genom att motverka slentrianmässig förskrivning av antibiotika och istället främja en genomtänkt och evidensbaserad användning. Strama är organiserat i lokala, multidisciplinära grupper som involverar infektionsläkare, primärvårdsläkare, apotekare, mikrobiologer och hygienansvariga. Strama arbetar med att ta fram rekommendationer för antibiotikaanvändning, ibland i samverkan med myndigheter som Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket. Ett exempel är Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård [50].

Ett annat exempel på initiativ som påverkar praxis är listor över aktuella läkemedelsrekommendationer som ”Kloka listan” i region Stockholm [51], Rek-listan i västra Götaland [52] och Skånelistan i Skåne [53]. Syftet med denna typ av listor är att ge vårdpersonal tydliga och oberoende rekommendationer för läkemedelsval. Rekommendationerna bygger oftast på flera kriterier: att det finns god vetenskaplig evidens för effekt och säkerhet, att behandlingen är kostnadseffektiv, enkel att använda samt att den bidrar till en jämlik vård. Med jämlik vård avses här att patienter med liknande behandlingsbehov ska ges tillgång till samma, eller likvärdig, behandling – oavsett var de vårdas.

Den internationellt spridda rörelsen Choosing Wisely arbetar med utmönstring och lågvärdevård med ett professionsperspektiv. Rörelsen startades som en kampanj år 2012 av ABIM-stiftelsen (American Board of Internal Medicine) i USA för att väcka debatt och diskussion kring vilka diagnostiska tester, ingrepp och behandlingar som är nödvändiga. Kampanjen riktade sig både till professionen och direkt till patienter. Nio specialistföreningar inom läkarkåren deltog i kampanjen genom att publicera exempel på vanligt förekommande prover och behandlingar inom deras respektive område där det saknades stark evidens för de olika insatserna. Kampanjen växte under åren och år 2023 hade fler än 80 specialistföreningar bidragit med över 600 rekommendationer om insatser som ska undvikas. I dagsläget har den amerikanska kampanjen avslutats men specialistföreningarna uppmuntras att fortsätta publicera och uppdatera sina listor [54]. Choosing Wisely-kampanjen spreds även internationellt och totalt har över 30 länder, inklusive Sverige, haft liknande mer eller mindre aktiva professionsdrivna kampanjer. Den svenska motsvarigheten heter Kloka Kliniska Val.

5.8.1 Kanada

Choosing Wisely Canada startade år 2014 som ett samarbete mellan Canadian Medical Association och universitetet i Toronto [55]. Målet med kampanjen är att uppmuntra till dialog mellan vårdgivare och patienter om riskerna med onödiga provtagningar, behandlingar eller ingrepp. Dessa definieras som insatser där det finns stark evidens som visar att de inte är hjälpsamma för patienter, eller där de utsätter patienter för onödig risk och skada.

Choosing Wisely Canadas rekommendationer har tagits fram av över 60 specialistföreningar, läkare, farmaceuter, sjuksköterskor, tandläkare och läkarstudenter [56]. Listorna med rekommendationer åtföljs ibland av kampanjer riktade både till profession och patienter. Exempelvis har The Canadian Nurses Association tagit fram en lista över tolv provtagningar och behandlingar som bör undvikas inom omvårdnadsområdet. En av dessa gäller att inte behandla asymtomatisk bakteriuri hos äldre med antibiotika. Rekommendationen åtföljs dels av kampanjer riktade till läkare inom primärvård och äldrevård, dels av patientinformation om när antibiotikaanvändning är lämplig och nödvändig. Det finns även större program kring prioriterade områden, till exempel ”Using Blood Wisely”, en nationell kampanj för att optimera användandet av blodprodukter.

Sedan år 2024 publicerar även Choosing Wisely Canada rekommendationer med särskilt miljöfokus [57]. För närvarande finns miljörekommendationer från 24 specialistföreningar. Till exempel har Canadian Anesthesiologists’ Society tagit fram en rekommendation att man bör undvika anestesigaser med ett högt klimatavtryck, och Canadian Geriatrics Society har rekommendationer kring korrekt hantering av läkemedel som ska slängas.

Sjukhus som aktivt deltar i och arbetar med Choosing Wisely Canadas program och projekt kan ansöka om att bli ett ”Choosing Wisely Canada Hospital” [58]. Utöver aktivt arbete med kampanjen ska sjukhuset också visa att de prioriterar Choosing Wisely på en strategisk nivå. Sjukhusens certifiering följs upp vartannat år. Certifieringen avser att lyfta sjukhus som bedriver ett aktivt arbete för att minska överanvändning av resurser.

5.8.2 Norge

Norges Choosing Wisely-rörelse kallas ”Gjør kloke valg”. Den omfattar den norska läkarföreningen tillsammans med flera andra professionsförbund, till exempel den norska tandläkarföreningen, jordemorförbundet, Kloke studenter, Norges optikerförbund och Norsk fysioterapeutförbund. Flera av professionsföreningarna har dessutom undergrupper eller arbetsgrupper som alla har tagit fram rekommendationer. Till exempel har Norsk gastroenterologisk forening tagit fram fem rekommendationer rörande provtagning, uppföljning samt användning av gastroskopi respektive koloskopi i vissa specifika vårdsituationer. På motsvarande sätt har Norges farmaceutiske forening tagit fram fem rekommendationer kring förskrivning av läkemedel. Gjør kloke valg riktar sig även direkt till patienter med rekommendationer rörande ett trettiotal olika tillstånd och symtom där det kan finnas anledning att inte rutinmässigt efterfråga utredning eller behandling.

Gjør kloke valg har med andra ord verksamhet som riktar sig både till kliniker och till patienter. Man driver även projekt för att upprätta samarbetsavtal med sjukhus som väljer att bli ”Kloke valg-sykehus”. För att ett sjukhus ska kunna bli ett Kloke valg-sykehus måste ett antal kriterier vara uppfyllda, till exempel att sjukhusledningen stöttar målsättningen att minska överdiagnostik och överbehandling [59]. Det finns också en målsättning att minst 80 procent av medarbetarna ska ha kännedom om initiativet inom sex månader och att sjukhuset ska implementera minst fem av de rekommendationer som Gjør kloke valg står bakom. Arbetet med att certifiera sjukhus kan på så sätt ses som en metod för att säkerställa att arbetssättet når andra beslutsnivåer än den egna kliniska avdelningen eller mottagningen.

5.8.3 Sverige – Kloka Kliniska Val

Arbetet med ett Choosing Wisely-liknande initiativ i Sverige drivs inom ramen för en arbetsgrupp under Svenska Läkaresällskapet med representation från flera specialistföreningar. Syftet med Kloka Kliniska Val är att identifiera vårdinsatser med låg eller ingen patientnytta och genom debatt och diskussion främja en mer genomtänkt handläggning. Initiativet handlar ofta om att undvika onödig vidare utredning eller behandling som inte bedöms vara till nytta för den enskilda patienten. Det kan röra sig om åtgärder som saknar evidens, har svag effekt, eller används rutinmässigt utan individuell bedömning – exempelvis tveksamt motiverade utredningar, onödig läkemedelsbehandling eller insatser som riskerar att leda till överdiagnostik eller medikalisering med tveksam eller till och med skadlig effekt för både patient och vårdsystem. Arbetet startades upp år 2020 och utmynnade år 2023 i en rapport med slutsatsen att det finns goda skäl och förutsättningar för att driva ett systematiskt arbete mot lågvärdevård i Sverige. I dagsläget finns rekommendationer från nio specialistföreningar publicerade på Kloka Kliniska Vals hemsida [60].

Kloka Kliniska Val verkar både nationellt och lokalt och uppmuntrar regionala initiativ inom vårdens olika delar. Som en del i arbetet har man tagit fram informationsmaterial, bland annat kampanjen ”Mer är inte alltid bättre”, som riktar sig till både professionen och patienter. Initiativet syftar inte bara till att lyfta fram evidensbaserade argument för att undvika lågvärdevård, utan också till att uppmärksamma hur vissa insatser överanvänds i klinisk praxis. Det övergripande målet är att minska onödig vård genom att främja en kultur och ett arbetssätt där insatser ges i rätt omfattning. Fokus ligger på patientnytta, ett ökat professionellt ansvar och en hållbar resursanvändning men syftar inte till besparingar.

Hälsoekonomiska utvärderingar är en etablerad metod för att analysera kostnader i relation till effekter av insatser inom hälso- och sjukvården. Utvärderingen utgår alltid från ett beslutsproblem, det vill säga en jämförelse av effekter och kostnader för två eller flera insatser. Resultatet presenteras vanligen som en inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER). En ICER anger vad det kostar att uppnå ytterligare en effektenhet med det alternativ som utvärderas, relativt jämförelsealternativet. Om utfallsmåttet är levnadsår så anger en ICER vad det kostar att uppnå ett extra levnadsår. I en hälsoekonomisk utvärdering är det även möjligt att använda intermediära utfallsmått (exempelvis blodtryck, minskning på en depressionsskala etc.). Den typen av effektdata går ofta att få från kliniska prövningar. För att jämföra kostnadseffektiviteten av olika insatser som främjar hälsa har man dock utvecklat ett generiskt mått som kallas kvalitetsjusterade levnadsår (QALY). QALY väger samman livslängd och hälsorelaterad livskvalitet och kan appliceras inom olika områden eftersom det inte är ett sjukdoms- eller tillståndsspecifikt mått.

Det finns flera fördelar med att på ett strukturerat sätt jämföra kostnader och effekter av insatser som görs i en hälsoekonomisk utvärdering. En av fördelarna är att man kan belysa ett beslutsproblem utifrån bästa tillgängliga information. Genom att använda data från såväl insatsstudier, register, epidemiologiska studier och prislistor kan analysen bidra till ett så välinformerat beslut som möjligt. Med en hälsoekonomisk analys kan även betydelsefulla känslighetsanalyser göras för att belysa olika typer av osäkerheter som kan finnas inbyggda i analysen. En annan fördel med en hälsoekonomisk analys är möjligheten att analysera subgrupper. På så vis kan man avgöra om en insats är kostnadseffektiv för en del av den aktuella populationen, men inte för en annan. Analysen är även ett viktigt verktyg för att kunna fånga alla kostnader och effekter som insatserna som utvärderas ger upphov till. Om exempelvis en insats väntas ge livslång påverkan på kostnader och effekter ska ett livstidperspektiv appliceras i analysen.

6.1.1 Tolkning av resultatet

Tolkningen av resultatet från en hälsoekonomisk utvärdering kan göras med hjälp av ett så kallat kostnadseffektivitetsplan där den inkrementella kostnadseffektivitetskvoten (ICERn) placeras in i en figur med fyra kvadranter, se Figur 6.1.

Hamnar ICERn i kvadrant IV har den insatsen man utvärderar sämre effekt till en högre kostnad än den man jämför med (dominerad). I kvadrant II gäller det motsatta, den insats man utvärderar har bättre effekt till lägre kostnad än den man jämför med (dominant). I dessa fall är valet av behandling enkelt ur en hälsoekonomisk synpunkt. I kvadrant III har insatsen som utvärderas lägre effekt och lägre kostnad och i kvadrant I har insatsen som utvärderas högre effekt men en högre kostnad jämfört med jämförelsealternativet. I dessa fall krävs att man kan avgöra vad man är villig att betala för en extra effektenhet. Hade det funnits en exakt gräns för vad man var villiga att betala för ytterligare en effektenhet hade en gräns för vad som är kostnadseffektivt kunnat läggas in i kvadranten i form av en linje, ett så kallat tröskelvärde. Alla insatser till höger om linjen skulle då anses kostnadseffektiva.

6.1.2 När är något kostnadseffektivt?

Vad är en rimlig kostnad i förhållande till den effekt som analyseras? Det är en fråga som inte är helt enkel att besvara och beror på hur tröskelvärdet definieras och vad som vägs in i beslutet.

En metod för att skatta tröskelvärdet är att studera hur mycket individer är villiga att betala för en QALY. I en svensk studie från år 2018 skattades tröskelvärdet till 2,4 miljoner kronor, men varierade mellan 1,5 och 5,3 miljoner kronor beroende på hur allvarligt tillståndet som individerna värderade var [63]. En annan metod för att skatta tröskelvärdet är att beräkna marginalproduktiviteten inom hälso- och sjukvården. Det bygger på antagandet att hälso- och sjukvårdens uppgift är att maximera hälsa (QALYs) givet en fast hälso- och sjukvårdsbudget. Tröskelvärdet motsvarar då den ytterligare kostnad som krävs för hälso- och sjukvården att producera ytterligare en effektenhet, exempelvis en QALY. En svensk studie har skattat svenska hälso- och sjukvårdens marginalproduktivitet till mellan 180 000 och 400 000 kronor [64]. Marginalproduktiviteten som tröskelvärde motsvarar det som i ekonomisk teori kallas alternativkostnaden, alltså värdet av det som trängs undan när en insats väljs framför en annan. Om hälso- och sjukvårdens budget är fast består alternativkostnaden för nya behandlingen av den hälsa som hade kunnat genereras av den vård som trängs undan.

Ytterligare ett sätt att skatta tröskelvärdet för vad som anses kostnadseffektivitet i Sverige är att utgå ifrån TLV:s subventionsbeslut. En studie som sammanställt TLV:s subventionsbeslut visade att den genomsnittliga ICERn uppgick till cirka 350 000 kronor per QALY, men kvoten varierade från negativa (kostnadsbesparande och bättre effekt) till 1,2 miljoner kronor per QALY [65]. Den diskrepans som råder mellan den skattade marginalproduktiviteten och TLV:s beslut om subvention av nya läkemedel beror på att andra aspekter som svårighetsgrad vägs in i TLV:s beslut. I Socialstyrelsens riktlinjearbete har de valt att klassificera den inkrementella kostnadseffektkvoten (ICERn) utifrån olika nivåer. I dessa nivåer bedöms kostnaden per QALY som låg (<100 000 kronor), måttlig (100 000–499 999 kronor), hög (500 000–1 000 000 kronor) eller mycket hög (>1 000 000 kronor) [66].

Hittills är skattningarna av marginalproduktivitet gjorda för hälso- och sjukvården som helhet. Det är rimligt att anta att marginalproduktiviteten kan variera mellan sjukdomsområden och kliniker [67]. Däremot ger dessa skattningar ett riktvärde för vad som kan anses vara en rimlig relation mellan kostnad och effekt.

En hälsoekonomisk utvärdering är ett användbart verktyg för att analysera och bidra med underlag, för att identifiera lågvärdevård och stärka utmönstringsbeslut. Exempelvis vid utvärdering av nivåer av diagnostik kan en hälsoekonomisk analys identifiera potentiell lågvärdevård. Utifrån det diagnostiska testets sensitivitet och specificitet är det möjligt att belysa det som händer efter diagnostiken. Både i termer av kostnader, och effekter, i form av de kliniska konsekvenserna testet innebär för patienten efter att de fått testresultaten. Med hjälp av känslighetsanalyser kan dessutom sensitivitet och specificitet varieras för att se hur kostnader och effekter påverkas av att testets tillförlitlighet ändras. På så vis kan man avgöra när de positiva effekterna överstiger kostnaderna, eller de negativa hälsoeffekterna, och hur sannolikt detta utfall är med hänsyn till hela vårdkedjan.

Det hälsoekonomiska underlaget är också en viktig del av ett beslutsunderlag för att stärka ett utmönstringsbeslut. Om resultatet från en hälsoekonomisk utvärdering visar att en insats har sämre effekt och högre kostnad än jämförelsealternativet bör insatsen utmönstras. Det samma gäller om man bedömer att insatsen har en alltför hög kostnad i förhållande till effekt, jämfört med jämförelsealternativet. Vad som är en hög kostnad per effekt är dock inte givet utan styrs av vad som vägs in i beslutet, av kontexten och av vilket budgetutrymme man har. I en hälsoekonomisk utvärdering görs kostnadseffektivitetsberäkningar av en insats jämfört med en annan på aggregerad nivå utan hänsyn till kontext eller budget. För att göra transparanta och systematiska prioriteringar med en hälsoekonomisk utvärdering som beslutsunderlag i praktiken måste dessa saker beaktas. Då kan kostnadseffektivitetsbokhyllan vara en användbar modell.

Kostnadseffektivitetsbokhyllan är teoretiskt koncept som beskriver och illustrerar rangordning av insatser inom en fast budget [68]. Böckerna som står i hyllan symboliserar de potentiella insatser som hälso- och sjukvården kan tillhandahålla. Bredden på böckerna visar hur stor del av budgeten de olika insatserna tar och höjden på böckerna visar hur mycket hälsa insatserna genererar per krona, se Figur 6.2.

Bokstödet i bokhyllan är den budget man har att förhålla sig till och bara de böcker som får plats till vänster om bokstödet kan finansieras av hälso- och sjukvården. Om en ny bok ska läggas till i bokhyllan (en ny intervention ska implementeras), som inte får plats, måste en eller flera böcker tas bort. Utmönstring av insatser (böcker till vänster om bokstödet) som finansieras idag men som inte är kostnadseffektiva är centralt för att ge utrymme till insatser som inte ryms inom budgeten (böcker till höger om bokstödet). Målet är att de böcker som ger mest hälsa ska stå i hyllan för att generera så mycket hälsa som möjligt på aggregerad nivå. Det är dock inte alltid lika enkelt i praktiken som i teorin. Att inte göra aktiva prioriteringar eller val är dock inte en optimal lösning, utan något som kan leda till gradvisa försämringar i andra delar av hälso- och sjukvården. För att beslut ska bli etiska och ansvarsfulla är det viktigt att utgå från analys och strukturerat tänkande istället för känsla och intuition [69]. Genom att definiera budget (bokhyllans bredd) och vilka kombinationer av insatser som ryms inom budgeten, kan man motivera vilka insatser som kan erbjudas. Förutom det hälsoekonomiska underlaget och budgeten spelar givetvis andra aspekter roll i detta prioriteringsarbete så som vilken patient- och personalsammansättning som man har att ta hänsyn till, vårdbehov, etiska aspekter etc.

 

Svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning betonar att sjukvården ska bedrivas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet [71] [72] [73]. Det innebär även att insatser inte ska erbjudas eller tillhandahållas när vetenskap och beprövad erfarenhet talar emot användandet. Om sådana insatser ändå letat sig in i sjukvården bör de utmönstras. Kravet på att endast ge insatser som har stöd av vetenskap och beprövad erfarenhet gäller inte vid någon särskild tidpunkt utan innebär att sjukvården kontinuerligt behöver utmönstra insatser som inte längre bedöms hålla måttet.

Den etiska plattformen för prioriteringar [49] betonar att hälso- och sjukvårdens resurser ska fördelas i enlighet med människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen [61]. Detta innebär bland annat att resurser bör omfördelas så att de riktas mot patienter som har större medicinska behov och större möjlighet att dra nytta av resurserna [74] [70]. Att sjukvården kontinuerligt utmönstrar mindre värdeskapande insatser är en viktig förutsättning för att resurser ska kunna styras mot dessa patientgrupper. Om sjukvården tillhandahåller insatser som inte är värdeskapande innebär detta att andra, mer värdeskapande insatser, riskerar att trängas undan [75].

För att utmönstring ska vara etiskt och juridiskt försvarbar krävs stor noggrannhet vad gäller planering och genomförande av utmönstringen. Innan utmönstring kan komma i fråga behöver man säkerställa att insatsen – antingen generellt eller vid en viss indikation eller patientgrupp – uppfyller något eller flera av nedanstående villkor:

• Tillgänglig evidens pekar på mycket liten eller ingen nytta
• Det saknas evidens för nytta (och klinisk erfarenhet antyder mycket liten eller ingen nytta)
• Det finns andra alternativ som är klart bättre avseende nytta, risk-nyttaprofil
• Riskerna bedöms höga i förhållande till nyttan
• Kostnaden bedöms hög i förhållande till nyttan (insatsen är inte kostnadseffektiv).

Ovanstående aspekter utgör, ensamma eller tillsammans, de etiskt acceptabla skäl som kan motivera en utmönstring. Omvänt gäller att det saknas goda skäl att utmönstra insatser som inte uppfyller något av ovanstående villkor, och att etiskt irrelevanta aspekter såsom patienters sociala ställning, ålder eller kön inte ger goda skäl att utmönstra insatser.

Nytta, risk-nyttaprofil, tillgängliga alternativ och kostnadseffektivitet kan variera mellan patientgrupper och beroende på indikation. Innan utmönstring kan man därför överväga om vissa grupper fortsatt ska ges tillgång till insatsen eller om indikationen kan skärpas för att motsvara de situationer där insatsen faktiskt ger nytta. I sådana situationer är det alltså rimligt att minska snarare än avbryta användandet av insatsen.

Att betona en systematisk inställning till utmönstring innebär inte bara att skälen för utmönstring ska vara noga genomtänkta och att genomförandet av utmönstringen sker på ett välplanerat sätt, utan också att beredskapen att utmönstra icke värdeskapande insatser bör genomsyra hela sjukvården. På det sättet ökar chanserna att utmönstring kan leda till värdeskapande omfördelning av resurser i riktning mot patienter med större behov och större nytta av resurserna. Om utmönstring framhålls som en angelägenhet endast inom vissa kliniska kontexter riskerar istället orättvisor och ojämlikhet inom sjukvården att öka [76].

Även om en utmönstring är väl motiverad – genom de aspekter som belysts ovan – kan vissa patienters hälsa komma att påverkas negativt av utmönstring, exempelvis om nyttan är olika i olika subgrupper. Det kan också vara så att den upplevda nyttan skiljer sig från den mätbara nyttan i studier. Patienter som har upplevt nytta av en insats som senare utmönstras kan komma att motsätta sig utmönstringen. Svensk sjukvård är emellertid inte efterfrågestyrd [77] [78], och det kan vara rätt att utmönstra insatser även om vissa patienter motsätter sig detta. Detta förekommer ofta inom sjukvården även utanför utmönstringssituationer – exempelvis kan påbörjade insatser avbrytas i ett visst patientfall om den kliniska situationen förändrats. För vissa utmönstrade insatser uppstår en öppen marknad där vissa patienter fortsatt kan få tillgång till insatserna. Detta skulle dock kunna bli klart dyrare för patienten, vilket kan leda till viss ojämlikhet om bara vissa har råd med detta. Detta potentiella jämlikhetsproblem är dock förhållandevis litet så länge utmönstringen genomförts av de skäl som angivits ovan, det vill säga att insatsen har lågt värde.

För att undvika missförstånd och konflikter är det viktigt med god och transparent information kring varför insatser utmönstras [76]. Det är viktigt att utmönstringen genomförs transparant och genomtänkt så att det blir tydligt att det inte handlar om åsikter hos den enskilda vårdpersonalens inställning, eller är riktat mot den enskilda patienten. Om det finns bättre alternativ till den utmönstrade insatsen bör patienten i normalfallet erbjudas detta.

Ett aktivt och kontinuerligt arbete med utmönstring är sannolikt av vikt för att upprätthålla befolkningens tillit till sjukvården. Patienter ska alltid kunna vara trygga med att de insatser som erbjuds inom sjukvården är effektiva och värdeskapande. I takt med att nya insatser implementeras, och ny evidens såsom registerdata, post-marketingdata och hälsoekonomiska data tillkommer, är det nödvändigt att utmönstra det som inte längre bedöms vara värdeskapande.

Trots detta kan det i vissa fall finnas motstånd mot utmönstring i vissa patientgrupper, från företag som tjänat pengar på att insatsen tillhandahållits, eller från personalgrupper som tillhandahållit insatsen. Skäl till det sistnämnda kan vara att personalen upplevt situationer där insatsen varit värdeskapande, att man investerad egen ansträngning och stolthet i den, eller att man fruktar att utmönstring ska leda till konflikter. Sätt att förebygga och hantera ovanstående motsättningar kan vara att arbeta proaktivt med information och att involvera relevanta intressenter tidigt i processen [79].

För att utmönstring ska få maximalt positiva effekter krävs också uppföljning efter genomförd utmönstring. Exempelvis kan kvalitetsindikatorer följas för att säkerställa att utmönstring skett på ett jämlikt sätt och att inte vissa grupper eller regioner missgynnats. Eftersom starka patientgrupper och intresseföreningar kan motverka utmönstring finns en risk att utmönstring kan drabba redan sårbara grupper hårdare eller mer frekvent än andra grupper, vilket bör beaktas vid utmönstring.

Som framkommit är utmönstring ett viktigt och nödvändigt verktyg för att säkerställa att sjukvården kontinuerligt uppdateras i förhållande till tillgänglig evidens och för att möjliggöra omfördelningar i riktning mot de patientgrupper som har störst behov [80]. Några vidare etiska frågor som kan väckas av utmönstringar diskuteras nedan.

Det uppfattas ofta som mer kontroversiellt – av både patienter och personal – att utmönstra redan insatta vårdinsatser än när nyanvändning av vårdinsatser begränsas. Detta knyter an till en allmän diskussion om det föreligger någon etisk skillnad mellan att avstå och avbryta medicinska insatser. Inom medicinsk etik är den vanligaste synen den så kallad ekvivalens-tesen, alltså att ingen sådan principiell etisk skillnad föreligger [81]. Empirisk forskning antyder dock att både sjukvårdspersonal och patienter upplever det som mer kontroversiellt att utsätta vårdinsatser än att aldrig igångsätta dem [82]. Exempelvis kan man som patient betrakta en påbörjad behandling som ett löfte om fortsatt behandling. Denna hållning har tagits upp i vissa länders policybeslut. Exempelvis finns rekommendationer från NICE (National institute for health and care excellence, i Storbritannien) där man rekommenderar att inte sätta in vissa nya behandlingar men ändå avstå från att avbryta redan inledd behandling [83]. Eftersom svensk lagstiftning inte stöder en generell skillnad mellan att avstå och avbryta bör grundregeln vara att lågvärdevård ska utmönstras oavsett om detta innebär att avbryta redan påbörjade insatser eller att avstå från insättande.

Det finns etiska överväganden som är mer tillämpliga i vissa utmönstringssituationer än andra. Man bör vara medveten om att utmönstring på grund av ogynnsam risk-nytta-kvot kan uppfattas som extra kontroversiellt, eftersom patienter kan ha olika syn på vilka risker man vill ta. Det finns starka etiska skäl att vara mer försiktig med utmönstring när det gäller insatser som riktas mot tillstånd med högre svårighetsgrad. Skälet till detta är att den svenska prioriteringsplattformen förordar att de med störst behov ska prioriteras [49]. På grund av större påverkan på patienter bör det också finnas något större försiktighet med att utmönstra insatser där inget behandlingsalternativ finns jämfört med insatser där det finns bättre alternativ som kan erbjudas patienten.

9.1.1 Sakkunniga

• Joar Björk, forskare, specialist internmedicin/palliativ vård, medicinsk etiker, Linköpings universitet/Karolinska institutet
• Henna Hasson, professor, Medical Management Centrum, Karolinska institutet
• Minna Johansson, specialist i allmänmedicin, docent, Sahlgrenska Akademin/Göteborgs universitet
• Hanna Öfverström, forskare, leg fysioterapeut, Medical Management Centrum, Karolinska institutet

9.1.2 Kansli

• Per Lytsy, projektledare
• Lisa Andersson, biträdande projektledare
• Martina Lundqvist, hälsoekonom
• Hanna Olofsson, informationsspecialist
• Sara Fundell, projektadministratör
• Sofia Carlsson, biträdande projektadministratör
• Elham Ali Mohammed, projektdeltagare
• Jan Holst, projektdeltagare
• Pernilla Östlund, projektansvarig chef

9.1.3 Extern granskning

Rapporten har granskats externt genom en remissrunda till representanter från följande organisationer och aktörer: Socialstyrelsen, Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp Kloka Kliniska Val, NSG Metoder för kunskapsstöd, Sveriges Kommuner och Regioner samt representanter från de regionala HTA-enheterna. Remissrundan genererade ett stort antal värdefulla kommentar och synpunkter. SBU har dock inte alltid möjlighet att tillgodose alla ändringsförslag och de externa granskarna står därför inte med nödvändighet bakom samtliga texter i rapporten.

9.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

9.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

• Anna Ehrenberg, Högskolan Dalarna, ordförande (omvårdnad)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet, vice ordförande (hälsoekonomi)
• Aron Naimi-Akbar, Malmö universitet (tandvård)
• Ata Ghaderi, Karolinska institutet (psykologi)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Carina Berterö, Linköpings universitet (omvårdnad)
• Christina Nehlin Gordh, Uppsala universitet (psykiatri)
•  Eva Uustal, Linköpings universitet (medicin)
• Jahangir Khan, Göteborgs universitet (hälsoekonomi)
• Lena Dahlberg, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Petter Gustavsson, Karolinska institutet (psykologi)
• Susanne Guidetti, Karolinska institutet (arbetsterapi)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Titti Mattsson, Lunds universitet (etik, juridik)
• Ulrik Kihlbom, Karolinska institutet (etik)
• Urban Markström, Umeå universitet (socialt arbete, funktionstillstånd- och funktionshinder)
• Ylva Nilsagård, Örebro universitet (fysioterapi)