Fråga

Sammanfattning

Beroende av narkotikaklassade läkemedel, framför allt läkemedel för behandling av sömnstörningar, ångest och oro (t.ex. bensodiazepiner) och smärtstillande läkemedel (t.ex. opioider), är ofta en komplikation till behandling som initierats av läkare.

Rehabilitering med kontrollerad och långsam nedtrappning har god effekt. De avvänjningssymtom som uppkommer i samband med nedtrappning av beroendeframkallande substanser kan dock vara mycket svåra, och läkemedelsbehandling och annat stöd kan vara aktuellt för att lindra abstinensbesvär och motverka återfall.

Öronakupunktur är en form av aurikuloterapi som till skillnad från kroppsakupunktur enbart använder akupunkturpunkter på ytterörat vid nålsättning. Flera olika typer av öronakupunktur utövas idag. Metoderna skiljer sig åt dels i typ av akupunkturnål som används och hur länge de sitter på plats, dels om behandlaren följer ett förenklat protokoll för placering eller ställer individuell diagnos.

NADA-protokollet är en förenklad version av öronakupunktur som initialt utarbetades för behandling av narkotikaberoende, men som även har använts för andra sjukdomstillstånd. NADA-protokollet föreskriver placering av upp till fem nålar på varje öra på i förväg fastställda positioner i öronmusslan. Det standardiserade förfarandet förenklar utbildning i metoden för personer utan tidigare erfarenhet av akupunktur. Enligt NADA-metodiken ska behandling utföras i grupp, och under de 30–40 minuter som behandlingen pågår ska patienterna sitta tysta.

Öronakupunktur används idag som en kompletterande behandling vid beroendesyndrom med syfte att lindra avvänjningssymtom och minska sug efter den beroendeframkallande substansen, men också för att mildra relaterade tillstånd som depression och smärta.

Det är värt att notera att metodologiska brister hos akupunkturstudier är ett ämne som återkommande lyfts upp i översikter och metodartiklar inom fältet [1] [2].

Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning) i databaserna MedLine (Ovid), Embase, Scopus och CINAHL.

Vi har formulerat frågan enligt följande PICO²:

• Population: Personer med läkemedelsberoende eller hög användning av narkotikaklassade läkemedel
• Intervention: Öronakupunktur eller öronakupunktur enligt NADA-protokollet
• Control: Alla kontrollmetoder
• Outcome: Avvänjningssymtom, återfall

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska, kinesiska eller ett av de nordiska språken. Inga sökningar i kinesiska databaser har gjorts.

Svaret har begränsats till artiklar publicerade från år 2000 och framåt.

^2. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/indextest, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 457 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll. En utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 16 kunde vara relevanta. Dessa artiklar lästes i fulltext av utredaren. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. I Upplysningstjänstsvaret kvalitetsgranskades två systematiska översikter som var relevanta för frågan och en av dessa klarade kvalitetskraven. I svaret ingår en systematisk översikt och två primärstudier.

Under genomförandet av en systematisk översikt finns det risk för att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteraturgenomgång och hantering av resultaten. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Utredaren bedömde risken för bias i översikterna med stöd av de frågor som finns beskrivna i AMSTAR granskningsmall [3] utifrån sex delsteg (detaljerad beskrivning återges i Bilaga Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter). Dessa delsteg är: 1) Frågeställning och litteratursökning, 2) Relevansbedömning, 3) Kvalitetsbedömning och datapresentation av ingående studier, 4) Sammanvägning och analys, 5) Evidensgradering och slutsatser samt 6) Transparent dokumentering. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare för efterföljande steg.

Systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Primärstudier bedöms inte för risk för bias av SBU:s upplysningstjänst. Det är därför möjligt att flera av studierna kan ha haft högre risk för bias än vad SBU inkluderar i sina andra rapporttyper.

SBU:s upplysningstjänst inkluderade en systematisk översikt med måttlig risk för bias [4] i svaret (Tabell 1).

Ingen systematisk översikt med fokus på enbart läkemedelsberoende och öronakupunktur har identifierats. En översikt med fokus på opioidberoende, vilket även inkluderar användning av illegala droger, har inkluderats.

Baker och medarbetare undersökte i en översikt från år 2016 effekten av öronakupunktur enligt NADA-protokollet på beroende, återfall och avvänjningssymtom vid opioidberoende [4]. De konstaterade att det finns stora metodologiska problem i primärstudierna, bland annat saknas det konsensus kring vad som är relevant behandling i kontrollgrupperna.³ I de fyra studier som inkluderades i översikten lyfte författarna bland annat flera exempel där data och värden som är relevanta för tolkningen inte presenterades, liksom att det saknades information om vilken behandlingsfas deltagarna befann sig i och hur bortfallet av deltagare fördelade sig över behandlingsgrupperna.

På grund av primärstudiernas kvalitetsbrister var författarna därför försiktiga med vilka slutsatser som kunde dras, men konstaterade att öronakupunktur enligt NADA-protokollet som tilläggsbehandling inte tycks bidra till att lindra avvänjningssymtom eller sug vid nedtrappning av opioider. Däremot indikerade resultaten att öronakupunktur enligt NADA-protokollet skulle kunna bidra till minskat metadonbehov vid läkemedelsunderstödd nedtrappning, och att stödja deltagarna i att fullfölja behandlingsplanen.

Tabell 1. Systematiska översikter med låg/måttlig risk för bias/Table 1. Systematic reviews with low/medium risk of bias

SBU:s upplysningstjänst identifierade en systematisk översikt med hög risk för bias och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell för denna översikt [8].

^3. För en sammanställning av metoder för blinding av kontrollgrupper i akupunkturforskning, samt diskussion kring relaterade metodologiska frågor, se [5] [6] [7].

SBU:s upplysningstjänst identifierade två primärstudier [9] [10] som inte inkluderats i den ovan beskrivna översikten. För dessa har inte risken för bias bedömts och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell.

Bergdahl och medarbetare jämförde effekten av öronakupunktur enligt NADA-protokollet med kognitiv beteendeterapi på avvänjningssymtom vid nedtrappning av sömnläkemedel [9]. Black och medarbetare studerade effekten av öronakupunktur enligt NADA-protokollet på ångest i samband med avvänjning från sömnläkemedel [10].

Två översikter inkluderas som lästips då de inte uppfyller kriterierna för inkludering, men ändå bedöms kunna bidra med relevanta perspektiv.

Stuyt och medarbetare sammanställer i en icke-systematisk översikt forskningen kring effekter av öronakupunktur enligt NADA-protokollet på behandling av missbruk [11]. Zhang och medarbetares systematiska översikt analyserar effekten av akupunktur på psykiska symtom vid avvänjning från opioider [12].

Öronakupunktur vid sömnbesvär behandlas i ett svar som utarbetats parallellt med detta [13].

Detta svar är sammanställt Emma Palmqvist Wojda (utredare), Sara Fundell (projektadministratör) samt Irene Edebert (produktsamordnare) vid SBU.

Det här är ett svar från SBU:s upplysningstjänst

• ✓ Strukturerad litteratursökning*
• Strukturerad och uttömmande litteratursökning
• ✓ Granskning av studiernas relevans*
• ✓ Bedömning av risk för snedvridning*
• Sammanvägning av resultaten
• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av SBU
• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av annan aktör än SBU
• Granskning av andras systematiska översikter*
• Prioritering utförd med hjälp av konsensus
• Medverkan av ämnessakkunniga
• Patient- eller brukarmedverkan
• Etiska och sociala aspekter ingår
• Ekonomiska aspekter ingår
• Granskning utförd av externa ämnessakkunniga
• Granskning utförd av SBU:s kvalitetsgrupp
• Granskning utförd av SBU:s vetenskapliga råd
• Slutsatser godkända av SBU:s nämnd

* Utfördes av en enskild person, det vill säga ej oberoende granskning av två personer.

1. Romoli M. Why do we fail throughout the world to perform good clinical research in auriculotherapy/auricular acupuncture? Deutsche Zeitschrift fur Akupunktur 2017;60:10-5.
2. Chen H, Yang M, Ning Z, Lam WL, Zhao YK, Yeung WF, et al. A guideline for randomized controlled trials of acupuncture. Am J Chin Med 2019;47:1-18.
3. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
4. Baker TE, Chang G. The use of auricular acupuncture in opioid use disorder: A systematic literature review. Am J Addict 2016;25:592-602.
5. Dincer F, Linde K. Sham interventions in randomized clinical trials of acupuncture—a review. Complement Ther Med 2003;11:235-42.
6. Appleyard I, Lundeberg T, Robinson N. Should systematic reviews assess the risk of bias from sham–placebo acupuncture control procedures? Eur J Integr Med 2014;6:234-43.
7. Moffet HH. Sham acupuncture may be as efficacious as true acupuncture: a systematic review of clinical trials. J Altern Complement Med 2009;15:213-6.
8. Lin J-G, Chan Y-Y, Chen Y-H. Acupuncture for the Treatment of Opiate Addiction. Evid Based Complement Alternat Med 2012;2012:739045.
9. Bergdahl L, Broman JE, Berman AH, Haglund K, von Knorring L, Markström A. Auricular acupuncture versus cognitive behavioural therapy in the discontinuation of hypnotic drug usage, and treatment effects on anxiety, depression and insomnia symptoms − a randomised controlled study. Eur J Integr Med 2017;16:15-21.
10. Black S, Carey E, Webber A, Neish N, Gilbert R. Determining the efficacy of auricular acupuncture for reducing anxiety in patients withdrawing from psychoactive drugs. J Subst Abuse Treat 2011;41:279-87.
11. Stuyt EB, Voyles CA. The National Acupuncture Detoxification Association protocol, auricular acupuncture to support patients with substance abuse and behavioral health disorders: current perspectives. Subst Abuse Rehabil 2016;7:169-80.
12. Zhang B, Chen Y, Cheng K, Shen X, Liu S. Efficacy of Acupuncture for Psychological Symptoms Associated with Opioid Addiction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med 2014;2014:313549.
13. SBU. Öronakupunktur vid behandling av sömnbesvär. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. SBU:s upplysningstjänst.