SBU har valt att sammanfatta och kommentera en artikel publicerad i the Lancet som utvärderar de sammantagna hälsoeffekterna i befolkningen av de nya läkemedel som introducerats i England under 2000-talet [1].

Enligt författarnas beräkningar hade mer hälsa vunnits om resurserna som lagts på dessa nya läkemedel i stället lagts på annan vård. Författarna drar utifrån detta slutsatsen att de nya läkemedel som introducerats i England under åren
2000-2020 sammantaget har haft en negativ nettohälsoeffekt (Faktaruta 1) på befolkningsnivå, eftersom de trängt undan mer hälsa än vad de generat. Författarna menar att det råder en diskrepans mellan det tröskelvärde på
20 000 – 30 000 GBP som tillämpas av utvärderingsorganet NICE vid rekommendation av nya läkemedel och det tröskelvärde för kostnadseffektivitet som kan härledas från hälso- och sjukvårdens marginalproduktivitet, som uppskattas till 15 000 GBP (Faktaruta 2 och 3).

SBU anser att studien på ett pedagogiskt sätt illustrerar att beslut om att införa nya behandlingar är förenade med en alternativkostnad (Faktaruta 4). Däremot bedömer SBU att författarnas analys av hur mycket hälsa som hade kunnat genereras om resurserna som lagts på nya läkemedel i stället lagts på annan vård är behäftad med stora osäkerheter, och att författarna inte diskuterar dessa i tillräcklig utsträckning.

SBU bedömer att studien är relevant för den svenska kontexten utifrån att den undersöker ett centralt mål med hälso- och sjukvården (att generera hälsa). Studien är också relevant utifrån att det även i Sverige i många fall råder en diskrepans mellan de kostnader per QALY som accepteras av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) vid beslut om subvention av nya läkemedel och den uppskattade marginalproduktiviteten för svensk hälso- och sjukvård (Faktaruta 3).

Författarna menar att studiens resultat tyder på att NICE beslut inte är i linje med NHS (den engelska sjukvårdsorganisationens) mål om att maximera hälsa utifrån den givna hälso- och sjukvårdsbudgeten. SBU ser att studiens resultat möjligen skulle kunna tolkas annorlunda i den svenska kontexten mot bakgrund av behovs- och solidaritetsprincipen, som innebär att mer av vårdens resurser ska satsas på de som är svårast sjuka (Faktaruta 5). I en svensk kontext skulle negativa nettohälsoeffekter av nya läkemedel kunna tolkas som försvarbara ur ett etiskt perspektiv om de nya läkemedlen behandlade patienter med svåra sjukdomstillstånd och den vård som trängdes undan skedde hos patienter med relativt sett mindre allvarliga tillstånd. Tolkningen av de negativa nettohälsoeffekterna försvåras av att tillståndet hos patienter vars vård trängs undan i regel är okänd (Faktaruta 4).

SBU anser att studien aktualiserar frågan om hur vi (i Sverige) värderar hälsovinster som genereras av läkemedel i förhållande till hälsovinster som genereras av andra, icke specificerade vårdinsatser för oidentifierade patientgrupper. Detta belyser vikten av att identifiera effekter och kostnader av andra insatser inom vården utöver läkemedelsbehandlingar. I en svensk kontext aktualiserar studien också frågor relaterade till behovs- och solidaritetsprincipen, inte minst hur hälsovinster hos patienter med svåra sjukdomstillstånd värderas jämfört med patienter med lindrigare tillstånd.

I en värld med begränsade hälso- och sjukvårdsresurser innebär varje beslut om att finansiera en ny behandling att det någonstans i systemet finns vård som inte kommer att kunna finansieras. Vården som trängs undan av nya behandlingar hade kunnat generera hälsa, som samhället nu går miste om. Införandet av nya behandlingar har därmed en alternativkostnad. Om hälso- och sjukvårdsbudgeten är fast utgörs alternativkostnaden av den hälsa som den undanträngda vården hade kunnat generera.

I England är beaktandet av alternativkostnaden en bärande princip för utvärderingsorganet NICE. NICE huvuduppgift är att utvärdera och lämna rekommendationer om införande av ny medicinsk teknologi, inklusive läkemedel, i den engelska offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Författarna till den studie som SBU nu väljer att kommentera ställer sig frågan om NICE verkligen följer denna princip.

Författarna till studien undersöker vilka hälsoeffekter de nya läkemedel som introducerats i England under åren 2000-2020 har haft på befolkningsnivå. I studien ställs den hälsa som vunnits av nya läkemedel som rekommenderats av NICE mot den hälsa som gått förlorad av att resurserna som lagts på de nya läkemedlen inte kunnat läggas på annan vård.

Författarna menar att NICE under perioden 2000-2020 har fattat beslut om att införa nya läkemedel som på befolkningsnivå haft en lägre hälsoeffekt jämfört med andra aktiviteter i hälso- och sjukvården som hade kunnat genomföras för samma kostnad. Som en konsekvens är befolkningshälsan lägre än vad den hade kunnat vara. Därmed är NICE beslut enligt författarna inte i linje med NHS mål om att maximera hälsa utifrån den givna hälso- och sjukvårdsbudgeten. Författarna menar att det ramverk som NICE tillämpar behöver revideras för att säkerställa att de implicita avvägningarna, där vissa patientgrupper prioriteras framför andra, är i linje med allmänhetens preferenser.

SBU bedömer att studiens metodologiska ansats är god. Analysen av kostnaderna och hälsovinsterna av de nya läkemedlen som rekommenderats av NICE bedöms ha obetydliga eller mindre metodbrister, även om ingående data är behäftade med osäkerheter. Analysen av hur mycket hälsa som hade genererats om resurserna som lagts på de nya läkemedlen i stället lagts på annan vård bedöms ha måttliga metodbrister. Detta baseras främst på att författarnas diskussion av analysens begränsningar är alltför svag och att känslighetsanalyserna bedöms vara otillräckliga. Bedömningen har gjorts med stöd av utvalda frågor i SBU:s granskningsmall för hälsoekonomiska studier [3].

Författarna genomförde en sökning i NICE offentliga databas för utvärderingar och identifierade alla hälsoekonomiska utvärderingar av nya läkemedel som publicerats under perioden 2000-2020. För att ett läkemedel skulle inkluderas i studien behövde det ha utvärderats och fått en positiv rekommendation av NICE inom fem år från att läkemedlet fått marknadsgodkännande. Detta gjordes på indikationsnivå för respektive läkemedel. I studien särskildes därmed nya läkemedel (ofta associerade med ett högre pris och mindre omfattande evidens) från de läkemedel som funnits på marknaden en längre tid. Utvärderingar av högspecialiserade teknologier samt program med fokus på medicinteknik, diagnostik eller interventionsprocedurer inkluderades inte.

Från de identifierade utvärderingsrapporterna inhämtade författarna uppgifter om den inkrementella kostnadseffektkvoten (ICER), den inkrementella kostnaden och de inkrementella hälsovinsterna i termer av vunna kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) som NICE uppskattat för vart och ett av läkemedlen. Om någon av dessa uppgifter saknades i utvärderingsrapporten sökte författarna efter dem i presentationer från offentliga kommittéer, rapporter från oberoende forskargrupper och handlingar som företagen skickat in till NICE. Författarna tog hänsyn till konfidentiella prisavtal genom att räkna fram den inkrementella kostnaden från en ICER som reflekterade ett reducerat pris.

Antalet patienter som fått respektive läkemedel och den genomsnittliga behandlingstiden uppskattades per indikation genom bland annat nationella försäljningsdata, NICE dokumentation och riktade litteratursökningar.     

Med utgångspunkt i dessa uppgifter beräknade författarna därefter nettohälsoeffekten (uttryckt i QALYs) för varje läkemedel och indikation. Detta gjordes först per patient och därefter på befolkningsnivå.

Författarnas uppskattning av hur mycket hälsa som hade kunna vinnas av den vård som trängs undan byggde på en uppskattning av marginalproduktiviteten i engelsk hälso- och sjukvård, enligt vilken ett tillskott på 15 000 GBP till hälso- och sjukvården generar 1 QALY. Det innebär att för varje 15 000 GBP som avsätts för utgifter till nya läkemedel går 1 QALY förlorad bland patienter på andra håll i hälso- och sjukvårdssystemet. Läkemedel med en kostnad per vunnet QALY som överstiger 15 000 GBP ger därmed enligt författarnas metodologiska ansats en negativ nettohälsoeffekt på befolkningsnivå.

Studien inkluderade 339 indikationsspecifika hälsoekonomiska utvärderingar av 183 nya läkemedel som NICE genomfört under åren 2000-2020 och som resulterat i en positiv rekommendation. Läkemedel inom onkologi stod för merparten (n=154; 45%) av utvärderingarna, följt av läkemedel inom immunologi (n=71; 21%) och vaskulära sjukdomar (n=27; 8%). Över hälften (n=191; 56%) av utvärderingarna publicerades under åren 2015-2020.

Författarna redovisade studiens resultat för hela analysmaterialet (det vill säga alla 339 utvärderingar) samt uppdelat på olika terapiområden (anti-infektion; centrala nervsystemet; immunologi; onkologi; oftalmologi; vaskulär sjukdom och övrigt) och tidsperioder (2000-2004; 2005-2009; 2010-2014; 2015-2020). Vunna QALYs, ICERs och nettohälsoeffekt per patient rapporterades som medianer med tillhörande interkvartilintervall (IQR). De övergripande resultaten av studien presenteras i punktform nedan:

• Medianen för QALY-vinsten för alla 339 utvärderingar var 0,49
  (IQR 0,15–1,13), vilket motsvarar ungefär ett halvår med full hälsa.
• Medianen för ICERn var 21 545 GBP (IQR 14 175–26 173) per vunnet QALY för de 14 inkluderade utvärderingar som publicerades under åren 2000-2004 och 28 555 GBP (19 556–33 712) för de 165 inkluderade utvärderingar som publicerades under åren 2015-20. Ökningen var statistiskt signifikant (p=0,014).
• I 233 av 339 utvärderingar (69%) medförde det nya läkemedlet en negativ nettohälsoeffekt, vilket innebär att ICER för läkemedlet var högre än
  15 000 GBP per QALY.
• Enligt författarnas beräkningar fick 19,82 miljoner patienter nya läkemedel som rekommenderats av NICE under åren 2000-2020. De nya läkemedlen medförde en uppskattad totalkostnad på 75,1 miljarder GBP. Hos patienterna som fick läkemedlen genererades enligt författarnas beräkningar 3,75 miljoner vunna QALYs.
• Om pengarna som lagts på nya läkemedel i stället hade lagts på befintliga vårdtjänster och behandlingar i den engelska hälso- och sjukvården skulle
  5 miljoner QALYs ha vunnits enligt författarnas uppskattningar. Den kumulativa nettohälsoeffekten av de nya läkemedlen var därmed negativ på befolkningsnivå enligt författarnas analys. Nettoförlusten i hälsa uppgick till uppskattningsvis 1,25 miljoner QALYs.
• Nettohälsoeffekten var positiv för de nya läkemedlen inom terapiområdena anti-infektion, oftalmologi och kategorin övrigt (som rymde läkemedel mot exempelvis respiratoriska, gastrointestinala och endokrina sjukdomar). För de nya läkemedlen inom terapiområdena centrala nervsystemet, immunologi, onkologi och vaskulär sjukdom var nettohälsoeffekten däremot negativ. De nya läkemedlen inom onkologi stod för ungefär 70% av den totala nettoförlusten på befolkningsnivå (0,87 miljoner QALYs av totalt 1,25).
• Nettohälsoeffekten av de nya läkemedlen försämrades över tid, något som enligt författarna primärt drevs av en ökad användning av läkemedel inom onkologi och immunologi.
• De inkrementella kostnaderna skulle enligt författarna ha behövt sänkas med en median på 42% (IQR 13–53) vid tidpunkten för NICE utvärdering för att de nya läkemedlen skulle ha bidragit positivt till befolkningens hälsa under åren 2000-2020.
• I känslighetsanalyserna sågs en positiv nettohälsoeffekt i två scenarier: 1) vid antagandet att all användning av ett läkemedel skedde i den mest kostnadseffektiva indikationen, med den lägsta ICERn, samt 2) när alternativkostnaden antogs vara 30 000 GBP i stället för 15 000 GBP.

SBU

Externa granskare

Bindningar och jäv

1. Naci H, Murphy P, Woods B, Lomas J, Wei J, Papanicolas I. Population-health impact of new drugs recommended by the National Institute for Health and Care Excellence in England during 2000-20: a retrospective analysis. Lancet. 2025;405(10472):50-60. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)02352-3
2. What is NICE’s severity modifier? A guide to the severity modifier and how it is leading more positive recommendations overall from NICE.: National Institute for Health and Care Excellence. [accessed 19 August]. Available from: https://indepth.nice.org.uk/what-is-nices-severity-modifier/index.html#:~:text=The%20severity%20modifier%20is%20an%20algorithm%20that%20makes,benefits%20of%20those%20treatments%20are%20valued%20more%20highly
3. SBU:s nya granskningsmall för hälsoekonomiska studier - metod för framtagande och övergripande resultat. SHEA Årskonferens; 2025; Linköping: Swedish Health Economics Association
4. Henriksson MS, J.; Johannesen, K.; Eriksson, T. Tröskelvärden och kostnadseffektivitet: innebörd och implikationer för ekonomiska utvärderingar och beslutsfattande i hälso- och sjukvården. Linköping; 2018. Available from: https://liu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1267099&dswid=10
5. Siverskog J, Henriksson M. The health cost of reducing hospital bed capacity. Soc Sci Med. 2022;313:115399. Available from: https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2022.115399