Värdering av effektivitet i klinisk vardag – statistiska strategier för att hantera skillnader i behandlingseffektivitet mellan randomiserade kliniska prövningar och praktik

Bakgrund

Uppföljning av behandling i klinisk vardag handlar om att ta tillvara den information om användning, behandlings­effekt, säkerhet och kostnads­effektivitet som finns i hälsodata- och kvalitets­register och i hälso- och sjukvårdens övriga dokumentation. Sådan uppföljning är särskilt viktig i samband med att nya behandling­smetoder introducerats i vården. De data som finns tillgängliga när en behandlings­metod introduceras baseras i bästa fall på randomiserade kliniska prövningar (RCT), som i flera avseenden skiljer sig från behandling i klinisk vardag. Patienterna i klinisk vardag har ofta mer samsjuklighet, annan ålder och sämre prognos i allmänhet än patienterna i RCT. Projektets fråge­ställning kan betraktas som ett överförbarhets­problem där vi har en uppmätt behandlingseffekt från ett urval ur en population och där vi är intresserade av att testa hur väl denna effekt speglar behandlings­effekten i den bakomliggande populationen.

Syfte

Projektets syfte är att kartlägga vilka statistiska strategier som finns publicerade idag för att analysera överförbarheten av RCT-data till behandlings­effektivitet i klinisk vardag. Målet med dessa strategier är att förbättra bedömningen av behandlings­effektivitet i klinisk vardag.

Litteraturgenomgång

Inledningsvis genomfördes litteratur­sökningar med breda ansatser för att försöka ringa in ämnesområdet. Under processen med att identifiera potentiellt relevanta studier har kompletterande metoder såsom kontroll av referens­listor och forsknings­kontakter varit av stor betydelse.

Resultat

Litteratursökningen resulterade i nio relevanta artiklar. De strategier som identifierats i artiklarna handlar om att justera resultatet från RCT utifrån kända egenskaper hos patient­grupperna. Strategierna är främst inriktade på följande situationer:

1. Innan läkemedlet har börjat användas:
Läkemedlet är godkänt och genomgår hälso­ekonomisk värdering inför förmåns­beslut. Baserat på register­data om den tänkta svenska patient­populationens egenskaper kan man med dessa strategier bättre uppskatta den förväntade effekten utifrån resultat i RCT:er.

2. Efter det att läkemedlet har använts en tid:
Det är då möjligt att undersöka om utfallet i klinisk vardag avviker från det förväntade utfallet som uppskattats utifrån resultat i RCT:er.

Strategierna bygger på etablerade statistiska metoder, däribland olika regressions­modeller, matchnings­metoder och viktning utifrån förekomst av egenskaper hos patienterna.

Det finns dock en rad antaganden, problem och begränsningar som ökar osäkerheten i uppskattning av den förväntade effekten av en behandling i klinisk vardag:

• Ett antagande är att man känner till alla faktorer av betydelse för selektionen till RCT och utfallen. Om detta antagande inte stämmer finns en risk för antingen över- eller under­skattning av effektiviteten i klinisk vardag.
• Ett problem är tillgången till den nödvändiga informationen om de betydelsefulla faktorerna, både för kliniska prövnings­patienterna och för patienterna i klinisk vardag.
• De strategier som tas upp i rapporten kan inte, utan osäkra antaganden och extra­polering av data, användas för att generalisera resultat utanför den typ av patienter som undersöks i den RCT som använts. Detta innebär i princip att generaliser­barheten begränsas av de inklusion- och exklusions­kriterier som används i RCT:n.

Denna rapport visar att det finns strategier eller tillväga­gångs­sätt som skulle kunna användas för att möjliggöra en bättre uppskattning av vilken nytta en behandlings­metod ger i klinisk vardag. Det återstår dock att testa om denna typ av analys är genomförbar i praktiken och vilka praktiska eller legala problem som behöver lösas.

Etiska aspekter

Etiska problem har identifierats inom två områden:

• Omvärdering av ett läkemedels effektivitet i klinisk vardag och därmed dess kostnads­effektivitet kan föranleda att pågående behandlingar kan behöva avslutas. Detta kan innebära en förlust för patienter och anhöriga samt en påfrestande situation för behandlaren.
• Ytterligare krav på dokumenterad effekt av läkemedels­behandling kan ses som en orättvisa gentemot berörda företag om inte motsvarande krav ställs på andra insatser i vården.

Bilaga

Sökstrategier