Dialektisk beteendeterapi (DBT) och Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
Rapporten innehåller granskning av effekter hos personer med självskadebeteende med respektive utan diagnosen emotionellt instabilt personlighetssyndrom, och hos personer med bulimi eller hetsätningsstörning samt effekter av DBT och MBT som enbart innehåller gruppterapi.
Populärvetenskaplig sammanfattning
Se avsnittet Ordförklaringar och förkortningar för beskrivningar av de olika behandlingarna och tillstånden.
Huvudbudskap
Rapporten ger stöd för att såväl Dialektisk beteendeterapi (DBT) som Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har en positiv effekt på symtom av Emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) hos vuxna. Studierna på DBT och MBT vid EIPS ingår i rapporten som en utgångspunkt och jämförelse vid frågeställningarna om hur väl DBT och MBT fungerar vid kortare gruppbehandlingsupplägg och vid andra tillstånd.
Av rapportens resultat framkommer att även ett kortare gruppformat, DBT- Skills Training (DBT-ST), kan vara till stöd för vuxna med EIPS.
Likaså visas DBT-Adolescents (DBT-A), en annan kortvariant av DBT, hjälpa ungdomar med självskadebeteenden, även om de inte uppfyller kriterier för EIPS. Däremot saknas studier som uppfyller våra urvalskriterier och som utvärderar kortvarianter av MBT.
DBT-ST har också effekt på viktiga symtom hos vuxna med ätstörningsproblematik som hetsätningsstörning eller bulimi. Däremot saknas studier på MBT för att dra slutsatser om effekten på ätstörningsrelaterade tillstånd.
Slutsatser
Efter att ha granskat den vetenskapliga litteraturen har SBU dragit följande slutsatser:
Effekter vid EIPS
Både DBT och MBT har en bättre effekt än såväl annan strukturerad behandling (a) som sedvanlig vård (b) på flera viktiga symtom och självdestruktiva beteenden (c) vid EIPS hos vuxna.
Effekter vid andra diagnoser än EIPS
DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård på flera viktiga symtom och självdestruktiva beteenden hos barn och ungdomar som inte har diagnosen EIPS men som uppvisar självskadebeteende, och en bättre effekt på flera viktiga symtom än såväl väntelista som annan strukturerad behandling hos vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi.
Effekter av behandling med enbart gruppterapi
DBT-ST har en bättre effekt än såväl väntelista som annan strukturerad behandling på flera viktiga symtom och självdestruktiva beteenden hos vuxna med EIPS och hos vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi.
Viktiga kunskapsluckor
På grund av att studier som uppfyller våra urvalskriterier saknas kan vi varken uttala oss om effekten av MBT hos personer med andra diagnoser än EIPS eller effekten av MBT-Group (MBT-G, som enbart ges i form av gruppterapi). Det behövs även fler studier på pojkar och män med dessa svårigheter.
- Med annan strukturerad behandling avses en behandling som ges på ett strukturerat sätt till hela kontrollgruppen.
- Med sedvanlig vård avses flera olika behandlingar som ges på ett ostrukturerat sätt till kontrollgruppen, även om de olika behandlingarna i sig är strukturerade.
- Med ”viktiga symtom och självdestruktiva beteenden” avses i första hand så kallade primära utfallsmått. Dessa bedöms vara av särskild vikt för individidens liv och hälsa. Se Tabell 1 för de utfallsmått som har undersökts i denna rapport.
Vad handlar rapporten om?
MBT och DBT utvecklades från början till personer med EIPS, men har senare utprövats och använts till individer med andra diagnoser än EIPS som uppvisar till exempel självskadebeteende, suicidalt beteende, eller har ätstörningar. Vidare är behandlingarna initialt utformade med dels individuell terapi, dels gruppterapi. Senare har olika former av behandlingarna utvecklats där enbart gruppterapi ingår, och dessa former används i viss utsträckning i klinisk praxis idag.
Rapporten syftar till att besvara följande frågor:
- Har DBT respektive MBT effekt vid behandling av personer med andra diagnoser än EIPS? Verkar den effekten i så fall skilja sig från effekten vid behandling av personer som har EIPS?
- Har DBT respektive MBT effekt även om behandlingen enbart ges i form av gruppterapi? Verkar den effekten i så fall skilja sig från effekten av behandling som innehåller både individuell- och gruppterapi?
För information om vilka populationer, interventioner och utfallsmått som har undersökts, se Tabell 1. För en sammanställning av rapportens resultat, se Avsnitt 5.1.
Hur kan de viktigaste resultaten förstås?
DBT är en omfattande och kostsam behandling. Dock verkar kortversioner med enbart gruppterapi lovande, och dessa alternativ kan övervägas om tillgången till behandling behöver ökas, till exempel om DBT i sin helhet inte finns tillgänglig.
Resultaten pekar på att DBT har effekt i åtminstone två populationer där majoriteten av individerna inte har EIPS.
Det är dock svårt att uttala sig om effekten av behandling skiljer sig åt mellan personer med EIPS respektive de med andra diagnoser än EIPS, samt om effekten av behandling med enbart gruppterapi skiljer sig åt från effekten av behandling med både individuell- och gruppterapi.
Fler studier behövs för att bättre förstå vilka patientgrupper som svarar på olika former av dessa behandlingar. Detta gäller framför allt för MBT-G, och för MBT generellt till personer med andra diagnoser än EIPS.
I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för ätstörningar har det vetenskapliga underlaget för DBT vid hetsätningsstörning eller bulimi inte lett till några rekommendationer. Frågorna som det underlaget ämnade besvara var ganska olika de frågor som denna rapport undersöker. Som följd har avsevärt bredare urvalskriterier använts i denna rapport.
Vilka studier ligger till grund för resultaten?
En systematisk litteratursökning gjordes i februari 2024 och underlaget i rapporten bygger på 53 publikationer från 42 randomiserade och kontrollerade studier på området. De inkluderade studierna utvärderar effekten av MBT till barn och vuxna med EIPS, DBT till vuxna med EIPS, DBT till barn med självskadebeteende med andra diagnoser än EIPS och DBT till vuxna med hetsätningstörning eller bulimi. Majoriteten av deltagarna i studierna var kvinnor. Resultaten i befintliga studier på män motsäger dock inte resultaten i denna rapport.
I inkluderade studier på barn med självskadebeteende och med andra diagnoser än EIPS hade deltagarna även inslag av suicidalt beteende.
BED = Hetsätningsstörning (Binge-eating disorder); BN = Bulimi (Bulimia Nervosa); DBT = Dialektisk beteendeterapi; DBT-ST = DBT-Skills training, Dialektisk beteendeterapi som fokuserar på färdighetsträning i grupp; EIPS = Emotionellt instabil personlighetsstörning; MBT = Mentaliseringsbaserad terapi; MBT-G = MBT-Group, Mentaliseringsbaserad terapi som fokuserar på behandling i grupp; SH = Självskadebeteende (Self-harm); SB = Suicidalt beteende. | ||||
Population | ||||
---|---|---|---|---|
Intervention | Utfallsmått | EIPS (> 70 % av deltagarna har EIPS-diagnos) |
SH/SB utan EIPS (<30 % av deltagarna har EIPS-diagnos) |
BED/BN |
DBT respektive DBT-ST till barn respektive vuxna MBT respektive MBT-G till barn respektive vuxna |
Primära utfallsmått | Allvarlighetsgrad av EIPS Självskadebeteende Suicidalt beteende |
Självskadebeteende Suicidalt beteende |
Hetsätningsepisoder Ätstörningsspecifik psykopatologi Kräkningar |
Sekundära utfallsmått | Känsloreglering Psykosocial funktion Relationssvårigheter Depression Ångest Negativa bieffekter |
1. Inledning
1.1 Uppdrag
SBU har ett pågående regeringsuppdrag om att genomföra kunskapssammanställningar inom området psykisk ohälsa (dnr S2019/05315). SBU har inom ramen för detta uppdrag fått en fråga från Socialdepartementet om att sammanställa det vetenskapliga underlaget för de psykologiska behandlingarna Dialektisk beteendeterapi (DBT) och Mentaliseringsbaserad terapi (MBT).
Metoderna utvecklades initialt till personer med Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS), men har senare utprövats och använts till individer med andra diagnoser än EIPS som till exempel uppvisar självskadebeteende, suicidalitet, eller har ätstörningar. En delfråga handlar om DBT och MBT är effektiva till personer som inte har EIPS.
Vidare är behandlingarna initialt utformade med dels individuell terapi, dels gruppterapi. Senare har former av behandlingarna utvecklats där enbart gruppterapi behållits, och dessa former används i viss utsträckning i klinisk praxis idag. Den andra delfrågan handlar därför om huruvida behandling som enbart innehåller gruppterapi är effektiv.
1.2 Syfte
Rapporten syftar till att besvara följande frågeställningar:
- Har DBT respektive MBT effekt vid behandling av personer med andra diagnoser än EIPS? Verkar den effekten i så fall skilja sig från effekten vid behandling av personer som har EIPS?
- Har DBT respektive MBT effekt även om behandlingen enbart ges i form av gruppterapi? Verkar den effekten i så fall skilja sig från effekten av behandling som innehåller både individuell- och gruppterapi?
För en sammanfattning kring vilka populationer, interventioner och utfallsmått som har undersökts, se Tabell 1.1. De jämförelsealternativ som utvärderades var annan strukturerad behandling, sedvanlig vård, och väntelista eller ingen intervention. För fullständiga urvalskriterier, se Avsnitt 3.2.
BED = Hetsätningsstörning (Binge-eating disorder); BN = Bulimi (Bulimia Nervosa); DBT = Dialektisk beteendeterapi; DBT-ST = DBT-Skills training, Dialektisk beteendeterapi som fokuserar på färdighetsträning i grupp; EIPS = Emotionellt instabil personlighetsstörning; MBT = Mentaliseringsbaserad terapi; MBT-G = MBT-Group, Mentaliseringsbaserad terapi som fokuserar på behandling i grupp; SH = Självskadebeteende (Self-harm); SB = Suicidalt beteende. | |||||
Population | |||||
---|---|---|---|---|---|
Intervention | Utfallsmått | EIPS (>70 % av deltagarna har EIPS-diagnos) |
SH/SB utan EIPS (<30 % av deltagarna har EIPS-diagnos) |
BED/BN | |
DBT respektive DBT-STtill barn respektive vuxna MBT respektive MBT-G till barn respektive vuxna |
Primära | Allvarlighetsgrad av EIPS Självskadebeteende Suicidalt beteende |
Självskadebeteende Suicidalt beteende |
Hetsätningsepisoder Ätstörningsspecifik psykopatologi Kräkningar |
|
Sekundära | Känsloreglering Psykosocial funktion Relationssvårigheter Depression Ångest Negativa bieffekter |
1.3 Målgrupper
Rapportens målgrupper är:
- Professionsförbund såsom Sveriges Psykologförbund och Svenska Psykiatriska Föreningen.
- Brukarföreningar såsom AnBo, SHEDO och Mind.
- Nationellt programområde psykisk hälsa.
- Socialstyrelsen.
- Socialdepartementet.
- Andra berörda aktörer och organisationer.
2. Bakgrund
2.1 Dialektisk beteendeterapi och Mentaliseringsbaserad terapi
Dialektisk beteendeterapi (DBT) och Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är två psykologiska interventioner som rekommenderas vid Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS). DBT är en behandling för vuxna och ungdomar med Emotionell instabilitet, självskadebeteende, impulsivitet och kronisk suicidalitet. Behandlingen baseras på social inlärningsteori, kognitiv teori, emotionsteori och zenbuddistisk teori om acceptans och medveten närvaro. Insatsen är omfattande och ges i psykiatrisk öppenvård, och innehåller både individuell terapi och en gruppkomponent, så kallad färdighetsträning. I färdighetsträningen får patienterna lära sig nya färdigheter inom fyra områden – att reglera känslor, hantera kriser, använda relationsfärdigheter och bli mer medvetet närvarande. DBT utvecklades av psykologen och forskaren Marsha Linehan under 1990-talet och började spridas i Sverige strax därefter. DBT pågår under minst 12 månader i sin ursprungsform, så kallad ”standard DBT ” (se exempel på senare revideringar nedan) och bedrivs i ”DBT-team”, där alla som ingår i teamet är utbildade i DBT, ger individuell eller gruppbehandling, och samarbetar kring patienternas behandlingsupplägg. DBT är en komplex behandling att lära sig och att utföra på ett kompetent vis, och kravet på att bilda och bibehålla ett fungerande team kan vara en utmaning för många psykiatriska verksamheter. DBT är en väletablerad behandling för EIPS i Sverige. Trots detta gör behandlingens längd, intensitet och komplexitet tillgången till DBT låg. Detta har gjort att flera verksamheter nu också erbjuder DBT-Färdighetsträning (eng. DBT- Skills Training, DBT-ST) för att minska vårdköer och kunna erbjuda en mindre omfattande behandling för patienter med EIPS och en högre funktionsnivå. DBT-ST är en kortare version av DBT, där endast gruppkomponenten ingår. DBT-ST pågår oftast mellan 16 och 20 veckor.
MBT är en behandling för vuxna och ungdomar med EIPS. MBT baseras på psykodynamisk teori, anknytningsteori och neuropsykologi och är en omfattande behandling som oftast ges inom psykiatrisk öppenvård, men som också utvärderats som dagvårdsbehandling. MBT innefattar både individuell terapi och gruppterapi och insatsen är i sin originalform 18 månader lång, men idag finns kortare varianter, vanligtvis runt 12 månader. I både den individuella terapin och gruppterapin får patienterna stärka sin förmåga till mentalisering, vilket är den process genom vilken vi förstår och begripliggör de mentala tillstånd som ligger bakom våra egna och andras beteenden och känslor. MBT syftar till att stärka denna process hos personer med EIPS, då svårigheter med mentalisering anses leda till de interpersonella svårigheter, självskadande och suicidala beteenden och emotionella instabilitet som är kännetecknande för diagnosen. Stärkt mentaliseringsförmåga ger förutsättningar att bättre kunna hantera stark affekt och mellanmänskliga relationer, vilket i sin tur minskar risken för självmordsförsök och självskadebeteende. Även MBT ges i behandlande team. MBT utvecklades som en behandling som relativt lätt skulle kunna implementeras i vården och avsågs kunna ges av sedvanligt utbildad vårdpersonal i psykiatrin efter endast en kortare utbildningsinsats [1]. Detta i syfte att möta det stora behovet av vård för personer med EIPS.
Behandlingarna har vidareutvecklats och utvärderats genom åren och är idag de två behandlingar med mest evidens vid behandling av EIPS hos vuxna.
2.2 Psykisk ohälsa när DBT eller MBT erbjuds som behandling
2.2.1 Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS)
DBT och MBT utvecklades för och rekommenderas som behandling vid EIPS. EIPS har använts det senaste decenniet i Sverige för att beskriva dessa svårigheter, baserat på ICD-10, Världshälsoorganisationens (WHO) diagnossystem. Från och med 2024 kommer ICD-11 börja användas i Sverige, och där används begreppet Borderline personlighetsstörning. Det begreppet används även av Amerikanska Psykiatriska Föreningen i diagnossystemet DSM-5, som även kan användas vid diagnostik i Sverige. De båda diagnossystemens kriterier överlappar i beskrivningen av svårigheterna. I denna SBU-rapport väljer vi att använda begreppet EIPS.
EIPS är en allvarlig psykiatrisk diagnos som kännetecknas av omfattande svårigheter med emotionsreglering och impulskontroll, självskadebeteende, kronisk suicidalitet, samt instabilitet avseende självbild och relationer. Vuxna individer med EIPS har hög psykiatrisk samsjuklighet med framför allt ångest- och förstämningssyndrom, substansbrukssyndrom, psykossjukdom, posttraumatisk stress, bipolär sjukdom och ätstörning [2] [3]. Patientgruppen har hög somatisk samsjuklighet och hög social- och arbetsrelaterad funktionsnedsättning, även i jämförelse med andra patientgrupper och personlighetssyndrom [4] [5]. Förekomsten bland vuxna i allmänpopulationen rapporteras vara 1,8 procent, och i kliniska populationer har en sammanvägd punktprevalens från flera kliniska studier beräknats till 28,5 procent [6].
EIPS är lika vanligt förekommande bland män som bland kvinnor, men fler kvinnor får diagnosen och söker vård inom psykiatrin [7]. Således är den överväldigande majoriteten av behandlingsforskningen på EIPS gjord på kvinnor, vilket även kommer att avspeglas i denna rapport. Trots detta så finns det ingen forskning som visar på att EIPS är vanligare bland kvinnor än män, eller att symtomen på EIPS uttrycks på olika sätt hos män än hos kvinnor [8]. Det innebär att både män och kvinnor med EIPS har svårigheter med separationskänslighet, instabila affekter och relationssvårigheter och att dessa tar sig uttryck i aggression riktad mot sig själv och andra. Däremot tycks symtomen tolkas och uppfattas olika mellan könen, så att kvinnor överdiagnostiseras med EIPS och män underdiagnostiseras, eller att deras diagnostik och därmed möjlighet att erhålla behandling fördröjs [3]. Likaså påverkas den kliniska bilden av olika typer av samsjuklighet, så att män har mer samsjuklighet med missbrukssyndrom, antisocialt eller narcissistiskt personlighetssyndrom, medan kvinnor med EIPS har mer samsjuklighet med ätstörning, ångest- eller förstämningssyndrom, och posttraumatisk stress [3]. Dessa skillnader kan i sin tur påverka diagnostiken, och göra så att EIPS missas hos män och att de istället får en antisocial personlighetsstörningsdiagnos. Under uppväxten är det vanligt att reagera starkt emotionellt och vara mer risktagande. Detta, liksom att vara osäker kring sin identitet eller göra självskadande beteenden, kan förekomma utan att svårigheterna diagnostiseras som EIPS. Diagnosen har därför huvudsakligen ställts efter 18 år för att urskilja vad som är mer stabilt och beskriver personens fungerande över tid. Emotionell instabilitet kan dock vara en riskfaktor för fortsatta problem varför det även ses som viktigt att identifiera och kartlägga svårigheterna och erbjuda behandling så tidigt som möjligt. I studier har ungdomar setts kunna uppfylla kriterier för diagnos, helt eller delvis [9] [10]. Ungdomar med EIPS har ofta mer frekventa självskadande beteenden, suicidbeteende, ilska och impulsivitet och diagnosen är förknippad med hög grad av samsjuklighet avseende ångest- och förstämningssyndrom, nikotin- och substansbruk, impulsivitet, ätstörning och risktagande beteenden [11].
Prevalensen bland ungdomar rapporteras vara 1 till 3 procent i populationsstudier, och ökar till 11 procent i psykiatrisk öppenvård [12]. Detta har medfört att behandling erbjuds i vissa vårdsammanhang även om ungdomen inte uppfyller alla kriterier för EIPS (i dagsläget krävs minst 5 kriterier av 9 för att uppfylla diagnos enligt DSM-5) utan har dessa svårigheter men på en subklinisk nivå (endast 3 av 9 kriterier) [9].
2.2.2 Självskada och suicidalitet
I EIPS ingår självskadebeteenden, suicidala beteenden och suicidtankar. Dessa förekommer även i patientpopulationer som inte uppfyller kriterier för EIPS utan snarare har samsjuklighet med till exempel ångest, depression och ätstörningar [13]. Självskadande beteenden kan ha en emotionsreglerande funktion. Vissa kan skada sig själva för att inte behöva uppleva smärtsamma känslor, som frustration eller ledsenhet. Det kan också vara ett sätt att försöka känna något alls för de som känner sig tomma på känslor, eller ett sätt att kommunicera med andra för att till exempel minska krav eller få stöd [14]. Självskada kan ske både med och utan suicidavsikt. Livstidsprevalensen av självskadebeteende utan suicidavsikt i den vuxna allmänbefolkningen är cirka 5 procent [15]. En norsk studie fann att 8 procent av alla psykiatriska öppenvårdspatienter hade självskadat under en 14-dagarsperiod [16]. Bland ungdomar 12 till 18 år är självskadebeteende med och utan suicidavsikt vanligt, med livstidsprevalens på cirka 11 till 23 procent, beroende på hur självskadebeteendet mäts och definieras [17]. Självskadebeteende är något vanligare bland flickor än bland pojkar [18] och är väldigt vanligt [19].
Det finns två dominerande definitioner av självskadebeteende; icke-suicidalt självskadebeteende (Non-suicidal self-injury, NSSI) [20] och avsiktligt självskadebeteende (Deliberate self-harm, DSH eller self-harm, SH) [21]. Icke-suicidalt självskadebeteende beskriver en handling utförd utan avsikt att dö, där man avsiktligt förstör eller förändrar kroppsvävnad (t.ex. skär sig, river sig allvarligt eller bränner sig) och som leder till vävnadsskador. Beteendet ska inte heller vara socialt sanktionerat, som till exempel piercing eller tatueringar [20]. Denna definition har introducerats i framför allt nordamerikansk forskning. Diagnosen togs fram i syfte att tydligt avgränsa icke-suicidal självskada från suicidala beteenden, och främja forskning. Avsiktligt självskadebeteende är en bredare definition som har studerats i England sedan 1970-talet och innefattar alla avsiktligt självskadande beteenden (skära sig, bränna sig, slå sig, hänga sig), som inte leder till döden. Avsiktligt självskadebeteende omfattar även överdosering av läkemedel (eller andra giftiga ämnen) och även när avsikten med självskadebeteendet har varit att dö.
Viktigt att uppmärksamma är att trots försök till avgränsningar mellan icke-suicidal och suicidal självskada kan avsikten variera både under själva självskadehandlingen och mellan olika självskadetillfällen [22]. Vidare kan icke-suicidal självskada oavsiktligt leda till döden, och öka risken för framtida självmordsförsök och självmord. Under pandemin tillkom en tydlig ökning av fall av avsiktlig självdestruktiv handling med eller utan suicidavsikt hos unga flickor i åldrarna 10 till 17 år. Socialstyrelsen [23] rapporterade om en nästan 80-procentig ökning av inrapporterade fall för flickor 12 år gamla, och 40 till 50 procent ökning för flickor 13 till 16 år gamla, under åren 2020 till 2021. För pojkar sågs inte samma ökning. Forskare har konstaterat att det finns ett samband mellan självskada och senare suicid [24] [25].
Suicidala beteenden kännetecknas av att de utförs med avsikten att dö och påminner om många av de beteenden som beskrivits ovan, som att skära sig, hänga sig, överdosera läkemedel eller andra giftiga ämnen, men utförs med avsikten att dö. Ju högre suicidavsikt och ju farligare metoder som används, desto större är också risken att man faktiskt dör. Således kan beteenden som att skjuta sig, hoppa från en hög höjd eller en bro ingå i de suicidala beteendena, men ingår inte i till exempel icke-suicidalt självskadebeteende. Suicid, eller självmord, är en avsiktlig självdestruktiv handling med dödligt utfall. Den vanligaste psykiatriska diagnosen vid suicid är depression. Ofta finns det flera olika riskfaktorer vid suicid som samspelar, såsom fysisk eller psykisk sjukdom, stress, och negativa livshändelser [26]. Omkring 1 200 till 1 300 personer tar sina liv varje år i Sverige. Antalet suicidfall har successivt minskat sedan 1970-talet.
Suicidtankar eller suicidal ideation är ett heterogent och svårfångat fenomen utan en enhetlig definition, men handlar väsentligen om olika typer av tankar och önskningar om att vara död eller ta livet av sig. Suicidtankar och tankar på döden är mycket vanligt förekommande och kan vara av varierande intensitet, frekvens och varaktighet, från flyende tankar på döden, självmord eller dödsönskan till fullständig upptagenhet med tankar på död och självmord [27].
2.2.3 Ätstörningarna Bulimia Nervosa (BN), samt hetsätningsstörning (binge eating disorder: BED)
Definitionerna i de båda diagnossystemen DSM-5 [28] och ICD-11 [29] av ätstörningarna Bulimia Nervosa och hetsätningsstörning är likartade, och även om vissa skillnader finns förefaller de till stor del fånga in samma population [30].
Bulimia Nervosa är en ätstörning som karakteriseras av hetsätning, vilket innebär att man under en avgränsad tid (t.ex. två timmar) äter en väsentligt större mängd mat än vad andra äter under motsvarande omständigheter och samtidigt upplever att man har tappat kontrollen över sitt ätande. Vid hetsätningen upplevs således ett starkt sug efter att äta, och att hetsätandet inte går att kontrollera när man är inne i det. Här skiljer sig diagnossystemen åt genom att hetsätning enligt DSM-5 ska innebära ett stort intag av mat objektivt sett samtidigt som detta enligt ICD-11 kan baseras på den egna upplevelsen. Efter hetsätningen försöker man kompensera på ett olämpligt sätt för att inte gå upp i vikt genom att göra sig av med det man ätit, till exempel genom att kräkas, använda laxermedel, eller träna hårt. Detta mönster av hetsätning och kompensatoriska beteenden behöver upprepas i genomsnitt minst en gång per vecka under minst tre månader för att frekvens- och durationskriteriet ska uppfyllas. För att få diagnosen Bulimia Nervosa, enligt diagnossystemet DSM-5, behövs dessutom att individens självkänsla är tydligt avhängig av vikt och figur.
Diagnosen hetsätningsstörning kännetecknas enligt DSM-5, också av återkommande hetsätningsepisoder så som beskrivs ovan, men utan de kompensatoriska beteendena. Hetsätningsbeteendet vid hetsätningsstörning ska dessutom uppfylla tre andra kriterier såsom att äta snabbare än normalt, äta trots att man är mätt, att äta tills man blir obehagligt mätt och får ont, att äta i hemlighet, eller att känna sig äcklad eller skyldig efteråt. Ytterligare ett kriterium är att personen är plågad av hetsätandet och att det leder till signifikant oro och upprördhet. Hetsätningen ska även förekomma i genomsnitt en dag i veckan under tre månader.
Vid dessa ätstörningar är det vanligt att känna ångest, skam, förakt, skuld eller äckel i samband med hetsätningen och de kompensatoriska beteendena. Inte sällan har man vid både Bulimia Nervosa och hetsätningsstörning satt upp tydliga restriktioner i dieten såsom bantning, att äta strikt hälsosamt eller undvika många olika sorters mat som man anser är onyttig eller fettbildande, för att exempelvis gå ner i vikt. Just detta har dock kunnat visas leda till en ökad upptagenhet av tankar om mat och ätande och sug efter att äta just sådant man anser inte är tillåtet [31].
I psykologiska behandlingsmodeller baserade på KBT beskrivs hetsätning och kompensatoriska beteenden som ett resultat av dels återhållsamhet i ätandet, dels olika sätt att försöka hantera negativa känslor [32]. Impulsen att hetsäta kan uppstå från negativa känslor som oro, ångest och tristess, men även från starka positiva känslor, eller tankar om att inte vara tillräckligt smal eller duga på andra sätt. Stress och andra livshändelser kan göra att man i stunden släpper de dietrestriktioner som satts upp och man ger efter för suget genom att hetsäta. Efter hetsätningen kan man uppleva oro för att ha ätit för mycket och ett behov av att kompensera för det man ätit genom att till exempel träna eller kräkas så att man inte ska gå upp i vikt. Detta kan först ge en känsla av lättnad, men det kan även uppkomma känslor av förakt, hopplöshet, sorg, eller misslyckande. Detta kan medföra tankar om att vara ännu mer noga med dietrestriktionerna och undvika den mat som inte anses tillåten, så att man inte ska gå upp i vikt. Efter ett tag återkommer ångesten och begäret efter att äta sådant som anses förbjudet [32].
Vid ätstörningar har även svårigheter med mentalisering och reflekterande över egna och andras mentala processer i förhållande till kroppsvikt och kroppsform föreslagits och delvis dokumenterats [33]. Bristande mentalisering påverkar även individens relationer och emotionsreglering på ett negativt sätt. Det kan också leda till snedvridningar såsom rigida tankar och föreställningar om viktuppgång. Att kontrollera ätandet kan till exempel bli ett sätt att hantera sociala, emotionella eller utvecklingsmässiga utmaningar.
Till skillnad från Anorexia Nervosa debuterar och diagnostiseras hetsätningsstörning och Bulimia Nervosa vanligtvis först under senare delen av tonåren. Symtomatologi och kriterier är desamma som för vuxna. BN respektive BED har en livstidsprevalens på ungefär 1 till 2 procent i den allmänna befolkningen [34] [35]. Båda diagnoserna är associerade med psykiatrisk samsjuklighet som depression och sämre social funktion.
2.3 Utformning och anpassning av Dialektisk beteendeterapi och Mentaliseringsbaserad terapi
2.3.1 Dialektisk beteendeterapi vid Emotionellt instabil personlighetsstörning hos vuxna
DBT är en av de terapiformer som brukar kallas ”tredje vågens KBT” eller kontextuell KBT. Termen ”dialektisk” speglar de två polerna acceptans och förändring som båda ses som nödvändiga i behandlingen. Terapeuten bekräftar, stöttar och accepterar patienten där hen befinner sig för stunden och leder hen samtidigt framåt genom att ge konkreta verktyg till förändring. Patienten å sin sida lär sig att använda tekniker som underlättar acceptans och förändring. Ett centralt KBT-antagande är att beteenden, tankar och känslor är nära förbundna med varandra och att förändring av exempelvis beteenden leder till förändring i tankar och känslor.
Patienter som väljer att delta i DBT skriver under ett kontrakt där villkoren för och målen med behandlingen står nedskrivna, samt patientens och terapeutens gemensamma åtaganden att göra det de kan för att nå dessa mål. Patienten förbinder sig också att närvara vid de behandlingstillfällen som ingår, både den gruppbaserade färdighetsträningen och den individuella terapin. DBT i sin ursprungsform är en omfattande behandling, och varje vecka ingår 2,5 timmars färdighetsträning och cirka 60 minuters individuell terapi. Den individuella terapin syftar till att motivera patienten att fortsätta göra nödvändiga förändringar och färdigheterna från gruppen individanpassas. Behandlingen pågår vanligen ett år men kan ofta förlängas om framsteg görs.
Kring varje patient finns ofta ett multidisciplinärt DBT-team som arbetar under kontinuerlig handledning. Patienten kan även nå sin individuella terapeut på telefon mellan träffarna, för att få hjälp att undvika självskadande eller suicidalt beteende. Den gruppbaserade färdighetsträningen syftar till att lära sig hantera och stå ut med svåra känslor utan att ta till destruktiva beteenden. Patienten får träna medveten närvaro, relationsfärdigheter, känsloreglering och att stå ut i kris. I den individuella terapin arbetar man med det som för tillfället utgör det största problemet i patientens liv. Om självskadande handlingar har förekommit sedan förra tillfället prioriteras dessa framför allt annat. Beteendeanalys används för att identifiera vad som föregått, utlöst och förstärkt handlingen, vilka alternativa strategier som kunde ha använts i situationen och vad som försvårar användningen av dessa. I takt med att patienten blir mer emotionellt stabil kan livshändelser, särskilt av traumakaraktär, bearbetas och fokus blir att arbeta mot patientens individuella mål.
En variant av DBT som har utvecklats de senaste åren är DBT-Färdighetsträning (eng. DBT-skills training, DBT-ST). Denna variant innebär att patienterna endast går i den gruppbaserade färdighetsträningen och inte har någon individualterapi. Det är ett sätt att öka tillgången till behandling för individer med EIPS. DBT-ST finns i flera format, men oftast är den 16 till 20 veckor lång, och innehåller kortare versioner av alla de fyra modulerna: reglera känslor, stå ut i kris, relationsfärdigheter och medveten närvaro.
2.3.2 Mentaliseringsbaserad terapi vid Emotionellt instabil personlighetsstörning hos vuxna
MBT bygger på psykodynamisk teori och anknytningsteori, och den del av kognitiva teorin ”theory of mind” som rör förmågan att förstå de mentala processerna bakom egna och andras känslomässiga upplevelser, i relation till egna och andras handlingar. Ibland beskrivs mentalisering som förmågan att se sig själv utifrån och andra inifrån.
Mentalisering är relationellt och utvecklas i nära relationer redan från födseln, exempelvis när en förälder hjälper barnet att tolka och förstå sina upplevelser av känslor, hunger eller trötthet. Därmed hör anknytningsmönster och mentalisering ihop. En trygg anknytning karaktäriseras bland annat av anknytningspersonens förmåga att sätta ord på barnets upplevelser och stå ut med barnets svåra känslor, vilket i sin tur skapar en modell för hur barnet sedan själv kan mentalisera även vid starka affekter. Hos personer med EIPS menar man att denna förmåga är underutvecklad. Terapin syftar till att etablera förutsättningar för en trygg anknytning där patienten får hjälp att öva upp förmågan till mentalisering.
Inom MBT finns flertalet strukturerade behandlingsprogram, beroende på bland annat patientens ålder och problematik. MBT pågår oftast under 1 till 2 år och består även den av både individuell terapi och gruppbehandling. Behandlingen är indelad i olika faser och utgörs vanligtvis av flera komponenter. Initialt görs en kartläggning av patientens problematik, bedömning av mentaliseringsförmåga och eventuell diagnostik. Det ges också information om behandlingens upplägg, sätts upp mål för behandlingen och en krisplan upprättas. Sedan följer psykoedukation om symtom och diagnostik, mentalisering, anknytning och affektreglering.
Efter detta väljs behandlingsinterventioner, ofta individualterapi i kombination med exempelvis gruppterapi eller familjeterapi. I början av behandlingen ligger fokus främst på att arbeta med patientens impulsivitet och affektreglering, medan slutet av behandlingen främst fokuserar på att utveckla patientens interpersonella och sociala färdigheter. En viktig del av behandlingen är också att regelbundet följa upp behandlingsmålen och patientens utveckling.
Behandlingen hålls företrädesvis av ett team av behandlare som har gemensam handledning och kan hjälpa varandra att mentalisera kring patienten, men kan om det inte är möjligt även hållas av en enskild behandlare.
Även MBT ges som enbart gruppbehandling (MBT-G), men tycks vara mindre beforskad för vuxna med EIPS i dagsläget. För exempel på utvärdering i andra populationer, se Krämer och medförfattare från 2021 [36]. En annan korttidsversion är en 20-veckor lång behandling som innehåller alla delar från sedvanlig MBT, det vill säga både fallformulering, psykoedukation och behandling individuellt och i grupp [37].
2.3.3 Dialektisk beteendeterapi och Mentaliseringsbaserad terapi vid Emotionellt instabil personlighetsstörning hos ungdomar
MBT och DBT har också anpassats som en behandling för barn och ungdomar. Ungdomar som erbjuds DBT och MBT uppfyller inte alltid kriterierna för EIPS. Även om de har subkliniska nivåer av EIPS har de ofta liknande svårigheter som påminner om de som vuxna med EIPS har, såsom suicidbeteenden, självskadebeteenden, låg självbild och interpersonella svårigheter. Vissa anpassningar har gjorts av DBT och MBT för att passa den yngre målgruppen.
DBT för ungdomar, DBT-A (adolescents) [38] [39], har utvecklats i ett kortare format än för vuxna, där ungdomars behandling är mellan 12 och 20 sessioner, och innehåller alla moduler inklusive familjebaserad färdighetsträning. DBT-A kan även ha samma innehåll och längd som DBT för vuxna när den ges kliniskt, det vill säga cirka 12 månaders behandling med individualterapi om cirka 60 minuter och en gruppbaserad färdighetsträning om cirka 120 minuter per vecka.
DBT-A har ett utvecklingspsykologiskt perspektiv och innehåller stöd till föräldrar (och ibland syskon), i form av färdighetsträning, eget stöd från en behandlare i DBT-teamet, samt visst telefonstöd vid kriser. Färdighetsträningen ges i grupp för enbart föräldrar, föräldrar och syskon, eller som ”multifamilj-grupp”- där patienten och föräldrarna går tillsammans med andra familjer. Färdighetsträningen för föräldrar och familjer innehåller samma moduler som i sedvanlig DBT, det vill säga relationsfärdigheter, känsloreglering, stå ut i krishantering, medveten närvaro men utöver detta en modul om dialektik och föräldradilemman. DBT-A fokuserar på att minska självskadande, suicidala beteenden och emotionell instabilitet hos ungdomen genom beteendeförändring. Målsättningen är också att stötta föräldrar till ett mer bekräftande och konsekvent föräldraskap med ökad förstärkning av adaptiva beteenden.
På samma sätt har MBT för ungdomar, MBT-A (adolescents), utvecklats [40]. MBT-A innehåller individuell terapi, familjestöd och kan innehålla en gruppkomponent. MBT-A ges under tolv månader och syftar till att förbättra ungdomens förmåga att mentalisera, framför allt i samband med interpersonella kriser, emotionell dysreglering och impulskontrollsvårigheter. Familjekomponenten avser att förbättra familjens förmåga att mentalisera vid konflikter.
2.3.4 Dialektisk beteendeterapi och Mentaliseringsbaserad terapi vid hetsätningsstörning och Bulimia Nervosa
DBT har anpassats för personer som har ätstörningar som bulimi (DBT vid hetsätning/kompensatoriska beteenden) och hetsätningsstörning (eng. Binge-eating disorder, BED; DBT-BED). Utgångspunkten är att hetsätandet syftar till att reglera känslor, och behandlingen lär ut färdigheter om hur man kan reglera sina känslor på ett lämpligt sätt. Detta lärs ut med förutsättningen att acceptera hur man själv och situationen är nu, och samtidigt stimulera till förändring. Vid bulimi har behandlingen getts individuellt under 20 sessioner, och vid hetsätningsstörning har färdigheter tränats inom ramen för ett 2 timmar långt gruppformat under 20 sessioner (DBT-BED). DBT-behandlingar för Bulimia Nervosa [41] och hetsätningsstörning är mycket lika [42]. I behandlingarna ingår att göra beteendeanalyser i kombination med att träna på färdigheter som medveten närvaro och känsloreglering. Tyngdpunkten ligger också på vikten av att stå ut när det är svårt och nyttan med ett balanserat ätmönster och regelbunden fysisk aktivitet. Sessionerna innehåller kunskap om ätande, vikt och hur hetsätning kan bli ett sätt att reglera känslor som är svåra att stå ut med. Behandlingen inkluderar övningar i ökad kroppsmedvetenhet samt att observera och beskriva sina emotionella upplevelser och impulser utan att döma och att äta med medveten närvaro.
MBT som anpassats för behandling av ätstörningar (Eating Disorders), inklusive hetsätningsstörning och Bulimia Nervosa (s.k. MBT-ED), utgår från ett antagande om en försämrad förmåga till mentalisering hos personer med ätstörningar, och syftar till att förbättra förmågan att reflektera [43]. Detta gäller reflektioner både om hur både man själv och andra beter sig, samt att öka förståelsen för hur olika beteenden kan vara kopplade till underliggande emotionella eller mentala tillstånd. Behandlingen utgår från en trygg och tillitsfull terapeutisk relation, med en hypotes om att en förbättring av mentaliseringsförmågan kommer förbättra känsloregleringen och minska konflikter med andra, vilket kan bidra till att minska risken för en ätstörning [44].
2.4 Tidigare översiktsartiklar
SBU har tidigare gjort två översikter om DBT vid Borderline personlighetsstörning [45], och DBT-behandling vid svårt självskadebeteende av unga kvinnor med Borderline personlighetsstörning [46], samt har nyligen genom granskning av fem systematiska översikter undersökt effekten av DBT på suicid eller självskadebeteende [47].
Enligt en av de systematiska översikter som ingick i SBU:s granskning 2021 [47], en Cochrane-översikt om vuxna med EIPS där DBT ingick som insats i 26 studier, verkar DBT minska EIPS-symtom och självskadebeteenden jämfört med sedvanlig behandling. Dock fanns inte säkerställd effekt för suicid som utfall, och tillförlitligheten till resultaten bedömdes vara låg. Vid jämförelse med andra aktiva behandlingar kunde inte någon slutsats dras om att någon behandling var bättre än någon annan [6].
En annan översikt om ungdomar med självskadebeteende inkluderade fyra studier om DBT-A för barn och ungdomar visade att DBT på ett tillförlitligt sätt minskade upprepade självskadebeteende jämfört med sedvanlig behandling eller psykoterapi [48]. Dock fanns inte skillnad i frekvens av självskadebeteenden vid DBT-A jämfört med kontrollgrupper. SBU presenterade också nyligen en rapport som visade att DBT-A minskade återfall i självskadebeteende hos ungdomar med självskadebeteende och suicidala beteenden [49].
Tre andra översikter av DBT vid EIPS och missbruk [50] respektive med hälsoekonomiska perspektiv [51] [52] ingick också i SBU:s granskning men är inte relevanta för denna rapport.
SBU har tidigare även granskat effekten av MBT med stöd av systematiska översikter. I Cochrane-översikten av Storebö och medförfattare (2020) ingick även sju studier av MBT [6]. Författarna visade att MBT var mer effektivt för att minska självskadebeteenden när det analyserades som dikotomiserat utfall (men inte som ett kontinuerligt utfall) hos ungdomar och vuxna, och självmordsbenägenhet hos vuxna med EIPS jämfört med sedvanlig behandling. Författarna kom fram till att MBT för ungdomar och vuxna jämfört med sedvanlig behandling inte hade effekt på EIPS-symtom. Tillförlitligheten för det resultatet bedömdes som låg.
I Cochrane-rapporten av Witt och medförfattare [48] för barn och ungdomar ingick även studier av MBT (MBT-Adolescents). Två randomiserade studier visade på olika resultat för självskadebeteenden, och metaanalysen visade inte på någon säkerställd effekt av MBT-A jämfört med sedvanlig behandling.
En tredje översiktsartikel om MBT-A för barn i åldrarna 6 till 12 år och deras föräldrar [53] inkluderade flera olika populationer. Två av de fyra studier som SBU bedömde som randomiserade och kontrollerade fokuserade på skolor och lärare, en på fosterföräldrar och en på föräldrar med mycket konflikter. Ingen av dessa studier hade självskada som utfall.
Även för ätstörningar som Bulimia Nervosa och hetsätningsstörning, där känsloreglering kan förekomma som en genomgripande svårighet, har DBT utvecklats och utvärderats. Enligt en systematisk översikt som inkluderade elva studier för patienter med hetsätningsstörning eller Bulimia Nervosa, och en studie med Anorexia Nervosa, jämfördes DBT med kontrollgrupp (aktiv kontroll eller väntelista). Resultaten visade på en förbättring i ätstörningsrelaterad problematik, hetsätningsepisoder, BMI, emotionsreglering och depression jämfört med kontrollgruppen [54].
Som beskrivits tidigare har det även föreslagits att svårigheter med mentalisering, såsom lägre grad av föreställningsförmåga om mentala tillstånd hos sig själv och andra, kan finnas i högre utsträckningar vid såväl ätstörningar som vid EIPS. MBT har därför utvecklats för att adressera detta samt arbeta med kroppsuppfattning, ätbeteenden och kompensatoriska strategier vid ätstörningar (MBT-ED) [33]. Vi har däremot inte kunnat lokalisera någon översiktsartikel som sammanfattar det aktuella forskningsläget för MBT vid ätstörningar.
3. Metod
Rapporten genomfördes i enlighet med riktlinjer från SBU:s metodbok [55] och PRISMA [56].
3.1 Frågor
Metoderna utvecklades initialt till personer med Emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS), men har senare utprövats och använts till personer som inte har EIPS, och som till exempel uppvisar självskadebeteende, suicidalitet, eller har ätstörningar. En delfråga handlar om DBT och MBT är effektiva till personer som inte har EIPS.
Vidare är behandlingarna initialt utformade med dels individuell terapi, dels gruppterapi. Senare har former av behandlingarna utvecklats där enbart gruppterapin behållits, och dessa former används i viss utsträckning i klinisk praxis idag. För DBT handlar detta främst om DBT-Skills training (DBT-ST), som enbart innehåller färdighetsträning i grupp, och för MBT främst om MBT-Group, (MBT-G), som enbart innehåller gruppterapi.
Rapporten syftar således till att besvara följande frågeställningar:
- Har DBT respektive MBT effekt vid behandling av personer med andra diagnoser än EIPS? Verkar den effekten i så fall skilja sig från effekten vid behandling av personer som har EIPS?
- Har DBT respektive MBT effekt även om behandlingen enbart ges i form av gruppterapi? Verkar den effekten i så fall skilja sig från effekten av behandling som innehåller både individuell- och gruppterapi?
3.2 Urvalskriterier
3.2.1 Population
Barn, ungdomar och vuxna. Studiepopulationer där genomsnittsåldern vid studiestart var högre än 18 år bedömdes som vuxenpopulation, i övriga fall bedömdes den som en population med barn och ungdomar.
3.2.1.1 Barn och ungdomar respektive vuxna med EIPS
För dessa populationer inkluderades studier där minst 70 procent av deltagarna bedömdes ha diagnosen EIPS enligt validerade diagnoskriterier, en gräns som tidigare har använts i en Cochrane-översikt som utvärderar effekten av psykologiska behandlingar till personer med EIPS [6].
För studier som inkluderade barn och ungdomar med subkliniska besvär bedömdes hur stor andel av deltagarna som hade svårigheter motsvarande en EIPS-diagnos, med hjälp av information om antal diagnoskriterier som deltagarna uppfyller och vilka problembeteenden som de har.
3.2.1.2 Barn och ungdomar respektive vuxna med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten av deltagarna hade andra diagnoser än EIPS
För dessa populationer inkluderas studier där som mest 30 procent av deltagarna bedömdes ha diagnosen EIPS enligt validerade diagnoskriterier. Samtliga studiedeltagare skulle ha tidigare episoder av självskada eller självmordsförsök för inklusion.
För studier som inkluderade barn och ungdomar med subkliniska besvär bedömdes hur stor andel av deltagarna som hade svårigheter motsvarande en EIPS-diagnos, med hjälp av information om antal diagnoskriterier som deltagarna uppfyller och vilka problembeteenden som de har.
Om det fanns mindre skillnader i frekvens av EIPS-diagnos (eller kriterier och svårigheter som kan motsvara en diagnos) mellan studiegrupperna bedömdes studien utifrån de förhållanden som förekom i behandlingsgruppen.
3.2.1.3 Barn och ungdomar respektive vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi
För dessa populationer inkluderades studier där deltagarna diagnostiserats med hetsätningsstörning (Binge eating disorder, BED) eller bulimi (Bulimia Nervosa, BN) enligt validerade diagnoskriterier.
Populationer med Anorexia Nervosa (AN) inkluderades inte på grund av en annorlunda problematik jämfört med BED eller BN, där personer med AN främst har problem med en överkontroll av födointag, och personer med BED eller BN främst har problem med förlust av kontroll. Det finns en särskild variant av DBT utvecklad för personer med AN och överkontroll, RO-DBT (eng. radically open dialectical behavior therapy) [57], vilken inte har inkluderats i denna översikt. Studier med blandpopulationer av BED, BN och AN som inte särredovisade resultat för BED eller BN respektive AN exkluderades.
3.2.2 Intervention
Studier som använde manualbaserade former av Dialektisk beteendeterapi (DBT) och Mentaliseringsbaserad terapi (MBT), där de essentiella delarna av interventionerna bedömdes ingå.
För inklusion var det ett krav att interventionen var riktad mot patienten. Interventioner som utöver patienten även riktade sig till andra personer, till exempel vårdnadsgivare eller andra familjemedlemmar, inkluderades.
Resultat för standardterapi av interventionerna, respektive de former som enbart innehåller gruppbehandling särredovisades.
Även de former som enbart innehöll individuell terapi särredovisades.
3.2.3 Kontrollgrupp
Studier som jämförde någon av de relevanta interventionerna med en annan strukturerad behandling, sedvanlig vård, väntelista, eller ingen intervention inkluderades.
Kontrollinterventionen benämndes som annan strukturerad behandling (Other structured treatment, OST) om den gavs på ett strukturerat sätt till hela kontrollgruppen. I de fall olika sedvanliga interventioner gavs på ett mer ostrukturerat sätt till kontrollgruppen, till exempel utifrån deltagarnas individuella behov, benämndes kontrollinterventionen som sedvanlig vård (Treatment as usual, TAU), även om de givna interventionerna var strukturerade eller manualbaserade.
Studier som jämförde olika varianter av DBT eller MBT med varandra exkluderades, såvida inte jämförelsen avsåg enbart gruppterapi, enbart individuell terapi eller både individuell terapi och gruppterapi.
3.2.4 Utfallsmått
3.2.4.1 Primära utfallsmått
3.2.4.1.1 Barn, ungdomar och vuxna med EIPS
Allvarlighetsgrad av EIPS, självskadebeteende, episoder av självskada, självmordstankar, självmordsförsök, självmord, självmordsgester.
3.2.4.1.2 Barn, ungdomar och vuxna med självskadebeteende och eller suicidalt beteende där majoriteten inte har EIPS
Självskadebeteende, episoder av självskada, självmordstankar, självmordsförsök, självmord, självmordsgester.
3.2.4.1.3 Barn, ungdomar och vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi
Avvikande ätbeteenden (disordered eating behaviours), hetsätningsepisoder, ätstörningsspecifik psykopatologi, kräkningar, andra kompensatoriska beteenden (dvs. andra beteenden utöver kräkningar).
3.2.4.2 Sekundära utfallsmått för samtliga populationer
Känsloreglering, psykosocial funktion, relationssvårigheter, mentaliseringsförmåga, depression, ångest samt negativa bieffekter.
Analyser av studiedata som undersökte samvariationer och modereringar mellan olika utfallsmått exkluderas.
3.2.5 Övriga avgränsningar
3.2.5.1 Studiedesign
Randomiserade och kontrollerade interventionsstudier (RCT) och systematiska översikter av RCT-studier inkluderades.
3.2.5.2 Vårdform
Studier som utfördes i alla typer av vårdformer inkluderades, inklusive psykiatrisk heldygnsvård och behandlingshem.
3.2.5.3 Publikationstyp
Fulltextartiklar i sakkunniggranskade tidskrifter. Sekundäranalyser av tidigare publicerade studier exkluderades såvida inte sekundäranalysen bidrog med relevanta data för vår översikt som inte publicerats i originalstudien.
3.2.5.4 Språk
Engelska och skandinaviska språk.
3.2.5.5 Publikationsår
Från 1990 och framåt. Den första studien på DBT publicerades 1991, och 1999 på MBT.
3.3 Litteratursökning
För att identifiera systematiska översikter gjordes inledningsvis en fokuserad sökning i databaserna Academic Search Premiere, CINAHL with Full Text, Cochrane Library, Embase, MEDLINE with Full Text, Psychology and Behavioral Sciences Collection, och APA PsycINFO. En strukturerad och uttömmande litteratursökning genomfördes därefter till projektets frågeställningar, i syfte att fånga så många som möjligt av alla relevanta studier och systematiska översikter.
En informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med projektets sakkunniga och projektledare. De sakkunniga kontrollerade, kompletterade och beslutade om förslagen till sökstrategier. Sökningarna avgränsades i vissa fall med sökfilter för studiedesign. Inga avgränsningar till tid eller språk användes. Sökningarna uppdaterades i februari 2024. Sökstrategierna redovisas i Bilaga 1.
Som kompletterande sökmetod användes de systematiska översikter som sökningen identifierade och som lästes i fulltext. Översikternas inkluderade studier kontrollerades mot sökresultatet av primärstudier, i syfte att undersöka om sökningen hade missat någon studie som tidigare systematiska översikter hade inkluderat.
3.4 Process för urval av studier
3.4.1 Bedömning av relevans
Gallring av litteratursökningens träffar på abstraktnivå utfördes av två projektledare vid SBU oberoende av varandra i verktyget Covidence [58]. Sökträffar som inkluderades på abstraktnivå av minst en av projektledarna lästes i fulltext av en projektledare vid SBU och en extern sakkunnig, oberoende av varandra i Covidence, där relevansen för varje artikel bedömdes med avseende på om uppsatta urvalskriterier uppfylldes. Diskrepanser i bedömningarna hanterades via ett konsensusförfarande, först inom läsparet (en projektledare vid SBU och en extern sakkunnig) och därefter i helgrupp (två projektledare vid SBU och två externa sakkunniga).
3.4.2 Bedömning av risk för bias
Risken för bias i de relevanta studierna bedömdes av en projektledare vid SBU och en extern sakkunnig, oberoende av varandra i verktyget Covidence, och med hjälp av SBU:s granskningsmall för randomiserade och kontrollerade interventionsstudier [59]. Diskrepanser i bedömningarna hanterades via ett konsensusförfarande, först inom läsparet (en projektledare vid SBU och en extern sakkunnig) och därefter i helgrupp (två projektledare vid SBU och två externa sakkunniga).
Vid bedömning av den övergripande risken för bias i studierna betraktades låg risk för bias som att mindre risker för bias kunde föreligga, men att de sannolikt inte har påverkat resultaten i studien i någon väsentlig utsträckning. Måttlig risk för bias betraktades som att det fanns en viss risk för bias, och att dessa kan ha påverkat resultaten i studien i viss utsträckning. Hög risk för bias betraktades som att det fanns stora risker för bias, och att de sannolikt har påverkat resultaten i studien i stor utsträckning. Studier som bedömdes ha en övergripande hög risk för bias exkluderades från vidare analys.
3.5 Dataextraktion
Två projektledare vid SBU extraherade data med relevanta utfallsmått från de inkluderade studierna. De två externa sakkunniga kontrollerade dataextraktionen med avseende på om all relevant data hade extraherats från studierna och om extraherade data var korrekt överförda.
3.6 Resultatsammanvägning
Resultat från inkluderade studier där population, intervention, jämförelse och utfallsmått bedömdes vara tillräckligt lika, vägdes samman i metaanalyser med Inverse variance method och Random effects model i Review Manager 5.4.1 vid behandlingsslut, upp till 23 månader efter behandlingsslut, respektive 24 månader eller mer efter behandlingsslut. Random effects model valdes för att i större utsträckning kunna göra extrapoleringar av effektestimation från populationerna i de inkluderade studierna till bredare kliniska populationer. Om resultat för en viss population, intervention, jämförelse och utfallsmått bara fanns i en studie, beräknades ändå punktestimat med tillhörande konfidensintervall på ovan angivet sätt, för att erhålla likvärdiga resultat i översikten oavsett antal studier som underbygger resultaten.
Klinikerskattade och självskattade utfallsmått hölls separerade i olika metaanalyser. I de fall studiernas resultatinhämtning gjordes via patientjournaler, räknades utfallsmåttet som klinikerskattat.
I de fall data från samma studie användes flera gånger i samma metaanalys, till exempel på grund av att samma utfallsmått mättes med flera olika skalor, eller på grund av att flera jämförelser förekom där data från en kontrollgrupp användes flera gånger inom ramen för samma studie, justerades deltagarantalet som noterades i metaanalysen i enlighet med detta för att undvika att införa en större statistisk styrka än vad underlaget medgav.
3.7 Bedömning av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet
Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömdes med stöd av ramverket GRADE [60].Våra frågeställningar handlade om DBT och MBT har effekt i populationer med avsaknad av EIPS-diagnos, samt om interventionerna har en effekt om man enbart ger dem i form av gruppterapi. Bedömning av tillförlitlighet gjordes därför utifrån perspektivet riktning av effekt, där tröskelvärdet av intresse sattes till noll för kontinuerliga utfallsmått och ett för dikotoma utfallsmått. Bedömningen avsåg således om det fanns en bättre effekt av interventionen jämfört med kontrollalternativet, en sämre effekt, eller om det inte gick att uttala sig om riktning av effekt. Ingen hänsyn togs till en eventuell storlek av effekten.
För varje sammanvägt resultat utgick bedömningen från att resultatet har hög tillförlitlighet, se Faktaruta 1. Därefter bedömdes om det fanns brister i resultatens tillförlitlighet med hjälp av de fem GRADE-domänerna bristande överförbarhet, risk för bias, bristande precision, bristande samstämmighet samt risk för publikationsbias. Vad gäller domänen bristande precision använde vi oss av den minimalt kontextualiserade ansats som presenteras i GRADE Guidance 34 och de rekommendationer som anges där [61]. Vid behov beräknades optimal informationsstorlek (OIS) fram genom en post-hoc analys av statistisk styrka med ett alfa-värde på 0,05.
Fyra ytterligare principer sattes upp för att möjliggöra så transparenta, konsekventa och rättvisa tillförlitlighetsbedömningar som möjligt:
- Avdrag med ett steg på grund av risk för bias gjordes om 50 procent eller mer av vikten i metaanalysen kommer från studieresultat som bedömdes ha en måttlig risk för bias. Om denna andel var lägre än 50 procent gjordes inget avdrag.
- Avdrag med ett steg på grund av bristande samstämmighet gjordes i de fall punktestimat i metaanalysen bedömdes avvika från andra punktestimat eller det sammanvägda punktestimatet, och där tillförlitlighetsbedömningen för det sammanvägda resultatet ändrades då avvikande punktestimat togs bort ur analysen. Sådana känslighetsanalyser utfördes för alla metaanalyser där potentiell heterogenitet bedömdes finnas.
- Enligt rekommendationerna i GRADE guidance 34 gjordes ett avdrag på två steg på grund av bristande precision för sammanvägda riskkvoter som uppvisade en relativ riskreduktion (RRR) som var större än 30 procent och där konfidensintervallkvoten (KI-kvot, kvot av konfidensintervallets övre gräns dividerat med dess nedre gräns) var större än 3. Ett tillägg till rekommendationerna gjordes i de fall då det totala deltagarantalet i metaanalysen utgjorde 100 procent eller mer av OIS, trots att RRR > 30 procent och KI-kvoten > 3. I dessa fall gjordes avdrag med endast ett steg på grund av bristande precision.
- Enligt samma rekommendationer som i punkt 3) avseende kontinuerliga utfallsmått rekommenderas avdrag med två steg på grund av bristande precision om det totala deltagarantalet i metaanalysen understeg 30 procent eller 50 procent av OIS, beroende på hur konservativ bedömning man vill göra. Vi valde det mer konservativa alternativet 50 procent, och gjorde dessutom ett avdrag med ett steg om deltagarantalet utgjorde 50 till 100 procent av OIS.
4. Urval av studier
Totalt 4843 artikelsammanfattningar hittades i de elektroniska litteratursökningarna, och nio hittades med kompletterande söksätt, se Avsnitt 3.3. Efter relevansgranskning kvarstod 54 artiklar som relevanta, varav en exkluderades från vidare analys på grund av hög risk för bias [62]. Exkluderade artiklar redovisas i Bilaga 2.
5. Resultat
5.1 Sammanfattning av resultaten
5.1.1 Inkluderade studier
Femtiotre publikationer från 42 studier inkluderades i analysen. Av de 53 publikationerna utvärderade 3 publikationer MBT till ungdomar med EIPS [40] [63] [64], 26 publikationer utvärderade DBT respektive DBT-ST till vuxna med EIPS [65−90], 11 publikationer utvärderade MBT till vuxna med EIPS [43] [64] [91-99], 4 publikationer utvärderade DBT till ungdomar med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten inte har EIPS [9] [100] [101] [102], och 9 publikationer utvärderade DBT, DBT-ST, respektive DBT-I till vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi [41] [42] [103-109]. För mer information om inkluderade studier, se Tabell 5.1, Tabell 5.2, Bilaga 3, samt respektive resultatdel i Kapitel 5.
Inga studier inkluderades i analysen som utvärderade DBT till barn med EIPS, DBT till vuxna med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten inte har EIPS, MBT till barn och vuxna med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten inte har EIPS, DBT till barn med hetsätningsstörning eller bulimi, eller MBT till barn och vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi. Se Tabell 5.1.
*En relevant studie som bedömdes ha en övergripande hög risk för bias, och som därför exkluderades ur analysen. Streck innebär att inga studier inkluderades för aktuell population/intervention. BED = Hetsätningsstörning (Binge-eating disorder); BN = Bulimi (Bulimia Nervosa); DBT = Dialektisk beteendeterapi; DBT-I = DBT-Individuell, form av DBT som fokuserar på individuell terapi; DBT-ST = DBT Skills training, form av DBT som fokuserar på färdighetsträning i grupp; EIPS = Emotionellt instabilt personlighetssyndrom; MBT = Mentaliseringsbaserad terapi; OST = Annan strukturerad behandling (Other structured treatment); SH = Självskadebeteende (Self-harm); SB = Suicidalt beteende; Studie = Här avses antal originalstudier; flera publikationer kan härstamma från samma originalstudie; TAU = Sedvanlig vård (Treatment as usual); WL/NI = Väntelista/ingen intervention (Wait list/no intervention) |
|||
EIPS (> 70% av deltagarna har EIPS-diagnos) |
SH/SB utan EIPS (<30% av deltagarna har EIPS-diagnos) |
BED/BN | |
---|---|---|---|
DBT till barn | − | 2 DBT vs TAU | 1* DBT vs OST |
MBT till barn | 2 MBT vs TAU | − | − |
DBT till vuxna | 10 DBT vs TAU 4 DBT vs OST 3 DBT-ST vs WL/NI 1 DBT-ST vs TAU 6 DBT-ST vs OST |
− | 1 DBT vs OST 4 DBT-ST vs WL/NI 2 DBT-ST vs OST 2 DBT-I vs WL/NI |
MBT till vuxna | 7 MBT vs OST | − | − |
Det totala antalet publikationer inkluderar både publikationer med studieresultat från behandlingstidens slut (EOT, End of Treatment) och resultat från uppföljningstidens slut (EOF, End of Follow-up). I vissa studier fanns flera olika jämförelser. Se Tabell 5.2 och Bilaga 3. En publikation presenterade resultat för andra utfallsmått [78] än vad som presenterades i den ursprungliga studien [73].
5.1.2 Jämförelser
Studierna som utvärderade MBT till barn med EIPS jämfördes mot sedvanlig vård. I studierna som utvärderade DBT till vuxna med EIPS, bestod jämförelserna i 12 procent av fallen av väntelista eller ingen intervention, i 46 procent av fallen av sedvanlig vård, och i 42 procent av fallen av en annan strukturerad behandling. Studierna som utvärderade MBT till vuxna med EIPS jämfördes mot en annan strukturerad behandling. Studierna som utvärderade DBT till barn med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten inte har EIPS jämfördes mot sedvanlig vård. I studierna som utvärderade DBT till vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi bestod jämförelserna i 67 procent av fallen av väntelista eller ingen intervention, och i 33 procent av fallen av en annan strukturerad behandling. Se Tabell 5.2.
Kontrollinterventioner som vi benämnde som sedvanlig vård bestod till stor del av psykologiska behandlingar och psykosociala interventioner, men de gavs på ett ostrukturerat sätt till olika delar av kontrollgruppen, till exempel utifrån deltagarnas individuella behov. Kontrollinterventioner som vi benämnde som annan strukturerad behandling gavs på ett strukturerat sätt till hela kontrollgruppen.
5.1.3 Förekomst av EIPS-diagnos
Sjuttiofem procent av jämförelserna i de inkluderade studierna utvärderade effekten av DBT eller MBT till personer med EIPS, och 25 procent utvärderade effekterna till personer utan EIPS. Inga studier inkluderades som utvärderade effekter av MBT till personer utan EIPS. Se Tabell 5.1.
5.1.4 Utvärdering av enbart gruppbehandlingskomponenten (DBT-ST och MBT-G)
Studier som utvärderade effekter av DBT-ST inkluderades för populationerna vuxna med EIPS och vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi. Vad gäller vuxna med EIPS utvärderade 42 procent av jämförelserna effekter av DBT-ST, och resterande andel utvärderade effekter av DBT. Vad gäller vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi utvärderade 67 procent av jämförelserna effekter av DBT-ST, 11 procent utvärderade effekter av DBT, och 22 procent av jämförelserna utvärderade effekter av DBT-I (DBT-individuell, som enbart fokuserar på individuell DBT). Inga studier inkluderades som utvärderade effekter av MBT-G. Se Tabell 5.1.
Mer information om inkluderade studier finns i Kapitel 5.2 och i Bilaga 3.
5.1.5 Risk för bias i inkluderade studier
Detaljerad information om vilken nivå av risk för bias, och vilka typer av risk för bias, som bedömdes föreligga i respektive studie, finns i Bilaga 4.
Risken för bias i studierna utgjordes främst av att interventionerna inte var möjliga att blinda för vare sig terapeuter eller deltagare, och att det fanns en viss grad av bortfall.
Om oblindade terapeuter och deltagare kan ha lett till avvikelser från planerade interventioner (t.ex. genom att deltagarna söker annan vård utanför studien om de inte erbjuds aktiv intervention) har generellt varit svårbedömt, likväl som åt vilket håll och hur mycket denna faktor kan ha snedvridit resultatet. Potentiellt kan den risken dock minskas i de fall interventionerna var korta, eller då kontrollgruppen har givits en annan strukturerad behandling eller sedvanlig vård. Jämförelsealternativet sedvanlig vård innehöll i de flesta fall relativt omfattande och aktiva interventioner, även om de inte gavs strukturerat till hela kontrollgruppen.
Vidare var behandlingsavbrotten inte obetydliga i de inkluderade studierna, ofta runt en tredjedel. Däremot har studieförfattarna i de flesta fall aktivt arbetat med att samla in data även från deltagare som avbrutit sin behandling.
Det kan dock inte uteslutas att dessa faktorer har påverkat utfallet i viss mån, eller att det kan finnas en koppling mellan kännedom om tilldelad intervention, bortfall och utfall. Vi har inte heller kunnat utesluta att deltagarnas kännedom om tilldelad intervention kan ha påverkat dem som har mätt utfallen i studierna, även om dessa individer i de flesta fall inte fått information om allokering.
Ovanstående faktorer var de främsta anledningarna till att 38 av 54 publikationer bedömdes ha en övergripande måttlig risk för bias.
I de 15 publikationer som bedömdes ha en övergripande låg risk för bias har en låg grad av databortfall möjliggjorts genom aktiva åtgärder för att samla in data trots behandlingsavbrott och uteblivna patientbesök, till exempel genom att mäta en del av utfallen via sjukhusregister med god täckningsgrad. Samtidigt möjliggör en sådan datainsamling att de individer som bedömer utfallen i mindre utsträckning kan få kännedom om eller gissa sig till deltagarnas tilldelade intervention.
En studie bedömdes ha en övergripande hög risk för bias [62]. Studien bedömdes ha stora brister i randomiseringen (randomisering i flera steg) och ett mycket stort bortfall, och exkluderades därför från vidare analys.
5.1.6 Resultatsammanvägning
Klinikerskattade och självskattade utfallsmått hölls separerade i olika metaanalyser. I de fall specificering kring skattning saknas avses klinikerskattat utfallsmått. För information om vilken skattningsskala som använts för respektive utfallsmått och andra detaljer kopplat till resultatsammanvägningen, se fotnoter till skogsdiagrammen i Bilaga 5.
5.1.7 Tillförlitlighetsbedömning för sammanvägda resultat
De vanligaste avdragen i tillförlitlighetsbedömningen av sammanvägda resultat var risk för bias och bristande precision, enligt kriterierna i Avsnitt 3.7. I åtta fall (av 176) gjordes avdrag för bristande samstämmighet enligt kriterierna i Avsnitt 3.7. Inga avdrag gjordes på grund av bristande överförbarhet, främst på grund av en god överensstämmelse mellan populationer och interventioner i inkluderade studier och uppställda urvalskriterier. Inga avdrag gjordes heller för publikationsbias. Ingen metaanalys innehöll resultat från tillräckligt många studier för att göra en tillförlitlig analys (t.ex. med trattdiagram) av publikationsbias. Vår bedömning är dock att risken för publikationsbias är liten inom detta område, främst på grund av att de flesta av våra inkluderade studier är relativt små och har en relativt stor andel av resultat som inte har en statistisk signifikans. Det är främst sådana studier som generellt löper en risk att inte bli publicerade [110]. För detaljer kring tillförlitlighetsbedömningen, se Summary of Findings-tabeller i Kapitel 5, samt metaanalyser i Bilaga 5.
5.1.8 Analys av sammanvägda resultat
5.1.8.1 Antal sammanvägda resultat
Totalt bedömdes tillförlitligheten för 176 resultat; 53 resultat (30 % av det totala antalet) visade på en bättre effekt av interventionen (6 resultat med hög tillförlitlighet, 24 med måttlig, och 23 med låg tillförlitlighet) jämfört med jämförelsealternativet, 2 resultat (1 % av det totala antalet) visade på en sämre effekt (båda med låg tillförlitlighet), och för 121 resultat (69 % av det totala antalet) gick det inte att uttala sig om det förelåg en skillnad i effekt mellan interventionen och jämförelsealternativet på grund av en mycket låg tillförlitlighet till resultatet. Etthundraett resultat (57 % av det totala antalet) av de resultat som bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet hade relativt breda konfidensintervall (generellt p.g.a. få och små studier som underbyggde respektive metaanalys) som innefattade tröskelvärdet av intresse. Majoriteten av de 101 resultaten uppvisade dock en tydlig trend till interventionens fördel, se Bilaga 5. Det sammanvägda punktestimatet för 20 (11 % av det totala antalet) av de resultat som bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet låg nära tröskelvärdet av intresse och hade ett relativt smalt konfidensintervall. Även om detta indikerar en likvärdighet mellan intervention och kontrollgrupp har en sådan utvärdering inte gjorts. Se Avsnitten ”Sammanvägda resultat” och Summary of findings-tabellerna i respektive resultatdel i Avsnitt 5.2.
5.1.8.2 Andel sammanvägda resultat där interventionen bedömdes ha en bättre effekt än jämförelsealternativet
Andelen av sammanvägda resultat där vi med någon grad av tillförlitlighet (låg, måttlig eller hög) kan säga att interventionen har en bättre effekt än jämförelsealternativet var 38 procent vid behandlingsslut och 24 procent vid uppföljningstidens slut. Se Tabell 5.2.
Denna andel är hos personer med EIPS 36 procent, vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi 38 procent, och barn med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten av deltagarna hade andra diagnoser än EIPS 38 procent. Se Tabell 5.3. Även om denna andel framstår som likartad i dessa tre populationer, försvåras en eventuell jämförelse av effekt av flera faktorer. Förutom att det är olika populationer med varierande symtom och grad av besvär, förekommer även olika jämförelser (interventioner och kontroller) i underlaget för de tre populationerna.
Samma andel för interventioner som enbart innehåller gruppterapi (DBT-ST) är 40 procent, och för interventioner som innehåller både individuell- och gruppterapi (DBT och MBT) är 34 procent. Se Tabell 5.3. Även om denna andel framstår som likartad för dessa två olika behandlingsformer försvåras en eventuell jämförelse av effekt av att underlaget för de olika behandlingsformerna utgörs av olika populationer och där olika jämförelser förekommer i olika delar av underlaget.
5.1.8.3 Fördelning av primära respektive sekundära utfallsmått för resultat där interventionen (DBT och MBT tillsammans) bedömdes ha en bättre effekt än jämförelsealternativet
Sammanfattningsvis utgör majoriteten (67 %) av de utfallsmått där interventionen vid behandlingsslut bedömdes ha en bättre effekt än jämförelsealternativet av primära utfallsmått i populationerna vuxna med EIPS, barn med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten av deltagarna hade andra diagnoser än EIPS och vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi.
Hos barn med EIPS bedömdes samtliga fem utfallsmått vid behandlingsslut (två studier med totalt 192 deltagare) ha en ha mycket låg tillförlitlighet, på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse. Därför kan vi inte uttala oss om interventionen har en bättre effekt än jämförelsealternativet i denna population. Se Tabell 5.2 och Avsnitt 5.6.
Hos vuxna med EIPS bedömdes interventionen för 21 av 54 (39 %) utfallsmått vid behandlingsslut ha en bättre effekt än jämförelsealternativet. Elva av dessa 21 utfallsmått (52 %) var primära utfallsmått, och 10 var sekundära. Se Tabell 5.2, Avsnitt 5.3 och Avsnitt 5.4.
Hos barn med självskadebeteende eller suicidalt beteende där majoriteten av deltagarna hade andra diagnoser än EIPS bedömdes interventionen för tre av åtta (38 %) utfallsmått ha en bättre effekt än jämförelsealternativet. Dessa tre utfallsmått var samtliga primära utfallsmått (100 %), se Tabell 5.2 och Avsnitt 5.9.
Hos vuxna med hetsätningsstörning eller bulimi bedömdes vid behandlingsslut 12 av 29 (41 %) utfallsmått ha en bättre effekt än jämförelsealternativet. Tio av dessa 12 utfallsmått var primära utfallsmått (83 %), och 2 var sekundära, se Tabell 5.2 och Avsnitt 5.10.
* I två av de sex fallen fall var interventionen sämre än jämförelsealternativet. BED = Hetsätningsstörning (Binge-eating disorder); BN = Bulimi (Bulimia Nervosa); DBT = Dialektisk beteendeterapi; DBT-I = DBT-Individuell, form av DBT som fokuserar på individuell terapi; DBT-ST = DBT Skills training, form av DBT som fokuserar på färdighetsträning i grupp; EIPS = Emotionellt instabilt personlighetssyndrom; EOF = Uppföljningstidens slut (End of follow-up); EOT = Behandlingstidens slut (End of treatment); Jämförelse = Här avses unika jämförelser; en studie kan innehålla flera jämförelser; MBT = Mentaliseringsbaserad terapi; OST = Annan strukturerad behandling (Other structured treatment); SH = Självskadebeteende (Self-harm); SB = Suicidalt beteende; Studie = Här avses antal originalstudier; flera publikationer kan härstamma från samma originalstudie; TAU = Sedvanlig vård (Treatment as usual); WL/NI = Väntelista/ingen intervention (Wait list/no intervention); Hög tillförlitlighet = Resultatet stämmer; Måttlig tillförlitlighet = Det är troligt att resultatet stämmer; Låg tillförlitlighet = Det är möjligt att resultatet stämmer; Mycket låg tillförlitlighet = Det går inte att uttala sig om resultatet stämmer |
||||||
Population med EIPS | Intervention | Jämförelse | EOT | EOF | Antal studier | Totalt antal deltagare |
---|---|---|---|---|---|---|
Barn | MBT | TAU | 0/5 | 0/5 | 2 | 192 |
Vuxna | DBT | TAU | 8/14 | 5/11 | 10 | 570 |
OST | 4/10 | 0/6* | 4 | 430 | ||
DBT-ST | WL/NI | 4/6 | 3/5 | 3 | 153 | |
TAU | 0/2 | − | 1 | 41 | ||
OST | 2/11 | 1/11 | 6 | 361 | ||
MBT | OST | 3/11 | 5/10 | 7 | 544 | |
Population utan EIPS | Intervention | Jämförelse | Antal | Andel (%) | Andel (%) | Andel (%) |
Barn med SH/SB | DBT | TAU | 3/8 | 1/7 | 2 | 112 |
Vuxna med BED/BN | DBT | OST | 0/5 | 0/5 | 1 | 67 |
DBT-ST | WL/NI | 5/8 | − | 4 | 176 | |
OST | 3/8 | 1/7 | 2 | 137 | ||
DBT-I | WL/NI | 4/8 | − | 2 | 89 |
BED = Hetsätningsstörning (Binge-eating disorder); BN = Bulimi (Bulimia Nervosa); DBT = Dialektisk beteendeterapi; DBT-ST = DBT Skills training, form av DBT som fokuserar på färdighetsträning i grupp; EIPS = Emotionellt instabilt personlighetssyndrom; Jämförelse = Här avses unika jämförelser; en studie kan innehålla flera jämförelser; MBT = Mentaliseringsbaserad terapi; OST = Annan strukturerad behandling (Other structured treatment); SH = Självskadebeteende (Self-harm); SB = Suicidalt beteende; Studie = Här avses antal originalstudier; flera publikationer kan härstamma från samma originalstudie; TAU = Sedvanlig vård (Treatment as usual); WL/NI = Väntelista/ingen intervention (Wait list/no intervention); Hög tillförlitlighet = Resultatet stämmer; Måttlig tillförlitlighet = Det är troligt att resultatet stämmer; Låg tillförlitlighet = Det är möjligt att resultatet stämmer; Mycket låg tillförlitlighet = Det går inte att uttala sig om resultatet stämmer | ||||||
Population med EIPS | Intervention | Jämförelse | Antal | Andel (%) | Andel (%) | Andel (%) |
---|---|---|---|---|---|---|
Barn | MBT | TAU | 0/5 | 0 | ||
Vuxna | DBT | TAU | 8/14 | 57 | 50 | 36 |
OST | 4/10 | 40 | ||||
DBT-ST | WL/NI | 4/6 | 67 | 32 | ||
TAU | 0/2 | 0 | ||||
OST | 2/11 | 18 | ||||
MBT | OST | 3/11 | 27 | |||
Population utan EIPS | Intervention | Jämförelse | Antal | Andel (%) | Andel (%) | Andel (%) |
Barn med SH/SB | DBT | TAU | 3/8 | 38 | ||
Vuxna med BED/BN | DBT | OST | 0/5 | 0 | 38 | |
DBT-ST | WL/NI | 5/8 | 62 | 50 | ||
OST | 3/8 | 38 |
5.2 MBT till barn med EIPS
Två studier [40] [63] inkluderades som utvärderade MBT till barn och ungdomar mellan 12 och 17 år med EIPS. Studien av Beck och medförfattare från 2020 [63] har en publicerad 12-månaders uppföljningsstudie [64] som även den inkluderades.
Behandlingslängden i studierna var 12 månader där effekten av MBT jämfört med sedvanlig vård utvärderades. Den ena studien är utförd i Danmark, den inkluderade 112 barn med en medelålder av 16 år, där 99 procent var flickor [63]. Den andra studien är utförd i Storbritannien, den inkluderade 80 barn med en medelålder av 15 år, där 85 procent var flickor [40].
Den övergripande risken för bias, med avseende på alla utfallsmått, bedömdes vara låg i studierna. Se Bilaga 4.
5.2.1 Sammanvägda resultat
I Tabell 5.4 presenteras en sammanfattning av tillförlitlighetsbedömningar för effekter av MBT jämfört med sedvanlig vård till barn och ungdomar med EIPS. Samtliga sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.5.
Samtliga sammanvägda resultat vid behandlingsslut och vid uppföljning upp till 23 månader efter behandlingsslut bedömdes ha mycket låg tillförlitlighet, på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse. De inkluderade studierna för denna jämförelse utvärderade inga resultat 24 månader eller mer efter behandlingstidens slut.
EIPS = Emotionellt instabilt personlighetssyndrom; MBT = Mentaliseringsbaserad terapi = Mycket låg tillförlitlighet, vilket innebär att det inte går att uttala sig om MBT har en bättre effekt än sedvanlig vård för respektive utfallsmått och tidpunkt. |
|||
Vid behandlingsslut | Upp till 23 månader efter behandlingsslut | 24 mån eller mer efter behandlingsslut | |
---|---|---|---|
Primära utfallsmått | |||
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS | − | ||
Självskadebeteende | − | ||
Sekundära utfallsmått | |||
Självskattad depression | − | ||
Självskattade relationssvårigheter | |||
Klinikerskattad psykosocial funktion |
KI = konfidensintervall; MBT= Mentaliseringsbaserad terapi; MD = Medelvärdesskillnad (Mean Difference); RCT = Randomiserad kontrollerad studie (Randomized controlled trial); SMD = Standardiserad medelvärdesskillnad (Standardised mean difference) a Avdrag för bristande precision på grund av att konfidensintervallet innefattar tröskelvärdet av intresse (noll för kontinuerliga utfallsmått respektive ett för dikotoma utfallsmått). |
||||
Utfallsmått | Antal studier (deltagare) Risk för bias |
Resultat (95 % KI) | Bedömning av tillförlitlighet | Kommentar |
---|---|---|---|---|
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 1.1 |
2 RCT (171) [40] [63] Låg risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,18 (−0,61 till 0,24) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan MBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stega |
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS, 0−23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 1.1 |
1 RCT (97) [64] Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −3,9 (−11,2 till 3,4) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan MBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stega |
Självskadebeteende vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 1.2 |
2 RCT (192) [40] [63] Låg risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,16 (−0,79 till 0,46) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan MBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stega |
Självskadebeteende, 0−23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 1.2 |
1 RCT (97) [64] Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) 0,06 (−0,34 till 0,46) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan MBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stega |
Självskattad depression vid behandlingslut Bilaga 5, Figur 1.3 |
2 RCT (192) [40] [63] Låg risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,08 (−0,46 till 0,30) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan MBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stega |
Självskattad depression 0−23 månader efter behandlingslut Bilaga 5, Figur 1.3 |
1 RCT (97) [64] Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) 0,12 (−0,28 till 0,52) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan MBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stega |
Självskattade relationssvårigheter vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 1.4 |
1 RCT (112) [63] Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) 0,40 (−0,23 till 1,03) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan MBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stega |
Självskattade relationssvårigheter 0−23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 1.4 |
1 RCT (97) [64] Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −0,20 (−0,78 till 0,38) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan MBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stega |
Klinikerskattad psykosocial funktion vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 1.5 |
1 RCT (112) [63] Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −0,60 (−5,42 till 4,22) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan MBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stega |
Klinikerskattad psykosocial funktion 0−23 månader behandlingsslut Bilaga 5, Figur 1.5 |
1 RCT (97) [64] Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −0,30 (−5,41 till 4,81) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan MBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stega |
5.3 DBT till vuxna med EIPS
Tjugosex publikationer [65-90] från 22 studier som utvärderar effekten av olika former av DBT till vuxna personer med EIPS inkluderades. Tre av dessa studier [73] [81] [89] har varsin uppföljningspublikation [75] [80] [88] och en studie [73] har en senare publikation [78] där data på andra utfallsmått än i originalartikeln publiceras.
Tio studier utvärderade DBT jämfört med sedvanlig vård [65] [66] [68] [70] [73] [74] [77] [83] [84] [89], 4 studier utvärderade DBT jämfört med en annan strukturerad behandling [87] [81] [90] [86], 1 studie utvärderade DBT-ST (DBT Skills training) jämfört med sedvanlig vård [71], 6 studier utvärderade DBT-ST jämfört med en annan strukturerad behandling [76] [72] [67] [85] [82] [69] och 3 studier utvärderade DBT-ST jämfört med väntelista eller ingen intervention [79] [82] [69]. Två studier hade dubbla jämförelser, där DBT-ST utvärderades jämfört med dels en annan strukturerad behandling, dels jämfört med väntelista [82] [69]. En studie utvärderade två olika varianter av DBT-ST (en variant med fokus på relationer med andra personer och en variant med fokus på känsloreglering) jämfört med en annan strukturerad behandling [67].
Av de 22 inkluderade primärstudierna är 7 studier utförda i USA, 2 vardera i Australien, Storbritannien, Kanada och Iran, och vardera 1 studie i USA/Kanada, Italien, Tyskland, Schweiz, Taiwan, Spanien och Nederländerna. Behandlingslängd i studierna som utvärderade DBT var 12 till 14 månader i elva av studierna, sex månader i två av studierna [70] [66] och tio veckor i en av studierna [86]. Behandlingslängd i studierna som utvärderade DBT-ST var tolv månader i en av studierna [76], sex månader i en studie [71], 3 till 5 månader i fyra av studierna [85] [82] [79] [69], och sex veckor i två av studierna [67] [72].
Deltagarantalet varierade mellan 24 och 180 deltagare, medelåldern vid baslinjen varierade mellan 21 och 42 år, och andelen kvinnor i studierna varierade mellan 73 och 100 procent, med undantag av två studier som var utförda enbart på män [65] [69].
Den övergripande risken för bias i studierna bedömdes som låg för samtliga utfallsmått i fyra av studierna [74] [76] [72] [90] och som måttlig för samtliga utfallsmått i övriga studier, se Bilaga 4.
5.3.1 Resultat av DBT jämfört med sedvanlig vård
I Tabell 5.6 presenteras en sammanfattning av tillförlitlighetsbedömningar för effekter av DBT jämfört med sedvanlig vård till vuxna personer med EIPS. Samtliga sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.7.
5.3.1.1 Vid behandlingsslut
Vid behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för utfallsmåtten allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS, självskadebeteende, antal deltagare med självskadebeteende, klinikerskattad depression och klinikerskattad ångest ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård.
Tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för antal deltagare med självmordsförsök, suicidalt beteende och klinikerskattad psykosocial funktion bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård.
Kvarvarande sex sammanvägda resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, där resultatet för antal självmordsförsök hade ett sammanvägt punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse, med ett relativt smalt konfidensintervall. För övriga fem utfallsmått återfanns relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.
5.3.1.2 Upp till 23 månader efter behandlingsslut
Upp till 23 månader efter behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för det sammanvägda resultatet för klinikerskattad psykosocial funktion ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård. Tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för suicidalt beteende, klinikerskattad känsloreglering, självskattad psykosocial funktion och självskattad depression bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård.
Kvarvarande sex sammanvägda resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet på grund av relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.
Inga resultat för 24 månader eller mer efter behandlingsslut presenterades i de inkluderade studierna.
EIPS = Emotionellt instabilt personlighetssyndrom; DBT = Dialektisk beteendeterapi = Måttlig tillförlitlighet, vilket innebär att det är troligt att MBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling för respektive utfallsmått och tidpunkt. = Låg tillförlitlighet, vilket innebär att det är möjligt att MBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling för respektive utfallsmått och tidpunkt. = Mycket låg tillförlitlighet, vilket innebär att det inte går att uttala sig om MBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling för respektive utfallsmått och tidpunkt. |
|||
Vid behandlingsslut | Upp till 23 mån efter behandlingsslut | 24 mån eller mer efter behandlingsslut | |
---|---|---|---|
Primära utfallsmått | |||
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS | − | ||
Antal självmordsförsök | − | − | |
Antal deltagare med självmordsförsök | |||
Suicidalt beteende | − | ||
Självmordstankar | − | ||
Självskadebeteende | − | ||
Antal deltagare med självskadebeteende | − | ||
Sekundära utfallsmått | |||
Klinikerskattad känsloreglering | − | ||
Självskattad känsloreglering | − | − | |
Klinikerskattad psykosocial funktion | − | ||
Självskattad psykosocial funktion | − | ||
Klinikerskattad depression | − | ||
Självskattad depression | − | ||
Klinikerskattad ångest | − | − |
KI = konfidensintervall; KI-kvot = kvot av konfidensintervallets övre gräns dividerat med dess nedre gräns; DBT= Dialektisk beteende-terapi; MD = Medelvärdesskillnad (Mean Difference); OIS = Optimal informationsstorlek (Optimal Information Size); RCT = Randomierad kontrollerad studie (Randomized controlled trial); SMD= Standardiserad medelvärdesskillnad (Standardised mean difference) a Avdrag för risk för bias med ett steg på grund av att 50 procent eller mer av vikten i metaanalysen kommer från ett underlag med måttlig risk för bias med avseende på aktuellt utfallsmått. Risken för bias utgjordes främst av risk för avvikelser från planerade interventioner och risk för bortfallsbias. b Avdrag för bristande precision på grund av att konfidensintervallet innefattar tröskelvärdet av intresse (noll för kontinuerliga utfallsmått respektive ett för dikotoma utfallsmått). c Avdrag för bristande precision på grund av att det totala deltagarantalet utgör 50 till 100 procent av optimal informationsstorlek (OIS). d Avdrag för bristande precision på grund av KI-kvot > 3. |
||||
Utfallsmått | Antal studier (deltagare) Risk för bias |
Resultat (95 % KI) | Bedömning av tillförlitlighet | Kommentar |
---|---|---|---|---|
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.1 |
3 RCT-studier [70] [83] [84] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,56 (−0,94 till −0,18) |
Måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega OIS = 150 |
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS, upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.1 |
1 RCT (215) [83] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,53 (−1,11 till 0,05) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Antal självmordsförsök, vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.2 |
1 RCT (31) [68] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) 0,18 (−0,06 till 0,42) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Antal deltagare med självmordsförsök, vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.3 |
2 RCT (152) [74] [83] Låg risk för bias i en av studierna [74], måttlig risk för bias i den andra studien, med avseende på detta utfallsmått |
Risk ratio (95 % KI) 0,52 (0,29 till 0,95) Inga händelser i studien av Pistorello 2012 [83] |
Låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med två stegd KI-kvot = 3,3 OIS = 447 100 % av vikten i metaanalysen kommer från ett underlag med låg risk för bias |
Antal deltagare med självmordsförsök, upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.3 |
1 RCT (48) [83] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
Risk ratio (95 % KI) 0,54 (0,05 till 5,60) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Suicidalt beteende vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.4 |
2 RCT (91) [70] [83] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,56 (−0,98 till −0,14) |
Låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 102 |
Suicidalt beteende upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.4 |
1 RCT (48) [83] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −13,22 (−23,12 till −3,32) |
Låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 54 |
Självmordstankar vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.5 |
2 RCT (117) [70] [74] Låg risk för bias i en av studierna [74], måttlig risk för bias i den andra studien, med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,64 (−1,78 till 0,49) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stegb 55 % av vikten i metaanalysen från ett underlag med låg risk för bias |
Självmordstankar upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.5 |
1 RCT (81) [74] Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −7,82 (−8,38 till 2,74) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stegb |
Självskadebeteende vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.6 |
5 RCT (258) [73] [89] [66] [83] [68] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,44 (−0,69 till −0,19) |
Måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega OIS = 170 |
Självskadebeteende upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.6 |
2 RCT (80) [75] [88] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,67 (−1,48 till 0,13) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Antal deltagare med självskadebeteende vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.7 |
3 RCT (180) [73] [66] [83] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
Risk ratio (95 % KI) 0,68 (0,51 till 0,92) |
Måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega KI-kvot = 1,8 OIS = 48 |
Antal deltagare med självskadebeteende upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.7 |
1 RCT (48) [83] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
Risk ratio (95 % KI) 1,63 (0,30 till 8,90) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Klinikerskattad känsloreglering vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.8 |
1 RCT (40) [68] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −2,10 (−6,59 till 2,39) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Klinikerskattad känsloreglering upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.8 |
1 RCT (19) [75] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −6,49 (−12,72 till −0,26) |
Låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 34 |
Självskattad känsloreglering vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.9 |
2 RCT (49) [70] [65] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,25 (−0,82 till 0,31) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Klinikerskattad psykosocial funktion* vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.10 * Högre värden innebär en bättre funktion |
1 RCT (26) [78] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) 10,99 (3,10 till 18,88) |
Låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 28 |
Klinikerskattad psykosocial funktion* upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.10 * Högre värden innebär en bättre funktion |
2 RCT (43) [75] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) 19,01 (12,75 till 25,27) |
Måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega OIS = 10 |
Självskattad psykosocial funktion vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.11 |
3 RCT (130) [78] [83] [68] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,31 (−0,92 till 0,30) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Självskattad psykosocial funktion upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.11 |
2 RCT (104) [75] [83] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −0,67 (−1,29 till −0,05) |
Låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 182 |
Klinikerskattad depression vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.12 |
2 RCT (117) [74] [70] Låg risk för bias i en av studierna [74] och måttlig risk för bias i den andra studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −4,64 (−8,65 till −0,62) |
Måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling |
Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 178 61 % av vikten i metaanalysen kommer från ett underlag med låg risk för bias |
Klinikerskattad depression upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.12 |
1 RCT (79) [74] Låg risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −1,80 (−5,40 till 1,80) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och sedvanlig vård |
Bristande precision: Avdrag med tre stegb |
Självskattad depression vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.13 |
3 RCT (132) [70] [68] [83] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −6,28 (−16,27 till 3,70) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Självskattad depression, upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.13 |
1 RCT (48) [83] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −7,81 (−14,37 till −1,25) |
Låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 71 |
Klinikerskattad ångest vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.14 |
1 RCT (28) [70] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −13.10 (−20,69 till −5,51) |
Måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega OIS = 19 |
5.3.2 Resultat av DBT jämfört med annan strukturerad behandling
I Tabell 5.8 presenteras en sammanfattning av tillförlitlighetsbedömningar för effekter av DBT jämfört med annan strukturerad behandling till vuxna personer med EIPS. Samtliga sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.9.
5.3.2.1 Vid behandlingsslut
Vid behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för utfallsmåtten suicidalt beteende och självskattad depression ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling. Tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för självmordstankar och klinikerskattad depression bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling.
Kvarvarande sex sammanvägda resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, där resultaten för allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS och antal självmordsförsök hade sammanvägda punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med relativt smala konfidensintervall, medan det för övriga fyra utfallsmått återfanns relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.
5.3.2.2 Upp till 23 månader efter behandlingsslut
Upp till 23 månader efter behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för samtliga sex befintliga sammanvägda resultat ha en mycket låg tillförlitlighet, där resultaten för allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS, antal självmordsförsök och självskadebeteende hade sammanvägda punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med relativt smala konfidensintervall, medan det för övriga tre utfallsmått återfanns relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.
5.3.2.3 24 månader eller mer efter behandlingsslut
Tjugofyra månader eller mer efter behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för utfallsmåtten självskattad känsloreglering och självskattad depression ha en låg tillförlitlighet för att DBT har en sämre effekt än annan strukturerad behandling.
Övriga fyra resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, där resultaten för antal självmordsförsök och självskadebeteende hade sammanvägda punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med relativt smala konfidensintervall, medan det för övriga två utfallsmått återfanns relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.
* DBT hade en sämre effekt än jämförelsealternativet. DBT = Dialektisk beteendeterapi; EIPS = Emotionellt instabilt personlighetssyndrom = Måttlig tillförlitlighet, vilket innebär att det är troligt att DBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling för respektive utfallsmått och tidpunkt. = Låg tillförlitlighet, vilket innebär att det är möjligt att DBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling för respektive utfallsmått och tidpunkt. = Mycket låg tillförlitlighet, vilket innebär att det inte går att uttala sig om MBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling för respektive utfallsmått och tidpunkt. |
|||
Vid behandlingsslut | Upp till 23 mån efter behandlingsslut | 24 mån eller mer efter behandlingsslut | |
---|---|---|---|
Primära utfallsmått | |||
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS | |||
Antal självmordsförsök | |||
Suicidalt beteende | − | − | |
Självmordstankar | − | − | |
Självskadebeteende | |||
Sekundära utfallsmått | |||
Självskattad känsloreglering | * | ||
Självskattade relationssvårigheter | |||
Klinikerskattad depression | − | − | |
Självskattad depression | * | ||
Självskattad ångest | − | − |
KI = konfidensintervall; KI-kvot = kvot av konfidensintervallets övre gräns dividerat med dess nedre gräns; DBT= Dialektisk beteedenterapi; MD = Medelvärdesskillnad (Mean Difference); OIS = Optimal informationsstorlek (Optimal Information Size); SMD = Standardiserad medelvärdesskillnad (Standardised mean difference) a Avdrag för risk för bias med ett steg på grund av att minst 50 procent av vikten i metaanalysen en måttlig risk för bias i de flesta eller samtliga studier med avseende på aktuellt utfallsmått. b Avdrag för bristande precision på grund av att konfidensintervallet innefattar tröskelvärdet av intresse (noll för kontinuerliga utfallsmått respektive ett för dikotoma utfallsmått). c Avdrag för bristande precision på grund av att det totala deltagarantalet utgör 50 till 100 procent av optimal informationsstorlek (OIS). d Avdrag för bristande samstämmighet på grund av stort avstånd mellan ingående punktestimat där tillförlitlighetsbedömningen ändras vid känslighetsanalys. |
||||
Utfallsmått | Antal studier (deltagare) Risk för bias |
Resultat (95 % KI) | Bedömning av tillförlitlighet | Kommentar |
---|---|---|---|---|
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.15 |
2 RCT (342) [81] [90] Låg risk för bias i en av studierna [90], och måttlig risk för bias i den andra studien med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,04 (−0,25 till 0,17) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS, upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.15 |
2 RCT (215) [80] [86] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) 0,05 (−0,22 till 0,31) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS, 24 månader eller mer efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.15 |
1 RCT (167) [80] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) 0,27 (−0,03 till 0,58) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Antal självmordsförsök vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.16 |
2 RCT (342) [81] [90] Låg risk för bias i en av studierna [90] och måttlig risk i den andra studien med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,03 (−0,24 till 0,19) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Antal självmords-försök, upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.16 |
1 RCT (167) [80] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,15 (−0,45 till 0,15) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Antal självmords-försök, 24 månader eller mer efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.16 |
1 RCT (167) [80] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) 0,12 (−0,18 till 0,42) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Suicidalt beteende vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.17 |
1 RCT (24) [87] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −2,75 (−4,42 till −1,08) |
Måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega OIS = 20 |
Självmordstankar vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.18 |
1 RCT (24) [87] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −7,75 (−14,66 till −0,84) |
Låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 38 |
Självskadebeteende vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.19 |
3 RCT (366) [81] [90] [87] Låg risk för bias i en av studierna [90], och måttlig risk för bias i övriga studier med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −0,30 (−0,69 till 0,09) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Självskadebeteende, upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.19 |
1 RCT (167) [80] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) 0,05 (−0,25 till 0,36) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Självskadebeteende, mer än 24 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.19 |
1 RCT (167) [80] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) 0,10 (−0,20 till 0,41) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Självskattad känsloreglering vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.20 |
3 RCT (366) [87] [81] [90] Låg risk för bias i en av studierna [90], och måttlig risk för bias i övriga studier med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −1,65 (−3,79 till 0,49) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb Bristande samstämmighet: Avdrag med ett stegd |
Självskattad känsloreglering upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.20 |
1 RCT (167) [80] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −1,31 (−2,76 till 0,14) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Självskattad känsloreglering mer än 24 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.20 |
1 RCT (167) [80] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) 1,55 (0,28 till 2,82) |
Låg tillförlitlighet för att DBT har en sämre effekt än annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 210 |
Självskattade relationssvårigheter vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.21 |
2 RCT (342) [81] [90] Låg risk för bias i en av studierna [90] och måttlig risk i den andra studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −3,59 (−13,14 till 5,97) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Bristande precision: Avdrag med tre stegb 53 % av vikten i metaanalysen kommer från ett underlag med låg risk för bias |
Relationssvårigheter, upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.21 |
1 RCT (167) [80] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −2,18 (−17,09 till 12,73) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Relationssvårigheter, 24 månader eller mer efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.21 |
1 RCT (167) [80] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) 10,62 (−3,55 till 24,79) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling. |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Klinikerskattad depression vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.22 |
1 RCT (24) [87] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −5,08 (−9,11 till −1,05) |
Låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 32 |
Självskattad depression vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.23 |
4 RCT (411) [87] [81] [69] [86] Låg risk för bias i en av studierna [90], måttlig risk för bias i övriga studier med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −5,21 (−8,26 till −2,16) |
Måttlig tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega OIS = 144 |
Självskattad depression, upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.23 |
2 RCT (215) [80] [86] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −1,09 (−5,89 till 3,71) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Självskattad depression 24 månader eller mer efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.23 |
1 RCT (167) [80] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) 6,40 (1,44 till 11,36) |
Låg tillförlitlighet för att DBT har en sämre effekt än annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 198 |
Självskattad ångest vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.24 |
1 RCT (24) [87] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −4,66 (−9,81 till 0,49) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
5.3.3 Resultat av DBT-ST jämfört med väntelista eller ingen intervention
I Tabell 5.10 presenteras en sammanfattning av tillförlitlighetsbedömningar för effekter av DBT-ST jämfört med väntelista eller ingen intervention till vuxna personer med EIPS. Samtliga sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.11.
5.3.3.1 Vid behandlingsslut
Vid behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för utfallsmåtten allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS och självmordstankar ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista eller ingen intervention. Tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för självskattad känsloreglering och självskattad psykosocial funktion bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista eller ingen intervention.
Kvarvarande två sammanvägda resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, där resultatet för självskadebeteende hade ett sammanvägt punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med ett relativt smalt konfidensintervall, medan det för utfallsmåttet självskattad depression återfanns ett relativt brett konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.
5.3.3.2 Upp till 23 månader efter behandlingsslut
Upp till 23 månader efter behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för resultaten för utfallsmåtten självskadebeteende, självskattad känsloreglering och självskattad psykosocial funktion ha en låg tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista eller ingen intervention.
Kvarvarande två resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet där det återfanns relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.
Inga resultat för 24 månader eller mer efter behandlingsslut presenterades i de inkluderade studierna.
Vid behandlingsslut | Upp till 23 mån efter behandlingsslut | 24 mån eller mer efter behandlingsslut | |
---|---|---|---|
EIPS = Emotionellt instabilt personlighetssyndrom; DBT-ST= Form av DBT som fokuserar på färdighetsträning i grupp (Skills training) = Måttlig tillförlitlighet, vilket innebär att det är troligt att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling för respektive utfallsmått och tidpunkt. = Låg tillförlitlighet, vilket innebär att det är möjligt att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling för respektive utfallsmått och tidpunkt. = Mycket låg tillförlitlighet, vilket innebär att det inte går att uttala sig om DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling för respektive utfallsmått och tidpunkt. |
|||
Primära utfallsmått | |||
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS | − | ||
Självmordstankar | − | − | |
Självskadebeteende | − | ||
Sekundära utfallsmått | |||
Självskattad känsloreglering | − | ||
Självskattad psykosocial funktion | − | ||
Självskattad depression | − |
Utfallsmått | Antal studier (deltagare) Risk för bias |
Resultat (95 % KI) | Bedömning av tillförlitlighet | Kommentar |
---|---|---|---|---|
KI = konfidensintervall; KI-kvot = kvot av konfidensintervallets övre gräns dividerat med dess nedre gräns; DBT-ST= Form av DBT som fokuserar på färdighetsträning i grupp (Skills training); MD = Medelvärdesskillnad (Mean Difference); OIS = Optimal informationsstorlek (Optimal Information Size); SMD = Standardiserad medelvärdesskillnad (Standardised mean difference) a Avdrag för risk för bias med ett steg på grund av att 50 procent eller mer av vikten i metaanalysen kommer från ett underlag med måttlig risk för bias med avseende på aktuellt utfallsmått. Risken för bias utgjordes främst av risk för avvikelser från planerade interventioner och risk för bortfallsbias. b Avdrag för bristande precision på grund av att konfidensintervallet innefattar tröskelvärdet av intresse (noll för kontinuerliga utfallsmått respektive ett för dikotoma utfallsmått). c Avdrag för bristande precision på grund av att det totala deltagarantalet utgör 50 till 100 procent av optimal informationsstorlek (OIS). d Avdrag för bristande samstämmighet på grund av stort avstånd mellan ingående punktestimat där tillförlitlighetsbedömningen ändras vid känslighetsanalys. |
||||
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.25 |
1 RCT (84) [79] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −14,76 (−23,54 till −5,98) |
Måttlig tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista/ingen behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega OIS = 30 |
Allvarlighetsgrad av symtom vid EIPS, upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.25 |
1 RCT (76) [79] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −4,91 (−15,87 till 6,05) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT-ST och väntelista/ingen behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Självmordstankar vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.26 |
1 RCT (24) [82] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −15,75 (−16,83 till −14,67) |
Måttlig tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista/ingen behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega OIS = 2 |
Självskadebeteende, vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.27 |
1 RCT (84) [79] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −1,20 (−2,77 till 0,38) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT och annan strukturerad behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Självskadebeteende, upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.27 |
1 RCT (76) [79] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −1,05 (−2,07 till −0,03) |
Låg tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista/ingen behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 138 |
Självskattad känsloreglering vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.28 |
2 RCT (129) [79] [69] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −3,08 (−5,58 till −0,59) |
Låg tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista/ingen behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS=172 |
Självskattad känsloreglering upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.28 |
2 RCT (121) [79] [69] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −3,94 (−6,99 till −0,88) |
Låg tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista/ingen behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS=150 |
Självskattad psykosocial funktion vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.29 |
2 RCT (129) [79] [69] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −4,12 (−7,12 till −1,12) |
Låg tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än väntelista/ingen behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 140 |
Självskattad psykosocial funktion upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.29 |
2 RCT (121) [79] [69] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
SMD (95 % KI) −3,94 (−6,99 till −0,88) |
Låg tillförlitlighet för att DBT har en bättre effekt än väntelista/ingen behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med ett stegc OIS = 182 |
Självskattad depression vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.30 |
2 RCT (108) [79] [82] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −18,44 (−40,60 till 3,73) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT-ST och väntelista/ingen behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb Bristande samstämmighet: Avdrag med ett stegd |
Självskattad depression, upp till 23 månader efter behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.30 |
2 RCT (76) [79] [82] Måttlig risk för bias i studierna med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −1,56 (−8,71 till 5,59) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT-ST och väntelista/ingen behandling |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
5.3.4 Resultat av DBT-ST jämfört med sedvanlig vård
I Tabell 5.12 presenteras en sammanfattning av tillförlitlighetsbedömningar för effekter av DBT-ST jämfört med sedvanlig vård till vuxna personer med EIPS. Samtliga sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.13.
5.3.4.1 Vid behandlingsslut
Vid behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för utfallsmåtten självskattad psykosocial funktion och självskattade relationssvårigheter ha en mycket låg tillförlitlighet på grund av breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.
Inga resultat för tiden efter behandlingsslut presenterades i de inkluderade studierna.
Vid behandlingsslut | Upp till 23 mån efter behandlingsslut | 24 mån eller mer efter behandlingsslut | |
---|---|---|---|
EIPS = Emotionellt instabilt personlighetssyndrom; DBT-ST = Form av DBT som fokuserar på färdighetsträning i grupp (Skills training) = Mycket låg tillförlitlighet, vilket innebär att det inte går att uttala sig om DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling för respektive utfallsmått och tidpunkt. |
|||
Primära utfallsmått | |||
Inga resultat i inkluderad studie | – | – | – |
Sekundära utfallsmått | |||
Självskattad psykosocial funktion | – | – | |
Självskattade relationssvårigheter | – | – |
Utfallsmått | Antal studier (deltagare) Risk för bias |
Resultat (95 % KI) | Bedömning av tillförlitlighet | Kommentar |
---|---|---|---|---|
DBT-ST = Form av DBT som fokuserar på färdighetsträning i grupp (Skills training); KI = konfidensintervall; MD = Medelvärdesskillnad (Mean Difference); RCT = Randomiserad kontrollerad studie (Randomized controlled trial) a Avdrag för risk för bias med ett steg på grund av att 50 procent eller mer av vikten i metaanalysen kommer från ett underlag med måttlig risk för bias med avseende på aktuellt utfallsmått. Risken för bias utgjordes främst av risk för avvikelser från planerade interventioner och risk för bortfallsbias. b Avdrag för bristande precision på grund av att konfidensintervallet innefattar tröskelvärdet av intresse (noll för kontinuerliga utfallsmått respektive ett för dikotoma utfallsmått). |
||||
Självskattad psykosocial funktion vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.31 |
1 RCT (41) [71] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −3,24 (−7,33 till 0,85) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT-ST och sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
Självskattade relationssvårigheter vid behandlingsslut Bilaga 5, Figur 2.32 |
1 RCT (41) [71] Måttlig risk för bias i studien med avseende på detta utfallsmått |
MD (95 % KI) −0,65 (−5,59 till 4,29) |
Mycket låg tillförlitlighet Det går inte att uttala sig om det finns en skillnad i effekt mellan DBT-ST och sedvanlig vård |
Risk för bias: Avdrag med ett stega Bristande precision: Avdrag med två stegb |
5.3.5 Resultat av DBT-ST jämfört med annan strukturerad behandling
I Tabell 5.14 presenteras en sammanfattning av tillförlitlighetsbedömningar för effekter av DBT-ST jämfört med annan strukturerad behandling till vuxna personer med EIPS. Samtliga sammanvägda resultat med tillhörande tillförlitlighetsbedömning presenteras i sin helhet i Tabell 5.15.
5.3.5.1 Vid behandlingsslut
Vid behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för de sammanvägda resultaten för utfallsmåttet klinikerskattad depression ha en hög tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling. Tillförlitligheten för det sammanvägda resultatet för klinikerskattad ångest bedömdes ha en låg tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling.
Kvarvarande nio sammanvägda resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet, där resultaten för självmordstankar och självskadebeteende hade sammanvägda punktestimat som låg nära tröskelvärdet av intresse med relativt smala konfidensintervall, medan det för övriga sju utfallsmått återfanns ett relativt brett konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse.
5.3.5.2 Upp till 23 månader efter behandlingsslut
Upp till 23 månader efter behandlingsslut bedömdes tillförlitligheten för resultatet för självmordstankar ha en måttlig tillförlitlighet för att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling.
Kvarvarande tio resultat bedömdes ha en mycket låg tillförlitlighet där det återfanns relativt breda konfidensintervall som innefattade tröskelvärdet av intresse för samtliga resultat, förutom för antal deltagare med självmordsförsök, där inga händelser återfanns i någon utav studiearmarna.
Inga resultat för 24 månader eller mer efter behandlingsslut presenterades i de inkluderade studierna.
Vid behandlingsslut | Upp till 23 mån efter behandlingsslut | 24 mån eller mer efter behandlingsslut | |
---|---|---|---|
EIPS = Emotionellt instabilt personlighetssyndrom; DBT-ST = Form av DBT som fokuserar på färdighetsträning i grupp = Hög tillförlitlighet, vilket innebär att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling för respektive utfallsmått och tidpunkt. = Måttlig tillförlitlighet, vilket innebär att det är troligt att DBT-ST har en bättre effekt än annan strukturerad behandling för respektive utfallsmått och tidpunkt. |