Säkert underlag sökes

SBU:s rapporter presenterar evidens – det bästa vetenskapliga underlag som finns – för att vägleda besluten i vården.

Exempelvis recenserades nyligen SBU-rapporten om ryggont av tidskriften New England Journal of Medicine som "den hittills ojämförligt bästa sammanställningen av information på området".

SBU:s utvärderingar visar att när det gäller att jämföra vilken behandling som ger bäst effekt är randomiserade, kontrollerade studier oöverträffade. De ger i allmänhet de säkraste svaren.

I undantagsfall, som när en behandling är helt uppenbart och dramatiskt livräddande, behövs det inga studier som undersöker om åtgärden gör nytta. Men på många områden avslöjar SBU:s utvärderingar att randomiserade studier aldrig har gjorts trots att behovet finns.

– Vår slutsats om sådana metoder är att när effekten är oklar bör de betraktas som experimentella, säger professor Kjell Asplund, ordförande i SBU:s styrelse.

– Då är det väsentliga att i kliniska försök ta reda på om de verkligen gör mer nytta än skada.

Metoder som är av oklart värde för patienterna borde i första hand användas inom ramen för vetenskapliga uppföljningar, menar Kjell Asplund.

– Vi som jobbar i vården har all anledning att vara skeptiska till obevisade metoder. I valet mellan behandlingar så måste man välja de bevisat effektiva metoderna.

Stärker forskning

– Det är därför som SBU också betonar behovet av klinisk forskning och verkar för att stärka den, även om vi inte själva kan bekosta kliniska prövningar, förklarar han.

Huvudregeln är alltså att randomiserade studier ger de säkraste beskeden om nyttan av olika behandlingsmetoder. Men som SBU många gånger tidigare har påpekat kan vissa viktiga frågor inte besvaras av randomiserade undersökningar. Därför ingår även andra typer av studier i SBU-rapporterna.

– Exempelvis i fråga om biverkningar ger randomiserade studier dålig kunskap. Då är det omfattande kohortstudier eller fallrapporter i stora register som behövs.

Biverkningar nämns inte

– Man kanske kan tro att Cochrane Collaborations viktiga kunskapsöversikter ger alla svar om olika åtgärder. Men i många av deras sammanställningar nämns inte biverkningar alls. Andra exempel på frågor som inte besvaras av randomiserade studier är frågor om diagnosmetoder, sjukdomsförekomst, prognos och riskfaktorer.

Men varför saknas det ofta randomiserade studier på områden där de verkligen behövs? Det finns många tänkbara skäl. Det enklaste är brist på finansiärer. Om det saknas kommersiellt intresse för att genomföra en viss studie så kan det vara mycket svårt att täcka forskningskostnaderna, även om ämnet är viktigt.

Claes-Fredrik Helgesson, forskare vid Handelshögskolan i Stockholm, understryker att läkemedelsindustrins prövningar är helt dominerande inom den kliniska forskningen.

Vill ha patent

– Forskning bedrivs mest om metoder som går att \"förtingliga\" och patentera, förklarar han. Här finns villiga finansiärer.

– Nya arbetsrutiner eller nytt omhändertagande, däremot, är mer sällan vetenskapligt dokumenterade. Detsamma gäller metoder för vilka patenttiden har gått ut.

Den som sätter likhetstecken mellan \"dålig kunskap\" och \"dålig effekt\" riskerar alltså att döma ut många metoder bara för att det saknas kommersiella intressen att forska om dem.

Dessutom är vissa metoder i hälso- och sjukvården omständliga att värdera i randomiserade prövningar - även om de hör till undantagen.

Christian Berne, professor i internmedicin och SBU-informatör i Uppsala, kommenterar:

– När det gäller livsstil och kost är det extra svårt att genomföra bra randomiserade undersökningar som mäter sjuklighet och dödlighet. Effekterna kan uppstå först efter mycket lång tid.

Svårt och kostsamt

– På mitt eget område, diabetes, behöver studierna pågå minst ett decennium. Det är både svårt och kostsamt.

Ett exempel är den amerikanska randomiserade studien DCCT som följde 1440 patienter med diabetes typ 1 under tio år. Budgeten uppgick till mellan en halv och en miljard kronor.

SBU:s styrelseordförande understryker att när det saknas stora randomiserade studier av behandlingsmetoder är det andra typer av undersökningar som utgör bästa tillgängliga bevis.

– Det näst bästa kan till exempel vara icke-randomiserade men kontrollerade studier, säger Kjell Asplund. Men den betydande osäkerheten i dem måste man naturligtvis ta hänsyn till.

Det är inte bara svårigheter med finansieringen som gör att det saknas randomiserade studier på olika områden. En annan orsak kan vara att de undersökningar som har gjorts aldrig har publicerats - något som kan vara vanligare när resultaten är \"negativa\", det vill säga inte visar någon statistiskt säkerställd effekt.

– Sådana resultat hamnar oftare i byrålådan än de som lyckas visa en skillnad, berättar Kjell Asplund.

I andra fall har randomiserade prövningar publicerats men resultaten är osäkra därför att studierna är alltför små, alltför kortvariga eller har för stort bortfall.

– Det kan också vara så att randomiserade studier visserligen har utförts men inte tillräckligt noggrant, eller att de gäller någon helt annan patientkategori än den som behandlingen vanligen ges till.

Snävt urval

– Patienterna i randomiserade studier är ofta mycket noggrant utvalda. Resultaten kan inte alltid översättas direkt till problem i vardagens sjukvård.

Han ger ett exempel. I en stor amerikansk randomiserad prövning av blodproppsförebyggande medel vid förmaksflimmer var urvalet så snävt att det bara representerade 4 procent av alla patienter med förmaksflimmer. Hur ska sådana resultat tillämpas på andra grupper?

Risk för feltolkning

Slutligen finns risken att även de mest rigorösa forskningsresultat feltolkas. Man kanske blundar för sådana resultat som går stick i stäv med ens förutfattade mening och framhäver sådant som passar.

– Den risken finns alltid, även när olika intressenter tolkar och citerar SBU:s resultat, säger Christian Berne.

– När jag är ute och föreläser om SBU-rapporterna märker jag hur somliga i publiken skjuter in sig på sådant som passar deras syften, i stället för att reflektera över hela budskapet i rapporterna.

Kritisk analys och utvärdering måste innebära att vetenskapligt ompröva förutfattade meningar – inte att cementera dem.

ÄR STUDIEN VÄRD NÄRMARE GRANSKNING? | FRÅGOR

Försöksdeltagarna
• Är den population som deltagarna rekryterats ur tydligt beskriven och relevant?
• Har försöksdeltagarna rekryterats så att urvalet blir representativt?
• Är studiens inklusionskriterier adekvata?
• Är studiens exklusionskriterier adekvata?
Valet av kriterier för att utesluta deltagare ur studien kan ha betydelse för dess resultat och påverkar ofta resultatens allmängiltighet. Ofta utesluts patienter felaktigt bland annat på grund av samsjuklighet, ålder, samtidigt intag av vanliga mediciner eller kön. Många andra skäl till uteslutning har rapporterats. Knappt hälften av de exklusionskriterier som anges i randomiserade studier som avrapporteras i välrenommerade tidskrifter har ansetts vara välgrundade (van Spall, 2009).

Åtgärden
• Är den undersökta metoden relevant?
• Har den undersökta metoden använts på ett korrekt sätt?
• Har den undersökta metoden använts på ett sätt som kan upprepas i andra sammanhang?
I läkemedelsstudier kan det finnas viktiga variationer när det gäller dos, sättet att tillföra läkemedlet, beredningsform och tidpunkten för medicinering. Om studien till exempel avser en beredningsform som inte är godkänd i Sverige, blir resultaten mindre relevanta här. Även i fråga om icke-farmakologisk behandling kan liknande faktorer ha betydelse (som åtgärdens intensitet, val av teknik, tidpunkt för behandlingen).
En annan viktig fråga är vilken betydelse som behandlaren själv har. Uppnår de flesta behandlare likvärdiga resultat eller är variationen stor? I vilken utsträckning beror resultatet på behandlarens skicklighet? Eller på samarbetet mellan behandlare och patient?

Jämförelsen
• Har kontrollgruppen fått relevant behandling? Är jämförelsen realistisk?
• Kan det uteslutas att valet av jämförelse-åtgärd och hur denna har använts medför ett systematiskt fel? Finns det en risk att effekten i kontrollgruppen över- eller underskattas?
Har forskarna till exempel använt placebo trots att kontrollgruppen kunde ha fått aktiv behandling? Är jämförelseinterventionen representativ? I många studier har kontrollgruppen fått en behandling som fungerar sämre än vanligt.

Effektmåtten
• Har undersökta effektmått klinisk relevans?

Studiens längd
• Har studien pågått tillräckligt länge med tanke på sjukdomens och behandlingens karaktär?
• Har uppföljning gjorts efter lagom lång tid? 

Lästips

1. Jadad A. Randomiserade kontrollerade kliniska prövningar. Lund: Studentlitteratur, 2000.
2. Andersson GBJ. Neck and Back Pain [Book review]. NEJM,2001;344.
3. Collins R, MacMahon S. Reliable assessment of the effects of treatment on mortality and major morbidity. Lancet 2001;357:373-80 och 455-62.

Originalversionen av denna artikel publicerades i Vetenskap & praxis nr 1/2001.