Forskning visar att det finns interventioner som kan minska användningen av tvångsåtgärder i både psykiatrisk vård och institutionsvård för barn och unga. Dessa interventioner syftar till att skapa en vårdmiljö som präglas av samarbete och stödjande relationer. Detta sker genom förändrad organisatorisk kultur och ökad kunskap hos personalen och ledningen. I en sådan miljö ges personalen bättre förutsättningar att förstå och bemöta barnets svårigheter samt att tillsammans med barnet hitta lösningar utan att använda tvång.

Efter att ha granskat den vetenskapliga litteraturen har SBU dragit följande slutsatser:

• Interventioner som syftar till att förändra organisation och personalens arbetssätt kan minska antalet tvångsåtgärder (avskiljningar, fasthållningar eller fastspänningar vid akuta situationer) i institutionsvård och psykiatrisk vård för barn och unga. Exempel på dessa är Collaborative Problem Solving (CPS) och olika traumainformerade interventioner.
• Interventioner som syftar till att förändra barnens beteende kan minska antalet tvångsåtgärder (avskiljningar, fasthållningar eller fastspänningar) inom psykiatrisk vård. Exempel på dessa är Behavior Modification Program (BMP) och Modified Positive Behavioral Interventions and Supports (M-PBIS).
• Ömsesidiga och respektfulla relationer mellan barnen och vårdpersonalen är grunden i arbetet med att förebygga tvångsåtgärder.
• Samarbetsinriktad vård stärker barnens och de ungas tillit och engagemang vilket motverkar den maktobalans som tvångsvård innebär.
• Att arbeta tvångsförebyggande kräver en fördjupad självreflektion hos personalen och en beredskap att ompröva roller, värderingar och normer.
• Tvångsförebyggande arbete förutsätter långsiktiga resurser samt aktivt och uthålligt arbete i hela organisationen.

De interventioner som är mest framgångsrika i att minska användningen av tvångsåtgärder (fokus på organisation och arbetssätt) är också de som i större utsträckning motsvarar barnens, de ungas och personalens uttalade behov. Arbetssätten bygger på en värdegrund som erkänner barns och ungas delaktighet, främjar stödjande relationer och en trygg vårdmiljö, samtidigt som de erbjuder personalen redskap och stöd för att agera medvetet och förebyggande.

Interventionernas innehåll kan beskrivas utifrån individnivå (behandlingskomponenter) och strukturell nivå (organisatoriska komponenter). Behandlingskomponenterna omfattar bland annat (1) träning till barnet i att hantera svåra känslor, (2) gemensam säkerhetsplanering och problemlösning, samt (3) kamratstöd. De organisatoriska komponenterna omfattar exempelvis (1) ledningens stöd för förändringsarbete, inklusive minskad användning av tvångsåtgärder, (2) utbildning och kontinuerlig handledning för chefer och personal, (3) samarbete mellan personal samt med barn och familjer, samt (4) systematisk uppföljning. Det går dock inte att fastställa vilka enskilda komponenter som är avgörande för effekten.

Dessutom visar resultaten att vårdtiden kan minska efter denna typ av intervention i både psykiatrisk vård och institutionsvård, liksom att antalet självskador och ingripanden av säkerhetspersonal kan minska i psykiatrisk vård.

Fokus för rapporten är tvångsåtgärder som används för att hantera akuta situationer i psykiatrisk vård och institutionsvård, och avser de formella tvångsåtgärder som ingår i svensk lagstiftning samt tvångsåtgärden fasthållning. Syftet är att öka kunskapen om metoder för att minska användningen av tvångsåtgärder. Därutöver beskrivs förekomst av olika tvångsåtgärder över tid i studier om både barn och vuxna i psykiatrisk och rättspsykiatrisk vård.

I rapporten förs även en diskussion om etiska aspekter. Användandet av tvångsåtgärder innebär en konflikt mellan å ena sidan individens rätt till integritet och autonomi, å andra sidan samhällets ansvar för att skydda och vårda de som bedöms inte kunna ta hand om sig själva. Minskad användning av tvångsåtgärder innebär inte automatiskt bättre vård. Barnets bästa beror på vårdens kvalitet i stort och på att barn har likvärdig tillgång till effektiva och icke-tvingande insatser.

Den senaste litteratursökningen genomfördes i februari 2025. Totalt inkluderades 36 artiklar, varav 13 studier om effekter av interventioner, 13 studier om upplevelser av tvångsvård och 10 studier om förekomst av olika tvångsåtgärder. Barn och unga i studierna är från 5 till och med 21 år gamla. Studierna är genomförda i USA, Kanada, Australien och Europa. Inga tillräckligt välgjorda hälsoekonomiska studier identifierades.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har fått i uppdrag (S2022/04744, S2023/02103 (delvis)) att genomföra kunskapssammanställningar om alternativa metoder och arbetssätt till tvångsåtgärder inom den psykiatriska tvångsvården, den rättspsykiatriska vården och den statliga institutionsvården. En förstudie som SBU genomförde år 2023 ligger till grund för detta uppdrag [1]. I förstudien identifierades inga metoder som kunde utgöra alternativ vid akuta risk- och våldssituationer. Däremot identifierades några kunskapssammanställningar om flera förebyggande metoder och arbetssätt för att minska användning av tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård för vuxna, medan få metoder och arbetssätt riktade sig till barn och unga.

Uppdraget har delredovisats år 2023 och 2024 [2] [3] och detta är SBU:s slutredovisning. Inom ramen för uppdraget har också två andra SBU-rapporter publicerats, där SBU har kommenterat dels en norsk kartläggning om användning av tvång och gränssättning på institution och inom familjehem [4], dels en kartläggning om traumainformerade interventioner och hur dessa kan omsättas i praktiken [5].

Syftet är att öka kunskap om förebyggande metoder och arbetssätt till tvångsåtgärder för att stödja berörda aktörer. Enligt uppdraget är det angeläget att skapa förutsättningar för att minska antalet tvångsåtgärder inom psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och statlig institutionsvård för barn och unga. I uppdraget ingår även att undersöka om det finns något samband mellan olika tvångsåtgärder. Vid genomförandet av uppdraget har SBU även beaktat jämställdhetsperspektivet, funktionshindersperspektivet, mänskliga rättigheter, barnrättsperspektivet samt etiska frågor och aspekter.

Rapporten riktar sig till berörda myndigheter – i synnerhet Socialstyrelsen och Statens institutionsstyrelse (SiS) – samt till regioner, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), organisationer som företräder barn och unga samt övriga relevanta aktörer. Resultaten ska kommuniceras på ett lättillgängligt och målgruppsanpassat sätt, och arbetet har genomförts i dialog med dessa aktörer för att ta till vara på deras kunskap och erfarenheter.

Rapporten består av totalt av 16 kapitel. De centrala resultaten redovisas i Kapitel 6 till 8. I Kapitel 6 redovisas interventionernas effekt på antalet tvångsåtgärder, medan Kapitel 7 redovisar barnens, de ungas samt personalens upplevelser av tvångsvård efter införandet av interventioner för att minska tvångsåtgärder. I Kapitel 8 beskriver vi med hjälp av en komponentanalys hur barnens, de ungas och personalens behov adresseras i interventionerna, samt vilka komponenter som kännetecknar effektiva interventioner. Varje resultatkapitel inleds med en sammanfattning. Ordförklaringar finns i Kapitel 14.

De tvångsåtgärder som används inom såväl psykiatrin som vid de särskilda ungdomshemmen har diskuterats och kritiserats länge, bland annat i Förenta nationernas (FN) olika organ och på EU-nivå.

Från flera FN-organ har det ifrågasatts huruvida tvångsåtgärder alls ska användas. Kommittén för konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning (Convention on the Rights of Persons with Disabilities, CRPD) förespråkar ett totalt avskaffande av både tvångsåtgärder och icke-samtyckt vård, medan andra organ, som FN:s kommitté för mänskliga rättigheter, anser att tvångsåtgärder kan vara tillåtna under vissa villkor, såsom att de är proportionerliga, nödvändiga och tidsbegränsade.

FN:s barnrättskommitté uppmanade år 2015 Sverige att förbjuda fastspänning och avskiljning i psykiatrisk vård och på de särskilda ungdomshemmen [6]. Vid den senaste granskningen skärpte barnrättskommittén sin kritik och efterfrågar ett uttryckligt förbud mot avskiljningar [7]. Samma kritik och rekommendation har även riktats från FN:s funktionsrättskommitté [8] [9]. Både ansvariga sjukvårdsregioner och Statens institutionsstyrelse (SiS) har upprepade gånger fått kritik från Sveriges nationella besöksorgan för Opcat (FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig behandling) för tillämpning av olika tvångsåtgärder såsom fastspänning och avskiljning [10]. År 2023 upprepade kommittén kravet på lagstiftning mot tvångsåtgärder samt krav på utbildning i icke-tvingande metoder [7].

I linje med idén om ett totalt avskaffande har även Europarådets parlamentariska församling antagit en resolution som uppmanar medlemsstater att omedelbart börja avveckla tvångsåtgärder inom psykiatrin [11]. Samtidigt visar en undersökning bland kliniker och forskare inom psykiatrisk tvångsvård att endast en minoritet anser att ett totalförbud är genomförbart [12]. Flera betonar att tvångsvård och tvångsåtgärder ibland är nödvändiga för att skydda patienter, personal och andra från skada. Europeiska kommittén mot tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or punishment, CPT) betonar att tvångsåtgärder ska minimeras och användas endast som sista utväg. Det kräver en trygg miljö, tillräcklig bemanning, utbildad personal och utveckling av alternativa insatser. CPT rekommenderar också ett nationellt system för att löpande rapportera frekvens och varaktighet av tvångsåtgärder [13].

Vid Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) tillsyn av de särskilda ungdomshemmen har det framkommit att barn och unga, särskilt flickor, på flera av institutionerna återkommande utsatts för åtgärder som saknar lagstöd, så som fasthållning och nedläggning utan syfte att avskilja [14]. Det finns stora skillnader i hur ofta avskiljning används, och barn har vid flera tillfällen hållits avskilda längre än vad lagen tillåter. Också Statskontoret [15] [16] har kritiserat ungdomshemmen för felaktigt användande av avskiljning och förekomst av våld från personal. Även de lyfter att bristerna särskilt rör vården av flickor och Riksrevisionen [17] har pekat på liknande problem. Hösten 2025 rapporterade Institutet för mänskliga rättigheter att ungefär fyra av fem barn och unga på särskilda ungdomshem har en funktionsnedsättning, samt att dessa avskiljs oftare än andra placerade [18]. IVO har även riktat kritik mot användning av tvångsåtgärder i barn- och ungdomspsykiatrin [19]. Det förekommer att verksamheter använder tvångsåtgärder som saknar lagstöd samt att den lagstadgade skyldigheten till uppföljningssamtal inte erbjuds eller dokumenteras.

I följande avsnitt redogör vi för organisering, målgrupp och personal i de vårdformer som är aktuella i Sverige när det gäller tvångsvård och tvångsåtgärder avseende barn och unga.

2.2.1 Institutionsvård – de särskilda ungdomshemmen

Institutionsvård för barn och unga har funnits länge, och även om det är en vårdform som återkommande har kritiserats har den fortsatt att vara en konstant i den moderna välfärdsstatens insatsutbud. Majoriteten av de institutioner som erbjuder vård och behandling inom den sociala barnavården är öppna och går under samlingsnamnet Hem för vård eller boende (HVB). En liten andel av institutionsvården bedrivs dock i låsta, eller låsbara, former vid de särskilda ungdomshem som drivs av SiS. Den låsta ungdomsvården har under större delen av 1900-talet varit en statlig angelägenhet, även om huvudmän och organisering har skiftat [20].

Efter en period då ungdomshemmen bedrevs i kommunal och regional regi återtog staten ansvaret år 1993 då SiS bildades. Antalet ungdomshem är idag 21 till antalet och spridda över hela landet. År 2023 fanns 628 fastställda platser och strax över 1 000 intagningar gjordes [21]. Ungdomshemmen varierar i storlek, där den minsta institutionen endast har 14 platser medan de större har flera avdelningar och över 50 platser. Sedan år 2024 är samtliga ungdomshem indelade i säkerhetsklasser där den högsta säkerhetsnivån (nivå 1) ska ha förutsättningar för att ta emot unga med högst risk för att avvika, hota och använda våld, medan den lägsta (nivå 3) ska ha förmåga att vårda unga med låg eller medelhög risk att avvika, hota eller använda våld [22]. Idag finns nära nio av tio platser på låsbara avdelningar [23]. Vården vid ungdomshemmen differentieras enligt ålder och kön. Det innebär att alla låsbara boendeavdelningar är könsseparerade (även om en institution kan vara blandad) och att man har särskilda institutioner för yngre (skolpliktiga) och äldre (icke-skolpliktiga). Ungdomshemmen tar både emot barn som har omhändertagits av socialtjänsten enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU [24], för att de bedöms ha ett nödvändigt vårdbehov, och de som döms till den straffrättsliga påföljden sluten ungdomsvård enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård, LSU [25]. SiS har vissa institutioner och avdelningar avsedda för de som avtjänar sluten ungdomsvård, men i praktiken förekommer det av olika skäl att de blandas med dem som har omhändertagits enligt LVU. I skrivande stund finns ett förslag, ännu inte beslutat av riksdagen, om att flytta över den senare gruppen barn till Kriminalvården genom inrättandet av särskilda avdelningar för minderåriga [26].

För att placeras på ett särskilt ungdomshem ska individen vara under 21 år, i behov av tvångsvård utifrån sitt eget beteende² (3 § LVU) och anses behöva stå under ”särskilt noggrann tillsyn” (12 § LVU). De som placeras är i huvudsak mellan 16 och 17 år och två tredjedelar är pojkar. Skälen till placering skiljer sig åt mellan flickor och pojkar. Flickor placeras oftare på grund av skäl som psykisk ohälsa, rymningar och vistelse i olämpliga miljöer, medan pojkars problembild oftare kretsar kring olika former av utagerande beteende och kriminalitet [27]. I genomsnitt varar placeringarna ungefär fem månader men placeringstiden varierar stort, från några dagar till över två år [23].

^2. Det förekommer också att barn och unga placeras med samtycke och enligt socialtjänstlagen eller med tvång enligt 2 § LVU. De senaste tre åren har det totalt handlat om två unga personer [21].

De som avtjänar sluten ungdomsvård vid ungdomshemmen har sedan införandet av påföljden årligen varit omkring 50 ungdomar (nästan uteslutande pojkar) mellan 15 och 17 år [22]. De senaste åren har antalet dömda till LSU emellertid ökat till att mot slutet av år 2024 vara över 200 unga. Den ökade efterfrågan på platser för LSU-dömda har, tillsammans med bland annat stängda avdelningar, lett till köbildning för de unga som vårdas enligt 3 § LVU. Det har därtill inneburit en förändrad målgrupp på ungdomshemmen där allt fler har begått allvarliga våldsbrott.

Personalens uppgift är att ge de unga en individuellt anpassad vård, vilket innebär att fokus ska ligga på rehabilitering. Detta gäller oavsett om den unga personen är placerad med stöd av LVU eller LSU. På ungdomshemmen arbetar utöver olika lednings- och stödfunktioner (såsom institutions- och enhetschef, behandlingssamordnare och behandlingssekreterare) även behandlingsassistenter och behandlingspedagoger. Personaltätheten på ungdomshemmen kan variera: på vissa ungdomshem är färre behandlingsassistenter och behandlingspedagoger i tjänst dagtid när ungdomarna är i skolan, medan det på andra är samma personalstyrka dagtid som kvälls- och helgtid. Antalet placerade unga vid en avdelning (cirka sex till åtta per avdelning) är dock i de flesta fall fler än antalet behandlingsassistenter och behandlingspedagoger i tjänst vid avdelningen. Behandlingspedagoger ska ha en lämplig eftergymnasial vidareutbildning, men enligt Riksrevisionen [17] saknar 33 procent av dessa relevant utbildning. Riksrevisionen har i samma rapport även kritiserat de behandlande inslagen som bedöms ges i relativt begränsad omfattning.

2.2.2 Psykiatrisk vård

Psykiatrisk slutenvård för barn och ungdomar i Sverige bedrivs uteslutande inom regional regi, vilket skiljer sig från vuxenpsykiatrin där även privat regi förekommer. Varje år vårdas cirka 3 000 individer under 18 år i slutenvården [28]. Tillgången till barn- och ungdomspsykiatriska avdelningar varierar mellan regionerna. Tre regioner saknar helt egna BUP-avdelningar och använder sig av vuxenpsykiatriska, barnmedicinska eller BUP-avdelningar i en annan region vid behov av slutenvård [29]. År 2024 fanns 143 fastställda vårdplatser för barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård i Sverige, men antalet vårdplatser per avdelning skiljer sig från enstaka till tio per avdelning med en kraftigt varierande beläggningsgrad mellan regionerna. I jämförelse med 28 europeiska länder var Sverige bland de länder som hade lägst antalet vårdplatser per capita för barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård [30].

Under år 2024 bedrevs 21 procent av vårdtillfällena i BUP slutenvård med tvång enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT [31] [32]. Användningen av LPT för barn har ökat kraftigt de senaste åren: under år 2021 tvångsvårdades 471 barn och ungdomar i BUP slutenvård, en ökning med 46 procent sedan år 2017. Denna ökning består nästan uteslutande av flickor och kopplas främst till ätstörningsdiagnoser, exempelvis anorexia nervosa [28]. I jämförelse med den förhållandevis jämna könsfördelningen i BUP öppenvård [33] är flickor starkt överrepresenterade i slutenvård. Denna könsskillnad har blivit ännu mer markant under de senaste åren – från att pojkar utgjorde 42 procent av de tvångsvårdade år 2017 till att andelen var 25 procent år 2021.

Vanliga diagnoser bland tvångsvårdade barn och unga inkluderar, utöver ätstörningar, även depression, ångesttillstånd och skadligt substansbruk. Under perioden 2017–2021 ökade vårdtillfällen med ätstörningar mest, och dessa diagnoser har nu gått om andra psykiatriska tillstånd som den vanligaste orsaken till tvångsvård enligt LPT. Det är också värt att notera att en växande andel vårdtillfällen saknar fastställd psykiatrisk diagnos, vilket kan spegla både komplexa problembilder och återhållsamhet i diagnostik vid kortare vårdtider [28].

Hur länge barn och ungdomar vårdas inneliggande varierar avsevärt mellan individer. Medelvårdtiden är cirka 8–9 dagar de senaste åren [29]. Dock är medianvårdtiden endast tre dagar för flickor och två dagar för pojkar. Skillnaderna mellan genomsnitt och median beror sannolikt på att ett fåtal patienter vårdas mycket länge, och att en stor andel av vårdtillfällena är högst ett dygn [28].

Personalbemanningen är ojämnt fördelad över landet, med i genomsnitt cirka fem helårsarbetande personal per disponibel vårdplats [32]. På avdelningarna arbetar läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, skötare och annan vårdpersonal. Minst en läkare behöver vara specialist i barn- och ungdomspsykiatri eller vuxenpsykiatri, och personalstyrkan inkluderar ofta specialisttjänstgörande läkare (ST-läkare) och underläkare. Sjuksköterskorna kan vara grundutbildade eller specialistutbildade i psykiatrisk vård. Annan vårdpersonal varierar mellan regioner men kan vara till exempel psykologer, kuratorer, psykoterapeuter, arbetsterapeuter, dietister och chefer.

2.2.3 Rättspsykiatrisk vård

Rättspsykiatrisk vård för barn och ungdomar i Sverige är mycket ovanlig. Endast ett fåtal individer under 18 år döms årligen till vård med stöd av lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV [34]. Under år 2022 vårdades åtta individer under 18 år i rättspsykiatrisk slutenvård, och inga personer under 18 år dömdes till vård enligt LRV under år 2023 eller 2024 [35]. Dessa patienter vårdas vanligtvis på rättspsykiatriska kliniker tillsammans med vuxna. Vårdtiden inom rättspsykiatrin är generellt lång jämfört med psykiatrisk tvångsvård. Forskning på svenska data visar att den genomsnittliga vårdtiden är cirka 7,5 år när både sluten- och öppenvård inkluderas [36]. Det finns dock i nuläget mycket begränsad kunskap om de som döms till rättspsykiatrisk vård innan 18 års ålder. Däremot dömdes 133 personer i åldern 18–24 år till rättspsykiatrisk vård år 2023, och 118 personer år 2024. Majoriteten i denna grupp var unga män [35].

I Sverige är användningen av tvångsåtgärder reglerad i lag både vid vård på särskilda ungdomshem och inom psykiatrisk tvångsvård. Vissa typer av tvångsåtgärder är gemensamma för båda verksamheterna, medan andra är specifikt reglerade i respektive vårdmiljö.

2.3.1 Institutionsvård

Inom den sociala barnavården är tvångsåtgärder endast tillåtna vid de särskilda ungdomshemmen och regleras i 15–20 c §§ LVU. I stort sett alla barn som placeras är föremål för det tvång det innebär att vistas på en låsbar avdelning, där rörelsefriheten är begränsad och villkorad av personalen. I stort sett alla som placeras här får vid åtminstone ett tillfälle, när de anländer till institutionen, också genomgå ytlig kroppsbesiktning (17 § LVU). Det innebär att de behöver klä av sig nakna inför personal för att säkerställa att de inte har med sig otillåtna föremål (som vapen och narkotika) in på avdelningen. Vid sidan av bland annat denna tvångsåtgärd, som berör alla tvångsplacerade, finns också en rad andra åtgärder som personalen har rätt att använda vid behov för unga placerade enligt 3 § eller 6 § LVU samt för unga dömda till sluten ungdomsvård (LSU).

• Avskiljning innebär att personalen hindrar barnet från att röra sig fritt på avdelningen genom att föra den unga personen till ett särskilt avskiljningsrum där hen, under uppsikt, kan låsas in i max fyra timmar. Beslut fattas av föreståndaren för institutionen och får endast tillgripas under vissa omständigheter, till exempel att barnet uppträder våldsamt eller utgör en fara för sig själv eller andra.
• Begränsning av rörelsefrihet innebär att den unga personen får hindras att lämna hemmet och i övrigt underkastas den begränsning av rörelsefriheten som är nödvändig för att vården ska kunna genomföras.
• Tvångsåtgärder som inte används för att hantera akuta situationer men som på olika sätt innebär integritetskränkningar. Exempel på dessa är vård i enskildhet, avskildhet i anslutning till dygnsvilan, begränsning av elektronisk kommunikation, brev etcetera, samt urin/saliv/svettprov.

Användningen av de olika tvångsåtgärderna är ojämnt fördelat bland de placerade. Detta gäller framför allt avskiljning, där majoriteten av de placerade aldrig blir föremål för avskiljning under sin tid på ungdomshemmet medan vissa grupper avskiljs ofta. Det är betydligt vanligare att flickor avskiljs, både avseende andel individer och antalet avskiljningar. Under åren 2021–2023 avskildes cirka 30 procent av flickorna, medan motsvarande andel bland pojkarna var cirka 15 procent. Antalet avskiljningar var under alla tre åren högre bland flickorna, trots att de endast utgör cirka en tredjedel av de placerade [21]. SiS redovisar endast fördelning avseende kön, men en granskning genomförd av Barnrättsbyrån [37] visar att avskiljningar även är vanligare bland de yngre barnen. Som jämförelse kan konstateras att de äldre pojkar som är dömda till sluten ungdomsvård är den grupp som avskiljs i lägst utsträckning [37] [21]. Vård i enskildhet (15 d § LVU), som innebär att den unga individen under en begränsad tid får hindras att träffa andra ungdomar, har de senaste åren något oftare använts för pojkar, vilket är en förändring jämfört med tidigare. Under år 2024 fattades 617 beslut om vård i enskildhet för pojkar (2,0 per 365 vårddygn) och 267 för flickor (1,7 per 365 vårddygn). Begränsning av elektroniska kommunikationstjänster (15 e–15 k § LVU) görs i ungefär samma utsträckning för pojkar och flickor som är placerade enligt LVU, men för de LSU-dömda var det år 2024 vanligare bland flickor [22].

Den senaste tiden har flera lagändringar i LVU genomförts avseende de särskilda befogenheterna. En sådan skedde år 2018 där tiden för avskiljning sänktes från maximalt 24 timmar till 4 timmar. Under år 2024 och 2025 har flera beslut om nya och utökningar av de särskilda befogenheterna fattats. Det handlar bland annat om att det nu är möjligt att besluta om avskildhet under dygnsvilan samt ytterligare begränsningar av elektroniska kommunikationsmedel.

De flesta beslut om tvångsåtgärder kan fattas av chefen för avdelningen där ungdomen är placerad. Det flesta tvångsåtgärder kan också överklagas, även om det i de flesta fall sker efter att tvångsåtgärden genomförts.

2.3.2 Psykiatrisk vård och rättspsykiatrisk vård

Inom den barn- och ungdomspsykiatriska vården får tvångsåtgärder endast användas för barn och ungdomar som vårdas enligt LPT och LRV, aldrig för patienter som frivilligt är inlagda. Tvångsåtgärder används främst i akuta situationer där det finns risk för att patienten själv, andra patienter eller personal kan komma till skada. Det kan till exempel vara att patienten skadar sig själv svårt och behöver hindras från det, eller att patienten fysiskt skadar personer i sin omgivning genom att slå eller sparka på dem. Lagarna är tydliga med att tvångsåtgärder ska vara proportionerliga och utövas så skonsamt som möjligt. Om mindre ingripande åtgärder är tillräckliga ska dessa användas (2 a–2 b §§ LPT och LRV).

• Avskiljning innebär att vårdpersonal hindrar barnet från att röra sig fritt på avdelningen, vanligen genom att låsa in denne i ett rum i max två timmar efter beslut från chefsöverläkare. Beslutet kan därefter förnyas för högst två timmar i taget. Avskiljningen kan ske i det egna patientrummet.
• Fastspänning innebär att personal spänner fast barnet i en bältessäng med bältesremmar för att hindra barnet från att röra sig fritt i max en timme efter beslut från chefsöverläkare. Beslutet kan därefter förnyas för högst en timme i taget.
• Behandlingar som kan ges i samband med tvång kan till exempel vara läkemedelsbehandling med intramuskulär injektion, näringstillförsel genom sondmatning, eller i särskilda fall elektrokonvulsiv terapi (ECT).
• Andra tvångsåtgärder, som begränsning av elektronisk kommunikation, kroppsvisitation, ytlig kroppsbesiktning samt kontroll och övervakning av post, har också lagstöd men används inte för att hantera akuta situationer.

Sedan den 1 juli år 2020 har Sverige en särskild lagstiftning för barn som vårdas inom psykiatrisk och rättspsykiatrisk tvångsvård. Denna lag har strängare regler för användning av avskiljning och fastspänning, jämfört med lagstiftningen för vuxna.

• Avskiljning får endast användas om barnet uppvisar ett aggressivt beteende som gör det svårt att bedriva vård för andra barn på avdelningen. Tidsgränsen för avskiljning har sänkts från åtta timmar till två timmar innan ett nytt beslut måste fattas.
• Fastspänning får användas endast om det finns omedelbar fara för att barnet allvarligt skadas. Tidsgränsen har sänkts från fyra timmar till en timme fram till nytt beslut.
• För både avskiljning och fastspänning gäller att det måste vara uppenbart att inga andra åtgärder är tillräckliga för att hantera situationen.

I den psykiatriska tvångsvården tyder statistiken på tydliga könsskillnader i användningen av tvångsåtgärder mot barn och unga. Flickor förefaller i många fall vara mer utsatta för fastspänning, tvångsmedicinering och avskiljning än pojkar, med vissa variationer mellan år. Inom rättspsykiatrisk vård förekommer tvångsåtgärder som avskiljning och fastspänning sällan bland barn och ungdomar, men är mer frekventa bland unga vuxna. Statistiken är dock behäftad med kvalitetsproblem och bör tolkas med försiktighet [35].

2.3.3 Förekomst av tvångsåtgärder

Det finns exempel på att ett minskat användande av en tvångsåtgärd har lett till ett visst mått av ökat användande av en annan tvångsåtgärd [38] [39]. I Sverige började statistiska uppgifter om tvångsvård samlas in till Patientregistret år 2009, men det är fortfarande delvis osäkert hur tillförlitliga dessa uppgifter är. Dels har inrapporteringssättet förändrats över tid, dels förekommer troligen en underrapportering när det gäller tvångsåtgärder. Även IVO har rapporterat att det finns brister i hur tvångsåtgärder dokumenteras [14]. Socialstyrelsen har ett pågående regeringsuppdrag (redovisas i november år 2027) om att stärka och utveckla den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården, där det bland annat ingår att förbättra statistiken om tvångsåtgärder [40] [41].

När det gäller institutionsvård i Sverige redovisar SiS årligen förekomsten av avskiljningar på särskilda ungdomshem [23] och sedan år 2022 även förekomsten av fysiska ingripanden. Fysiska ingripanden kan vara fasthållning (till exempel för att förhindra allvarlig självskada), men även att ta lätt i någons arm för att förhindra till exempel självskada, skadegörelse eller våldsutövning. Fysiska ingripanden kan föregås av ett beslut om avskiljning, men dokumenteras inte längre som avskiljning om avskiljningen inte verkställs. Det innebär att tidigare uppgifter om avskiljning kan ha innehållit avskiljningar som inte fullföljts [22].

Sverige skiljer sig tydligt från många andra jämförbara länder när det gäller lagstiftning och reglering av tvångsåtgärder [42]. En grundläggande skillnad är att tvångsåtgärder endast får användas inom ramen för pågående tvångsvård, i psykiatrisk vård endast inom slutenvård och, i den sociala ungdomsvården, enbart vid de särskilda ungdomshemmen. I flera andra länder kan tvångsåtgärder förekomma även inom frivillig vård, i skolmiljö eller i öppen institutionsvård.

Särskilt utmärkande är att fasthållning i Sverige inte är en självständigt reglerad tvångsåtgärd. Fasthållning kan förekomma i samband med andra åtgärder, exempelvis för att möjliggöra tvångsbehandling, fastspänning eller avskiljning, men får inte användas som en åtgärd i sig. I vissa situationer kan dock personal tillämpa nödrätt eller nödvärnsrätt, exempelvis för att skydda barnet eller andra från skada, vilket kan innebära att barnet hålls fast i väntan på annan insats. Den rättsliga gråzon som uppstår här skapar en oklar och osäker rättstillämpning, vilket blir särskilt bekymmersamt när fasthållning används på olika sätt på olika ungdomshem [43]. Frågan om att göra fasthållning till en lagstiftad tvångsåtgärd i LVU diskuterades i slutbetänkandet av Utredningen om tvångsvård för barn och unga [44]. Utredaren bedömde att åtgärden å ena sidan var lika ingripande som avskiljning och att lagreglering skulle möjliggöra tillsyn och granskning av den rättsliga tillämpningen, och å andra sidan framfördes att en lagreglering skulle kunna leda till problem i andra boendeformer för barn och unga där tvångsåtgärder inte är möjliga. Utredaren rekommenderade därför att fasthållning även fortsättningsvis skulle ses som en del av genomförandet av befintliga restriktioner och inte som en tvångsåtgärd i sig självt.

Även i utredningen För barnets bästa? [45] behandlades frågan om fasthållning. För att bland annat stärka barns rättssäkerhet föreslog utredningen att fasthållning skulle regleras i LPT som en särskild tvångsåtgärd för barn. Regeringen valde dock att inte gå vidare med detta förslag, och i lagrådsremissen uttryckte Lagrådet tydlig tveksamhet till att införa ytterligare tvångsåtgärder, då detta kunde innebära en oacceptabel inskränkning i barns fri- och rättigheter.

Lagstiftning och praxis kring tvångsåtgärder inom slutenvård för barn och unga varierar avsevärt mellan länder. I vissa länder eller delstater är det till exempel inte tillåtet att använda fastspänning för yngre barn. I andra länder, som exempelvis Finland, finns det ålders- och tidsgränser vad gäller vård av barn och unga i låsta vårdformer [42]. Flera länder har också en lägre straffmyndighetsålder än Sverige, vilket innebär att barn och unga som i Sverige begår brott och överlämnas till socialtjänsten, i andra länder kan dömas till fängelsestraff. Tillämpningen av tvångsåtgärder i likartade situationer kan alltså skilja sig åt mellan länder på grund av olikheter i lagstiftningen [46].

Tidigare studier har visat att tvångsåtgärder är relativt vanligt förekommande inom barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård [47]. En nyligen publicerad systematisk översikt rapporterade att medianförekomsten av någon tvångsåtgärd var 17,5 procent av alla patienter [48]. De inkluderade studierna var framför allt från USA och visade en ökad risk för tvångsåtgärder bland pojkar, barn och ungdomar med annan etnicitet än vit, särskilt afro-amerikanska. Risken tycktes också vara högre för barn med bipolär sjukdom eller autism, och yngre barn och ungdomar verkade ha en ökad risk jämfört med de äldre i de olika studierna. I jämförelse med en svensk kontext var barnen från studier i USA med olika former av utagerande problematik avsevärt yngre, något som möjligen kan förklaras med att dessa barn i större utsträckning vårdas inom socialtjänsten i Sverige. Slutligen fann man också stöd för att en liten grupp barn och ungdomar utsätts för en oproportionerligt stor andel av alla tvångsåtgärder, men kunskapen om denna grupp är begränsad.

Att vårdas mot sin vilja är i sig ofta en övervägande negativ upplevelse. Att tvångsvårdas på institution eller vårdavdelning innebär att barnen och de unga måste förhålla sig till en vardag med regler som bestäms av personal – regler om när de får gå utomhus, när och vad de kan äta, när de ska sova, när de får se på TV och så vidare. Att placeras på platser som omges av stängsel, stängda dörrar och larmanordningar kan, inte minst under den första tiden, ge upphov till känslor som rädsla, osäkerhet, frustration och längtan efter vänner och familj [50]. Att inte veta hur länge man ska stanna kan också skapa känslor av att förlora kontrollen över livet, egna gränser och över sin självidentitet. Tvångsvård på institution eller vårdavdelning innebär att barn och unga skiljs från sina vanliga sammanhang, vilket gör att de kan tappa kontakt med vänner och familj och känna sig ensamma [50]. Tiden kan uppfattas gå långsamt och utmärks av tristess och väntan, något som i sig kan ge upphov till risktagande beteende [51].

Att inom ramen för tvångs- och institutionsvård använda olika former av tvångsåtgärder kan förstärka känslan av kontrollförlust. Många patienter inom både psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård upplever en stor otrygghet, brist på delaktighet i den egna vården samt brist på meningsfull sysselsättning [40]. Tvångsåtgärder innebär också en risk för skador både för den unga individen och för personal, samt risk för dödlig utgång [52]. Vidare kan tvångsåtgärder bidra till ökat aggressivt beteende och därmed risk för ytterligare tvångsingripanden [53]. Även om tvångsåtgärder utförs i enlighet med olika riktlinjer så kan de leda till psykologisk skada för barn och unga, något som särskilt visat sig gälla barn och unga som tidigare har upplevt trauman [54].

Det är inte alla unga som tvångsvårdas som själva blir utsatta för tvångsåtgärder, men de kan få bevittna att andra blir avskilda eller fasthållna vilket kan skapa starka känslor [55]. För både de unga som utsätts för tvångsåtgärd och för de som bevittnar när tvångsåtgärder tillämpas kan känslor av otrygghet, skam, rädsla och övergivenhet uppstå [52]. Unga kan lång tid efter placering berätta om mardrömmar, ilska och ångest [56] samt värja sig från kontakt med myndigheter för att inte förlora kontrollen över livet på nytt [57].

Barn och unga kan ha varierande upplevelser av olika tvångsåtgärder, men återkommande beskrivs erfarenheten som skrämmande och traumatiserande. Användningen av avskiljning kan upplevas som slumpmässig och som något personalen använder för att få de unga att följa reglerna [50]. Att bli avskild beskrivs också som skrämmande, ovärdigt, onödigt hårt, obefogat och som ett straff [58]. Fasthållning beskrivs ibland som enbart skadligt medan annan forskning visar en mer komplex bild [50]. Exempelvis fann forskare i en studie om fasthållning inom institutionsvård [59] att unga efter en fasthållning kunde ge uttryck för att de kände sig trygga, omhändertagna och tacksamma över att ha blivit stoppade av personalen i en situation som hade kunnat skada dem själva eller andra.

Personalens bemötande och relationen till personalen förefaller ha en avgörande betydelse för hur barn och unga upplever tvångsvård och tvångsåtgärder. Till exempel kan fasthållning upplevas som en skyddande och vårdande handling om den sker inom ramen för en relation som utmärks av tillit och ömsesidig respekt [50] [60]. Studier pekar på att relationer som bygger på tillit, empati och omsorg inte enbart påverkar hur de unga upplever vardagen, utan även hur de upplever användandet av tvångsåtgärder [61] [62] [63]. En studie [64] visar att tvångsåtgärder kan accepteras av unga om de uppfattas som nödvändiga och rättvisa. Samtidigt kan användandet av olika former av tvångsåtgärder påverka den terapeutiska relationen negativt. Enligt författarna [64] kan detta förklaras av den inbyggda maktobalansen, som både kan användas för att skapa tillit men också leda till att åtgärderna ses som repression, framför allt om de verkar meningslösa. Vidare kan upplevelser av maktmissbruk, orättfärdiga begränsningar och att inte känna sig respekterad bidra till en uppgivenhet i situationen, att ”det är så det är”. Relationen mellan personal och unga kan vid sådana situationer utvecklas till en tvångsspiral (engelska: coercion trap) där både de ungas och personalens beteende eskalerar [64]. På liknande sätt beskrivs hur en regelbaserad interaktionsstil kan skapa frustration, aggressivitet och återtraumatisering hos de unga [61]. För att minska användningen av tvångsåtgärder gentemot barn och unga och för att användningen, när den är nödvändig, ska uppfattas som en vårdande handling krävs det att såväl de unga som personal möts och omges av ett terapeutiskt förhållningssätt [65] [60].

Ett återkommande tema när personal talar om sina erfarenheter av tvångsåtgärder är att de ses som något nödvändigt för att kunna skapa trygghet och säkerhet i vården [59]. Personal kan uppge att de ser tvångsåtgärder som en sista utväg när andra mindre ingripande interventioner inte längre är tillräckliga. Ytterst handlar det om att skydda andra barn och unga men också den unga personen själv [59]. Med detta sagt så delar också personalen kluvna tankar om när och hur tvångsåtgärder kan användas, där även berättigade tvångsåtgärder kan ses som ett misslyckande [66]. Att använda tvångsåtgärder kan skapa en moralisk stress för personalen [67] som ytterst handlar om att balansera säkerhet och respekt för de ungas integritet, värdighet och fysiska autonomi [59]. Liksom de unga beskriver även personal att användandet av tvångsåtgärder väcker olika former av negativa känslor. Personalen kan uppge att de i efterhand kan känna ångest, skuld och ilska [68], samt tillsammans med fysiska uttryck för stress ge uttryck för skuld, tvivel och en känsla av nederlag [59]. Personalen uppfattar även att användandet av tvångsåtgärder påverkas av olika former av resursbrist. Dels menar de att brist på personal och träning kan bidra till ökad användning av tvångsåtgärder [69], dels att tvångsåtgärder ibland ses som en ”enkel lösning” medan det kräver en större ansträngning att undvika tvång [66].

Tvångsåtgärder kan också väcka olika känslor och svåra avvägningar för personalen. Inom psykiatrin framstår fasthållning i samband med sondmatning vara en tvångsåtgärd som av personal kan upplevas som särskilt obehaglig, känslomässigt och fysiskt påfrestande samt skrämmande och traumatisk [68] [67]. Personal i institutionsvård kan uttrycka osäkerhet över tillämpningen av tvångsåtgärder i samband med att unga rymmer eller förstör inredning och egendom [59].

När det kommer till personalens upplevelser finns det således både likheter och skillnader till hur barn och unga uppfattar tvångsåtgärder inom ramen för tvångsvård. För båda grupperna väcker tvångsåtgärderna i huvudsak negativa känslor. En undersökning av de ungas och personalens upplevelser av våldshändelser som ledde till tvångsåtgärder på institution [70] visade att personal, till skillnad från de unga, ibland kunde ha svårt att komma ihåg den aktuella händelsen. Detta visar på att tvångsåtgärder kan skapa långvariga minnen för de unga och samtidigt vara en del av en arbetsvardag för personalen. I en avhandling [71] redogörs också för hur personal på särskilda ungdomshem normaliserar våld som en del av deras yrkesvardag. I de fall där personal själva utövar våld genom att använda tvångsåtgärder så ses inte det som våld av personalen, utan som ett nödvändigt arbetsredskap för att hantera ungdomarnas beteende.

Avslutningsvis är det viktigt att understryka de begränsningar som denna rapports syfte innebär. Fokus för uppdraget har varit interventioner för att minska användandet av de tvångsåtgärder som, trots lagstöd, kommer med risker för såväl barn som personal. Samtidigt innebär tvångsvård av barn och unga inom barn- och ungdomspsykiatrin och institutionsvård (såväl öppen som låst) olika former av gränssättningar i vardagen som av barn och unga kan uppfattas som begränsande och tvingande. Sådan gränssättning kan också övergå till ett informellt och otillåtet tvång. Det finns alltså i slutenvård, vid sidan av det formella tvånget, ett användande av informellt tvång på en skala från mildare fysiska ingripanden till regelrätt våld och övergrepp. Det är givetvis av största vikt att aktivt arbeta för att förebygga dessa illegitima former av tvång, men detta ligger utanför denna rapports fokus. Det är däremot en fråga för diskussion i vilken utsträckning de interventioner som diskuteras i rapporten kan ha en påverkan på det informella tvånget, samt på riskerna för att personal tillgriper våld och begår övergrepp.

Fråga 1: Hur effektiva är olika förebyggande metoder och arbetssätt för att minska användning av tvångsåtgärder för barn, unga och unga vuxna i tvångsvård (psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och statlig institutionsvård)? Se Kapitel 6.

Fråga 2: Hur upplever barn, unga och personal tvångsvård efter att förebyggande metoder och arbetssätt till tvångsåtgärder införts? Se Kapitel 7.

Fråga 3: Vad finns det för samband mellan användning av olika tvångsåtgärder inom psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och statlig institutionsvård? Se Kapitel 9.

I denna rapport har vi även svarat på följande frågor:

Har barnens, de ungas och personalens upplevda behov adresserats i interventioner för att förebygga tvångsåtgärder? Vilka komponenter kännetecknar interventioner som är effektiva? Se Kapitel 8.

Vilka är de centrala etiska aspekterna på användandet av tvångsåtgärder för barn och unga inom den psykiatriska tvångsvården och institutionsvården? Se Kapitel 10.

3.2.1 Fråga 1. Effekter av förebyggande metoder och arbetssätt på tvångsåtgärder

Population

Barn, unga och unga vuxna upp till 25 år som är eller har varit föremål för tvångsåtgärder inom psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård eller institutionsvård. Studier med blandade populationer som inte uppfyller dessa kriterier inkluderas om resultat för relevant studiepopulation särredovisas.

Intervention

Alla typer av metoder och arbetssätt, inklusive kombinationer av dessa, som sätts in för att förebygga, minska eller förhindra användning av tvångsåtgärder:

• riktade till personal och organisation
• riktade till individen och/eller individens sociala nätverk
• för tidig upptäckt och riskhantering
• för att hantera konflikt/våldssituation

Exkluderas: Policyer, nationella program, handlingsplaner, överenskommelser, strategier och lagstiftning i syfte att minska, förebygga eller eliminera tvångsåtgärder. Interventioner för att förebygga vårdformen tvångsvård (placering/inläggning/inskrivning).

Jämförelse

Personer som inte har fått någon insats alternativt fått sedvanlig eller annan definierad insats.

Utfall

Primära utfall: användning (frekvens och omfattning) av avskiljning, fastspänning, fasthållning och tvångsmedicinering

Sekundära utfall: övriga relevanta utfall, till exempel vårdtid, användning av andra tvångsåtgärder, barns och ungas hälsa och beteende, personalens beteende.

De internationellt etablerade termerna ”restraint” och ”seclusion” kan definieras olika i olika länder och verksamheter och omfatta både fasthållning, fastspänning och tvångsmedicinering respektive olika typer av avskiljning (confinement, isolation, open-door seclusion, locked-door seclusion, time-out). Vi har valt att inkludera alla utfall för ”restraint” och ”seclusion” oavsett definition. I denna rapport översätter vi ”restraint” till ”fasthållning/fastspänning” om inget annat anges i studien. Det innebär att utfall i vissa fall kan handla om både fasthållning (manual restraint) och fastspänning (physical, mechanical restraint), enligt WHO:s definitioner [49] (se Faktaruta 2.1 i Kapitel 2). När det gäller tvångsmedicinering så används flera internationella termer, till exempel: ”pro re nata (PRN)”, ”as needed”, ”psychotropic medication”, ”forced medication”, ”PRN medication for agitation”, ”intramuscular medication in crisis”. Eftersom det inte framgår av artiklarna i vilken mån fysiskt tvång används vid denna åtgärd, använder vi här begreppet ”medicinering vid akuta situationer” för denna tvångsåtgärd.

Setting

Psykiatrisk slutenvård³, rättspsykiatrisk vård och institutionsvård⁴ i Europa, Nordamerika, Australien, Nya Zeeland, Israel⁵ och Sydkorea⁶.

Exkluderas: akutmottagningar (general emergency settings), skola, öppenvård.

Studiedesign

Kontrollerade studier med eller utan randomisering.

Uppföljningstid och bortfall

Inga avgränsningar har gjorts. Data vid längre uppföljningstider är av intresse för att utvärdera långsiktiga konsekvenser.

Publikationstyp och språk

Fulltextartiklar i sakkunniggranskade tidskrifter. Ingen språkavgränsning gjordes initialt, för att få en heltäckande bild av forskningsläget inom området. Studier på engelska och skandinaviska språk accepterades vid gallringen.

^3. Lagstiftning avseende tvångsvård och tvångsåtgärder ser olika ut i olika länder, vilket kan det innebära att tvångsåtgärder i andra länder förekommer i andra settings, d.v.s. även frivilligt vårdade patienter kan bli föremål för tvångsåtgärder.

^4. Eftersom SiS verksamhet regleras av lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) [24], lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) [182] samt lag (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) [25] har vi inkluderat både institutionsvård motsvarande ”residential care” och låst institutionsvård motsvarande ”juvenile justice facilities”.

^5. P.g.a. mycket institutionsvårdsforskning.

^6. P.g.a. mycket omvårdnadsforskning.

3.2.2 Fråga 2. Upplevelser och erfarenheter av tvångsvård och förebyggande metoder

Sammanhang/setting: Psykiatrisk heldygnsvård, rättspsykiatrisk vård och institutionsvård.

Population/perspektiv: Barn, unga och unga vuxna upp till 25 år samt personal i tvångsvård.

Intervention/intresse: Alla typer av metoder och arbetssätt för att förebygga, minska eller förhindra användning av tvångsåtgärder.

Jämförelse: Inga avgränsningar.

Utvärdering: 1) barns och ungas upplevelser och erfarenheter av tvång och tvångsåtgärder, relationen med personalen, sin tillvaro på avdelningen och efter avslutad tvångsvård/placering samt av att ha tagit del av interventionen; 2) personalens attityder, upplevelser och erfarenheter av tvångsåtgärder samt tillämpningen/genomförandet av förebyggande metoder och arbetssätt som kan påverka barnets vård.

Studiedesign: Studier genomförda med kvalitativa metoder för datainsamling och analys, inklusive studier med mixade metoder om kvalitativa data kan extraheras.

Uppföljningstid: Inga avgränsningar.

Publikationstyp och språk: Fulltextartiklar i sakkunniggranskade tidskrifter. Ingen språkavgränsning gjordes initialt, för att få en heltäckande bild av forskningsläget inom området. Studier på engelska och skandinaviska språk accepterades vid gallringen.

3.2.3 Fråga 3. Samband mellan olika tvångsåtgärder

Population: Barn, unga, vuxna oavsett ålder som är eller har varit föremål för tvångsåtgärder.

Exponering: Användning av tvångsåtgärder.

Jämförelse: Om jämförelse finns – mindre exponering för tvångsåtgärder, mer exponering, ingen exponering.

Utfall: Förekomst av avskiljning, fasthållning, fastspänning och tvångsmedicinering (primära utfall). Andra tvångsåtgärder som begränsningar i kommunikation, övervakning, annat tvång, våld, hot om tvång, vårdtid (i låst miljö) och tid till ny tvångsvård (sekundära utfall).

Setting: Psykiatrisk vård, rättspsykiatrisk vård och institutionsvård i Europa, Nordamerika, Australien, Nya Zeeland, Israel och Sydkorea.

Exkluderas: Akutmottagningar (engelska: general emergency settings), skola, geriatrisk vård, äldreomsorg, öppenvård.

Studiedesign: Observationsstudier, eventuellt med registerdata.

Uppföljningstid: Inga avgränsningar har gjorts.

Publikationstyp och språk: Fulltextartiklar i sakkunniggranskade tidskrifter. Ingen språkavgränsning gjordes initialt, för att få en heltäckande bild av forskningsläget inom området. Studier på engelska och skandinaviska språk accepterades vid gallringen.

3.3.1 Litteratursökning

Strukturerade och uttömmande litteratursökningar⁷ genomfördes till fråga 1–2. Litteratursökningarna gjordes ursprungligen i december år 2023, och uppdaterades sedan i februari år 2025. Sökningarna utfördes i följande internationella databaser:

• Academic Search Premier (EBSCO)
• Campbell Library
• Cochrane Library
• Criminal Justice Abstracts (EBSCO)
• Embase (Elsevier)
• ERIC (EBSCO)
• Medline (Ovid)
• PsycInfo (EBSCO)
• Scopus (Elsevier)
• SocIndex (EBSCO)

Sökstrategier utformades av projektets informationsspecialist i dialog med projektgruppen och kvalitetssäkrades via samarbete med projektets sakkunniga. Sökstrategierna granskades av en annan informationsspecialist än den som arbetade i projektet. För att fånga in alla studier som kunde vara relevanta för institutionsvård samt psykiatri och omvårdnad, oavsett föränderliga kontexter, sattes startdatum för sökningen till år 2005. Sökningen kompletterades med studier som identifierades av projektets sakkunniga och som publicerats i internationella fackgranskade tidskrifter. Dubbletter mellan databaser har rensats med det digitala verktyget Deduklick [72].

Flera potentiellt relevanta studier identifierades för fråga 3 om samband mellan olika tvångsåtgärder efter den uttömmande litteratursökningen som genomfördes till den kvantitativa och kvalitativa frågeställningen. En icke-uttömmande kompletterande sökning gjordes därför för frågeställningen om samband. Sökningen syftade till att säkerställa att viktiga studier för frågan inte missats, även om majoriteten av studierna bör ha fångats av den uttömmande sökningen. Den kompletterande sökningen utfördes i Medline (Ovid).

Litteratursökningarna redovisas i sin helhet i Appendix 1.

^7. Strukturerade sökningar innebär att sökningarna följer en förutbestämd sökmetod och förutbestämda sökkriterier. Att sökningen är uttömmande innebär att sökningen syftar till att hitta alla, för frågeställningen, relevanta studier (se SBU:s metodbok, kap 3.1.4.1 [91]).

3.3.1.1 Forskningsintegritet

I augusti år 2025 utfördes kontroller av inkluderade studier avseende forskningsintegritet. Kontrollen omfattade:

• Genomgång i databasen Retraction Watch för att kontrollera att ingen av de aktuella studierna återkallats av utgivaren. Genomgången gjordes i EndNote.
• Genomgång av eventuella publiceringar av Comments, Errata eller Expression of Concern i PubMed, samt publicering av eventuella kommentarer i databasen PubPeer.
• Tidskrifterna som översikterna publicerats i har kontrollerats i Norwegian Register for Scientific Journals, Series and Publishers [73].
  Kontrollen identifierade inte några tecken på brister i de studier som ingår i rapporten.

3.3.2 Bedömning av relevans

Två projektledare vid SBU:s kansli gjorde utifrån titel och sammanfattningar en inledande gallring av de referenser som identifierades i litteratursökningarna. I ett första steg bedömde de, oberoende av varandra, om artiklarna uppfyllde inklusionskriterierna. Därefter jämförde de sina bedömningar och enades om ett gemensamt ställningstagande, så kallad konsensus. Gallringen gjordes i programmet Rayyan [74].

Artiklar som preliminärt bedömdes uppfylla inklusionskriterierna, eller där detta inte kunde avgöras vid den första gallringen, lästes i fulltext. Fulltextartiklarna lästes av två sakkunniga, som oberoende av varandra bedömde om studierna var relevanta för projektets frågeställningar. Relevansbedömningarna utfördes i programmet Covidence [75]. Konsensus nåddes genom diskussion mellan bedömarna, alternativt i diskussion med ytterligare en sakkunnig eller med hela projektgruppen. De studier som inte uppfyllde kriterierna exkluderades från rapporten och finns sammanställda i Appendix 2. De studier som bedömdes som relevanta inkluderades och togs vidare till nästa steg i processen.

3.3.3 Bedömning av risk för bias och metodologiska brister

Nästa steg var att bedöma metodologisk kvalitet i de relevanta studierna. För att stödja bedömningen av risk för bias (risken för snedvridning) i studier med kvantitativa data användes ROBINS-I [76], en granskningsmall för icke-randomiserade interventionsstudier. Två personer (en sakkunnig och en projektledare) granskade oberoende av varandra risken för bias per studie och per relevant utfallsmått. Eventuella oenigheter i bedömningen löstes genom konsensusbeslut, alternativt i diskussion med ytterligare en person eller med hela projektgruppen.

För att stödja bedömningen av risk för metodologiska begränsningar i studier med kvalitativ metodik användes en mall som SBU har tagit fram [77]. Två personer (en sakkunnig och en projektledare) granskade studierna oberoende av varandra, vilket följdes av ett konsensusbeslut. Studier med obetydliga eller måttliga metodologiska begränsningar inkluderades och utgör grunden för det fortsatta syntesarbetet. Studier med stora metodologiska begränsningar exkluderades och listas i Appendix 2. Inkluderade studier finns i Appendix 3.

Bedömningarna utfördes i programmet Covidence [75].

3.3.4 Analys av data

3.3.4.1 Fråga 1. Syntes utan metaanalys

Inga metaanalyser kunde göras för något utfall. Skälen till detta var flera: att för få studier inkluderats, att det var för stor skillnad avseende vilken typ av data som redovisats, eller att studierna hade olika lång uppföljningstid. Ett annat skäl var bristfällig rapportering, som till exempel avsaknad av spridningsmått eller uppgift om antal personer per undersökningsgrupp. I de fall där minst två studier redovisade resultat för samma utfall genomfördes istället synteser utan metaanalys (engelska: Synthesis Without Meta-analysis, SWiM) [78].

Synteserna utfördes genom att medianen samt första och tredje kvartilen beräknades per utfall (engelska: Summarizing effect estimates). Först extraherades eller beräknades [79] effektstorlekar i form av Cohen’s d för det utfall från respektive studie som skulle inkluderas i syntesen. Därefter undersöktes hur spridningen av Cohen’s d såg ut i materialet, genom att medianen (md) samt ett spridningsmått i form av första och tredje kvartilen (skillnaden mellan de lägsta och de högsta värdena, engelska: inter quartil range, IQR) beräknades per utfall. Att summera effektmått på detta sätt är ett av tre sätt att göra synteser utan metaanalys enligt Cochrane Handbook [80] och resultaten besvarar frågan om hur stor spridningen är bland de observerade effekterna. En begränsning i den här varianten av syntes utan metaanalys är att ingen hänsyn tas till antalet deltagare i respektive studie. Enligt tumregler för Cohen’s d anses 0,2 vara en liten effekt, 0,5 en medelstor effekt och 0,8 en stor effekt [81]. Underlag för dessa beräkningar redovisas i Bilaga 4.

För de utfall där det endast fanns en studie redovisas studiens rapporterade resultat eller beräknade skillnader (medelvärdes- eller riskskillnader).

3.3.4.2 Fråga 2. Kvalitativ evidenssyntes

Vi genomförde kvalitativ evidenssyntes med hjälp av etablerad metod för tematisk syntes beskriven av Thomas och Harden [82]. Tematisk syntes är en tolkande metod för översiktsarbete som bygger på de tematiska analysmetoder som används i primärforskning. Metodvalet gjordes med hänsyn till metodens flexibilitet när det gäller vilken typ av data från primärstudier som kan inkluderas i en rapport, eftersom både ”tunna”⁸ och ”rika”⁹ data kan ingå i utvecklingen av analytiska teman. Studier med olika metoder för datainsamling, såsom öppna enkätsvar och djupintervjuer, inkluderades i samma tematiska syntes. Detta är metodologiskt motiverat eftersom analysen fokuserar på meningsbärande enheter i deltagarnas utsagor, oavsett datainsamlingsmetod. Skillnader i datamaterialets omfattning och djup beaktades vid analys och tolkning av resultaten.

Med tematisk syntes kan därmed både närhet till primärmaterialet behållas och nya tolkningar utvecklas, en process som genomförs i tre steg:

1. koda primärstudiernas fynd
2. konstruera deskriptiva teman
3. utveckla analytiska teman

^8. Mer ytliga eller sammanfattande beskrivningar.
^9. Ger tillräckligt med detaljer för förståelse för variationer och mönster.

Kodningen och organiseringen av koderna skedde i programmet NVivo och genomfördes av en projektledare och en projektadministratör samt två sakkunniga med erfarenhet av metoden. Samtliga hade god insikt i de inkluderade studierna. Hela textavsnitt där studieförfattarna beskrev sina resultat betraktades som relevanta. Kodningen och de deskriptiva temana diskuterades i gruppen och reviderades vid behov. Arbetsprocessen baserades på att söka efter alternativa fynd som kunde utmana de ursprungliga temana.

Då data i studierna var tillräckligt rika gick vi vidare bortom de deskriptiva temana och utvecklade analytiska teman, med syfte att generera nya tolkningar och förklaringar. Detta gjordes genom att återknyta till den ursprungliga frågeställningen för rapporten samt identifiera gemensamma mönster i barns och personals upplevelser. Analytiska teman togs fram av en projektledare och två sakkunniga oberoende av varandra. En iterativ process användes där preliminära teman reviderades efter diskussion och återkoppling från hela projektgruppen. Teman jämfördes kontinuerligt med de ursprungliga kodade segmenten för att säkerställa att de var förankrade i datamaterialet och kunde förklara fenomenet som studerades.

I resultatbeskrivningen (Kapitel 7) använder vi termerna deskriptiva fynd respektive analytiska fynd för att underlätta förståelsen.

3.3.4.3 Fråga 3. Beskrivande data för resultat om samband

För resultaten som gäller samband mellan olika tvångsåtgärder har ingen syntes av data genomförts, eftersom frågan enbart handlar om relationen mellan olika utfallsvariabler. Istället redovisas resultaten beskrivande per studie och förekomsten av olika tvångsåtgärder över tid illustreras i figurer.

3.3.5 Bedömning av resultatens tillförlitlighet för fråga 1–2

Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömdes med stöd av GRADE [84] [85] för frågan om effekt, och med stöd av GRADE-CERQual för frågan om upplevelser och erfarenheter [86] [87] [88]. Graden av tillförlitlighet klassificerades som hög, måttlig, låg eller mycket låg. Bedömningen gjordes för den sammanvägda effekten för varje utfallskategori respektive för varje deskriptivt och analytiskt tema. Utgångspunkten var en hög nivå av tillförlitlighet, varefter avdrag gjordes för varje allvarlig brist som upptäcktes. Enligt GRADE kan utgångspunkten vara hög tillförlitlighet även i observationsstudier med kvantitativa data, givet att risken för bias har bedömts med mallen ROBINS-I [89]

Bedömningen av överförbarhet baserades på extraherade data om population, utfall, kontextuella faktorer (såsom land och studieperiod) samt verksamhetsrelaterade faktorer (såsom vårdform, verksamhetstyp och vårdtid, mer mera). Bedömningarna genomfördes av två sakkunniga, oberoende av varandra, och följdes av ett konsensusbeslut. Överförbarheten klassificerades som låg, medelhög eller hög, beroende på om de faktorer som identifierats i studierna – vilka kan påverka hur interventionerna fungerar – ansågs vara relevanta i en svensk kontext, samt om det fanns andra faktorer som också behövde uppmärksammas. Detta arbetssätt utvecklades specifikt för det aktuella projektet med inspiration från modellen TRANSFER [90]. Vi tog hänsyn till dessa bedömningar vid bedömningen av de sammanvägda resultatens tillförlitlighet.

För att identifiera likheter och skillnader i interventionernas innehåll och genomförande gjorde vi en analys av de komponenter som ingick i interventionerna i de studier som hade bedömts ha låg eller måttlig risk för bias. En metod för systematisk kvalitativ innehållsanalys användes för att samla in information om interventionerna [92]. Med innehållsanalys kan man göra en systematisk analys och tolkning av data, bland annat texter, för att identifiera gemensamma mönster, teman och betydelser. På detta vis kan innehåll omvandlas till mer konkreta och användbara data som kan ligga till grund för vidare analyser och tolkningar.

Data extraherades utifrån en mall som tagits fram i dialog mellan projektledare och sakkunniga efter en genomläsning av studierna, samt utifrån tidigare kunskap om interventionerna (Appendix 8). Den teoretiska utgångpunkten i analysen tar avstamp i komponentramverket AIMD.

Kategorierna i mallen för komponentextraktion omfattar interventionens syfte, behandlingskomponenter, organisationskomponenter och mekanismer. Fyra sakkunniga och en projektledare genomförde en manuell extraktion, där enheter av meningsfullt innehåll (stycken, meningar, fraser) identifierades och extraherades ur varje artikel samt kopplades till matchande kategorier. Om en relevant textenhet inte kunde placeras i den initiala strukturen skapades en ny kategori. Detta tillvägagångssätt säkerställde att alla relevanta aspekter av data var representerade, vilket möjliggjorde en mer nyanserad och djupgående förståelse av det studerade fenomenet [94]. Extraheringen av komponenter bygger främst på den information som finns tillgänglig i artiklarna. I de fall där informationen inte har räckt till har vi tagit del av kompletterande artiklar som författarna har hänvisat till.

I övergången till nästa analyssteg kontrollerade en projektledare samt sakkunniga dataextraktionen, och gjorde vid behov nödvändiga justeringar för att säkerställa enhetlighet och tillförlitlighet i kategoriseringen. Därefter analyserades det extraherade innehållet för att identifiera gemensamma komponenter samt komponenter som i vissa fall var unika. Interventionerna grupperades därefter utifrån identifierade gemensamma komponenter.

När komponentanalysen och den kvalitativa syntesen var klara kartlades resultaten i en matris, som tidigare har använts i systematiska översikter från EPPI Centre [95]. Vi sammanställde alla deskriptiva teman från den kvalitativa syntesen av barnens, de ungas och personalens perspektiv. Därefter använde vi matrisen för att dokumentera i vilken utsträckning som komponenter i de utvärderade interventionerna stämde överens med dessa deskriptiva teman. Sammanställningen genomfördes av tre sakkunniga och kontrollerades av en projektledare. Detta steg gjorde det möjligt att integrera interventionskomponenter och kvalitativa fynd genom att ”matcha” dem. Slutligen kompletterades matrisen med effektdata. På detta sätt avser vi att visualisera mönster i resultaten och svara på följande kompletterande frågor:

• vilka komponenter kännetecknar interventioner som är effektiva, och
• har barnens, de ungas och personalens upplevda behov adresserats i interventioner för att förebygga tvångsåtgärder?

För att belysa de hälsoekonomiska aspekterna av tvångsåtgärder och förebyggande metoder till tvångsåtgärder gjordes en systematisk översikt av den hälsoekonomiska litteraturen.

3.5.1 Urvalskriterier

Urvalskriterierna för att bedöma relevansen av hälsoekonomiska studier var i stort sett desamma som i utvärderingen av effekter. Skillnaderna i urvalskriterierna var följande:

• Hälsoekonomiska studier som undersökte insatser i form av riktlinjer, lagändringar och andra policyförändringar inkluderades.
• Studier som innehöll hälsoekonomiska utfall, det vill säga uppgifter om kostnader, kostnadseffektivitet, och resursåtgång för insatser, inkluderades.
• Studier som presenterade kostnadsanalyser, jämförande resursförbrukningsstudier och ekonomiska utvärderingar (inklusive modellstudier), inkluderades.

3.5.2 Process för urval av studier

3.5.2.1 Litteratursökning

Sökningen efter hälsoekonomiska studier utgick i stort från samma sökstrategi som för projektets kvantitativa och kvalitativa frågeställningar, med ett hälsoekonomiskt sökfilter som tillägg (CADTH Narrow). I sökningen efter hälsoekonomiska studier breddades dock populationen till att även inkludera vuxna. Detta gjordes för att kunna fånga upp eventuella longitudinella studier som undersökte konsekvenserna av att ha blivit utsatt för tvångsåtgärder som barn eller ungdom.

Sökningen efter hälsoekonomiska studier genomfördes i augusti år 2024, med en uppdateringssökning i februari år 2025.

Sökningar utfördes i följande internationella databaser:

• Embase (Elsevier)
• Medline (via Ovid)
• PsycInfo (EBSCO)
• Scopus (Elsevier)
• En samsökning i EBSCOs databasplattform. De databaser som ingick i samsökningen var Academic Seach Premiere (ASP), Cinahl, Criminal Justice Abstracts (CJA), samt SocIndex.

Sökningar utfördes även i två databaser med grå litteratur (International HTA-database och CRD). En fullständig redovisning av sökstrategin finns i Appendix 1.

3.5.2.2 Bedömning av relevans

Projektets hälsoekonom och projektledare granskade titel och sammanfattningar för de referenser som identifierades i den hälsoekonomiska litteratursökningen. De bedömde, oberoende av varandra, om artiklarna uppfyllde urvalskriterierna. Därefter jämförde de sina bedömningar och enades om ett gemensamt ställningstagande (konsensus). Gallringen gjordes i programmet Rayyan [74].

De hälsoekonomiska artiklar som preliminärt bedömdes uppfylla urvalskriterierna lästes i fulltext av projektets hälsoekonom och en projektledare. De studier som efter en konsensusdiskussion inte bedömdes uppfylla kriterierna exkluderades och finns sammanställda i Appendix 2. De studier som bedömdes vara relevanta granskades vidare och bedömdes utifrån kvalitet och överförbarhet.

3.5.2.3 Bedömning av kvalitet och överförbarhet

De hälsoekonomiska studier som efter granskning i fulltext bedömdes vara relevanta utifrån urvalskriterierna granskades utifrån metodologisk kvalitet samt resultatens överförbarhet till en svensk kontext, med stöd av SBU:s mallar för granskning av hälsoekonomiska studier [96]. Metodologisk kvalitet och överförbarhet av studiens ekonomiska resultat klassificerades som låg, måttlig, eller hög. Enbart studier med minst måttlig metodologisk kvalitet och överförbarhet inkluderas.

För att undersöka etiska aspekter användes relevanta forskningspublikationer, SBU:s vägledningar för att identifiera relevanta etiska aspekter inom socialtjänsten [97] och inom hälso- och sjukvården [98], samt diskussioner bland projektgruppens sakkunniga. Den etiska analysen strukturerades utifrån relevanta generella aspekter i SBU:s etikvägledning. Med hjälp av dessa identifierades hur etiska dilemman och tillhörande juridiska aspekter kan uppstå i forskning och praktik.

Under projektets gång har en dialog löpande förts med en referensgrupp bestående av representanter från Socialstyrelsen, SiS och SKR. Modellen tjänstedesign användes för att skräddarsy projektets slutprodukt efter intressenternas behov [99]. Tjänstedesign, även kallat användarcentrering, innebär att en produkt utformas i samskapande med en målgrupp eller en användare för att bättre kunna svara på dennes behov av relevanta beslutsunderlag. Arbetet har inneburit en iterativ och medskapande process, som skapar förutsättningar för att idéer ska bli verklighet och spridas. Modellen är uppdelad i följande sex steg:

• Steg 1 Ringa in – Definiera utmaningar och aktörer som berörs och behöver involveras.
• Steg 2 Undersöka – Identifiera målgruppernas behov och upplevelser; till exempel befintliga utmaningar och produkter samt vilka underlag som efterfrågas i praktiskt beslutsfattande.
• Steg 3 Fokusera – Prioritera utvecklingsområden och börja ta fram idéer.
• Steg 4 Ta fram idéer – Välja ut och konkretisera idéer i dialog med användaren.
• Steg 5 Testa idéer – Testa prototyper med användaren, anpassa vid behov.
• Steg 6 Förverkliga – Förankra produkt och planera för kommunikation framöver, involvera fler intressenter vid behov.

Organisationerna Nationell Samverkan för Psykisk hälsa (NSPH), Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH), Barnrättsbyrån, Psynlighet, Knas Hemma, Frisk och fri, SHEDO, Schizofreniförbundet och andra organisationer har deltagit i dialogmöten. Föreningarna har bidragit till diskussion om frågeställningens relevans och avgränsningar, centrala etiska och hälsoekonomiska aspekter samt fortsatta utvecklingsinsatser.

Vi har också inom ramen för uppdraget deltagit i SKR:s nätverk för styrning och ledning av psykiatri, samt i nätverket för meningsfull heldygnsvård.

Den gemensamma litteratursökningen för fråga 1 (effektstudier) och fråga 2 (upplevelsestudier) resulterade i 13 117 träffar (Figur 4.1). Av dessa lästes 489 studier i fulltext, varav 41 bedömdes vara relevanta för frågeställningarna. Bedömningar av metodologisk kvalitet genomfördes för de relevanta studierna. Eftersom risk för bias har bedömts för varje relevant utfall – och en studie kan rapportera flera relevanta utfall – kan bedömningarna variera mellan olika utfall i en och samma studie. Rapportens resultat baseras på 26 primärstudier (13 effektstudier och 13 studier om upplevelser) med utfall som bedömts ha låg till måttlig risk för bias. Dessa studier redovisas utförligt i Appendix 3.

Litteratursökningen resulterade i 550 träffar (Figur 4.2). Av dessa lästes 55 studier i fulltext, varav 15 bedömdes vara relevanta för frågeställningen. Bedömningar av metodologisk kvalitet genomfördes för de relevanta studierna. Totalt tio studier har bedömts ha måttlig risk för bias och ingår därmed i resultaten.

Sökningen efter hälsoekonomiska studier resulterade i 1 020 träffar och uppdateringssökningen i 53 träffar (totalt 1 073 träffar); se Figur 4.3. Av dessa lästes nio studier i fulltext. Två studier bedömdes vara relevanta för den hälsoekonomiska frågeställningen och granskades med stöd av SBU:s mall för kvalitetsgranskning av empiriska hälsoekonomiska studier [96]. Båda studierna bedömdes ha en låg kvalitet och inkluderades därför inte.

4.4.1 Effektstudier – fråga 1

Nedan beskriver vi de 13 inkluderade effektstudierna. Mer detaljerad information finns tillgänglig i Appendix 3.

I en studie från USA [100] undersöktes effekten av Collaborative Problem Solving (CPS) för ungdomar (12–17 år) med svåra beteende- och känslomässiga problem (t.ex. självskador) som vårdades på en psykiatrisk vårdavdelning, jämfört med sedvanlig vård innan CPS infördes (”historisk” kontrollgrupp). Studien omfattade totalt 564 barn och unga. Uppföljning gjordes 24 månader efter interventionen.

I en studie från USA [101] undersöktes effekten av CPS för barn (medelålder=10,6 år) med depressiva syndrom, anpassningsstörningar, bipolär sjukdom, ångestsyndrom med mera, som vårdades på en psykiatrisk vårdavdelning, jämfört med sedvanlig vård innan CPS infördes (”historisk” kontrollgrupp). Studien omfattade totalt 352 barn. Uppföljning gjordes 18 månader efter interventionen.

I en studie från USA [102] undersöktes effekten av en traumainformerad intervention anpassad för institutionsvård med psykiatrisk inriktning Trauma-Informed Psychiatric Residential Treatment (TI-PRT) för barn och ungdomar mellan 5 och 17 år med allvarliga beteende- och känslomässiga problem som hade utsatts för psykisk eller fysisk misshandel, försummelse eller sexuella övergrepp. Jämförelsen gjordes med sedvanlig behandling (PRT, Psychiatric Residential Treatment) innan TI-PRT infördes (“historisk” kontrollgrupp). Den sedvanliga behandlingen (PRT) bestod av skola, individuell terapi, psykiatrisk vård och stöd till familjer. Studien omfattade totalt 205 barn och unga. Uppföljningen startade efter tolv månader och pågick i nio månader.

I en studie från USA [103] undersöktes effekten av interventionen Sanctuary Model, för flickor och unga kvinnor (13–21 år) dömda till ungdomsfängelse (secure juvenile justice facility) för till exempel droginnehav, misshandel eller mord, jämfört med sedvanliga insatser (beskrivs inte närmare) före introduktionen av modellen (”historisk” kontrollgrupp). Studien omfattade totalt 100 deltagare. Uppföljningen startade efter 24 månader och pågick i 2 månader.

I en studie från USA [104] undersöktes effekten av interventionen Trauma Affect Regulation: Guide for Education and Therapy (TARGET), för ungdomar (11–19 år) dömda till ungdomsfängelse (juvenile justice facility) för grova brott och som hade upplevt övergrepp och misshandel, jämfört med sedvanliga insatser. Sedvanliga insatser bestod av psykiatrisk eller psykologiskt stöd, inklusive individuell terapi samt case management. Studien omfattade totalt 74 barn och ungdomar. Uppföljningen för varje individ gjordes tre månader efter att TARGET införts.

I en studie från USA [105] undersöktes effekten av interventionen Trauma Affect Regulation: Guide for Education and Therapy (TARGET) för ungdomar (medelålder=14 år) med beteendeproblem och ofta posttraumatiskt stressyndrom, dömda till ungdomsfängelse. Jämförelser gjordes med sedvanliga insatser (beskrivs inte närmare) för ungdomar som matchades avseende ankomstmånad, kön och ålder och som vistades i ungdomsfängelse. Studien omfattade totalt 394 ungdomar. Uppföljningen gjordes tre år efter införandet av TARGET.

I en studie från Norge [106] undersöktes effekten av Neurosequential Model of Therapeutics (NMT) för barn (7–13 år) med komplexa psykiska svårigheter, inklusive de som hade upplevt trauma, som vårdades på en institution med psykiatrisk inriktning, jämfört med arbetssättet Managing Challenging Behavior (MCB) innan NMT infördes (”historisk” kontrollgrupp). MCB innebar fokus på att förstå vad som orsakade utmanande beteende och hur sådana situationer kunde hanteras. Vården bedrevs delvis med dagvård, vilket innebar att barnen bodde hemma, men var på avdelningen på vardagar och två nätter per vecka. Studien omfattade totalt 80 barn. Uppföljning gjordes åtta år efter interventionen.

I en studie från USA [107] undersöktes effekten av en intervention ’Do-the-Good’ (DtG) för flickor och unga kvinnor (12–21 år) inom institutionsvård som utsattes för övergrepp och uppfyllde kriterier på posttraumatiskt stressyndrom. DtG beskrivs som kompletterande behandling till sedvanlig psykiatrisk vård inom institutionsvård och jämförelser gjordes med sedvanlig vård. Sedvanlig vård innehöll bland annat anpassad utbildningsmiljö, medicinsk och psykiatrisk rådgivning samt psykoterapi individuellt, med familjen eller i grupp. Studien omfattade totalt 88 flickor och unga kvinnor. Uppföljningen startade fem veckor efter avslutat program.

I en studie från USA, publicerad i två artiklar [108] [109], undersöktes effekten av dialektisk beteendeterapi (DBT) för ungdomar (12–18 år), vanligtvis med trauma och stressrelaterade tillstånd, bipolär sjukdom och depressiva syndrom inlagda på psykiatrisk vårdavdelning via akutmottagningar. Jämförelsen gjordes med sedvanlig vård innan DBT infördes (”historisk” kontrollgrupp). Sedvanlig vård var bland annat läkemedel efter behov, case management, utskrivningsplanering och multi-disciplinär behandling. All personal var tränad i de-eskalerande tekniker och krishantering. Studien omfattade totalt 1 194 unga. Den sista uppföljningen gjordes 20 månader efter interventionen.

I en studie från USA, publicerad i två artiklar [110] [111], undersöktes effekten av Autism Spectrum Disorder Care Pathway (ASD-CP) för barn och ungdomar (4–17 år) med autismspektrumstillstånd som var icke-verbala eller hade mycket begränsat språk samt bedömts ha behov av en anställd per barn eller ungdom, på en akut barnpsykiatrisk avdelning med tillgång till slutenvård. Interventionen jämfördes med sedvanlig vård (beskrivs inte närmare) innan ASD-CP infördes (”historisk” kontrollgrupp). Studien omfattade totalt 52 barn och unga. Uppföljning gjordes 18 månader efter interventionen.

I en studie från Australien [112] undersöktes effekten av ett sensoriskt rum för ungdomar (12–18 år) med både akuta och långvariga psykiatriska problem på en psykiatrisk vårdavdelning för unga, jämfört med sedvanlig vård (beskrivs inte närmare) innan det sensoriska rummet infördes (”historisk” kontrollgrupp). Studien omfattade totalt 112 barn och unga. Uppföljning gjordes tolv månader efter interventionen.

I en studie från USA [113] undersöktes effekten av Behavior Modification Program (BMP) för barn (5–12 år) med externaliserande störningar på en psykiatrisk vårdavdelning, jämfört med sedvanlig vård (beskrivs inte närmare) (retrospektiv kohortstudie). Studien omfattade totalt 551 barn. Uppföljning gjordes av fem kohorter i två-årsperioder under tio år.

I en studie från USA [114] undersöktes effekten av Modified Positive Behavioral Interventions and Supports (M-PBIS) för ungdomar (medelålder=13 år) på en psykiatrisk vårdavdelning som bedömdes ha en risk att skada andra eller sig själva. En jämförelse gjordes med sedvanlig vård (beskrivs inte närmare) innan M-PBIS infördes (”historisk” kontrollgrupp). Studien omfattade totalt 1 485 ungdomar som skrivits in för behandling. Uppföljning gjordes 18 månader efter interventionen under 4,5 år (54 månader).

4.4.2 Upplevelsestudier – fråga 2

Karakteristika för de studier som ingår i den kvalitativa syntesen redovisas i Tabell 4.1, mer detaljerade beskrivningar av de inkluderade studierna finns tillgängliga i Appendix 3.

Av de 13 inkluderade studierna beskrev fyra enbart barns och ungas upplevelser [115] [116] [117] [118] [119]. Sju studier beskrev enbart personalgruppers upplevelser [120-126]. Två studier beskrev både barns och personalgruppers upplevelser [127] [118].

Fem studier handlade om psykiatrisk vård [116] [115] [117] [121], varav en även inkluderade rättspsykiatriska säkerhetsavdelningar [122]. Åtta studier handlade om institutionsvård [118] [120] [123] [124] [126] inklusive låst institutionsvård motsvarande ungdomsfängelser [127] [119] [125].

I studierna om barns och ungas upplevelser och erfarenheter beskrevs sex olika interventioner: (1) Six Core Strategies, (2) patientmedverkan och delat beslutsfattande (engelska: User participation and shared decision-making), (3) de-eskalering (engelska: De-escalation approach to crisis management), (4) meningsfullt deltagande (engelska: Meaningful participation), (5) Trauma-Informed Care (TIC), samt (6) Community Treatment Model (CMT).

I studierna om personalens upplevelser och erfarenheter undersöktes: (1) interventionen Safewards (två olika versioner), (2) de traumainriktade interventionerna Trauma-Informed Care (TIC), (3) Trauma-Informed Practice (TIP), (4) Sanctuary Model och (5) PATHS to Resilience, (6) utbildning av personal i Basic Training Program in Safety and Security, (7) CMT, samt (8) meningsfullt deltagande.

Datainsamlingen i studierna gjordes med intervjuer [116] [118] [119] [121-126], fokusgrupper [127] [120] [118] [125], enkäter med öppna frågor [127] [115] [122], storytelling [123] samt deltagande observation inklusive intervjuer, fältanteckningar och dokumentanalys [117]. Data hanterades med hjälp av innehållsanalys [116] [124], tematisk analys [115] [119] [121] [122] [123] [125] [127] och andra kodningsmetoder [118], tolkningsramverk och narrativ syntes med patientmedverkan i tolkningssteget [117], interpretativ fenomenologisk analys [126] samt Stepwise-Deductive Induction (SDI) [120].

4.4.3 Sambandsstudier – fråga 3

Totalt har tio tillräckligt välgjorda observationsstudier identifierats, som publicerades under åren 2008 till 2023. Fyra studier var genomförda i USA [128] [129] [130] [131], två i Finland [132] [133], en vardera i Danmark [134], Tyskland [135], Nederländerna [136] och Schweiz [137]. Av dessa handlade två studier om barn eller unga personer i psykiatrisk vård [128] [132], sex studier om vuxna personer i psykiatrisk vård [129, 131, 133-136], samt två studier om rättspsykiatrisk vård [129] [130]. Inga studier handlade om institutionsvård för barn och unga.

I samtliga studier förekom olika typer av förändringar under eller före studietiden för att minska antalet tvångsåtgärder. Dessa är lagändringar, förändringar i regionala eller nationella strategier, lokala policyändringar och förändrat arbetssätt eller ändringar i fysisk miljö.

Mer detaljerade studiebeskrivningar finns i Appendix 3.

De två övergripande kategorierna kan vidare delas in utifrån interventionernas omfattning, det vill säga om de genomförts med ett övergripande angreppssätt på verksamhetsnivå eller med ett mer begränsat fokus. De kan till exempel innehålla mer intensiva utbildningsinsatser samt organisatoriska kultur- och strukturförändringar som omfattar flera personalgrupper. Begränsade interventioner är däremot mindre omfattande och riktar sig ofta till en enskild profession inom verksamheten eller består av ett fåtal komponenter.

• Verksamhetsövergripande interventioner med fokus på organisation och personalens arbetssätt – helhetsinriktade interventioner som ofta adresserar flera nivåer inom en verksamhet: personal, relationer, miljö och organisation. Det övergripande syftet är att skapa en samarbetsbaserad och stödjande organisation genom att förstå och bemöta barnets svårigheter samt arbeta tillsammans med barnet för att hitta lösningar utan att använda bestraffande metoder.
• Begränsade interventioner med fokus på personalens arbetssätt – interventioner som i första hand syftar till att förändra personalens förhållningssätt, arbetssätt eller öka kunskap, samt att förbättra interaktionen och det psykosociala klimatet genom samarbete och gemensamma strategier.
• Verksamhetsövergripande interventioner med fokus på barnens och de ungas beteende – interventioner som kombinerar ett brett angreppssätt med ett primärt fokus på att minska konfliktbeteenden eller förbättra hälsoutfall. Dessa interventioner kan påverka organisatoriska strukturer och kan genomföras på flera nivåer inom verksamheten.
• Begränsade interventioner med fokus på barnens och de ungas beteende – interventioner som främst syftar till att påverka eller modifiera observerbara beteenden, genom att å ena sidan främja och förstärka önskvärda eller förväntade beteenden, och å andra sidan reaktivt hantera och eventuellt korrigera oönskade beteenden. Dessa interventioner har ett begränsat fokus på organisatoriska eller relationella/samarbetsinriktade faktorer.

Tabell 5.1 visar denna indelning, där interventionerna har kategoriserats¹⁰ utifrån omfattning (övergripande eller begränsat angreppssätt) och primärt fokus (organisation/personalen respektive barnens/de ungas beteende). Av tabellen framgår också vilka interventioner som ingår i effektunderlaget (Kapitel 6) och vilka som omfattas av den kvalitativa syntesen (Kapitel 7).

^10. Metodbeskrivning ges i avsnitt 3.4.

Nedan beskrivs interventionerna inom de olika kategorierna. Beskrivningen åskådliggör variationer i hur interventioner med både olika och likartade syften genomförts, samt vilka insatser som riktats till individen respektive organisationen, inklusive arbetssätt, struktur, kultur med mera. Analysen av interventionskomponenter finns i Kapitel 8.

5.2.1 Interventioner som syftar till att förändra organisation och/eller personalens arbetssätt

5.2.1.1 Verksamhetsövergripande interventioner

Tabell 5.2 sammanfattar hur verksamhetsövergripande interventioner med fokus på organisation och personalens arbetssätt har operationaliserats i praktiken. Tabellen visar att samtliga interventioner i denna kategori innehåller både insatser riktade till individen och organisatoriska förändringar i verksamheten, även om graden av genomförandet varierar.

Vidare framgår att även interventioner med samma namn kan skilja sig åt i implementeringsgrad och anpassning till kontexten. Exempelvis innehåller båda CPS-interventionerna empatiskt utforskande, samarbetslösning, ledningens stöd för förändring samt utbildning till personalen. Samtidigt har en av interventionerna ett mer övergripande arbetssätt och omfattar utbildning till all personal, beslut att eliminera tvång och kontinuerlig monitorering.

5.2.1.2 Begränsade interventioner

Tabell 5.3 sammanfattar hur begränsade interventioner med fokus på personalens arbetssätt har operationaliserats i praktiken.

5.2.2 Interventioner som syftar till att förändra barnens och de ungas beteende

5.2.2.1 Verksamhetsövergripande interventioner

Tabell 5.4 sammanfattar hur verksamhetsövergripande interventioner med fokus på barnens beteende har operationaliserats i praktiken.

5.2.2.2 Begränsade interventioner

Tabell 5.5 sammanfattar hur begränsade interventioner med fokus på barnens beteende har operationaliserats i praktiken.

5.2.3 Överväganden inför sammanställning av resultat

Underlaget består av 21 namngivna interventioner, varav endast en (Sanctuary Model) har undersökts i både effektstudier och upplevelsestudier. Flera interventioner är verksamhetsövergripande och inriktade på organisation och personalens arbetssätt, och flera av dessa ryms inom ramen för traumainformerad vård [141]. Olika typer av interventioner är dessutom ojämnt fördelade mellan effektstudier och upplevelsestudier, där upplevelsestudier sällan har undersökt interventioner med fokus på barnens och de ungas beteende. Mot denna bakgrund och med hänsyn till underlagets omfattning har vi gjort följande ställningstaganden:

• Resultat avseende effekter på tvångsåtgärder och övriga utfall sammanställs per interventionstyp: (1) Interventioner som syftar till att förändra organisation och/eller personalens arbetssätt, och (2) Interventioner som syftar till att förändra barnens och de ungas beteende. Se Kapitel 6.
• Deskriptiva resultat om upplevelser och erfarenheter presenteras separat utifrån barnens respektive personalens perspektiv. Analytiska (tolkande) resultat baseras på både barnens och personalens upplevelser och erfarenheter. Se Kapitel 7.

Totalt har vi inkluderat 13 tillräckligt välgjorda studier om tvångsåtgärder bland barn och unga, varav åtta handlar om psykiatrisk vård och fem handlar om institutionsvård inklusive ungdomsfängelser. Flertalet studier är genomförda i USA [100-105] [107] [108] [110] [111] [112] [113] [142], med undantag för en studie från Australien [112] och en från Norge [106].

För interventioner som syftar till att förändra organisation och personalens arbetssätt visar resultaten att såväl antalet avskiljningar som fasthållningar eller fastspänningar vid akuta situationer kan minska i både institutionsvård och psykiatrisk vård för barn och unga. Den sammanvägda effekten bedöms vara medelstor för avskiljning och stor för fasthållning och fastspänning. Dessa resultat har bedömts ha en låg tillförlitlighet ().

För interventioner som syftar till att förändra barns och ungas beteende visar resultaten att antalet tvångsåtgärder (antingen fastspänning, fasthållning eller avskiljning) i psykiatrisk vård kan minska till följd av Behavior Modification Program (BMP) och Modified Positive Behavioral Interventions and Supports (M-PBIS). Den sammanvägda effekten bedöms vara medelstor, och tillförlitligheten till resultatet är låg ().

Den enskilda tvångsåtgärden avskiljningar kan minska till följd av interventionerna av dialektisk beteendeterapi (DBT) och Autism Spectrum Disorder Care Pathway (ASD-CP). Den sammanvägda effekten bedöms vara liten, och tillförlitligheten till resultatet har bedömts vara låg ().

Tabell 6.1 sammanfattar evidensgraden per utfallsmått och typ av intervention, inklusive vilka namngivna interventioner som underlaget består av. I tabellen presenteras endast utfall relaterade till tvångsåtgärder. Detaljerad information om övriga resultat samt effektriktningen finns i Tabell 6.5 och Tabell 6.10.

I sju studier från USA och en studie från Norge undersöktes olika interventioner som i olika grad syftade till att förändra organisation och personalens arbetssätt. Det var två studier inom psykiatrin [100] [101], tre studier inom institutionsvård [102] [107] [106] och tre studier på ungdomsfängelser [103] [105] [104].

6.2.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Inga statistiska sammanvägningar (metaanalyser) har kunnat göras på grund av att studierna var för få och att skillnaden avseende typ av data och uppföljningstid allt för stor. Ett annat skäl var bristfällig rapportering. Här redovisas resultaten per utfall för det första i en kort text per studie, för det andra i en sammanställning i tabellform över effektens riktning för de utfall där underlaget består av flera studier, för det tredje med en avslutande syntes. Synteser utan metaanalys (SWiM) har genomförts via rapporterade eller beräknade effektmått (Cohen’s d) per studie. Resultaten redovisas beskrivande med medianvärde (md) och spridningsmått (interquartil range IQR).

6.2.1.1 Effekt på avskiljningar

Resultaten från två studier om CPS på psykiatriska vårdavdelningar för barn och ungdomar visar att antalet avskiljningar efter genomförd CPS minskar. Det gäller både vid uppföljning efter 18 månader (seclusion) (antal händelser vid eftermätning (n): C=52(138), I=45(214), Cohen’s d= −0,65) [101] och vid uppföljning efter 24 månader (open seclusion) (antal händelser vid eftermätning (n): C=61(242), I=0(322), Cohen’s d= −0,55) [100].

Övrigt vetenskapligt underlag består av fem studier om fyra varianter av traumainformerad vård inom institutionsvård för barn och unga.
Resultaten visar på färre avskiljningar (isolation, confinement) två år efter införandet av Sanctuary Model (antal händelser per 100 vårddygn före=0,5, efter=0,05), Cohen’s d= −1,27) [103] samt på färre avskiljningar (seclusion room incidents/placements) ett år efter införandet av TI-PRT (vid eftermätning, m(sd): C=10,9(25,96), I=4,19(9,82), Cohen’s d= −0,49) [102].

Resultaten från de två TARGET-studierna visar på färre avskiljningar vid uppföljning efter tre månader per individ (seclusion) (vid eftermätning: C=18, I=7, Cohen’s d= −0,52) [104], och vid uppföljning efter tre år (disciplinary seclusion) (Beta= −0,53, KI= −0,87 till −0,20, Cohen’s d= −0,39) [105]. Dessutom redovisas en kortare tid (minuter) i avskiljning (disciplinary seclusion) (Beta= −69,27, KI= −130,60 till −7,94, p<0,05) vid uppföljning efter tre år [105].

Även resultaten för DtG visar på en signifikant minskning av antalet avskiljningar (time-outs) (vid eftermätning, m(sd): C=1,35(0,35) I=0,47(0,33), Cohen’s d= −2,59) fem veckor efter införandet [107].

I samtliga studier, både från psykiatriska vårdavdelningar och institutionsvård för barn och unga inklusive ungdomsfängelser, visar resultaten att antalet avskiljningar minskade efter respektive intervention (se sammanställning i Tabell 6.2).

En syntes utan metaanalys har genomförts för dessa sju studier och resultatet (md (IQR) = −0,55 (−0,96 till −0,51)) visar på färre avskiljningar efter avslutad intervention. Den sammanvägda effekten bedöms vara medelstor. Samtliga studier var observationsstudier med en måttlig risk för bias och vissa brister för överförbarhet då studierna kommer från olika vårdformer med olika långa vårdtider (från median 15 dagar till upp till 2–3 år) vilket bör ha betydelse för antalet tvångsåtgärder som kan vidtas samt i vilken utsträckning interventionerna hinner genomföras. Dessutom har en av studierna en kortare uppföljningstid än övriga studier, vilket ökar heterogeniteten i underlaget. Resultaten bedöms ha en låg tillförlitlighet ().

Bedömningen är därför att interventioner som syftar till att förändra organisation och personalens arbetssätt kan minska antalet avskiljningar både i institutionsvård och psykiatrisk vård, vid uppföljningar upp till tre år. Resultat för tid i avskiljning redovisas i enbart en enskild observationsstudie, med bristande rapportering av resultaten, som därmed bedöms ha mycket låg tillförlitlighet (), se Tabell 6.5.

6.2.1.2 Effekt på fasthållning eller fastspänning

Vad gäller tvångsåtgärderna fasthållningar eller fastspänningar vid akuta situationer redovisas resultaten i flera studier enbart med ett samlat begrepp (engelska: restraint, physical restraint). I detta avsnitt beskrivs hur tvångsåtgärderna definierats per studie, när definition getts.

Resultaten från två studier om CPS på psykiatriska vårdavdelningar visar att antalet fasthållningar eller fastspänningar efter genomförd CPS minskar. Det gäller både vid uppföljning efter 18 (mechanical restraint) (antal händelser vid eftermätning (n): C=42(138), I=12(214), Cohen’s d= −2,00) [101] och vid uppföljning efter 24 månader (restraint) (antal händelser vid eftermätning (n): C=25(242), I=17(322), Cohen’s d= −0,50) [100].

Övrigt vetenskapligt underlag består av fem studier om fem varianter av traumainformerad vård inom institutionsvård för barn och unga.

Resultatet visar på färre fasthållningar eller fastspänningar (physical restraint) (antal händelser per 100 vårddygn (person-days) före=7,6, efter =1,1, Cohen’s d= −1,07) två år efter införandet av Sanctuary Model på ungdomsfängelse [103].

Resultatet från en studie om TARGET [104] visar på något färre fasthållningar eller fastspänningar (restraint, physical response) i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (vid eftermätning: C=35, I=18, Cohen’s d= −0,02) vid uppföljning efter tre månader per individ på ungdomsfängelse. Inga exakta uppgifter ges om antalet tvångsåtgärder, men resultaten över tid illustreras i figurer (uppgifter har skattats från figurer).

Även för DtG visar resultatet på färre fasthållningar eller fastspänningar (physical restraint) (vid eftermätning, m(sd): C=3,69(0,65), I=0,82(0,59), Cohen’s d= −4,62) efter 5 veckor av DtG på ungdomshem [107].

Däremot indikerar resultatet av TI-PRT en viss (icke-signifikant) ökning av fasthållningar eller fastspänningar (physical restraint) (vid eftermätning, m(sd): C=6,13(6,13), I=9,13(17,38), Cohen’s d= 0,23) inom institutionsvård med psykiatrisk inriktning efter 9–12 månader [102].

Resultatet av NMT visar på färre fasthållningar eller medicineringar vid akuta situationer (restraint, physical contact, short-acting drugs) per år, vid uppföljning åtta år efter införandet av NMT jämfört med sju år före (m(sd) före=41,71(13,31), efter=19,13(8,85), Cohen’s d= −2,03) på psykiatrisk avdelning med delvis öppenvård [106]. Även om resultaten innefattar både antalet fasthållningar och medicineringar så förekom medicineringar sällan, enligt författarna [106].

I sex av de sju studierna, både från psykiatriska vårdavdelningar och institutioner för barn och unga inklusive ungdomsfängelser, visar resultaten att antalet fysiska fasthållningar eller fastspänningar med eller utan medicinering vid akuta situationer minskar efter respektive intervention. I studien om TI-PRT på ett ungdomshem med psykiatrisk inriktning ökade antalet fasthållningar eller fastspänningar något, jämfört med kontrollgruppen (se sammanställning i Tabell 6.3).

En syntes utan metaanalys har genomförts för dessa sju studier och resultatet (md (IQR) = −1,07 (−2,01 till −0,26)) visar på färre tvångsåtgärder (fasthållningar eller fastspänningar vid akuta situationer) efter avslutad intervention. Den sammanvägda effekten bedöms vara stor. Sex av studierna var från USA och en från Norge [106]. Samtliga studier är observationsstudier med en måttlig risk för bias, sex av de sju studierna visar på en positiv effekt, medan resultatet från studien om TI-PR [102] indikerar en negativ effekt, vilket bidrar till bristande överensstämmelse. En viss brist för överförbarhet kan antas då studierna behandlar olika vårdformer med olika långa vårdtider – från en månad till upp till två–tre år. Det bör ha betydelse för antalet tvångsåtgärder som kan vidtas samt i vilken utsträckning interventionerna hinner genomföras. Dessutom har en av studierna en kortare uppföljningstid än övriga studier, vilket ökar heterogeniteten i underlaget. Resultaten bedömdes ha en låg tillförlitlighet ().

Bedömningen är därför att interventioner som syftar till att förändra organisation och personalens arbetssätt kan minska antalet tvångsåtgärder av typen fasthållningar eller fastspänningar vid akuta situationer, både i institutionsvård och psykiatrisk vård, vid uppföljningar upp till två år (Tabell 6.5).

6.2.1.3 Effekt på vårdtid

Det vetenskapliga underlaget för vårdtid är en studie om TI-PRT på institution för barn och unga [102] och en studie om CPS i psykiatrisk vård [101].

Resultaten från studien om TI-PRT visar på en kortare vårdtid, från 10,28 till 6,45 månader (multipel regression: B= −4,43, SE= 0,57, t= −7,65, (CI= −5,45, −3,22), Cohen’s d= −1,35) vid uppföljning efter 24 månader [102]. Även resultaten från studien om CPS visar att vårdtiden minskade från 35 till 22 dagar (Cohen’s d= −0,34) vid uppföljning efter 18 [101]. Se Tabell 6.4.

En syntes utan metaanalys har genomförts för dessa två studier, och resultatet (md (IQR) = −0,84 (−1,10 till −0,59)) visar på en kortare vårdtid efter avslutad intervention. Den sammanvägda effekten bedöms vara stor. Däremot visar resultaten på fler återinskrivningar efter CPS. De båda studierna är observationsstudier med en måttlig risk för bias. Resultaten bedöms ha en låg tillförlitlighet ().

Bedömningen är därför att interventioner som syftar till att förändra organisation och personalens arbetssätt kan korta vårdtiden både i institutionsvård och psykiatrisk vård, vid uppföljningar upp till 18 månader.

6.2.1.4 Effekt på övriga utfall

Journaldata visar på färre självskador (I=38, C=89, medelskillnad = −0,25(−0,32, −0,18), p<0,001) och färre tillfällen då säkerhetspersonal har behövt tillkallas (I=31, C=64, medelskillnad = −0,17(−0,23, −0,10), p<0,001), jämfört med kontrollgruppen 24 månader efter införandet av CPS [100]. Resultaten från en psykiatrisk vårdavdelning visar på färre självskador och färre tillfällen då säkerhetspersonal har behövt tillkallas efter CPS. Enligt tillförlitlighetsbedömningen har resultatet en måttlig risk för bias och en risk för publikationsbias då det bara är en enskild observationsstudie. Resultaten bedöms ha en låg tillförlitlighet (). Bedömningen är därför att CPS kan minska antalet självskador och antalet tillkallanden av säkerhetspersonal i psykiatrisk vård, vid uppföljningar upp till 24 månader (Tabell 6.5).

För övriga utfall visar två studier om Sanctuary Model och TARGET i ungdomsfängelse färre våldsangrepp mot ungdomar och personal, färre händelser med normbrytande beteenden och färre disciplinära incidenter, men ingen skillnad i antal skador eller fall av övergrepp/försummelse. En studie om CPS visar fler återinskrivningar i interventionsgruppen. För upplevd hälsa visar en studie om TARGET minskad självskattad depression och ökad känsla av hopp. Resultaten bedöms ha en mycket låg tillförlitlighet (), se Tabell 6.5.

Mer detaljerad information om dessa resultat ges i Bilaga 5.

6.2.2 Sammanställning av resultaten och deras tillförlitlighet

För varje resultat har vi bedömt tillförlitligheten med stöd av GRADE.

Resultaten visar att interventionerna som syftar till att förändra organisation och personalens arbetssätt både kan minska antalet avskiljningar och andra tvångsåtgärder (fasthållningar eller fastspänningar vid akuta situationer) i institutionsvård och psykiatrisk vård för barn och unga ().

Resultaten visar även att vårdtiden (antal dagar eller månader i slutenvård) kan minska efter denna typ av intervention i båda vårdformerna (), samt att antalet självskador och ingripanden av säkerhetspersonal kan minska efter att CPS införts i psykiatrisk vård ().

Det går inte att bedöma effekter av dessa interventioner för övriga utfall ().

Bedömningarna av resultatens tillförlitlighet sammanfattas i Tabell 6.5 och beskrivs mer ingående i Bilaga 6.

I fem studier från USA och Australien undersöktes olika interventioner som syftade till att förändra barns beteende inom psykiatrisk vård.

6.3.1 Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Inga metaanalyser har kunnat göras på grund av för få studier, allt för stor skillnad avseende typ av data, uppföljningstid eller bristfällig rapportering. Resultatredovisningen följer samma mönster som i Avsnitt 6.2. Resultaten redovisas per utfall för det första i en kort text per studie, för det andra i en sammanställning i tabellform över effektens riktning för de utfall där underlaget bestod av flera studier, och för det tredje med en avslutande syntes. Synteser utan metaanalys (SWiM) har genomförts via rapporterade eller beräknade effektmått (Cohen’s d) per studie. Resultaten redovisas beskrivande med medianvärde (md) och spridningsmått (interquartil range IQR).

6.3.1.1 Effekt på avskiljningar

Det vetenskapliga underlaget för avskiljningar består av två studier.

Interventionerna skiljer sig åt, men liknande utfall har undersökts i studierna. Resultaten visar på färre avskiljningar (seclusion) 20 månader efter DBT (före m (sd) = 0,03 (0,23) efter = 0,01 (0,11), (Cohen’s d= −0,61) [108]. Däremot ökade antalet avskiljningar (seclusion) något tolv månader efter införandet av ett sensoriskt rum (från m(sd) 4,17 (3,90) till 5,42 (4,68), (Cohen’s d= 0,14) [112].

Resultaten är motsägelsefulla, då antalet avskiljningar minskade efter DBT medan en viss ökning i antalet avskiljningar framgår efter införandet av ett sensoriskt rum. Se Tabell 6.6.

En syntes utan metaanalys har genomförts för dessa två studier och resultatet (md (IQR) = −0,23 (−0,42 till −0,04)) visar på en minskning av antalet avskiljningar. Effekten bedöms vara liten. Studierna är observationsstudier från USA [108] respektive Australien [112] med en måttlig risk för bias. De har en bristande överensstämmelse på grund av olika riktning i resultaten. Resultaten bedöms ha en låg tillförlitlighet ().

Bedömningen är därför att interventioner med syfte att förändra barns beteende kan minska antalet avskiljningar i psykiatrisk vård för barn och unga (Tabell 6.10).

6.3.1.2 Effekt på fasthållning eller fastspänning

Det vetenskapliga underlaget för fasthållning eller fastspänning består av två studier.

Ingen statistiskt signifikant effekt har kunnat påvisas på antalet fasthållningar eller fastspänningar (restraint), 20 månader efter DBT (före m(sd) = 0,16 (0,77), efter = 0,18(1,62), (Cohen’s d= 0,06) [108]. Däremot visar resultaten på en viss minskning i antalet fasthållningar eller fastspänningar (holds and restrain) 18 månader efter ASD-CP (från m(sd) = 3,24(8,53) till = 0,33(1,05), Cohen’s d= −1,26) på en akut barnpsykiatrisk avdelning, men skillnaden är inte statistiskt signifikant [110] [111].

Resultaten är något motsägelsefulla, där ingen effekt på antalet fasthållningar eller fastspänningar påvisats efter DBT, medan en viss minskning i antalet fasthållningar eller fastspänningar framgår efter ASD-CP (Tabell 6.7).

En syntes utan metaanalys har genomförts för dessa två studier och resultatet (md (IQR) = −0,60 (−0,93 till −0,27)) visar på en minskning av antalet fasthållningar eller fastspänningar efter interventionerna. Den sammanvägda effekten bedöms vara medelstor. Studierna var olika stora observationsstudier med en måttlig risk för bias, med bristande överförbarhet i en av studierna¹¹ [110] och med bristande överensstämmelse på grund av olika riktning i resultaten. Resultaten bedöms därför att ha en mycket låg tillförlitlighet (), se Tabell 6.10.

6.3.1.3 Effekt på fasthållning, fastspänning eller avskiljningar

Det vetenskapliga underlaget för ett övergripande mått på tvångsåtgärder, det vill säga där fasthållning, fastspänning och avskiljning redovisats samlat, består av två studier.

Resultaten från de två studierna om BMP och M-PBIS på psykiatriska vårdavdelningar för barn visar att antalet barn som utsatts för tvångsåtgärder (fasthållning, fastspänning eller avskiljningar) minskar. Det gäller både vid uppföljningar 24 månader efter att BMP införts, för fem kohorter under tio års tid (seclusion, retraint, physical holds) (antal tvångsåtgärder per 1 000 patientdagar m(sd), I=17(58), C=65(159), Cohen’s d= −0,74) [113] och vid uppföljningar 18 mån efter M-PBIS införts, under 4,5 års tid (54 månader) (seclusion or restraint) (antal tvångsåtgärder per 1 000 patienttimmar m(sd), I=0,73(0,63), C=1,49(1,23), Cohen’s d= −0,39) [114]. Se Tabell 6.8.

^11. Barn med mycket låg funktionsnivå och icke-verbal autism som i Sverige vanligtvis vårdas i andra vårdformer än låst institutionsvård eller psykiatrisk slutenvård.

En syntes utan metaanalys har genomförts för dessa två studier och resultatet (md (IQR) = −0,57 (−0,65 till −0,48)) visar på en minskning av antalet tvångsåtgärder (fasthållning, fastspänning eller avskiljningar) i psykiatrisk vård. Den sammanvägda effekten bedöms vara medelstor. Studierna är observationsstudier med en måttlig risk för bias. Resultaten bedöms ha en låg tillförlitlighet (), se Tabell 6.10.

6.3.1.4 Effekt på medicinering vid akuta situationer

Det vetenskapliga underlaget om effekt på medicinering vid akuta situationer består av tre studier.

Resultaten från två studier om beteendeterapi i form av BMP och M-PBIS på psykiatriska vårdavdelningar för barn visar att antalet barn som medicinerats vid utåtagerande eller aggressivt beteende minskade. Det gällde både vid uppföljningar 24 månader efter att BMP införts, för fem kohorter under tio år (vidbehovsmedicinering (PRN), engelska: as needed) (antal barn som medicinerats I=197 (av 347), C=121(av 163), Cohen’s d= −0,43) [113] och vid uppföljningar 18 månader efter M-PBIS införts, under 4,5 års tid (54 månader) (PRN medication for agitation) (antal barn som medicinerats I=223 (av 759), C=301(av 726), Cohen’s d= −0,17) [114].

Även resultaten från en studie om ASD-CP indikerar ett minskat antal medicineringar (intramuscular medication in crisis) (från m(sd) = 3,12(7,80) till = 0,20(0,78), Cohen’s d= −1,51) [110] [111]. Se Tabell 6.9.

En syntes utan metaanalys har genomförts för dessa tre studier och resultatet (md (IQR) = −0,43 (−0,97 till −0,30) visar på färre medicineringar vid akuta situationer efter dessa interventioner. Den sammanvägda effekten bedöms vara liten. Studierna var observationsstudier, med en måttlig risk för bias och bristande överförbarhet. Det senare berodde på att populationerna främst bestod av barn med mycket låg funktionsnivå och icke-verbal autism [110] och yngre barn (medelålder tio år) [113]. Dessa grupper vårdas i Sverige vanligtvis i andra vårdformer än psykiatrisk slutenvård respektive svensk psykiatrisk tvångsvård. Resultaten bedöms därför ha en mycket låg tillförlitlighet (), se Tabell 6.10.

6.3.1.5 Effekt på övriga utfall

De övriga utfallen i studierna var kontinuerlig övervakning, vårdtid, upplevd hälsa samt beteende. För kontinuerlig övervakning visade en studie om DBT på psykiatrisk vårdavdelning ingen effekt vid suicidtankar eller aggressivitet, men en minskning av antalet timmar med övervakning vid självskadebeteende. För vårdtid visade tre studier om DBT, M-PBIS och ASD-CP ingen effekt på antal vårddagar. För upplevd hälsa visade en studie att ett sensoriskt rum på psykiatrisk vårdavdelning minskade både självskattad och personalbedömd oro. För utfallet beteende visade en studie om DBT ingen effekt på aggressiva beteenden eller suicidförsök, men en ökning av självskador. Samtliga resultat har bedömts ha en mycket låg tillförlitlighet (Tabell 6.10).

Mer detaljerad information om dessa resultat ges i Bilaga 5.

6.3.2 Sammanställning av resultat och deras tillförlitlighet

För varje resultat har vi bedömt tillförlitligheten med stöd av GRADE.

Resultaten visar att interventioner som syftar till att förändra barnens och de ungas beteende kan minska antalet tvångsåtgärder (fastspänning, fasthållning eller avskiljning) i psykiatrisk vård. Resultaten visar också på en liten effekt när det gäller den enskilda tvångsåtgärden avskiljningar ().

Det går inte att bedöma effekten av dessa interventioner för övriga utfall ( ).

Bedömningarna av resultatens tillförlitlighet sammanfattas i Tabell 6.10 och beskrivs mer ingående i Bilaga 6.

Totalt har vi inkluderat 13 tillräckligt välgjorda studier som beskriver elva olika namngivna interventioner, varav fem har genomförts inom psykiatrisk vård och åtta inom institutionsvård (inklusive låst institutionsvård). De inkluderade studierna är genomförda i Australien [115] [126], Norge [116] [118] [120] [123], Kanada [117], USA [119] [124] [125] [127] och Storbritannien [121] [122].

Barnens och de ungas upplevelser i de inkluderade studierna handlar framför allt om upplevelser av vården, medan personalens upplevelser i större utsträckning handlar om interventionerna. Dessa sammanställs nedan som deskriptiva fynd. I denna rapport har vi också utifrån de deskriptiva fynden utvecklat analytiska fynd – med syfte att ge tolkningar och förklaringar. De analytiska fynden baseras på både barnens och personalens upplevelser och erfarenheter.

Tabell 7.1 sammanfattar evidensgraden per fynd och vårdform. Vi har bedömt tillförlitligheten för både analytiska och deskriptiva fynd för att belysa skillnaden i forskning mellan olika vårdformer. Samtliga analytiska fynd har bedömts ha en måttlig tillförlitlighet (). Flera deskriptiva fynd har bedömts ha en måttlig tillförlitlighet (), ett fynd har hög tillförlitlighet (), ett fynd har en låg tillförlitlighet () och två fynd har mycket låg tillförlitlighet (). Tillförlitligheten varierar i enstaka fall mellan olika vårdformer. Se Tabell 7.1.

I detta avsnitt presenterar vi först analytiska fynd där vi formulerar nya tolkningar och förklaringar baserade på deskriptiva fynd som presenteras därefter (se Kapitel 3 för mer information om metoden). Kodningen av studiernas resultat som underbygger de deskriptiva fynden redovisas i sin helhet i Appendix 7.

7.2.1 Vård efter att interventioner för att förebygga och minska tvångsåtgärder införts

Nedan sammanfattas analytiska fynd, där vi har formulerat tolkningar och förklaringar utifrån de deskriptiva fynden. De analytiska fynden presenteras under respektive underrubrik.

7.2.1.1 Ömsesidiga och respektfulla relationer mellan barn och personal är grunden i arbetet med att förebygga tvångsåtgärder

Relationellt arbete i tvångsvården utgör en grund för att skapa trygghet i potentiellt konfliktfyllda situationer. Välfungerande relationer mellan barn och personal är inte ett resultat av frånvaro av tvång, utan en förutsättning för att förebygga tvång. Studiedeltagarna beskrev relationer präglade av lyhördhet, omtanke och respekt som avgörande för att kunna känna sig trygga och involverade. Relationellt arbete kräver emotionell närvaro och kollegialt samspel. Samtidigt är dessa relationer sårbara. Hög personalomsättning inom både psykiatrisk vård och institutionsvård underminerar barnens och de ungas känsla av trygghet och kontinuitet. Även bristande samsyn inom personalgrupper kan skapa ett otryggt vårdklimat.

Det analytiska fyndet bygger på följande deskriptiva fynd:

• Barn och unga upplever att flexibel och tillgänglig personal samt ett flexibelt och tillgängligt utbud av terapeutiska alternativ främjar delaktighet och trygghet i vården.
• Barn och unga värdesätter stödjande relationer till personalen, som kännetecknas av tillit, ömsesidighet och respekt, men upplever att personalens agerande kan utgöra ett hinder för stödjande relationer.
• Personalen upplever att stödjande relationer med barn och unga i vården bygger på lyhördhet, tillit och omtanke.
• Personalen upplever att den lärt sig olika kommunikationsstrategier som främjat både stödjande relationer med barn och unga och en tryggare vårdmiljö.
• Personalen upplever osäkerhet och emotionell påfrestning i det relationella arbetet med barn och unga, vilket försvåras av personalomsättning, bristande samarbete och otillräckligt stöd från ledning och kollegor.

7.2.1.2 Samarbetsinriktad vård stärker barnens och de ungas tillit och engagemang vilket motverkar den maktobalans som tvångsvård innebär

Studiedeltagarna beskrev ofta hur bristande delaktighet och inflytande ledde till frustration, bidrog till upplevelser av maktlöshet och misstro. När barn och unga inte blir lyssnade på eller när deras åsikter inte får påverka den egna behandlingen återskapas maktasymmetri i tvångsvården. Ett samarbetsinriktat förhållningssätt stärker däremot barnens och de ungas tillit och delaktighet och motverkar maktasymmetrin. Personalens öppenhet för återkoppling, reflektion och anpassning till barns och ungas behov skapar förutsättningar för jämlik kommunikation och respektfullt bemötande. Genom att personalen avstår från ett auktoritärt förhållningssätt, minimerar bruket av tvång och istället främjar dialog och samförstånd, kan vårdmiljön omvandlas till en trygg och stödjande kontext där ungas röst får utrymme.

Det analytiska fyndet bygger på följande deskriptiva fynd:

• Barn och unga upplever att samarbete bidrar till att de känner sig informerade, förstådda och delaktiga i vården, vilket förbättrar behandlingsupplevelsen.
• Barn och unga upplever att flexibel och tillgänglig personal samt ett flexibelt och tillgängligt utbud av terapeutiska alternativ främjar delaktighet och trygghet i vården.
• Barn och unga upplever att brist på delaktighet undergräver tilliten, ökar känslan av maktlöshet och begränsar deras engagemang i den egna vården och behandlingen.
• Personalen upplever att den lärt sig olika kommunikationsstrategier som främjat både stödjande relationer med barn och unga och en tryggare vårdmiljö.
• Personalen använder olika strategier för att öka barns och ungas delaktighet, samt för att skapa en inkluderande vårdmiljö som främjar gemensamt ansvarstagande.
• Personalen upplever osäkerhet och emotionell påfrestning i det relationella arbetet med barn och unga, vilket försvåras av personalomsättning, bristande samarbete och otillräckligt stöd från ledning och kollegor.
• Personalen upplever att den agerar mer medvetet i utmanande situationer samt att dess förmåga att förbättra säkerhet och förebygga tvångsåtgärder stärkts.
• Personalen upplever att förändrade strukturer och arbetsprocesser medfört en förbättrad vårdkultur och samarbete på olika nivåer.

7.2.1.3 Att arbeta tvångsförebyggande kräver en fördjupad självreflektion och en beredskap att ompröva roller, värderingar och normer

Det förebyggande arbetet i tvångsvården kräver ett förändrat tankesätt snarare än enbart nya metoder. Den professionella självbilden utvecklas i takt med ökad medvetenhet om egna reaktioner, relationella mönster och en fördjupad förståelse för barns och ungas behov. Personalen omprövar sin yrkesroll och sitt förhållningssätt i utmanande situationer. Det framstår som nödvändigt att förändra sitt eget synsätt kring konflikter, bemötande och relationsskapande för att åstadkomma en mer stödjande vårdmiljö. Denna utveckling är både individuell och teamrelaterad, och utgör en pågående process som kräver tid, reflektion och stöd. Därtill framstår organisatoriska förändringar som stärker samarbete som en viktig förutsättning för att minska behovet av tvångsåtgärder. Även barns och ungas perspektiv bekräftar att en förändrad kultur i vården bidrar till att de känner sig mer informerade, förstådda och delaktiga i sin vård.

Det analytiska fyndet bygger på följande deskriptiva fynd:

• Barn och unga upplever att samarbete bidrar till att de känner sig informerade, förstådda och delaktiga i vården, vilket förbättrar behandlingsupplevelsen.
• Personalen upplever att den lärt sig olika kommunikationsstrategier som främjat både stödjande relationer med barn och unga och en tryggare vårdmiljö.
• Personalen upplever ökad självmedvetenhet, självreflektion och en förändrad professionell självbild i arbetet med barn och unga.
• Personalen upplever att den agerar mer medvetet i utmanande situationer samt att dess förmåga att förbättra säkerhet och förebygga tvångsåtgärder stärkts.
• Personalen upplever att förändrade strukturer och arbetsprocesser medfört en förbättrad vårdkultur och samarbete på olika nivåer.

7.2.1.4 Hållbart tvångsförebyggande arbete förutsätter långsiktiga resurser samt aktivt och uthålligt arbete i hela organisationen

Det förebyggande arbetet kräver inte enbart individuellt engagemang hos personalen, utan behöver stödjas på organisationsnivå. Ledningens stöd, tillgång till utbildning och handledning, en stabil personalgrupp, samverkande team och kontinuitet i implementeringen påverkar både möjligheterna att arbeta förebyggande och att upprätthålla en hållbar vårdkultur. När organisatoriska faktorer brister uttrycker personalen en känsla av otillräcklighet eller emotionell utmattning, även när inställningen till det förebyggande arbetet i sig är positiv.

Det analytiska fyndet bygger på följande deskriptiva fynd:

• Barn och unga upplever att flexibel och tillgänglig personal samt ett flexibelt och tillgängligt utbud av terapeutiska alternativ främjar delaktighet och trygghet i vården.
• Personalen upplever osäkerhet och emotionell påfrestning i det relationella arbetet med barn och unga, vilket försvåras av personalomsättning, bristande samarbete och otillräckligt stöd från ledning och kollegor.
• Personalen upplever att den agerar mer medvetet i utmanande situationer samt att dess förmåga att förbättra säkerhet och förebygga tvångsåtgärder stärkts.
• Personalen upplever att förändrade strukturer och arbetsprocesser medfört en förbättrad vårdkultur och samarbete på olika nivåer.
• Personalen upplever utmaningar relaterade till brist på engagemang, personella resurser, organisatoriskt stöd och ledarskap vid implementering av interventioner.

7.2.2 Bedömning av fyndens tillförlitlighet

I denna rapport har fyra analytiska fynd tagits fram. För varje fynd har vi bedömt tillförlitligheten med stöd av GRADE-CERQual, se Tabell 7.2. Bedömningarna av fyndens tillförlitlighet sammanfattas i tabellen nedan och beskrivs mer ingående i Bilaga 6.

De analytiska fynden baseras på alla inkluderade studier om barnens, och personalens upplevelser inom psykiatrisk vård och institutionsvård inklusive låst institutionsvård. Samtliga fynd har bedömts ha en måttlig tillförlitlighet (). Koherensen är hög, med tydlig överensstämmelse mellan studiernas resultat och fyndet, och data anses tillräckliga. Relevansen är hög eftersom data från olika vårdkontexter är tillämpliga för den kontext som specificeras i frågeställningen. Skälet till nedgradering är mindre till måttliga metodologiska begränsningar i majoriteten av de ingående studierna (framför allt måttliga begränsningar när det gäller deltagarurval, analys och forskarnas reflexivitet).

7.2.3 Barnens och de ungas upplevelser och erfarenheter när interventioner för att förebygga tvångsåtgärder införts

Barn och unga i studierna hade svår psykisk ohälsa såsom psykos och suicidbenägenhet [116], svåra beteendestörningar, trotssyndrom, adhd, flera diagnoser samtidigt [117], trauma [119] eller var placerade på grund av missbruks- och beteendeproblem eller problematiska hemmiljöer [118]. Barnens och de ungas ålder varierade mellan 13 och 20 år, och i två studier var åldern inte angiven [115] [117].

Främst betonas vikten av samarbete med personalen och stöd från denna, samt vad barnen och de unga anser känneteckna stödjande relationer. Även delaktighet och trygghet framträder som återkommande aspekter, där tillgänglighet, flexibilitet och möjlighet att välja mellan terapeutiska alternativ lyfts fram som betydelsefulla. Bristande delaktighet förknippas däremot med känslan av maktlöshet och ett begränsat engagemang i den egna vården och behandlingen.

Nedan beskriver vi följande deskriptiva fynd:

• Barnen och de unga upplever att samarbete bidrar till att de känner sig informerade, förstådda och delaktiga i vården, vilket förbättrar behandlingsupplevelsen.
• Barnen och de unga upplever att flexibel och tillgänglig personal samt ett flexibelt och tillgängligt utbud av terapeutiska alternativ främjar delaktighet och trygghet i vården.
• Barnen och de unga värdesätter stödjande relationer till personalen, som kännetecknas av tillit, ömsesidighet och respekt, men upplever att personalens agerande kan utgöra ett hinder för stödjande relationer.
• Barnen och de unga upplever att brist på delaktighet undergräver tilliten, ökar känslan av maktlöshet och begränsar deras engagemang i den egna vården och behandlingen.

7.2.3.1 Barnen och de unga upplever att samarbete bidrar till att de känner sig informerade, förstådda och delaktiga i vården, vilket förbättrar behandlingsupplevelsen

Detta fynd baseras på data från samtliga studier där barns och ungas upplevelser och erfarenheter undersökts sedan interventioner införts för att förebygga och minska tvångsåtgärder [115] [116] [117] [118] [127].

Studiedeltagarna uppskattade samarbetsinriktade arbetssätt där de kände sig informerade och delaktiga i vården och planeringen. När personalen involverade barn och unga i beslutsfattande och behandlingsplanering upplevde de en ökad känsla av kontroll och engagemang i sin vård och behandling. Även vid tvångsinläggningar inom psykiatrisk vård kunde gemensamt beslutsfattande och tydlig information om inläggning och behandling bidra till en mer positiv behandlingsupplevelse eftersom det skapade en känsla av förberedelse och kontroll [116]. Positiv kommunikation från personalen och möjlighet att prata med andra i liknande situation gjorde att unga patienter kände sig förstådda och lyssnade på [115] [119]. Ungdomar inom institutionsvård beskrev liknande erfarenheter när de kände sig delaktiga i vardagen och framtidsplaneringen, tack vare den information de fick om sina rättigheter – både vid inflyttning och under placering [118].

Barnen och de unga upplevde också att personalens arbetssätt med fokus på konfliktlösning i stället för sanktioner, visade att personalen var engagerad. En deltagare beskrev sin upplevelse av den nya modellen på detta sätt:

”In the older model, I used to catch charges left and right, but I ain’t got charges since I’ve been on the Community Model. Because if you do something, they’re not going to just call you in for a charge. They’re going to talk to you, try to calm you down and see what’s wrong with you, or see what the problem is’” [127].

I en annan studie tyckte barn och unga att det var relationen till personalen och möjligheten att prata med någon som hjälpte dem att hantera kriser. När personalen involverade barn och unga i diskussioner och förklarade beslut, uttryckte de större förståelse och acceptans för nödvändiga regler och restriktioner [117].

Studiedeltagarna betonade även vikten av samarbete mellan personalen samt en vårdkultur där man arbetar tillsammans. God interprofessionell och mellanorganisatorisk samverkan underlättade för ungdomarna att känna sig mer bekväma med de beslut som togs. En helhetsbild som skapades genom gemensam planering kunde hjälpa en ung person att bättre förstå sig själv och finna effektiva strategier:

”The plan ahead is to find out who I am as a person, find all the red threads that lead to how I am today, which can then help me and tie everything up (…) We have found out what is best and most effective for me. It’s the psychologist and me, we have done it together” [116].

En gemensam plan (engelska: joint plan) och etablerade relationer med dem som skulle följa upp ungdomen efter utskrivningen upplevdes som viktiga för att förebygga återinläggningar och skapa smidiga övergångar.

7.2.3.2 Barnen och de unga upplever att flexibel och tillgänglig personal samt ett flexibelt och tillgängligt utbud av terapeutiska alternativ främjar delaktighet och trygghet i vården

Fyra av de inkluderade studierna belyser hur barns och ungas upplevelser av vård och behandling påverkas av faktorer som flexibilitet och tillgänglighet, samt hur dessa faktorer i sin tur främjar delaktighet och trygghet i vården [115] [116] [117] [127].

Variation och frihet i tillgången till olika terapeutiska alternativ var viktiga för hur barn och unga upplevde vården. Terapeutiska aktiviteter och miljöer, som konst- och musikterapi eller lugna rum, beskrevs som betydelsefulla, medan begränsad tillgänglighet eller inkonsekvent genomförande av terapier och program upplevdes som ett hinder. När insatser uppfattades som otillgängliga eller otillräckliga, sågs även vistelsen på avdelningen som icke ändamålsenlig. I en av studierna betonades exempelvis vikten av variation, men också frustration när vissa alternativ inte fanns tillgängliga [115].

Den fysiska miljön spelade också en stor roll för barnens trygghet. I en av studierna beskrevs lugnande rum som en viktig terapeutisk resurs. Barnen upplevde rummet som hemlikt och tröstande, en miljö som gav dem möjlighet att hantera känslor och skapa trygghet i svåra situationer – till skillnad från avskiljningsrummet [117].

Flexibel och tillgänglig personal framfördes som en viktig aspekt som främjade barns och ungas delaktighet i beslut och behandling. Flera studiedeltagare beskrev positiva erfarenheter av att vara delaktiga i sin behandling, vilket de kopplade till personalens flexibilitet och samordning [116]. Möjligheten att välja personal och uppleva kontinuitet i bemanningen stärkte ungdomarnas trygghet och möjliggjorde djupare anknytning till personal. Tillgång till en stabil personalstyrka framstod därför som en nyckelfaktor för att bygga tillit och meningsfulla relationer. Ungdomarna beskrev nämligen hur kontinuiteten i personalgruppen gjorde det lättare för personalen att förstå de ungas individuella behov:

”And now, every day you got the same staff, so they give you the opportunity for the staff to really get to know you, get to know how you act. ... There’s a relationship to be built there, then it can be built better on a community because it’s the same staff, they don’t just be throwing them around” [127].

Även i de fall när interventionen syftade till att öka antalet anställda per barn men ännu inte uppnått detta fullt ut, upplevde ungdomarna fördelar. De betonade särskilt värdet av att ha fler anställda per ungdom, vilket ökade möjligheten att hitta någon de kunde skapa en starkare relation med [127].

Barnen och de unga uppskattade valfrihet, tillgång till olika former av stöd och flexibilitet hos personalen vad gäller att anpassa regler och program efter individuella behov. Däremot upplevdes inkonsekventa arbetssätt – som när personalen tillämpade regler på olika sätt – som problematiska [115]. Strikt och enhetlig tillämpning av regler kunde också upplevas påfrestande. I en av studierna där personalen agerade likadant gentemot alla barn, uppfattades detta som en orsak till införandet av ytterligare regler, vilket väckte frustration och ilska. Enhetlig regelanvändning, särskilt i eskalerande situationer, ledde ibland till fasthållning eller avskiljning, något som barn, inklusive de barn som bevittnade det, beskrev som smärtsamt och känslomässigt påfrestande. I en studie återger författaren hur ett barn uppfattar en situation när ett annat barn blir avskilt:

”…the child would be brought to the seclusion room and ’they hold him tight, like this (he crossed his arms on his chest as in a physical hold), he’s hurt’. … When I asked if he thought this was just or unjust, he said: ’I find it so-so. It’s just because he didn’t respect a rule […] It hurts others and it’s sad’” [117].

Barnen och de unga upplevde ökad trygghet och delaktighet i vården när personalen var flexibla och tillgängliga, och när det fanns valfrihet i terapeutiska insatser. Kontinuitet i bemanning och individanpassade arbetssätt främjade tillit och relationer, medan strikt regelanvändning skapade otrygghet och kunde leda till tvångsåtgärder.

7.2.3.3 Barnen och de unga värdesätter stödjande relationer till personal som kännetecknas av tillit, ömsesidighet och respekt, men upplever att personalens agerande kan utgöra ett hinder för stödjande relationer

Barnen och de unga i studierna värdesatte tillit, ömsesidighet och respekt som grund för stödjande relationer i vård- och behandlingsmiljöer, men deras upplevelser påverkades i hög grad av personalens individuella agerande. Dessa aspekter adresseras i fyra studier [115] [116] [118] [127] .

Ömsesidig tillit beskrevs som avgörande för att känna sig trygg, delaktig och respekterad. Ungdomarnas förtroende stärktes när personalen var närvarande, engagerad och visade genuint intresse:

”Show that you actually care about them, not just because you get paid to care. One quickly notices when people don’t care for real” [116].

Lika viktigt var personalens tillit till ungdomarna. Vikten av att bli trodd lyftes av flera studiedeltagare, till skillnad från de situationer när de upplevde misstro eller blev exkluderade från viktiga beslut [116].

Ärlighet och empati i personalens kommunikation betonades också. Ungdomarna uttryckte att personalens förmåga att lyssna, visa förståelse och kommunicera orsaker till beslut upplevdes som ett tecken på att de brydde sig. Även när personalen inte kunde tillgodose önskemål, förmedlade de empati genom att försöka sätta sig in i ungdomens känslor:

”When they understand how you feel and they compromise with you. They’ll pull you to the side and let you know. I feel like if you can’t do it, and he points this out like ’Look. I can’t do this, and this is the reason why…’ Even if they say ’because it’s my job on the line,’ I feel like they still care because they understand how you feel. They understand how it feel to be behind…” [127].

Små handlingar som att fråga hur de unga mådde och erbjuda stöd bidrog också till upplevelsen av omsorg [118] [127]. Positiv och empatisk kommunikation från personalen bidrog också till att de unga gradvis accepterade sin situation och visade sig villiga att genomgå behandling [115].

Samtidigt kunde bristande lyhördhet eller oengagerade beteenden hos viss personal undergräva förtroendet. Empati och förmåga att se situationer ur ungdomarnas perspektiv värderades högt. Flera påpekade att kvaliteten i stödet varierade mellan personalmedlemmar [116] [127] [115] [118]. Vissa i personalen upplevdes visa genuint engagemang, medan andra uppfattades som ointresserade:

“Some people are more like talking to you, and some are talking about you like I’m not there”; “They be like, ‘I’m just here to sit here and watch you, not to think about you’” [127].

Ungdomarna framhöll också att deras vilja att öppna sig och visa förtroende varierade beroende på vilken personal de mötte – vissa skapade trygghet genom sitt bemötande, andra inte [118].

7.2.3.4 Barnen och de unga upplever att brist på delaktighet undergräver tilliten, ökar känslan av maktlöshet och begränsar deras engagemang i den egna vården och behandlingen

Parallellt med de positiva upplevelserna och erfarenheterna undersöktes även kvarstående utmaningar kopplade till bristande makt och delaktighet hos barn och unga i de olika vårdmiljöerna [115] [116] [117] [119] [127].

Tvångsåtgärder och restriktioner utan tydlig förklaring upplevdes som hinder för delaktighet och välmående. Begränsningar och oföränderliga regler, även utan risk, beskrevs som ohjälpsamma [115]. När personalen agerade utan motivering förstärktes känslor av frustration och ilska:

”Some of them try to explain, but others just say ’no, this is how it is’. If someone does not give it [the explanation] to me, I get really pissed” [118].

Ett barn beskrev att de ibland gick till avskiljningsrummet utan anledning, vilket upplevdes som orättvist. Andra barn bekräftade att brist på kommunikation och information kunde leda till eskalering [117]. Några ungdomar upplevde också att ett distanserat och passivt bemötande från personalen fördjupade känslan av att inte bli sedd eller tagen på allvar [127].

Många studiedeltagare uttryckte frustration över att uteslutas från beslut om sin vård och behandling. Detta kunde leda till motstånd [118] [116], skadebeteende [116], passivitet och undandragande [117] [118] [119]. Ungdomar kände sig ”lurade” in i vården eller tvingade att följa beslut de inte varit delaktiga i, något som skapade motstånd istället för samarbete med vårdgivare. Några patienter inom psykiatrin berättade att de senare avvisade allt, eftersom det var det enda inflytande de hade. Andra studiedeltagare var beredda att ge det en chans, men blev irriterade när de kände sig utestängda från besluten [116]. Frihetsberövade flickor beskrev liknande erfarenheter. De kände sig maktlösa och förvirrade i en miljö präglad av kontroll och brist på inflytande, vilket undergrävde tilliten till personalen. Det fanns en tydlig paradox mellan den låsta institutionella miljöns fokus på kontroll och fysisk säkerhet och flickornas behov av emotionellt stöd [119].

Ungdomarna upplevde även maktobalans och bristande autonomi kopplat till diagnostisering. Detta förstärkte känslan av stigma och att bli reducerad till sin diagnos istället för att ses som en individ med unika behov. Många kände sig felaktigt diagnostiserade och betraktade diagnosen som en stämpel som vårdpersonalen inte kunde se bortom:

”And that diagnosis has had a lot of impact, how I’ve been treated for my problems (…) They’ve seen the diagnosis, and not who I am and what I need, what I feel, or think. They are fixated on a diagnosis that I do not actually have any more” [116].

Ungdomarna uttryckte en önskan att vara delaktiga i sin behandling, men beskrev samtidigt hur diagnostisering snarare innebar en begränsning av deras möjlighet till inflytande. Brist på information om behandlingsalternativ och om sina rättigheter försvårade deltagande i beslut [116] [118], och bristande möjligheter att påverka sin situation vid utskrivning förstärkte känslan av maktlöshet [118]. När personalen inte lyssnade och tog ifrån dem föremål upplevdes det som uttryck för maktobalans där individens perspektiv och autonomi inte beaktades [115]. Utmaningen att få de unga att delta i sin behandling hängde därmed samman med att deras behov av självbestämmande inte tillgodosetts, och deras upplevelse av ojämlika maktförhållanden och stigmatisering i vården.

I vissa fall upplevde barn och unga att de förlorade sitt inflytande som en form av disciplinering när de inte följt regler. En situation beskriver detta tydligt – när ett barn försökte delta i beslut om en insats avvisades han med orden att han förlorat rätten att påverka, vilket lämnade honom tyst:

”A child was sitting outside the class and staff members were discussing what they would do as an intervention. The child raised his hand, one of the staff members told him: ’Put your hand down. You cannot decide. You let the adult decide for you [in reference to how he behaved]. You have no power anymore.’ The child put his hand down, looking intensely at the wall in front of him” [117].

Ungdomar uttryckte känslor av hopplöshet och uppgivenhet när deras försök att föra fram synpunkter eller klagomål inte togs på allvar. Det kändes meningslöst att argumentera eftersom personalen strikt höll fast vid regler utan utrymme för dialog [118].

Tvångsåtgärder associerades med bestraffning av det som av personal tolkades som ”dåligt beteende”:

”… certain children referred to restraint or seclusion as a punishment, as something bad happening for something bad having been done” [117].

Barnen och de unga upplevde också bristande samverkan mellan vårdnivåer och otillräcklig kommunikation mellan vårdgivare och social barnavård. De ville vara delaktiga i sin planering men hindrades av att vården inte var samordnad. Flera upplevde dessutom oenighet, där vissa terapeuter inte var öppna för samarbete eller lyhörda för de ungas behov [116].

7.2.4 Bedömning av fyndens tillförlitlighet

I detta avsnitt gör vi ytterligare en fördjupning av resultatredovisningen från avsnitt 7.2.3. Här gäller det tillförlitlighetsbedömningen av fynden rörande barnens och de ungas upplevelser och erfarenheter.

För varje fynd har vi bedömt tillförlitligheten med stöd av GRADE-CERQual, se Tabell 7.3. Bedömningarna av fyndens tillförlitlighet sammanfattas i tabellen nedan och beskrivs mer ingående i Bilaga 6.

Tre av fynden bedöms ha en måttlig tillförlitlighet (). För ett av fynden bedöms dock tillförlitligheten vara lägre. Den främsta anledningen till lägre tillförlitlighet är otillräckliga data eller metodologiska begränsningar. Bedömningen ”mycket låg tillförlitlighet” grundas på att resultatet för låst institutionsvård även kan ha påverkats dels av en bristande överensstämmelse mellan underliggande data och fyndet, dels av en specifik population med begränsad generaliserbarhet. Låg () eller mycket låg tillförlitlighet () innebär dock inte att fyndet är irrelevant, utan att ytterligare forskning kan komma att förändra stödet för fyndet.

Nedgradering på grund av bristande koherens eller relevans har sällan förekommit. Vad gäller koherens är fynden väl förankrade i data från de ingående studierna och ger en övertygande förklaring till de identifierade mönstren. Detta har möjliggjorts genom en hög grad av reflexivitet under syntesprocessen och överväganden kring alternativa sätt att syntetisera data på. Vad gäller relevans representerar de inkluderade studierna olika vårdformer och geografiska kontexter (psykiatrisk vård i Norge, Kanada och Australien samt institutionsvård i Norge och USA) – utan att påvisa några skillnader i upplevelser. Det finns inte heller några tecken på indirekt relevans, det vill säga att barnens och de ungas perspektiv skulle ha förmedlats via personalen.

7.2.5 Personalens upplevelser och erfarenheter när interventioner för att förebygga tvångsåtgärder införts

Personalen inom institutionsvård representerar olika yrkesgrupper såsom boendespecialister, säkerhetsspecialister, rådgivare, samordnare, lärare och terapeuter [127], teamledare och ansvariga för utbildningsinsatser [118] [120], ungdomsutvecklingsassistenter, handledare, vårdpersonal [125] samt operativ personal, klinisk personal och administrativ personal [124]. Personalen inom psykiatrisk tvångsvård representerar sjuksköterskor och vårdassistenter [121] samt annan personal inom barn- och ungdomspsykiatrisk heldygnsvård, inklusive personalen på avdelningar för ätstörningar samt rättspsykiatriska säkerhetsavdelningar [122]. De deskriptiva fynden handlar om relationellt arbete med barn och unga som bygger på lyhördhet, tillit och omtanke. Personalen har lärt sig olika kommunikationsmetoder som främjar en tryggare vårdmiljö, och tillämpar strategier för att stärka barnens delaktighet. De beskriver både kvarstående utmaningar och personlig utveckling i det relationella arbetet. Vidare upplever de en ökad medvetenhet om säkerhet och risker med tvångsåtgärder samt ett mer medvetet agerande i svåra situationer. Samtidigt som personalen vittnar om en förbättrad vårdkultur och ett stärkt samarbete till följd av de nya interventionerna, beskriver de också utmaningar i samband med implementeringen.

Nedan beskriver vi följande deskriptiva fynd:

• Personalen upplever att stödjande relationer med barn och unga i vården bygger på lyhördhet, tillit och omtanke.
• Personalen upplever att den lärt sig olika kommunikationsstrategier som främjat både stödjande relationer med barn och unga och en tryggare vårdmiljö.
• Personalen använder olika strategier för att öka barns och ungas delaktighet, samt för att skapa en inkluderande vårdmiljö som främjar gemensamt ansvarstagande.
• Personalen upplever osäkerhet och emotionell påfrestning i det relationella arbetet med barn och unga, vilket försvåras av personalomsättning, bristande samarbete och otillräckligt stöd från ledning och kollegor.
• Personalen upplever ökad självmedvetenhet, självreflektion och en förändrad professionell självbild i arbetet med barn och unga.
• Personalen upplever att den agerar mer medvetet i utmanande situationer samt att dess förmåga att förbättra säkerhet och förebygga tvångsåtgärder stärkts.
• Personalen upplever att förändrade strukturer och arbetsprocesser medfört en förbättrad vårdkultur och samarbete på olika nivåer.
• Personalen upplever utmaningar relaterade till brist på engagemang, personella resurser, organisatoriskt stöd och ledarskap vid implementering av interventioner.

7.2.5.1 Personalen upplever att stödjande relationer med barn och unga i vården bygger på lyhördhet, tillit och omtanke

Detta fynd bygger på data från sju studier där personalens upplevelser och erfarenheter undersökts inom psykiatrisk vård [121] och institutionsvård [118] [120] [124] [126] inklusive ungdomsfängelser [125] [127].

Personalen beskrev hur det relationella arbetet förändrats genom nya ramverk med ökat fokus på lyhördhet, dialog och respekt. De betonade att aktivt lyssnande och förståelse för barns och ungas känslor och behov lade grunden för trygga relationer. Att förstå deras känslor och behov skapade en grund för positiva relationer [118] [121] [125] [127]. Flera uttryckte detta som en del av ett mer strukturerat och deltagarbaserat arbetssätt:

”The children should be heard at all times… It is planned for user participation so it is always quality assured… so that the child shall participate in his or her own process” [118].

Strukturerad dialog, exempelvis genom dagliga möten där även ungdomarna deltog, förstärkte personalens förmåga att uppmärksamma deras känslor tidigt [121].

Lyhördhet, tillit och ett aktivt relationsbyggande sågs som centralt för att skapa en trygg och stödjande miljö, vilket i sin tur stärkte ungas självförtroende och välmående samt gjorde personalens arbete mer meningsfullt [120] [121] [125]. Personalen gav även exempel på hur ungdomarna i högre grad reflekterade över sitt beteende, med ökad medvetenhet om och större hänsyn till andras känslor [125]. Lyhördhet beskrevs som avgörande för en djupare förståelse av barnens och de ungas behov, vare sig det handlade om att vara nyfiken på bakomliggande orsaker till beteenden [118] eller om att förebygga och hantera konflikter [120]. Genom att lyssna, prata och agera proaktivt lärde sig personalen att omdirigera beteenden innan situationer eskalerade, vilket minskade behovet av fysiska ingripanden [124] [127]. Tidigare präglades miljön av kontroll och snabba ingripanden, men nu betonades vikten av att förstå beteenden, förklara beslut och skapa utrymme för gemensamma lösningar. Arbetssättet krävde mer tid för reflektion och relationsbyggande, och beskrevs bidra till ökad tillit. Som en medarbetare i Sanctuary Model uttryckte det byggs relationer genom positiva interaktioner, inte genom fasthållning:

”Sanctuary, our whole philosophical approach is that you don’t build relationships when you do a restraint, you build relationships when a girl sees you talking to another girl in a certain way. It makes you feel positive” [125].

Personalen betonade också vikten av att barn och unga såg dem som människor, i stället för auktoriteter. Genom att visa omtanke kunde de bygga äkta och respektfulla relationer [127]. Personalen upplevde en stor förändring genom att barnen började se dem som personer de kunde leka och prata med [124].

Tillgänglighet och kontinuitet upplevdes som en nödvändig förutsättning för att bygga tillit. När personalen arbetade nära ungdomarna över tid blev relationerna starkare och stödet mer hållbart:

”The kids are looking forward to you, because you are a constant, and they know that you’re going to be in place all the time” [127].

Utöver det vardagsnära relationsarbetet med barn och unga beskrev personalen ett mer strategiskt arbetssätt med fokus på att tillvarata deras rättigheter, stärka social förankring och skapa långsiktiga möjligheter till utveckling. Detta innebar samverkan både inom vårdteamet och med externa aktörer för att koppla ungdomar till relevanta samhällsresurser och bättre möta deras individuella behov av stöd [126].

7.2.5.2 Personalen upplever att den lärt sig olika kommunikationsstrategier som främjat både stödjande relationer med barn och unga och en tryggare vårdmiljö

Fyndet bygger på data från åtta studier inom psykiatrisk vård [121] [122] och institutionsvård [118] [120] [124] [126] inklusive ungdomsfängelser [125] [127].

Personalen upplevde att förändrade kommunikationsstrategier förbättrade deras förmåga att hantera konflikter, stärkte relationerna och skapade en tryggare miljö – både för dem själva och för de unga. Vissa medarbetare insåg att de tidigare ofta använde en ”röd” kommunikationsstil, vilket innebar att ge order, utfärda varningar eller moralisera [120]. Nya strategier såsom att vara mer öppen, ärlig, lugn, visa intresse och aktivt lyssna, började användas allt oftare [120] [126], parallellt med konkreta verktyg såsom ”mjuka ord” (soft words) och ”positiva ord” (positive words) [122]. Dessa metoder hjälpte till att förebygga eskalering och hantera svåra situationer. Som en medarbetare uttryckte det:

”Coming from being trained how to do it that way, I slowly had to make changes during the years to get away from that. I could always talk to [the residents], but discipline was different. I have to spend more time talking with them, and give them more leeway as to how to do things, even threatening behavior” [125].

Personalen delade personliga erfarenheter och relaterade till ungdomarnas situation. De anställda menade att en personlig historia från tonåren – något ungdomarna kunde relatera till – gjorde att de såg på den anställde inte bara som tjänsteman, utan också som människa, vilket bidrog till ökad trygghet och ökat förtroende [127].

Personalen blev dessutom mer medveten om gränser för de beteenden som inte var acceptabla och intog en tydlig och bestämd hållning mot dessa [120]. Samtidigt betonades vikten av tydlig gränssättning och gemensamt överenskomna förväntningar som en förutsättning för en trygg miljö [121] [122]. Ett exempel på detta är Safewards-modellen där både personal och patienter bidrog till att formulera gemensamma förväntningar genom gemensamma möten där alla gav idéer som låg till grund för en gemensamt överenskommen förväntanslista [121]. Att skapa en lekfull miljö lyftes också fram som en strategi för att förbättra kommunikationen och minska emotionell obalans hos de unga. Även om aktiviteter som spel och lekar inte genomfördes under alla skift, beskrevs de som en bidragande faktor till en harmonisk och lugn atmosfär [124].

Personalen betonade även vikten av uppföljande samtal efter svåra situationer, både med ungdomarna och inom personalgruppen. En anställd beskrev hur dessa samtal kunde öppna upp för gemensam reflektion:

“[B]oth I and the child can sit down and talk about what actually happened. What contributed to the way it turned out this time? What can I do next time to change the outcome? And also focus on maybe what the child could do” [118].

Även tidpunkten för samtalet spelade roll – personalen upplevde att det bästa var att vänta tills alla lugnat ner sig. Det skapade bättre förutsättningar för konstruktiv dialog och framtida planering [120].

Personalen beskrev hur förändrade kommunikationsstrategier bidrog till tryggare relationer och mer konstruktiv konflikthantering. Genom att ersätta en auktoritativ stil med ett lyhört och respektfullt bemötande – präglat av öppenhet, lugn och aktivt lyssnande – kunde personalen skapa en mer stabil och tillitsfull vårdmiljö. Att exempelvis dela egna erfarenheter och skapa utrymme för lek beskrevs även som betydelsefullt för att möta ungdomars emotionella behov. Samtidigt framhölls tydlig gränssättning som en grund för ömsesidig respekt och trygghet.

7.2.5.3 Personalen använder olika strategier för att öka barns och ungas delaktighet, samt för att skapa en inkluderande vårdmiljö som främjar gemensamt ansvarstagande

Åtta studier [118] [120] [121] [122] [124] [126] [127] bidrar även till detta fynd som beskriver personalens erfarenheter av nya strategier och arbetssätt för att främja barns och ungas delaktighet och inflytande.

En framträdande strategi för att öka delaktighet var att stärka sammanhållning både i personalgrupp och i vårdmiljön generellt samt de ungas ansvarstagande i vårdmiljön. I flera studier framhöll personalen att känslan av samhörighet stärktes genom gemensamma aktiviteter, där ungdomarna och personalen samarbetade och delade ansvar. Program som Safewards, med gemensamma förväntningar och strukturerade dagliga möten, bidrog exempelvis enligt personalen till en kultur där de själva och ungdomarna blev en del av ett större sammanhang:

”Before the implementation of Safewards several participants highlighted a disconnect between staff and patients describing there to be ’a little bit of a war going on’ with everyone seeming to be ’on a different page’. By introducing Safewards staff felt that this created a more cohesive ward community by allowing staff and patients to ‘work all together’” [121].

En sådan gemenskap skapade också trygghet och öppenhet för att både hantera svåra situationer och fira framgångar tillsammans [122].

Personalen reflekterade också kring hur de nya metoderna förändrade deras syn på inkludering. En enkel aktivitet som att tillsammans hålla en boll i luften beskrevs lära barn och unga att samarbeta och känna sig som en del av ett lag eller en ”familj”:

”… everybody has to work as a team, and that teaches them to work as a team, as a family, they who aren’t used to it” [124].

Andra exempel var gemensamma måltider med ungdomar och personal för att skapa en mer familjär och sammanhållen atmosfär [127], rutinförändringar initierade utifrån de ungas önskemål [125], samt information om deras rättigheter, särskilt i samband med tvångsåtgärder [118]. Studiedeltagarna lyfte också fram vikten av att ge ungdomarna valmöjligheter och kontroll över beslut som rörde deras framtid för att stärka dem. Det inkluderade även att rusta dem för framtiden genom att lära dem vardagsfärdigheter såsom att boka läkartid, laga mat eller sköta personlig hygien [126].

Inkludering i den gemensamma miljön genom strukturerade aktiviteter sågs som ett sätt att stärka barns och ungas ansvarstagande och minska konflikter. Detta berodde enligt personalen på att ungdomarna såg sig själva som aktivt delaktiga i avdelningens gemensamt överenskomna regler och förväntningar [121].

Att involvera ungdomarna i samtal efter konflikter lyftes också som en strategi för att säkerställa att deras röster blev hörda [120] [118]. Genom att vara öppna och ärliga samt involvera barn och unga i planeringen ville personalen minska deras känsla av maktlöshet och ge dem större kontroll över sin vardag och framtid:

”… to be open and honest and get the children on board in planning their lives for the future, to decrease powerlessness, and to experience control in their own lives… that they participate in and shape their daily lives” [118].

Personalens erfarenheter visade att barns och ungas delaktighet främjades genom en inkluderande och samarbetsinriktad miljö. Genom gemensamma aktiviteter, tydliga strukturer och öppen kommunikation upplevde personalen att ungdomarna blev mer engagerade, tog större ansvar och fick ökad kontroll över sin vardag och framtid.

7.2.5.4 Personalen upplever osäkerhet och emotionell påfrestning i det relationella arbetet med barn och unga, vilket försvåras av personalomsättning, bristande samarbete och otillräckligt stöd från ledning och kollegor

Detta fynd baseras på fyra studier inom institutionsvård [118] [123] [126] [127].

En av de främsta faktorerna som enligt personalen påverkade barns och ungas känsla av trygghet och möjlighet att skapa relationer och förtroende var bristande kontinuitet i personalgruppen. Ungas tidigare traumaerfarenheter och deras reaktioner på personalbyten fick även personalen att reflektera över hur personalomsättningen påverkade dem själva, tilliten och upplevelsen av trygghet i vardagen:

”Trauma. You’re retraumatizing the kids… When I sat in [group therapy meetings] and we try to process – all right, this staff is leaving this week, this staff is unhappy because he don’t know if he gonna get a job. You know what I’m saying? You can see it in how the staff interacts with the kids. That’s another safety issue. That’s another trust issue” [127].

Personalen vittnade även om bristande lyhördhet och bristande samarbete med ledning och vårdteam. Detta upplevdes undergräva relationer, kontinuitet och trygghet i arbetet med barnen och de unga. Beslut om placering fattades ofta utan konsultation med de som hade närmast kontakt med de unga, vilket enligt personalen ledde till felbedömningar och instabilitet i miljön. I ett fall ledde exempelvis uteblivet stöd från vårdteamet till en allvarlig skada i relationen med en ungdom, efter att tidigare överenskommelser inte följts upp. Denna typ av brister beskrevs som återkommande och skadliga för både personalens arbetssituation och ungdomarnas välbefinnande,

”a lot of the wrong choices are made for our young people” [126].

Studierna visar hur relationella utmaningar och säkerhetsaspekter är tätt sammanflätade i arbetet med barn och unga med komplexa behov. Personalen brottades ofta med att upprätthålla trygga relationer samtidigt som de behövde sätta tydliga gränser. Några studiedeltagare beskrev den emotionella påfrestningen i att inte veta om deras insatser faktiskt hjälpte ungdomarna eller riskerade att skada dem. Upplevelsen av att ständigt vara beredd på snabba förändringar i ungdomarnas beteende och att befinna sig i ”unknown terrain without a map to navigate with” fångade den osäkerhet som präglade arbetet [123]. En deltagare beskrev vissa situationer som att ”gå på lina”, där varje interaktion krävde stor varsamhet och även små omedvetna förbiseenden kunde väcka starka reaktioner:

”Yes, this is very challenging. I’m looking for answers because I’m so afraid she’ll feel rejected. We’ve built this base, you know, and she’s so concerned that I notice everything she does, you know. If she refrains from making a mess at dinner time, and I don’t notice, she makes a case of it: ‘Don’t you see, I’ve stopped...’ It’s like walking on a tightrope” [123].

Studierna belyser också personalens osäkerhet kring regelverk, rutiner och konsekvent beslutsfattande. Att motivera och engagera ungdomar i vardagsaktiviteter beskrevs också som en stor utmaning. Personalen berättade om hur engagemanget ofta styrdes av ungdomarnas känslotillstånd –

”my shift is dependent on the mood of a 17-year-old girl” [126] 

– och att traditionella verktyg som checklistor sällan var relevanta. Osäkerheten blev särskilt tydlig i situationer som krävde gränssättning eller användning av fysiska tvångsåtgärder. En deltagare reflekterade:

”[H]ow far should I go? How far is too far? … I believe we are very unsure about the use of restraint, how far we can pull the strings, right? And what to do when exercising restraint” [118].

Sammantaget belyser studierna hur personalomsättning, bristande delaktighet i beslut och otydliga strukturer undergrävde trygghet och relationer inom institutionsvården. Personalen beskrev emotionell påfrestning, osäkerhet i gränssättning och otillräckligt stöd från ledning som hinder för ett tryggt arbete med barnen och de unga.

7.2.5.5 Personalen upplever ökad självmedvetenhet, självreflektion och en förändrad professionell självbild i arbetet med barn och unga

Detta fynd belyser personalens ökade självmedvetenhet samt en förändrad professionell identitet och stöds av åtta studier inom psykiatrisk vård och institutionsvård [118] [120] [122] [124] [126] inklusive ungdomsfängelser [125] [127].

Efter införandet av interventionerna beskrev personalen en djupare medvetenhet om sina känslor och handlingar i arbetet. Studierna visar hur fokus skiftade från att kontrollera barns och ungas beteenden till att också analysera det egna agerandet. Ett exempel är hur personal reflekterade över sina insatser efter incidenter och övervägde alternativa förhållningssätt för att förebygga liknande situationer:

”What contributed to the way it turned out this time? What can I do next time to change the outcome?” [118]; ”What could I have done differently? Where was I?” [120].

Studiedeltagarna reflekterade också över hur deras tidigare personliga erfarenheter påverkade reaktioner i svåra situationer och kunde fungera som både en utmaning och en resurs. Denna självmedvetenhet gjorde det möjligt att identifiera personliga triggers som kunde aktiveras av ungdomars beteenden eller attityder, och att använda dessa insikter för att reglera sina egna reaktioner [123] [126]. En medarbetare beskrev hur det var viktigt att få uttrycka sina känslor, eftersom det minskade behovet av att dölja dem. Hon var medveten om att tillbakahållna känslor kunde väcka skam och att verbal bearbetning kunde i stället dämpa deras intensitet [123].

Samtidigt upplevde personalen en förändring av sin professionella självbild [120] [122-127]. Flera resonerade kring sitt nya tillvägagångssätt i bemötandet av traumatiserade barn och unga, med fokus på individuella behov [126]. Sanctuary-modellen ledde exempelvis till en omfattande förändring i personalens attityder, arbetskultur och relationsskapande. Öppen kommunikation uppmuntrades oavsett roll:

”Anybody can call a Red Flag meeting; you can be a Dietary Worker and call a Red Flag meeting. Your opinion is important…”,

och ungdomar och personal höll varandra ansvariga för att leva upp till modellens värderingar. Ledare och medarbetare förväntades leva som de lärde, genom närvaro i vardagen snarare än från kontoret. Övergången till detta arbetssätt krävde dock tid och omställning, särskilt för personal med tidigare erfarenhet av mer kontrollerande miljöer [125].

Personalen beskrev en förändrad självbild där fokus skiftade från kontroll till reflektion över eget agerande, känslomässig reglering och relationsskapande. Vissa interventioner uppmuntrade en kultur av öppen kommunikation, gemensamt ansvar och närvarande ledarskap, men innebar också en utmanande omställning.

7.2.5.6 Personalen upplever att den agerar mer medvetet i utmanande situationer samt att dess förmåga att förbättra säkerhet och förebygga tvångsåtgärder stärkts

Detta fynd baseras på resultaten från samtliga studier inom både institutionsvård och psykiatrisk vård [118, 120-127] och belyser hur personalens ökade medvetenhet och stärkta förmåga till konflikthantering förändrat deras agerande i utmanande situationer.

Personalen beskrev en förskjutning från reaktiva åtgärder till mer förebyggande och proaktiva arbetssätt. Det handlade dels om ökad medvetenhet om säkerhet och risker, dels om insikter om konsekvenserna av tvångsåtgärder och vikten av att i stället prioritera förebyggande strategier [118] [120] [123] [125] [126] [127]. Reflektionerna omfattade även ett etiskt perspektiv på användningen av tvång, där personalen beskrev hur de gått från prestige och maktkamp i konfliktsituationer till de-eskalering och problemlösning:

”Now I have started it and so I will stick with it until the bitter end, or I lose face… I felt that I could not show the others that I was losing in the situation. And this [the training program] has made me much more aware of it, that it actually doesn’t matter to me anymore” [120].

Personalen upplevde överlag att de blev bättre rustade för att hantera olika situationer på ett mer effektivt och säkert sätt [121] [124]. De beskrev hur enkla åtgärder – som att avlägsna farliga föremål, vara medvetna om kroppsspråk och hålla ett lämpligt avstånd – kunde ha betydelse för säkerheten [120] [126]. Vidare insåg personalen att de tidigare tolererat ett för högt risktagande och började utveckla en tydligare gräns för vad som var acceptabelt [120]. Ökad kunskap om barns rättigheter lyftes som avgörande för att förebygga konflikter och minska missförstånd. Medan brist på information ofta bidrog till konflikt, kunde ökad medvetenhet om ungas rättigheter – både hos personalen och de unga – förebygga riskfyllda situationer [118]. För vissa studiedeltagare låg fokus på att kunna hantera sina egna emotionella reaktioner för att kunna hjälpa ungdomarna reglera sina [123] [126]. Kollegialt stöd och samreglering (engelska: co-regulation) för att hantera känslor och reaktioner beskrevs som viktiga resurser för att hantera osäkerhet och emotionell påfrestning [123].

Genom nya metoder och verktyg utvecklade personalen strategier för att tidigt identifiera risker och förebygga konflikteskalering. Det inkluderade bland annat aktivt lyssnande [127] [118] [120] [126], lågaffektiv kommunikation [120] [126], kamratstöd (engelska: peer support) [121] [125], uppföljningssamtal efter incidenter (engelska: post-incident interview) [126] och de-eskaleringstekniker [120] [127] [126]. Personalen utvecklade sin förmåga att identifiera tidiga tecken på oro hos barn och unga och arbeta preventivt genom att avleda beteenden, ”to be a step ahead” [120], eller att skapa en lekfull miljö som kunde minska emotionell dysreglering [124]. Andra konkreta metoder som lyftes fram var ”calm down”-metoder, tydliga och gemensamma förväntningar och synliga riktlinjer på avdelningen [121] [122]. Systematisk riskbedömning blev ett viktigt verktyg för att kunna förbereda sig inför potentiellt svåra situationer [126] [120]. Några deltagare betonade vikten av att använda dessa metoder både före och efter en händelse [120].

Flera studiedeltagare beskrev att tillämpningen av nya metoder och färdigheter resulterat i en minskad användning av fysiska tvångsåtgärder [127] [124] [121] [125] och ”fysiska” konflikter [120]. Personalen upplevde att en bättre relation till ungdomarna minskade behovet av fasthållning – fokus låg i stället på konfliktlösning genom dialog:

”We get a stronger, better rapport with them. . . the first instance wouldn’t be to put hands on them. You know, in other words, restraining. It’s more therapeutic, more talking and trying to deescalate situations that may arise” [127].

Personalen inom både institutionsvård och psykiatrisk vård beskrev alltså en ökad medvetenhet om risker och egna reaktioner. Denna medvetenhet, tillsammans med nya färdigheter, stärkte personalens förmåga att agera tryggt och etiskt. Personalen upplevde att detta sammantaget bidrog till färre tvångsåtgärder och ett ökat fokus på dialog, trygghet och relationsbyggande.

7.2.5.7 Personalen upplever att förändrade strukturer och arbetsprocesser medfört en förbättrad vårdkultur och samarbete på olika nivåer

Samtliga studier som undersöker personalens upplevelser och erfarenheter inom psykiatrisk vård [121] [122] och institutionsvård [118] [120] [123] [124] [126], inklusive ungdomsfängelser [125] [127], bidrar till fyndet.

I samtliga studier där interventioner som Safewards, Sanctuary Model, CTM, PATHS, TIC, TIP och Basic Training Program in Safety and Security ingick, beskrevs förändringar i form av mer konsekventa arbetssätt, ökat stöd och förbättrad samordning mellan personal. Studiedeltagare uttryckte att efter utbildningen hanterade de vissa situationer bättre, eftersom de lärt känna varandra och arbetade mer likartat, vilket gjorde att de kände sig mer samordnade [120]. Systematiskt arbete stärkte teamet och ökade kollegornas förtroende för varandra [120], förbättrade arbetsmiljön [125] och samarbete på olika nivåer – både mellan personal och ledning [125] [126], inom teamet [120] [124] [121] [125] [123] och med andra vårdaktörer [122] [126]. Ett exempel på ett förstärkt samarbete var införandet av ett ”buddy system”, där mindre erfarna medarbetare fick vägledning från kollegor med längre erfarenhet och god kännedom om barnet [126].

Flera studiedeltagare upplevde positiva förändringar i form av mer utrymme och tid för reflektion efter konfliktsituationer [118] [120], mer systematiska arbetsprocesser [120] och förändringar i den organisatoriska kulturen [124]. Just kulturell förändring och successiv integrering av interventionerna i den ordinarie verksamheten lyftes av flera som en framgångsfaktor för fortsatt införande [121] [124] [120] [127], exempelvis:

”when interventions such as ’mutual help’ and ’reassurance’ were merged into the ward’s structure (through morning and evening meeting), it reduced demand on staff time, leading to staff being more accepting of the interventions” [121].

Nya arbetssätt skapade enligt personalen mer utrymme för att fokusera på att bygga stödjande relationer med barn och unga och arbeta med deras delaktighet [127] [124]. Personalen upplevde att program som till exempel Safewards stärkte deras samarbete med ungdomar genom nya arbetssätt såsom gemensamma möten och tydliga förväntningar, något som i sin tur underlättade fortsatt implementering [121].

Sammanlagt visar studierna på en upplevd förändring mot en mer stödjande, relationsfokuserad och värderingsstyrd vårdkultur. De verksamheter som tidigare präglades av en hierarkisk och disciplinorienterad struktur, ”more like a military type setting” [125], började tillämpa en mer reflexiv och relationsskapande praxis, där samtal, lyhördhet och delaktighet fick större utrymme. Vårdanställda som beskrev dessa förändringar upplevde att de inte bara gynnade det interna samarbetet utan också relationerna med barn och unga, vilket i sin tur stärkte verksamheternas förmåga att vidmakthålla förändringen.

7.2.5.8 Personalen upplever utmaningar relaterade till brist på engagemang, personella resurser, organisatoriskt stöd och ledarskap vid implementering av interventioner

Åtta studier där personalens upplevelser och erfarenheter undersöks inom psykiatrisk vård [121] [122] och institutionsvård [118] [120] [123] [126] inklusive ungdomsfängelser [127] [125] stöder fyndet.

En av de mest framträdande utmaningarna vid implementering av de nya interventionerna var anpassning till nya roller och arbetssätt [127] [125]. En studiedeltagare beskrev svårigheten att växla mellan olika arbetssätt – från ett säkerhetsfokus till terapeutisk roll – vilket upplevdes som krävande efter en lång vana vid ett tidigare arbetssätt:

”So that was the hardest part for me, because I had been doing it for so long, and now they change the – I guess the pattern of it. And I had to learn that part, because you had to put on your hat for security, and then you had to put on your hat for the Community Model, and then you had to go back. You gotta keep switching back and forth… that’s the hard part for me” [127].

I en annan studie som var genomförd på ett ungdomsfängelse beskrevs ett initialt motstånd till en ny modell som från början upplevdes som ”för mjuk” för miljön:

”hard to get people in the right direction and using the terminology; we had a steering committee meeting every other week for 2 hours to discuss everything, what’s going on, where do we want to be in 2 weeks; but would have hiccups in actually getting the stuff in” [125].

Bristande samsyn mellan kollegor ledde till inkonsekventa arbetssätt och underminerade förtroendet för interventionerna [123] [126] [121] [118] [120]. Olika syn på tolkning och tillämpning av interventionerna förstärkte oenigheter i arbetsgruppen. Några medarbetare föredrog exempelvis att förbli engagerade i konfliktsituationer tills de var lösta [120] eller förespråkade mer restriktiva åtgärder, medan andra ville följa interventionen [123] [121] [126]. I vissa studier ledde detta också till osäkerhet kring hur svåra situationer såsom användningen av tvångsåtgärder skulle hanteras [123] [118]. Några studiedeltagare upplevde att bristande samsyn tvingade dem att avvika från planerade interventioner vilket skapade förvirring hos barnen:

“It confuses the kids if I’m trying to… work according to an intervention and… my nurse in charge… has decided to do something different… I can’t carry out the interventions and follow my nurse’s orders… and quite often… I have to ignore the intervention” [121].

Otillräcklig bemanning och brist på fast personal underminerade ytterligare personalgruppens sammanhållning och förmåga att genomföra interventionerna fullt ut. Underbemanning ökade arbetsbelastningen och minskade personalens möjlighet att engagera sig i arbetet. Tidsbrist försvårade genomförandet av annars framgångsrika terapeutiska insatser [121] [122] [123] [125] [126] [127]. Personalomsättning påverkade arbetskvaliteten negativt, och bristfällig eller oregelbunden utbildning hindrade implementeringen – särskilt när hela personalgruppen inte kunde utbildas gemensamt [121] eller när fortbildning uteblev [126].

För att hantera relationella utmaningar efterfrågade personalen stöd från ledningen, som ofta saknades. I studierna betonades konsekvenser av instabilitet i ledarskapet [123] [122], och bristande förståelse för interventionerna hos ledningen [121] [126]. I vissa fall kände personalen att den inte var inkluderad i beslutsfattande, eller att den behövde tydligare riktlinjer och handledning [127]. Bristen på stöd ledde till att medarbetare ofta kände sig ensamma, vilket var särskilt märkbart när arbetet krävde emotionell närvaro och engagemang [123]. Även andra hinder som otydliga roller och brist på transparens lyftes fram av några studiedeltagare [126].

Införandet av de nya interventionerna präglades, enligt personalen, av olika utmaningar som påverkade det förebyggande arbetet. Personalen upplevde att centrala hinder rörde anpassning till nya arbetssätt, personalomsättning och otillräcklig bemanning samt brist på organisatoriska stödstrukturer.

7.2.6 Bedömning av fyndens tillförlitlighet

I detta avsnitt gör vi ytterligare en fördjupning av resultatredovisningen från avsnitt 7.2.5. Här gäller det tillförlitlighetsbedömningen av fynden rörande personalens upplevelser och erfarenheter. För varje fynd har vi bedömt tillförlitligheten med stöd av GRADE-CERQual, se Tabell 7.4. Bedömningarna av fyndens tillförlitlighet sammanfattas i tabellen nedan och beskrivs mer ingående i Bilaga 6.

I de flesta fall bedöms tillförlitligheten vara måttlig (). Den främsta anledningen till lägre tillförlitlighet är metodologiska begränsningar i de studier som bidragit mest till fynden. Ett resultat bedöms ha hög tillförlitlighet (), det vill säga att det inte är troligt att ny forskning kan förändra resultatet.

Vi har inte gjort några nedgraderingar på grund av bristande koherens eller relevans. Vad gäller koherens är fynden väl förankrade i data från de ingående studierna och ger en övertygande förklaring till de identifierade mönstren. Detta möjliggjordes genom en hög grad av reflexivitet under syntesprocessen och överväganden kring alternativa sätt att syntetisera data på. Vad gäller relevans representerar de inkluderade studierna olika vård- och geografiska kontexter (psykiatrisk vård i Storbritannien samt institutionsvård i Norge, Australien och USA), utan att påvisa några skillnader i upplevelser.

Ett av fynden bedöms ha en mycket låg tillförlitlighet (). Bedömningen grundas på att resultatet för psykiatrisk vård kan ha påverkats av otillräckliga data från en studie. Mycket låg tillförlitlighet innebär dock inte att fyndet är irrelevant, utan att ytterligare forskning kan komma att förändra stödet för fyndet.

Resultaten visar att de flesta interventioner som genomförts för att förebygga tvångsåtgärder adresserar flera av de behov som uttryckts av barnen och personalen. Interventionernas innehåll kan beskrivas utifrån behandlingskomponenter och organisatoriska komponenter. Behandlingskomponenterna omfattar bland annat (1) psykoedukation riktad till barnet, (2) coaching i att hantera svåra känslor, (3) gemensam planering, säkerhetsplanering och problemlösning tillsammans med barnet samt (4) kamratstöd. De organisatoriska komponenterna omfattar exempelvis (1) ledningens stöd till förändring, bland annat genom beslut om att minska användningen av tvångsåtgärder, (2) utbildning och kontinuerlig handledning till chefer och personal, (3) ökat samarbete mellan personal samt med barn och familjer, (4) förändringar i organisatorisk struktur eller kultur samt (5) systematisk uppföljning och monitorering av följsamhet till interventionen. Särskilt ofta återkommer aspekter som rör samarbete, relation och interaktion mellan personal och unga samt organisatoriskt stöd. Flera interventioner inkluderar också inslag som kan bidra till ökad medvetenhet och prevention i personalgruppen. Interventioner som adresserar ett bredare spektrum av upplevda behov (till exempel relationella aspekter, förebyggande arbetssätt och organisatoriska strukturer) är i flera fall också de som leder till minskningar av tvångsåtgärder.

Det är dock viktigt att understryka att det inte går att avgöra vilka specifika komponenter i interventionerna som är avgörande för effekten. Underlaget visar endast att det i flera fall finns en överensstämmelse mellan de upplevda behoven och interventionskomponenterna. Det innebär att resultaten snarare ger en indikation på möjliga samspel mellan behov och utfall, än att peka ut enskilda komponenter som mer effektiva.

Sammantaget tyder resultaten på att interventioner som i högre grad speglar barns, ungas och personals uttryckta behov också är de som oftare kopplas till minskad användning av tvångsåtgärder. Samtidigt finns exempel på interventioner där vissa behov adresseras men där effekten på tvångsåtgärder är begränsad eller obefintlig.

I Tabell 8.1 och Tabell 8.2 nedan anger vi exempel på komponenter som ingår i de olika interventionerna. Behandlingskomponenter riktar sig framför allt till den unga och genomförs ofta av personal i direktkontakt med den unga och syftar till att påverka individens beteende, känslor, tankar eller färdigheter. Organisationskomponenter riktar sig till strukturer, policyer, rutiner och kultur med mera inom verksamheten och fungerar ofta som en mekanism för att behandling ska kunna fungera.

 

Figur 8.1 nedan visualiserar förekomst av komponenter i de olika interventionerna. Varje kolumn representerar en specifik intervention, och varje rad motsvarar en specifik komponent som ingår i en intervention. Organisationskomponenter står i fetstil och behandlingskomponenter i kursiv. Närvaron av en komponent i en intervention illustreras med en cirkel, där färgen på cirkeln indikerar om en komponent är närvarande (●), frånvarande (○) eller om den är närvarande i en viss grad (–). Till höger finns ett stapeldiagram som visar hur många interventioner varje komponent förekommer i.

De mest frekventa komponenterna (högst antal studier till höger) är:

• utbildning och träning av personal
• fortsatt kompetensutveckling och handledning
• coaching till barnet i att hantera svåra känslor
• samarbete med barn och/eller familjer
• förändring av organisatorisk struktur och/eller kultur
• ledningens stöd till förändring

De minst vanliga komponenterna (lägst antal studier till höger) är:

• psykoedukation till barnet
• belöning/bestraffning av lämpligt/oönskat beteende
• information om beteendeförväntningar
• insamling och användning av data

Detta tyder på att de mest återkommande komponenterna är sådana som syftar till att bygga upp personalens kompetens, stödja implementering genom handledning och involvera barn och familjer i behandlingsprocessen.

Flera interventioner innehåller samtidigt en kombination av olika organisatoriska och behandlingskomponenter. Några återkommande kombinationer är:

• utbildning + handledning till personal + samarbete med barn och/eller familjer + coaching till barnet i att hantera svåra känslor + gemensam planering med barnet + kamratstöd (helhetsfokus)
• förändring av organisatorisk struktur och/eller kultur + uppföljning/monitorering + ledningens stöd till förändring + utbildning + handledning till personal + samarbete mellan personal (organisatoriska förhandlingsstrategier)
• coaching till barnet i att hantera svåra känslor + manualbaserad och strukturerad terapi + samarbete med barn och/eller familjer (omfattande behandlingsinsatser)

Nedan beskriver vi komponenter som kännetecknar de olika interventionstyperna och interventionerna mer ingående. För mer information om interventionstyper se Kapitel 5. För mer detaljerad information om komponenterna hänvisas till Appendix 8.

8.2.1 Komponenter i verksamhetsövergripande interventioner med fokus på organisation och personalens arbetssätt

Dessa interventioner består av en omfattande kombination av flera organisationskomponenter och behandlingskomponenter. Här nedan sammanfattar vi de komponentkategorier som återkommer i interventionerna. Mer specifik interventionsbeskrivning finns i Kapitel 5.

8.2.1.1 Behandlingskomponenter

Flera interventioner innehåller gemensam planering, säkerhetsplanering och problemlösning tillsammans med barnet, coaching för att hjälpa barnet att hantera svåra känslor samt kamratstöd (engelska: peer support, peer learning). Några interventioner bygger på manualbaserade och strukturerade terapiprogram. Psykoedukation till barnet förekommer i vissa traumainriktade modeller såsom TARGET, TI-PRT och Sanctuary Model. Interventioner som Safewards och Six Core Strategies inkluderar tillsammans formulerade förhållningsregler mellan personalen och barnen. I enstaka interventioner ingår även familjestöd eller behandling. Belöningssystem som bygger på belöning och bestraffning av barnets beteende ingår inte i dessa interventioner.

• Psykoedukation till barnet: Sanctuary Model, TARGET (båda versionerna), TI-PRT
• Coaching i att hantera svåra känslor: CPS [101], NMT, PATHS, Safewards (både versionerna), Sanctuary Model, Six Core Strategies (begränsad beskrivning i studien), TARGET (båda versionerna), TIC [123], TIP, TI-PRT
• Gemensam planering, säkerhetsplanering, problemlösning med barnet: CPS (båda versionerna), PATHS, Safewards (båda versionerna), Sanctuary Model, Six Core Strategies, TIC [119], TI-PRT
• Information om beteendeförväntningar (i form av tillsammans formulerade förhållningsregler): Safewards (båda versionerna), Six Core Strategies
• Manualbaserad och strukturerad terapi: CPS [101], CMT, TARGET (båda versionerna), TI-PRT
• Kamratstöd: CTM, Safewards (båda versionerna), Sanctuary Model, Six Core Strategies, TARGET [105], TIC [119], TI-PRT
• Familjestöd eller familjebehandling: CPS [101], Six Core Strategies, TI-PRT
• Annan behandling eller annat stöd: CTM, NMT, PATHS, TARGET, TI-PRT

8.2.1.2 Organisationskomponenter

Utbildning av personal är en återkommande komponent i samtliga interventioner. Den inledande utbildningen ges oftast i kombination med fortbildning och kontinuerlig handledning under implementeringsperioden. Omfattningen och upplägget är dock varierande och kan handla om allt från en orienterande föreläsning på tre timmar [101] till utbildning för all personal och hela ledningen under fem heldagar [103]. En annan gemensam komponent i samtliga interventioner är förändringar av organisatorisk struktur och kultur, där tidigare arbetssätt med fokus på att förändra barnens och de ungas beteende ofta ersätts med mer stödjande och relationsfokuserade strategier. Dessa förändringar understöds i flera interventioner av ledningens stöd, vilket innebär att chefer och andra nyckelpersoner deltar aktivt i utbildningen och implementeringsarbetet. Några studier beskriver även olika former av kollegial samverkan och samordning samt samverkan med barn/unga och deras familjer. I vissa fall inkluderar interventionerna förändringar av den fysiska miljön. Slutligen ingår även utveckling av dokumentationssystem samt kontinuerlig uppföljning och monitorering, exempelvis genom återkommande mätningar eller uppföljning av användning av tvångsåtgärder. Dessa komponenter fungerar både som kvalitetsindikatorer och som ett stöd för att vidmakthålla implementeringen över tid.

• Utbildning och träning av personal: Samtliga interventioner (något sämre beskrivet i studierna om TIC, CTM och TI-PRT)
• Fortsatt kompetensutveckling och handledning: CPS (båda versionerna), NMT, PATHS, Safewards (båda versionerna), Sanctuary Model, Six Core Strategies, TARGET (båda versionerna), TIC, TIP (begränsad beskrivning i studien), TI-PRT
• Samarbete mellan personal: CTM, NMT, PATHS, Safewards (båda versionerna), Sanctuary Model, Six Core Strategies, TARGET (båda versionerna), TIC, TIP
• Samarbete med barn och/eller familjer: CPS (båda versionerna), CTM, PATHS, Safewards (båda versionerna), Sanctuary Model, Six Core Strategies, TARGET (båda versionerna), TIP, TIC, TI-PRT
• Förändring av fysisk miljö: Safewards (båda versionerna), TARGET [104], TIC [119]
• Insamling och användning av data: Sanctuary Model, Six Core Strategies, TI-PRT
• Förändring av organisatorisk struktur och/eller kultur: Samtliga interventioner (något sämre beskrivet i studierna om TIC)
• Ledningens stöd till förändring: CMT (begränsad beskrivning i studien), CPS (båda versionerna), NMT, PATHS, Safewards (båda versionerna), Sanctuary Model, Six Core Strategies, TARGET (båda versionerna), TIP, TIC [119], TI-PRT
• Uppföljning och monitorering: CPS (båda versionerna), NMT, PATHS, Safewards [121], Sanctuary Model, Six Core Strategies, TARGET (båda versionerna), TIP, TIC [119], TI-PRT

8.2.2 Komponenter i begränsade interventioner med fokus på personalens arbetssätt

Dessa interventioner syftar till att förändra personalens förståelse och beteenden i mötet med barn och unga. De är avgränsade till ett fåtal komponenter och fokuserar sällan på strukturella förändringar i verksamheten. Här nedan sammanfattar vi de komponentkategorier som återkommer i interventionerna. Mer specifik interventionsbeskrivning finns i Kapitel 5.

8.2.2.1 Behandlingskomponenter

Två av interventionerna innehåller behandlingskomponenter såsom gemensam planering och problemlösning tillsammans med barnet (patientmedverkan och delat beslutsfattande), coaching för att hjälpa barn och unga att hantera svåra känslor, kamratstöd samt familjebehandling (DtG).

• Coaching i att hantera svåra känslor: DtG
• Gemensam planering, säkerhetsplanering, problemlösning med barnet: patientmedverkan och delat beslutsfattande
• Kamratstöd: DtG
• Familjestöd eller familjebehandling: DtG
• Annan behandling eller annat stöd: DtG

8.2.2.2 Organisationskomponenter

Organisationsövergripande förändringar är mindre vanliga i denna typ av interventioner. I fokus står att öka personalens kunskap och förändra arbetssätt via utbildning och träning (DtG, Basic Training Program in Safety and Security) för att förbättra säkerheten och det psykosociala klimatet, bland annat genom aktiva samarbetsprocesser med barn och unga (DtG och interventionerna meningsfullt deltagande samt patientmedverkan och delat beslutsfattande).

• Utbildning och träning av personal: DtG, Basic Training Program in Safety and Security
• Fortsatt kompetensutveckling och handledning: DtG, Basic Training Program in Safety and Security
• Samarbete med barn och/eller familjer: DtG och interventionerna meningsfullt deltagande samt patientmedverkan och delat beslutsfattande
• Ledningens stöd till förändring: Basic Training Program in Safety and Security

8.2.3 Komponenter i verksamhetsövergripande interventioner med fokus på barnens och de ungas beteende

Dessa interventioner är verksamhetsövergripande och kan innehålla olika komponenter. Syftet är att förbättra barns och ungas hälsa och känsloreglering eller förändra beteenden genom att bygga upp strukturer som stödjer långsiktig förändring. Interventionerna är oftast implementerade på flera nivåer i verksamheten, med insatser riktade både till barn/unga, personal och organisation. Här nedan sammanfattar vi de komponentkategorier som återkommer i interventionerna. Mer specifik interventionsbeskrivning finns i Kapitel 5.

8.2.3.1 Behandlingskomponenter

Interventionerna innehåller gemensamma behandlingskomponenter såsom coaching till barnet i att hantera svåra känslor, gemensam planering, säkerhetsplanering och problemlösning med barn och unga, samt belöningssystem. DBT inkluderar även psykoedukation, strukturerade terapiformer samt olika former av familjestöd och familjebehandling.

• Psykoedukation till barnet: DBT (begränsad beskrivning i studien)
• Coaching i att hantera svåra känslor: ASD-CP, DBT
• Belöning/bestraffning av lämpligt/oönskat beteende: ASD-CP, DBT
• Gemensam planering, säkerhetsplanering, problemlösning med barnet: ASD-CP, DBT
• Manualbaserad och strukturerad terapi: DBT
• Familjestöd eller familjebehandling: DBT
• Annan behandling eller annat stöd: DBT

8.2.3.2 Organisationskomponenter

Omfattande utbildning av personal är en gemensam komponent i dessa interventioner. Det handlar både om introducerande utbildning och efterföljande kompetensutveckling. Samarbete inom personalgruppen samt mellan personal och familjer är också förekommande i båda interventionerna. Interventionerna omfattar hela organisationen för att säkerställa långsiktig implementering och understöds av ett tydligt ledarskap, vilket innebär att chefer och andra nyckelpersoner deltar aktivt i utbildningen och implementeringsarbetet (DBT) eller möjliggör en omfattande kompetensutveckling (ASD-CP). Kontinuerlig uppföljning av följsamhet till interventionen används som ett stöd för att vidmakthålla implementeringen över tid.

• Utbildning och träning av personal: ASD-CP, DBT
• Fortsatt kompetensutveckling och handledning: ASD-CP, DBT
• Samarbete mellan personal: DBT
• Samarbete med familjer: ASD-CP, DBT
• Förändring av fysisk miljö: DBT
• Förändring av organisatorisk struktur och/eller kultur: DBT, ASD-CP
• Ledarskapsstöd för förändring: ASD-CP (begränsad beskrivning i studien), DBT
• Uppföljning och monitorering: ASD-CP, DBT

8.2.4 Komponenter i begränsade interventioner med fokus på barnens och de ungas beteende

Dessa interventioner har ett tydligt fokus på att påverka barns och ungas beteende genom strukturerade insatser. Interventionerna genomförs inom ramen för befintliga verksamheter och har begränsad omfattning, med fokus på specifika situationer, problembeteenden eller färdigheter. De organisatoriska komponenterna är mer avgränsade och varierar i omfattning och detaljeringsgrad. Här nedan sammanfattar vi de komponentkategorier som återkommer i interventionerna. Mer specifik interventionsbeskrivning finns i Kapitel 5.

8.2.4.1 Behandlingskomponenter

I tre av interventionerna används någon form av belöningssystem (poängsystem eller stämplar, positiv förstärkning) för att uppmuntra önskvärda beteenden och minska behovet av tvångsåtgärder. Interventionerna innehåller ofta specifika protokoll för att hantera riskfyllda situationer och konflikter, vilket kan inkludera tydliga instruktioner, time-out eller fysiska ingripanden i extrema fall. En intervention kombinerar belöningssystemet med beteendeanalys, beteendeplaner och gemensam problemlösning med barnet (M-PBIS). Ett alternativ till beteendekontroll är användning av sensoriskt rum där barnet erbjuds självreglerande strategier i en lugn och anpassad miljö. Kamratstöd förekommer inte som komponent i dessa interventioner.

• Coaching i att hantera svåra känslor: BMP (begränsad beskrivning i studien), M-PBIS (begränsad beskrivning i studien), sensoriskt rum
• Belöning/bestraffning av lämpligt/oönskat beteende: BMP, de-eskalering, M-PBIS
• Gemensam planering, säkerhetsplanering, problemlösning med barnet: M-PBIS, sensoriskt rum
• Information om beteendeförväntningar: BMP, M-PBIS
• Manualbaserad och strukturerad terapi: Sensoriskt rum
• Familjestöd eller familjebehandling: BMP, M-PBIS
• Annan behandling eller annat stöd: De-eskalering

8.2.4.2 Organisationskomponenter

Utbildning till personal ingår även i dessa interventioner men varierar i innehåll och omfattning. I vissa fall ges heldagsutbildning i kombination med återkommande handledning och kortare utbildningsinsatser (M-PBIS). Dokumentationssystem introduceras för att följa upp användningen av tvångsåtgärder och andra kritiska händelser (BMP, M-PBIS). Samarbete inom personalgruppen förekommer i begränsad utsträckning och beskrivs mer sparsamt i studierna. Större organisatoriska förändringar beskrivs inte, med undantag för förändring av fysisk miljö i form av införandet av ett sensoriskt rum.

• Utbildning och träning av personal: BMP, M-PBIS, sensoriskt rum (begränsad beskrivning i studierna)
• Fortsatt kompetensutveckling och handledning: BMP (begränsad beskrivning i studien), M-PBIS
• Samarbete mellan personal: M-PBIS (begränsad beskrivning i studien)
• Förändring av fysisk miljö: Sensoriskt rum
• Insamling och användning av data: BMP, M-PBIS
• Uppföljning och monitorering: M-PBIS (begränsad beskrivning i studien)

8.3.1 Jämförelse mellan kvalitativa fynd, komponenter och effekter

Tabell 8.3 nedan illustrerar i vilken utsträckning de perspektiv som identifierades inom ramen för den kvalitativa evidenssyntesen adresserats av de interventioner som ingår i effektunderlaget. Vi har sammanställt samtliga deskriptiva fynd från den kvalitativa syntesen av barnens/de ungas och personalens perspektiv, och har använt matrismodellen nedan för att dokumentera i vilken grad komponenter i de utvärderade interventionerna överensstämde med dessa. Genom att tydliggöra vilka interventioner adresserar vilka behov kan läsaren lättare urskilja de interventioner som kan vara mer lämpliga och accepterade ur målgruppens perspektiv.
Varje kolumn (A–I) i matrisen motsvarar ett eller fler deskriptiva fynd från den kvalitativa syntesen som speglar barnens/de ungas och personalens upplevda behov, medan varje rad motsvarar en interventionsstudie från effektunderlaget. De deskriptiva fynd som representerar samma fenomen har grupperats. Alla fynd har därefter organiserats i större kategorier för bättre överblick: samarbete, relation och interaktion (A–E), medvetenhet och prevention (F–G), samt organisatoriskt stöd (H–I). Grupperingen av deskriptiva fynd framgår av texten under matrisen. Ett ”●” i en cell indikerar att interventionen innehåller åtminstone en komponent som tydligt matchar ett upplevt behov, medan ett ”○” anger en möjlig eller delvis matchning. Om ingen av interventionens komponenter matchar något fynd, är cellen tom. Interventionernas effekt på tvångsåtgärder redovisas i den sista kolumnen.

Matrisen bör tolkas som en jämförelse mellan upplevelser, komponenter och effekter och bidrar till en fördjupad förståelse av vad som kan ha betydelse för resultatet i den kontext där interventionen implementerats. Det innebär inte att en viss intervention kan ses som mer fördelaktig är en annan eftersom vi inte kan uttala oss om verksamma komponenter.

8.3.2 Komponenter i effektiva interventioner samt hur de adresserar barnens, de ungas och personalens behov

Interventionerna varierar i hur väl de svarar mot de identifierade behoven hos barn/unga och personal.

De komponenter som främst möter upplevda behov av stödjande relationer, samarbete och ökad delaktighet för barn och unga är gemensam planering, säkerhetsplanering, problemlösning tillsammans med barnet samt olika strategier för ökat inflytande, till exempel att barn och unga involverats i förändringar av den fysiska miljön. I vissa fall ingår även familjestöd och samarbete med familjer. Flera interventioner innehåller dessutom komponenter som psykoedukation till barnet, coaching i att hantera svåra känslor samt olika terapeutiska insatser, som i kombination med flexibel anpassning till barnens behov adresserar behovet av tillgänglighet och varierade terapeutiska alternativ. Utbildning och handledning till personal syftar ofta till att stärka personalens självreflektion och medvetenhet samt utveckla nya färdigheter i det förebyggande arbetet, inklusive nya kommunikationsstrategier och tekniker.

När det gäller organisatoriskt stöd är det tydligt att några interventioner omfattar komponenter på systemnivå. Formell utbildning för både personal och ledning, förändrade arbetsprocesser samt strukturerad implementering och uppföljning riktar sig mot personalens upplevda behov av organisatoriskt stöd och stöd från ledningen vid införandet av nya interventioner.

Flera av de interventioner som visar medelstor till stor effekt på att minska tvångsåtgärder – CPS, TARGET (avskiljningar), NMT och Sanctuary Model – kännetecknas av bredden i komponentinnehåll och tydlig samstämmighet med flera behov hos både barn/unga och personal. Alla dessa hör till gruppen av övergripande interventioner med fokus på organisation och personalens arbetssätt. Dessa interventioner uppvisar även hög samstämmighet med fynden om medvetenhet och prevention samt organisatoriskt stöd.

Komponenter i interventionerna CPS, TARGET, TI-PRT, Sanctuary Model och DtG matchar alla de deskriptiva fynd som handlar om vikten av samarbete, relation och interaktion. CPS har implementerats på olika sätt i de två studierna, vilket kan förklara vissa skillnader i samstämmighet med barnens/de ungas och personalens upplevelser.

Ett annat tydligt mönster är förekomsten av komponenter som främjar personalens självreflektion, medvetenhet och förmåga att agera förebyggande. Interventioner med en större effekt på tvångsåtgärder (till exempel Sanctuary Model, NMT, CPS, DtG) möter behov av både kontinuerligt lärande, till exempel via handledning, utbildning och fortbildning av personalen, samt användning av konkreta strategier för att förbättra säkerhet och förebygga tvångsåtgärder. Dessutom innehåller alla dessa interventioner, förutom DtG, organisatoriska förutsättningar i form av ledningens stöd för förändring och implementering, personella resurser samt samverkan inom och utanför personalgruppen, vilket tydligt motsvarar personalens upplevelser. Den begränsade interventionen DtG visar en större effekt på tvångsåtgärder än DBT som – till skillnad från DtG – främst fokuserar på att förändra barnets utfall och bygger på ett mer omfattande organisatoriskt stöd.

Sammanfattningsvis visar Tabell 8.3 att de interventioner som är mest framgångsrika i att minska användningen av tvångsåtgärder också är de som i större utsträckning adresserar barnens/de ungas och personalens upplevda behov. Dessa är interventioner som innehåller flera olikartade komponenter som riktar sig till såväl individnivå (relationer och bemötande) som strukturell nivå (organisation och ledarskap). De bygger på en värdegrund som erkänner barns och ungas rätt till delaktighet och respekt, samtidigt som de erbjuder personalen redskap och stöd att agera medvetet och förebyggande. Figur 8.1 visar dessutom tydligt att interventioner inom området ofta är multimodala, där behandlingsinsatser kombineras med organisatoriska förutsättningar. Detta stärker hypotesen att genomförandet kräver både struktur och innehåll, där både miljö, ledarskap och personalens färdigheter är avgörande.

• Tvångsåtgärder riskerar att orsaka långvarigt lidande och trauma hos barn och unga, med negativa konsekvenser för deras hälsa, samarbete med vården, skolgång och framtida etablering i samhället. Dessutom kan de trigga en negativ spiral av självdestruktivt eller utagerande beteende som leder till fler tvångsåtgärder. Tvångsåtgärder innebär också en kränkning av barnets autonomi och integritet.
• Ibland kan tvångsåtgärder behövas, exempelvis vid angelägen läkemedelsgivning. I akuta lägen utan verksamma alternativ kan uteblivet tvång innebära vårdförsummelse. Ändamålsenliga och proportionerliga tvångsåtgärder kan därför behövas samtidigt som förebyggande insatser införs. Den eventuella motiveringen till att använda tvångsåtgärder för att kortsiktigt hantera akuta situationer behöver dock vägas mot långsiktigt negativa konsekvenser.
• Det finns tillräckligt vetenskapligt stöd för att säga att de interventioner som har utvärderats i denna rapport kan minska användandet av tvångsåtgärder och även ge gynnsamma sekundäreffekter. Visserligen saknas starkt vetenskapligt stöd, vilket skulle kunna tala emot att implementera interventionerna. Med tanke på det stora lidande som tvångsåtgärder sammantaget verkar medföra på både kort och lång sikt så kan förebyggande interventioner dock ändå vara motiverade ur ett medicinsketiskt perspektiv. I enlighet med försiktighetsprincipen bör skaderisk aktivt minimeras, även när det vetenskapliga underlaget är begränsat [146].
• Mindre tvång innebär inte automatiskt bättre vård. Barnets välfärd beror på vårdens kvalitet i stort och på att barn har likvärdig tillgång till effektiva och icke-tvingande insatser. Faktorer som social utsatthet, bristande föräldrastöd, personalbrist, låg kompetens och negativa attityder hos vårdgivare kan emellertid leda till ojämlik tillgång till förebyggande interventioner och öka risken för tvång. För att alla barn och unga ska erhålla likvärdig och behovsanpassad effektiv vård är det viktigt att säkerställa att nya insatser implementeras med tillräcklig kompetens, ledningsstöd, utbildning och uppföljning. Förebyggande interventioner kräver visserligen resurser och långsiktighet, men kan minska framtida vårdbehov och bidra till bättre utfall för individ och samhälle.
• Interventioner som riktar sig mot organisation och arbetssätt har visat sig kunna minska användandet av tvångsåtgärder; det vill säga, minska potentiell skada. De innehåller komponenter som gemensamt utarbetande av vård- och krisplaner samt känslomässig problemlösning. Dessa komponenter kan medföra ökad respekt för barnets integritet samt öka barnets förmåga att ta hand om sig själv, alltså stärka barnets autonomi. Organisationsinriktade interventioner har även visat på positiva sekundäreffekter, såsom förbättrat samarbete mellan personal och barn, minskat självskadebeteende, en mera positiv vårdkultur, minskad maktobalans och kortare vårdtider. Den förändrade arbetskulturen kan minska risken för att formella tvångsåtgärder ersätts med informella.
• Interventioner som fokuserar på att ändra barns och ungas beteende har visat sig kunna minska användandet av tvångsåtgärder, även om effektunderlaget är mindre än för interventioner som inbegriper organisation och arbetssätt. Det är dock tänkbart att attitydförändringar hos personalen som främjar delaktighet och autonomi inte kommer till stånd och att informella tvångsåtgärder uppkommer eftersom arbetskulturen lämnas oförändrad.

10.2.1 Svårighetsgraden av lidandet relaterat till tvångsåtgärder indikerar hur angelägna förebyggande interventioner är

Som vi beskriver i Kapitel 2 har barn och unga som tvångsvårdas stora behov och svårigheter av varierande slag. Samtidigt finns det brister i den tvångsvård som ges [17] [147]. Inte minst verkar tvångsåtgärder, såsom definierade i denna rapport, vara problematiska. Även om vårdpersonalen i stunden kan uppfatta tvångsåtgärder som ofrånkomliga för att i akuta lägen skydda barnet kan de av barnet uppfattas som obegripliga och skrämmande och leda till bristande tillit till vården och ett ökat motstånd mot att medverka i vården – på både kort och lång sikt. Det kan också vara så att användandet av tvångsåtgärder ibland blir självförstärkande och kontraproduktivt. Med detta menas att en ond spiral uppstår där tvångsåtgärder ökar barns och ungas destruktiva beteenden och minskar deras samarbetsvillighet, vilket i sin tur ökar risken för fler tvångsåtgärder [148] [149] [50].

Det stora lidande som är associerat med tvångsåtgärder, indikationer på kontraproduktiva effekter och potentiell undvikbarhet – åtminstone i viss utsträckning – talar för att interventioner som minskar användandet av tvångsåtgärder är både möjliga och angelägna. Med hänvisning till försiktighetsprincipen [146] – som säger att insatser som skyddar mot en potentiell allvarlig skada bör vidtas även om stark evidens för att skadan uppstår saknas – kan implementering av de förebyggande interventionerna vara motiverad.

10.2.2 Förebyggande interventioner är icke-tvingande

Uttrycket ”interventioner för att förebygga tvångsåtgärder” kan avse flera olika typer av insatser. I denna rapport har vi definierat dem som icke-tvingande metoder och arbetssätt som sätts in för att förebygga, minska eller förhindra användning av tvångsåtgärder inom institutionsvård, psykiatrisk vård och rättspsykiatrisk vård (Kapitel 3).

Vissa skulle kunna tolka ”interventioner för att förebygga tvångsåtgärder” som att en form av tvångsåtgärd bör användas istället för en annan – exempelvis att avskiljning tillämpas som alternativ till fastspänning eftersom åtgärden kan uppfattas som mindre traumatiserande. En minskning av en viss typ av tvångsåtgärd kan då leda till en ökning av en annan, istället för att det totala tvånget i vården minskar. Denna problematik har påtalats bland annat av Socialstyrelsen, som lyfter risken att insatser med syftet att minska en enskild åtgärd, exempelvis fastspänning, i praktiken kan leda till att andra tvångsåtgärder ökar i omfattning [40]. Med tanke på att tvångsåtgärder medför många negativa konsekvenser och innebär en kränkning av barnets autonomi och integritet så är det mera eftersträvansvärt att förebygga tvångsåtgärder överlag, åtminstone ur medicinsketisk synvinkel.

10.3.1 Konsekvenser av tvångsåtgärder för barn och unga som vårdas

Att som barn eller ungdom utsättas för en tvångsåtgärd kan leda till förlorad tillit till vården och samhället. Tvångsåtgärderna kan minska tilliten till vuxna samt bidra till internaliserade negativa självbilder. Detta riskerar i sin tur att förstärka självdestruktivt beteende (dialog med intresseorganisationer, 2025-05-28 till 2025-06-04).

Som beskrivet i Kapitel 2 och Kapitel 7 så finns flera negativa konsekvenser och upplevelser associerade med tvångsåtgärder. En direkt konsekvens av det som sker innan och under en tvångsåtgärd är att personalens resurser inte kan användas till andra aktiviteter eller behandling som bättre hade kunnat svara mot målet med tvångsvården. Tvångsåtgärden i sig är ofta en traumatisk upplevelse för barnet som blir utsatt, men även för personal och barn som blivit vittnen. En pågående tvångsåtgärd kan leda till fysiska skador hos både barnet och personalen.

På lång sikt kan användandet av tvångsåtgärder leda till att det uppstår ett ökat behov av stödinsatser för att bygga upp tilliten och förhindra utanförskap. Det kan även leda till att skolgången blir lidande och att individen i vuxen ålder får svårigheter att etablera sig på arbetsmarknaden (dialog med intresseorganisationer, 2025-05-28 till 2025-06-04). Om det saknas tillit för vården finns också en risk för att individen på både kort och lång sikt undviker att söka vård för psykiska och fysiska besvär [149]. Sådana obehandlade tillstånd kan leda till att individens lidande blir betydligt högre än om behandling satts in i ett tidigare skede.

Barnet kan drabbas av långvariga fysiska och psykiska besvär som en konsekvens av tvångsåtgärder. Individer som har utsatts för tvångsåtgärder kan utveckla trauma och PTSD [148] [150] [151] [152] [153] [154] som kräver behandling. Traumat efter en tvångsåtgärd kan leda till ökad destruktivitet i form av självskadebeteende och suicid [155]. Behandling av trauma och PTSD leder till kostnader för vården och socialtjänsten och ger upphov till ett stort lidande hos individen.

Det kan emellertid vara så att tvångsåtgärder i vissa fall är svåra att undvika för att avvärja omedelbar risk för allvarlig skada. Personal kan också bedöma att en tvångsmedicinering utgör en hjälpsam och angelägen insats för ett barn med en svår psykisk störning (när frivilliga insatser inte har fungerat). Även om barn och unga själva ofta beskriver tvångsåtgärder som negativa finns även exempel på att det kan upplevas som positivt och omhändertagande att till exempel bli hindrad att skada sig själv eller andra. Tvångsåtgärdens förväntade effektivitet och angelägenhet i behandlingen av barn och unga är därför viktiga för att avgöra om insatsen är proportionerlig, det vill säga att den förväntande nyttan med åtgärden överstiger den potentiella skada som tvångsåtgärder kan medföra [144]. Om syftet med tvångsåtgärden istället är att minska barns och ungas självdestruktiva eller utagerande beteenden, exempelvis genom fastspänning eller avskiljning, så är nyttan med åtgärden mera tveksam och i vissa fall kontraproduktiv, åtminstone på sikt [148] [53]. Sådana överväganden kring proportionalitet bör alltid finnas med när det beslutas om tvångsåtgärder. Dessutom ska frivilliga insatser eller, om det inte fungerar med frivillighet, mera skonsamma tvångsåtgärder prövas i första hand [144] [34] [31] [24].

10.3.2 Konsekvenser av tvångsåtgärder för personal, anhöriga eller andra som vårdas

I NSPH:s rapport om patienters och anhörigas erfarenheter av tvångsvård inom psykiatrin beskrivs upplevelser av maktlöshet, bristande kommunikation, bristande möjlighet att bearbeta upplevelser av tvångsåtgärder och återfå tillit till vården [156]. Bland konsekvenserna finns också de kostnader som uppstår för vårdnadshavare i samband med att vårda sitt barn i hemmet som alternativ till institutionsvård, i syfte att undvika inläggning med risk för tvångsåtgärder (dialog med intresseorganisationer, 2025-05-28 till 2025-06-04). Ett tvångsomhändertagande kan dessutom innebära att hela föräldrarollen ifrågasätts och kan få stor påverkan på relationen mellan förälder och barn [157].

Barn som bevittnar tvångsåtgärder kan uppleva stark rädsla och obehag och det kan påverka deras tillit till vården [55]. Även personal kan ha negativa upplevelser, såsom stress, skuld och tvivel i samband med tvångsåtgärder [59] och det kan leda till sjukskrivningar och ökad personalomsättning. En konsekvens av hög personalomsättning är att verksamheterna riskerar att tappa nödvändig kompetens samt den kontinuitet, tillit och det samarbete som byggts upp över tid. Att regelbundet rekrytera och utbilda ny personal tar tid och resurser från den fortlöpande verksamheten.

10.3.3 Konsekvenser av förebyggande interventioner

I den mån det är möjligt att ge barn och unga angelägen vård utan att använda tvångsåtgärder så finns flera potentiella fördelar och undvikande av tvångsvårdsrelaterade nackdelar. Exempelvis kan man anta att barnet slipper utsättas för integritetskränkande och potentiellt traumatiserande ingrepp, tilliten till vården och personalen kan öka, chanserna till tillfrisknande kan förbättras liksom viljan hos barnet att samarbeta och vara delaktig i sin vård.

Det finns flera tänkbara vinster med att arbeta med interventioner för att förebygga tvångsåtgärder om de kan bidra till att minska antalet tvångsåtgärder och bättre uppfylla målen med tvångsvården. Enligt denna rapport kan alternativ till tvångsåtgärder som syftar till att förändra organisation och personalens arbetssätt minska både antalet avskiljningar och andra tvångsåtgärder (Kapitel 6). Dessutom verkar de associerade med andra fördelar, såsom minskat självskadebeteende och kortare vårdtider. Man kan således notera både undvikande av lidande för barnet – och sannolikt även för övriga personer i vårdmiljön eller barnets närhet som påverkas av tvångsåtgärderna – och konkreta hälsovinster. Kortare vårdtider kan medföra bättre återintegrering i samhället och därutöver medföra vinster i form av bättre tillgång till vårdplatser för de barn och unga som mest behöver dem.

Interventioner som fokuserar på organisation och arbetssätt verkar bidra till att personalen upplever en tryggare vårdmiljö, bättre samarbete med barnen och ökad kompetens att motverka tvångsåtgärder. Detta är närmare beskrivet i Kapitel 7. Eftersom flera komponenter i de studerade interventionerna inbegriper ökat samarbete med barnet och ökad delaktighet i vården är det också tänkbart att de negativa upplevelser som anhöriga beskriver med tvångsvården kan mildras. Dessutom slipper anhöriga, personal eller andra barn som vårdas bevittna eller medverka i tvångsåtgärder i samma utsträckning som tidigare. Det finns således potentiella positiva konsekvenser för vårdpersonalen, andra barn som vårdas på enheten och anhöriga.

Interventioner för att förebygga tvångsåtgärder som fokuserar på att ändra barns och ungas beteende kan också minska tvångsåtgärder, men har inte lika stor effekt och har inte visat på sekundärvinster i samma grad som organisationsinriktade interventioner (Kapitel 6).

10.4.1 Definitioner, samt barns och ungas rätt till integritet och delaktighet i vårdbeslut

Ur ett medicinsketiskt perspektiv inbegriper respekt för vårdtagarens autonomi att vårdtagaren har rätt att avböja erbjuden vård. Indirekt innebär det dessutom att vårdtagare har rätt att vara delaktiga i vårdbeslut som berör dem [144]. En grundförutsättning för att respektera vårdtagarens autonomi i vårdfrågor är dock att personen har beslutskompetens att ta autonoma beslut. I korthet innebär det att vårdtagaren har förmåga att förstå informationen som ges inför ett beslut, kan resonera kring möjliga utfall av olika beslut, samt utfallens sannolikhet, och sedan fatta ett beslut i ljuset av vad personen vill uppnå (utan tvång eller manipulation) [158]. En beslutskompetent person bör, ur medicinsketisk synvinkel, inte utsättas för vårdåtgärder mot sin vilja – även om åtgärderna görs för personens bästa.

Eftersom barn och unga skiljer sig åt vad gäller kognitiv utvecklingsgrad, så brukar de inte anses kunna ta autonoma beslut i alla vårdfrågor, utan vårdnadshavarna har rätt att besluta åt barnet i barnets bästa intresse [159] [160] [161]. När barn inte har förmåga att ta autonoma beslut i en vårdfråga så brukar det inte anses att deras autonomi kränks av att någon vuxen tar beslut åt dem för att tillgodose deras vårdbehov [144]. Normalt är det emellertid skillnad på denna beslutsförmåga om barnet är exempelvis 5 år eller 15 år. Tonåringen har vanligtvis en högre autonom beslutsförmåga än det yngre barnet och därmed är det också rimligare att vårdgivaren tar hänsyn till deras åsikter gällande beslut om vård. Detta stöds juridiskt av bland annat barnkonventionen, socialtjänstlagen, föräldrabalken, hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen, patientlagen och lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Enligt dessa ska barnets inställning i vårdfrågor tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder, mognad och ingreppets allvarlighetsgrad. Det bör emellertid påpekas att också yngre barn har rätt till information om vården och delaktighet i besluten [24, 159, 161-165]. Barn och unga kan dock behöva individuellt anpassad information och stöd för att hjälpa dem i sitt beslutsfattande, så att de i möjligaste mån kan ta egna beslut avseende vården och utöva sin rättskapacitet, dvs. aktivt kan använda sina lagliga rättigheter och skyldigheter. Det sistnämna handlar om rättssäkerhet och är viktigt för att barn och unga som inte har full beslutsförmåga ändå ska kunna försvara sig mot tvångsingrepp och inte diskrimineras rättsligt bara för att de är några år yngre än myndighetsåldern [166] [167] [162] [163]. Det kan också behövas insatser som ökar vårdnadshavares förståelse för barnets problem och vårdbehov så att de kan hjälpa sitt äldre barn i beslutsfattandet.

Med integritet menas vanligtvis att en person har rätt till en privat sfär som omvärlden inte bör kränka. Till skillnad från begreppet autonomi så omfattar begreppet integritet alla människor, oavsett kognitiv eller emotionell förmåga att fatta rationella beslut. Barns och ungas integritet ska respekteras, liksom integriteten hos vuxna. Personer med begränsad beslutskapacitet kan ha svårt att värna sin integritet, vilket man kan behöva ta extra hänsyn till. En slutsats av detta är att all typ av behandling som innebär en kränkning av barnets personliga sfär, både den fysiska och mentala, bör undvikas i möjligaste mån. Om en kränkning av integriteten är svår att undvika för att ge personen angelägna insatser så bör den rimligen ske så skonsamt som möjligt, och nyttan med åtgärden bör vara större än den skada som integritetskränkningen kan medföra (enligt principen om proportionalitet) [24] [31] [34] [144] [145] [165].

10.4.2 Förebyggande interventioners påverkan på barns integritet, autonomi och delaktighet

Tvångsåtgärder kan minska barns och ungas vilja att samarbeta och vara delaktiga i sin vård, och är dessutom integritetskränkande [156]. Om barnet har autonom beslutskompetens i vårdfrågan, sett ur medicinsketisk synvinkel, så kränks dessutom barnets autonomi när det påtvingas vårdåtgärder [158] [144]. En sådan kränkning kan ses som en skada i sig, utifrån att barnets rätt till självbestämmande över sitt liv och kropp kränks. Dessutom kan det leda till negativa konsekvenser när barnet inte får bestämma över sin personliga sfär – människor upplever generellt ökad livskvalitet, välmående och motivation till utveckling när deras autonomi respekteras [165] [168] [169]. Tvångsåtgärder kan även bidra till traumatiska upplevelser, minskad förmåga att på egen hand hantera svåra känslor och kriser, att vidmakthålla eller förstärka destruktiva beteenden samt minska samarbetsvillighet [170] [148] [50]. Således kan tvångsåtgärder verka hämmande på barnets utvecklande av autonomi och vilja till delaktighet i vården. Det är dock möjligt att tvångsåtgärder i vissa situationer kan göra nytta för barnets utvecklande av autonomi, exempelvis om det innebär att barnet får en behandling (till exempel tvångsmedicinering) som ökar dess funktionsnivå och förmåga att ta övervägda beslut i vården.

Interventioner som riktar sig mot organisation och arbetssätt betonar i stor utsträckning behovet av delaktighet från barnens sida. Dessa interventioner kan medföra ökad respekt för barns och ungas åsikter, öka deras inflytande samt öka deras förmåga att ta hand om sig själva. Det finns således mycket att vinna med hänsyn till autonomi på att tillämpa interventioner som betonar delaktighet och samarbete. Dessutom försvaras barns och ungas integritet när den personliga sfären inte kränks med tvångsåtgärder.

Interventioner som främst inriktar sig på att ändra barns och ungas beteende har inte samma fokus på delaktighet och samarbete och verkar ha mindre potential att stärka barns och ungas delaktighet och autonomi, även om de kan minska användandet av tvångsåtgärder och därmed öka respekten för barns och ungas integritet.

10.5.1 Tillgång till interventioner som förebygger tvångsåtgärder ur ett rättviseperspektiv

Det finns olika syn på vad rättvis vård innebär när det gäller tillgång till behandlingsinsatser, men i Sverige ska vård prioriteras enligt de tre grundprinciperna människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och rätt till vård oavsett bakgrundsfaktorer. Behovs- och solidaritetsprincipen säger att vårdresurserna ska fördelas efter behov. Kostnadseffektivitetsprincipen betyder att resurserna i sjukvården ska användas så effektivt som möjligt [171]. Utöver dessa principer så ska vården ges i barnets bästa intresse, vilket stöds juridiskt av barnkonventionen och socialtjänstlagen [165] [161].

Barn och unga som tvångsvårdas och utsätts för tvångsåtgärder har, som tidigare beskrivits, stora vårdbehov och har rätt till effektiv och likvärdig behandling för att tillgodose dessa. Därför behöver all vårdpersonal ha adekvat kompetens för att möta barnets vårdbehov – inklusive psykologisk behandling [17] – och vården som ges ska göra så stor nytta och lite skada som möjligt. Detta talar för användandet av interventioner som förebygger tvångsåtgärder, särskilt när terapeutiska inslag finns med. Den likvärdiga tillgången till sådana förebyggande interventioner stöds av FN:s barnrättskommitté, som poängterar att all vårdpersonal bör ha utbildning i icke-tvingande metoder [7].

Det finns emellertid faktorer som kan försvåra en rättvis tillgång till vårdinsatser som inbegriper alternativ till tvångsåtgärder. Flera av de barn och unga som erhåller tvångsåtgärder tillhör en socialt utsatt grupp som kan ha begränsad förmåga att hävda sina intressen och medverka i vårdinsatser. Vidare kan det ibland finnas bristande föräldrastöd när det gäller att se till att barnen får adekvat vård. Barnens beteende kan uppfattas som skrämmande i krissituationer, vilket kan öka risken att personalen reaktivt tar till tvångsåtgärder [172] [123]. Det finns dessutom organisations- och forskningsetiska utmaningar som kan påverka rättvis tillgång till beskrivna vårdinsatser eller utvecklandet av kunskapen kring vården – mera om detta diskuteras nedan. Med andra ord finns potentiellt försvårande faktorer relaterade till bland annat barnets egna svårigheter, familjesituationen, social marginalisering, vårdens organisation och vårdgivarnas kompetens och attityder. Alla dessa faktorer kan riskera att påverka en rättvis tillgång till vård som inbegriper interventioner som förebygger tvångsåtgärder.

10.5.2 Hur interventioner som förebygger tvångsåtgärder kan påverka jämlikheten i vården

Som vi beskriver i Kapitel 2 är könsfördelningen i användningen av tvångsåtgärder ojämlik. Det går dock inte att uttala sig om denna ojämlikhet beror på (omedvetna) fördomar. Oavsett så är det tänkbart att ett totalt minskat användande av tvångsåtgärder överlag även kan minska de könsskillnader som har observerats [173] [35].

En annan aspekt på ojämlikhet är den maktobalans mellan vårdare och barn som förstärks när tvångsåtgärder används (Kapitel 7). Tvångsåtgärder kan av barn och unga upplevas som ett uttryck av maktobalans, förtryck och bestraffning. Detta kan ge upphov till motstånd mot vården och en ond spiral där beteenden som kan trigga tvångsåtgärder eskalerar. Således finns tecken på att användande av tvångsåtgärder kan bli självförstärkande och motverka syftet med tvångsvården, vilket är att sätta barnet i stånd att frivilligt medverka till angelägen vård. Vidare bidrar en maktobalans till att barns och ungas autonomi eller integritet inte respekteras [64] [31]. Samarbetsinriktade arbetssätt som fokuserar på barns och ungas delaktighet och minskande av tvångsåtgärder har potential att minska denna maktobalans, vilket talar till fördel för alternativ till tvångsåtgärder som inbegriper organisation och arbetssätt. Interventioner som istället fokuserar på att ändra barns och ungas beteende riskerar att utmåla barnet som ett problem och kan göra att attitydförändringar hos personalen som främjar jämlikhet och samarbete uteblir. Då kan den ovan beskrivna maktobalansen riskera att kvarstå.

10.5.3 Tänkbara organisatoriska utmaningar med att införa interventioner som kan förebygga tvångsåtgärder

Vårdpersonalens attityder och erfarenheter kan leda till att de vill bibehålla ett inarbetat arbetssätt och upplever motstånd mot förändring, så kallad ”path dependency” [174] [175]. Tvångsåtgärder kan även upplevas som en kortsiktigt enklare lösning på en akut uppkommen situation och erfordrar mindre omfattande resurssatsningar än insatser för att undvika dem. Interventioner som förebygger tvångsåtgärder kräver istället förändring av arbetssätt och att man arbetar långsiktigt och förebyggande. Ett sådant arbetssätt stöds av socialtjänstlagen [161], men fordrar mera uthållighet, resurssatsningar och följsamhet till arbetsmetoden. Det är därför viktigt att verksamheterna tilldelas tillräckligt med resurser för implementering av förebyggande interventioner. Dessutom är det angeläget att personalen förstår fördelarna med att arbeta långsiktigt och proaktivt med de förebyggande metoderna och att de erhåller adekvat ledningsstöd och regelbunden kompetensutveckling (Kapitel 8).

När det handlar om situationer där personal uppfattar barnet som farligt så kan tillämpande av tvångsåtgärder uppfattas som ett tryggare alternativ än att avstå. Användande av tvångsåtgärder kan ge intryck av handlingskraft och säkerhet, även om erfarenheten pekar på att självdestruktivt beteende eller andra destruktiva beteenden kan öka till följd av tvångsingripanden [176] [64]. Det finns också en risk att personalen uppfattar att användande av tvångsåtgärder förväntas av dem för att skydda barnet och att uteblivet användande kan leda till kritik från myndigheter om barnet skadar sig eller annan person [177]. När tvångsåtgärder vidtas för att ”hålla ryggen fri” från anmälningar eller myndighetskritik, snarare än för barnets bästa, så kallas det för ”defensiv medicin”. Defensiv medicin har beskrivits som ett förekommande fenomen inom bland annat psykiatrisk heldygnsvård av självskadande patienter [178] [175]. För att motverka defensiva tvångsåtgärder är det angeläget att personalen har både ledningsstöd och myndighetsstöd när de använder sig av interventioner som förebygger tvångsåtgärder.

En annan aspekt är behovet av kontinuerlig uppföljning av effekten när nya interventioner introduceras. Interventioner som förebygger tvångsåtgärder har inte starkt vetenskapligt stöd i den svenska kontexten och behöver fortsatt utvärderas så att vården som erbjuds är hjälpsam och ändamålsenlig. Därför är det viktigt att vårdenheterna har kompetens att dokumentera, utvärdera och återkoppla till berörda tillsynsmyndigheter.

Resurstillgång och barnens vårdbehov kan se olika ut i olika delar av landet utifrån exempelvis social utsatthet, tillgång till kompetent personal, geografiskt läge och sociodemografiska faktorer. Detta kan leda till ojämn tillgång till vård som använder sig av interventioner som förebygger tvångsåtgärder. Samtidigt, även om metoderna implementeras i olika utsträckning och olika fort så kan kunskapen förhoppningsvis spridas som ”goda exempel” mellan verksamheter.

Följsamhet, eller graden av hur väl genomförandet av en viss intervention följer den ursprungliga manualen, lyfts ofta fram som en nyckelfaktor för en framgångsrik implementering. Samtidigt visar forskning att flera anpassningar ofta görs vid implementeringar, såsom att hoppa över eller organisera om komponenternas turordning i interventionen [179]. Anpassningar – och därmed framgången med implementeringen – är ofta beroende av organisatoriska faktorer som till exempel resurstillgänglighet, ledarskap och kompetens [180].

En annan organisatorisk utmaning är att implementering av interventioner som förebygger tvångsåtgärder kan leda till att resurser tas från annan vård, som är minst lika viktig för barns och ungas välfärd. Här kan svårighetsgraden i det lidande som tvångsåtgärder orsakar – och som kan ses som en kostnad i sig – ställas mot de resurser som krävs för att införa förebyggande interventioner. Om lidandet relaterat till tvångsåtgärder inte bedöms som allvarligt, kan det vara svårt att motivera sådana omprioriteringar. Denna rapport tyder dock på att lidandet och de negativa kort- och långsiktiga konsekvenserna av tvångsåtgärder är allvarliga. Dessutom finns det skäl att anta att vissa metoder kan vara resurssparande på sikt, exempelvis genom att minska risken för traumatisering, minska självskadebeteende eller korta ner vårdtider. Oavsett vilket bör införandet av nya insatser följa gällande prioriteringsprinciper för att säkerställa en rättvis och hållbar resursfördelning inom vården [171]. Här kan det vara viktigt att understryka att resonemanget ovan rör nyttan och kostnader för att implementera specifika interventioner i syfte att förebygga tvångsåtgärder, inte nyttan och kostnader av ett tvångsåtgärdsförebyggande arbete generellt.

10.5.4 Juridiska ramar och proportionalitet i användningen av tvångsåtgärder

Enligt regeringsformen [181] ska den offentliga makten utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet, integritet och värdighet. Tvångsvård och tvångsåtgärder är därför inte tillåtna utan lagstöd och ska vara ett undantag från övrig vård.

Tvångsåtgärder bör dessutom vara proportionerliga. För att avgöra om en tvångsåtgärd är medicinsketiskt proportionerlig bör man bland annat ta hänsyn till hur angelägen åtgärden är, dess potentiella nytta och skada (där kränkning av autonomin kan ses som en skada i sig). Utifrån denna sammanvägning kan man sedan bedöma om åtgärden är rimlig och ändamålsenlig [144]. Ur juridisk synvinkel finns stöd för proportionalitetsprincipen i flera lagar som berör tvångsvård: lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV), lagen om vård av unga (LVU), lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt smittskyddslagen (2004:168, SmL) [31] [34] [24] [182] [183]. Av dessa lagar framgår att tvångsåtgärder endast får användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärderna, vilket är att få barnet i stånd att medverka frivilligt till angelägen vård och stödinsatser. Om mindre ingripande åtgärder är tillräckliga, så ska de användas istället – även om det kan vara individ- och situationsberoende vad en ”mindre ingripande åtgärd” innebär [24] [31] [34] [182] [183] [184]. Interventioner för att förebygga tvångsåtgärder ökar möjligheten att tillämpa mindre ingripande åtgärder för att uppnå syftet med tvångsvården. Således är det sannolikt mera proportionerligt att i möjligaste mån använda förebyggande interventioner istället för tvångsåtgärder. Detta gäller givetvis under förutsättning att de förebyggande interventionerna är effektiva, vilket denna rapport indikerar att de kan vara – särskilt interventioner med organisationsfokus.

En annan juridisk aspekt är att tvångsvården av barn och unga, inklusive tvångsåtgärder, ska utövas med barnets bästa som ett prioriterat intresse [24] [31] [34]. Det sistnämna har stöd i barnkonventionen, socialtjänstlagen samt tillhörande socialtjänstreglering [165] [161]. I barnets bästa intresse, sett från ett medicinsketiskt perspektiv, ingår att tillhandahålla barnet så god vård med så lite negativa följder som möjligt, med största möjliga respekt för barnets integritet och autonomi [144]. Även detta talar till fördel för tillämpande av interventioner för att förebygga tvångsåtgärder, särskilt interventioner som dessutom ökar vårdens kvalitet i sin helhet.

En synpunkt i sammanhanget, även om det delvis faller utanför ramarna för denna rapport, är huruvida tvångsvården i sig är proportionerlig i varje enskilt fall. Tvångsvård innebär ett frihetsberövande och är ett ingrepp på barns och ungas integritet som kan ge upphov till flera negativa effekter på både kort och lång sikt [185] [186] [187]. Tvångsvård är också själva grunden för att kunna använda tvångsåtgärder och om användandet av tvångsvård inte minskar finns risk att informella typer av tvångsåtgärder utvecklas när de formella minskar. Tvångsvården i sig bör lämpligen kontinuerligt utvärderas och ifrågasättas i varje enskilt fall så att vården är proportionerlig, effektiv och sker i barnets bästa intresse [24] [31] [34] [165].

Som beskrivet tidigare kan undvikande av formella, lagstödda, tvångsåtgärder teoretiskt kunna öka risken för informellt tvång medelst exempelvis hot eller andra typer tvångsåtgärder som saknar lagligt stöd. Gränsen mellan lagstödda tvångsåtgärder och annat tvång kan vara flytande i praktiken och ett mera samarbetsinriktat arbetssätt skulle kunna bidra till att förebygga både formellt och informellt tvång. Eftersom interventioner som riktas mot organisation och arbetssätt fokuserar mycket på samarbete och delaktighet är det tänkbart att de har bättre potential än interventioner som riktar sig mot att ändra barns och ungas beteende när det gäller att motverka informellt tvång (Kapitel 8).

10.5.5 Forskningsetiska aspekter

Utvärderingen av interventioner som förebygger tvångsåtgärder inom psykiatri, rättspsykiatri och institutionsvård för barn och unga väcker flera forskningsetiska överväganden. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) anses ofta vara den mest tillförlitliga studiedesignen, men är i detta sammanhang svåra att genomföra. Etiska problem uppstår när om en grupp barn och unga fortsatt får vård med tvångsåtgärder medan en annan grupp barn och unga med liknande svårigheter får vård med interventioner som förebygger tvångsåtgärder. Det kan samtidigt anses oetiskt att avstå från införande av interventioner som förebygger tvångsåtgärder om det finns indikationer på att de kan vara effektiva.

En särskild forskningsetisk utmaning gäller barns och ungas delaktighet i studier. Detta är viktigt för att få fram barnens perspektiv på studerade interventioner. Samtidigt finns risk för att barns åsikter påverkas av vuxna eller att de inte fullt ut förstår vad deltagandet innebär. Intervjustudier med barn och unga förutsätter exempelvis att deltagarna har förmåga att medverka, vilket sannolikt utesluter små barn, barn med omfattande kognitiv nedsättning eller barn som har svårigheter att kommunicera. Det finns därmed en risk att studierna främst fångar perspektiven hos barn och unga med bättre kommunikativ förmåga, vilket kan innebära en överrepresentation av vissa upplevelser. På samma sätt finns en risk att personalens beskrivningar av relation och interaktion med barn och unga främst avser de som kan uttrycka sig väl, medan de med kommunikativa svårigheter osynliggörs.

Trots detta kan studier som jämför interventioner för att minska tvångsåtgärder med sedvanlig vård vara etiskt försvarbara, om de utformas på ett sätt som minimerar sådana risker. Forskning inom området måste präglas av en balans mellan behovet av kunskap för att förbättra vården och respekten för barnets rättigheter.

För att säkerställa etiskt godtagbar forskning inom området kan följande krävas:

• Etisk prövning där planerade studier granskas utifrån barns sårbarhet och särskilda förutsättningar.
• Information och samtycke som är anpassad till barnets ålder, mognad och förståelse. Detta inkluderar både barnets eget samtycke och samtycke från vårdnadshavare.
• Olika metoder för studiedeltagande som stärker barnets röst så att barnet inte påverkas av vårdpersonal, vårdnadshavare eller forskare.
• Skydd av integritet och sekretess, vilket är särskilt viktigt i slutna vårdmiljöer.

11.1.1 Effekter på tvångsåtgärder och övriga utfall

För interventioner som syftar till att förändra organisation och personalens arbetssätt visar resultaten att både antalet avskiljningar, fasthållningar/fastspänningar och medicinering vid akuta situationer kan minska i institutionsvård och psykiatrisk vård för barn och unga. Även vårdtiden kan minska efter denna typ av intervention i båda vårdformerna, liksom antalet självskador och ingripanden av säkerhetspersonal kan minska i psykiatrisk vård. Exempel på dessa interventioner är olika former av traumainformerad vård.

För interventioner som syftar till att förändra barnens beteende visar resultaten att antalet tvångsåtgärder (fastspänning, fasthållning eller avskiljning) inom psykiatrisk vård kan minska något. Däremot visar inte resultaten på någon effekt av denna typ av intervention när det gäller den enskilda tvångsåtgärden avskiljning. Exempel på dessa interventioner är Behavior Modification Model och Modified Positive Behavioral Interventions and Supports.

De interventioner som är mest framgångsrika i att minska användningen av tvångsåtgärder möter också i högre grad såväl barns och ungas som personalens upplevda behov. Dessa interventioner består av flera olika komponenter som verkar på både individnivå, exempelvis gemensam planering, och på strukturell nivå, exempelvis beslut om att eliminera tvångsåtgärder. Ett centralt kännetecken är att det relationella arbetet, personalens medvetenhet och det organisatoriska stödet inte verkar som isolerade delar, utan integreras till en fungerande helhet. Interventioner som saknar dessa inslag uppvisar ofta mer begränsade eller osäkra effekter.

11.1.2 Upplevelser och erfarenheter av vården och interventioner som förebygger tvångsåtgärder

Analysen baserad på kvalitativa data visar på flera områden att det som barn och unga för fram överensstämmer med personalens upplevelser. Allra tydligast framträder hur båda grupperna lyfter fram relationen som en hörnsten, inte bara för att förebygga tvångsåtgärder utan för att bedriva organiserad vård. Det framgår tydligt av analysen att denna relation behöver bygga på respekt för barns och ungas egenvärde där personalen strävar efter att skapa allians och samarbete.

Samtidigt framträder också skillnader i vad som lyfts fram i de studier som har undersökt barns och ungas perspektiv i jämförelse med de som har undersökt personalens. I studierna som lyfter personalens perspektiv framträder ofta hur olika delar av interventionen har påverkat deras förhållningssätt och hur de utför sitt arbete samt betydelsen av arbetsvillkor och ledningsansvar. I studier om barns och ungas upplevelser framstår inte metoderna i sig vara lika centrala som upplevelserna av att vara tvångsvårdad och av tillvaron på en byråkratiskt organiserad institution. Skillnaderna mellan studierna kan handla om forskarnas olika fokus, men kan också spegla gruppernas olika grundvillkor inom ramen för institutionella strukturer. Medan det för personalen handlar om att införa nya interventioner i deras, ofta svåra och utmanande, arbete handlar det för barn och unga om, under en begränsad tid, hela deras livssituation. Utöver skillnaden i om det berör en del av eller hela livssituationen skiljer sig också maktfördelningen åt där personalen kan fatta beslut som kan få långtgående konsekvenser för de unga. Barnens och de ungas upptagenhet av att vara tvångsvårdade och kampen om att få inflytande i vården kan alltså förstås utifrån de ojämlika förhållanden som råder mellan dem och personalen vilket i sin tur visar på vikten av att förebygga tvångsåtgärder.

11.1.3 Samband mellan olika tvångsåtgärder

Resultaten visar också att både positiva och negativa samband kan förekomma mellan olika tvångsåtgärder, när dessa har studerats över tid. Oavsett om det totala antalet tvångsåtgärder har minskat (positivt samband) eller om en tvångsåtgärd minskat samtidigt som en annan tvångsåtgärd ökat (negativt samband), tyder de övergripande resultaten på att tvångsförebyggande förändringar kan innebära att färre tvångsåtgärder vidtas. Det gäller förändringar på olika nivåer, både nationella lagändringar, regionala strategier och lokalt förändrade arbetssätt eller anpassad fysisk miljö. Även när ett negativt samband har påvisats kan det tolkas som positivt för den enskilde patienten, om den tvångsåtgärd som har ökat är mindre ingripande än den tvångsåtgärd som har minskat. Av resultaten framgår också att i några fall (vuxna i psykiatrisk vård [136] eller rättspsykiatrisk vård [129]) har även den genomsnittliga tiden minskat för hur länge en viss tvångsåtgärd pågått, även om syftet främst var att minska antalet tvångsåtgärder. En kortare tid per tvångsåtgärd kan minska risken för skada och trauma, både för patient och personal [129].

11.1.4 Överväganden och begränsningar i tolkningen av resultaten

Det är sedan tidigare känt att en liten andel av barn och unga i både institutionsvård och psykiatrisk vård verkar bli föremål för en oproportionerligt stor andel av de tvångsåtgärder som genomförs [48]. Interventionerna i de inkluderade studierna har i huvudsak utvärderats med hjälp av händelserelaterade utfallsmått, exempelvis antal tvångsåtgärder per tidsperiod. Sådana mått fångar i första hand förändringar i den totala frekvensen av åtgärder och kan därmed vara särskilt känsliga för interventionseffekter i den grupp som utsätts för upprepade tvångsåtgärder. Det är därför möjligt att interventionerna i första hand påverkar tvångsanvändningen i just denna grupp. Däremot har de flesta studieförfattarna inte undersökt interventionernas effekt med individrelaterade utfallsmått, såsom antal individer som utsatts för tvångsåtgärder per tidsenhet eller i relation till totalt antal individer. Detta begränsar möjligheterna att dra slutsatser om huruvida interventionerna även kan minska antalet unika individer som utsätts för tvång.

Endast i ett fåtal av de inkluderade studierna undersöktes interventioner som syftar till att påverka barnets eller ungdomens beteende direkt. Det är möjligt att sådana interventioner är verksamma vid vissa typer av problematik, men mindre effektiva vid andra. Detsamma kan gälla för interventioner med ett organisatoriskt fokus, även dessa kan tänkas vara mer eller mindre verksamma beroende på patientgrupp eller problemområde. Det är sannolikt att vården behöver anpassa angreppssättet utifrån barnets ålder, utvecklingsnivå och typ av beteendeproblematik. Exempelvis kan behovet av specifika strategier för yngre barn med utagerande beteende och svår aggressivitet skilja sig från vad som är verksamt för äldre ungdomar med självskadebeteende.

Samtidigt är det möjligt att vissa underliggande principer eller perspektiv kan vara användbara inom flera olika problemområden, även om de tar sig olika uttryck i praktiken. Interventioner som syftar till att förändra organisation och arbetssätt genomfördes exempelvis i olika vårdformer med samma resultat – ett minskat användande av tvångsåtgärder. Interventionen CPS inom psykiatrisk vård riktade sig exempelvis både till ungdomar i åldern 12–17 år med svåra beteende- och känslomässiga problem, inklusive självskadebeteende, och till barn med medelåldern 10,6 år som hade vitt skilda diagnoser och tillstånd som exempelvis depressiva syndrom, anpassningsstörningar eller bipolär sjukdom. Inom institutionsvård riktade sig interventionerna till en ännu bredare målgrupp – allt från barn i åldern 5–17 år med allvarlig beteendeproblematik som hade utsatts för psykisk eller fysisk misshandel, försummelse eller sexuella övergrepp (TI-PRT) till unga 12–21 år som uppfyllde kriterier på posttraumatiskt stressyndrom (DtG). Även traumainformerade interventioner för unga i åldrarna från 11 till 21 år, dömda till ungdomsfängelse och tidigare utsatta för sexuella övergrepp samt fysisk eller psykisk misshandel, visar samma resultat.

Det går inte att uttala sig om eventuella könsskillnader eftersom ingen av de inkluderade studierna redovisar resultat om tvångsåtgärder per kön. Däremot framgår att enbart flickor fanns i två studier [103] [107] samt att det var en majoritet av pojkar i sex studier [101] [102] [104] [105] [106] [110].

11.1.5 Överförbarhet och kontextuella skillnader

Fokus för denna rapport är de formella och i Sverige lagreglerade tvångsåtgärderna avskiljning och fastspänning samt tvångsåtgärden fasthållning. En utmaning har varit att hantera variationer i lagstiftning och praxis mellan kontexterna psykiatrisk vård och institutionsvård. En annan har varit att hantera variationer i terminologi och otydligheter i begreppsanvändning i engelskspråkig vetenskaplig litteratur.

11.1.5.1 Lagstiftning och praxis

En enkätstudie med deltagare från 24 europeiska länder fann att den rättsliga regleringen av tvångsåtgärder motsvarande de som används i BUP slutenvård varierade avsevärt mellan länderna, både vad gäller vilka åtgärder som är tillåtna, vilka kriterier som måste vara uppfyllda, och hur ofta behovet av fortsatt tvång måste omprövas [188]. En majoritet av länderna saknade särskild lagstiftning anpassad för barn och ungdomar, och tillämpade istället samma regler som för vuxna. Det vanligaste kravet för att få använda tvångsåtgärder var omedelbar fara för individen själv eller för andra, medan krav på att andra metoder först ska ha prövats endast fanns i en minoritet av länderna. Därtill saknas det systematiserad kunskap om hur den heterogena europeiska lagstiftningen förhåller sig till rättsliga ramverk i exempelvis USA, där en majoritet av de inkluderade studierna har sitt ursprung.

Utöver skillnader i lagstiftning mellan länder kan det även finnas skillnader mellan de inkluderade studiernas kontexter och vårdformerna i Sverige (psykiatrisk vård och institutionsvård). Det verkar framför allt finnas skillnader mellan de ingående studierna och svensk institutionsvård vilket kan påverka överförbarheten av resultaten till en svensk kontext. Studierna inkluderar både ungdomsfängelser och annan institutionsvård som kan vara både öppen och låst. I relation till en svensk kontext begränsas överförbarheten i dagsläget då det dels inte finns ungdomsfängelser i Sverige, dels inte är möjligt att använda tvångsåtgärder i fråga på HVB (institutioner som inte kan låsas) utan enbart på särskilda ungdomshem. Regeringen har dock beslutat att Kriminalvården ska inrätta barn- och ungdomsenheter för unga i åldern 15–18 år den 1 juli år 2026 [189]. Vissa tvångsåtgärder (dock inte sådana som rör akuta situationer och som diskuteras i denna rapport) föreslås också införas i öppen institutionsvård [190]. Detta innebär att studiernas resultat i viss mån kan överföras till de särskilda ungdomshemmen då de inbegriper både dömda och vårdade barn och unga, samt till kommande ungdomsfängelser. Det kan också tilläggas att även om amerikanska ungdomsfängelser som miljö betraktat skiljer sig från de svenska särskilda ungdomshemmen, är målgrupperna delvis överlappande.

Vidare rör i flera fall de inkluderade studierna institutionsvård med psykiatrisk inriktning, en vårdform som inte har någon direkt motsvarighet i Sverige. Bristen på kompetens och lämplig vidareutbildning kan därför påverka överförbarheten mellan resultaten och den sociala barnavårdens tvångsvård. Samtidigt bör det understrykas att de barn och unga som placeras vid ungdomshemmen, oavsett myndighetens uppdrag, har omfattande psykiatriska vårdbehov [191] och kan på så vis ses som jämförbar med populationen i de amerikanska studierna. Att resultaten pekar på att interventioner som avser påverka organisation och arbetssätt har tydligast effekt, såväl inom ungdomsfängelser som psykiatrisk vård och institutionsvård, talar för att vårdformen i sig inte är avgörande. Vi bedömer därför att sådana interventioner är relevanta för vårdformer i en svensk kontext.

En potentiell fördel med interventioner som bygger på ett övergripande organisatoriskt angreppssätt är att de inte förutsätter längre vårdtider för att få effekt. Inom den akuta barn- och ungdomspsykiatriska slutenvården är vårdtiderna ofta korta, vilket kan begränsa möjligheterna för insatser riktade direkt till barnet att hinna få genomslag. Genom att istället fokusera på att förändra personalens bemötande och arbetssätt skapas förutsättningar för att interventionen ska ha en mer varaktig effekt, oavsett patienternas vårdtid.

En annan aspekt av överförbarheten är frågan om vad jämförelsen, sedvanlig vård, innebär. Tidigare studier har påvisat att interventioner får svagare effekt i Sverige jämfört med USA på grund av att sedvanlig vård håller en högre nivå i svensk kontext [192]. Det är tänkbart att så kan vara fallet även här, men det ska understrykas att de tidigare studierna behandlade interventioner med syfte att förändra barns och ungdomars beteende. När det gäller insatser med avsikt att förändra personalens förhållningssätt och organisering av vården vet vi inte i vilken utsträckning sedvanlig vård skiljer sig mellan de olika kontexterna.

11.1.5.2 Terminologi och begreppsanvändning

Variationer i hur tvångsåtgärder benämns, genomförs och regleras påverkar resultatens överförbarhet. Det är särskilt viktigt att beakta om en minskning av en typ av tvångsåtgärd riskerar att leda till en ökning av en annan typ av åtgärd. Den svenska termen avskiljning motsvaras i engelskan närmast av termen ”seclusion”. WHO [193] definierar avskiljning som att isolera en individ från andra genom att fysiskt begränsa personens möjlighet att lämna ett avgränsat utrymme. FOSTREN definierar seclusion som att en patient ofrivilligt särskiljs från övriga patienter genom att föras till ett särskilt rum och hindras att lämna detta [194]. Liknande definitioner återfinns i den internationella vetenskapliga litteraturen [195] [196]. Den definition av den formella tvångsåtgärden avskiljning som tillämpas i Sverige vid tvångsvård av barn och unga tycks överensstämma med gängse definitioner i engelskspråkig vetenskaplig litteratur och kännetecknas av följande attribut:

• separerad från övriga barn
• efter särskilt beslut
• i ett enskilt rum
• fysiskt hindrad att lämna
• under begränsad tid
• för att skydda andra

Noterbart är att explicita definitioner av avskiljning i vetenskaplig litteratur ofta saknar ett eller flera av dessa attribut. Detta kan indikera att författarna särskiljer avskiljning från andra typer av rumsliga begränsningar, exempelvis att avskiljning avser en kortsiktig åtgärd i ett enskilt rum, medan avskiljning under längre tid eller i större utrymmen kan ha andra benämningar [194]. Samtidigt behöver avsaknaden av vissa attribut inte betyda att det är olika företeelser som avses, eller att jämförelser inte kan göras mellan studier med skiftande definitioner. Däremot ställer det krav på att kontexten i vilken definitionen används och företeelsen studerats beaktas i bedömningar av överförbarhet.

Den svenska termen fastspänning motsvaras i engelskan närmast av termen “mechanical restraint”. WHO särskiljer fysisk fasthållning (manual restraint), där en persons rörelser begränsas utan hjälpmedel, samt fastspänning (mechanical restraint), där utrustning som till exempel bälten används för att hindra rörelse. Tvångsmedicinering eller sedering (chemical restraint) innebär att läkemedel ges mot personens vilja, oftast i syfte att dämpa beteende eller rörelse. Fastspänning, fasthållning och tvångsmedicinering kan alla omfattas av den engelska termen ”restraint”. Användning av fasthållning som tvångsåtgärd saknar stöd i svensk lagstiftning, men kan till exempel utgöra ett led i att genomföra en fastspänning eller en avskiljning (se resonemangen om terminologi i Kapitel 2 och Kapitel 3).

Amerikanska forskare bekräftar att de grundläggande definitionerna av fysisk fasthållning respektive fastspänning inom USA:s psykiatriska vårdsystem överensstämmer med de definitioner som används i Europa, vilket kan underlätta jämförelser (personlig korrespondens med Kevin Huckshorn, National Association of State Mental Health Program Directors, 2025-01-24, samt med Nina Esaki, Department of Social Work, Springfield College, 2025-02-06). Däremot pekar forskarna på att det finns betydande variationer mellan olika delstater och verksamheter i USA när det gäller ungdomsfängelser (juvenile justice/corrections facilities), vilket påverkar hur tvångsåtgärder definieras, tillämpas och dokumenteras. Till exempel varierar det mellan om en verksamhet drivs av delstaten eller av lokala (county) myndigheter – i det senare fallet är terminologi ofta mindre enhetlig. Även inom en och samma delstat kan olika institutionstyper (till exempel institutionsvård med säkerhetsklass eller sjukhus) använda olika definitioner. I vissa delstater används exempelvis begreppet ”restraint” som ett samlingsnamn för flera former av tvång, inklusive fasthållning och fastspänning.

11.1.6 Interventionernas komplexitet och förutsättningar för implementering

Rapportens resultat tyder på att de interventioner som uppvisar störst effekt i att minska användandet av tvångsåtgärder kännetecknas av en hög komplexitetsgrad och en mångfald av komponenter som verkar på flera nivåer i verksamheten. Gemensamt för dessa insatser är att de vilar på en värdegrund som betonar barns och ungas rätt till delaktighet, samtidigt som de erbjuder personalen verktyg för att kunna agera medvetet och förebyggande samt organisatoriskt stöd. Det som framträder är således inte enbart vikten av enskilda komponenter, utan även hur det förebyggande arbetet stöds av organisatoriska strukturer och en gemensam förståelse av målen med vården. Det kan handla om att etablera strukturer för kontinuerlig implementering, tydliggöra vad ledningsstöd innebär i praktiken, planera när utbildning ska genomföras och av vem – samt hur verksamheten hanterar exempelvis personalomsättning. För verksamheterna kan det innebära att även planera i vilken ordning och omfattning de olika komponenterna kan införas i praktiken.

Resultaten ligger i linje med en tidigare rapport om implementeringsstrategier för traumainformerade insatser inom psykiatrisk slutenvård och institutionsvård för barn och unga som SBU har kommenterat inom ramen för det aktuella uppdraget [197]. Författarna gör bedömningen att traumainformerad vård inte är en enhetlig metod, utan snarare ett förhållningssätt som genomförs på mycket olika sätt beroende på målgrupp och sammanhang. Den stora variationen i hur traumainformerade interventioner omsätts i praktiken återspeglar inte bara skillnader mellan dem, utan också den komplexa kontext där barn, personal och närstående samverkar inom institutionella strukturer.

Dessa komplexa interventioner förutsätter i praktiken långsiktiga satsningar på kompetensutveckling, samt ett engagerat och stödjande ledarskap. Ett exempel är Sanctuary-modellen, som implementerades under en treårsperiod och innebar omfattande utbildningsinsatser för ledning och personal, organisatoriska omstruktureringar samt genomgripande förändringar i verksamhetens förhållningssätt och kultur. Även om implementeringen av en sådan intervention initialt kan medföra ökade resurser kan en mer positiv arbetskultur också innebära en långsiktig vinst genom till exempel ökad trygghet på avdelningen [64] [66].

Resultaten i denna rapport visar även att vårdtiden kan minska efter interventioner som syftar till att förändra organisationen eller personalens arbetssätt. Insatser som minskar antalet vårddagar i institutionsvård eller psykiatrisk tvångsvård kan ge kostnadsbesparingar. Som exempel kostar ett vårddygn för ungdomar som vistas vid särskilda ungdomshem med stöd av 3 § LVU, 10 950 kronor eller 16 750 kronor vid särskilt förstärkt avdelning [198]. Enligt regionala prislistor kostar ett slutenvårdsdygn vid en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik ungefärligen mellan 12 000 och 37 000 kronor [199] [200].

Att de särskilda ungdomshemmen har en gemensam huvudman, som redan idag reglerar verksamheten vid institutionerna genom riktlinjer och policyer, kan ses som en fördel för implementering av interventioner som behöver göras under en längre tid och på flera organisatoriska nivåer. På så vis kan de särskilda ungdomshemmen ha en fördel i jämförelse med den psykiatriska vården som är organiserad av 21 regioner. En annan möjlig fördel för implementering vid de särskilda ungdomshemmen är att en av myndighetens uppgifter är att initiera och stödja forsknings- och utvecklingsverksamhet inom myndighetens verksamhetsområde [201]. De samlade erfarenheterna av att arbeta med denna uppgift borde innebära att kunskap om vad som behövs för att implementera nya arbetssätt och metoder finns i verksamheten. Att vårdformerna, den psykiatriska vården och institutionsvården, därtill är etablerade i respektive fält (hälso- och sjukvård samt social barnavård) kan också ses som en fördel i implementeringen. Samtidigt kan de etablerade vårdformerna också utgöra hinder för implementering då upparbetade och varaktiga rutiner och arbetssätt därmed behöver utmanas och förändras. Till listan över utmaningar kan också läggas svårigheter i att rekrytera och behålla personal, något som SiS upprepade gånger rapporterat om [202], samt ett behov av kompetensutveckling för personal som arbetar närmast barn och unga [203]. De återkommande bristerna avseende användningen av de särskilda befogenheterna vid de särskilda ungdomshemmen bör också ses som en utmaning vid implementeringen av metoder för att förebygga tvångsåtgärder [19] [15] [16] [17].

11.1.7 Samhälleliga och etiska aspekter i det tvångsförebyggande arbetet

11.1.7.1 Kritiserad praktik i en föränderlig samhällskontext

Den kritik som både nationellt och internationellt har riktats mot svenska verksamheter vad gäller tillämpningen av tvångsåtgärder har hittills i huvudsak hanterats inom respektive vårdform. Användande av tvångsåtgärder för barn och unga kan ge upphov till traumatiska upplevelser. Det finns även beskrivet andra negativa effekter, såsom ökat motstånd mot vården, vidmakthållande av destruktiva beteenden, sämre tillit till vården på både kort och lång sikt och risk att barnets återgång till samhället försämras. Det finns idag inga fattade beslut eller pågående utredningar om att minska tvångsåtgärder.

Till skillnad från Sverige har andra länder fattat beslut om att minska eller helt avskaffa vissa tvångsåtgärder inom ramen för institutionsvård och psykiatrisk vård. Exempelvis har beslut fattats i Nederländerna om att minska avskiljningarna i låst institutionsvård. Där har även ett nationellt forskningsprojekt lanserats för att undersöka hur detta kan genomföras [204]. Det har även tagits ett nationellt initiativ i USA för att införa metoden Six Core Strategies i syfte att minska användningen av avskiljning och fasthållning [205]. Resultaten från rapporten ger visserligen inga entydiga svar på i vilken utsträckning lagändringar, förbud eller införande av nya riktlinjer kan få betydelse för att minska användningen av tvångsåtgärder, samtidigt som de visar att sådana förändringar kan innebära att färre tvångsåtgärder vidtas. I exempelvis Storbritannien används inte fastspänning i psykiatrisk vård, men i större utsträckning tvångsmedicinering och fasthållning [206].

Intresseorganisationer som SBU har varit i dialog med betonar till exempel att vården ska utgå från barnets och den ungas behov, inte organisatoriska ramar, med en tydlig samverkan mellan vård, socialtjänst, skola och familj. Vården ska vara mer rättvis och inkluderande för alla barn och unga. Uppföljning bör prioritera patientupplevelser och resultat som tillit, hopp och egenmakt. Evidensbaserade metoder för att förebygga tvång behöver implementeras långsiktigt, medan ineffektiva arbetssätt avvecklas. Vidare betonas vikten av att motverka stigma och stärka brukarinflytande. Barns rättigheter bör stärkas i linje med barnkonventionen genom ökad delaktighet, konsekvensanalyser, juridiskt stöd, utbildning och stöd för personal samt oberoende barnombud.

Införandet av barnkonventionen som svensk lag har stärkt kravet på att alla insatser som rör barn ska utgå från barnets bästa och att barn ska ges möjlighet till inflytande över sin vård. Från den 1 juli år 2025 gäller också en ny socialtjänstlag (SFS 2025:400) [161] i vilken barns rättigheter lyfts fram (3 kap 1–4 §§). Vidare betonas det att socialtjänstens verksamhet ska vara inriktad på att verka för värdigt liv och välbefinnande hos enskilda (2 kap 3 §) och arbeta förebyggande (2 kap 4 §). Socialtjänstens verksamhet ska därtill bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (5 kap 1 §). Den positiva riktning som resultaten i rapporten visar borde således, utifrån socialtjänstlagen, ses som angelägen att beakta.

Parallellt med att barns rättigheter och socialtjänstens förebyggande arbete har stärkts så pågår en samhällsutveckling där socialtjänst får ett annat ansvar. Detta framgår bland annat i utredningen En statlig ordning med brottsförebyggande åtgärder för barn och unga (SOU 2024:30) [207], som föreslår att staten får ansvar för att gripa in, besluta om och följa upp brottsförebyggande åtgärder för barn och unga som riskerar att begå allvarlig brottslighet. Syftet med förslagen uppges vara att erbjuda skydd och tidiga insatser, samtidigt som det innebär en förskjutning mot ökad kontroll av barns och ungas beteende, vilket kan påverka barnets rätt till delaktighet och skydd mot oproportionerliga ingripanden. Vidare föreslås i Utredningen om öppna insatser utan samtycke till vårdnadshavare och fler tidiga insatser till barn och unga [208] att socialnämnden under vissa förutsättningar ska kunna besluta om insatser till vårdnadshavare i öppna former när samtycke saknas. Denna utveckling sker i ett sammanhang där allmänhetens förväntningar på samhällsviktiga aktörer har ökat, särskilt i relation till gängrelaterad brottslighet och ungas involvering i våldshandlingar. Detta har i sin tur bidragit till att tvång som verktyg har fått ett ökat politiskt och administrativt utrymme.

11.1.7.2 Etiska överväganden

Som har framkommit i denna rapport är användande av tvångsåtgärder för barn och unga en kritiserad åtgärd som kan ge upphov till traumatiska upplevelser. Det finns även beskrivet andra negativa effekter, såsom ökat motstånd mot vården, vidmakthållande av destruktiva beteenden, sämre tillit till vården på både kort och lång sikt och risk att barnets återgång till samhället försämras.

Samtidigt tillhör barn och unga som erhåller tvångsvård en utsatt grupp med stora vårdbehov som kan vara svåra att tillgodose på frivillig väg. Tvångsåtgärder kan därför ibland tänkas vara både angelägna och proportionerliga, även om det saknas studier på hur vården skulle kunna bedrivas helt utan tvångsåtgärder. Vi vet idag inte om ett totalt avskaffande av tvångsåtgärder för barn skulle orsaka mera skada än nytta. I denna rapport är dock fokus på att utreda effektiviteten hos arbetsmetoder som verkar förebyggande mot tvångsåtgärder, så att akuta farliga situationer eller andra situationer som initierar sådana åtgärder helst inte ska behöva uppkomma eller åtminstone minska.

Det finns mycket att vinna på att minska användandet av tvångsåtgärder när det går – särskilt när metoderna som används för att minska tvångsåtgärder verkar bidra till en positiv spiral avseende välmående, tillit, samarbete och vårdmiljö. Dessutom kan de interventioner som riktar sig mot organisation och arbetssätt minska självdestruktiva beteenden och minska vårdtider. Även om de interventioner som förebygger tvångsåtgärder saknar starkt vetenskapligt stöd så innebär en oförändrad praxis att barn och unga kan fortsätta att utsättas för lidande som annars skulle kunna undvikas. Dessutom riskerar barn och unga att gå miste om vård som i flera avseenden kan förbättra deras välfärd. Sammantaget talar detta för att implementering av de förebyggande interventionerna är medicinsketiskt motiverad, trots avsaknad av hög tillförlitlighet.

En risk som beskrivits i denna rapport är att formella tvångsåtgärder ersätts med informella tvångsåtgärder. Denna risk kan behöva tas i särskilt beaktande med tanke på pågående statliga satsningar som kan medföra utökade befogenheter att använda tvång [208] [209] [210]. När vårdpersonal uppfattar att myndigheter förväntar sig att tvångsåtgärder ska vidtas för att förhindra negativa händelser så ökar dessutom risken för att de används som en form av ”defensiv medicin”, det vill säga att vårdpersonalen tar till tvångsåtgärder för att skydda sig mot förmodad kritik från myndigheter [178] [175]. Myndigheter kan behöva beakta denna risk när man föreslår ökad tillämpning av tvång.

Användande av tvångsvård i sig, vilket är en förutsättning för att använda tvångsåtgärder, kan också behöva ifrågasättas. Institutionsvård har i flera studier visat på negativa långsiktiga konsekvenser för barn och unga, såsom ökat självdestruktivt eller våldsamt beteende och ökat psykiskt illabefinnande [211] [212]. Även om tvångsvård kan upplevas som det ”säkra alternativet” när det gäller personer med självdestruktivt eller suicidalt beteende, så kan den risk som tvångsvården och de medföljande tvångsåtgärderna i sig innebär underskattas [176] [213] [185]. Det saknas också stöd för att tvångsvård är hjälpsamt för barn och unga som tvångsvårdas på grund av beteendeproblem relaterade till social utsatthet [17]. Vidare är tvångsvård i sig en inskränkning av grundläggande mänskliga och samhälleliga värden såsom rätten till integritet och autonomi [214]. Således bör syftet med tvångsvården vara tydligt och det bör finnas empiriskt stöd för att tvångsvården är hjälpsam för det tillstånd barnet vårdas för och inte kan ersättas av mindre ingripande åtgärder.

Ett juridiskt problem med nuvarande tvångsvårdslagstiftning är att den omfattas av sju lagar, där motiven för tvångsvård kan variera mellan vårdbehov, samhällsskydd och bestraffning. Lagarna som åsyftas är LPT, LRV, LVM, LVU, LSU, SmL samt fängelselagen (2010:610) [24] [25] [31] [34] [182] [183] [184] [215] [216]. Detta kan leda till oklarheter för både barn och vårdare kring vad det primära syftet med tvångsvården och tvångsåtgärderna är i det enskilda fallet och även öppna för godtyckliga tolkningar av regelverkens ramar och begränsningar. Det har därför föreslagits att tvångsvårdslagstiftningen borde bli mera enhetlig och att lagstiftaren bör skilja på tvångsvård som sker utifrån vårdbehov, samhällsskydd eller straff. Vidare har det föreslagits att tvångsvård som sker i vårdande syfte bör ske utifrån vårdtagarens vårdbehov när denne saknar autonom beslutsförmåga – detta för att göra tvångsvården så förenlig med medicinsketiska principer som möjligt. De föreslagna förändringarna i lagstiftningen skulle kunna göra syftet med tvångsvården och tvångsåtgärderna tydligare för både barn, anhöriga och vårdare och öka rättssäkerheten för dem som tvångsvårdas [144] [216] [184].

Barn och unga kan i vissa sammanhang uppleva tvångsåtgärder som skyddande och trygghetsskapande när de används för att stoppa barn och unga från destruktivt beteende [50] [59]. Detta fenomen är inte ovanligt när det gäller personer med självskadebeteende, som ibland direkt eller indirekt önskar tvångsvård för att skydda sig från sig själva. Man kan därför fråga sig om ”skyddande” tvångsåtgärder bör uppmuntras. Emellertid brukar långtidseffekten av tvångsåtgärder som i stunden upplevs som trygghetsskapande för självskadande personer ha negativa konsekvenser, såsom minskad egen förmåga att hantera framtida kriser och ökat självskadebeteende [170] [157] [217]. Personen riskerar också att bli psykologiskt beroende av tvångsvård för att hantera sina känslor [218] [217]. I det långa loppet verkar terapeutiska och samarbetsinriktade metoder vara ett bättre alternativ för att hjälpa självdestruktiva barn och unga i kris än att ta till ”skyddande” tvångsåtgärder [170] [175].

11.2.1 Begränsningar i observationsstudier om effekter

Flertalet av de inkluderade studierna om effekter på tvångsåtgärder var retrospektiva (alla utom en [105]) där mätningar genomförts före respektive efter en intervention. Urvalet av undersökningsdeltagare har skett bland barn och unga personer som antingen skrivits in på sjukhus eller omhändertagits på institution under olika tidsperioder. Det gör att det troligen var olika personer vid de båda mätningarna (så kallad ”historisk” kontrollgrupp). Denna osäkerhet på graden av oberoende mellan före- och eftermätningen har dock hanterats i bedömningen av risk för bias. Vid denna bedömning har särskild vikt lagts på att beakta eventuella störfaktorer som skulle kunna påverka resultaten.

En annan brist är att detaljerade beskrivningar av sedvanlig vård saknas i flertalet studier, vilket gör att det i vissa studier är oklart i vilken mån sedvanlig vård skiljt sig från de interventioner som har studerats.

11.2.2 Val av alternativ metod för syntes av kvantitativa data

För att få ett bättre underlag till resultat om interventionernas effekt på tvångsåtgärder vore det önskvärt att kunna göra metaanalyser genom att sammanväga kvantitativa resultat från flera studier. Dock kunde inga metaanalyser genomföras i denna rapport på grund av för få studier, allt för stor skillnad avseende typ av data som redovisats, olika lång uppföljningstid eller bristfällig rapportering. Istället genomfördes i några fall synteser utan metaanalys, enligt en av de tre metoder som föreslagits i Cochrane Handbook [80]. Synteser gjordes enligt alternativet Summarzing effect estimates, vilket inte är någon egentlig summering utan en redovisning görs av medianen och spridningsmåttet interkvartil vidd (engelska: interquartil range) för de effektmått (Cohen’s d) som har redovisats i artiklarna eller som har beräknats av SBU. Det här sättet att göra en syntes besvarar frågan om hur stor spridningen är i det sammanvägda resultatet. En begränsning med denna typ av syntes är att ingen hänsyn tas till studiernas storlek, det vill säga antalet studiedeltagare i de båda undersökningsgrupperna per studie.

En särskild metodologisk utmaning har varit att tolka utfallen då de konkreta tvångsåtgärder som har undersökts i de olika studierna både har beskrivits och redovisats på olika sätt. Begreppet "restraint" i de inkluderade studierna har kunnat innefatta en eller flera av tvångsåtgärderna fasthållning, fastspänning, avskiljning eller tvångsmedicinering. Ibland har de konkreta tvångsåtgärderna redovisats separat, ibland har ett resultat redovisats samlat för flera tvångsåtgärder. Begreppet seclusion har kunnat innebära låst rum, olåst rum, eller ”time-out” utan särskild specificering. Begreppet pro re nata medication (PRN, vidbehovsmedicinering) kunde innebära att läkemedel gavs antingen oralt, via injektioner eller utan särskild beskrivning om hur läkemedlet administrerades. Eftersom det inte framgår av studierna hur mycket tvång som använts vid denna åtgärd har detta utfallsmått här benämnts ”medicinering vid akuta situationer”.

På grund av detta har sammanvägningar enbart kunnat genomföras för de studier som redovisat resultaten på någorlunda samma sätt.

11.2.3 Fördelar och nackdelar med tematisk syntes av kvalitativa data

Tematisk syntes som tillämpats i denna rapport följer en tydlig metod och kan användas med olika typer av data men innebär vissa begränsningar. Denna metod kan ha en begränsad tolkande förmåga om man stannar vid deskriptiva fynd och riskerar att användas på ett alltför förenklat sätt [219]. När fynd tematiseras över flera studier finns risk att kontext och nyanser går förlorade, särskilt vid variation i datamaterialets detaljeringsgrad. Processen är tolkande och kan påverkas av forskarnas förförståelse, och kvaliteten på primärstudierna påverkar syntesens trovärdighet.

För att hantera dessa utmaningar har vi även utvecklat analytiska teman baserat på de inkluderade studierna, och säkerställt att syntesen genomfördes av forskarna med förförståelse i metoden och sakområdet. Vi har valt att exkludera studier med stora metodologiska begränsningar i syntesen för att enbart behålla studier med hög kvalitet. Det är dock värt att notera att majoriteten av de exkluderade studierna behandlar samma interventioner som de inkluderade studierna, däribland CPS [220] [221], DBT [222] [223], Six Core Strategies [224], Behavioral Modification Program [225], M-PBIS [142] samt en annan traumainformerad intervention [226]. Flera av interventionerna har implementerats i andra vårdformer än de i de inkluderade studierna – DBT och BMP inom institutionsvård, den traumainformerade interventionen inom psykiatrisk tvångsvård och Six Core Strategies inom båda vårdformerna. Detta talar för interventionernas överförbarhet till olika kontexter.

11.2.4 Metodologiska överväganden vid analys av interventionskomponenter

Bristfällig rapportering av interventioner kan utgöra en begränsning för dataextraktion vid komponentanalys. Många av de inkluderade studierna innehöll otillräckliga beskrivningar av interventionernas innehåll, mekanismer och genomförande – i vilken ordning de olika delarna genomfördes och med vilken omfattning eller dos. Utan tillräcklig transparens kring vad interventionerna faktiskt innehåller, hur de implementeras, av vem och med vilka anpassningar, är det svårt att dra slutsatser om verksamma komponenter i komplexa interventioner. För att hantera denna brist har vi i vissa fall kompletterat med data från referensartiklar. Eftersom vi behövde kategorisera interventionerna utifrån befintlig information, har detta krävt metodologiska avvägningar och en viss tolkning i komponentanalysen samt i kategoriseringen av de ingående interventionerna.

Genom att jämföra mer specifika interventionskomponenter med upplevda behov samt integrera effektdata med kvalitativa fynd, har det varit möjligt att identifiera mönster i vad som kännetecknar effektiva och mindre effektiva interventioner. De kvalitativa resultaten har kontextualiserat de kvantitativa fynden, medan komponentanalysen har möjliggjort jämförelser mellan interventioner med varierande innehåll. På så vis har analysen kunnat synliggöra hur barnens, de ungas och personalens behov adresseras samt vilka komponenter som har varit återkommande.

11.2.5 Otillräckligt hälsoekonomiskt underlag

I denna rapport har inga hälsoekonomiska studier, av tillräcklig metodologisk kvalitet och med resultat överförbara till svenska förhållanden, identifierats som belyser kostnadseffektiviteten av någon av de förebyggande interventionerna. Vi kan därför inte uttala oss om någon av metodernas kostnadseffektivitet. Det har inte heller gått att kostnadssätta vad som ingår i respektive intervention, vilket är en förutsättning för att kunna resonera kring kostnaderna i relation till effekter som presenteras i denna rapport.

Rapporten synliggör att det görs mycket inom området, och att det finns interventioner som kan minska användningen av tvångsåtgärder i både psykiatrisk vård och institutionsvård för barn och unga. I denna rapport har vi strävat efter att inkludera alla typer av interventioner, metoder och arbetssätt, inklusive kombinationer av dessa, som sätts in för att förebygga, minska eller förhindra användning av tvångsåtgärder:

• riktade till personal och organisation
• riktade till individen och/eller individens sociala nätverk
• för tidig upptäckt och riskhantering
• för att hantera konflikt/våldssituation

Förutom de interventioner som studerats i de inkluderade studierna har vi även identifierat interventioner såsom miljöbaserade interventioner och olika sätt att organisera arbetet i tvångsvård, inklusive olika bemanningsmodeller. Dessa studier bedömdes dock ha hög risk för bias.

Det krävs fler metodologiskt starka studier och innovativa syntesmetoder för att på ett tillförlitligt sätt avgöra vilka insatser som har effekt och varför. Effekter av interventioner kan idealiskt prövas i randomiserade kliniska prövningar, och i en svensk kontext skulle det sannolikt krävas samarbete mellan avdelningar inom institutionsvård och psykiatrisk vård i Sverige och deras motsvarigheter utanför Sverige för att kunna inkludera tillräckligt många avdelningar eller individer. Robusta alternativ till randomiserade studier är kvasiexperimentella studier som till exempel Interrupted time series, Timing of events, Instrumentvariabel-design, Difference in difference, Regressiondiskontinuitets-design, eller Propensity Score Matching. Oavsett design skulle rapportering av multipla utfallsmått av tvångsåtgärdsanvändning underlätta framtida syntes av studier.

Särskilt angelägen är fortsatt forskning kring alternativ till tvångsåtgärder, då det i nuläget saknas starkt vetenskapligt stöd när det gäller effekter för olika grupper av barn och unga, exempelvis utifrån ålder, kön, etnicitet samt varierande hälso- och beteendeproblematik. Förutom att de ovannämnda metodologiska begränsningarna behöver åtgärdas bör framtida forskning prioritera en djupare förståelse av de mekanismer genom vilka förändringar i verksamheternas arbetssätt, personalens kompetens och förhållningssätt påverkar utfall på individnivå.

Denna rapport inkluderar både kvantitativa studier som beskriver effekter av interventioner och kvalitativa studier som belyser personalens samt barns och ungas upplevelser och erfarenheter. Detta har möjliggjort en integrerad analys där vi har kunnat visa att de mest framgångsrika interventionerna för att minska användningen av tvångsåtgärder också är de som adresserar såväl personalens som barnens och de ungas behov. Det understryker vikten av att vidare forskning inom området har en tvärvetenskaplig ansats där olika analysmodeller och metoder kombineras. Det behövs också ytterligare kvalitativa studier som inkluderar fler perspektiv, såsom föräldrars och syskons.

Vi har också identifierat (men inte inkluderat) och granskat flera studier utan jämförelsegrupp där samma interventioner som redan ingår i rapporten utvärderats. Flera av dessa interventioner är traumainformerade interventioner och liknande modeller. Mer kunskap om hur enskilda verksamheter implementerar dessa interventioner och vilka resultat de uppnår skulle kunna utveckla slutsatserna ytterligare.

En möjlig väg framåt för att syntetisera dessa studier är att tillämpa sammanvägningsmetoder som används vid Single-Case Experimental Designs (SCED) [227]. Ett sådant tillvägagångssätt betraktar varje verksamhet som implementerat interventionen som ett unikt fall. En sådan analys skulle kunna ge ett kvantitativt mått på effekt från flera studier sammantaget, och därigenom beskriva bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap. Systematiska översikter som baseras på SCED-studier kan vara särskilt lämpliga vid den här typen av interventioner och inom forskningsområden där möjligheten att genomföra RCT-studier är begränsad.

De studier som vi har granskat beskrivs ofta som fallstudier eller verksamhetsutvärderingar där en intervention införts och följts upp med lokalt insamlade data, på en avdelning eller på en institution. Ett genomgående mönster är att resultaten är positiva, men tillförlitligheten är låg på grund av studiernas betydande metodologiska brister. Exempelvis kan förändringar i personalgruppen eller i sammansättning av patientgruppen samt parallellt införande av ett nytt system för datainsamling ha påverkat resultaten. Analyser som justerar för sådana störfaktorer saknas ofta, vilket gör det omöjligt att avgöra om effekterna beror på interventionen eller andra omständigheter. I flera fall implementeras dessutom flera interventioner samtidigt, vilket ytterligare försvårar tolkningen av enskilda interventioners effekt.

Det finns också stora skillnader mellan studierna i hur målgruppen definieras och beskrivs. Individbaserad uppföljning saknas ofta, vilket omöjliggör mer robusta analyser. Med etableringen av nya socialtjänstdataregister och vidareutveckling av KVÅ-koder (klassifikation av vårdåtgärder) för att registrera tvångsåtgärder finns det dock förutsättningar att förbättra analys och utvärdering framöver. Statistiken gällande tvångsåtgärder kan också komma att förbättras om inrapporteringssättet av uppgifter förändras, som en följd av Socialstyrelsens arbete med att stärka den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården [40] [41].

Flera av de studier som inkluderats i denna rapport beskriver interventioner med hög komplexitet, ofta bestående av flera behandlings- och organisationskomponenter. Interventioner som riktar sig till organisationen eller arbetssättet har störst effekt på individens utfall när de vanligt förekommande personalutbildningarna kombineras med ytterligare komponenter, såsom organisations- och policyförändringar. Ingen av studierna har dock isolerat effekterna av de organisatoriska komponenterna från övriga delar, eller tydligt beskrivit implementeringsstrategier.

Samtidigt som inga försök har gjorts att kostnadssätta de respektive interventionerna är det rimligt att anta att de största kostnaderna uppkommer för de interventioner som har ett verksamhetsövergripande arbetssätt, framför allt när det primära fokuset är organisationsförändringar. Välgjorda hälsoekonomiska utvärderingar samt utvärderingar som undersöker kostnader för olika implementeringsstrategier på både kort och lång sikt skulle kunna vägleda beslutsfattare i frågan om relationen mellan kostnader för interventionen och de önskade effekterna av interventionen är rimlig.

Att genomföra hälsoekonomiska analyser inom detta område är förknippat med flera metodologiska utmaningar. I nuläget saknas tillräckligt detaljerade redogörelser för resursanvändningen i sedvanlig vård. Därtill är interventionerna ofta bristfälligt beskrivna vad gäller innehåll, omfattning, personalinsatser och andra resurskomponenter. Detta försvårar möjligheten att genomföra rättvisa och meningsfulla analyser av kostnader och kostnadseffektivitet.

Att endast beakta kostnaderna för själva tvångsvårdstillfället riskerar därför att ge en ofullständig bild som också kan vara missvisande, särskilt om det inte finns data som fångar de organisatoriska anpassningar och resursfördelningar som krävs för att uppnå färre tvångsåtgärder och motverka långsiktiga negativa konsekvenser. Hela avdelningens bemanning, arbetssätt och vårdstruktur behöver beaktas, liksom antalet patienter och variationen i vårdbehov. Det handlar alltså om en potentiellt komplex analys, där både observerbara och icke-observerbara faktorer inkluderas.

Sammantaget indikerar detta ett tydligt behov av studier som mer noggrant beskriver vad interventionerna innebär, hur de implementeras och vilka resurser de kräver. Detta är också en förklaring till varför systematiska översikter som denna inte kunnat identifiera studier med tillräckligt underlag för att bedöma kostnadseffektivitet.

Idag saknas kunskap och kliniska riktlinjer på vissa områden om i vilken utsträckning tvångsvård eller tvångsåtgärder gör nytta i behandlingen av barn och unga. Ett sådant exempel är gränsdragningar för tvångsvård och tvångsåtgärder inom anorexivården [228], men det kan finnas fler exempel. Fortsatt forskning kring förebyggande metoder till tvångsåtgärder bör också uppmuntras, då det idag saknas starkt vetenskapligt stöd för insatserna. Utöver detta kan även nämnas att Socialstyrelsen har ett pågående regeringsuppdrag om att stärka och utveckla den psykiatriska tvångsvården och rättspsykiatriska vården, som ska slutredovisas i november år 2027 [229]. Ett annat område där det kan behövas mera kunskap är anhörigas upplevelser av tvångsvård och tvångsinsatser, samt hur anhöriga kan bli mera delaktiga i vården. Det finns idag oroande uppgifter om hur det går för tvångsvårdade personer över tid, exempelvis avseende suicidalitet och social välfärd [187] [17]. Detta är också något som bör följas upp och utvärderas kontinuerligt.

Det finns i dagsläget mycket begränsad forskning om metoder som förebygger tvångsåtgärder inom rättspsykiatrisk vård för unga vuxna. Den vetenskapliga litteraturen har i huvudsak fokuserat på tvångsåtgärder inom allmänpsykiatrin och i vuxna populationer, och få studier redovisar resultat uppdelade på ålder. Det kan även tilläggas att rättspsykiatri är en vårdform som alltid ges med tvång, vilket innebär att vårdtiden i sig är ett mått på graden av tvång. Det saknas även studier som specifikt riktar in sig på yngre patienter inom rättspsykiatrisk kontext.

Samtidigt finns det skäl att anta att unga vuxna kan vara särskilt relevanta att studera i detta sammanhang, då det finns vissa belägg för att tvångsåtgärder används i högre utsträckning hos yngre vuxna jämfört med äldre [230] [231] [232] [233]. Det är dock oklart om effekten av metoder som förebygger tvångsåtgärder skiljer sig mellan olika åldersgrupper, eftersom sådana analyser sällan redovisas.

Det finns därför ett behov av att framtida studier:

• inkluderar unga vuxna i studier av förebyggande metoder inom rättspsykiatrin,
• analyserar resultaten uppdelat på ålder för att undersöka eventuella modifierande effekter, och
• jämför effekter mellan yngre och äldre vuxna för att bedöma om anpassningar kan behövas för olika åldersgrupper.

Sammanfattningsvis föreligger ett kunskapsgap gällande unga vuxna inom rättspsykiatrisk vård i relation till metoder som förebygger tvångsåtgärder. Fler studier som särskilt belyser denna grupp är motiverade.

13.1.1 Sakkunniga

• Maria Andersson Vogel, socionom, docent i kriminologi, universitetslektor vid Kriminologiska institutionen, Stockholms universitet
• Sofia Enell, socionom, docent i socialt arbete, universitetslektor vid Institutionen för socialt arbete, Linnéuniversitetet
• Sebastian Gabrielsson, specialistsjuksköterska, docent i omvårdnad, biträdande professor vid Institutionen för hälsa, lärande och teknik, Luleå tekniska universitet
• Antoinette Lundahl, fil. dr, specialistläkare i psykiatri, affilierad forskare vid Centrum för hälso- och sjukvårdsetik, LIME, Karolinska institutet
• Astrid Moell, överläkare i barn- och ungdomspsykiatri, BUP Stockholm, Sektion Akut & heldygnsvård, doktorand, Centrum för Psykiatriforskning, Karolinska Institutet, Stockholm

13.1.2 Kansli

• Uliana Hellberg, projektledare
• Elizabeth Åhsberg, biträdande projektledare
• Elin Malmer, projektadministratör
• Maria Hoppe, projektadministratör
• Hanna Olofsson, informationsspecialist
• Johanna Wiss, hälsoekonom
• Jonas Bergström, projektansvarig chef
• Johan Wallin, projektstöd
• Maral Jolstedt, projektstöd

13.1.3 Externa granskare

• Peter Andiné, professor i rättspsykiatri, Göteborgs universitet, överläkare rättspsykiatri, Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt rättspsykiatriska avdelningen på Rättsmedicinalverket.
• Tommy Lundström, professor emeritus i socialt arbete, Stockholm universitet
• Veikko Pelto-Piri, affilierad forskare vid Örebro universitet, med.dr, socionom, utredare på Region Örebro, Område psykiatri samt forskningshandledare på Universitetssjukhusets forskningscentrum

13.1.4 Bindningar och jäv

Sakkunniga och externa granskare har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.

13.1.5 SBU:s vetenskapliga råd

• Anna Ehrenberg, Högskolan Dalarna, ordförande (omvårdnad)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet, vice ordförande (hälsoekonomi)
• Aron Naimi-Akbar, Malmö universitet (tandvård)
• Ata Ghaderi, Karolinska institutet (psykologi)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Carina Berterö, Linköpings universitet (omvårdnad)
• Christina Nehlin Gordh, Uppsala universitet (psykiatri)
• Eva Uustal, Linköpings universitet (medicin)
• Jahangir Khan, Göteborgs universitet (hälsoekonomi)
• Lena Dahlberg, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Petter Gustavsson, Karolinska institutet (psykologi)
• Susanne Guidetti, Karolinska institutet (arbetsterapi)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Titti Mattsson, Lunds universitet (etik, juridik)
• Ulrik Kihlbom, Karolinska institutet (etik)
• Urban Markström, Umeå universitet (socialt arbete, funktionstillstånd- och funktionshinder)
• Ylva Nilsagård, Örebro universitet (fysioterapi)