Bilddiagnostik vid stadieindelning av prostatacancer

Sammanfattning och slutsatser

Prostatacancer är Sveriges vanligaste cancerform och den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken hos svenska män. Granskningen i denna rapport avser bilddiagnostiska metoder som används för att bestämma utbredning (stadieindelning) av nydiagnostiserad prostatacancer inför val av behandling.

I rapporten utvärderas de bilddiagnostiska metoderna magnetkamera (MRT), positronkamera (PET) och positronkamera med datortomografi (PET/DT). Metoderna används här för att bedöma tumörens lokala utbredning, det vill säga om den är begränsad till prostatakörteln, eller om den även växt utanför prostatakörteln (T-stadium) och om tumören har spridit sig till närliggande lymfkörtlar (N-stadium).

Den kliniska undersökning som görs idag för att bestämma T-stadium upplevs av många läkare som otillförlitlig och avhängig av vem som gör undersökningen. För att avgöra om cancern spridit sig till lymfkörtlarna, N-stadium, behöver man ta bort lymfkörtlarna med kirurgi, vilket kan medföra komplikationer. Det finns således ett behov av mer tillförlitliga och mindre invasiva metoder för stadieindelning.

I flera landsting har bilddiagnostiska metoder införts vid stadieindelning och det är därför viktigt att utvärdera metodernas diagnostiska tillförlitlighet samt hur diagnostiken påverkar patienternas överlevnad och livskvalitet efter behandling. Vid långa uppföljningstider kan den tekniska informationen ha hunnit bli inaktuell. De kliniska resultaten i form av överlevnad och livskvalitet kan dock vara värdefulla.

Slutsatser

I denna rapport utvärderas olika bilddiagnostiska metoder (magnetkamera, positronkamera och positronkamera kombinerad med datortomografi) för att bedöma tumörens lokala utbredning, det vill säga om den befinner sig enbart i prostatakörteln eller om den även växer utanför (T-stadium) samt om cancern har spridit sig till närliggande lymfkörtlar (N-stadium).

• Övergripande: Stadieindelning är viktig vid val av behandlingsstrategi. Det saknas vetenskapligt underlag rörande nyttan av de diagnostiska metoderna. Det finns inte stöd för att ägna resurser åt rutinmässig användning av metoderna utan att samtidigt följa upp dem vetenskapligt. Systematiskt dokumenterad erfarenhet av att använda metoderna kliniskt bidrar till att kontinuerligt utveckla dem.
• Användning och nytta: Bilddiagnostik används på flera sjukvårdsenheter i Sverige i syfte att bestämma sjukdomsstadium vid prostatacancer (T- och N-stadieindelning). Men idag går det inte att bedöma om detta leder till ökad överlevnad eller bättre livskvalitet, eftersom det saknas sådana studier.
• Metodernas prestanda: Det går inte att avgöra hur tillförlitliga metoderna är när det gäller att korrekt stadieindela prostatacancer. Det begränsade underlag som finns idag visar att undersökning med positronkamera med samtidig datortomografi med ett av spårämnena (11C-kolin) ger ganska hög eller hög träffsäkerhet (specificitet 84–98 procent) medan metodens känslighet är sämre och mer osäker (sensitivitet 45–84 procent) vid bedömning av N-stadium hos personer med intermediär- och högrisktumörer.
• Potentiell risk: Eftersom tillförlitligheten av metoderna fortfarande är osäker kan det leda till felaktiga beslut som påverkar patienternas hälsa negativt. Det är därför viktigt att den som tolkar bilderna och den behandlande läkaren känner till att tillförlitligheten hos diagnosmetoderna inte är fastställd. De patienter som undersöks måste också informeras om detta.
• Ekonomiska aspekter: Kostnaden för en undersökning med MRT är cirka 6 500 kronor och med PET/DT omkring 17 000 kronor. Det går i dagsläget inte att bedöma om det är kostnadseffektivt att använda dessa bildiagnostiska metoder eftersom tillförlitligheten av metoderna samt deras effekter på patienters hälsa fortfarande är oklar. Då prostatacancer är en vanlig sjukdom, skulle en ökad användning kunna medföra undanträngningseffekter så att andra patientgrupper missgynnas.
• Fortsatt forskning: För att få säkra svar på frågor om hur patienters hälsa påverkas, krävs randomiserade studier av de olika diagnosmetoderna, där överlevnad, symtom och livskvalitet följs under mycket lång tid efter behandling. För att få säkra resultat när det gäller metodernas prestanda krävs fler och bättre studier som följer patienterna framåt i tiden (prospektivt). Flera granskare måste också göra sina bedömningar oberoende av varandra och av annan information (blindning). I framtida studier måste dessutom alla delar av studierna – försöksdeltagare, diagnosmetoder och jämförelser – beskrivas bättre.

Gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på görs i fyra nivåer enligt GRADE:
Starkt vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Måttligt starkt vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Begränsat vetenskapligt underlag (). Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Otillräckligt vetenskapligt underlag (). När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.
Evidensgraderingen enligt GRADE grundar sig i första hand på studier med hög eller medelhög kvalitet om sådana finns. Finns det både randomiserade kontrollerade studier (RCT) och observationsstudier av samma kvalitet grundar sig evidensgraderingen på RCT.