SBU kommenterar här den rapport som ligger till grund för de europeiska riktlinjerna för screening av tjock- och ändtarmscancer utgiven av European Commission Initiative on Colorectal Cancer (ECICC). Detta görs med anledning av Socialstyrelsens översyn av rekommendationen sedan år 2014 att erbjuda screening till 60-74 åringar, och övervägandet att utöka rekommendationen till personer mellan 50 och 59 år. Kommentaren riktar sig i första hand till Socialstyrelsen och andra beslutsfattare, men även specialister inom kirurgi, gastroenterologi och allmänmedicin utgör potentiella målgrupper.

Författarna har sammanställt studier om screening av vuxna för tjock- och ändtarmscancer. Materialet utgörs av en så kallad teknisk rapport, vilket i praktiken är en systematisk översikt som beskriver den vetenskapliga grunden för deras rekommendation¹. Den underliggande tekniska rapporten är inte publicerad i någon vetenskaplig tidskrift och har därmed inte sakkunniggranskats (genomgått peer review, kollegial granskning), den finns inte heller på ECICC:s hemsida. På ECICC:s hemsida finns utöver själva rekommendationen, en rapport över de principer och den argumentation (GRADE:s evidence-to-decision framework) som ECICC har utgått från när de tagit fram sin rekommendation, samt en kortfattad sammanställning av effekter och dess tillförlitlighet (evidensprofiler). Den tekniska rapporten kan efterfrågas från European Commission - Joint Research Centre (https://cancer-screening-and-care.jrc.ec.europa.eu/en/contact-us).

ECICC ger en stark rekommendation att screena vuxna från 50 till 69 år för tjock- och ändtarmscancer¹. Rekommendationen uppges vara baserad på evidens med måttlig tillförlitlighet () enligt GRADE, där slutsatsen är att nyttan med screening överväger riskerna, samt att screening sannolikt är kostnadseffektivt.

SBU bedömer att rapporten ur ett svenskt perspektiv enbart är relevant i vissa delar eftersom den till viss del bygger på studier med screeningmetoder som inte är aktuella i Sverige idag. SBU:s slutsatser om effekt blir därmed avsevärt mer osäkra än författarnas, och den förväntade nyttan i patientgruppen 50 till 59 år är därmed osäker. Dessutom saknas effekt på flera utfall som är avgörande för att bedöma nyttan med screening.

^1. Rekommendationen lyder: “For asymptomatic adults aged 50-69 with an average risk of colorectal cancer, the ECICC working group (WG) recommends screening for colorectal cancer in the context of an organised population-based screening programme.” Publicerad i juni år 2023.

Nedan följer författarnas slutsatser om effekter av att erbjuda screening. ECICC har beaktat dessa slutsatser när de formulerat sin rekommendation, tillsammans med övriga aspekter i GRADE:s ramverk för att gå från evidens till rekommendation (evidence-to-decision). Författarna har kategoriserat effektstorlek på skalan trivial, liten eller måttlig².

Screening (med avföringsprov, koloskopi eller sigmoideoskopi) för tjock- och ändtarmscancer för åldersgruppen 50 till 69 år ger en liten till måttlig minskning av antalet:

• Döda i tjock- och ändtarmscancer
• Individer som diagnostiseras med tjock- och ändtarmscancer
• Fall av sena stadier av tjock- och ändtarmscancer.

Screening för tjock- och ändtarmscancer med koloskopi eller sigmoidoskopi är associerat med en trivial till liten förekomst av:

• Kraftiga blödningar
• Tarmperforation.

Uppföljande koloskopi-undersökning (efter ett positivt avföringsprov eller sigmoideoskopi-undersökning) är associerat med en liten till trivial förekomst av:

• Kraftiga blödningar
• Tarmperforation.

Författarna bedömde att samtliga slutsatser har måttlig tillförlitlighet
() enligt GRADE. För gynnsamma effekter har författarna gjort en egen systematisk översikt, för ogynnsamma effekter baseras resultatet på en systematisk översikt av observationsstudier av Lin med flera 2021 [1] [2].

I avsnitt Översiktens resultat och slutsatser finns en mer detaljerad beskrivning av översiktens resultat och slutsatser, tillsammans med SBU:s kompletterande bedömning.

^2. Följande kategorisering för trivial, liten, måttlig respektive stor effekt avseende antal fall per 100 000 användes av författarna: Död (per 20 år): <36|36-95|96-175|>175.
Diagnos (per 20 år): <76|76-200|201-375|>375. Sent cancerstadium (per 20 år): <59<59-135|136-225|>225. Kraftig blödning: <175|175-550|551-950|>950.
Tarmperforation: <125|125-450|451-775|>775. Denna typ av klassificering är i linje med GRADE:s principer för evidence-to-decision.

SBU bedömer att rapporten generellt är välgjord utan avgörande brister vad gäller definition av frågeställning, urval av studier, litteratursökning, relevansbedömning av studier och dataextraktion. SBU har inte bedömt risken för snedvridning i de ingående studierna, detta har utförts av författarna. Vissa brister förekommer dock, främst gällande oklarheter gällande protokoll, detaljer om analys och syntes, samt otydlighet i tillförlitlighetsbedömning med GRADE.

Sammantaget bedöms inte de brister som identifierats riskera att allvarligt snedvrida resultatet. Det är dock viktigt att poängtera att samtliga resultat inte är relevanta för Sverige utifrån den screeningmodell som tillämpas.

För att få en mer fullständig kunskapsbild över nyttan med screening hade det varit av värde om resultat för samtliga, enligt protokollet planerade, utfall hade presenterats (oavsett hur evidensläget för dessa ser ut).

I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen sedan februari år 2014 att screening för tjock- och ändtarmscancer med test av blod i avföringen bör erbjudas män och kvinnor i åldern 60 till 74 år vartannat år. Implementering av dessa rekommendationer skiljer över landets regioner. Samtliga regioner förväntas ha ett fullt implementerat screeningprogram till hösten år 2026, då cirka 1,6 miljoner invånare omfattas. Läs mer om skillnader mellan regioner på hemsidan för Regionala cancercentrum (RCC) i samverkan. I region Stockholm-Gotland har screening erbjudits sedan år 2008, där deltagande efter första screeningrundan låg på drygt 50 procent och på cirka 70 procent år 2023. Socialstyrelsen ser för närvarande över om rekommendationen om screening även ska omfatta åldersgruppen 50 till 59 år.

I Sverige sker screeningen genom att skicka erbjudanden om självprovtagning till berörda personers folkbokföringsadress. Personer som väljer att delta skickar in sina prover för analys (sker med FIT). Vid negativa provsvar erbjuds ny provtagning vartannat år, och vid positiva provresultat erbjuds uppföljande undersökning med koloskopi. Nya erbjudanden skickas även ut till personer som tidigare valt att inte delta i screeningen.

Enligt det nationella kvalitetsregistret SveReKKS skickades erbjudanden om screening ut till drygt 525 000 personer i åldern 60 till 74 år under 2023, varav drygt 341 000 personer (65 procent) skickade in avföringsprov. Enligt registret var nästan 9 000 av de inskickade proverna positiva. 6 500 uppföljande koloskopi-undersökningar genomfördes, vid dessa upptäcktes 452 cancerfall samt 4 727 polyper (varav 3 589 adenom). Utifrån dessa uppgifter kan den övergripande diagnostiska tillförlitligheten för den primära screeningmetoden skattas⁵, vilket antyder en sensitivitet på 74 procent och en specificitet på 97 procent avseende cancerdetektion. På liknande sätt så kan det positiva prediktiva värdet (PPV) skattas till 5 procent.

Enligt Socialstyrelsens cancerregister diagnostiserades nära 4 000 personer mellan 50 och 74 år med tjock- eller ändtarmscancer år 2023 (130 personer per 100 000 invånare). Enligt dödsorsaksregistret avled nästan 1 000 personer i samma åldersgrupp av dessa tumörsjukdomar (33 personer per 100 000 invånare). 2023 fanns det i Sverige nära 3 miljoner personer i åldersgruppen 50 till 74 år, varav 1,34 miljoner var i 50 till 59 år.

I åldersgruppen 50 till 59 år diagnostiserades 845 personer med tjock- och ändtarmscancer år 2023 (63 fall per 100 000), och knappt 200 personer avled i dessa sjukdomar under året (14 fall per 100 000). Andelen personer med premaligna polyper som riskerar att cancer utvecklas är inte känt.

Antalet nya fall av tjock- och ändtarmscancer har ökad sedan 1970-talet, trenden är tydligast i åldersgruppen 60 till 74 år, men syns även i åldersgruppen 50 till 59 år (Figur 1). Motsvarande trend för dödsfall är stabilt nedåtgående i åldersgruppen 60 till 74 år, en trend som är mindre uttalad i åldersgruppen 50 till 59 år (Figur 2).

^5. Utifrån incidensen av 180 fall per 100 000 är det förväntade antalet cancerdiagnoser i den grupp som skickade in prover: 180/100 000*341 000=614. Sensitiviteten för cancerdetektion fås genom antalet cancerdiagnoser dividerat med antalet förväntat sjuka: 452/614=0,74.
Antalet falskt positiva prover är totalt antal positiva prover minus antalet
cancerdiagnoser: 9 000 – 452=8 548. Totalt antal prover från (förväntat) friska personer är 340 386 (341 000 – 614). Antalet sant negativa: 331 838 (340 386 – 8 548). Detta ger en specificitet 331 838/340 386=0,97.

Författarna har sammanställt studier som undersökt effekten av att erbjuda vuxna, utan tecken på cancer och med genomsnittlig cancerrisk, att delta i ett screening-program, jämfört med att inte erbjuda detta. De diagnostiska metoder som ansågs relevanta var koloskopi, sigmoideoskopi och olika typer av avföringsprov. Inga kriterier avseende antalet screeningtillfällen specificerades.

I översikten rapporteras effekt på dödlighet i tjock- och ändtarmscancer, diagnos av tjock- och ändtarmscancer samt sena stadier av tjock- och ändtarmscancer. Ogynnsamma effekter i form av allvarliga blödningar och tarmperforation orsakade av koloskopi eller sigmoideoskopi rapporterades också. Författarna undersökte även om de gynnsamma utfallen varierade beroende på kön, om cancern var distal eller proximal samt beroende på risk för bias (subgruppsanalyser).

Författarna hade enligt protokollet planerat att studera effekten på fler viktiga utfall, bland annat antalet falska positiva, livskvalitet, tidiga stadier av cancer, förekomst av cancer mellan screeningtillfällen (intervallcancer) och smärta. Dessa rapporteras inte i översikten med motivering att de inte var kritiska för att utveckla en rekommendation.

Författarna har inkluderat 28 publikationer från 11 randomiserade kontrollerade studier i sin översikt [3-30], varav resultat från 10 studier (motsvarande 1,3 miljoner deltagare) användes i sammanställning av gynnsamma effekter. En studie omfattade endast preliminära resultat och kunde inte användas för detta ändamål [8]. Av studierna som kunde användas för sammanställning av gynnsamma effekter gällde fem screening med avföringsprov [17] [18] [23] [26] [30], fyra sigmoideoskopi [3] [11] [22] [29] och en koloskopi [7]. Av de fem studier som gällde screening med avföringsprov, så gällde samtliga provanalys med ett så kallat FOB-test. Det ingår både studier med screening i form av en enstaka koloskopi- eller sigmoideoskopi-undersökning, såväl som studier med återkommande avföringsprover under flera år.

De åldersgrupper som bjudits in till screening i studierna varierar, men omfattar i samtliga studier på screening med avföringsprov personer över 45 år, och i endoskopi-studierna personer över 50 år. I studierna med screening med avföringsprov inbjöds deltagarna i de flesta fall att skicka in prover varje eller vartannat år (i likhet med den svenska screeningmodellen) i upp till 10 år. Positiva test ledde till uppföljning och koloskopi. Två av studierna avser resultat direkt efter avslutat screeningprogram [17] [23], medan övriga [8] [18] [26] [30] avser effekten 9 till 16 år efter avslutat screeningprogram. Andelen personer i studierna som deltog i screening genom att skicka in avföringsprover varierade från cirka 60 till 90 procent.

För ogynnsamma effekter (allvarlig blödning och tarmperforation) orsakade av koloskopi och sigmoideoskopi använde sig författarna av resultat från en systematisk översikt [1] [2]. I denna sammanställs incidens av dessa händelser inom observationsstudier, dels efter koloskopi eller sigmoideoskopi som primär screeningmetod, dels efter uppföljande koloskopi efter ett positivt avföringstest eller sigmoideoskopi. Totalt redovisar författarna 15 studier med totalt 84 583 deltagare där förekomst av allvarlig blödning studerats, och 17 studier med totalt 838 904 deltagare där förekomst av perforation studerats.

Författarna till ECICC:s rapport har publicerat ett protokoll och satt upp kriterier i form av ett PICO för att en studie ska inkluderas i översikten. De har beskrivit och genomfört en litteratursökning i detalj, samt valt ut studier och extraherat relevant information på ett kontrollerat vis. De redovisar vissa avvikelser från protokollet.

Författarna har bedömt risken för systematisk snedvridning (risk för bias) i de inkluderade studierna (både för RCT:er för gynnsamma utfall och för den systematiska översikten avseende ogynnsamma utfall). Bedömningen redovisas på studienivå, och inte per publikation. De flesta ingående studier bedömdes ha måttlig risk för systematisk snedvridning i minst ett avseende gällande utfallet död i tjock- och ändtarmscancer. Gällande utfallet diagnoser av tjock- och ändtarmscancer bedömdes risken för snedvridning som hög eller måttlig i en flera avseenden. För övriga utfall gjordes ingen bedömning av risk för snedvridning. Författarna har valt att inkludera studier oavsett risken för snedvridning i sin fortsatta analys. För den systematiska översikten som inkluderades för ogynnsamma effekter [1] [2] gjordes bedömningen att översikten hade acceptabel kvalitet. (Denna översikt i sin tur uppger att endast studier med låg eller måttlig risk för systematisk snedvridning har inkluderats [1] [2].)

Författarna har vägt samman resultat från studierna i metaanalyser för utfallen mortalitet, diagnos, sena stadier av tjock- och ändtarmscancer (analyserna uppges vara baserades på samtliga randomiserade patienter, så kallad intention-to-treat-analys), samt de för ogynnsamma utfallen blödning och tarmperforation. Författarna har även analyserat om effekten skiljer beroende på kön, risk för snedvridning, eller beroende på cancerns lokalisering. Även analys som enbart beaktar studier med uppföljning längre än fem år har utförts. Tillförlitligheten i de sammanvägda resultateten, där hänsyn har tagits till de brister som de identifierat i materialet, har utförts genom evidensgradering enligt GRADE (SBU:s metodbok Kapitel 8.1, Faktaruta 8.1).

I samband med rekommendationen har ECICC:s arbetsgrupp även presenterat en rapport där de redovisar hur de har utarbetat sin rekommendation. Principerna för detta följer GRADE:s ramverk för evidence-to-decision [31]. I denna process beaktas flera olika aspekter av betydelse för att formulera rekommendationer, bland annat övergripande risk-nyttabalans, kostnader för implementering och kostnadseffektivitet. I rapporten för evidence-to-decision presenteras en kort sammanställning av studier gällande kostnadseffektivitet – där framgår begränsad information om de ingående studiernas metod och resultat.

I ECICC:s rapport presenteras evidensgraderade slutsatser om effekter av att erbjuda screening. Författarna presenterar resultat för den sammanvägda effekten av två huvudsakliga screening-metoder: återkommande erbjudanden om avföringsprov eller enstaka undersökning med sigmoideoskopi eller koloskopi. De resultat som beskrivs nedan fokuserar särskilt på den del av resultaten som bedömts relevanta utifrån den screeningmodell som används i Sverige. Författarna har inte presenterat några resultat för specifika åldersgrupper.

För gynnsamma effekter (reduktion av dödlighet, cancerdiagnos och förekomst av sena stadier av tjock- och ändtarmscancer) har SBU gjort egna analyser och en egen evidensgradering utifrån den data och de resultat som presenteras i ECICC:s rapport.

För ogynnsamma effekter (blödning och tarmperforation) var informationen i översikten inte tillräcklig för att möjliggöra detta. Dock presenteras relevanta resultat för detta i den översikt som ECICC:s rapport bygger på [1] [2], vilka presenteras här.

I tabellen nedan ges en sammanfattning av översiktens resultat och slutsatser, tillsammans med SBU:s kompletterande analys och bedömningar. (Notera att SBU:s resultat och slutsatser baseras på de studier som gällde screening med avföringsprov, medan översiktförfattarna även inkluderade studier med endoskopiska screeningmetoder.) I efterföljande stycken beskrivs detta i större detalj.

Tabell 1 Sammanställning av effekter av att erbjuda screening med avföringsprov jämfört med att inte erbjuda detta. (Tillförlitlighetsbedömning enligt GRADE).

Utfall	Författarnas slutsatser	SBU:s bedömning och kommentarer
Död i tjock- och ändtarmscancer	Screening oavsett metod minskar dödligheten med 11 till 25 procent i genomsnitt. ()	Sammantaget bedömer SBU att screening med avföringsprov kan minska incidensen av död i tjock- och ändtarmscancer, men att minskningens storlek är osäker. En stor minskning är lika sannolik som en obetydlig minskning ().
Diagnos av tjock- och ändtarms-cancer	Screening oavsett metod minskar antalet cancerdiagnoser med 4–19 % i genomsnitt. ()	Screening med avföringsprov påverkar inte incidens av tjock- och ändtarmscancer-diagnoser, men slutsatsen är osäker ( ).
Sena stadier av tjock- och ändtarms-cancer	Screening oavsett metod minskar risken för sena stadier av cancer med 8–22 % i genomsnitt. ()	Screening med avföringsprov kan minska risken för att cancer upptäcks i ett sent stadie, men riskminskningens storlek är osäker ().
Kraftig blödning efter uppföljande koloskopi efter ett positivt screeningtest med avföringsprov.	Resultat rapporteras inte direkt, endast för uppföljning efter ett positivt screeningtest med avföringsprov eller sigmiodeoskopi-undersökning.	Förekomsten är sannolikt låg. En grov skattning är att upp till 100 individer drabbas om alla 1,34 miljoner 50–59-åringar erbjuds screening.
Tarmperforation efter uppföljande koloskopi efter ett positivt screeningtest med avföringsprov.	Resultat rapporteras inte direkt, endast för uppföljning efter ett positivt screeningtest med avföringsprov eller sigmiodeoskopi-undersökning.	Förekomsten är sannolikt låg. En grov skattning är att upp till 20 individer drabbas om alla 1,34 miljoner 50–59-åringar erbjuds screening.
Falskt positiva screeningresultat, tidiga stadier av cancer, livskvalitet, allvarlig smärta, död oavsett orsak, incidens av intervall-cancer.	Inga resultat redovisas. Utfallen är planerade enligt protokollet.	För att kunna göra en helhetsbedömning av nytta och risker med screening är även dessa utfall av stort värde.

Död i tjock- och ändtarmscancer. Författarna rapporterar en minskad dödlighet per år, med en incidenskvot (IRR) på 0,82 [95 % KI, 0,75 till 0,89]. Resultatet avser det sammanvägda resultatet de olika screening-metoder som ingick i frågeställningen och bygger på 10 RCT:er, med ett sammantaget deltagarantal som motsvarar drygt 13 miljoner personår. Effekten bedömdes som liten till måttlig, och resultatet tillförlitlighet bedömdes som måttlig () enligt GRADE. Risken för systematisk snedvridning av resultaten i de ingående studierna uppges vara den faktor som påverkat tillförlitligheten negativt.

Diagnos av tjock och ändtarmscancer. Författarna rapporterar ett minskat antal diagnoser per år, med en incidenskvot på 0,88 [95 % KI, 0,81 till 0,96]. Resultatet avser det sammanvägda resultatet från de olika screening-metoder som ingick i frågeställningen och bygger på 10 RCT:er, med ett sammantaget deltagarantal som motsvarar 16,9 miljoner personår. Effekten bedömdes som liten till måttlig, och resultatet bedömdes ha en måttlig tillförlitlighet () enligt GRADE. Risken för systematisk snedvridning av resultaten i de ingående studierna uppges vara den faktor som påverkat tillförlitligheten negativt.

Förekomst av sena stadier av tjock- och ändtarmscancer. Författarna rapporterar en minskad risk för sena stadier av cancer⁸, med en riskkvot (RR) på 0,84 (95 % KI, 0,78 till 0,92). Resultatet avser det sammanvägda resultatet från de olika screening-metoder som ingick i frågeställningen och bygger på 8 RCT:er med drygt 630 000 personer. Effekten bedömdes som liten till måttlig, och resultatet bedömdes ha en måttlig tillförlitlighet () enligt GRADE. Risken för systematisk snedvridning av resultaten i de ingående studierna uppges vara den faktor som påverkat tillförlitligheten negativt.

^8. Dukes stadium C och D.

Förekomst av allvarlig blödning i samband med uppföljande koloskopi efter ett positivt screeningtest med avföringsprov. Författarna rapporterar förekomsten av allvarlig blödning¹⁰ i samband med uppföljande koloskopi efter ett positivt screeningtest med antingen avföringsprov eller sigmoideoskopi. Förekomsten var i genomsnitt 194 (95 % KI, 113 till 333) fall per 100 000 undersökningar. Resultatet bygger på 15 sammanvägda observationsstudier med nästan 85 000 deltagare som rapporteras i Lin 2021 [1] [2]. Författarna rapporterar även att förekomst av kraftig blödning efter primär screening med koloskopi var 104 fall (95 % KI, 68 till 161) och 4 (95 % KI, 1 till 22) för sigmoideoskopi. Effekten bedömdes som trivial till liten i samtliga fall, och tillförlitligheten enligt GRADE bedömdes som måttlig (). Bedömningens tillförlitlighet baserades på en AMSTAR-bedömning, där brister avseende studiers uppföljningstider och utfalls-rapportering identifierades.

^10. Enligt författarna definierades allvarlig blödning som en blödning som krävde medicinsk uppmärksamhet eller behandling (exempelvis akut-besök, sjukhusinläggning, transfusion, endoskopisk hantering eller kirurgi), eller som rapporterades som allvarlig i de ingående studierna.

Förekomst av tarmperforation i samband med uppföljande koloskopi. Författarna rapporterar förekomsten av tarmperforation¹¹ i samband med uppföljande koloskopi. Resultatet avser uppföljning av ett positivt screeningtest med antingen avföringsprov eller sigmoidoskopi. Förekomsten var i genomsnitt 79 (95 % KI, 55 till 112) fall per 100 000 undersökningar. Resultatet bygger på 17 sammanvägda observationsstudier med nästan 839 000 deltagare som rapporteras i Lin 2021 [1] [2]. Författarna rapporterar även att förekomst efter koloskopi som primär screening var 34 fall (95 % KI, 23 till 49) och 3 (95 % KI, 1 till 19) för sigmoideoskopi. Effekterna bedömdes som trivial till liten i samtliga fall, och tillförlitligheten enligt GRADE bedömdes som måttlig (). Bedömningens tillförlitlighet baserades på en AMSTAR-bedömning, där brister avseende studiers uppföljningstider och utfalls-rapportering identifierades.

^11. Enligt författarna rapporteras perforation enligt de definitioner som använts i de ingående studierna.

Antalet falskt positiva – ej rapporterat utfall. I sitt protokoll har författarna identifierat detta som ett viktigt utfall för att utveckla en rekommendation om screening. Dock rapporteras inget resultat för detta utfall. I rapporten motiveras detta med att det är de mest kritiska utfallen som faktiskt rapporterades.

Tidiga stadier av tjock- och ändtarmscancer – ej rapporterat utfall. I sitt protokoll har författarna identifierat detta som ett viktigt utfall för att utveckla en rekommendation om screening. (Dock rapporteras det närliggande utfallet risk för sena stadier av tjock- och ändtarmscancer, se ovan). I rapporten motiveras detta med att de kritiska utfallen endast bedömdes vara de som faktiskt rapporterades.

Livskvalitet, allvarlig smärta och intervallcancer– ej rapporterade utfall. I sitt protokoll har författarna identifierat dessa som viktiga utfall för att utveckla en rekommendation om screening. Dock rapporteras inget resultat för dessa utfall. I rapporten motiveras detta med att det är de mest kritiska utfallen som faktiskt rapporteras.

Subgruppsanalyser. Författarna observerade inga signifikanta skillnader i effekt som berodde på kön eller lokalisation. En något större effekt avseende dödlighet observerades i en enskild studie (screening med sigmoideoscopi) [3] med låg risk för snedvridning, jämfört med övriga. Detta bedömdes inte vara av betydelse. Likaså observerades ingen skillnad i effekt beroende på om enbart studier med uppföljningstid längre än fem år beaktades.

Kostnadseffektivitet. Utifrån den ekonomiska litteraturöversikten¹³ drar författarna slutsatsen att det troligen är kostnadseffektivt att screena för kolorektalcancer bland asymtomatiska individer i åldersgruppen 50 till 69 med en genomsnittlig risk för sjukdomen. Slutsatsen baseras på totalt 20 inkluderade studier som utvärderar olika typer av screeningstrategier (koloskopi, sigmoideoskopi, och olika metoder med avföringsprov).

Författarna bedömer att slutsatsen om kostnadseffektivitet gäller för samtliga screeningstrategier som inkluderats. De poängterar även att man endast inkluderat studier som på något sätt validerat sin modellanalys.

^13. Ingår i evidence-to-decision-rapporten: ECICC_GLs_EtD_screening_50-69.pdf

Incidens död i tjock- och ändtarmscancer. Skogsdiagram för incidenskvot med erbjudande av screening jämfört med inget erbjudande. Uppföljning 0 till 16 år efter avslutat screeningprogram. (Resultaten kommenteras under respektive avsnitt ovan, samt under Inkluderade studier i översikten.)

Incidens av tjock- och ändtarmsdiagnoser. Skogsdiagram för incidenskvot med erbjudande av screening jämfört med inget erbjudande. Uppföljning 0 till 16 år efter avslutat screeningprogram. (Resultaten kommenteras under respektive avsnitt ovan, samt under Inkluderade studier i översikten.)

Risk för sena stadier av tjock- och ändtarmscancer. Skogsdiagram för riskkvot med erbjudande om screening jämfört med inget erbjudande. Uppföljning 0 till 16 år efter avslutat screeningprogram. (Resultaten kommenteras under respektive avsnitt ovan, samt under Inkluderade studier i översikten.)

SBU

Granskare

Bindningar och jäv

1. Lin JS, Perdue LA, Henrikson NB, Bean SI, Blasi PR. Screening for Colorectal Cancer: An Evidence Update for the US Preventive Services Task Force. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. Rockville (MD); 2021.
2. Lin JS, Perdue LA, Henrikson NB, Bean SI, Blasi PR. Screening for Colorectal Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2021;325(19):1978-98. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.2021.4417.
3. Atkin W, Wooldrage K, Parkin DM, Kralj-Hans I, MacRae E, Shah U, et al. Long term effects of once-only flexible sigmoidoscopy screening after 17 years of follow-up: the UK Flexible Sigmoidoscopy Screening randomised controlled trial. Lancet. 2017;389(10076):1299-311. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30396-3.
4. Atkin WS, Cook CF, Cuzick J, Edwards R, Northover JM, Wardle J, et al. Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised trial. Lancet. 2002;359(9314):1291-300. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)08268-5.
5. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, Wooldrage K, Hart AR, Northover JM, et al. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010;375(9726):1624-33. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60551-X.
6. Bretthauer M, Kaminski MF, Loberg M, Zauber AG, Regula J, Kuipers EJ, et al. Population-Based Colonoscopy Screening for Colorectal Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016;176(7):894-902. Available from: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.0960.
7. Bretthauer M, Loberg M, Wieszczy P, Kalager M, Emilsson L, Garborg K, et al. Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death. N Engl J Med. 2022;387(17):1547-56. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2208375.
8. Forsberg A, Westerberg M, Metcalfe C, Steele R, Blom J, Engstrand L, et al. Once-only colonoscopy or two rounds of faecal immunochemical testing 2 years apart for colorectal cancer screening (SCREESCO): preliminary report of a randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(6):513-21. Available from: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(21)00473-8.
9. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet. 1996;348(9040):1472-7. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(96)03386-7.
10. Hoff G, Grotmol T, Skovlund E, Bretthauer M, Norwegian Colorectal Cancer Prevention Study G. Risk of colorectal cancer seven years after flexible sigmoidoscopy screening: randomised controlled trial. BMJ. 2009;338:b1846. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.b1846.
11. Holme O, Loberg M, Kalager M, Bretthauer M, Hernan MA, Aas E, et al. Long-Term Effectiveness of Sigmoidoscopy Screening on Colorectal Cancer Incidence and Mortality in Women and Men: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2018;168(11):775-82. Available from: https://doi.org/10.7326/M17-1441.
12. Holme O, Loberg M, Kalager M, Bretthauer M, Hernan MA, Aas E, et al. Effect of flexible sigmoidoscopy screening on colorectal cancer incidence and mortality: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(6):606-15. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.2014.8266.
13. Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C. A randomised study of screening for colorectal cancer using faecal occult blood testing: results after 13 years and seven biennial screening rounds. Gut. 2002;50(1):29-32. Available from: https://doi.org/10.1136/gut.50.1.29.
14. Kewenter J, Brevinge H, Engaras B, Haglind E, Ahren C. Follow-up after screening for colorectal neoplasms with fecal occult blood testing in a controlled trial. Dis Colon Rectum. 1994;37(2):115-9. Available from: https://doi.org/10.1007/BF02047531.
15. Kewenter J, Brevinge H, Engaras B, Haglind E, Ahren C. Results of screening, rescreening, and follow-up in a prospective randomized study for detection of colorectal cancer by fecal occult blood testing. Results for 68,308 subjects. Scand J Gastroenterol. 1994;29(5):468-73. Available from: https://doi.org/10.3109/00365529409096840
16. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet. 1996;348(9040):1467-71. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(96)03430-7.
17. Kronborg O, Jorgensen OD, Fenger C, Rasmussen M. Randomized study of biennial screening with a faecal occult blood test: results after nine screening rounds. Scand J Gastroenterol. 2004;39(9):846-51. Available from: https://doi.org/10.1080/00365520410003182.
18. Lindholm E, Brevinge H, Haglind E. Survival benefit in a randomized clinical trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Br J Surg. 2008;95(8):1029-36. Available from: https://doi.org/10.1002/bjs.6136.
19. Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med. 1993;328(19):1365-71. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJM199305133281901.
20. Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med. 2000;343(22):1603-7. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJM200011303432203.
21. Mandel JS, Church TR, Ederer F, Bond JH. Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst. 1999;91(5):434-7. Available from: https://doi.org/10.1093/jnci/91.5.434.
22. Miller EA, Pinsky PF, Schoen RE, Prorok PC, Church TR. Effect of flexible sigmoidoscopy screening on colorectal cancer incidence and mortality: long-term follow-up of the randomised US PLCO cancer screening trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(2):101-10. Available from: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(18)30358-3.
23. Pitkaniemi J, Seppa K, Hakama M, Malminiemi O, Palva T, Vuoristo MS, et al. Effectiveness of screening for colorectal cancer with a faecal occult-blood test, in Finland. BMJ Open Gastroenterol. 2015;2(1):e000034. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjgast-2015-000034.
24. Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, Yokochi LA, Church T, Laiyemo AO, et al. Colorectal-cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy. N Engl J Med. 2012;366(25):2345-57. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1114635.
25. Scholefield JH, Moss S, Sufi F, Mangham CM, Hardcastle JD. Effect of faecal occult blood screening on mortality from colorectal cancer: results from a randomised controlled trial. Gut. 2002;50(6):840-4. Available from: https://doi.org/10.1136/gut.50.6.840.
26. Scholefield JH, Moss SM, Mangham CM, Whynes DK, Hardcastle JD. Nottingham trial of faecal occult blood testing for colorectal cancer: a 20-year follow-up. Gut. 2012;61(7):1036-40. Available from: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2011-300774.
27. Segnan N, Armaroli P, Bonelli L, Risio M, Sciallero S, Zappa M, et al. Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: follow-up findings of the Italian Randomized Controlled Trial--SCORE. J Natl Cancer Inst. 2011;103(17):1310-22. Available from: https://doi.org/10.1093/jnci/djr284.
28. Segnan N, Senore C, Andreoni B, Aste H, Bonelli L, Crosta C, et al. Baseline findings of the Italian multicenter randomized controlled trial of "once-only sigmoidoscopy"--SCORE. J Natl Cancer Inst. 2002;94(23):1763-72. Available from: https://doi.org/10.1093/jnci/94.23.1763.
29. Senore C, Riggi E, Armaroli P, Bonelli L, Sciallero S, Zappa M, et al. Long-Term Follow-up of the Italian Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial. Ann Intern Med. 2022;175(1):36-45. Available from: https://doi.org/10.7326/M21-0977.
30. Shaukat A, Mongin SJ, Geisser MS, Lederle FA, Bond JH, Mandel JS, et al. Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med. 2013;369(12):1106-14. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1300720.
31. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016;353:i2089. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.
32. Borenstein M, Higgins JP, Hedges LV, Rothstein HR. Basics of meta-analysis: I(2) is not an absolute measure of heterogeneity. Res Synth Methods. 2017;8(1):5-18. Available from: https://doi.org/10.1002/jrsm.1230.
33. IntHout J, Ioannidis JP, Rovers MM, Goeman JJ. Plea for routinely presenting prediction intervals in meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(7):e010247. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010247.