För att bättre förstå vad det innebär att en metod har vetenskapligt stöd och för att bättre kunna bedöma om en systematisk översikt är relevant och välgjord kan det vara bra att veta hur det går till att göra en systematisk översikt.

I den här modulen kommer du bland annat få:

• Information om den systematiska översikten, steg för steg.
• Läsa om hur olika former av forskningsresultat sammanställs, granskas och presenteras.
• Läsa om och öva på att identifiera risker för snedvridna forskningsresultat.
• Information om hur hälsoekonomisk och etisk analys kan komplettera en systematisk översikt.

Att göra en systematisk översikt kan liknas vid att lägga ett pussel där olika pussel har blandats samman i en hög och varje pusselbit motsvarar en primärstudie. Varje pusselbit (primärstudie) som hör till motivet på det pussel som du ska lägga sorteras systematiskt ut från högen med de blandade pusslen. När du har hittat alla pusselbitar börjar du lägga pusslet som till slut blir komplett, vilket metaforiskt kan sägas motsvara en systematisk översikt där resultatet bygger på många olika primärstudier.

En systematisk översikt kan göras för olika typer av frågor och olika typer av forskningsmetoder. Det går till exempel att utvärdera:

• Effekter: till exempel om det finns insatser som kan förebygga utagerande beteende bland barn i skolålder.
• Upplevelser: till exempel hur barn upplever insatser för att förebygga utagerande beteende.
• Mätinstrument: till exempel hur väl ett test eller bedömningsinstrument fungerar för att identifiera utagerande beteende hos barn.
• Samband: till exempel mellan utagerande beteende och skolk.
• Förekomst: till exempel hur många barn som har utagerande beteende.

Att genomföra en systematisk översikt tar tid, kräver kompetens och är resurskrävande. Därför finns det myndigheter och organisationer som arbetar med att sammanställa vetenskaplig kunskap. Det innebär att du som yrkesverksam kan ta del av redan gjorda systematiska översikter. Att använda en systematisk översikt som underlag är ofta både kostnadseffektivt och praktiskt genomförbart.

Den systematiska översikten innehåller ett antal moment som genomförs stegvis. Arbetet inleds med en formulering av en frågeställning och följs sedan av litteratursökning, urval av studier, bedömning av risken för snedvridna resultat, sammanvägning och bedömning av det sammanvägda resultatets tillförlitlighet (evidensgradering).

De tre momenten överst i triangeln, bedömning av risken för snedvridna resultat (risk för bias granskning), sammanvägning och evidensgradering (bedömning av det sammanvägda resultatets tillförlitlighet) kan skilja sig åt beroende på om studierna använder kvantitativa metoder (till exempel för att undersöka effekten av en metod) eller kvalitativa metoder (till exempel för att undersöka upplevelser av en metod). Skillnaden mellan de två kommer att beskrivas löpande i detta avsnitt.

Det första steget i en systematisk översikt är att formulera en strukturerad fråga. Frågans utformning är viktig för att säkerställa vad som ska undersökas och för att veta vilka forskningsstudier som behöver samlas in.

Ju mer specifik frågan är, desto större chans att den går att besvara. Frågan kan till exempel innehålla information om vilken målgrupp, sammanhang, insats och utfall som ska undersökas. Insatser mot substansbruk kan till exempelvis skilja sig åt beroende på om insatsen handlar om att förebygga substansbruk bland ungdomar eller om insatsen handlar om att minska droganvändande bland vuxna med långvarigt substansbruk.

När du ska använda dig av en systematisk översikt behöver du fundera över vilken frågeställning översikten har. Är frågeställningen tydlig och beskriver den väl vad den ville undersöka? Efter det bör du fundera över hur relevant denna frågeställning är för den fråga du själv har och vill få mer kunskap om.

Den här filmen beskriver hur viktigt det är med en strukturerad fråga som styr det fortsatta översiktsarbetet. (ca 6:20 minuter). En syntolkad version av filmen finns på SBU Play.

Olika sorters frågor för olika ändamål

Hur en fråga struktureras i en systematisk översikt är beroende av vad det är som ska undersökas. För att ta reda på om en insats har effekt, exempelvis om det finns insatser som kan förebygga utagerande beteende hos barn, kan frågan formuleras enligt ett så kallat PICO. En sådan frågeställning studerar särskilt om det finns ett samband mellan en insats (till exempel lågaffektivt bemötande) och ett utfall (utagerande beteende).

Ett PICO är ett strukturerat frågeformat som innehåller information om vilken grupp av personer som ska studeras (till exempel barn), vilken insats som ska utvärderas (exempelvis lågaffektivt bemötande), vilken jämförelsegrupp (till exempel sedvanlig insats), samt de utfall som mäts (i det här fallet minskat utagerande beteende).

PICO står för:
Population (engelska: population)
Insats (engelska: intervention)
Jämförelse (engelska: control)
Utfall (engelska: outcome)

Andra typer av frågor
All forskning handlar inte om insatsers effekter. Det kan också handla om att utvärdera om bedömningsinstrument mäter rätt saker eller mäter risker (till exempel återfall i brott). Då behöver frågan anpassas och i stället för ett PICO kan frågan ställas upp med hjälp av andra strukturerade frågeformat. Om erfarenheter eller upplevelser av en metod ska utvärderas används till exempel SPICE i stället.

SPICE står för:
Sammanhang (engelska: setting)
Population/Perspektiv (engelska: perspective)
Insats (engelska: intervention)
Jämförelse (engelska: comparison)
Utfall (engelska: evaluation

Specifika frågor

En fråga kan vara mer eller mindre specifik. I en systematisk översikt behöver frågan vara specifik för att säkert veta vad som har undersökts. Därför är det hjälpsamt att strukturera frågan enligt ett visst format, exempelvis ett PICO eller ett SPICE.

Övningsfrågor

Att känna igen specifika och strukturerade frågor är användbart för att avgöra om en systematisk översikt verkar relevant och tillförlitlig för det egna arbetet. Här kan du öva på att identifiera specifika frågor med hjälp av ett quiz. Frågorna är påhittade för att illustrera en poäng och är inte representativa för den forskning som finns. För att se svaren behöver du ha besvarat samtliga frågor.

Det vanligaste sättet för forskare att sprida sina forskningsresultat är genom att publicera artiklar i vetenskapliga tidskrifter. Dessa artiklar samlas i olika databaser. Litteratursökningen innebär att de forskningsartiklar som publicerats på den frågeställning som formulerats samlas in. Litteratursökningen genomförs oftast av, eller i samråd med, en bibliotekarie eller informationsspecialist som är kunnig i att på ett strukturerat sätt söka efter artiklar i olika databaser.  

En välgjord litteratursökning

I en välgjord systematisk översikt ska litteratursökningen presenteras, antingen i texten eller i en medföljande bilaga. Om litteratursökningen inte presenteras kan översikten inte anses vara välgjord.

Utöver presentationen av litteratursökningen, ska en välgjord systematisk översikt även:

• Ha använt minst två relevanta databaser vid sökningen. Olika databaser kan fokusera på olika ämnen och innehålla olika studier så det är viktigt att databaserna är relevanta för den aktuella frågan.
• Ha identifierat relevanta sökord och i sökningen tagit hänsyn till närliggande ord och böjningar av ord. Till exempel i en översikt med en frågeställning som rör kriminalitet hos unga som har ADHD så behöver sökningen innefatta olika ord som rör både kriminalitet, unga och ADHD, exempelvis youth offenders; juvenile offenders; juvenile delinquency; ADHD; attention deficit hyperactivity disorder.
• Redovisa och datera sökstrategin. Detta är viktigt så att läsaren kan bedöma om relevanta studier har inkluderats och för att sökningen ska kunna uppdateras vid senare tillfälle.
  
  

Den här filmen handlar om hur man söker efter litteratur till en systematisk översikt. (ca 8 minuter). En syntolkad version av filmen finns på SBU Play.

Övningsfrågor

Här kan du öva på frågor om litteratursökning. Frågorna är påhittade för att illustrera en poäng och är inte representativa för den forskning som finns. För att se svaren behöver du ha besvarat samtliga frågor.

Det tredje och fjärde steget i den systematiska översikten är att granska studiernas relevans för att välja ut de studier som motsvarar de i förhand beslutade frågorna och därefter bedöma risken för snedvridning av resultat (engelska: risk of bias) i de utvalda studierna.

Genomgången av dessa två steg kommer utgå ifrån kvantitativa studier, det vill säga studier som uttalar sig om effekter av något, men även beskriva hur det går att tänka kring kvalitativa studier.

Den här filmen beskriver granskningen av de studier som litteratursökningen identifierat. Det handlar att granska studiernas relevans och deras risk för snedvridning. (ca 9:30 minuter). En syntolkad version av filmen finns på SBU Play.

Granskning av relevans

I en väl genomförd systematisk översikt genomförs relevansgranskningen av minst två personer oberoende av varandra. Det minskar risken för att relevanta studier väljs bort. Hur granskningen har genomförts ska beskrivas. Att denna beskrivning finns kan vara ett av flera lite enklare sätt att se om en översikt verkar vara välgjord och tillförlitlig.

Välgjorda systematiska översikter redovisar även hur många studier som hittats i sökningen och hur många studier som exkluderats utifrån att de inte är relevanta för den frågeställning, till exempel det PICO, som översikten utgår från. Det kan vara en ganska stor skillnad mellan antalet studier som identifierats i sökningen och de som slutligen anses relevanta. Här är det viktigt att veta att denna gallring enbart görs på relevans kopplat till det som ska undersökas. Gallringen har inget med studiernas kvalitet att göra. Resultatet sammanfattas i en bild som kallas flödesschema. I flödesschemat kan läsaren av översikten se hur många studier som har gallrats bort i varje steg.

Risken för snedvridna resultat

Ett viktigt steg i den systematiska översikten handlar om att värdera risken för att studiernas resultat är pålitliga eller om de på något sätt har snedvridits. I det här steget läser två personer, återigen oberoende av varandra, noggrant hela studien och bedömer risken för snedvridning. I arbetet används olika granskningsmallar och genom dessa dokumenteras även vilka eventuella risker studien anses ha. Det finns olika granskningsmallar som passar för olika studiedesigner.

Hur studiernas risk för snedvridning bedömts ska även illustreras eller beskrivas. Ofta kan detta göras både i form av en figur och i texten. Om du ska använda dig av en översikt är det viktigt att den har med detta steg. Det kan även vara bra att fundera över hur de ingående studierna har bedömts, har exempelvis majoriteten av studierna bedömts ha en hög risk för snedvridning så finns det utifrån detta en större osäkerhet kring resultatet av översikten, oavsett hur välgjord översikten i sig är.

I vetenskapliga sammanhang används ofta det engelska uttrycket ”risk of bias” i stället för det svenska ”risk för snedvridning”. Risken för att ett resultat är snedvridet kan bero på olika saker och har att göra med studiens genomförande eller redovisningen av forskningsresultatet. Här redovisas fem vanliga risker för snedvridning i studier som handlar om insatser och metoders effekter.

En bedömning av risken för snedvridning i studier är inte svart eller vit. Risken för snedvridning av ett resultat bedöms ofta på en skala från låg till hög och vad som ingår varierar något beroende på den studiedesign som studien använt. De exempel som finns beskrivna ovan ingår till exempel i studier där insatsers effekt undersökts.

Risken för snedvridning i samma studie kan också variera mellan de olika områden som ingår. Det innebär att en studie kan ha låg risk för snedvridning av resultat i exempelvis området selektiv rapportering och mätfel, men hög risk för snedvridning av resultat när det gäller bortfall. Utöver dessa risker är det också viktigt att undersöka om det kan finnas risker för jäv eller andra intressekonflikter, till exempel att ekonomiska intressen ligger bakom studierna.

I ett sista steg vägs den totala risken för snedvridning ihop så att studien får ett samlat omdöme. Här kan studien generellt ges en total risk för snedvridning utifrån den bedömning som är högst. Det innebär att om ett studieresultat i en studie anses ha hög risk för snedvridning i ett område så är den totala bedömningen att studien har hög risk för snedvridning.

Att ett studieresultat har hög risk för snedvridning betyder inte nödvändigtvis att studiens resultat är snedvridet utan att det finns en risk för att resultatet skulle kunna vara snedvridet. Jämför med om du mätt avståndet mellan två punkter med ett gummiband. Vi kan inte alltid vara säkra på att måttet är fel, men vi vet att det finns en hög risk att måttet inte stämmer.

Risken för snedvridning i kvalitativa studier

Även i kvalitativa studier finns det risk för snedvridna resultat, men de ser ofta lite annorlunda ut. Några former av metodbrister som kan förekomma i studier med kvalitativ metodik beskrivs i både text och film nedan.

Det här är den första av två filmen som beskriver SBU:s modell för att sammanställa kvalitativ forskning. I den här filmen får du lära dig hur en frågeställning kan formuleras och hur du bedömer relevans och risk för snedvridning. (6:46 minuter). En syntolkad version av filmen finns på SBU Play.

Övningsfrågor

I frågorna nedan kan du testa att identifiera risken för snedvridning av resultat. Frågorna är påhittade för att illustrera en poäng och är inte representativa för den forskning som finns. För att se svaren behöver du ha besvarat samtliga frågor.

Det femte steget i den systematiska översikten är sammanvägningen av de inkluderade studiernas resultat.

Syntes – sammanvägning av resultat

Att väga samman olika studiers resultat kallas för att göra en syntes. Anledningen till att resultat från flera studier vägs samman, är att det ökar antalet undersökta deltagare totalt. Detta ökar den statistiska teststyrkan i resultatet, vilket gör det lättare att till exempel upptäcka även små skillnader mellan olika grupper. Här går det också att se om flera studier och forskargrupper, oberoende av varandra, verkar komma fram till samma eller liknande resultat.

Olika typer av studiedesign kräver olika typer av syntes. Kvantitativa studier läggs ofta samman i en metaanalys. Om det inte går att göra en metaanalys kan en syntes utan metaanalys göras, en så kallad SWiM (Synthesis Without Meta-analysis). Valet av syntes är beroende av hur lika studierna är och om effektmåtten kan jämföras statistiskt eller inte. En syntes utan metaanalys kallades tidigare för narrativ sammanvägning.

Den här filmen handlar om hur information från de studier som ingår i en systematisk översikt väljs ut och hur resultaten vägs samman till en samlad bild. (ca 8:00 minuter). En syntolkad version av filmen finns på SBU Play.

Metaanalys när studierna är tillräckligt lika

Om studierna är tillräckligt lika är metaanalys den syntes som föredras när resultat i kvantitativa studier vägs samman. En metaanalys ger, till skillnad från en SWiM, ett sammanvägt resultat av de olika studiernas effekt. Den ger alltså en mer precis skattning av vilken effekt en insats har jämfört med en annan eller ingen insats. I en metaanalys behöver de olika studierna ha använt samma eller liknande jämförelsegrupp, liknande metoder för att mäta utfallen och ungefär lika långa uppföljningstider.

Syntes utan metaanalys när studierna inte är tillräckligt lika

Om studierna som inkluderas i översikten inte är tillräckligt lika så att de kan vägas samman statistiskt, kan en syntes utan metaanalys göras. Det innebär att det sammanvägda resultatet beskrivs i text. Detta kallades tidigare för narrativ sammanvägning, nu benämns det SWiM.

Fördelarna med en syntes utan metaanalys är att resultat från studier som inte kan vägas samman med hjälp av metaanalys, tas omhand och presenteras. Begränsningarna med att göra en syntes utan metaanalys är att det inte går att beräkna den gemensamma effekten av studierna och fördelarna av en större statistisk teststyrka går förlorade. Detta medför också att sammanvägningen blir mer känslig för subjektiva bedömningar.

Urval av information från inkluderade studier

För att ge en samlad bild av de studier som inkluderats, sammanställs information i en tabell som bifogas översikten. Vilken typ av information som presenteras i tabellen beror på vilken fråga som undersökts. Men exempelvis brukar följande framgå:

• Författare till studien, vilket år den är gjord och det land eller de länder där studien genomfördes.
• Typ av studie, det vill säga vilken studiedesign som använts för att svara på frågeställningen.
• Den undersökta gruppens storlek, ålder- och könsfördelning.
• Kontrollgruppens storlek, ålder- och könsfördelning.
• Insatser som getts till de olika grupperna.
• Uppföljningstid och bortfall.
• Utfallsmått, det vill säga vilka effekter som studien mätt.

För att minska risken för subjektiva värderingar genomförs sammanställningen av information av minst två personer.

Syntes av kvalitativa studieresultat

Sättet på vilket resultat syntetiseras och bedöms skiljer sig åt i översikter som bygger på kvalitativ information (data) och kvantitativ information (data). I det här avsnittet beskrivs hur resultat tas fram och bedöms i systematiska översikter av upplevelser och erfarenheter.

Den här filmen beskriver SBU:s modell för att sammanställa kvalitativ forskning. I filmen får du lära dig hur man kan sammanställa resultat och värdera resultatens tillförlitlighet. (7:23 minuter). En syntolkad version av filmen finns på SBU Play.

Syntes av resultat

Tematisk syntes är en av metoderna som ofta används för att analysera och sammanställa kvalitativ information (data). I det första steget i en tematisk syntes extraheras meningsbärande enheter från studierna som ska inkluderas. En meningsbärande enhet är ett stycke text som ger information om det fenomen som ska utvärderas, till exempel – “När jag berättar om hur ont jag har i min arm så tycker jag inte att personalen tar mig på allvar. Dom verkar inte tro på det jag säger.” Nedan exemplifieras hur den meningsbärande enheten kan återges beskrivande eller tolkande.

Det sjätte och sista steget i en systematisk översikt är bedömning av det sammanvägda resultatets tillförlitlighet, det vill säga hur säkert det går att säga att det resultat översikten kommit fram till stämmer för just de frågeställningar som översikten har.

Har resultatets tillförlitlighet bedömts som hög innebär det att ytterligare forskning sannolikt inte kommer ändra resultaten i översikten. Är tillförlitligheten till resultatet däremot låg skulle framtida forskning kunna ändra resultaten.

Ofta har en systematisk översikt ett stort antal bedömningar av tillförlitligheten då dessa görs för varje enskilt utfall. När du använder dig av en systematisk översikt kan det vara bra att du funderar på om bedömningen av tillförlitligheten är rimlig, Det är viktigt att komma ihåg att bedömningen av tillförlitlighet görs på resultatet och att tillförlitligheten kan vara stark för såväl resultatet att en insats fungerar som att den inte fungerar.

Den här filmen handlar om hur tillförlitligheten av resultatet från en systematisk översikt bedöms. (ca 8:50 minuter). En syntolkad version av filmen finns på SBU Play.

GRADE - ett bedömningssystem som ofta används

När tillförlitligheten av ett sammanvägt resultat ska bedömas finns risken att bedömningen färgas av subjektiva åsikter. En bedömning av det sammanvägda resultatets tillförlitlighet kan göras på flera olika sätt, ett vanligt bedömningssystem är dock GRADE. GRADE används av SBU och flera andra aktörer och är därför det system som beskrivs mer noggrant i det här materialet. Det hjälper till att strukturera hur bedömningen ska gå till och redovisas. På så sätt kan andra ta ställning till bedömningen och avgöra om resultatet verkar tillförlitligt.

När tillförlitligheten till insatser och metoders effekter ska bedömas är det viktigt att ta ställning till vad det är som ska bedömas. Det kan exempelvis vara:

• Tillförlitligheten till det exakta resultatet och dess konfidensintervall.
• Tillförlitligheten till att det finns en effekt, oavsett storlek.
• Tillförlitligheten till att effekten är tillräckligt stor för att vara relevant för målgruppen.
• Att det saknas en effekt eller om insatsen är skadlig.
• Att det inte finns någon betydelsefull skillnad i effekt mellan två olika insatser (vilket kräver att det i förväg bestämts vad “en betydelsefull skillnad” innebär).
  
  

Bedömningen av det sammanvägda resultatets tillförlitlighet graderas i fyra nivåer: hög, måttlig, låg och mycket låg tillförlitlighet.

Hög tillförlitlighet: innebär att resultatet bygger på studier utan försvagande faktorer och där sannolikheten för att ny forskning kommer förändra kunskapsläget anses som låg.

Måttlig tillförlitlighet: innebär att det är troligt att det sammanvägda resultatet stämmer.

Låg tillförlitlighet: innebär att det är möjligt att det sammanvägda resultatet stämmer.

Mycket låg tillförlitlighet: innebär att sannolikheten bedöms som hög för att nya studier kommer kunna förändra kunskapsläget.

Områden som kan ge avdrag i bedömning

När tillförlitligheten vid utvärderingen av insatser och metoders effekter ska bedömas ingår fem områden.

Bedömningen av resultatets tillförlitlighet i systematiska översikter som bygger på kvalitativ information (data) görs med hjälp av GRADE-CERQual. GRADE-CERQual innehåller fyra områden som bedömer tillförlitligheten vid studier av upplevelser och erfarenheter av insatser och metoder.  

Bedömningen av resultatets tillförlitlighet graderas utifrån samma princip som för kvantitativa studier. Här bedöms om resultatet är en rimlig representation av fenomenet.

Hög tillförlitlighet: innebär att det är mycket troligt att fyndet är en rimlig representation av fenomenet och osannolikt att ny forskning kommer förändra slutsatsen.

Måttlig tillförlitlighet: innebär att det är troligt att fynden är en rimlig representation av fenomenet

Låg tillförlitlighet: innebär att det är möjligt att fynden är en rimlig representation av fenomenet

Mycket låg tillförlitlighet: innebär att det inte går att bedöma om fynden är en rimlig representation av fenomenet.

Områden som kan ge avdrag i bedömningen

Övningsfrågor

I frågorna nedan kan du träna på att avgöra vad som påverkar tillförlitlighet i ett sammanvägt resultat. Frågorna är påhittade för att illustrera en poäng och är inte representativa för den forskning som finns. För att se svaren behöver du ha besvarat samtliga frågor.

Nu har alla delar i en systematisk översikt gåtts igenom:

• Frågeställning
• Litteratursökning
• Urval av studier
• Bedömning av risken för snedvridna resultat
• Sammanvägning, och
• Bedömning av det sammanvägda resultatets tillförlitlighet (evidensgradering)

De sista delarna kan skilja sig åt beroende på om det är kvalitativa eller kvantitativa studier som ska vägas samman.

När den systematiska översikten är färdig har resultatet blivit evidensgraderat. Det vill säga det går att säga något om till exempel en effekt eller hur något upplevs samt hur tillförlitligt det resultatet är. Ibland finns det inte tillräckligt många primärstudier för att göra en sammanvägning, eller så kanske tillförlitligheten är väldigt låg. Det innebär att det finns en vetenskaplig kunskapslucka.

Det är inte ovanligt att några av resultaten i en systematisk översikt kommer fram till att vetenskaplig kunskap av olika anledningar saknas. Detta kan bero på att det saknas vetenskapliga studier, men det kan också bero på att tillförlitligheten bedömts som mycket låg när resultatet i de studier som finns har lagts samman.

Att det saknas vetenskaplig kunskap behöver inte betyda att insatsen saknar effekt. Det betyder att det inte går att vetenskapligt uttala sig om insatsen har effekt i dagsläget, men att det mer forskning framöver förhoppningsvis kan avlägsna den vetenskapliga kunskapsluckan.

Filmen går igenom vad vetenskapliga kunskapsluckor är.

En vetenskaplig kunskapslucka visar att det behövs mer forskning på just denna frågeställning. SBU sammanställer vetenskapliga kunskapsluckor i en databas. Att presentera vetenskapliga kunskapsluckor eller behov av ytterligare forskning i systematiska översikter är en hjälp till forskare när de ska identifiera forskningsfrågor och planera studiens metodik. Det är även en hjälp för forskningsfinansiärer när de ska dela ut medel till ny forskning. De vetenskapliga kunskapsluckorna visar också beslutsfattare, yrkesverksamma, klienter och brukare vilka insatser och effekter det finns osäkerhet kring.

Det behövs mer forskning när:

• Det helt saknas forskning om en insats.
• Forskningsstudierna är för få, för små (för få studiedeltagare) eller har metodologiska brister.
• Resultaten av olika studier säger emot varandra.

Yrkesverksamma och beslutsfattare behöver kunna fatta välgrundade beslut om insatser och metoder trots att det saknas vetenskaplig kunskap eller att tillförlitligheten till kunskapen anses som mycket låg. I dessa fall blir det särskilt viktigt att utvärdera hur väl insatserna och metoderna fungerar lokalt i väntan på att ny vetenskaplig kunskap blir tillgänglig.

Det finns många insatser inom socialtjänstens olika verksamhetsområden som kan ha positiva effekter för enskilda individer och samhället. Samhällets resurser är dock begränsade och det måste därför göras prioriteringar mellan olika insatser.

För att kunna avgöra vilka insatser som är kostnadseffektiva är det viktigt att veta vilka effekter insatser har och vad insatserna kostar. Hälsoekonomiska utvärderingar syftar till att underlätta val mellan olika insatser. Detta görs genom att jämföra kostnader och effekter för två eller flera olika insatser i en kostnadseffektivitetsanalys.

Hälsoekonomiska analyser hjälper beslutsfattare inom hälso- och sjukvård och socialtjänst att avgöra hur samhällets resurser kan användas på bästa sätt. I den här filmen beskrivs hur en sådan analys kan genomföras. (8:43 minuter). En syntolkad version av filmen finns på SBU Play.

Hur går en hälsoekonomisk utvärdering till?

En hälsoekonomisk analys utgår ifrån ett beslutsproblem, exempelvis att en kommun står inför valet att införa en ny insats eller metod. I en kostnadseffektivitetsanalys, som är den vanligaste typen av analys, bestäms först perspektiv och tidshorisont.  

Perspektiv

Perspektivet avgör vilka kostnader och effekter som beräkningen ska omfatta. Det finns flera olika perspektiv som går att ta hänsyn till, exempelvis ett samhällsperspektiv och ett budgetperspektiv. Ett samhällsperspektiv handlar om att försöka ta med alla kostnader och effekter som en insats kan tänkas ha, oavsett om de faller på kommun, region, stat eller enskilda individer. Det omfattar både direkta och indirekta kostnader.

Tidshorisont

Tidshorisonten handlar om att bestämma under hur lång tid som kostnader och effekter ska tas med i analysen. Det är viktigt att tidshorisonten är tillräckligt lång för att fånga de kostnader och effekter som insatsen har. Om en insats har livslång påverkan så beräknas kostnaderna och effekterna över en livstid. Det kan till exempel handla om insatser för att förebygga ett livslångt beroende. Kostnaderna sammanställs och sätts sedan i relation till insatsens effekt.

Hur görs en kostnadseffektivitetsanalys?

Kostnaderna tas fram i tre steg. Först identifieras de resurser som påverkas av insatsen, till exempel hemtjänsttimmar eller stödsamtal. I steg två uppskattas hur många timmar eller antal samtal det rör sig om. I tredje steget sätts en prislapp på varje resurs som identifierats, för att sedan räkna ut den totala kostnaden per resurs och slutligen för insatsen som helhet.

Kostnaderna sätts sedan i relation till insatsens effekt. Utfallsmåttet bestäms av syftet med insatsen, området som utvärderas och tillgänglig information. Det finns olika former av utfallsmått. Ett specifikt utfallsmått kan exempelvis vara återfall i kriminalitet. Ett annat utfallsmått är kvalitetsjusterade levnadsår, på engelska Quality-Adjusted Life Years (QALY), som tar hänsyn till människors livskvalitet i förhållande till livslängden. Den senare typen av generella mått har fördelen att de möjliggör jämförelser mellan olika områden.

Hur tolkas resultaten av en kostnadseffektivitetsanalys?

Förenklat går det att säga att en kostnadseffektivitetsanalys är en jämförelse mellan kostnader och effekter för två eller flera olika insatser. Resultatet tolkas utifrån de aspekterna. Till exempel går det kanske att visa att en ny metod är både billigare och mer effektiv än en annan metod. Eller att en ny metod är mer effektiv men också dyrare.  

En hälsoekonomisk analys har olika grad av säkerhet. Det kan bero på att det finns en osäkerhet i underlaget. Till exempel att både resursförbrukning och insatsens effekt kan variera mellan individer och olika sammanhang. Det är därför viktigt att presentera analyser som tar hänsyn till osäkerhet i antaganden, så kallade känslighetsanalyser.

En kostnadseffektivitetsanalys redovisas som en inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER). Inkrementell betyder att skillnaden mellan en insats (insats A) mäts jämfört med en annan insats (insats B). En ICER visar vad det kostar att uppnå en extra effektenhet med den aktuella insatsen jämfört med den alternativa insatsen.

För att tolka en ICER kan den sättas in i ett så kallat kostnadseffektivitetsplan. På x-axeln beskrivs skillnaden i effekt mellan två alternativ medan y-axeln visar skillnaden i kostnad.

• Om A är billigare än B och har en positiv effekt hamnar ICER i rutan längst ner till höger. Då ska A väljas eftersom den medför en bättre effekt till en lägre kostnad.
• Om A är både dyrare och har sämre effekt hamnar ICER i rutan högst upp till vänster. Då väljs B, men beslutet är oftast inte så enkelt.
• Om A är dyrare men har bättre effekt hamnar ICER i rutan högst upp till höger. Då behöver det tas ställning till vad som är rimligt att betala för den extra effekt som uppnås.
• Om A är billigare men har sämre effekt hamnar ICER i kvadranten längst ner till vänster. Då behöver ställning tas till hur stor effekt som kan ges upp för att spara resurser.
  
  

När är en insats kostnadseffektiv?

Det finns inget enkelt svar på om en insats är kostnadseffektiv eller inte. Det är inte bara den skattade kostnadseffektiviteten i kronor som avgör, utan också annat som hur allvarligt respektive vanligt tillståndet är och om det saknas en befintlig insats. Om insatsen berör en särskild utsatt grupp i samhället kan det också påverka hur mycket samhället är villiga att betala för att erhålla en effekt.

Etik kan beskrivas som en systematisk reflektion kring människors värderingar och handlingar. En etisk reflektion innebär att beskriva skälen till att människor handlar på ett visst sätt eller varför ett beslut behöver fattas och vilka intressen som ligger till grund för det.

Valet av insats är i vissa fall baserat på etiska ställningstaganden. Inom vård och omsorg vilar arbetet på grundläggande värderingar om att insatser ska göra gott och inte skada, sträva efter en rättvis och behovsanpassad fördelning av resurser och att respektera individers självbestämmande och integritet.

För att kunna fatta informerade beslut om att införa, fasa ut eller prioritera mellan olika insatser och metoder, behöver etiska överväganden beaktas i förhållande till hur väl en insats verkar fungera och vad den kostar. Därför tar SBU även upp etiska aspekter när insatser och metoder utvärderas. I det här avsnittet får du veta mer om hur SBU inkluderar etiska aspekter i systematiska översikter.

Etiska aspekter kan påverka beslut om val av insats i vård och omsorg. För att underlätta arbetet med att identifiera etiska aspekter har SBU tagit fram en vägledning för hälso- och sjukvård och en för socialtjänstområdet. Den här filmen beskriver den vägledningen. (ca 6 minuter). En syntolkad version av filmen finns på SBU Play.

Identifiering av etiska aspekter

För att underlätta arbetet med att identifiera och beskriva etiska aspekter på utvärderade insatser har SBU tagit fram en särskild vägledning som gäller för insatser inom socialtjänsten och funktionshinderområdet. Syftet är att tydliggöra vilka värden och olika perspektiv som står på spel, så att de beslut som fattas om insatser i olika verksamheter kan bli mer genomtänkta. De etiska frågorna som är aktuella kan variera beroende på vilken insats det gäller. SBU:s vägledning ringar in några olika områden som kan vara viktiga att beakta.