Varken önsketänkande eller alarmism ska råda när risker vägs mot nytta

Denna publikation publicerades för mer än två år sedan. Kunskapsläget kan ha förändrats.

Välunderbyggda beslut om insatser i vården och socialtjänsten kräver en rättvis, samlad bild av nyttan och riskerna. Men vår uppfattning om sannolikheterna för olika följder är ofta felaktig. Önsketänkande kan vara ett problem för såväl professioner som patienter och brukare.

Riskvärdering är inte alltid rationell och påverkas inte bara av den faktiska sannolikheten för olika konsekvenser.

Människor har svårt att frigöra sig från önsketänkande, trosföreställningar och attityder till det som anses orsaka risken.

Enligt en systematisk översikt som publicerades i JAMA Internal Medicine tidigare i år (1) är läkares skattningar av nytta och risker sällan korrekta. Översikten bygger på 48 studier av sammanlagt 13011 läkare, och studierna gällde behandlingsmetoder, bilddiagnostik, andra diagnosmetoder och screening. Bara 11 procent av de gynnsamma effekterna och 13 procent av skadeverkningarna skattades korrekt. Övriga skattningar kunde vara både för höga och för låga, men att överskatta nytta och underskatta risk var vanligare än det omvända.

En liknande översikt som gällde patienter publicerades av samma forskargrupp år 2015. (2) Här ingick 35 studier av sammanlagt 27 323 patienter. Även i den här gruppen var felskattningar vanligt liksom den allmänna tendensen att överskatta nytta och underskatta risk.

De studier som ingår i översikterna har givetvis svagheter. Många av studierna är små, och de frågor som har ställts till försöksdeltagarna är inte vetenskapligt utprövade. Översiktsförfattarna har inte ifrågasatt forskarnas skattning av den verkliga effekten. Tydligt var dock att både läkares och patienters förväntningar på nytta och risk varierade kraftigt och ofta var mer positiv än den bild som forskare anser att det finns fog för.

I antologin Risker och riskhantering i näringsliv och samhälle som publicerats av forskningsinstitutet vid Handelshögskolan i Stockholm (3) diskuterar riskforskaren Lennart Sjöberg i ett kapitel hur människor uppfattar och bedömer risker.

Han pekar bland annat på att personliga risker, alltså sådana som berör oss själva, tenderar att underskattas – till skillnad från allmänna risker, det vill säga risken för andra. Där kan vi oftare ha en någorlunda riktig uppfattning.

Ett exempel är risker i livsstilen, som rökning, alkohol eller olämpliga kostvanor. Personer som röker har en mer korrekt bild av hälsoriskerna för andra rökare än de har för sin egen del. Vi har en tendens att betrakta oss själva som mindre sårbara än andra som utsätts för samma risk.

Upplevd kontroll över situationen spelar också roll. Risker som vi upplever oss ha kontroll över kan ofta uppfattas som lägre. Situationer som är frivilliga kan uppfattas som mindre riskfyllda än företeelser som känns påtvingade.

Vidare har kvinnor och män en viss tendens att bedöma risker olika, och det finns även samband mellan vissa personlighetsdrag och riskuppfattning.

Även egna erfarenheter kan ha betydelse. En person som har sett en anhörig dö av en viss sjukdom, kan ha en benägenhet att övervärdera risken att dö i sjukdomen. En läkare som just har sett en allvarlig biverkan av ett visst läkemedel är i fortsättningen mer uppmärksam på just det medlet och den bieffekten.

När det gäller ovanliga och dåligt kända risker, där faktaunderlaget brister, blir det personliga tolkningsutrymmet större. I situationer som är komplicerade och svårtydda, där det är svårt att ta hänsyn till alla fakta, kan händelser som är lättillgängliga i minnet bedömas som mer frekventa än vad de i själva verket är. Då är det inte statistisk sannolikhet som riskbedömningen bygger på, utan vad som är lättast att komma ihåg.

Översikten bygger på 105 randomiserade studier av sammanlagt 31 000 deltagare. Som beslutsstöd räknades både broschyrer, filmer och webbaserade verktyg, vilka hade jämförts med sedvanlig vård som kunde innefatta generell information eller ingen sådan insats alls. Gemensamt för beslutsstöden var att patientens handlingsalternativ beskrevs och att individen fick hjälp att värdera tänkbara följder i sitt eget liv. Valsituationerna gällde allt från kirurgiska ingrepp och medicinska behandlingar till screening och gendiagnostik.

Översiktens författare drar slutsatsen att beslutsstöd ger bättre kunskap om olika handlingsalternativ. Patienterna känner sig också bättre informerade och har en tydligare uppfattning om vad som är viktigast för dem. Författarna fann också ett måttligt vetenskapligt stöd för att patienterna får en mer realistisk bild av nyttan och riskerna med olika alternativ.

Studier inom riskkommunikation tyder på att sättet att presentera sannolikheter kan ha stor betydelse för människors förståelse. Att använda siffror anses mer ändamålsenligt än språkliga beskrivningar, men det kan också vara bra att dessutom beskriva sannolikheter i ord. Ett exempel är att inte bara ange att en biverkan förekommer hos 20 procent, utan också förklara att den därmed enligt FASS räknas som mycket vanlig.

När siffror används, blir budskapet ofta tydligare med frekvenser (”10 personer av 100 drabbas”) än med procent (t ex ”risken att drabbas är 10 procent”). En läkare som vill berätta risken att för huvudvärk som biverkan är 10 procent menar oftast att en av tio patienter som får behandlingen kan få huvudvärk. Men siffran kan också uppfattas så att alla som behandlas drabbas av huvudvärk var tionde gång de tar medicinen, eller att alla som behandlas får huvudvärk under 10 procent av behandlingstiden.

Vi reagerar också annorlunda på siffror som anger behandlingsresultat i termer av relativ riskminskning (t ex 50 procent minskad risk) i stället för absolut (t ex från tio på hundra till fem på hundra – en minskning av risken med 5 procentenheter). Den stora procentuella vinsten har visats kunna göra läkare mer benägna att rekommendera behandlingen än om samma vinst anges i absoluta tal.

Att få chans till något positivt uppfattas ofta som mer gynnsamt än att avvärja en risk för något negativt. Exempelvis har både allmänhet och läkare visats uppfatta 68-procentig överlevnad som mer önskvärd än 32-procentig dödlighet – trots att siffrorna betyder samma sak.  RL

Referenser

  1. Hoffmann TC, et al. Clinicians’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med 2017;177:407-19.
  2. Hoffmann TC, et al. Patients' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med 2015;175:274-86.
  3. Wahlund R [red]. Risker och riskhantering i näringsliv och samhälle. Stockholm: Stockholm School of Economics Institute for Research, 2016.
  4.  Stacey D, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4.

Vetenskap & Praxis SBU:s tidning refererar och sprider resultaten från SBU-rapporterna, berättar om pågående projekt vid myndigheten, informerar om utvärderings­projekt vid syster­organisationer samt väcker intresse för vetenskaplig utvärdering och kritisk granskning av sjukvårdens och socialtjänstens metoder och insatser.

Publicerad: 2017-11-29
Kontakta SBU: registrator@sbu.se
https://www.sbu.se/vop201703_09
Sidan publicerad