Hjärta – Rätt använd kan datortomografi utesluta förträngda kranskärl

Undersökning med dator­tomografi kan avbilda förträngningar i hjärtats kranskärl. Andra metoder att undersöka hjärtat utan att göra något ingrepp är scinti­grafi av hjärtmuskeln eller stress-ekografi.

I en ny utvärdering har SBU jämfört datortomografi med konventionell kranskärlsröntgen, som ger de säkraste svaren men som också är invasiv – innebär ett större ingrepp.

Utvärderingen visar att datortomografi har hög känslighet. Metoden kan användas för att slå fast att kranskärlen är friska – de patienter som har normala fynd behöver ingen fortsatt utredning. 

Undersökningen är mest användbar bland patienter där sannolikheten för stabil kranskärlssjukdom vare sig är riktigt hög eller riktigt låg  – en bedömning som bland annat beror på ålder, kön, symtom och resultat av ett arbetsprov. Syns det ingen förträngning på datortomografin så finns det oftast ingen. Där­emot måste en del fynd utredas vidare innan det går att säga om de har någon klinisk betydelse.

Påverkar stråldos

Metoden fungerar bäst när utrustningen är modern och den som genomför undersökningen har rätt kompetens. Typen av datortomograf och hur undersökningen genomförs påverkar bland annat den stråldos som patienten får. Modern apparatur ger ungefär samma dos som den naturliga bakgrundsstrålningen under ett år.

Även vanlig kranskärlsröntgen, som används i den fortsatta utredningen, utsätter kroppen för strålning. Både på grund av detta och av resursskäl är det viktigt att så få patienter som möjligt undersöks i onödan med båda metoderna. 

Förekomst avgör

Datortomografi kostar ungefär hälften av en konventionell kranskärlsröntgen. Total­kostnaden för strategin att datortomografera patienterna innan några går vidare till invasiv undersökning beror på förekomsten av kranskärlssjukdom och hur många som måste undersökas med båda metoderna. Om man antar att kliniskt betydelsefulla förträngningar finns hos 55 procent av dem som undersöks, blir det något dyrare att inleda med datortomografi, trots att en del patienter slipper genomgå invasiv undersökning. Det visar SBU:s analys.

Möjligheten att använda metoden för screening har diskuterats främst i USA. På grund av cancerrisker, kostnader och risk för oväntade bifynd är det inte lämpligt att använda datortomografi för att screena patienter där sannolikheten för sjuka kranskärl är låg, konstaterar SBU.

Oklar prognos

Hur datortomografi fungerar som prognosmetod är oklart. Det finns inget enkelt samband mellan graden av förträngning och graden av kärlkramp eller risken för hjärtinfarkt.

Fler studier behövs innan det är möjligt att avgöra om tekniken kan användas för att förutsäga risken för allvarlig hjärtsjukdom eller död, eller för att vägleda valet av behandlingsmetod. [RL]

SBU:s slutsatser | Datortomografi av kranskärl

Syftet med datortomografisk koronarangiografi (DTKA) är att utreda misstänkt kranskärlssjukdom. Metoden lanseras som en möjlig triagemetod för att avgöra vilka patienter som inte behöver utredas vidare med invasiv koronarangiografi (IKA).

• För personer med intermediär* sannolikhet för stabil kranskärlssjukdom är DTKA-undersökningen känslig. Detta innebär att den missar få kliniskt betydelsefulla förträngningar. Däremot är den mindre specifik, dvs den indikerar ibland stenoser – förträngningar – trots att det inte finns någon kliniskt betydelsefull sådan. I studierna av personer med intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom är sensitiviteten 94–100 procent och specificiteten 63–94 procent.
  * Begreppet ”intermediär sannolikhet” hos en indvid som har stabil kranskärlssjukdom betyder att sannolikheten ligger mellan 10 och 85 procent.
• För att optimera metodens diagnostiska tillförlitlighet och för att minska stråldoserna skulle en satsning på modern utrustning och utbildning av personal krävas.
• För patientgruppen som helhet beräknas en strategi med inledande DTKA i dagsläget leda till en högre stråldos än om enbart IKA används, om man antar att förekomsten av kliniskt betydelsefulla stenoser är 55 procent. Ju lägre förekomst av kliniskt betydelsefulla stenoser, desto lägre blir den totala stråldosen på gruppnivå med DTKA-strategin. Detta beror på att fler patienter klarar sig med enbart DTKA-undersökning.
• Nya datortomografer kan ge lägre effektiv stråldos jämfört med snittdosen från motsvarande IKA-undersökning. I dagsläget medför en DTKA-undersökning med modern utrustning en effektiv stråldos i samma storleksordning som den naturliga bakgrundsstrålningen under ett år.
• I Sverige kostar en DTKA-undersökning ungefär hälften så mycket som en IKA-undersökning. Totalkostnaden för DTKA-strategin beror på hur många som måste undersökas med både DTKA och IKA. Om man antar en förekomst av kliniskt betydelsefulla stenoser på 55 procent beräknas DTKA-strategin vara något dyrare än om enbart IKA används. Ju lägre förekomst av kliniskt betydelsefulla stenoser, desto lägre blir den totala kostnaden med DTKA-strategin.
• Kontrollerade studier behövs för att kunna utvärdera DTKA som prognostiskt och behandlingsstyrande verktyg för kranskärlssjukdom.

Till rapporten Datortomografi för misstänkt kranskärlssjukdom (2011).