Fondaparinux (Arixtra®) – blodproppsförebyggande läkemedel efter ortopediska operationer

Alerts bedömning

Version: 1

Metod och målgrupp

Djup ventrombos (DVT) är en vanligt förekommande komplikation efter stora ortopediska operationer i de nedre extremiteterna (höftprotes-, knäprotes- och höftfrakturoperationer). I Sverige genomgår årligen närmare 60 000 patienter någon sådan operation. Flertalet av dessa patienter behandlas förebyggande med läkemedel som minskar risken för DVT.

Fondaparinux (Arixtra®) är ett läkemedel som hämmar blodproppsbildning på ett mer specifikt sätt än den tidigare mest använda gruppen av läkemedel, lågmolekylära hepariner. Fondaparinux blev initialt godkänt för att användas 5-9 dagar efter operation, men är nu även godkänt för förlängd behandling (upp till 29 dagar) efter höftfrakturoperation. Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) beslutade om subvention den 11 maj 2004.

Patientnytta och risker

I samtliga studier där effekten av behandling med fondaparinux utvärderats har DVT, diagnostiserad med flebografi (kontraströntgen av vener), använts som resultatmått. Patientnyttan av att upptäcka dessa blodproppar är dock oklar, eftersom merparten av dem aldrig skulle ha lett till några kliniska symtom.

Fondaparinux som alternativ till lågmolekylärt heparin för korttidsbehandling (5-9 dagar) har undersökts i fyra randomiserade studier. Dessa omfattade drygt 7 000 patienter som genomgått höftprotes-, knäprotes- eller höftfrakturoperation. Det sammanlagda resultatet för de fyra studierna visade att förekomsten av DVT, upptäckt med flebografi, var 6,8 procent i fondaparinuxgruppen jämfört med 13,7 procent i gruppen som fått lågmolekylärt heparin (enoxaparin). Däremot fanns ingen skillnad mellan grupperna i förekomst av den allvarliga typen av venös tromboembolism (VTE), nämligen blodpropp i lungorna, eller i dödlighet. Det förelåg en tendens till något fler blödningar bland patienter som behandlats med fondaparinux.

Förlängd profylax (upp till 29 dagar) med fondaparinux har jämförts med placebo i en randomiserad studie av drygt 700 patienter opererade för höftfraktur. De som behandlats med fondaparinux hela tiden hade en lägre frekvens röntgenverifierade tromboser/embolier (1,4 procent) jämfört med placebogruppen (35 procent). Symtomgivande tromboser/embolier förekom hos 0,3 procent respektive 2,7 procent. Det saknas studier av förlängd profylax (upp till 29 dagar) där fondaparinux jämförts med lågmolekylärt heparin.

Ekonomiska aspekter

Läkemedelskostnaden vid behandling med fondaparinux i 5-9 dagar uppgår till cirka 450-800 kronor, medan motsvarande kostnad för enoxaparin är cirka 170-300 kronor. Vid behandling upp till 29 dagar blir kostnadsskillnaden cirka 1 600 kronor. En allmän övergång till fondaparinux skulle kunna leda till en betydande ökning av läkmedelskostnaden samtidigt som patientnyttan är osäker. Det finns hälsoekonomiska modellstudier där kostnader och effekter simulerats. Så länge det inte finns data som visar att förebyggande behandling med fondaparinux leder till färre symtomgivande VTE, och därmed en lägre vårdkonsumtion, jämfört med enoxaparin går det inte att från dessa modellstudier dra några säkra slutsatser om kostnadseffektiviteten.

Kunskapsläge

Behandling med fondaparinux i 5-9 dagar ger minskad risk för DVT diagnostiserad med flebografi jämfört med lågmolekylärt heparin (Evidensstyrka 1)*. Patientnyttan av detta är emellertid oklar. Studier av kostnadseffektivitet vid korttidsbehandling är begränsade till modellanalyser som bygger på antaganden om sambandet mellan röntgenupptäckt DVT och allvarliga händelser.

Det finns viss dokumentation som visar att förlängd förebyggande behandling (upp till 4 veckor) med fondaparinux, liksom med lågmolekylärt heparin, minskar risken för VTE jämfört med ingen behandling alls (Evidensstyrka 2)*. Publicerade studier om kostnadseffektivitet vid långtidsprofylax med fondaparinux saknas.

* Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på. Graderingen görs i fyra nivåer;
Evidensstyrka 1 = starkt vetenskapligt underlag,
Evidensstyrka 2 = måttligt starkt vetenskapligt underlag,
Evidensstyrka 3 = begränsat vetenskapligt underlag,
Evidensstyrka 4 = otillräckligt vetenskapligt underlag.

Detta är Alertrådets sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som utarbetats vid SBU i samarbete med Christer Andersson, med dr, Ortopedkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping. Rapporten har granskats av Bengt Ljungberg, med dr, Läkemedelsverket och David Bergqvist, professor, Kirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Följande producent har givits möjlighet att kommentera manus: Sanofi-Synthelabo.