Förebyggande behandling av inflammationer i munnen (oral mukosit) vid cancerbehandling

Denna publikation publicerades för mer än två år sedan. Kunskapsläget kan ha förändrats.

Inledning

Skador och inflammationer i munslemhinnan, oral mukosit, kan drabba patienter som behandlas med intensiv cytostatika och/eller strålbehandling under cancersjukdom. Tillståndet kan vara mycket smärtsamt. I allvarliga fall måste cancerbehandlingen avbrytas eller försenas pga att patienten inte kan äta och dricka och därmed behöver annan näringstillförsel och kanske sjukhusvistelse.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en kunskapsöversikt från Cochrane Collaboration från 2010 som har utvärderat olika metoder för att förhindra och minska risken för uppkomst av oral mukosit. Behandlingar för att minska långtidseffekter av strålbehandling exempelvis i form av muntorrhet (xerostomi) utvärderas inte i rapporten.

Originalrapport

Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G, Furness S, Glenny AM, Littlewood A, McCabe MG, Meyer S, Khalid T. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No. CD000978. DOI: 10.1002/14651858.CD000978.pub4. 

SBU:s kommentar

Cochrane-översikten har utvärderat 43 olika behandlingar för att förhindra mukosit hos patienter som genomgår cancerbehandling. Majoriteten av studierna rörde cancer i huvud- och halsregionen.

Nio av de profylaktiska behandlingarna visade statistiskt säkerställda skillnader jämfört med placebo/ingen behandling för att antingen förebygga eller reducera mukosit, men effekterna var huvudsakligen små. Samtliga studier uppvisade brister i kvalitet.
 
Läkemedlet palifermin (keratinocyte growth factor; KGF), i Sverige godkänt under namnet Kepivance visade måttlig men statistiskt signifikant effekt jämfört med placebo.

Aloe vera, honung och polymyxin/tobramycin/amphotericin (PTA) kan eventuellt förebygga mukosit hos patienter med huvud- och halscancer som får strålbehandling. Evidensen för honung är mer bristfällig än för övriga behandlingar. För patienter med blodcancer som får cytostatika eller benmärgstransplantation kan kryoterapi ha effekt. Andra behandlingar som också visade på viss effekt vid olika typer av cancer var allopurinol, amifostin, intravenös glutaminbehandling och laserbehandling.

  • Det är svårt att dra slutsatser baserat på denna rapport pga olikheter i de studerade patientgrupperna och de använda terapierna för tumörbehandling. Fler noggranna studier behövs med tillräckligt stort antal patienter för att kunna göra subgruppsanalyser med avseende på typ av cancer och typ av cytostatika.
  • Det saknas hälsoekonomiska analyser vilket är en svaghet i rapporten.
  • Amifostin, glutamin och polymyxin/tobramycin/amphotericin (PTA) används inte för behandling av mukosit i Sverige.

Sammanfattning av originalrapporten 

Om studierna

Rapporten inkluderade 131 randomiserade kontrollerade studier
med sammanlagt 10 514 patienter. Majoriteten av studierna inkluderade endast vuxna (114 studier). Det primära effektmåttet var bedömning av den inflammatoriska reaktionens (mukositens) svårighetsgrad i munslemhinnan enligt en graderad skala*.

De ingående studierna utvärderade patienter med; cancer i huvud och hals (69 studier), leukemi (13 studier), solida tumörer (22 studier), kombination av hematologiska och solida cancerformer (21 studier) samt cancer av oklar typ (6 studier).

De allra flesta studier jämförde aktiv behandling mot placebo (87 studier) eller ingen behandling (36 studier). Längden på studierna varierade från några dagar till ett års uppföljning efter avslutad behandling.

* Alla ingående studier använde en graderad skala för bedömning av inflammationens svårighetsgrad. De flesta studier redovisade vilken skala som använts eller refererade till publicerade bedömningskriterier från World Health Organization eller European Organization for Research and Treatment of Cancer.

Resultat 

Nio utvärderade behandlingar, med resultat sammanvägda från mer än en studie per behandling, visade statistiskt signifikanta skillnader jämfört med placebo/ingen behandling i att förhindra eller reducera inflammation i munslemhinnan hos patienter som genomgår cancerbehandling. För flertalet av dessa behandlingar var dock kunskapsunderlaget svagt.

Behandling med aloe vera, polymyxin/tobramycin/amphotericin (PTA) antibiotika och honung hade huvudsakligen utvärderats hos patienter med cancer i huvud och halsregion som genomgick strålbehandling.

Aloe vera kan eventuellt minska risken för uppkomst av medelsvår till svår grad av mukosit, relativ risk (RR) 0,74, 95 % konfidensintervall (KI) 0,58–0,96 (2 studier 119 patienter).

PTA-antibiotikatabletter/kräm kan minska risken för uppkomst av mukosit oberoende av svårighetsgrad, RR 0,87, 95 % KI 0,78–0,96 (2 studier, 298 patienter).

Honung kan eventuellt minska risken för uppkomst av mukosit oberoende av svårighetsgrad, RR 0,70, 95 % KI 0,56–0,88 (3 studier, 120 patienter). Statistisk heterogenitet gör att man bör tolka resultaten med försiktighet.

Kryoterapi kan minska risken för uppkomst av mukosit hos patienter med blodcancer som genomgår cytostatikabehandling eller stamcellstransplantation, RR 0,53, 95 % KI 0,31–0,91 (5 studier).

Allopurinol, amifostine, glutamin, keratinocyte growth factor och laser har utvärderats hos patienter med cancer i huvud och halsregion och andra solida tumörer samt patienter med blodcancer som fått strålbehandling, stamcellstransplantation eller cytostatika eller kombinationer av dessa.

Allopurinol kan eventuellt minska risken för uppkomst av medelsvår till svår grad av mukosit, RR 0,66, 95 % KI 0,50–0,86 (2 studier, 54 patienter).

Amifostin kan eventuellt minska risken för uppkomst av medelsvår till svår grad av mukosit RR 0,75, 95 % KI 0,58–0,96 (6 studier, 757 patienter).

Glutamin (intravenöst) kan eventuellt minska risken för uppkomst av svår grad av mukosit RR 0,25, 95 % KI 0,10–0,62 (3 studier, 93 patienter).

Keratinocyte growth factor kan minska risken för uppkomst av medelsvår till svår grad av mukosit, RR 0,74, 95 % KI 0,62–0,89 (7 studier, 640 patienter).

Laser kan eventuellt minska risken för uppkomst av svår grad av mukosit, RR 0,20, 95 % KI 0,06–0,62 (2 studier, 98 patienter).

Slutsatser enligt originalrapporten 

Av 43 utvärderade behandlingar visade sig nio kunna förhindra eller reducera oral mukosit hos patienter som genomgår strål- eller cytostatikabehandling mot cancer.

  • Aloe vera, honung och polymyxin/tobramycin/amphotericin (PTA) kan möjligen ha effekt att förhindra eller reducera mukosit hos patienter med cancer i huvud och nacke som genomgår strålbehandling.
  • Kryoterapi kan ha effekt för att förhindra eller reducera mukosit hos patienter med blodcancer som genomgår cytostatikabehandling eller stamcellstransplantation.
  • Allopurinol, amifostin, intravenöst glutamin, keratinocyte growth factor och laserbehandling kan ha effekt för att förhindra eller reducera mukosit hos patienter vid olika former av cancer i olika typer av behandling.

SBU:s granskning av originalrapporten

Vid SBU:s kvalitetsbedömning av originalrapporten användes en granskningsmall för systematiska översikter (AMSTAR). Granskningen visade att litteratursökning, studieurval och dataextraktion uppfyllde definierade kvalitetskrav för en systematisk översikt. Cochrane-rapporten saknar hälsoekonomisk utvärdering.

Faktarutor

Vad är oral mukosit?

Oral mukosit är en skada samt inflammation av epitel och närmast underliggande vävnad i munnen och svalget. Orsaken är komplex och består dels av en direkt skada på epitelcellerna men även påverkan av biofysiologiska händelser i underliggande vävnader.

Tidiga tecken uppstår 4–5 dagar efter cytostatikabehandling och efter 10 Gy strålning. Kliniska fynd på mukosit är rodnad och sårbildning samt blödningar. Omkring 7–14 dagar efter start av cytostatikabehandlingen och vid cirka 30 Gy strålning är mukositen som mest uttalad. Hos patienter med huvud-och halstumörer, när stråldosen är betydligt högre, är besvären mest intensiva i slutet samt direkt efter avslutad behandling. Det kan vara ett mycket smärtsamt tillstånd som innebär att det är svårt att äta, dricka eller tala. Det kan kräva intravenöst morfin som smärtlindring och näring via dropp. Det kan även begränsa fortsatt cancerbehandling.

Mukosit orsakad av cytostatika läker spontant efter cirka tre veckor, medan mukosit orsakad av strålning kvarstår åtminstone två veckor efter avslutad behandling innan den börjar avta.

 

WHO:s mukositindex

Den vanligaste metoden att mäta graden av mukosit är med WHO:s mukositindex, men ytterligare ett stort antal olika validerade skalor finns. WHO:s mukositindex är dock den enda metoden där hänsyn även tas till smärta och graden av födointag.

Gradering enligt WHO:s mukositindex:

0 = inga förändringar i slemhinnan och ingen smärta
1 = rodnad och sveda i slemhinnan
2 = sår, rodnad slemhinna, smärta, kan äta fast föda
3 = sår, rodnad slemhinna, smärta kan endast inta flytande föda
4 = sår, kan inte inta något via munnen.

 

Behandling av oral mukosit i Sverige

Vid behandling av oral mukosit är det viktigt att regelbundet bedöma munslemhinnan och smärtan. Lokalbehandling ska övervägas för att främja välbefinnandet och underlätta ätandet. Det går bra att skölja med lidocainhydroclorid eller annan oral lösning för lokalbedövning. Svår smärta behandlas med generell administration av morfin.

Det är viktigt med en god munhygien inklusive tandborstning två gånger/dag med en extramjuk tandborste samt en mild tandkräm utan laurylsulfat. Mellanrumsborstar får användas med stor försiktighet. Tandstickor och tandtråd bör undvikas.

Det kan också vara lämpligt att ge saliversättningsmedel i form av munspray eller gel för att öka välbefinnandet. Vid seg saliv kan sköljning med fysiologisk koksaltlösning underlätta.

 

Behandlingar vid oral mukosit

Aloe vera: Extraheras från en växt med samma namn, används för att reducera inflammationer och irritation i munslemhinnan vid strålbehandling.

Polymyxin/tobramycin/amphotericin (PTA)-antibiotika: Tre olika antibiotika som används i kombination för att selektivt eliminera bakterier i munnen som kan ge upphov till inflammation i munslemhinnan.

Kryoterapi: En nedkylning av munnen med is i syfte att dra ihop blodkärlen, minska blodflödet och därmed minska mängden cytostatika från att nå munslemhinnan.

Allopurinol: Läkemedel i form av munskölj, kan användas för att förhindra inflammation vid behandling med ett specifikt cytostatikum, 5-fluoruracil.

Amifostin: Läkemedel med cellskyddande effekt mot giftiga ämnen såsom cytostatika. Kan även ges som skydd vid strålbehandling.

Glutamin: Aminosyra som behövs för celltillväxt. Kan stimulera tillväxt och återhämtning av munslemhinnan.

Keratinocyte growth factor: Proteinläkemedel som verkar genom att förtjocka epitellagret, lager av hudceller, i munhålan.

Laser: Lågenergi laserbehandling kan stimulera tillväxt av celler i munslemhinnan. Används både vid strålbehandling och behandling med cytostatika.

Lästips 

  • AMSTAR: Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR; a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews, BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
  • Öhrn K. Munproblem i Hellbom M. Thomé B (red). Perspektiv på onkologisk vård. Studentlitteratur; 2011.
  • Wahlin Y-B. Munvård för patienter med cancer.  I: Öhrn K. Andersson P. Munvård inom vård och omsorg. Studentlitteratur; 2006.
Ladda ner rapport

SBU Kommenterar Andra aktörers systematiska översikter kvalitetsgranskas av medarbetare på SBU och kommenteras ur ett svenskt perspektiv av ämnessakkunniga samt av oberoende granskare.

Publicerad: 2012-02-21
https://www.sbu.se/oral_mukosit