Blodtransfusion till äldre patienter med anemi efter kirurgi

Blodtransfusion inkluderar transfusion av röda blodkroppar (erytrocyter), blodplasma och blodplättar (trombocyter) och ges till exempel vid blödnings­rubbningar, dels som behandling vid olycksfall eller vid anemi till följd av till exempel blodsjukdom eller behandling med cellhämmande läkemedel.

Det saknas idag en tydlig bild av hur blodtransfusion används i Sverige. Enhetliga, nationella svenska rikt­linjer (Faktaruta 1) finns inte heller, men i allmänhet rekommenderas en restriktiv transfusionspolicy avseende erytrocytkoncentrat till de flesta vuxna. Detta förhållningsätt baseras på randomiserade kontrollerade studier där man sett att en restriktiv transfu­sionspolicy inte ger sämre utfall än en liberal transfusionspolicy och i flera studier faktiskt gett bättre utfall [1]. En restriktiv policy är även att föredra eftersom det går åt mindre blod och patienter slipper utsättas för ännu okända blodsmittor. Det saknas även speci­fika riktlinjer för blodtransfusion till den äldre befolk­ningen (>65 år) trots att denna patientgrupp står för största delen av blodanvändningen.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt från tidskriften Lancet Haematology där man utvärderar effekterna av restriktiv och liberal blodtransfusionspolicy till äldre patienter med anemi efter kirurgi och behovet av särskilda riktlinjer för denna patientgrupp.

Kommenterad rapport

Simon GI, Craswell A, Thom O, Fung YL. Outcomes of restrictive versus liberal transfusion strategies in older adults from nine randomised controlled trials: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol 2017;4:e465-74. 
Publicerad: 2017-09-11 • Senaste sökning: maj 2017

SBU:s sammanfattning

För närvarande finns inga särskilda riktlinjer för blodtransfusion till äldre patienter. I Sverige är allmän praxis för blodtransfusion baserat på studier gjorda på yngre patientgrupper där man visat att en restriktiv policy är att föredra. Detta är den första systematiska översikten där man granskat effekten av blodtransfusion till äldre patienter. Medelåldern för alla inkluderade patienter i studierna var minst 64 år, och primära utfallsmått var 30-dagars- och 90-dagarsmortalitet. Metaanalysen visar att en liberal transfusionspolicy kan minska dödligheten för äldre, kirurgiska patienter vilket inte är helt i samklang med rådande transfusionspraxis. Det är tydligt att denna patientgrupp behöver studeras mer noggrant och att framtida studier bör redovisa resultaten av blodtransfusion för äldre patienter separat. Det kan finnas skäl för att se över befintliga riktlinjer för blodtransfusion även om tillgängliga studier inte ger tydliga underlag för exakta transfusionsgränser.

SBU:s kommentarer

  • Flera tidigare studier har visat positiva eller neutrala effekter av en mer restriktiv transfusionspolicy. Därför tillämpar man såväl i Sverige som på många andra håll i världen idag en lägre transfusionsgräns där patienter ofta transfunderas först vid ett Hb-värde som understiger 80 eller 70 g/L. Befintliga studier har dock i stor utsträckning genomförts i yngre patientgrupper som har en större fysiologisk reserv än äldre patienter. Nyttan skulle alltså kunna vara större i äldre patientgrupper som kanske är känsligare för anemi.
  • Översikten innehåller en sammanvägd analys (metaanalys) av risken för utvalda komplikationer i randomiserade studier som jämfört olika transfusionsgränser och som helt eller till största delen inkluderat äldre patienter (>65 år). Metaanalysen visar på en högre morta­litet (både över 30 och 90 dagar) bland äldre patienter som randomiserats till en mer restriktiv (lägre) transfusionsgräns. Resultaten står i kontrast både till resultat från tidigare studier där man inkluderat alla åldersgrupper, och till det allmänt rådande kliniska förhållningssättet där man ofta tillämpar en alltmer restriktiv transfusionspolicy. Däremot är det svårt att se att dessa resultat omedelbart kommer leda till en direkt förändring av klinisk praxis, då transfusionsgränserna varierar kraftigt mellan studierna. Klart är dock att framtida studier tydligare bör redovisa resultaten för äldre patienter separat.
  • Den aktuella översikten har kritiserats för ett alltför restriktivt urval av studier [3] och baserat på andra studieurval har man kommit till delvis andra slutsatser [4]. Det finns anledning att förmoda att de skillnader i resultat som setts beror på andelen äldre patienter i inkluderade studier [3,5]. I den aktuella översikten valde man godtyckligt att använda 65 års ålder som gräns för vad som betraktades som äldre. Det är svårt att bedöma om en annan ålderskategorisering skulle gett ett annat resultat.
  • En viktig avgränsning i den aktuella översikten och de ingående studierna, och därmed också med metaanalysens resultat, är att de bara inkluderade patienter som genomgick en kirur­gisk åtgärd. Det rörde sig om patienter med post-operativ, men oftast stabil anemi. Dessa resultat kan därför inte tillämpas på patienter med kronisk anemi som inte genomgått kirurgi.

Faktaruta 1 Rutiner för blodtransfusion i Sverige.

I Sverige saknas enhetliga, nationella riktlinjer för när en patient skall transfunderas. Även om detta inte studerats systematiskt i stor skala så använder man på många kliniker ett Hb-värde på 80 g/L som transfusionsgräns för patienter med stabil anemi. På många kliniker har man dock, med stöd från de stora randomiserade studier som publicerats, sänkt denna gräns till 70 g/L. Samtidigt har man också på många ställen gått ifrån den vanligt förekommande praxisen att alltid ge två blodenheter vid varje transfusionstillfälle till att bara ge en enhet. Det finns också en parallell utveckling där man allt mer försöker individualisera transfusionsregimer så att man går mer på symtom än Hb-värde, och för vissa kroniskt transfunderade patientgrupper (exempelvis patienter med myelodysplastiskt syndrom) tillämpar man idag ofta en högre transfusionsgräns då detta visat sig endast leda till en marginellt ökad blodanvändning. Om dessa förändringar sammantaget lett till en reell blodbesparing har inte utvärderats systematiskt.

Ladda ner rapport

SBU Kommenterar Andra aktörers systematiska översikter kvalitetsgranskas av medarbetare på SBU och kommenteras ur ett svenskt perspektiv av ämnessakkunniga samt av oberoende granskare.

Publicerad: 2018-08-28
Kontakta SBU: registrator@sbu.se
Rapportnr: 2018_07
https://www.sbu.se/2018_07

Innehållsdeklaration

    Utvärdering av ny/etablerad metod
    Systematisk litteratursökning
✓ Relevansgranskning
✓ Kvalitetsgranskning
    Sammanvägning av resultat
    Evidensgradering gjord av SBU
    Evidensgradering gjord externt
✓ Baseras på en systematisk litteraturöversikt
    Konsensusprocess
✓ Framtagen i samarbete med sakkunniga
    Patienter/brukare medverkat
    Etiska aspekter
    Ekonomiska aspekter
    Sociala aspekter
✓ Granskad av SBU:s kvalitets- och prioriteringsgrupp
    Godkänd av SBU:s nämnd

Projektgrupp

Sakkunnig

  • Gustaf Edgren, leg läk, docent, Institutionen  för medicinsk epidemiologi och biostatistik,  Karolinska Institutet, Stockholm, samt VO  Kardiologi, Södersjukhuset, Stockholm.

SBU

  • Amanda Klein, projektledare
  • Mikael Nilsson, projektledare
  • Jenny Stenman, projektadministratör

Granskare

  • Gunnar Akner, leg läk, Professor Sophiahemmet Högskola, Stockholm, docent i geriatrik vid Karolinska Institutet
Sidan publicerad