Det aktuella forskningsläget visar att det finns riskbedömningsinstrument inom psykiatrin för att predicera våld i samhället som har en måttlig till god prediktiv förmåga, det vill säga är bättre på att förutsäga våldsrisk i jämförelse med en slumpmässig bedömning. Riskbedömningarna blir också bättre när kliniker använder ett instrument vid sin bedömning jämfört med att göra så kallade ostrukturerade kliniska bedömningar, som genomförs utan instrument. Det ska dock noteras att träffsäkerheten hos instrumenten är begränsad, i en betydande andel fall sker felbedömningar.

Riskbedömningsinstrument för att predicera våld i samhället har framför allt utvärderats inom rättsväsendet, rättspsykiatrin och tvångsvården. Huvudsakligen har återfall i brott studerats, det vill säga i en population som tidigare har begått brott. Män är mest förekommande i studierna och den prediktiva validiteten hos instrumenten när det gäller kvinnor är mer oklar.

Det finns inte tillräckligt med forskning som utvärderar instrumentens prediktiva förmåga för en bredare population med psykisk ohälsa inom psykiatrin. Det finns inte heller någon aktuell sammanställd forskning om riskbedömningar inom övriga hälso- och sjukvården för att predicera framtida våldsbrott.

Att på individnivå förutspå framtida mänskligt beteende är komplext då många faktorer påverkar och samspelar. Ett speciellt utmanande fält för forskningen är så kallade vansinnesdåd, här definierat som till synes oförutsägbara attacker begångna av psykiskt sjuk gärningsperson, som riktar sig mot personer som vid tillfället råkar vara i gärningspersonens närhet och där inga relationer eller tydliga sammanhang (t.ex. kriminella miljöer, spontandispyter eller rån) har kunnat konstateras [1]. Den prediktiva validiteten för sådana ”sällanhändelser”, som inträffar vid ett fåtal tillfällen per år, är mycket svårstuderad.

År 2023 vårdades nästan 447 000 personer i Sverige inom den specialiserade psykiatriska vården, den absoluta majoriteten av dessa personer kommer aldrig begå våldsbrott [2]. Att predicera risken för våld hos individer i en stor population med mycket få händelser (dvs. våldsbrott) är alltså mycket svårt. Vidare är det, enligt Lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) och Lagen om rättspsykiatrisk vård (1991:1129), endast den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården som har ett utpekat ansvar för om en patient är farlig för andra. Vid frivillig vård finns inget sådant utpekat ansvar (Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30).

Riskbedömningsinstrument är dessutom tids- och resurskrävande och kräver tillgång till omfattande information om den person som ska bedömas. Vidare är ett bedömningsinstruments nytta beroende av faktorer som rätt träning och tillämpning, samt att verkningsfulla insatser kan erbjudas då man upptäcker en ökad risk.

Total inkluderades fem systematiska översikter, publicerade under åren 2020–2024 som sammanställer forskning om riskbedömningsinstrument inom rättspsykiatri, psykiatri och rättsväsendet för att förutsäga våld i samhället.

 

Hur ser kunskapsläget ut kring riskbedömningar inom psykiatri, rättspsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri och andra verksamheter inom hälso- och sjukvården avseende framtida benägenhet att begå våldsbrott i samhället?

För att strukturera frågan formulerades följande PIRO:

Population: Patienter inom de psykiatriska specialiteterna (dvs. psykiatri, rättspsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri) samt andra relevanta verksamheter inom hälso- och sjukvården. Även personer inom rättsväsendet till exempel kriminalvården inkluderades då olika länder har olika system när det gäller att avtjäna straff inom rättspsykiatri eller kriminalvård.

Indextest: Instrument, där förutbestämda risk- och skyddsfaktorer vägs samman enligt ett i förväg upprättat system, för att identifiera risken för att en person kommer begå våldshandlingar. Instrument som är utvecklade för ett område som inte är relevant för denna översikt till exempel sexualbrott, kan ingå om instrumentet utvärderats avseende utfallsmåttet våldsbrottslighet.

Referenstest: Om jämförelse finns; ostrukturerad klinisk bedömning som utförs av klinikern på basis av utbildning, erfarenhet och kunskaper om viktiga omständigheter i det enskilda patientfallet.

Utfall: Våldsbrottslighet utifrån register eller självrapportering.

Studiedesign: Systematiska översikter.

Exklusion: Våld på avdelning, sexualbrott, våld i nära relation, brottslighet i kriminella miljöer.

Ett vanligt sätt att presentera den prediktiva validiteten är måttet Area under the curve (AUC)¹. AUC avser sannolikheten för att en slumpmässigt utvald person som begår våldsbrott ska ha en högre bedömd våldsrisk än en slumpmässigt utvald person som inte gör det. Ett AUC på 0,50 innebär att bedömningen ger samma resultat som slumpen, medan ett värde på 1,00 indikerar att bedömningen har perfekt träffsäkerhet och konsekvent skiljer mellan personer som kommer att begå våldsbrott och de som inte kommer att göra det. Om konfidensintervallets lägsta värde är 0,50 eller lägre kan det inte uteslutas att det är slumpen som genererat AUC. Andra sätt att presentera ett instruments prediktiva förmåga är genom klassifikationsmått såsom sensitivitet (andel av de som faktiskt begår våld som bedöms ha hög risk) och specificitet (andel av de som inte begår brott som bedömts ha låg risk). Ytterligare klassifikationsmått som används är det positivt prediktiva värdet (PPV) respektive det negativt prediktiva värdet (NPV). PPV uttrycker andelen av de som bedöms ha hög risk som faktiskt begår våld. Det kan tolkas som sannolikheten att en individ som klassas som farlig också verkligen kommer att begå våld. Omvänt anger NPV sannolikheten att en individ som bedömts ha låg risk faktiskt inte kommer att begå våld, se Figur 2.1. Dessa mått förutsätter att riskbedömningen dikotomiseras (till exempel farlig och icke-farlig) utifrån ett bestämt tröskelvärde i instrumentet och påverkas starkt av bastalet, det vill säga hur vanligt våld är i den populationen som studeras. Utöver klassifikationsmåtten kan kalibreringsmetoder användas för att bedöma hur väl instrumentens förutsagda risker överensstämmer med de faktiska utfallen. Genom kalibrering jämförs riskprocenten som instrumentet förutspår med faktiska andelen individer i samma grupp som begår våld.

^1. Arean under kurvan (AUC) beräknas utifrån en graf där sensitivitet plottas mot 1-specificitet. AUC speglar testets träffsäkerhet över samtliga möjliga tröskelvärden.

 

En strukturerad litteratursökning efter systematiska översikter genomfördes av projektets informationsspecialist i sex databaser: fyra av dem via samsökning i EBSCO (PsycINFO, Criminal Justice Abstracts, Psychology and Behavioral Sciences Collection och SocINDEX) samt i Medline (OvidSP) och Scopus (Elsevier).

Som komplement gjordes en citeringssökning av 115 relevanta studier hämtade från SBU [3] och två identifierade systematiska översikter av Ogonah och medarbetare [4] och Viljoen och medarbetare [5].

Sökningarna utfördes i april 2025. Fullständig sökdokumentation finns i Bilaga 1.

Totalt identifierades 1 339 unika referenser. Båda projektledarna har granskat titlar och sammanfattningar med avseende på relevans för frågan, det vill säga PIRO med hjälp av programmet Covidence. Av dessa bedömdes 38 referenser vara relevanta och lästes i fulltext. Efter granskning i fulltext bedömdes sex systematiska översikter vara relevanta utifrån PIRO.

Nästa steg var att båda projektledarna, oberoende av varandra, bedömde risken för bias i de sex systematiska översikterna. Översikterna granskades med hjälp av mallen Risk of Bias in systematic Reviews (ROBIS). De domäner som granskas är urval av studier, identifiering och val av studier, bedömning av studier och dataextraktion, analys och syntes samt eventuella jäv eller intressekonflikter. Totalt bedömdes fem studier ha låg risk för bias och inkluderades i översikten. De inkluderade översikterna beskrivs i resultatkapitlet samt i Bilaga 2.

Det finns en förväntan på att psykiatrin ska kunna identifiera enskilda personer som mår psykiskt dåligt och kan komma att begå våldsbrott, detta är dock en komplex uppgift. Enligt en rapport från BRÅ begick 43 personer ”dödligt våld av psykiskt sjuk”, så kallade vansinnesdåd (dåd som inte kunde kategoriseras som dödligt våld i nära relation, i familjen, i kriminell miljö eller vid spontanbråk och dispyter), under perioden 2006 till 2017 [1]. Av dessa hade 28 personer (65 %) haft kontakt med, eller fått läkemedel utskrivet av, psykiatrins öppen- eller slutenvård de föregående 12 månaderna. Med tanke på att cirka 400 000 personer under år 2017 hade kontakt med psykiatrin är det svårt att, i en så stor population med så få incidenter, predicera vem som kommer att begå våldsdåd. Även om 28 personer som begått så kallade vansinnesdåd under åren 2006 till 2017 hade kontakt med psykiatrin året innan brottet så var det 15 personer som inte hade haft en sådan kontakt. Alla gärningspersoner som begår denna typ av brott fångas alltså inte upp av psykiatrin. Det är viktigt att notera att även om psykiatriska tillstånd förekommer i högre grad hos gärningspersoner vid våld och dödligt våld än i den allmänna befolkningen, är det ytterst få personer med psykisk ohälsa som begår våldsbrott.

En bred screening av våldsrisk inom psykiatrin och övriga hälso- och sjukvården skulle medföra både etiska och praktiska utmaningar. Riskbedömningsinstrument är både tids- och resurskrävande och kräver tillgång till omfattande information om den person som ska bedömas. Tidsåtgången kan variera beroende på hur mycket information som redan finns tillgänglig, men Viljoen och medförfattare uppskattade att en bedömning (inklusive intervju, inhämtning och granskning av journaler samt rapportskrivning) i genomsnitt tar 15 timmar [9]. Screening av våldsrisk skulle även kunna riskera att avskräcka personer med psykisk ohälsa från att söka vård, vilket kan leda till att de går miste om behandling som till exempel skulle kunna förebygga våld. Nyttan med bedömningsinstrument är dessutom beroende av att verkningsfulla insatser kan erbjudas om man upptäcker en ökad våldsrisk. Vidare är det, enligt Lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) och Lagen om rättspsykiatrisk vård (1991:1129), endast den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården som har ett utpekat ansvar för om en patient är farlig för andra. Vid frivillig vård finns inget sådant utpekat ansvar (Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30).

Utvecklingen av nya och mindre omfattande riskbedömningsinstrument pågår. Då studierna fortfarande är för få för att sammanställas i metaanalyser är instrumentens prediktiva validitet fortfarande osäker och instrumenten har därför inte lyfts fram i de översikter vi inkluderat i denna rapport. I detta avsnitt beskriver vi ett urval av nyare och mindre omfattande instrument som inte fångats i de inkluderade systematiska översikterna.

Instrumentet FoVOx utvecklades i syfte att vara enkelt, kostnadsfritt, kortfattat och användbart i större skala [10]. FoVOx är ett aktuariskt instrument, vilket innebär att professionella inte själva viktar riskfaktorerna. Det har utvärderats inom svensk rättspsykiatri för att förutsäga våldsrisk inom 1–2 år efter utskrivning, med resultat som indikerar en diskriminationsförmåga i nivå med traditionella riskbedömningsinstrument, samt en relativt god kalibrering. FoVOx bygger huvudsakligen på statiska faktorer, vilket gör det mindre lämpligt för att identifiera påverkbara riskfaktorer eller för att följa individens förändring över tid. Det finns studier som har utvärderat instrumentet inom psykiatrisk vård [11] och inom rättsväsendet [12], men fler studier behövs för att fastställa dess validitet i olika populationer.

Ett annat aktuariskt instrument, OxMIV, består av 16 frågor och är utvecklat för att predicera våld inom 12 månader hos personer med schizofrenispektrum eller bipolär sjukdom. Instrumentet utvecklades genom en registerstudie av 75 158 individer i Sverige [13]. I en nederländsk studie med 637 patienter med schizofrenispektrumstörning visade OxMIV måttlig diskriminationsförmåga och god kalibrering [14]. Liknande resultat visades i en studie av 1 145 patienter som hade tagits emot inom en verksamhet för tidiga insatser vid psykos i Storbritannien [15].

Det finns även kortare strukturerade professionella bedömningsinstrument, såsom V–RISK–10, som ursprungligen togs fram för att förutsäga våld inom slutenvårdspsykiatri [16]. Som senare också indikerar en relativt god prediktiv förmåga för våld efter utskrivning bland psykiatriska patienter [17].

Även om flera mindre omfattande riskbedömningsinstrument har utvecklats behövs flera studier som undersöker deras prediktiva validitet.

Ungdomar som har begått brott kan bli aktuella för utredning och bedömning inom socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri samt vid Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem. Strukturerade risk- och behovsbedömningar kan användas som stöd vid utredningarna. SBU publicerade år 2019 en systematisk översikt där de utvärderade ungdomarnas risk för återfall i våld och andra kriminella handlingar [18]. I översikten fann man att strukturerade risk- och behovsbedömningsmetoder som YLS/CMI eller SAVRY troligen ger vägledning vid bedömning av ungdomars risk för återfall i våld och annan kriminalitet. Den systematiska översikten av Burghart och medarbetare indikerar att SAPROF–YV som är utvecklad för unga och som fokuserar på skyddande faktorer när det används tillsammans med ett klassiskt riskinstrument som fokuserar på riskfaktorer kan vara lovande, men mer forskning behövs [6].

Andelen som begår våldsbrott eller återfaller i brott ser olika ut i olika populationer, därför påverkas riskinstrumentets prediktionsnivå av den population som studeras. Personer som vårdas inom rättspsykiatrin till följd av våldsbrott kan över lag ha större risk att begå ett nytt våldsbrott utifrån sin tidigare brottslighet jämfört med de flesta personer som har kontakt med psykiatrisk vård. Detta innebär att bastalen för våld är högre inom rättspsykiatrin. Det är alltså lättare att ta fram statistiskt säkra prediktionsmodeller för sådant som är relativt vanligt än för sådant som är mycket ovanligt. Skälet är att det krävs mycket stora urval för att statistiskt säkerställa resultaten då ovanliga händelser studeras. Samtidigt kan det vara så att personer som bedöms ha en hög våldsrisk inom rättspsykiatrin har fått insatser som har minskat risken för återfall. Detta är förstås positivt även om det försvårar bedömningen av instrumentets träffsäkerhet (dvs. ökar falskt positiva fel).

Även om aktuariska instrument har fördelen att de inte kräver en subjektiv viktning av riskfaktorer eller en övergripande professionell bedömning, har de också begränsningar. Eftersom dessa instrument är utvecklade utifrån statistiska modeller i specifika populationer, kan deras giltighet vara begränsad utanför den kontext de togs fram i. För instrumentet VRAG ges exempelvis en lägre riskpoäng om indexbrottet är mord, särskilt mot en kvinna. Detta bygger på att sådana brott i tidigare populationer som studerats var förknippade med lägre återfallsrisk, men det kan uppfattas som både kontraintuitivt och etiskt problematiskt i andra sammanhang.

En systematisk översikt som sammanställde studier på HCR–20 hos kvinnor inom psykiatrin och rättsväsendet visade på en måttlig prediktiv validitet avseende våldsbrottslighet [8]. Det går i övrigt inte att direkt generalisera resultat från män till kvinnor när det gäller prediktion av våld då riskfaktorer kan se olika ut för kvinnor och män, och förekomst av våldsbrott är lägre hos kvinnor. Det behövs även forskning kring generaliserbarheten av riskbedömningsinstrument för populationer med olika etnisk härkomst.

Orsakerna bakom allvarliga våldsbrott är komplexa och heterogena och kan skilja sig från de riskfaktorer som bedöms i traditionella instrument. Exempel är extremistiska åsikter, självmordstankar vid allvarlig psykisk sjukdom samt sociala eller ekonomiska problem. För dessa aspekter finns speciellt utvecklade riskbedömningsinstrument såsom TRAP–22 för extremistiskt våld, OxMIS för suicidrisk hos personer med allvarlig psykisk sjukdom och RBM–B för att få en bred bild av individens livssituation, inklusive faktorer som boende, arbete, ekonomi, sociala relationer samt fysisk och psykisk hälsa, inklusive eventuell problematik med missbruk.

Med tanke på de mångfaldiga orsakerna bland allvarliga våldsbrott och mängden information som behövs för att bedöma våldsrisk skulle ökade möjligheter att dela information mellan verksamheter med olika ansvarsområden som hälso- och sjukvården, socialtjänsten och skolan underlätta för att identifiera personer som är i risk för att begå våldsdåd.

För att riskinstrument ska få ett bredare genomslag och vara meningsfulla att använda behöver professionen, när man identifierar risk, ha kunskap och möjlighet att ge verkningsfulla insatser. Denna rapport har dock inte kartlagt kunskapsläget för olika insatser och kombinationer av åtgärder för att förebygga våld.

En bristande prediktiv förmåga och avsaknad av validerade riskinstrument har direkta kliniska och etiska implikationer för patienter och för samhället i stort. Till exempel kan frigivning försenas utifrån resultat från riskbedömningar. Fortsatt kvarhållande av personer baserade på felaktiga bedömningar kan vara direkt skadliga. Vidare kan frigivning eller utebliven vård baserat på felaktiga riskbedömningar innebära en fara för hälsa och säkerhet om våldsbrott senare begås. Det är därför av största vikt att riskbedömningsinstrument i klinisk verksamhet har en god prediktiv förmåga i det kontext de används.

Hall och Iannuzzi diskuterar praktiska och etiska frågor som måste beaktas vid bredare användning av riskbedömningar [19]. De lyfter särskilt att instrumentens nytta är beroende av rätt träning och tillämpning, och varnar för övertro på deras prediktiva förmåga. Att inkludera instrument som även fokuserar på skyddande faktorer som exempelvis SAPROF, där flera faktorer är påverkbara, kan bidra till en mer positiv professionell hållning, stärkt behandlingsallians samt ett ökat fokus på behandling och rehabiliterande insatser. Samtidigt behövs mer valideringsforskning för att säkerställa den prediktiva validiteten hos sådana instrument.

Forskning om våldsriskbedömningsinstrument bör inkludera tillräckligt stora urval, samt rapportera flera klassifikationsmått för prediktiv förmåga såsom AUC, sensitivitet, specificitet, PPV och NPV, samt kalibreringsmått. Dessutom bör instrumenten valideras av oberoende forskare (dvs. inte enbart av instrumentens utvecklare), i olika populationer, samt att man kontrollerar om eventuella insatser som givits har påverkat utfallet. Mer forskning behövs även på kvinnor. Det skulle även vara av intresse att utvärdera riskinstrument inom psykiatrins och delar av övriga hälso- och sjukvårdens frivilliga vård (till exempel beroendevården) samt socialtjänsten. Medan hög sensitivitet är viktigt för att identifiera individer som faktiskt utgör en risk och därmed skydda allmänheten, är hög specificitet avgörande för att undvika att personer felaktigt bedöms som farliga, vilket är centralt för att värna patienters rättssäkerhet. Det krävs därför mer forskning för att klarlägga vilka instrument som uppnår en lämplig balans mellan sensitivitet och specificitet i olika tillämpningssammanhang. Ett relativt nytt forskningsfält är användningen av artificiell intelligens för riskbedömningar av våld. Dessa studier ingår inte i föreliggande rapport.

Riskbedömningsinstrument för att predicera våld i samhället har framför allt utvärderats inom rättsväsendet, rättspsykiatrin och till viss del inom övrig psykiatri (framförallt inom tvångsvården). Huvudsakligen har återfall i brott studerats, det vill säga i en population som tidigare har begått brott. Resultaten visar att när kliniker använder riskbedömningsinstrument för att predicera våld är bedömningarna bättre än en slumpmässig bedömning (dvs. bättre än 50 % träffsäkerhet). Riskbedömningarna blir också bättre när kliniker använder ett instrument vid sin bedömning jämfört med att göra så kallade ostrukturerade kliniska bedömningar, som genomförs utan instrument. Instrumentens träffsäkerhet är dock begränsad, i en betydande andel fall sker felbedömningar. Att på individnivå förutspå framtida mänskligt beteende är komplext då många faktorer påverkar och samspelar.

• Lina Leander (projektledare)
• Kristin Feltmann (projektledare)
• Jenny Stenman (projektadministratör)
• Carl Gornitzki (informationsspecialist)
• Jonas Bergström (projektansvarig chef)

 

• Pontus Strålin, medicinskt sakkunnig Socialstyrelsen
• Peter Andiné, professor, medicinskt sakkunnig Socialstyrelsen