"Dialys" vid akut leversvikt

Alerts bedömning

Version: 2

Metod och målgrupp

Akut leversvikt pga levernekros (sönderfall och död av leverceller) är ett allvarligt tillstånd som kan drabba såväl personer utan tidigare leversjukdom som personer med kronisk leversjukdom. Utan behandling dör patienten inom några dygn när irreversibel leversvikt föreligger. I dagsläget är levertransplantation det enda behandlingsalternativet. Trots samarbete mellan de nordiska länderna är det dock ofta svårt att i tid få tag i en för patienten passande lever. Dialys vid akut leversvikt är avsedd att användas för att hålla patienten vid liv, som en så kallad brygga, tills transplantation kan genomföras eller spontant tillfrisknande skett. Det finns idag flera olika former av leverdialys; 1) biologiska stödsystem som innebär att patientens blod får cirkulera genom en djurlever som placerats utanför patientens kropp 2) artificiella stödsystem som innebär att patientens blod filtreras genom ett membran som fångar upp proteiner men släpper igenom vattenlösliga ämnen och proteinbundna toxiner, 3) bioartificiella stödsystem som filtrerar patientens blod genom konstgjorda kolonner med leverceller. En fjärde form som nyligen prövats är en kombination av biologiska och artificiella system. Antalet levertransplantationer i Sverige per år är cirka 80-90. Målgruppen för leverdialys utgörs av patienter med snabbt insättande leversvikt som i Sverige uppskattas till cirka 15 patienter per år.

Patientnytta

Det finns ett flertal olika stödsystem vilka har prövats eller för närvarande prövas inom ramen för studier. En systematisk översikt med metaanalys av dödlighet i studier av olika artificiella och bioartificiella stödsystem publicerades 2003. Sammantaget visade sig leverdialys inte vara bättre än konventionell medicinsk behandling. Vid stratifierad metaanalys, uppdelat på form av stödsystem och typ av leversvikt, framkom dock att dödligheten vid akut försämring av kronisk leversjukdom reducerades med hjälp av artificiella stödsystem jämfört med konventionell behandling. Inget av stödsystemen tycktes däremot förbättra överlevnaden jämfört med konventionell behandling av akut leversvikt hos patient utan tidigare leversjukdom. På grund av ofullständig rapportering i studierna gjordes ingen metaanalys av biverkningar. Allvarliga blödningar har förekommit, men det är inte klarlagt om dessa orsakats av behandlingen eller berott på grundsjukdomen.

Ekonomiska aspekter

En kostnadseffektivitetsanalys, baserad på en fall-kontrollstudie av det artificiella stödsystemet MARS, har identifierats. Merkostnaden för tillägg av MARS jämfört med enbart konventionell vård, beräknades till cirka en miljon kronor per QALY. Kostnaden per patient är mycket hög men eftersom målgruppen är liten förväntas de ekonomiska konsekvenserna för sjukvården, om metoden skulle bli aktuell i Sverige, bli små.

Kunskapsläge

Det finns drygt 10 små randomiserade studier av framför allt olika artificiella, men också bioartificiella, leverstödsystem. Metaanalys av samtliga studier visade att leverdialys inte är signifikant bättre än medicinsk standardbehandling (Evidensstyrka 2)*. För den grupp av patienter som hade akut försämring visade sig behandling med artificiella stödsystem dock ge minskad dödlighet (Evidensstyrka 2)*. Riskerna med behandlingen är otillräckligt dokumenterade (Evidensstyrka 4)*. Det finns begränsad dokumentation om kostnadseffektivitet (Evidensstyrka 3)*.

Kunskapen om leverdialys är ännu begränsad. Metoden bör därför endast användas under former som möjliggör vetenskaplig uppföljning av patientnytta, risker och hälsoekonomiska aspekter.

* Detta är en gradering av styrkan i det vetenskapliga underlag som en slutsats grundas på. Graderingen görs i fyra nivåer;
Evidensstyrka 1 = starkt vetenskapligt underlag,
Evidensstyrka 2 = måttligt starkt vetenskapligt underlag,
Evidensstyrka 3 = begränsat vetenskapligt underlag,
Evidensstyrka 4 = otillräckligt vetenskapligt underlag.

Detta är Alertrådets sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som utarbetats vid SBU i samarbete med Michael Olausson, professor, Enheten för Transplantation och leverkirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Rapporten har granskats av Øystein Bentdal, med dr, Transplantasjonsseksjonen, Kirurgisk avdelning, Rikshospitalet, Oslo, Norge.