Utmönstring – En kartläggning av systematiska översikter
Sammanfattning
Huvudbudskap
SBU har gjort en kartläggning av systematiska översikter inom ämnena utmönstring och lågvärdevård. Det finns mycket sammanställd forskning, men variationen mellan de systematiska översikterna är stor. SBU har inte bedömt de systematiska översikternas resultat, och kan därmed inte dra några slutsatser utifrån dessa.
Vad handlar rapporten om?
Syftet med rapporten är att redovisa en kartläggning av befintlig forskning om utmönstring och lågvärdevård. Rapporten baseras på systematiska översikter, och de utgör ett heterogent material och redovisar forskning från många olika delar av hälso- och sjukvården. Därför har de kategoriserats utifrån frågeställning, huvudfokus, vårdinsatsområde, åldersgrupp, tillstånd, vårdnivå och publiceringsår. Dessa kategorier kan användas för att filtrera fram relevanta systematiska översikter i den interaktiva kartan.
Rapporten är en del av ett regeringsuppdrag om utmönstring (SBU (S2024/02156). Information om definitioner, aktörer, hälsoekonomi och etik kan läsas i Utmönstring – En rapport om begrepp, aktörer, hälsoekonomi och etik [1]. En metod för framtagande av utmönstringsunderlag redovisas i Utmönstring – Process för framtagande av underlag för utmönstring [2].
Vilka översikter ligger till grund för resultaten?
Litteratursökningen utfördes i fem databaser i mars 2025. Totalt 160 systematiska översikter inkluderades och redovisas i en interaktiv karta. Av dessa bedömdes 96 handla om utmönstring och lågvärdevård i kombination, 51 handlade om enbart lågvärdevård och 13 enbart om utmönstring.
Utifrån kategoriseringen av frågeställningarna fördelade sig översikterna enligt följande:
- Ramverk och processer: 23
- Effektfrågeställning: 81
- Kostnader: 17
- Hindrande och främjande faktorer: 26
- Kartläggning eller identifiering av studier: 64
- Kvalitativ ansats: 18
- Choosing Wisely: 5
1. Inledning
Hälso- och sjukvården ska sträva efter att vara kunskapsbaserad. Det innebär att de insatser som används för att utreda, diagnostisera, behandla och rehabilitera patienter ska vila på vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet. När nya insatser visar sig vara mer effektiva, säkrare eller kostnadseffektiva finns det skäl för hälso- och sjukvården att införa och använda dem. På motsvarande sätt finns det skäl att sluta med (utmönstra) eller i vissa sammanhang minska användandet av insatser som, i ljuset av ny kunskap, inte bedöms vara värdeskapande för patienterna. Detta benämns ofta som lågvärdevård. Lågvärdevård kan vara en vårdinsats som inte förbättrar individens hälsa eller när användningen av en insats i sig leder till nya vårdinsatser med begränsat värde.
Ett systematiskt förhållningssätt till utmönstring av vårdinsatser utgör en grund för en mer effektiv och jämlik hälso- och sjukvård.
1.1 Uppdrag
Den 16 december 2024 gav regeringen SBU (S2024/02156) i uppdrag att ta fram kunskapssammanställningar om utmönstring. Uppdraget består av två delar:
- Att ta fram en kunskapssammanställning om metoder och faktorer som främjar utmönstring av vårdåtgärder som inte är värdeskapande för patienter och kontroll av att utmönstring efterlevs.
- Att ta fram en metod och process för vägledning till hälso- och sjukvården och andra relevanta aktörer om möjligheten att utmönstra vårdåtgärder som visat sig ha ogynnsam effekt, har visats sakna effekt eller som inte är evidensbaserade där hälsoekonomiska och etiska aspekter ska beaktas.
Enligt uppdragsbeskrivningen ska arbetet ske i dialog med Socialstyrelsen som har regeringens uppdrag att ge verksamhetsnära stöd till regionerna i arbetet med att utmönstra vårdåtgärder som inte är värdeskapande för patienter (S2024/01226). SBU ska även involvera representanter från Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp Kloka kliniska val. Uppdraget ska redovisas till Socialdepartementet den 10 december 2025.
1.2 Syfte
Projektgruppen har utifrån uppdraget formulerat tre syften:
- Att övergripande beskriva vad utmönstring innebär och relatera det till de aktörer på olika nivåer som deltar i beslutsprocesser vid minskat eller upphört användande av vårdinsatser.
- Att redovisa resultat från en kartläggning av befintlig forskning om utmönstring och lågvärdevård.
- Att redovisa metod och process för framtagande av underlag för utmönstring.
Denna rapport avser specifikt det andra syftet.
1.3 Målgrupper
Uppdraget kommer att redovisas i sin helhet till Regeringskansliet. Denna kartläggning riktar sig till beslutsfattare och verksamhetsutvecklare, forskare, organisationer och myndigheter som söker vetenskaplig information om utmönstring och lågvärdevård.
2. Bakgrund
Hälso- och sjukvården strävar efter att använda insatser som är säkra, effektiva och resursmässigt och etiskt försvarbara. Detta gäller i Sverige liksom i övriga världen. Trots detta framhålls ofta att dessa mål inte nås fullt ut. Användningen av ineffektiva eller potentiellt skadliga insatser, alternativt överanvändning av vissa insatser är ett globalt problem i hälso- och sjukvården [3]. Även om omfattningen av problemet är svårt att ange, finns försök till skattningar. I en rapport från OECD (Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling) från år 2017 finns uppgifter om att cirka 20–30 procent av utgifterna i olika hälso- och sjukvårdssystem kan kopplas till överanvändning eller andra insatser med lågt värde [4]. Motsvarande siffror från en svensk kontext saknas. Svensk hälso- och sjukvård präglas av utmaningar i form av bland annat bristande tillgänglighet och jämlikhet. En nyckelfaktor för att hantera många av de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför är tillgänglig och uppdaterad kunskap.
I Sverige regleras hälso- och sjukvården av lagar, förordningar och myndigheter som ska arbeta för att säkerställa att vården är säker, jämlik och av god kvalitet. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL) ger regionerna ansvar att organisera vården, implementera nya insatser och utmönstra föråldrade eller resurskrävande insatser, med målet att ge god vård på lika villkor. Patientsäkerhetslagen (2010:659) ska skydda patienter från skada och säkerställa att vårdpersonal arbetar i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patientlagen (2014:821) syftar till att stärka patienters ställning och ställer krav på att vård ska vara av god kvalitet. Sammantaget ger lagarna stöd för att hälso- och sjukvården ska arbeta med insatser förankrade i vetenskap och beprövad erfarenhet och för att vården ska vara säker och av god kvalitet.
Utöver ovanstående lagar har riksdagen beslutat om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, den etiska plattformen (prop. 1996/97:60). Besluten utgår från att prioriteringar ska bygga på etiska principer och vara öppet redovisade samt systematiska. Plattformens tre principer är; människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Människovärdesprincipen innebär att alla människor har samma värde och samma rätt till vård, oberoende av personliga egenskaper eller funktion i samhället. Med solidaritetsprincipen avses att vård ska ges efter behov, de som har störst behov av vård ska prioriteras först. Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att hälso- och sjukvården har en skyldighet att utnyttja sina resurser på ett så effektivt sätt som möjligt, vilket innebär att det ska finnas en rimlig relation mellan kostnad och effekt.
Statliga utredningar, exempelvis Effektiv vård, har uppmärksammat vårdens effektivitetsproblem och sammanfattar effektivitet som att ge ”det mesta och bästa till patienten utifrån befintliga resurser” [5]. Det innebär att alla resurser inom vården ska användas på bästa möjliga sätt, både för befolkningens hälsa och för varje enskild patient.
Vårdpersonal ska fatta beslut baserad på bästa tillgängliga kunskap, vilket innebär att de ska uppfylla lagkraven att vård ska vara baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet och främja hög patientsäkerhet. För detta krävs arbete med kunskapsbaserad och jämlik vård på olika nivåer.
3. Metod
Detta avsnitt beskriver metoden för att kartlägga de systematiska översikter som undersökt sammanställd forskning om utmönstring (som ramverk, metod, process med mera) och det som utmönstras, ofta beskrivet som lågvärdevård. Resultatet redovisas deskriptivt i rapporten, men även som en interaktiv karta.
Kartläggningen har följt metoden som beskrivs i SBU:s metodbok och processen för produkttypen SBU Kartlägger. Vissa avsteg gjorts, dessa beskrivs nedan.
I rapporten används begreppen systematisk översikt och översikt synonymt. När endast begreppet översikt används avses alltså systematisk översikt.
3.1 Urvalskriterier
Då kartläggningen rör en företeelse snarare än en enskild metod för en viss population har det övergripande syftet strukturerats som frågeställning utifrån SPICE (Tabell 3.1).
| Perspektiv (Perspective) | Relevanta aktörer inom en utmönstringsprocess, till exempel hälsoprofessioner, vårdgivare, beslutfattare, patienter och utformare av kunskapsstöd. |
| Insats/Intresse (Intervention/Interest) | Intresseområdet är utmönstring (deimplementering) eller metoder för att uppnå minskad användning av vård som inte bedöms vara värdeskapande för patienter eller av andra skäl bedöms vara överanvända. |
| Jämförelse (Comparison) | I den mån den systematiska översikten har effektfrågeställning inkluderas artiklar utifrån i författarnas val av jämförelse. |
| Utvärdering (Evaluation) | Frågeställningen i den systematiska översikten ska beröra eller vara relevant för en eller flera aspekter på utmönstring eller lågvärdevård. |
| Sammanhang (Setting) | Hälso- och sjukvård, vårdåtgärder (behandlingar/insatser) oavsett vårdnivå. |
Inklusionskriterier
För att inkluderas i kartläggningen skulle även dessa kriterier vara uppfyllda:
- En systematisk översikt, HTA-rapport eller en kartläggande översikt (scoping review) med systematisk litteratursökning
- Publicerad i en sakkunniggranskad tidskrift alternativt publicerad som en HTA-rapport
- Skriven på engelska eller något av de skandinaviska språken.
Det gjordes inte någon avgränsning i sökningen gällande publiceringsår.
Exklusionskriterier
Systematiska översikter med huvudsakligt fokus på screening eller elektiva kejsarsnitt exkluderades.
3.2 Process för urval av systematiska översikter
3.2.1 Litteratursökning
Projektets informationsspecialist planerade och genomförde litteratursökningar i samråd med projektets sakkunniga och projektledare. De sakkunniga bidrog med lämpliga söktermer och beslutade om sökstrategin. Stor vikt lades vid att utforma sökstrategin så att sökningarna skulle vara breda och förutsättningslösa. Detta för att i så hög utsträckning som möjligt fånga upp alla systematiska översikter om utmönstring och lågvärdevård.
Litteratursökningarna gjordes i mars 2025. Sökningarna utfördes i följande internationella databaser:
- Medline (Ovid)
- Scopus (Elsevier)
- International HTA Database
- APA PsycInfo & Cinahl (samsökning i EBSCO:s gränssnitt).
Inga begränsningar är gjorda avseende tid eller språk. Dubbletter mellan databaser har rensats i EndNote 21 [6] enligt metod utvecklad av Bramer och medförfattare [7]. Litteratursökningen redovisas i sin helhet i Bilaga 1.
3.2.2 Bedömning av relevans
Bedömning av relevans på abstraktnivå och fulltextnivå utfördes av två personer, oberoende av varandra. Skillnader i bedömningen löstes genom diskussion med en tredje bedömare.
Då sökningen inte enbart fokuserade på begreppen utmönstring och lågvärdevård, utan även på flera synonyma och närliggande begrepp, genererade sökningen ett stort antal träffar med systematiska översikter där forskarna haft olika fokus och använd begreppen på olika sätt. Av denna anledning arbetade relevansbedömarna pragmatiskt och diskuterade samt inkluderade översikter med betydelse för fenomenet utmönstring eller lågvärdevård.
Ett stort antal systematiska översikter som berörde hur läkemedelsbehandling ska trappas ned eller avslutas (deprescription och discontinuation) identifierades under arbetes gång. Denna typ av översikter bedöms inte primärt handla om en metods utmönstring. De fulltextgranskades därför inte (och bedömdes således inte för risk för bias) men redovisas i Bilaga 2.
3.2.3 Bedömning av risk för bias
Risk för bias bedömdes med hjälp av SBU:s granskningsmall SnabbSTAR 2 för studiedesignen systematiska översikter [8].
För att inkluderas skulle de två första stegen i SnabbSTAR 2 uppfyllas. Det innebar att författarna skulle redovisa:
- en tydlig frågeställning
- en väl genomförd litteratursökning
- att minst två oberoende bedömare granskat och gjort urval av artiklar på abstrakt och fulltextnivå.
Det ställdes inga krav på att den systematiska översikten skulle ha gjort en syntes, en bedömning av risk för bias av sitt inkluderade material eller en evidensgradering av sina resultat. Denna förenklade bedömning innebär att en mer noggrann bedömning kan vara nödvändig innan resultaten i översikterna kan anses vara tillförlitliga.
3.3 Kategorisering
Resultatet från kartläggningen presenteras i en interaktiv karta utifrån ett antal kategorier. Arbetet med att ta fram kategorierna och deras alternativ gjordes iterativt av projektgruppen. Ett tiotal slumpmässigt utvalda översikter lästes innan kategoriseringen startade och projektgruppen tog tillsammans fram förslag på kategorier. Skillnader i kategorisering löstes genom konsensusdiskussion i gruppen.
Nedan följer sammanfattningar av de kategorier som de systematiska översikterna sorterades utifrån.
3.3.1 Frågeställning
De systematiska översikternas huvudsakliga frågeställning som presenteras på kartans Y-axel (Tabell 3.2). Översikter placerades i fler än ett alternativ om de bedömdes beröra flera frågor.
| Frågeställning | Förklaring |
|---|---|
| Ramverk och processer | Översikter om ramverk och processer för utmönstring. Både översikter som sammanställer tidigare forskning om ramverk och modeller, och översikter som använder tidigare forskning för att skapa egna ramverk och modeller. |
| Effektfrågeställning | Översikter med en effektfrågeställning, både om effekten av utmönstring generellt och effekten av en specifik lågvärdevårdsinsats. |
| Kostnader | Översikter som sammanställt kostnadsanalyser och kostnadseffektivitetsanalyser kopplade till lågvärdevård eller utmönstring. |
| Hindrande och främjande faktorer | Översikter som undersökt faktorer som hindrar eller främjar utmönstring, generellt eller specifika lågvärdeinsatser |
| Kartläggning eller identifiering av studier | Översikter med en kartläggande ansats (scoping reviews) där syftet främst varit att identifiera studier i ett visst område, generellt om utmönstring eller om specifika insatser. |
| Kvalitativ ansats | Översikter som sammanställt upplevelser och erfarenheter om utmönstring och lågvärdevård, både ur ett professions- och patientperspektiv. |
| Choosing Wisely | Översikter som sammanställt resultat kopplade till Choosing Wisely eller liknande initiativ. |
3.3.2 Vårdinsatsområde
Den andra övergripande kategorin var huvudsakligt vårdinsatsområde och presenteras på kartans X-axel. Alternativen var:
- medicinsk behandling och farmakologisk vård
- kirurgi och specialiserade medicinska ingrepp
- diagnostik och utredning
- funktionsstödjande och hälsofrämjande insatser.
En översikt kunde kategoriseras till ett eller flera alternativ, eller alternativet ”ospecificerat”.
3.3.3 Fokusområde, tillstånd, vårdnivå, åldersgrupp och publiceringsår
Utöver kategoriseringen som presenteras på kartans X- och Y-axel användandes ytterligare kategorier för att möjliggöra filtrering av översikterna.
Kategorin huvudsakligt fokusområde visar om översikten primärt handlar om utmönstring, lågvärdevård eller både och. Fokusområde utmönstring är översikter med fokus på utmönstring som fenomen. Fokusområde lågvärdevård rör översikter om olika aspekter (till exempel identifiering och kvantifiering) av lågvärdevård. Fokusområde utmönstring och lågvärdevård berör således översikter som handlar om båda delarna, ofta i form av interventioner där man avser att minska användandet av något bedömt som lågvärdevård. Kategorin tillstånd filtrerar fram typ av medicinskt tillstånd som översikten berörde. Om översikten inte handlade om ett specifikt medicinskt tillstånd användes alternativet ”inte tillståndsspecifikt”. Kategorin vårdnivå delar in översikterna utifrån primärvård, specialistvård, kommunal vård och omsorg eller alternativet ”ospecificerat”. Åldersgrupp filtrerar översikterna utifrån kategorierna, barn <18 år, vuxna 18–65 år, äldre >65 år samt alternativt ”ospecificerat”. Kategoriseringen av ålder baseras på vad översiktsförfattarna själv angett. Publiceringsår möjliggör uppdelning av översikter före år 2010, 2011–2020, och 2021 eller senare.
4. Resultat
Kapitlet inleds med en redogörelse för urvalsprocessen för översikterna i kartläggningen (Avsnitt 4.1). I avsnitt 4.2 presenteras en övergripande sammanfattning av de identifierade översikterna. Därefter följer sammanfattande beskrivningarna av översikterna kopplat till den kategorisering som gjordes i den interaktiva kartan. Den interaktiva kartan möjliggör filtrering av översikterna utifrån kategorierna.
4.1 Urval av systematiska översikter
Litteratursökningen för systematiska översikter resulterade i 6 630 referenser efter att dubbletter tagits bort. Efter granskning av artikelsammanfattning återstod 382 översikter som granskades på fulltextnivå. Risk för bias bedömdes med SBU:s granskningsmall SnabbSTAR 2 [8]. Av de 382 översikterna bedömdes 124 handla om läkemedelsbehandling som ska trappas ned eller avslutas (deprescription och discontinuation). Dessa redovisas separat i Bilaga 2. Av de kvarstående 258 översikterna exkluderades 42 på grund av relevans (Bilaga 2). Därtill bedömdes 56 översikter ha oacceptabel risk för bias (Bilaga 2). Totalt inkluderades 160 relevanta översikter som uppfyllde steg 1 och 2 i SnabbSTAR 2. En mer noggrann bedömning kan vara nödvändig innan resultaten i översikterna kan anses vara tillförlitliga. (Figur 4.1).
4.2 Sammanfattning av resultaten
- Totalt 160 systematiska översikter inkluderades. Dessa finns tillgängliga i en interaktiv karta.
- Av de 160 systematiska översikterna bedömdes 96 handla om utmönstring och lågvärdevård i kombination och 51 systematiska översikter bedömdes handla om lågvärdevård. Endast 13 systematiska översikter bedömdes handla enbart om utmönstring.
- SBU kategoriserade översikterna utifrån följande kategorier: ramverk och processer; effektfrågeställningar; kostnader; hindrande och främjande faktorer; kartläggning eller identifiering av studier; kvalitativ ansats samt Choosing Wisely-initiativet.
- SBU har inte bedömt några resultat eller gjort någon syntes baserat på de inkluderade översikterna. Därav kan vi inte dra några slutsatser från översikternas resultat.
4.3 Sammanställning av kartläggningen utifrån frågeställning
Nedan följer en redovisning av innehållet i den interaktiva kartan, baserat på kategorin frågeställning. De olika frågeställningarna beskrivs i Tabell 3.2 och kan ses i Figur 4.2, där även antalet översikter i varje frågeställning redovisas.
4.3.1 Ramverk och processer
Totalt identifierades 23 översikter som berörde ramverk och processer. Tre av översikterna bedömdes handla om lågvärdevård, tio om utmönstring och tio om utmönstring och lågvärdvård tillsammans.
Majoriteten av översikterna studerade inte ett specifikt vårdinsatsområde (18 översikter). Fyra översikter kategoriserades under vårdinsatsområdet medicinsk behandling och farmakologisk vård och en kategoriserades under kirurgi och specialiserade medicinska ingrepp. Endast en av översikterna var kopplade till ett tillstånd (infektionssjukdomar), resterande var inte tillståndsspecifika.
De tio systematiska översikter om ramverk och processer med fokus enbart på utmönstring är av särskilt intresse då de presenterar övergripande resonemang och teoribildning kring fenomenet utmönstring. Dessa redovisas därför separat med titel, syfte och vilka andra frågeställningar de kategoriserats under i Tabell 4.1.
| Författare Referens År |
Titel | Syfte | Ytterligare frågeställning som översikten berör |
|---|---|---|---|
| Burton et al [9] 2021 |
Theory and practical guidance for effective de-implementation of practices across health and care services: a realist synthesis. | ”The main aim of this review was to produce useful programme theory and practical guidance for policy-makers, managers and clinicians to help them with de-implementation processes and procedures.” | Hindrande och främjande faktorer |
| Clinkscales et al [10] 2024 |
How does culture fit into de-implementation? A scoping review of empirical research. | ”This scoping review answers the following research question: How is culture incorporated into empirical research examining de-implementation?” | Kartläggning eller identifiering av studier Kvalitativ ansats |
| Ellen et al [11] 2018 |
Addressing overuse of health services in health systems: a critical interpretive synthesis. | ”Therefore, the purpose of this study was to develop an in-depth understanding and framework of addressing overuse of health services in health systems.” | Kartläggning eller identifiering av studier Kvalitativ ansats |
| Kamaruzaman et al [12] 2022 |
Disinvestment in healthcare: a scoping review of systematic reviews. | ”This scoping review aimed to synthesize the information from available reviews on the concepts and purposes of disinvestment in healthcare, the approaches and methods used, the role of stakeholders and facilitators and barriers in its implementation.” | Hindrande och främjande faktorer Kartläggning eller identifiering av studier |
| Kroon et al [13] 2022 |
Development of the SPREAD framework to support the scaling of de-implementation strategies: a mixed-methods study. | ”We aimed to increase the understanding of the scaling of de-implementation strategies by identifying the determinants of the process and developing a determinant framework.” | Hindrande och främjande faktorer Kvalitativ ansats |
| Leggett et al [14] 2012 |
Health technology reassessment of non-drug technologies: Current practices. | ”This research was completed to identify and summarize international [health technology reassesment] initiatives for non-drug technologies.” | Kartläggning eller identifiering av studier |
| Maloney et al [15] 2017 |
Drug disinvestment frameworks: Components, challenges and solutions. | ”The objective of this systematic literature review was to describe disinvestment framework process components for drugs and to report on framework components, challenges, and solutions.” | Hindrande och främjande faktorer |
| Orelio et al [16] 2021 |
Health technology disinvestment worldwide: overview of programs and possible determinants. | ”The aim of the present study was to describe the state of the art of health technology disinvestment around the world and to identify parameters that could be associated with the implementation of disinvestment programs.” | Hindrande och främjande faktorer |
| Polisena et al [17] 2013 |
Case studies that illustrate disinvestment and resource allocation decision-making processes in health care: a systematic review. | ”Our research objective is to systematically review and catalogue the application of frameworks and tools for disinvestment and resource allocation decision making in health care.” | Kostnader |
| Walsh-Bailey et al [18] 2021 |
A scoping review of de-implementation frameworks and models. | ”This scoping review sought to identify and characterize [frameworks and models] that can be used to study de-implementation as a phenomenon and identify gaps in the literature to inform future model development and application for research.” | Kartläggning eller identifiering av studier |
4.3.2 Effektfrågeställning
Totalt 81 översikter hade någon form av effektfrågeställning. De flesta, 77, handlade om utmönstring och lågvärdevård i kombination och berörde effekten av en utmönstringsinsats. Dessa 77 översikter är väldigt olika varandra, då de generellt sett berör en väldigt specifik intervention i en specifik kontext. Exempelvis kan det vara interventioner för att minska återkommande blodprovstagning på patienter inneliggande på vårdavdelningar [19], patientnära interventioner för att minska antibiotikaförskrivning [20] och effekten av att minska på uppföljningsbesök efter ledproteskirurgi [21]. Det finns också översikter som undersöker effekten av interventioner för att minska användandet av lågvärdevård ur en mer generell kontext. Dessa översikter återfinns främst under vårdinsatsen Flera typer av insatser. I den kategorin finns 13 översikter med effektfrågeställning, och dessa har bland annat undersökt effektiviteten av interventioner som ämnar till att minska användandet av lågvärdevård generellt inom hälso- och sjukvården [22], effekten av utmönstringsstrategier för att minska lågvärdeinsatser utförda av sjuksköterskor [23] och effekten av utmönstringsinsatser inom cancervården [24].
4.3.3 Kostnader
Totalt 17 översikter som bedömdes handla om kostnader identifierades. Av dessa var det sju översikter som sammanställt kostnadsstudier och tio som sammanställt studier där kostnader ställdes i relation till effekter (kostnadseffektivitetsstudier).
Översikterna av kostnadsstudier presenteras i Tabell 4.2. Fyra av dem hade sammanställt studier kopplat till medicinsk behandling och farmakologisk vård i form av kostnader för potentiellt olämpliga läkemedel eller potentiellt olämplig läkemedelsförskrivning [25] [26] [27] [28]. En var en sammanställning av kostnadsstudier för bilddiagnostik av lågt värde och kategoriserades till vårdinsatsområdet diagnostik och utredning [29]. En översikt hade ett mer övergripande fokus med en sammanställning av studier som studerat kostnader av utmönstringsstrategier [30] och en var en sammanställning av fallstudier för utmönstringsbeslut där kostnadsberäkningar ingick, båda dessa kategoriserades som inte insatsspecifika [17].
| Författare Referens År |
Titel | Syfte | Ytterligare frågeställning som översikten berör |
|---|---|---|---|
| Falkenbach et al [30] 2023 |
Reporting of costs and economic impacts in randomized trials of de-implementation interventions for low-value care: a systematic scoping review. | ”To analyze how de-implementation studies have reported both the costs of de-implementation strategies and the impacts (estimated or measured) of de-implementation on health care costs.” | Effekter av insatser Kartläggning eller identifiering av studier |
| Hyttinen et al [25] 2016 |
A Systematic Review of the Impact of Potentially Inappropriate Medication on Health Care Utilization and Costs Among Older Adults. | ”Evaluate the current evidence on health care service use and health care costs associated with PIMs among older adults.” | Kartläggning eller identifiering av studier |
| Kjelle et al [29] 2024 |
Cost of Low-Value Imaging Worldwide: A Systematic Review. | To synthesize knowledge of the costs of low-value imaging worldwide. | - |
| Malakouti et al [26] 2021 |
A Systematic Review of Potentially Inappropriate Medications Use and Related Costs Among the Elderly. | ”To perform a systematic literature review to assess PIMs use and related costs among elderly persons.” | Kartläggning eller identifiering av studier |
| Mucherion et al [27] 2022 |
The Effectiveness of Interventions to Evaluate and Reduce Healthcare Costs of Potentially Inappropriate Prescriptions among the Older Adults: A Systematic Review. | ”To explore and compare the results of interventions to reduce PIP and its impact on avoidable healthcare costs.” | Effekter av insatser |
| Polisena et al [17] 2013 |
Case studies that illustrate disinvestment and resource allocation decision-making processes in health care: a systematic review. | ”To systematically review and catalogue the application of frameworks and tools for disinvestment and resource allocation decision making in health care.” | Ramverk och processer |
| Schiavo et al [28] 2022 |
Cost of adverse drug events related to potentially inappropriate medication use: A systematic review. | ”To identify the costs of ADEs related to PIMs use, in addition to the cost predictors.” | Kartläggning eller identifiering av studier |
Översikterna som sammanställde kostnadseffektivitetsstudier presenteras i Tabell 4.3. Fem av dem sammanställde studier om bland annat överanvändning av läkemedel och antibiotika, dessa kategoriserades inom vårdinsatsområdet medicinsk behandling och farmakologisk vård [31] [32] [20] [33] [34]. En översikt sammanställde kostnadseffektivitetsstudier om endoskopi, den kategoriserades till diagnostik och utredning [35]. Två översikter som sammanställt kostnadseffektivitetsstudier innefattade flera typer av insatser eller var inte insatsspecifika. En av dem var en översikt som tittat på insatser vid akutsjukvård [36]. Den andra var en NHS-rapport där man sammanställt klinisk variation för att identifiera möjliga alternativ för utmönstring där hälsoekonomiska beräkningar var en del av rapporten [37]. Två översikter berörde kirurgi och specialiserade medicinska ingrepp. Den ena var en rapport från NIHR om höft- och knäkirurgi [21] och den andra var en HTA-rapport om rutinmässiga tester före kirurgi [38], i båda var kostnadseffektivitet en del av sammanställningen.
| Författare Referens År |
Titel | Syfte | Ytterligare frågeställning som översikten berör |
|---|---|---|---|
| Bezerra et al [31] 2022 |
Economic impact of pharmaceutical services on polymedicated patients: A systematic review. | ”To synthesize the current evidence that evaluates pharmaceutical services on polymedicated patients, from an economic perspective.” | Effekter av insatser |
| Conombo et al [36] 2022 |
Economic Evaluation of In-Hospital Clinical Practices in Acute Injury Care: A Systematic Review. | ”To conduct a systematic review of the economic value of in-hospital clinical practices in acute injury care to advance knowledge on value-based care in this patient population.” | Effekter av insatser |
| Czoski-Murray et al [38] 2012 |
What is the value of routinely testing full blood count, electrolytes and urea, and pulmonary function tests before elective surgery in patients with no apparent clinical indication and in subgroups of patients with common comorbidities: a systematic review. | ”To estimate the clinical effectiveness and cost-effectiveness of routine pre-operative testing of FBC, electrolytes and renal function and pulmonary function in adult patients.” | Effekter av insatser |
| Cuevas et al [32] 2021 |
Improving antibiotic use through behaviour change: a systematic review of interventions evaluated in low- and middle-income countries. | ”To synthesize evidence about the effectiveness and cost-effectiveness of behaviour change interventions to reduce inappropriate use of antibiotics in LMICs.” | Effekter av insatser |
| D'Hulster et al [20] 2023 |
Cost-effectiveness of point-of-care interventions to tackle inappropriate prescribing of antibiotics in high- and middle-income countries: a systematic review. | ”To summarize the evidence on cost-effectiveness of POCIs aimed at tackling inappropriate antibiotic prescriptions in primary care in middle- and high-income countries.” | Effekter av insatser |
| Hollingworth et al [37] 2015 |
Using clinical practice variations as a method for commissioners and clinicians to identify and prioritise opportunities for disinvestment in health care: a cross-sectional study, systematic reviews and qualitative study. | ”To explore if geographical variation in procedure rates is a marker of clinical uncertainty and might be used by local commissioners to identify procedures that are potential candidates for disinvestment. We also explore obstacles and solutions to local commissioners achieving disinvestment, and patient and clinician perspectives on regulating access to procedures.” | Effekter av insatser Hindrande och främjande faktorer Ramverk och processer Kvalitativ ansats |
| Kingsbury et al [21] 2022 |
Safety of disinvestment in mid- to late-term follow-up post primary hip and knee replacement: the UK SAFE evidence synthesis and recommendations. | ”To produce evidence- and consensus-based recommendations as to how, when and on whom follow-up should be conducted. Our research question was ‘Is it safe to disinvest in mid- to late-term follow-up of hip and knee replacement?’” | Effekter av insatser |
| Laberge et al [33] 2021 |
Economic Evaluations of Interventions to Optimize Medication Use in Older Adults with Polypharmacy and Multimorbidity: A Systematic Review. | ”To conduct a systematic review of economic evaluations of interventions intended at optimizing medication use in older adults with multimorbidity and polypharmacy to determine if such interventions are cost-effective.” | Effekter av insatser |
| Vissapragda et al [35] 2021 |
Improving cost-effectiveness of endoscopic surveillance for Barrett's esophagus by reducing low-value care: a review of economic evaluations. | ”To review the outcomes of cost-effectiveness studies reducing low-value care in the context of endoscopic surveillance for non-dysplastic Barrett’s esophagus (NDBE).” | Effekter av insatser |
| Wubishet et al [34] 2022 |
Economic evaluation of antimicrobial stewardship in primary care: a systematic review and quality assessment. | ”To collect the findings and perform a robust quality assessment of economic evaluation studies and critical appraisal of the models used for AMS interventions in primary care.” | Effekter av insatser |
I studier som rör kostnader eller kostnadseffektivitetsberäkningar är kontexten av betydelse för att avgöra överförbarheten av resultaten. Ingen av översikterna som rör kostnader eller kostnadseffektivitet var gjorda i Sverige.
4.3.4 Hindrande och främjande faktorer
Totalt 26 översikter hade någon form av frågeställning som berörde hindrande och främjande faktorer kopplat till utmönstring och lågvärdevård. Tretton översikter hade fokusområde utmönstring och lågvärdevård, sju enbart lågvärdevård och sex enbart utmönstring.
Majoriteten av översikterna var inte kopplade till någon specifik vårdinsats (16 översikter). Åtta översikter diskuterade sin frågeställning kopplat till medicinsk behandling och farmakologisk vård och de återstående två till diagnostik och utredning.
Vissa översikter berörde hur hindrande och främjande faktorer kan identifieras [39], medan andra listar hindrande eller främjande faktorer som påverkar utmönstring (se exempel i Tabell 4.4). Vissa översikter undersökte faktorer eller determinanter av utmönstringsinsatser utan att kategorisera dem som hindrande eller främjande [40].
| Författare Referens År |
Titel | Hindrande faktorer | Främjande faktorer |
|---|---|---|---|
| Gangathimmaiah et al [41] 2023 |
What works for and what hinders deimplementation of low-value care in emergency medicine practice? A scoping review. | Lack of knowledge Fear of litigation Third party requirements Patient expectations Time pressures Habit, lack of motivation to change behaviour |
Positive relationship between clinicians Patient trust in provider Visible leadership commitment Active monitoring and feedback |
| Kamaruzaman et al [12] 2022 |
Disinvestment in healthcare: a scoping review of systematic reviews. | Perception barrier (fear of being questioned, reluctance to discontinue legacy therapies) Technical barrier (absence of robust evidence) Organizational Barriers (lack of political, administrative or clinical will, not enough resources) |
Participation of a diverse range of stakeholders Evidence-based strategy and transparent process Consideration of local context |
| Maloney et al [15] 2017 |
Drug disinvestment frameworks: Components, challenges and solutions. | Lack of evidence Resistance to removing an established technology Lack of resources or resource reallocation Lack of frameworks and administrative mechanisms Patient outcomes Disinvestment success not evident |
- |
| Leigh et al [42] 2022 |
Determinants of the de-implementation of low-value care: a multi-method study. | Patient demands Lack of credible evidence Fear of malpractice Entrenched norms Model of physician reimbursement Lack of criteria for identifying low-value practices |
Shared decision-making Audit and feedback Clinical decision support Interactive clinician education Availability of credible evidence Stakeholder involvement |
4.3.5 Kartläggning eller identifiering av studier
Ett stort antal (totalt 64 översikter) av de översikter som identifierades var så kallade scoping reviews, det vill säga översikter med huvudsakligt fokus att kartlägga forskningsläget inom ett visst område. Kategorin innehåller utöver rena scoping reviews även andra översikter där kartläggning eller studieidentifiering varit ett delsyfte. Många gånger berörde de även någon av de andra frågeställningarna som finns i SBU:s interaktiva karta. Därför förekommer ofta översikter inom den här frågeställningen på flera ställen i den interaktiva kartan.
De flesta översikterna inom denna kategori (45 översikter) handlade om lågvärdevård. Tretton handlade om utmönstring och lågvärdevård i kombination och sex översikter handlade om enbart utmönstring.
4.3.6 Kvalitativ ansats
Totalt 18 översikter hade sammanställt upplevelser och erfarenheter om utmönstring eller lågvärdevård. De flesta av dem (12 översikter) är inte insatsspecifika. Fyra handlar om medicinsk behandling och två handlar om diagnostik och utredning. Fem handlar om lågvärdevård, fyra om utmönstring och nio om utmönstring och lågvärdevård i kombination. De flesta berör ett vårdpersonalsperspektiv, endast ett fåtal har helt eller delvis ett patientperspektiv [11] [43] [44].
4.3.7 Choosing Wisely
Fem översikter med fokus på Choosing Wisely identifierades i kartläggningen. Alla berörde utmönstring och lågvärdevård i kombination. En berörde diagnostik och utredning (för vuxna och äldre) medan fyra inte handlade om en specifik insats. Det finns få inkluderade översikter som undersöker effekten av Choosing Wiselys (eller motsvarande initiativ) rekommendationer på lågvärdevård. Tre översikter undersöker effekten av patientengagemang (som är en del av, men inte hela, Choosing Wisely-initiativet). En översikt undersöker effekten av interventioner som avser att minska rutinmässig blodprovstagning (en vanligt förekommande rekommendation från Choosing Wisely). Identifierade översikter som berör Choosing Wisely sammanfattas i Tabell 4.5.
| Författare Referens År |
Titel | Koppling till Choosing Wisely (CW) | Ytterligare frågeställning som översikten berör |
|---|---|---|---|
| Shah et al [45] 2021 |
A scoping review characterizing "Choosing Wisely®" recommendations for breast cancer management. | Sammanställer CW-rekommendationer relaterade till bröstcancer och kategoriserar dem utifrån klinisk kontext. | Kartläggning eller identifiering av studier |
| Sypes et al [46] 2020 |
Engaging patients in de-implementation interventions to reduce low-value clinical care: a systematic review and meta-analysis. | Har sökt på CW, men ingen tydlig redovisning av CW-resultat. | Effektfrågeställning |
| Sypes et al [47] 2020 |
Understanding the public’s role in reducing low-value care: a scoping review. | Ingen tydlig redovisning av CW-resultat, men för ett resonemang om att en stor del av den publicerade datan kommit efter CW:s uppkomst. | Effektfrågeställning Hindrande och främjande faktorer |
| Tian et al [48] 2024 |
The Effectiveness of Public Awareness Initiatives Aimed at Encouraging the Use of Evidence-Based Recommendations by Health Professionals: A Systematic Review. | Undersöker enbart CW-rekommendationer. | Effektfrågeställning |
| Yeshoua et al [19] 2023 |
Interventions to reduce repetitive ordering of low-value inpatient laboratory tests: a systematic review. | Baserar sin forskningsfråga på en CW-rekommendation. | Effektfrågeställning |
Under arbetet med kartläggningen identifierades även sju översikter om Choosing Wisely som inte inkluderades på grund av att de inte uppfyllde kraven för dokumenterad sökning, tydligt redovisad frågeställning och gallring av minst två oberoende personer. Där finns bland annat en översikt som undersökt vilken effekt Choosing Wisely-interventioner haft över lag på lågvärdevård [49]. De övriga sex översikterna undersöker effekter av specifika råd och rekommendationer från Choosing Wisely.
4.4 Sammanställning av kartläggningen utifrån övriga kategorier
4.4.1 Tillstånd
De flesta översikter berörde inte något specifikt tillstånd (106 översikter). 20 översikter handlade om infektionssjukdomar (flertalet av dessa berör antibiotikaanvändning). Tio översikter handlar om ortopediska och muskoskeletala sjukdomar (många av dessa rör diagnostik och röntgenundersökningar). Det tredje vanligaste tillståndet var Neurologiska och psykiatriska sjukdomar (8 översikter). Flertalet av dessa berör läkemedelsbehandling av demens. För de andra tillstånden fanns någon enstaka eller några få översikter för respektive tillstånd.
4.4.2 Vårdnivå
I de flesta översikterna var vårdnivå inte specificerat (95 översikter). Trettioåtta översikter kategoriserades till att handla om specialistvård. Tjugofyra översikter kategoriserades till primärvård. Både översikter om specialistvård och primärvård handlade oftast om överdiagnostik, överanvändning av laboratorietester, samt potentiellt olämpliga förskrivningar, suboptimal läkemedelsanvändning och onödig antibiotikaförskrivning. Elva översikter kategoriserades till kommunal vård. De berörde ofta minskad läkemedelsanvändning och minskad förskrivning av antibiotika på särskilt boende för äldre.
4.4.3 Åldersgrupp
Totalt 60 av översikterna kategoriserades till åldersgruppen äldre (>65 år), 16 översikter kategoriserades till åldersgruppen vuxna (18–65 år). Det finns ett överlapp mellan dessa kategorier eftersom många både innefattade äldre och vuxna (totalt 62 unika). Endast fem översikter hade fokus på barn (<18 år). I övrigt hade ett stort antal av översikterna inte utgått från någon specifik åldersgrupp (93 översikter). Därmed kan resultat helt eller delvis baserade på en viss åldersgrupp även återfinnas i gruppen ”ospecificerad”.
5. Diskussion
5.1 Resultatdiskussion
Kartläggningen visar att det finns mycket forskning om utmönstring och lågvärdevård. Forskningen är heterogen och att många olika forskningsansatser finns.
Projektgruppen har inte bedömt några resultat från de inkluderade översikterna och kan därmed inte dra några egna slutsatser eller bedöma om författarnas slutsatser är tillförlitliga. De systematiska översikterna bedömdes med en förenklad bedömning av risk för bias, vilket gör att det i kartläggningen kan ha inkluderats översikter som i ett annat SBU-projekt skulle sorterats bort.
Det finns mycket forskning om utmönstring och lågvärdevård, men det finns relativt få systematiska översikter som projektgruppen bedömt specifikt handlar om utmönstring som metod eller ramverk. De flesta översikterna har undersökt om användande av en specifik metod eller utmönstringsinsats haft effekt genom att minska användandet av en vårdinsats som bedömts vara lågvärdevård. Oftast rör det utmönstring i en specifik kontext med en specifik insats, men det finns även översikter som tittar brett på utmönstring som metod för flera olika typer av insatser. De flesta översikterna i den interaktiva kartan (utöver de med huvudfokus på enbart utmönstring) har bedömts handla om medicinsk behandling och farmakologisk vård. Endast en översikt återfinns i vårdinsatsen funktionsstödjande och hälsofrämjande insatser. Det är också generellt få översikter som handlar om kirurgi och specialiserade medicinska ingrepp. Utmönstring som process är beroende av identifiering av lågvärdevårdsinsatser, och man kan tänka sig att denna identifiering är olika svår och olika utvecklad inom olika professioner och inom olika fält. Det kan till exempel vara lättare att identifiera en medicinsk behandling med tveksam risk-nyttobalans, medan det är mer komplext att göra motsvarande bedömning för en kirurgisk insats eller en funktionsstödjande eller hälsofrämjande insats. Det kan delvis förklara skillnaderna i antalet översikter.
Få översikter i kartläggningen (17 av 160) sammanställer kostnads- eller kostnadseffektivitetsstudier. Detta trots att relativt många översikter (81 av 160) innehåller någon form av effektfrågeställning, där det rimligen borde kunna vara aktuellt med någon form av kostnadsberäkning. Eftersom kostnader förknippade med lågvärdevård utgör ett centralt skäl till att sådan vård bör utmönstras framstår avsaknaden av kostnadsanalyser och kostnadseffektivitetsanalyser som en betydande brist.
Ingen översikt är uttryckligen genomförd i en svensk eller nordisk kontext eller med en svensk geografisk avgränsning (endast inkluderat studier från Sverige/Norden). Det har på grund av kort projekttid inte varit möjligt att undersöka vilka ursprungsländerna är i översikternas inkluderade primärstudier. Det har heller inte varit möjligt att undersöka eventuella överlapp mellan översikterna, det vill säga om översikterna använder sig av samma primärstudier.
I kartläggningen har även en kategorisering utifrån publiceringsår gjorts utifrån en uppdelning av översikter publicerade innan år 2010, mellan åren 2010–2020 respektive senare. Där kan man se att 70 översikter är publicerade mellan åren 2010 och 2020, och att 89 översikter publicerats efter år 2020. Det ger en indikation på att intresset för utmönstring och lågvärdevård ökar och att nya tillkommer, till exempel en systematisk översikt som inkluderat ett stort antal primärstudier och undersökt effekter av utmönstringsstrategier i primärvård [50].
5.2 Metoddiskussion
Under arbetet med denna kartläggning har ett antal avsteg från SBU:s sedvanliga process gjorts. Dessa avsteg har dels sin grund i projektets korta tidsram, dels i fenomenens natur. De granskningsmallar som SBU använder sig av för att bedöma risk för bias i systematiska översikter är inte nödvändigtvis anpassade för översikter om fenomen som utmönstring (eller, systematiska översikter om utmönstring följer inte alltid en klassisk mall för systematiska översikter). Bedömning av risk för bias syftar främst till att undvika att inkludera studier vars resultat har hög risk att vara snedvridet av systematiska skäl. Men flertalet av systematiska översikter inom utmönstrings- och lågvärdevårdsområdet gör inte sammanvägningar av resultat på ett sådant vis. En strikt utförd bedömning av risk of bias hade således riskerat att exkludera många intressanta systematiska översikter i kartläggningen. För att underlätta processen gjordes en pragmatisk lösning där enbart de två första stegen i SBU:s granskningsmall SnabbSTAR 2 behövde uppfyllas för att översikten skulle inkluderas i kartläggningen. Dessa steg är att översikten ska ha en tydlig forskningsfråga samt en redovisad sökning samt oberoende dubbelgranskning av abstrakt och fulltexter. Konsekvensen blir att en mer noggrann bedömning kan vara nödvändig innan resultatet i översikten kan anses vara tillförlitligt.
Till följd av projektets korta tidsram utfördes även fulltextgranskning och bedömning av risk för bias simultant. I praktiken har ”otillräckligt beskriven sökning” och ”enkelgranskat” hanterats som exklusionsorsaker vid gallring för relevans på fulltextnivå. Alla exkluderade översikter redovisas i bilagor med den huvudsakliga anledningen angiven.
Projektgruppen tog tidigt i arbetet beslutet att exkludera systematiska översikter som enbart berörde två olika områden relaterade till utmönstring: elektiva kejsarsnitt utan medicinsk indikation och screeningfrågor. Inom dessa två områden finns mycket forskning, men båda ämnena är starkt kontextberoende och praxis varierar stort mellan länder. En fullständig kartläggning av den vetenskapliga litteraturen inom dessa ämnen behöver troligtvis även en anpassad sökstrategi, vilket denna kartläggning inte haft.
Under projektets gång beslutades det att exkludera översikter som enbart handlade om utsättning av läkemedel på individnivå (så kallad deprescibing). Systematiska översikter om deprescribing utgjorde en stor del av sökresultatet och var generellt fokuserade på individnivå både vad gäller interventioner och utfall. Gränsdragningen mellan deprescribing och översikter om farmakologisk vård har dock ibland varit svår, men projektgruppen har ämnat att inkludera översikter som fokuserat på insatser och utfall på grupp- eller systemnivå snarare än individuella hälsoutfall.
Kategoriseringen av de inkluderade översikterna har utförts individuellt av minst två medlemmar i projektgruppen som sedan enats om slutgiltig kategorisering. Kategoriseringarna av enskilda översikter har baserats på vad som går att utläsa i översiktens titel och abstrakt. Projektgruppen hade täta möten under arbetets gång för att uppnå samstämmighet. Kategorierna togs fram av projektgruppen i samråd med sakkunniga. Både de utvalda kategorierna och själva översikternas kategorisering är en fråga om bedömning vilket innebär att andra bedömare kan göra andra tolkningar.
Utmönstring som fenomen kan beskrivas med många olika ord och på många olika sätt (mer om detta kan läsas i delrapporten Utmönstring – En rapport om begrepp, aktörer, hälsoekonomi och etik [1]). Även om denna kartläggning haft som ambition att söka brett och inkludera generöst har det under arbetets gång ibland varit svårt att veta var gränsen går mellan utmönstring, lågvärdevård och närliggande begrepp. Översikter som fokuserar på optimering, patientsäkerhetsarbete eller effektivisering av vård kan i princip beröra frågor om utmönstring. En optimering eller revidering av till exempel ett vårdförlopp kan innebära att redundanta delar som inte bedöms vara nödvändiga tas bort, men detta benämns sällan som en utmönstringsinsats. Den begreppsflora som finns kring utmönstring gör att relevant forskning på området riskerar att missas.
6. Framtida forskning och utredningsbehov
Baserat på resultaten från denna kartläggning kan flera framtida forsknings- och utredningsbehov identifieras. Kartläggningen visar att det finns systematiska översikter om utmönstring och lågvärdevård.
Det finns således ett behov av att granska och kategorisera studierna som inkluderats i översikterna mer ingående för att bedöma deras relevans och användbarhet för utmönstring av lågvärdevård i en svensk kontext, det vill säga inom den svenska hälso- och sjukvården. Ett sådant arbete bör sätta den identifierade forskningen i relation till de nivåer och aktörer som arbetar med utmönstring. Det bör även belysas i vilken utsträckning det finns kunskap om utmönstring av icke-värdeskapande vård inom olika vårdnivåer, vårdinsatser och tillstånd. Kort sagt behöver den identifierade forskningen och dess användbarhet utvärderas i syfte att klarlägga hur olika metoder och faktorer kan främja utmönstring i olika typer av vårdsammanhang. I förlängningen kommer frågeställningar och kunskapsluckor att identifieras vilket motiverar att vissa av dessa undersöks vidare genom att söka primärforskning, det vill säga studier som inte utgör systematiska översikter.
Med tanke på den stora floran av olika utmönstringsprojekt (läs mer i delrapporten Utmönstring – En rapport om begrepp, aktörer, hälsoekonomi och etik [1]) kan man även tänka sig att många framgångsrika utmönstringsprojekt döljer sig i så kallad grå litteratur, kanske som förbättringsarbeten eller kvalitetssäkringsprojekt publicerade i andra rapportformer än vetenskapliga artiklar. Ett framtida stort projekt skulle kunna vara att försöka undersöka detta på ett mer systematiskt vis.
Denna kartläggning har inte inkluderat översikter som enbart behandlar ämnet screening. Huruvida screening ska avslutas eller inte är komplext och bedömdes inte rymmas inom projektets uppdrag. Det är dock en potentiellt viktig utmönstringsfråga där speciella hänsynstaganden kan krävas.
Kartläggningen av systematiska översikter har avgränsats till hälso- och sjukvården. I delrapporten Utmönstring – En rapport om begrepp, aktörer, hälsoekonomi och etik [1] beskrivs bland annat vilka aktörer som är involverade i kunskapsstyrning på olika nivåer. På motsvarande sätt finns ett behov av att belysa hur utmönstring förhåller sig till kunskapsstyrning, aktörer och nivåer inom tandvård och socialtjänst.
Sverige har nu en ny socialtjänstlag där vikten av evidensbaserade insatser betonas. Detta kan öka behovet av att dels utveckla metoder för att bedöma på vilka grunder en insats inom socialtjänsten kan betraktas som en lågvärdeinsats, dels utveckla metoder och processer för hur sådana insatser ska utmönstras.
7. Medverkande
7.1 Projektgrupp
7.1.1 Sakkunniga
- Joar Björk, forskare, specialist internmedicin/palliativ vård, medicinsk etiker, Linköpings universitet/Karolinska institutet
- Henna Hasson, professor, Medical Management Centrum, Karolinska institutet
- Minna Johansson, specialist i allmänmedicin, docent, Sahlgrenska Akademin/Göteborgs universitet
- Hanna Öfverström, forskare, leg fysioterapeut, Medical Management Centrum, Karolinska institutet
7.1.2 Kansli
- Per Lytsy, projektledare
- Lisa Andersson, biträdande projektledare
- Martina Lundqvist, hälsoekonom
- Hanna Olofsson, informationsspecialist
- Sara Fundell, projektadministratör
- Maria Ahlberg, projektadministratör
- Sofia Carlsson, biträdande projektadministratör
- Elham Ali Mohammed, projektdeltagare
- Jan Holst, projektdeltagare
- Pernilla Östlund, projektansvarig chef
7.1.3 Bindningar och jäv
Sakkunniga har i enlighet med SBU:s krav lämnat deklarationer om bindningar och jäv. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisats där är förenliga med myndighetens krav på saklighet och opartiskhet.
7.1.4 SBU:s vetenskapliga råd
- Anna Ehrenberg, Högskolan Dalarna, ordförande (omvårdnad)
- Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet, vice ordförande (hälsoekonomi)
- Aron Naimi-Akbar, Malmö universitet (tandvård)
- Ata Ghaderi, Karolinska institutet (psykologi)
- Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
- Carina Berterö, Linköpings universitet (omvårdnad)
- Christina Nehlin Gordh, Uppsala universitet (psykiatri)
- Eva Uustal, Linköpings universitet (medicin)
- Jahangir Khan, Göteborgs universitet (hälsoekonomi)
- Lena Dahlberg, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
- Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
- Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
- Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
- Petter Gustavsson, Karolinska institutet (psykologi)
- Susanne Guidetti, Karolinska institutet (arbetsterapi)
- Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
- Titti Mattsson, Lunds universitet (etik, juridik)
- Ulrik Kihlbom, Karolinska institutet (etik)
- Urban Markström, Umeå universitet (socialt arbete, funktionstillstånd- och funktionshinder)
- Ylva Nilsagård, Örebro universitet (fysioterapi)
8. Ordförklaringar och förkortningar
- Bias
- Ett systematiskt fel (snedvridning) i en vetenskaplig studies upplägg eller genomförande som påverkar resultaten och inte beror på slumpfaktorer
- GRADE
- GRADE står för Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Modell för värdering av tillförlitligheten av resultat i systematiska översikter och andra forskningssammanställningar
- HTA
- Utvärdering av hälso- och sjukvårdens metoder. Det är en tvärvetenskaplig process som använder specifika utvärderingsmetoder för att bedöma kunskapsläget rörande en åtgärd. Syftet är att ta fram ett beslutsunderlag som främjar likvärdig och effektiv hälso- och sjukvård av hög kvalitet.
- Hälsoekonomi
- Kunskapsområde där nationalekonomisk teori och metodik tillämpas på området hälsa. Omfattar bland annat ekonomiska utvärderingar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
- Intervention
- Åtgärd i syfte att åstadkomma en förändring. Ofta avses en behandlande eller stödjande insats.
- Kostnadseffektivitet
- Hur mycket man på marginalen behöver betala för en extra effektenhet.
- Population
- Den grupp som studeras i ett forskningsprojekt, till exempel alla med ett visst tillstånd eller problem, eller alla som bor i en viss geografisk region
- RCT-studie
- RCT står för Randomised Controlled Study. Svenska: randomiserad kontrollerad studie. Vetenskaplig studie där deltagarna slumpmässigt delas in olika grupper. En grupp får en viss insats, en annan grupp får inte insatsen
- Studie med kvalitativ forskningsmetodik
- Vetenskaplig studie som syftar till att skapa förståelse av företeelser så som upplevelser, erfarenheter eller attityder, och som bygger på information från till exempel intervjuer, observationer eller textanalys
- Systematisk översikt
- Sammanställning av resultat från vetenskapliga undersökningar som med systematiska och tydligt beskrivna metoder har identifierats, valts ut och bedömts kritiskt och som avser en specifikt formulerad forskningsfråga
- Utfall
- Alla tänkbara resultat från en studie. Det kan vara resultat av en förebyggande, stödjande eller behandlande insats, eller resultat av en exponering.
9. Referenser
- SBU. Utmönstring – En rapport om begrepp, aktörer, hälsoekonomi och etik. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2025. SBU Bereder 402. [accessed Dec 10 2025]. Available from: https://www.sbu.se/402
- SBU. Utmönstring - Process för framtagande av underlag för utmönstring. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2025. SBU Bereder 405. [accessed Dec 10 2025]. Available from: https://www.sbu.se/405
- Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, Elshaug AG, Glasziou P, Heath I, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. 2017;390(10090):156-68. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32585-5
- OECD. Tackling Wasteful Spending on Health. Paris: OECD Publishing; 2017. [accessed Oct 6 2025]. Available from: http://dx.doi.org/10.1787/9789264266414-en
- SOU 2016:2. Effektiv vård. Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Wolters Kluwer Sverige AB. [accessed Aug 28 2025]. Available from: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-och-lagar/dokument/statens-offentliga-utredningar/effektiv-vard_h4b32/
- The EndNote Team. EndNote 21. Philadelphia, PA: Clarivate; 2013.
- Bramer WM, Giustini D, de Jonge GB, Holland L, Bekhuis T. De-duplication of database search results for systematic reviews in EndNote. J Med Libr Assoc. 2016;104(3):240-3. Available from: https://doi.org/10.3163/1536-5050.104.3.014
- SBU. SnabbSTAR 2. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2025. [accessed Oct 27 2025]. Available from: https://www.sbu.se/sv/granskningsmallar/#granskningsmall
- Burton CR, Williams L, Bucknall T, Fisher D, Hall B, Harris G, et al. Theory and practical guidance for effective de-implementation of practices across health and care services: a realist synthesis. Health Soc Care Deliv Res. 2021;9(2). Available from: https://doi.org/10.3310/hsdr09020
- Clinkscales A, Barrett CA, Endres B. How does culture fit into de-implementation? A scoping review of empirical research. Psychol Sch. 2024;61(9):3589-611. Available from: https://doi.org/10.1002/pits.23244
- Ellen ME, Wilson MG, Velez M, Shach R, Lavis JN, Grimshaw JM, et al. Addressing overuse of health services in health systems: a critical interpretive synthesis. Health Res Policy Syst. 2018;16(1):48. Available from: https://doi.org/10.1186/s12961-018-0325-x
- Kamaruzaman HF, Grieve E, Wu O. Disinvestment in healthcare: a scoping review of systematic reviews. Int J Technol Assess Health Care. 2022;38(1):e69. Available from: https://doi.org/10.1017/S0266462322000514
- Kroon D, van Dulmen SA, Westert GP, Jeurissen PPT, Kool RB. Development of the SPREAD framework to support the scaling of de-implementation strategies: a mixed-methods study. BMJ Open. 2022;12(11):e062902. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-062902
- Leggett L, Noseworthy TW, Zarrabi M, Lorenzetti D, Sutherland LR, Clement FM. Health technology reassessment of non-drug technologies: current practices. Int J Technol Assess Health Care. 2012;28(3):220-7. Available from: https://doi.org/10.1017/S0266462312000438
- Maloney MA, Schwartz L, O'Reilly D, Levine M. Drug disinvestment frameworks: Components, challenges, and solutions. Int J Technol Assess Health Care. 2017;33(2):261-9. Available from: https://doi.org/10.1017/S0266462317000277
- Orelio CC, Heus P, Kroese-van Dieren JJ, Spijker R, van Munster BC, Hooft L. Reducing Inappropriate Proton Pump Inhibitors Use for Stress Ulcer Prophylaxis in Hospitalized Patients: Systematic Review of De-Implementation Studies. J Gen Intern Med. 2021;36(7):2065-73. Available from: https://doi.org/10.1007/s11606-020-06425-6
- Polisena J, Clifford T, Elshaug AG, Mitton C, Russell E, Skidmore B. Case studies that illustrate disinvestment and resource allocation decision-making processes in health care: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care. 2013;29(2):174-84. Available from: https://doi.org/10.1017/S0266462313000068
- Walsh-Bailey C, Tsai E, Tabak RG, Morshed AB, Norton WE, McKay VR, et al. A scoping review of de-implementation frameworks and models. Implement Sci. 2021;16(1):100. Available from: https://doi.org/10.1186/s13012-021-01173-5
- Yeshoua B, Bowman C, Dullea J, Ditkowsky J, Shyu M, Lam H, et al. Interventions to reduce repetitive ordering of low-value inpatient laboratory tests: a systematic review. BMJ Open Qual. 2023;12(1):e002128. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjoq-2022-002128
- D'Hulster E, De Burghgraeve T, Luyten J, Verbakel JY. Cost-effectiveness of point-of-care interventions to tackle inappropriate prescribing of antibiotics in high- and middle-income countries: a systematic review. J Antimicrob Chemother. 2023;78(4):893-912. Available from: https://doi.org/10.1093/jac/dkad021
- Kingsbury SR, Smith LK, Czoski Murray CJ, Pinedo-Villanueva R, Judge A, West R, et al. Safety of disinvestment in mid- to late-term follow-up post primary hip and knee replacement: the UK SAFE evidence synthesis and recommendations. 2022;10:16. Available from: https://doi.org/10.3310/KODQ0769
- Colla CH, Mainor AJ, Hargreaves C, Sequist T, Morden N. Interventions Aimed at Reducing Use of Low-Value Health Services: A Systematic Review. Med Care Res Rev. 2017;74(5):507-50. Available from: https://doi.org/10.1177/1077558716656970
- Rietbergen T, Spoon D, Brunsveld-Reinders AH, Schoones JW, Huis A, Heinen M, et al. Effects of de-implementation strategies aimed at reducing low-value nursing procedures: a systematic review and meta-analysis. Implement Sci. 2020;15(1):38. Available from: https://doi.org/10.1186/s13012-020-00995-z
- Alishahi Tabriz A, Turner K, Clary A, Hong YR, Nguyen OT, Wei G, et al. De-implementing low-value care in cancer care delivery: a systematic review. Implement Sci. 2022;17(1):24. Available from: https://doi.org/10.1186/s13012-022-01197-5
- Hyttinen V, Jyrkka J, Valtonen H. A Systematic Review of the Impact of Potentially Inappropriate Medication on Health Care Utilization and Costs Among Older Adults. Med Care. 2016;54(10):950-64. Available from: https://doi.org/10.1097/MLR.0000000000000587
- Malakouti SK, Javan-Noughabi J, Yousefzadeh N, Rezapour A, Mortazavi SS, Jahangiri R, et al. A Systematic Review of Potentially Inappropriate Medications Use and Related Costs Among the Elderly. Value Health Reg Issues. 2021;25:172-9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.vhri.2021.05.003
- Mucherino S, Casula M, Galimberti F, Guarino I, Olmastroni E, Tragni E, et al. The Effectiveness of Interventions to Evaluate and Reduce Healthcare Costs of Potentially Inappropriate Prescriptions among the Older Adults: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(11). Available from: https://doi.org/10.3390/ijerph19116724
- Schiavo G, Forgerini M, Lucchetta RC, Silva GO, Mastroianni PDC. Cost of adverse drug events related to potentially inappropriate medication use: A systematic review. J Am Pharm Assoc (2003). 2022;62(5):1463-76.e14. Available from: https://doi.org/10.1016/j.japh.2022.04.008
- Kjelle E, Brandsaeter IO, Andersen ER, Hofmann BM. Cost of Low-Value Imaging Worldwide: A Systematic Review. Appl Health Econ Health Policy. 2024;22(4):485-501. Available from: https://doi.org/10.1007/s40258-024-00876-2
- Falkenbach P, Raudasoja AJ, Vernooij RWM, Mustonen JMJ, Agarwal A, Aoki Y, et al. Reporting of costs and economic impacts in randomized trials of de-implementation interventions for low-value care: a systematic scoping review. Implement Sci. 2023;18(1):36. Available from: https://doi.org/10.1186/s13012-023-01290-3
- Bezerra HS, Brasileiro Costa AL, Pinto RS, Ernesto de Resende P, Martins de Freitas GR. Economic impact of pharmaceutical services on polymedicated patients: A systematic review. Res Social Adm Pharm. 2022;18(9):3492-500. Available from: https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2022.03.005
- Cuevas C, Batura N, Wulandari LPL, Khan M, Wiseman V. Improving antibiotic use through behaviour change: a systematic review of interventions evaluated in low- and middle-income countries. Health Policy Plan. 2021;36(5):754-73. Available from: https://doi.org/10.1093/heapol/czab021
- Laberge M, Sirois C, Lunghi C, Gaudreault M, Nakamura Y, Bolduc C, et al. Economic Evaluations of Interventions to Optimize Medication Use in Older Adults with Polypharmacy and Multimorbidity: A Systematic Review. Clin Interv Aging. 2021;16:767-79. Available from: https://doi.org/10.2147/CIA.S304074
- Wubishet BL, Merlo G, Ghahreman-Falconer N, Hall L, Comans T. Economic evaluation of antimicrobial stewardship in primary care: a systematic review and quality assessment. J Antimicrob Chemother. 2022;77(9):2373-88. Available from: https://doi.org/10.1093/jac/dkac185
- Vissapragada R, Bulamu NB, Brumfitt C, Karnon J, Yazbeck R, Watson DI. Improving cost-effectiveness of endoscopic surveillance for Barrett's esophagus by reducing low-value care: a review of economic evaluations. Surg Endosc. 2021;35(11):5905-17. Available from: https://doi.org/10.1007/s00464-021-08646-0
- Conombo B, Guertin JR, Tardif P-A, Gagnon M-A, Duval C, Archambault P, et al. Economic Evaluation of In-Hospital Clinical Practices in Acute Injury Care: A Systematic Review. Value Health. 2022;25(5):844-54. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.10.018
- Hollingworth W, Rooshenas L, Busby J, Hine CE, Badrinath P, Whiting PF, et al. Using clinical practice variations as a method for commissioners and clinicians to identify and prioritise opportunities for disinvestment in health care: a cross-sectional study, systematic reviews and qualitative study. Health Soc Care Deliv Res. 2015;3(13). Available from: https://doi.org/10.3310/hsdr03130
- Czoski-Murray C, Lloyd Jones M, McCabe C, Claxton K, Oluboyede Y, Roberts J, et al. What is the value of routinely testing full blood count, electrolytes and urea, and pulmonary function tests before elective surgery in patients with no apparent clinical indication and in subgroups of patients with common comorbidities: a systematic revi. Health Technol Assess. 2012;16(50). Available from: https://doi.org/10.3310/hta16500
- Parker G, Shahid N, Rappon T, Kastner M, Born K, Berta W. Using theories and frameworks to understand how to reduce low-value healthcare: a scoping review. Implement Sci. 2022;17(1):6. Available from: https://doi.org/10.1186/s13012-021-01177-1
- Augustsson H, Ingvarsson S, Nilsen P, von Thiele Schwarz U, Muli I, Dervish J, et al. Determinants for the use and de-implementation of low-value care in health care: a scoping review. Implement Sci Commun. 2021;2(1):13. Available from: https://doi.org/10.1186/s43058-021-00110-3
- Gangathimmaiah V, Drever N, Evans R, Moodley N, Sen Gupta T, Cardona M, et al. What works for and what hinders deimplementation of low-value care in emergency medicine practice? A scoping review. BMJ Open. 2023;13(11):e072762. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2023-072762
- Leigh JP, Sypes EE, Straus SE, Demiantschuk D, Ma H, Brundin-Mather R, et al. Determinants of the de-implementation of low-value care: a multi-method study. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):450. Available from: https://doi.org/10.1186/s12913-022-07827-4
- Fraser GRL, Lambooij MS, van Exel J, Ostelo RWJG, van Harreveld F, de Wit GA. Factors associated with patients' demand for low-value care: a scoping review. BMC Health Serv Res. 2024;24(1):1656. Available from: https://doi.org/10.1186/s12913-024-12093-7
- Rozbroj T, Haas R, O'Connor D, Carter SM, McCaffery K, Thomas R, et al. How do people understand overtesting and overdiagnosis? Systematic review and meta-synthesis of qualitative research. Soc Sci Med. 2021;285:114255. Available from: https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2021.114255
- Shah H, Surujballi J, Awan AA, Hutton B, Arnaout A, Shorr R, et al. A scoping review characterizing "Choosing Wisely R" recommendations for breast cancer management. Breast Cancer Res Treat. 2021;185(3):533-47. Available from: https://doi.org/10.1007/s10549-020-06009-2
- Sypes EE, de Grood C, Whalen-Browne L, Clement FM, Parsons Leigh J, Niven DJ, et al. Engaging patients in de-implementation interventions to reduce low-value clinical care: a systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2020;18(1):116. Available from: https://doi.org/10.1186/s12916-020-01567-0
- Sypes EE, de Grood C, Clement FM, Parsons Leigh J, Whalen-Browne L, Stelfox HT, et al. Understanding the public's role in reducing low-value care: a scoping review. Implement Sci. 2020;15(1):20. Available from: https://doi.org/10.1186/s13012-020-00986-0
- Tian EJ, Nguyen C, Chung L, Morris C, Kumar S. The Effectiveness of Public Awareness Initiatives Aimed at Encouraging the Use of Evidence-Based Recommendations by Health Professionals: A Systematic Review. J Patient Saf. 2024;20(3):147-63. Available from: https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000001202
- Cliff BQ, Avancena ALV, Hirth RA, Lee SD. The Impact of Choosing Wisely Interventions on Low-Value Medical Services: A Systematic Review. Milbank Q. 2021;99(4):1024-58. Available from: https://doi.org/10.1111/1468-0009.12531
- Raudasoja A, Parpia S, Mustonen JMJ, Vernooij R, Falkenbach P, Aoki Y, et al. Effectiveness of different de-implementation strategies in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ Med. 2025;4(1):e001343. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjmed-2025-001343
10. Bilagor
- Bilaga 1 Sökdokumentation/Search strategies
- Bilaga 2 Exkluderade systematiska översikter/Excluded references
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
Dela sidan på Facebook
Dela sidan på LinkedIn
Dela sidan via E-post
