Ljusbehandling och systemisk behandling av psoriasis

Slutsatser

• En hög andel av de personer som behandlas med för psoriasis godkända biologiska läkemedel uppnår en betydelsefull förbättring av psoriasis i huden efter tre till fyra månaders behandling. Med de syntetiska läkemedlen metotrexat och apremilast uppnår en del personer en sådan förbättring.
• Behandling som leder till förbättring av psoriasis i huden förbättrar även livskvaliteten.
• Det saknas tillräckligt välgjorda behandlingsstudier för att avgöra effekten av ljusbehandling och av de syntetiska läkemedlen acitretin, ciklosporin och fumarsyra på medelsvår och svår psoriasis, men det finns långvarig klinisk erfarenhet av att använda de behandlingarna.
• Den totala kostnaden för att behandla en person under ett år skiljer sig betydligt mellan olika syntetiska läkemedel och ljusbehandlingar. Den billigaste behandlingen, läkemedlet metotrexat i tablettform, kostar totalt 11 000 kronor per år, medan läkemedlet apremilast, som är dyrast, kostar 103 000 kronor.
• I framtiden behövs forskning som undersöker behandlingarnas effekt och säkerhet hos barn med medelsvår och svår psoriasis. Dessutom behövs mer forskning som jämför olika behandlingar med varandra, forskning som undersöker en längre tids behandling och forskning som undersöker effekter på livskvalitet.

Bakgrund

Mellan 2 och 4 procent av befolkningen har psoriasis. Symtomen visar sig främst i huden, men med psoriasis följer en ökad risk för andra hälsoproblem som metabol sjukdom, övervikt, diabetes och hjärt–kärlsjukdom. Många får också ledbesvär. Det är en kronisk sjukdom och personer med psoriasis kan behöva behandling under långa perioder av livet.

Syfte

Syftet har varit att utvärdera effekten av behandlingar som används vid medelsvår och svår psoriasis i huden, och att belysa hälsoekonomiska och etiska konsekvenser av behandlingarna.

Metod

Utvärderingen innehåller en systematisk översikt utförd enligt SBU:s metod. Den omfattar randomiserade och kontrollerade studier i vilka man undersökt effekten av ljusbehandlingar, syntetiska läkemedel och biologiska läkemedel på psoriasis i huden, och på livskvalitet, hos personer med medelsvår och svår psoriasis. SBU har även diskuterat etiska aspekter av behandlingarna och utfört analyser av behandlingskostnaderna för ljusbehandlingar och syntetiska läkemedel.

Resultat

Det är 65 RCT-studier som ingår i översikten – en undersöker effekterna av ljusbehandling, 17 av syntetiska läkemedel och 47 av biologiska läkemedel.

De biologiska läkemedlen har samtliga en säkerställd effekt på psoriasis och visar att behandlingarna ger en betydelsefull förbättring av sjukdomen hos en hög andel personer. Även livskvaliteten förbättras, men för några läkemedel är resultaten mindre tillförlitliga än de är för psoriasis. Två syntetiska läkemedel, metotrexat och apremilast, har även de en säkerställd effekt på psoriasis, men andelen personer som förbättras av dem är lägre.

Få studier har jämfört olika behandlingar med varandra, men jämförelser mellan det först godkända biologiska läkemedlet etanercept och de senare utvecklade adalimumab, ixekizumab, sekukinumab och ustekinumab visar att fler förbättras av de nyare läkemedlen. Dessutom visar en jämförelse av sekukinumab och ustekinumab att fler förbättras med sekukinumab. Resultaten för livskvalitet är osäkra för samtliga jämförelser utom en. Den visar att ixekizumab förbättrar livskvaliteten mer än etanercept.

För ljusbehandlingarna smalbands-UVB, PUVA och re-UVB, och för de syntetiska läkemedlen acitretin, ciclosporin och fumarsyra saknas tillräckligt välgjorda studier för att det ska gå att bedöma deras effekt.

Hälsoekonomiska och etiska aspekter

Kostnadsanalyserna visar betydelsefulla skillnader i årskostnad mellan olika ljusbehandlingar och olika syntetiska läkemedel. SBU har på grund av en osäker prisbild inte utvärderat kostnaderna för biologiska läkemedel, men tillgången till dem inom läkemedelsförmånen är av kostnadsskäl begränsad till personer som inte blivit tillräckligt hjälpta av andra behandlingar.

En person med medelsvår eller svår psoriasis behöver tillgång till effektiv behandling. Obehandlad kan psoriasis leda till lidande och också påverka risken för andra sjukdomar på sikt. Det är en utmaning för hälso- och sjukvården att erbjuda alla personer med psoriasis en effektiv behandling, men också att begränsa tillgången av de dyraste behandlingarna till de patienter som behöver dem.

Övervägande för forskning

Majoriteten studier jämför en behandling med placebo. För ett antal behandlingar saknas studier som direkt jämför dem med andra behandlingar. Sådana jämförelser behövs för att avgöra om en behandling är bättre än en annan. Även studier som på ett kontrollerat sätt följer en längre tids behandling behövs, eftersom sådana studier bättre skulle motsvara den tidslängd en behandling kan pågå i praktiken.

Livskvalitet är det mått som kan visa hur en person mår under den tid behandlingen pågår. För det utfallet är resultaten generellt sett mindre tillförlitliga än de är för psoriasis. Ett större fokus på livskvalitet i forskningen vore därför värdefullt.

Det behövs också fler studier som undersöker behandlingarnas nytta och risker vid behandling av barn.