En god och förtroendefull relation till de personer som ger professionellt stöd kan vara en faktor som påverkar hur en klient med komplex psykiatrisk problematik återhämtar sig och engagerar sig i behandling och stöd. När det stöd som ges är i form av terapi kallas den här relationen ofta för terapeutisk allians.

Fråga

Sammanfattning

Komplex psykiatrisk problematik kan uppstå vid ett flertal psykiatriska diagnoser, till exempel psykossjukdomar, affektiva syndrom, ångestsyndrom, beroendesjukdom och ätstörningar. Det kan också innebära att flera olika psykiatriska tillstånd förekommer samtidigt hos en person, eventuellt också i kombination med social utsatthet. Personer med komplex psykiatrisk problematik har stort behov av samordnade insatser från olika samhällsfunktioner, inklusive från hälso- och sjukvården och socialtjänst, samtidigt som de själva ofta har svårt att själva sköta dessa typer av kontakter.

Återhämtning är ett synsätt som utgår från att även personer med långvarig och allvarlig psykisk sjukdom kan skapa sig en tillfredställande livssituation och vara delaktiga i samhället, både med och utan kvarvarande psykiska symtom. Ett återhämtningsinriktat arbetssätt är individcentrerat och syftar till att stärka viljan till förändring, engagemang och ansvarstagande.[2]

Relationen mellan personal och klienter är också särskilt viktig för återhämtning [3]. Det är i första hand relationen till behandlande terapeut, det som kallas terapeutisk allians, som utvärderats och där en god behandlingsrelation setts ha stor betydelse för resultat [4]. Terapeutisk allians kännetecknas inte bara av en god och tillitsfull kontakt utan också en kvalitativ aspekt på känslomässigt samförstånd och samsyn kring mål med behandlingen. Hur den terapeutisk alliansen uppfattas kan mätas både från behandlarens och klientens synvinkel, och det finns specifika skattningsskalor för detta, till exempel ”the Working Alliance Inventory” [5]. För personer med komplex psykiatrisk problematik, som möter många olika professioner, är även relationen till andra personer som erbjuder professionellt stöd av intresse.

Upplysningstjänsten har tillsammans med frågeställaren formulerat frågan enligt följande PEO¹:

Population: Personer med komplex psykiatrisk problematik
Exponering: Relation till person som ger professionellt stöd
Outcome: Återhämtning i form av till exempel förekomst av symtom, förmåga att klara sitt dagliga liv eller bibehållen stödkontakt

^1. PEO är en förkortning för patient/population/problem, exponering, och outcome (utfallsmått), och används för att strukturera en frågeställning.

Upplysningstjänsten har gjort sökningar (Bilaga 1) i databaserna MedLine (Ovid), Scopus, PsycInfo samt i INAHTA²:s databas för HTA³-rapporter.

^2. International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA)

^3. Utvärdering av hälso- och sjukvårdens (och i SBU:s fall socialtjänstens) metoder (engelska: Health Technology Assessment)

Svaret har begränsats till systematiska översikter.

Upplysningstjänsten inkluderar artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter samt systematiska översikter och rapporter från myndigheter och HTA-organisationer, som är publicerade på engelska eller ett av de skandinaviska språken.

I en systematisk översikt finns det risk för bias, det vill säga risk för att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteratursökning och hantering av resultatet. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Två utredare bedömde risken för bias i översikterna med stöd av SBU:s granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter (Bilaga 5). Granskningsmallen har sex steg och bygger på frågorna i AMSTAR granskningsmall [6]. Om översikten inte uppfyllde kraven listade i de tre första stegen bedömdes den ha hög risk för bias och granskades inte vidare. En systematisk översikt bedöms ha måttlig risk för bias om den uppfyller alla kraven till och med steg 4, och låg om den uppfyller samtliga steg i SBU:s mall (Bilaga 5 och Faktaruta 2).

Systematiska översikter med måttlig eller låg risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 881 artiklar efter dubblettkontroll. Ett flödesschema för urvalsprocessen visas i Bilaga 2. Två utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 23 översikter kunde vara relevanta för frågan. Dessa artiklar lästes i fulltext av två utredare och åtta artiklar som bedömdes relevanta för frågan exkluderades. Exkluderade artiklar finns listade i Bilaga 3.

Två utredare på Upplysningstjänsten bedömde risken för bias i 15 systematiska översikter som var relevanta för frågan och en av dessa bedömdes ha måttlig risk för bias [1]. Resultat och slutsatser från denna översikt redovisas nedan. Av de relevanta översikterna bedömdes 14 ha hög risk för bias [7-20]. Upplysningstjänstens bedömning av risk för bias redovisas i Bilaga 4.

SBU:s upplysningstjänst inkluderade en systematisk översikt med måttlig risk för bias i svaret (Tabell 1).

Bourke och medförfattare publicerade år 2021 en systematisk översikt i vilken de inkluderade 24 artiklar från primärstudier som undersökt sambandet mellan terapeutisk allians vid psykologisk behandling och behandlingsutfall och engagemang i behandling för personer med psykossjukdom [1]. Översiktsförfattarna inkluderade studier som omfattade personer med schizofrena syndrom och affektiv psykos, samt personer med samtida substansbruk. Det fanns ingen avgränsning vad gäller typ av psykologisk terapi. Majoriteten av de inkluderade studierna rörde någon form av kognitiv beteendeterapi (KBT), men även acceptance and commitment therapy (ACT), individuell psykoterapi, färdighetsträning och familjebehandling förekom.

Graden av terapeutisk allians skattades med ett flertal olika utvärderingsinstrument där Working Alliance Inventory (WAI), både kortform och fullständig form, var de vanligaste. Den terapeutiska alliansen kunde bedömas av både behandlare och klient vilket gjordes vid minst två tillfällen.

Översiktsförfattarna rapporterade resultaten från metaanalyser av sambandet mellan upplevd allians och utfallsmåtten psykiatriska symtom, psykosspecifika symtom samt klientens engagemang i terapin. Resultaten visade svaga till måttliga positiva samband mellan de två variablerna, vilket kan tolkas som att en bättre relation mellan behandlare och klient korrelerade med symtomförbättring och ökad villighet att engagera sig i terapin. Resultaten var samstämmiga för utfallen psykiatriska symtom och engagemang i terapi, oavsett om det var klienten eller terapeuten som utvärderat alliansen. För psykosspecifika symtom var sambandet däremot svagare vid klientrapporterad allians.

Bland de faktorer som skulle kunna påverka resultaten lyfte översiktsförfattarna behandlingens längd, när utvärdering gjordes och vilken terapi som användes. Författarna konstaterade att i de artiklar som rapporterade statistiskt signifikanta samband mellan graden av allians och reducering av psykossymtom så sträckte sig terapin över längre tid. Utvärderingen av graden av allians och utfall skedde även vid senare tidpunkt i behandlingen än i de artiklar som rapporterade resultat som inte var statistiskt signifikanta. Författarna noterade att det var för få studier för att kunna bedöma samband för olika typer av psykologisk terapi. De lyfter också att även om det angetts i de flesta studier att antipsykotisk läkemedelsbehandling också förskrivits vid sidan av psykologisk behandling, så noteras följsamhet till behandlingen endast i tre studier, vilket omöjliggjort analys av läkemedelsbehandling som en påverkande faktor.

Författarna konstaterar att resultaten för patientgruppen med psykossjukdom ligger i linje med resultat för andra grupper utan psykos där man utvärderat sambandet mellan terapeutisk allians och behandlingsrelaterade utfall.

Resultaten har inte analyserats utifrån svenska förhållanden.

SBU har inte gjort någon syntes eller evidensgradering av resultaten. Det är möjligt att översiktsförfattarnas bedömning av de ingående primärstudierna kan avvika från de bedömningar som SBU skulle göra vid framtagandet av en systematisk översikt.

SBU:s upplysningstjänst inkluderade 14 systematiska översikter med hög risk för bias [7-20]. Resultat och slutsatser presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Alla inkluderade översikter fokuserade i huvudsak på terapeutisk allians i psykologisk eller psykosocial behandling. I en översikt inkluderades även relationen till andra yrkesgrupper, till exempel inom ramen för case management [15]. De utvärderade utfallsmåtten i översikterna var framför allt psykiska symtom och följsamhet, men även utfall som återhämtning, funktion, arbetsförmåga och inläggningar inkluderades i ett par översikter.

SBU publicerade år 2021 rapporten Kontinuitet i vården där en aspekt av relationen, relationskontinuitet, undersöks för patienter med allvarlig psykisk sjukdom [21]. I rapporten drar SBU slutsatserna att högre relationskontinuitet i vården innebar lägre risk att dö i förtid, lägre risk för besök på akutmottagning och förbättrad livskvalitet. Slutsatserna bedömdes ha låg tillförlitlighet.

Enligt SBU:s modell innebär en vetenskaplig kunskapslucka att det saknas evidens för vilken sammanvägd effekt en metod eller insats har, det vill säga kunskap från en systematisk översikt (Faktaruta 3).

SBU:s upplysningstjänst har efter litteratursökning identifierat en systematisk översikt med måttlig risk för bias, som visar på en kunskapslucka för delar av frågeställningen. Ingen litteratursökning efter primärstudier har gjorts av Upplysningstjänsten, så primärstudier som ligger utanför den systematiska översiktens frågeställning kan finnas.

Detta svar är sammanställt av Jessica Dagerhamn (utredare), Emma Palmqvist Wojda (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Irene Edebert (produktsamordnare), Per Lytsy (intern sakkunnig) samt Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

1. Bourke E, Barker C, Fornells-Ambrojo M. Systematic review and meta-analysis of therapeutic alliance, engagement, and outcome in psychological therapies for psychosis. Psychol Psychother. 2021;94(3):822-53. Available from: https://doi.org/10.1111/papt.12330.
2. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stockholm: Socialstyrelsen; 2022. Nationella riktlinjer Artikelnummer: 2018-9-6. [accessed Jan 23 2024]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/schizofreni/.
3. Schizofreni - läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2012. SBU Utvärderar 213. [accessed Jan 23 2024]. Available from: https://www.sbu.se/213.
4. Eklund M. Behandlingsrelationens betydelse. In: Brunt D, Bejerholm U, Markström U, Hansson L, editors. Att leva med psykisk funktionsnedsättning - livssituation och effektiva vård- och stödinsatser 3ed. Lund: Studentlitteratur; 2020.
5. Horvath AO, Greenberg LS. Development and Validation of the Working Alliance Inventory. J Couns Psychol. 1989;36(2):223-33. Available from: https://doi.org/10.1037/0022-0167.36.2.223.
6. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC medical research methodology. 2007;7:1-7.
7. Andrade-González N, Hernández-Gómez A, Álvarez-Sesmero S, Gutiérrez-Rojas L, Vieta E, Reinares M, Lahera G. The influence of the working alliance on the treatment and outcomes of patients with bipolar disorder: A systematic review. J Affective Disord. 2020;260:263-71. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jad.2019.09.014.
8. Browne J, Wright AC, Berry K, Mueser KT, Cather C, Penn DL, Kurtz MM. The alliance-outcome relationship in individual psychosocial treatment for schizophrenia and early psychosis: A meta-analysis. Schizophr Res. 2021;231:154-63. Available from: https://doi.org/10.1016/j.schres.2021.04.002.
9. da Costa H, Martin B, Franck N. Determinants of Therapeutic Alliance With People With Psychotic Disorders: A Systematic Literature Review. J Nerv Ment Dis. 2020;208(4):329-39. Available from: https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000001125.
10. Elliott R, Bohart AC, Watson JC, Murphy D. Therapist empathy and client outcome: An updated meta-analysis. Psychotherapy (Chic). 2018;55(4):399-410. Available from: https://doi.org/10.1037/pst0000175.
11. Ellis AE, Simiola V, Brown L, Courtois C, Cook JM. The role of evidence-based therapy relationships on treatment outcome for adults with trauma: A systematic review. J Trauma Dissociation. 2018;19(2):185-213. Available from: https://doi.org/10.1080/15299732.2017.1329771.
12. Fahlgren MK, Berman ME, McCloskey MS. The role of therapeutic alliance in therapy for adults with problematic aggression and associated disorders. Clin Psychol Psychother. 2020;27(6):858-86. Available from: https://doi.org/10.1002/cpp.2475.
13. Graves TA, Tabri N, Thompson-Brenner H, Franko DL, Eddy KT, Bourion-Bedes S, et al. A meta-analysis of the relation between therapeutic alliance and treatment outcome in eating disorders. Int J Eat Disord. 2017;50(4):323-40. Available from: https://doi.org/10.1002/eat.22672.
14. Howard R, Berry K, Haddock G. Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother. 2022;29(2):373-99. Available from: https://doi.org/10.1002/cpp.2642.
15. Marsh JC, Angell B, Andrews CM, Curry A. Client-Provider Relationship and Treatment Outcome: A Systematic Review of Substance Abuse, Child Welfare, and Mental Health Services Research. J Soc Social Work Res. 2012;3(4):233-67. Available from: https://doi.org/10.5243/jsswr.2012.15.
16. Priebe S, Richardson M, Cooney M, Adedeji O, McCabe R. Does the therapeutic relationship predict outcomes of psychiatric treatment in patients with psychosis? A systematic review. Psychother Psychosom. 2011;80(2):70-7. Available from: https://doi.org/10.1159/000320976.
17. Shattock L, Berry K, Degnan A, Edge D. Therapeutic alliance in psychological therapy for people with schizophrenia and related psychoses: A systematic review. Clin Psychol Psychother. 2018;25(1):e60-e85. Available from: https://doi.org/10.1002/cpp.2135.
18. Thompson L, McCabe R. The effect of clinician-patient alliance and communication on treatment adherence in mental health care: a systematic review. BMC Psychiatry. 2012;12:87. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-244X-12-87.
19. Werz J, Voderholzer U, Tuschen-Caffier B. Alliance matters: but how much? A systematic review on therapeutic alliance and outcome in patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. Eat Weight Disord. 2022;27(4):1279-95. Available from: https://doi.org/10.1007/s40519-021-01281-7.
20. Zaitsoff S, Pullmer R, Cyr M, Aime H. The role of the therapeutic alliance in eating disorder treatment outcomes: a systematic review. Eat Disord. 2015;23(2):99-114. Available from: https://doi.org/10.1080/10640266.2014.964623.
21. Kontinuitet i vården. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska och etiska aspekter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2021. SBU Utvärderar 329. [accessed Jan 23 2024]. Available from: https://www.sbu.se/329.

Bilaga 5 Snabbstar granskningsmall (PDF)