Avvaktande eller tidig tappning av cerebrospinalvätska (CSF) hos nyfödda barn med vattenskalle (hydrocefalus) på grund av blödning till hjärnans hålrum

Hydrocefalus är en allvarlig komplikation som kan uppstå efter hjärnblödningar hos nyfödda barn. Det finns flera behandlingsalternativ och strategier, men samsynen när det gäller behandling är dålig.

Förekomsten och svårighetsgraden av blödningar hos mycket för tidigt födda barn har minskat men är fortfarande ett allvarligt problem inom neonatalsjukvården.

Fråga till SBU:s upplysningstjänst

Är det bäst att avvakta eller tidigt starta tappningar av CSF hos för tidigt födda barn med hydrocefalus på grund av blödning, för att minska risk för neurologiska handikapp, kognitiva problem och långvarig shuntbehandling?

Frågeställare: Läkare, neonatal- och neurokirurgisk klinik

Upplysningstjänstens svar

Intraventrikulära hjärnblödningar* hos för tidigt födda (prematurfödda) barn medför ibland att den normala cirkulationen av cerebrospinalvätska hindras. Detta leder till ansamling av cerebrospinalvätska i hjärnans ventriklar, så kallad posthemorragisk ventrikeldilatation och hydrocefalus (vattenskalle). Vätskeansamlingen är ibland temporär vilket gör att man i de flesta fall försöker avvakta med att sätta in en permanent shunt**. Andra skäl för att avvakta med shuntinsättning kan vara att barnet är litet och skört och att det av denna anledning kan vara tekniskt svårt, eller pga komplikationsrisk där hög proteinhalt i cerebrospinalvätskan kan leda till att flödet i shunten stoppas.

Alternativ till att sätta in en permanent shunt är att tappa ut cerebrospinalvätska via direkt ventrikelpunktion, via en inopererad ventrikelreservoar eller genom punktion av ryggmärgskanalen. Man har också försökt med fibrinolys***, och genom att ge läkemedel som minskar produktionen av cerebrospinalvätska samt vätskedrivande medel.

Avvaktande eller tidig behandling av hydrocefalus är inte helt entydigt definierat, men i den sparsamma litteraturen finns det definitioner för avvaktande och tidig behandling.

Nyfödda barn kan utveckla hydrocefalus även av andra orsaker, t ex infektioner och medfödda missbildningar, och hos barn med ryggmärgsbråck (myelomeningocele) är hydrocefalus vanligt. De bakomliggande orsakerna till hydrocefalus vid dessa tillstånd är annorlunda och frågan om avvaktande eller tidig behandling är som regel inte aktuell i dessa situationer.

Upplysningstjänsten har identifierat en Cochraneöversikt från 2009 som inkluderar tre randomiserade kontrollerade studier och en studie som är kontrollerad med alternerande fördelning av försökspersonerna till behandling och kontroll. En retrospektiv observationsstudie har också hittats.

Cochranerapporten utvärderar tidig tappning av cerebrospinalvätskan på nyfödda barn med blödning i hjärnans ventrikelsystem för att undvika bestående hydrocefalus. Den retrospektiva studien jämför tidig och sen behandling med externt ventrikeldränage på barn med hydrocefalus på grund av blödning.

Sammantaget har det publicerats få studier för att utvärdera avvaktande eller tidig kirurgisk behandling av blödningsorsakad hydrocefalus hos nyfödda barn. För de redovisade studierna ingår det totalt 312 försökspersoner. Cochraneöversikten kommer fram till slutsatsen att det inte finns evidens för att tidiga tappningar kan minska risken för shuntberoende, handikapp eller död. Tidig tappning av cerebrospinalvätska bör vara reserverad för fall med symtomgivande ökat intrakraniellt tryck.

Två större internationella randomiserade studier pågår för närvarande för att undersöka denna frågeställning, ELVIS, ISRCTN43171322 och LETAP, NCT00875758.

* Intraventrikulär blödning är blödningar i eller runt ventriklarna, utrymmen i hjärnan som innehåller cerebrospinalvätska.

** En shunt är en flexibel slang som placeras i det ventrikulära systemet. Den avleder flödet av cerebrospinalvätska till en annan del av kroppen där den kan absorberas.

*** Fibrinolys är upplösning av koagulerat mänskligt blod med hjälp av läkemedel.

Detta är SBU:s upplysningstjänsts svar på en avgränsad medicinsk fråga. Observera att det kan ha tillkommit nya studier efter litteratursökningsdatum: 2012-06-11.

Identifierad litteratur

Randomiserade kontrollerade studier

Whitelaw A. Repeated lumbar or ventricular punctures in newborns with intraventricular hemorrhage. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd; 2009. p 1-14.

Retrospektiv studie

Bassan H, Eshel R, Golan I, Kohelet D, Ben Sira L, Mandel D, et al. Timing of external ventricular drainage and neurodevelopmental outcome in preterm infants with posthemorrhagic hydrocephalus. European Journal of Paediatric Neurology 2012 May 14. [Epub ahead of print].