Stroke är en vanlig dödsorsak bland äldre. För dem som överlever en stroke är rehabilitering viktigt för att återställa funktion, förhindra komplikationer och för att öka livskvaliteten. Nya metoder för att främja rehabilitering utvecklas hela tiden. Rehabilitering i utomhusmiljö (uterehabilitering) och naturbaserad rehabilitering är metoder som erbjuds runt om i landet för olika sjukdomstillstånd.

Fråga

Sammanfattning

I Sverige är stroke den tredje vanligaste dödsorsaken och varje år drabbas cirka 25 000–30 000 personer. För dem som överlever en stroke är rehabilitering viktigt för att återställa funktion, förhindra komplikationer och för att öka livskvaliteten. För att förhindra komplikationer och öka förutsättningarna för återhämtning sker rehabiliteringen i ett tidigt skede efter insjuknandet i stroke. Rehabiliteringen sker initialt på en specialiserad strokeenhet, och därefter fortsätter rehabiliteringsarbetet antingen i öppen eller i sluten vård beroende på graden av funktionsnedsättningar. Rehabiliteringsinsatserna är behovsanpassade. För en del personer med lindriga till måttliga funktionsnedsättningar kan det bli aktuellt med rehabilitering i hemmiljö. En del personer som har kvarvarande fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar är i behov av långvarig multidisciplinär teamrehabilitering, medan det för andra räcker med specifika rehabiliteringsinsatser [1].

Det tillkommer ständigt ny kunskap om olika rehabiliteringsmetoder. Natur- och utomhusmiljöbaserad rehabilitering är metoder som erbjuds runt om i landet för olika sjukdomstillstånd. Det finns ingen vedertagen benämning i Sverige för rehabilitering i utomhusmiljö, men uterehabilitering är det begrepp som används i Norge och Danmark. Det finns ingen tydlig nationell eller internationell definition vad denna typ av rehabilitering är eller vad ett rehabiliteringsprogram ska innehålla. I Sverige utvecklades naturbaserad rehabilitering (NBR, “Grön Rehab”) ursprungligen på Sveriges lantbruksuniversitet i Alnarp [2]. De existerande NBR-programmen brukar vara mellan 8–28 veckor och innehållet består av mild och begränsad sensorisk stimulering samt terapeutiska aktiviteter i en specialdesignad trädgård eller utvald naturmiljö. I vissa program får deltagarna även så och skörda i trädgårdarna.

Avsaknaden av en tydlig definition av naturbaserad rehabilitering medför att det är svårt att dra en gräns mot annan multidisciplinär rehabilitering. En skillnad är dock att i det naturbaserade multidisciplinära rehabiliteringsteamet ingår individer med kompetens relaterat till trädgård och natur (t.ex. trädgårdsmästare, biolog eller annat yrke med kompetenser relaterade till natur och trädgård) [3].

Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning) i databaserna Cochrane Library, Pubmed, Embase och Cinahl.

Vi har formulerat frågan enligt följande PICO¹:

• Population: Patienter med stroke
• Intervention: Natur- eller utomhusbaserad rehabilitering ensamt eller som tillägg till konventionellt rehabiliteringsprogram
• Control: Konventionellt rehabiliteringsprogram i inomhusmiljö
• Outcome: Förändring i rörelseförmåga och/eller aktiviteter i dagliga livet (ADL)

För att vi skulle inkludera en artikel i svaret krävde vi att den var publicerad på engelska eller ett av de nordiska språken.

^1. PICO är en förkortning för patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control (jämförelseintervention) och outcome (utfallsmått).

Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 416 artikelsammanfattningar (abstrakt) efter dubblettkontroll. En utredare på SBU läste alla artikelsammanfattningar och bedömde att 22 artiklar kunde vara relevanta. Dessa artiklar beställdes och lästes i fulltext av utredaren. De artiklar som inte var relevanta för frågan exkluderades. I Upplysningstjänstens svar inkluderades en systematisk översikt som var relevant för frågan och som uppfyllde kvalitetskraven. I svaret ingår även fyra primärstudier.

Under genomförandet av en systematisk översikt finns det risk för att resultatet blir snedvridet på grund av brister i avgränsning, litteraturgenomgång och hantering av resultaten. Det är därför viktigt att granska metoden i en systematisk översikt. Projektledaren/utredaren bedömde risken för bias i översikterna med stöd av de frågor som finns beskrivna i AMSTAR granskningsmall [4] utifrån sex delsteg (detaljerad beskrivning återges i Bilaga Granskningsmall för att översiktligt bedöma risken för snedvridning/systematiska fel hos systematiska översikter). Dessa delsteg är: 1) Frågeställning och litteratursökning, 2) Relevansbedömning, 3) Kvalitetsbedömning och datapresentation av ingående studier, 4) Sammanvägning och analys, 5) Evidensgradering och slutsatser samt 6) Transparent dokumentering. Om översikten inte uppfyllde kraven i ett steg bedömdes den inte vidare för efterföljande steg.

Systematiska översikter med låg eller måttlig risk för bias beskrivs i text och tabell. De översikter som bedöms ha hög risk för bias presenteras inte i text och tabell eftersom risken för att resultaten är missvisande bedöms vara för hög.

Primärstudier bedöms inte för risk för bias av SBU:s upplysningstjänst. Det är därför möjligt att flera av studierna kan ha haft högre risk för bias än vad SBU inkluderar i sina andra rapporttyper.

SBU:s upplysningstjänst inkluderade en systematisk översikt av Kamoika och medarbetare med måttlig risk för bias i svaret (Tabell 1) [5].

Den inkluderade systematiska översikten hade inte avgränsat sig till enbart personer med stroke utan undersökte effekten av trädgårdsterapi hos olika studiepopulationer. Författarna inkluderade fyra randomiserade kontrollerade studier, varav en koreansk studie på strokepatienter [6]. I denna studie ingick 42 patienter med ensidig förlamning efter stroke. Studien bedömdes av författarna att ha hög risk för bias. De övriga studierna inkluderade personer med demens, allvarlig psykisk sjukdom och svaga äldre på vårdhem med palliativ cancervård.

I den ingående studien med strokepatienter fick interventionsgruppen ett sex veckors trädgårdsbehandlingsprogram. Programmet som genomfördes inkluderade olika aktiviteter såsom odling och användning av produkter efter skörd. I den systematiska översikten redovisades inte behandlingsprogrammet för kontrollgruppen och studien kunde inte läsas i fulltext av SBU:s upplysningstjänst då den var publicerad på koreanska.

Författarna i den ingående studien rapporterade att trädgårdsterapi hade positiva effekter på mental hälsa såsom självkänsla, maktlöshet, depression och perceptuell funktion för patienter med ensidig förlamning efter stroke.

Studien hade enligt Kamoika och medarbetare brister vad gäller rapportering av randomiseringsmetod, bortfall, förpublicerat protokoll och ITT-analys². Det fanns även brister i blindning, då grupptillhörigheten inte hade dolts för de som värderade effekten.

Tabell 1. Systematiska översikter med måttlig risk för bias. Table 1. Systematic reviews with medium risk of bias

^2. ITT (intention-to-treat) innebär att alla personer som har randomiserats följs upp inom sin behandlingsgrupp oavsett om de har fått rätt behandling eller inte [7]

SBU:s upplysningstjänst identifierade tre primärstudier [8] [9] [10]. För dessa har inte risken för bias bedömts och av det skälet finns inte resultat eller slutsatser beskrivna i text eller tabell. Samtliga identifierade primärstudier var mindre randomiserade kontrollerade studier (39–101 patienter).

I en svensk studie från år 2020, ingick 101 patienter som befann sig i subakut eller kronisk fas. I studien jämfördes ett tio veckors NBR-program med konventionell individanpassad rehabilitering [8]. Den andra studien var utförd i Kina 2019. Där ingick 46 patienter med unilateral spatialt neglekt³ efter stroke. I studien fick patienterna utföra ett NBR-program som tillägg till ett standardiserat rehabiliteringsprogram [9]. I en norsk studie från år 2010, ingick 39 patienter som utöver konventionell fysioterapi även fick antingen gå på löpband eller promenera utomhus [10].

^3. Neglekt innebär att man inte uppfattar ena sidan av kroppen och inte heller omgivningen, till exempel att man bara läser texten på ena sidan av papperet eller bara äter maten på ena halvan av tallriken [9].

Detta svar är sammanställt av Sally Saad (utredare), Sara Fundell (projektadministratör), Per Lytsy (medicinskt sakkunnig), Irene Edebert (produktsamordnare) och Pernilla Östlund (avdelningschef) vid SBU.

Det här är ett svar från SBU:s upplysningstjänst

• ✓ Strukturerad litteratursökning
• Strukturerad och uttömmande litteratursökning
• ✓ Granskning av studiernas relevans*
• ✓ Bedömning av risk för snedvridning*
• Sammanvägning av resultaten
• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av SBU
• Tillförlitligheten i de sammanvägda resultaten bedömd av annan aktör än SBU
• Granskning av andras systematiska översikter*
• Prioritering utförd med hjälp av konsensus
• Medverkan av ämnessakkunniga
• Patient- eller brukarmedverkan
• Etiska och sociala aspekter ingår
• Ekonomiska aspekter ingår
• Granskning utförd av externa ämnessakkunniga
• Granskning utförd av SBU:s kvalitetsgrupp
• Granskning utförd av SBU:s vetenskapliga råd
• Slutsatser godkända av SBU:s nämnd

* Utfördes av en enskild person, det vill säga ej oberoende granskning av två personer.

PubMed via NLM 200311

Cochrane Library via Wiley 200311

Embase via embase.com 200311

Cinahl via ebsco.com 200311

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Stockholm: Socialstyrelsen; 2020. Nationella riktlinjer. [accessed Dec 4 2020]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/publicerade-riktlinjer/stroke/
2. Grahn P, Ottosson Å. Trädgårdsterapi: Alnarpsmetoden : att ta hjälp av naturen vid stress och utmattning. Stockholm: Bonnier Existens; 2010
3. Nature-based rehabilitation for patients with longstanding stress-related disorders – updated report [Grön rehabilitering för patienter med långvarig stressrelaterad ohälsa – uppdaterad rapport]. Göteborg: Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, HTA-centrum: 2020. Regional activity-based HTA 2020:112 https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/workspace/SpacesStore/20e62995-a89c-47d7-8b64-82746284f34e/HTA-rapport%20Gr%c3%b6n%20Rehab%20inkl%20app%20200221.pdf?a=false&guest=true
4. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
5. Kamioka H, Tsutani K, Yamada M, Park H, Okuizumi H, Honda T, et al. Effectiveness of horticultural therapy: a systematic review of randomized controlled trials. Complement Ther Med. 2014;22(5):930-43. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S096522991400137X?via%3Dihub
6. Kam MCY, Siu AMH. Evaluation of a horticultural activity programme for persons with psychiatric illness. Hong Kong J Occup Therapy 2010;20:80- 6.
7. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. http://www.sbu.se/met.
8. Pálsdóttir AM, Stigmar K, Norrving B, Petersson IF, Åström M, Pessah-Rasmussen H. The nature stroke study; NASTRU: A randomized controlled trial of nature-based post-stroke fatigue rehabilitation. J Rehabil Med. 2020;52(2):jrm00020. https://www.medicaljournals.se/jrm/content/abstract/10.2340/16501977-2652
9. Wen Y., Lian L., Jiayin M., Zhijun W., Shuyi C., Wenzhu H. An observation on the curative effects of rehabilitation intervention of adjuvant horticultural therapy for the treatment of stroke-induced unilateral spatial neglect. Acta Medica Mediterranea. 2019;35(1):29-32. https://www.actamedicamediterranea.com/archive/2019/medica-1/an-observation-on-the-curative-effects-of-rehabilitation-intervention-of-adjuvant-horticultural-therapy-for-the-treatment-of-stroke-induced-unilat-eral-spatial-neglect
10. Langhammer B, Stanghelle JK. Exercise on a treadmill or walking outdoors? A randomized controlled trial comparing effectiveness of two walking exercise programmes late after stroke. Clin Rehabil. 2010;24(1):46-54. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0269215509343328?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed&