PET och MR för utredning av metastasering till lymfkörtlar i armhålan vid tidig bröstcancer – Avbildningstekniker jämfört med sentinel node-teknik och fyrakörtlarskirurgi

Inledning

Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor i västvärlden. Vid utredning av tidig bröstcancer kartläggs tumörspridning till lymfkörtlarna i armhålan. Idag utreds spridning till lymfkörtlarna med klinisk undersökning, ultraljud, vävnadsprov (biopsi) samt spridningsundersökning med sentinel node-teknik eller fyrakörtlarskirurgi i samband med operation.

Här sammanfattar och kommenterar SBU en systematisk översikt och metaanalys från National Institute for Health Research (NIHR) i Storbritannien. Den brittiska rapporten har utvärderat den diagnostiska träffsäkerheten och kostnadseffektiviteten av att använda PET (positron emissionstomografi) med eller utan datortomografi respektive MR (magnetisk resonanstomografi) i jämförelse med sentinel node-tekniken och fyrakörtlarskirurgi för att kartlägga tumörspridning till lymfkörtlar i armhålan vid tidig bröstcancer.

Originalrapport 

Cooper K, Meng Y, Harnan S, Ward S, Fitzgerald P, et al. Positron emission tomography (PET) and magnetic resonance imaging (MRI) for the assessment of axillary lymph node metastases in early breast cancer: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2011;15(4).

SBU:s kommentar 

De viktigaste slutsatserna i den brittiska rapporten:

PET och MR har lägre sensitivitet och specificitet än sentinel node-undersökning eller fyrakörtlarskirurgi men också färre komplikationer. Sensitiviteten är högre för MR än PET. Högst sensitivitet har MR-kamera med järnoxidkontrast. Sensitiviteten för att hitta små metastaser med PET-kamera är låg. Specificiteten är ungefär likvärdig för PEToch MR.

En hälsoekonomisk beslutsmodellering antyder att MR är en mer kostnadseffektiv strategi än sentinel node-tekniken eller fyrakörtlarskirurgi. Enligt denna modell blir kostnaderna lägre och antalet kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) fler pga färre komplikationer. Denna strategi riskerar dock att leda till fler falskt negativa (missade) fall med högre risk för framtida återfall men också fler falskt positiva (”falska alarm”) med onödig lymfkörtelutrymning som följd.

• Den hälsoekonomiska modelleringen representerar engelska förhållanden och kan inte omedelbart överföras till svenska förhållanden. Olika klinikers kostnader för sentinel node-tekniken, PET, MR respektive lymfödembehandling kan skilja sig mycket.
• Det finns stora skillnader både vad gäller resultat och metodik i de inkluderade studierna. Exempelvis varierar den bilddiagnostiska definitionen för positivt lymfkörtelfynd (storlek/uppbyggnad) mellan studierna. Det finns en stor variation i sensitivitet och specificitet för PET- och MR-kamera mellan studierna. MR-studierna var också relativt små och de vida konfidensintervallen gör också att resultaten måste tolkas med försiktighet.
• Idag finns inte några järnoxidkontrastmedel tillgängliga på svenska marknaden. MR-undersökning med järnoxidkontrast är också tämligen arbetskrävande eftersom bilder måste tas både med och utan kontrast vilket gör att kostnaden blir högre. I Sverige är inte fyrakörtlarskirurgi rutinmetod. Däremot tillhör sentinel node-tekniken rutinen i samband med bröstkirurgi vid icke-palpabla lymfkörtlar i axillen. Risken för biverkningar efter sentinel node-tekniken är låg jämfört med axillutrymning och är därför inte ett argument för användning av PET eller MR.
• Den betydligt lägre sensitiviteten för PET jämfört med sentinel node-tekniken är en nackdel.
• Resultaten för MR är däremot lovande men studierna var få och små och fler studier behövs varför detta kan betraktas som en kunskapslucka.

Sammanfattning av originalrapporten 

Om studierna 

Totalt 35 studier inkluderades i den systematiska översikten.

Studierna utfördes i Europa, Norden, USA, Kanada, Sydkorea, Hongkong och Japan. Medelåldern var 56 år (49–67 år) i PET-studierna och 59 år (53–66 år) i MR-studierna.

Studier som rapporterade sensitivitet och specificitet med PET och MR jämfört med fyrakörtlarskirurgi eller sentinel node-tekniken som standard i kartläggning av lymfkörtelstatus vid diagnos av tidig bröstcancer inkluderades. Studier som jämförde fyrakörtlarskirurgi med sentinel node-tekniken exkluderades.

PET-studier med färre än 20 patienter exkluderades men ingen exklusion av MR-studier med lågt patientantal gjordes.

En kostnadseffektivitetsmodell presenteras för att studera PET och MR som ersättning för sentinel node-teknik eller fyrakörtlarskirurgi eller som komplement (se Hälsoekonomi).

Resultat 

PET eller PET/datortomografii jämförelse med sentinel node-teknik/fyrakörtlarskirurgi

För PET/datortomografi:

• Sensitivitet 56 procent (95 % konfidensintervall (KI) 44–67 procent)
• Specificitet 96 procent (KI 90–99 procent)

(metaanalys av 7 studier med totalt 862 patienter).

PET:

• Sensitivitet 66 procent (KI 50–79 procent)
• Specificitet 93 procent (KI 89–96 procent)

(metaanalys av 19 studier, 1729 patienter).

PET (små metastaser <2 mm):

• Sensitivitet 11 procent

(metaanalys av 5 studier, 63 patienter).

MR i jämförelse med sentinel node teknik/fyrakörtlarskirurgi

MR:

• Sensitivitet 90 procent (KI 78–96 procent)
• Specificitet 90 procent (KI 75–96 procent)

(metaanalys av 9 studier, 307 patienter)

Järnoxidkontrast-förstärkt MR:

• Sensitivitet 98 procent (KI 61–100 procent)
• Specificitet 96 procent (KI 72–100 procent)

(metaanalys av 5 studier, 93 patienter).

Järnoxidkontrast-förstärkt* MR visade en trend mot högre sensitivitet och specificitet än gadolinium-förstärkt MR.

* Super-paramagnetisk järnoxidkontrast (USPIO-ultrasmall super-paramagnetic iron oxide) 

Hälsoekonomi 

Beslutsmodelleringen för kostnadseffektivitet talar för att det är kostnadseffektivt att ersätta sentinel node-tekniken och fyrakörtlarskirurgi med MR.

Om sentinel node-tekniken och fyrakörtlarskirurgi inte görs medför detta mindre biverkningar såsom lymfödem som har en uppskattad negativ livstidpåverkan på livskvalitet.

MR har lägre sensitivitet och specificitet än sentinel node-tekniken och fyrakörtlarskirurgi och detta kommer leda till att några fall blir falskt negativa med risk för sämre utfall och några falskt positiva som får genomgå lymfkörtelkirurgi med risk för bieffekter.

På populationsnivå överväger ändå de positiva effekterna med mindre bieffekter och kostnader. Svagheter som framförs i modellen är att evidens för sensitivitet och specificitet för fyrakörtlarskirurgi är sämre än för sentinel node-tekniken.

Frekvensen biverkningar för fyrakörtlarskirurgi har antagits lika som för sentinel node-tekniken men kan vara större. Sensitivitet och specificitet uppvisade en stor variation mellan studier och dessutom var studierna med MR få och små.

Slutsatser enligt originalrapporten

• PET och MR har lägre sensitivitet och specificitet än sentinel node-undersökning eller fyrakörtlarskirurgi men också färre komplikationer.
• Sensitiviteten är högre för MR än för PET, högst sensitivitet har MR med järnoxidkontrast.   
• Sensitiviteten är låg för att hitta små metastaser (<2 mm) med PET. 
• Specificiteten är ungefär likvärdig för PET och MR.
• Analysen begränsas dock av små och få studier med MR och variation i kriterier för att bildmässigt bedöma en körtel som positiv. 

Faktarutor

Lästips 

Nationella riktlinjer, Svenska bröstcancergruppen 

Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer, kolorektal cancer och prostatacancer, Socialstyrelsen