Förstudie: Samsjuklighet mellan substansbruk och annan psykisk sjukdom/tillstånd

Aktörer som haft betydelse för att förstudien tillkommit

☐ Regeringsuppdrag
☐ Förfrågan från annan myndighet (ange vilken)
☐ Förslag från verksamhetsföreträdare (t.ex. inom vård eller socialtjänst)
☐ Förslag från patienter, brukare eller klienter
☒ Egeninitierat (för motivering - se rubriken ”Annat material av betydelse för ställningstagandet i förstudien”).

Bakgrund

Kort beskrivning av tillståndet/situationen/området

Komorbiditet, eller samsjuklighet, uppstår när en person har två eller flera diagnoser samtidigt, eller i nära anslutning till varandra. I det här sammanhanget handlar samsjuklighet om samtidig förekomst av ett diagnostiserat skadligt bruk eller beroende av alkohol och/eller droger och någon/några andra psykiska sjukdomar. Samsjuklighet innebär att sjukdomarna interagerar, vilket vanligen leder till en försämrad utveckling av båda.

Den här typen av samsjuklighet är vanligt förekommande, svår att behandla och förknippas ofta med en sämre prognos. Jämfört med personer med en diagnos visar personer med samsjuklighet ofta:

• Tidigare debut i substansanvändning och/eller debut i psykiatrisk sjukdom [1].
• Högre psykopatologisk svårighetsgrad [1] [2] [3] [4].
• Ökat riskbeteende, vilket kan leda till infektionssjukdomar som HIV och hepatit C [5].
• Fler psykosociala problem, t.ex. arbetslöshet, hemlöshet, social isolering och kriminalitet [6] [7].
• Fler behandlingsavbrott och lägre andel som fullföljer behandling [8] [9] [10].
• Minskad livskvalitet samt ökad sannolikhet för tidiga dödsfall – inklusive självmord [1].

Socialstyrelsen har kartlagt förekomsten av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik. Kartläggningen visar att det är mycket vanligt att personer som har ett skadligt bruk eller beroende samtidigt också har psykisk sjukdom. Enligt Socialstyrelsen är det mycket som talar för att det finns en underdiagnostisering både av personer med beroende som också har en annan psykisk sjukdom och personer som behandlas eller utreds för psykisk ohälsa som har en samtidig beroendeproblematik. Av 51 835 personer (10 år och äldre) som vårdats inom specialiserad öppenvård eller slutenvård för intag av beroendeframkallande substanser år 2017 hade 64 procent av kvinnorna och 52 procent av männen också vårdats för en eller flera psykiatriska diagnoser under perioden 2016–2018 [11].

Psykologiska, psykosociala och farmakologiska behandlingar för samsjuklighet finns tillgängliga, men relativt få har utvärderats med säkra vetenskapliga metoder [8]. De behandlingar som finns riktar sig mot psykologiska faktorer (tankar, känslor, beteenden), sociala faktorer (familje- och personliga relationer), miljöfaktorer (tillgång till droger) och substansanvändning. Vanliga behandlingsmål är att förbättra patientens problemlösnings- och beslutsförmåga, påverka känsloreglering och impulskontroll, förbättra kommunikationsförmågan och stärka förmågan att skapa och vidmakthålla viktiga relationer till familj och vänner [12].

Tidigare SBU-publikationer inom området

• Kontinuitet i vården. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2021. SBU-rapport nr 329.
• Effekter av tolvstegsbehandling och korta insatser för att understödja deltagande i AA vid alkoholberoende (SBU Kommenterar, 2021)
• Community Reinforcement Approach (CRA), vuxna med långvarigt drogmissbruk/beroende och kognitiv funktionsnedsättning (UT-svar, 2019)
• Missbruk och beroende av alkohol och narkotika – Kunskapsläget för utredningar och insatser inom socialtjänsten (SBU Kartlägger, 2019)
• Screening och beteendeförändrande stödsamtal (counselling) för att minska ohälsosam alkoholkonsumtion (SBU Kommenterar, 2020)

Annat material av betydelse för ställningstagandet i förstudien

Enligt de Nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende bör Hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom integrerad behandlingsmetod [13]. Samtidigt konstaterar Socialstyrelsen att det vetenskapliga underlaget inte är tillräckligt för att det ska vara möjligt att ge rekommendationer om specifika psykologiska och psykosociala insatser inom ramen för en integrerad behandling. De vetenskapliga underlagen i riktlinjerna inom området samsjuklighet har dock inte uppdaterats sedan år 2015.

I Samsjuklighetsutredningens delbetänkande konstateras att det är vanligt att personer med skadligt bruk och beroende inte får tillgång till den psykiatriska behandling de har behov av, samt att utbudet av behandlingsinsatser är otillräckligt och ojämlikt fördelat över landet [14]. Liknande slutsatser har tidigare framkommit i slutbetänkandet från Nationell psykiatrisamordning [15] och i Missbruksutredningens slutbetänkande [16].

Undersökningar av patienters- och klienters upplevelser av vård och stöd vid samsjuklighet visar också att många anser att man inte kan påverka vilka vård- och behandlingsinsatser som erbjuds eftersom utbudet i regel är mycket begränsat [14]. En undersökning som genomförts av Brukarkraft visar att samverkan mellan olika insatser inte fungerar tillräckligt bra och att stödet inte är anpassat till den enskildes samlade behov [17]. Ett flertal undersökningar har visat att personer med samsjuklighet gör upprepade besök i akutsjukvård, primärvård och socialtjänst, vilket indikerar att befintliga behandlingsinsatser många gånger inte förmår möte personernas behov [18].

Syfte, metodik och utmaningar

Syftet med förstudien är att undersöka om det finns systematiska översikter som utvärderat effekter av psykosociala-, psykologiska och farmakologiska insatser för att minska skadligt bruk eller beroende av alkohol och droger samt öka generell funktionsförmåga eller livskvalité hos personer med samsjuklighet. Här ingår att undersöka om det finns skillnader i kliniska resultat när samsjuklighetstillstånd behandlas integrerat jämfört med som separata tillstånd.

Inom ramen för förstudien har en bred litteratursökning genomförts med syftet att bedöma om det vetenskapliga underlaget är tillräckligt för att starta en SBU Utvärderar, alternativt annan SBU rapport.

En genomgång av den sökta litteraturen påvisar en rad metodologiska utmaningar vid utvärdering av insatser för samsjuklighet:

• Många studier är små och innehåller heterogena urval av studiedeltagare,
• Ett flertal behandlingsstudier har exkluderat patienter med omfattande substansanvändning,
• Många studier har bristfällig studiedesign (till exempel icke-slumpmässig fördelning av studiedeltagare till experiment- respektive kontrollgrupper och oklarheter kring kontrollgruppers exponering),
• Höga drop-out frekvenser är vanligt,
• Behandlingsresultat följs ofta upp vid behandlingsavslut eller maximalt 6 månader efter behandlingsavslut,
• Det är vanligt att man mäter intag av en substans, utan hänsyn till att många patienter använder flera substanser,
• Utfallsmått mäts med icke-standardiserade skalor/instrument,
• Beskrivningar av behandlingskomponenter är ofta oklara.

Personer inom kansliet som medverkat till förstudien

Nils Stenström (projektledare), Marie Österberg (biträdande projektledare (from 2021-10-15), Kerstin Mothander (projektadmin), Carl Gornitzki (informationsspecialist).

Sofia Tranæus (ansvarig avdelningschef).

Beskrivning av kontakt med extern sakkunnig under förstudien, samt eventuell kontakt med patientförening eller brukarorganisation

• Stefan Brené, projektledare för Nationella riktlinjer inom området skadligt bruk/beroende, Socialstyrelsen
• Joar Guterstam, leg läkare, specialist i psykiatri och beroendemedicin, medicine doktor, Karolinska Institutet
• Mats Ewertzon, forskare, Ersta Sköndal Bräcke högskola och Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka)

Vilka kan använda de resultat som kommer fram i SBU:s produkt?

Socialstyrelsen – kontaktperson(-er): Stefan Brené (nationella riktlinjer), Anna Lindskog (missbruk), Carina Wiström Bergstock (funktionsnedsättning) och Anna Brooks (äldre).

SiS: Sara Lövenhag, enhetschef FoU-enheten

Nationellt programområde psykisk hälsa: Lisa Minell

Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka): Mats Ewertzon

Forte: Andreas Björke

Projektets frågeställning

1. Vilka metoder eller insatser har effekt för vuxna personer med samtidigt skadligt bruk/beroende och annan/andra psykisk sjukdom(-ar)?
2. Finns skillnader i kliniska resultat när samsjuklighetstillstånd behandlas integrerat jämfört med som separata tillstånd?
3. Vad är centrala utfallsmått vid samsjuklighet - baserat på ett patient/klient-perspektiv?

Population – vuxna (≥18 år) patienter/klienter med ett diagnosticerat skadligt bruk eller beroende av alkohol och/eller droger och samtidigt någon/några andra diagnostiserade psykiska sjukdomar.

Intervention – psykologisk, psykosocial eller farmakologisk insats, eller integrerad/samordnad insats som innehåller kombinationer av dessa behandlingsinriktningar.

Jämförelse – annan aktiv behandling riktad mot substansanvändning och/eller psykisk sjukdom/tillstånd (inklusive standardbehandling) – väntelista/annan obehandlad grupp.

Utfall – a) Kvarstannande i insatsen; b) Missbruksrelaterade utfall; c) Ökad generell funktionsförmåga och/eller livskvalitet.

Litteratursökning

Finns det – baserat på förstudiens litteratursökning – systematiska översikter som besvarar frågeställningen (redovisas kort)?

Av 1999 systematiska översikter som identifierades i litteratursökningen har 227 bedömts relevanta i relation till förstudiens frågeställningar¹. Av dessa berör

• 145 effekter av behandlingsinsatser – varav →
• 66 berör effekter av psykosociala eller psykologiska insatser (inklusive 24 SÖ med enbart RCT-studier och 15 som sammanfattat resultaten i metaanalyser).
• 71 SÖ berör effekter av läkemedelsbehandling (32 med enbart RCT-studier) och
• 11 SÖ berör effekter av policyförändringar.

^1. Aktuella översikter återfinns i Bilaga 2.

De flesta översikter innehåller studier av behandlingsinsatser för kombinationen substansanvändning och depression (54 SÖ), följt av schizofreni (39), bipolär sjukdom (33), ADHD (33) och psykossjukdom (30). När det gäller substansanvändning är insatser specifikt riktade mot alkohol vanligast (37), följt av cannabis (32). Den insats som utvärderats i flest systematiska översikter är KBT, som förekommer i 37 översikter, följt av MI (15), Contingency management (10) och Family focused therapy (8).

Två Cochrane-översikter om psykosociala insatser för personer med både allvarlig psykisk sjukdom och skadligt bruk/beroende konstaterar att det inte finns evidens för att av någon psykosocial behandlingsinsats är mer effektiv än TAU avseende centrala utfallsmått² [8] [19]. Författarna till den senare översikten framhåller dock att det finns visst stöd i enskilda studier för att motiverande samtal (MI) har effekt för att minska droganvändning och att MI i kombination med kognitiv beteendeterapi kan förbättra den psykiska sjukdomen [8]. Denna slutsats återfinns i flera systematiska översikter [20] [21] [22] [23] [24].

^2. Studerade utfallsmått inbegriper kvarstannande i behandling, dödsfall, användning av alkohol och andra beroendeframkallande substanser, global funktionsförmåga eller livskvalité.

En tredje Cochrane-översikt som undersökte psykologiska interventioner vid samtidig depression och substansanvändning fann att inga slutsatser kunde dras om effekten av psykologisk behandling, bland annat på grund av att få studier kunde inkluderas och att dessa var av dålig kvalitet [25]. Andra systematiska översikter har visat att behandlingsprogram som integrerar flera insatser troligen är positivt relaterade till bättre resultat jämfört med enstaka insatser [26] [27] [28]. Exempelvis tycks kombinationer av psykoterapier, beteendeinriktade insatser och läkemedel vara effektivare än enskilda avgränsade insatser [29]. När det gäller enbart läkemedelsbehandling visar översikterna överlag få övertygande belägg för effektivitet. Vid depression och samtidigt alkoholberoende visade en Cochrane-översikt små positiva effekter på flera utfallsmått, men tillförlitligheten bedömdes som låg på grund av hög eller oklar risk för bias i många inkluderade studier [30]. En annan Cochrane-översikt utvärderade läkemedelsbehandling vid ångestsyndrom och samtidigt alkoholberoende och fann små och mycket osäkra effekter [31].

Utöver insatser för att behandla substansanvändning och psykiatriska tillstånd har många med samsjuklighet också behov andra insatser. Det kan exempelvis vara insatser för att uppnå ett stabilt boende, hitta ett arbete eller en meningsfull sysselsättning, stärka relationen till en partner, familjen eller det sociala nätverket etc.

Sammantaget kan den enskilde alltså behöva stöd och behandling från flera verksamheter, vilket innebär att insatserna behöver samordnas. Ett flertal systematiska översikter innehåller utvärderingar av samordnade insatser vid substansanvändning och psykiatriska tillstånd i kombination med sociala stödinsatser [32] [33] [34] [35] [36]. Evidensläget för samordnade insatser jämfört med separata insatser för substansanvändning respektive psykisk sjukdom tycks dock alltjämt oklart [37] [38] [39] [29] [40] [41] [42].

En systematisk översikt av faktorer som personer med samsjuklighet bedömer som viktiga för återhämtning fann att - tillgång till adekvat stöd, främst från familj och andra närstående, en individualiserad behandling med ett holistiskt behandlingssätt samt tillgång till meningsfulla dagliga aktiviteter som strukturerar vardagslivet och ger motivation - var viktiga faktorer i återhämtningsprocessen [43].

Finns det – baserat på förstudiens litteratursökning – originalstudier inom området?

Inom ramen för förstudien har litteratursökningen enbart inkluderat systematiska översikter.

Finns det information om litteratursökning att tänka på när vi skriver projektplanen (t.ex. när det gäller databaser)?

Sökning har gjorts i följande databaser:

1. Medline Ovid: 682
2. Scopus: 986
3. Ebsco multi: 1183
4. Epistemonikos: 898
5. KSR Evidence: 510

Totalt innan deduplicering: 4 259 träffar - Efter deduplicering: 1 999

Sökdokumentationen presenteras i Bilaga 1.

På vilket sätt kan SBU besvara projektets frågeställning?

Vilka studiedesigner är möjliga för att besvara frågan?

Vår bedömning är att frågeställningarna i förstudien går att besvara med RCT-studier, alternativt kombinerat med särredovisade kvasiexperimentella studier.

Hur ser befintlig forskning ut (t.ex. vilken typ av studiedesign har forskarna valt att använda)?

Majoriteten av utvärderade behandlingsinsatser vid samsjuklighet har vissa påvisbara effekter när experiment/interventionsgrupper jämförs med grupper av obehandlade patienter/klienter. När insatserna jämförs med andra aktiva insatser eller ”sedvanlig behandling” är skillnaderna ofta obefintliga eller mycket små och av tveksam klinisk betydelse [8] [19].

Många senare systematiska översikter har uteslutande inkluderat RCT-studier, men kvasiexperimentella studier och observationsstudier är fortsatt relativt vanliga. Av de 66 systematiska översikter som utvärderat effekter av psykosociala eller psykologiska insatser innehåller 24 enbart RCT-studier.

Hur bör SBU angripa frågan metodologiskt?

En systematiska översikten från Cochrane med titeln Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse [8] som publicerades i december 2019 kan utgöra utgångspunkt vid ställningstaganden kring utfall och möjliga jämförelser mellan behandlingsalternativ. I översikten ingår utfallsmått beträffande: Drop-out, mortalitet, förändring av alkohol- och substansanvändning, psykiatriska symtom, global funktionsförmåga och livskvalité.

Jämförelser mellan olika typer av behandlingar inkluderar:

• Integrerad vård (Assertive community treatment/Intensiv case management) jämfört med separata insatser vid samtidig svår psykisk ohälsa och skadligt substansbruk/beroende (samsjuklighet).
• Kognitiv beteendeterapi jämfört med standardvård
• Förstärkningsmetoden Contingency management jämfört med standardvård
• Motiverande samtal (MI) jämfört med standardvård
• ”Färdighetsträning” jämfört med standardvård
• Kognitiv beteendeterapi + Motiverande samtal jämfört med standardvård
• Kognitiv beteendeterapi + psykosocial rehabilitering jämfört med standardvård
• Kognitiv beteendeterapi + Intensiv case management jämfört med standardvård

En fråga som bör övervägas är om enbart RCT-studier ska inkluderas eller om även studier med kvasi experimentell design kan ingå. I Cochrane översikterna har randomiserade studier med eller utan blindning medtagits, medan kvasiexperimentella studier exkluderats, vilket lett till att få eller inga studier kunnat bidra till att besvara vissa av översiktens specifika utfall för vissa jämförda behandlingsalternativ.

Projektets avgränsningar

Finns det något som rör inklusions- och exklusionskriterier som har framkommit under förstudien?

Utvärderingar av insatser vid samsjuklighet innehåller ofta heterogena urval av studiedeltagare och stor variation i behandlingsinnehåll. För att åstadkomma ett hanterbart material bör tydliga exklusionskriterier formuleras. Vilka avgränsningar som kan vara aktuella blir en fråga för en presumtiv projektgrupp. Möjligen kan studier av unga, studier där insatsen huvudsakligen utgörs av läkemedel och studier där kontrollgruppen utgörs av väntelista eller annan obehandlad grupp exkluderas.

Finns det något som rör publikationstyp och -år som har framkommit under förstudien?

De översikter från Cochrane som nämnts sammanfattar forskningsläget fram till oktober 2018. Förslagsvis görs nya sökningar efter primärstudier som publicerats efter november 2018.

Finns det något speciellt att tänka på när vi skriver projektplanen?

Vilket är det viktigaste som SBU behöver ta hänsyn till när vi skriver projektplanen (t.ex. vad gäller överförbarhet till svenska förhållanden och eventuella tröskelvärden)?

Ett flertal insatser i de framsökta översikterna ingår i Socialstyrelsens rekommendationer för vård och stöd vid missbruk och beroende, men rekommenderas inte för patienter med samsjuklighet, eftersom det vetenskapliga underlaget bedömdes otillräckligt när riktlinjerna publicerades. Insatserna är i regel väl kända inom svensk beroendevård och används för personer med substansbruk.

Enligt ett delbetänkande från Samsjuklighetsutredningen ska hälso- och sjukvården och socialtjänsten framgent ha ett gemensamt ansvar att bedriva samordnad vård- och stödverksamhet för personer med samsjuklighet [14]. Om SBU beslutar att inleda ett projekt inom området samsjuklighet bör det tydligt framgå vilken huvudman som ansvarat för respektive insats i utvärderingen.

Finns det anledning att utvärdera konsekvenser för specifika subgrupper?

Flera systematiska översikter har uppmärksammat att personer med omfattande substansanvändning exkluderats från effektstudier av insatser vid samsjuklighet [1] [44]. Det kan alltså finnas anledning att särskilt uppmärksamma baslinjekarakteristika kring typ och omfattning av substansanvändning bland inkluderade studiedeltagare.

Bland personer med samsjuklighet är många psykiatriska symptom mer vanligt förekommande bland kvinnor jämfört med bland män [45]. Fokus på studier med genusspecifika behandlingsinsatser är därför motiverat.

Är det av värde för de som ska använda resultaten att genomföra projektet även om det endast skulle ge information om kunskapsluckor?

Kunskapen om att samsjuklighet snarare är regel än undantag bland personer med substansanvändningssyndrom förefaller ha ökat under senare år [11]. Eftersom området samsjuklighet inte uppdaterats i Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende sedan riktlinjerna publicerades år 2015 finns anledning att genomföra projektet.

Hälsoekonomi

Bör projektet omfatta hälsoekonomi?

Hälsoekonomiska analyser skulle öka rapportens relevans eftersom hälsoeffekter i relation till kostnader för specifika insatser blivit ett allt viktigare underlag vid beslut om vilka insatser som ska implementeras respektive fasas ut.

Om ja, kan man redan nu se hälsoekonomiska aspekter som bör beaktas?

Hälsoekonomiska analyser av integrerade- och samordnande insatser av typen Case management jämfört med separata insatser har hög relevans och potential att belysa eventuella hälsoekonomiska skillnader.

Etiska och sociala aspekter

Bör projektet omfatta etiska och sociala aspekter?

Ja

Om ja, kan man redan nu se etiska och sociala aspekter som bör beaktas?

Enligt Socialstyrelsen finns en underdiagnostisering både av personer med beroende som också har en annan psykisk sjukdom och av personer som behandlas eller utreds för psykisk ohälsa som har en samtidig beroendeproblematik [11]. Det tycks alltså finnas en relativt stor grupp patienter som inte får adekvat vård och behandling, trots att de är kända av hälso- och sjukvården. Forskning har visat att den psykiska sjukdomen och beroendesjukdomen interagerar, vilket vanligen leder till en försämrad utveckling av båda, med minskad livskvalitet och ökad sannolikhet för tidiga dödsfall som följd [12].

Socialstyrelsens riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderar Case management vid samsjuklighet, både som samordningsinsats och i form av integrerade team. Uppföljning av insatsutbudet genom Öppna Jämförelser visar dock att endast en tredjedel av kommunerna i Sverige erbjuder Case Management i form av integrerade team och än färre erbjuder Case Management som samordningsinsats. De regionala skillnaderna i spridning är därtill betydande [46].

Brister i utbudet av insatser har uppmärksammats av såväl Missbruksutredningen [16] som Samsjuklighetsutredningen [14]. En förklaring till att samordnade insatser är relativt sällsynta kan vara den strukturella differentieringen av vård och omsorg mellan Hälso- och sjukvård och kommunal socialtjänst. För den enskilde riskerar bristerna resultera i en mindre effektiv vård och omsorg, där patienten måste förhandla med två separata behandlingsystem [29].

Ett vanligt moment 22 scenario är att man inom psykiatrin inte anser sig kunna behandla alkohol- eller drogpåverkade patienter, medan socialtjänsten uppger att man inte kan ordna tillnyktring och abstinensvård för psykiskt sjuka klienter. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har identifierat samverkan och brister i vård- och omsorgskedjan som ett riskområde, eftersom enskilda hamnar i kläm mellan olika vårdgivare [47].

Praxis

Bör projektet inkludera en praxisundersökning?

Ja

Vilka är de viktigaste aspekterna som behöver beaktas avseende praxis (t.ex. om det finns stora variationer inom området, om metoden är etablerad eller används experimentellt)

Som nämnts finns stora regionala skillnader beträffande utbudet av insatser för personer med samsjuklighet. Majoriteten av undersökningar som kartlagt eller följt upp utbudet av insatser ger en inblick i den aktuella situationen eller förändringar under ett kortare tidsspann, men såvitt känt finns ingen sammanställning av utvecklingstrender beträffande tillgängliga insatser för personer med samsjuklighet som omfattar både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Relevanta frågor är bland annat om utbudet ökar eller minskar, var i landet förändringar kan påvisas och vad som förändrats?

Finns det något register med data som kan vara viktigt att känna till?

Socialstyrelsens Patientregister, Registerdata från Öppna Jämförelser, Registret ”Bättre beroendevård” (f.d. Svenskt beroenderegister SBR), Olika psykiatriska kvalitetsregister samt Hälso- och sjukvårdens regionala register.

Bedöms resultat från ett projekt vara möjliga att följa upp?

Socialstyrelsen följer regelbundet upp användningen av insatser som rekommenderas i Nationella riktlinjer.