COX-2-hämmande läkemedel (coxiber)

Sedan denna rapport publicerades har Merck Sharp & Dohme beslutat att dra tillbaka alla former av läkemedlet Vioxx (rofecoxib) från världsmarknaden.

Alerts bedömning

Version: 1.2

Metod och målgrupp

NSAID (non-steroidal antiinflammatory drugs) är en grupp av läkemedel med mycket utbredd användning. NSAID ger ofta en god lindring vid lätt till måttlig värk av kronisk eller akut karaktär, som är vanligt vid reumatoid artrit och artros. De resulterar också i ett flertal biverkningar där de mest kända är symtom från mag-tarmkanalen. Dessa leder till sjukvårdskonsumtion till betydande kostnader för samhället. Magsår med svåra blödnings­komplikationer är ovanliga men utgör ett allvarligt problem framför allt i vissa riskgrupper, exempelvis bland äldre. Andra allvarliga biverkningar som också förekommer är njurpåverkan, ödem och hjärtsvikt. Intensiv internationell forskning i syfte att hitta NSAID med minst lika god effekt, men med färre biverkningar, har lett fram till utvecklandet av selektivt verkande NSAID (coxiber). Den primära målgruppen för coxiber är patienter som kräver långvarig symtomlindrande behandling pga artros, reumatoid artrit (RA) eller andra ledsjukdomar, och som har ökad risk för allvarliga biverkningar.

Coxiber aktualiserades av Alert 1999. På grund av stor osäkerhet rörande tolkningen av biverkningar i långtidsstudier har publicering av rapporten dröjt. Vetenskaplig rapportering av nya data om biverkningar vid användandet av coxiber föranleder SBU Alert att redovisa kunskapsläget om denna metod relativt sent under spridningsfasen. Parallellt med SBU har Socialstyrelsen utarbetat ett underlag för prioritering som behandlar coxiber. Läsaren hänvisas även till en remissutgåva av denna rapport [70].

Patientnytta

En rad studier har visat att den symtomlindrande effekten för de patienter som fått coxiber varit likvärdig med den som uppnåtts med höga doser av traditionella NSAID. Detta har visat sig gälla både vid artros och RA. Liknande resultat har även uppmätts då coxiber prövats vid akut smärta. Coxiber har en biverkningsprofil som liknar den vid användning av traditionella NSAID med undantag av frekvensen av magsår som visats vara signifikant lägre än för de jämförda NSAID, som givits i högsta rekommenderade dygnsdoser. Sambandet mellan dessa endoskopiska fynd och allvarliga mag-tarmblödningar är dock inte klarlagt. Någon jämförelse med de kliniskt vanliga lägre doserna av traditionella NSAID har inte gjorts. I en studie där coxiber (rofecoxib) jämfördes med traditionella NSAID (naproxen), visades vid långtidsuppföljning en ökad frekvens av tromboemboliska komplikationer, framför allt hjärtinfarkt. En pågående vetenskaplig debatt syftar till att reda ut om coxiberna som grupp ökar risken för sådana händelser, eller om det är ett slumputfall i studien. Denna fråga är föremål för en grundlig utredning inom den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA, men någon slutlig värdering därifrån föreligger ännu inte.

Ekonomiska aspekter

Läkemedelskostnaden för coxiber är ungefär dubbelt så hög som för traditionella NSAID. Det finns dock flera modellanalyser som visar att hälsovinster kan uppnås med coxiber till en relativt låg kostnad. Detta gäller för patienter med hög eller måttligt hög risk för magblödningar. Få studier har genomförts där hänsyn tagits till andra relevanta faktorer som påverkar kostnaderna för coxiber. I en studie, där även kostnader för hjärtinfarkter tagits med i kalkylen, framgår att metoden inte skulle utgöra ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ annat än till starkt selekterade patientgrupper med ökad risk för magblödning.

Kunskapsläge

Det finns i dagsläget god* vetenskaplig dokumentation om coxibers kortsiktiga effekter. Däremot är behandlingens långtidseffekter, framför allt när det gäller uppkomst av biverkningar, ännu inte tillräckligt dokumenterade. Det finns viss* vetenskaplig kunskap om kostnadseffektivitet. Resultaten är dock motsägelsefulla och därför finns behov av uppföljande studier.

* Detta är en värdering av den vetenskapliga dokumentationens kvalitet och bevisvärde för den aktuella frågeställningen. Bedömningen görs på en fyrgradig skala; (1) god, (2) viss, (3) ringa eller (4) ingen.

Detta är Alertrådets sammanfattning och bedömning av kunskapsläget. Den bygger på en rapport som utarbetats vid SBU i samarbete med Docent Ellen Vinge, farmakologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund. Rapporten har granskats av Överläkare Ingemar Andersson, rehabiliteringskliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad, Professor Stefan Lohmander, ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund och Docent Per Nilsson, Läkemedelsverket. Synpunkter på manus har lämnats av Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB och Pharmacia Sverige AB.