✓ Utvärdering av etablerad metod
    Strukturerad litteratursökning
    Strukturerad och uttömmande litteratursökning
✓ Relevansgranskning
✓ Kvalitetsgranskning
    Sammanvägning av resultat
    Evidensgradering gjord av SBU
✓ Evidensgradering gjord externt
✓ Baseras på en systematisk litteraturöversikt
    Konsensusprocess
✓ Framtagen i samarbete med sakkunniga
    Patienter/brukare medverkat
    Etiska aspekter
    Ekonomiska aspekter
    Sociala aspekter
✓ Granskad av SBU:s kvalitetsgrupp
    Granskad av SBU:s vetenskapliga råd
    Godkänd av SBU:s nämnd

Här sammanfattar och kommenterar SBU en rapport i form av en systematisk översikt som utvärderar insatser med syfte att förebygga tvångsvård och tvångsåtgärder i psykiatrisk vård av vuxna [1]. Översikten har genomförts av norska Folkehelseinstituttet på uppdrag av Norges Helsedirektorat.

I vissa fall kan psykiatrisk vård bedrivas under tvång. Dels kan patienter under vissa förutsättningar skrivas in på en avdelning mot sin vilja, dels kan vården i sig innehålla tvångsåtgärder som tvångsmedicinering, fastspänning och avskiljning. Detta regleras i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Allt tvång ska utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten.

Att behandla någon mot dennes vilja och använda tvång väcker många etiska dilemman [1,2]. Därför kan en ökad kunskap om insatser som syftar till att minska antalet fall av tvångsvård och tvångsåtgärder fylla ett behov hos vården. För beslutsfattare är det viktigt att veta vilket vetenskapligt stöd dessa insatser har och om de har prövats i liknande kontext som den svenska.

Dahm KT, Steiro AK, Leiknes KA, Husum TL, Kirkehei I, Dalsbø TK, Brurberg KG. Tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne: en systematisk oversikt [Interventions for reducing seclusion and restraint in mental health care for adults: a systematic review]. Rapport 2017. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2017.

Publicerad: 2017-12
Senaste sökning: 2017-03

Den systematiska översikten har inte visat några tydliga effekter av förebyggande åtgärder mot tvång i psykiatrisk vård för vuxna. Men man kan inte utesluta att några av de insatser som översiktsförfattarna funnit i litteraturgenomgången kan ha effekt. Det vaga resultatet är främst en följd av att de identifierade studierna är för få, och några av dem hade även svagheter i randomisering och gruppindelning.

• Sveriges Kommuner och Landsting bedriver ett nationellt förbättringsarbete för att minska behovet av tvångsåtgärder inom psykiatrin. Det nationella arbetet med att minska förekomsten av tvångsvård och tvångsåtgärder har pågått sedan 2008, främst genom olika versioner av det så kallade Genombrottsprogrammet, Bättre vård – mindre tvång [8]. Flera nya metoder och åtgärder har prövats och använts i vården sedan projektet startade, exempelvis brukarstyrda inläggningar. Eftersom det ännu inte finns tillräckligt välgjord forskning på dem saknas de flesta av dem i översikten.
• Det finns behov av mer forskning om tvångsvård och tvångsåtgärder. En utmaning ligger i att utforma forskningsstudier som kan kontrollera för de ofta många samspelande faktorer som bidrar till att tvång används eller inte används i psykiatrisk vård. Denna översikt kunde endast inkludera ett fåtal studier om insatser som kan förebygga tvångsvård och tvångsåtgärder.
• Bland översiktens huvudfynd beskrivs att tvångsåtgärder möjligen minskar med hjälp av systematisk bedömning av risken för aggressivt och våldsamt beteende. Det bör påminnas om att det inte är riskbedömningarna i sig som har kapacitet att minska risken för tvångsåtgärder, det är de förebyggande åtgärder som riskbedömningarna leder till. I rapporten framkommer varken denna koppling eller vilka förebyggande åtgärder som haft bäst effekt till följd av riskbedömningar.
• I översikten tar man upp att handledning och stöd till personal på säkerhetsavdelning möjligen kan minska användandet av tvångsåtgärder. Detta fynd lutar sig mot två studier utförda på säkerhetsavdelningar, bland annat en finsk studie som omfattade fyra högsäkerhetsavdelningar. Där vårdades endast de mest våldsamma patienterna med schizofreni vilket försvårar generaliserbarheten. Utfallen i studierna gäller framför allt tvångsåtgärderna isolering och avskiljning. Åtgärder som tvångsinjektion och fastspänning förekom endast sparsamt. Insatser i denna studie utgick ifrån den amerikanska modellen six core strategies som är mycket omfattande och resurskrävande (se Faktaruta 1).
• I tre av de identifierade studierna utvärderas effekter av joint crisis plan (JCP), en form av krisplan som omfattar en extern resursperson med fokus på brukarinflytande (se Faktaruta 2). Endast patienter med psykosdiagnos och bipolär sjukdom inkluderades i studierna och detta försvårar generalisering av resultatet till andra diagnosgrupper. Det saknades signifikant resultat av en krisplan vilket innebär att fyndet att en krisplan troligtvis minskar antalet tvångsinlagda patienter bör tolkas med försiktighet. Att systematiskt arbeta på just detta sätt med en krisplan är ännu ovanligt i Sverige. Det har visat sig vara svårt att implementera JCP i psykiatriska vårdverksamheter, ofta beroende på en ovana i organisationen gällande delat beslutsfattande [4]. Däremot är det vanligt att eftersträva att en krisplan upprättas gemensamt av patienten och personalen.

Om studierna i originalrapporten

Översiktens forskningsfrågor

Population

Studiedesign

Insats

Utfall

Insatser för patienter i öppenvård

Insatser för patienter i heldygnsvård

Insatser för utskrivningsklara patienter

Författarna framhåller att det behövs fler välgjorda och jämförbara studier som exempelvis utvärderar effekten av krisplaner, aktivt uppsökande behandlingsteam, akuta kristeam (ACT-team) och behandlingskontrakt för att kunna dra säkra slutsatser om vilka insatser som minskar användning av tvångsvård och tvångsåtgärder. Och det finns ett särskilt behov av insatser som kan minska användningen av tvångsmedicinering.

Vid SBU:s genomgång av översikten användes en granskningsmall för systematiska översikter som kallas AMSTAR [5]. SBU:s bedömning är att översikten uppfyller definierade kvalitetskrav, som redovisad litteratursökning och dataextraktion. Översiktens författare har graderat resultatens evidensstyrka enligt GRADE, som är ett system för strukturerad professionell bedömning. Användningen av GRADE var delvis utförd med andra kriterier än de SBU tillämpar och därför rapporteras inte resultatet av GRADE i denna rapport.

Modellen utvecklades under 1990-talet i USA med det huvudsakliga syftet att sammanfatta de strategier som i kliniska sammanhang visat sig mest framgångsrika för att minska tvångsåtgärder som isolering och fasthållning eller fastspänning. De sex strategier man fann var:

• ledningens engagemang i förändringen
• revidering av lokala rutiner och datainsamling som underlag för förändring
• utveckling av personalen inklusive omfattande utbildning
• införande av verktyg för att minska användandet av isolering och fasthållning eller fastspänning
• ökad patientdelaktighet
• debriefingstekniker [7].

Six core strategies används i många länder men är inte etablerat i Sverige [7].

Det som särskiljer JCP från hur en patient och ett vårdteam normalt upprättar en krisplan tillsammans, är att patienten och vårdteamet får hjälp att upprätta krisplanen av en extern resursperson i psykiatrin som har fokus på brukarinflytande och delat beslutsfattande. De externa resurspersonerna är vanligtvis aktiva inom brukarorganisationer och kan ha många års erfarenhet av professionellt arbete med brukarinflytande inom psykiatrisk vård [6].

Case management-modellen assertive community treatment (ACT) har använts i Sverige i många år. Socialstyrelsen har initierat stora utbildningssatsningar och utvärderingar med varierande resultat. I Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd från 2018 rekommenderas ACT-modellen, framför allt för att den har en positiv effekt på hur nöjda patienter och brukare är med vård och stöd.

­ Svenska psykiatriföreningen. Psykiatrisk tvångsvård – kliniska riktlinjer för vård och behandling. Hämtad 2019-07-01.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd – stöd för styrning och ledning. Stockholm; 2018. ISBN: 978-91-7555-471-6.

Betänkande av Psykiatrilagsutredningen. Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd. Stockholm. 2012. SOU 2012:17.

Regeringens proposition 2016/17:94. Ökad patientmedverkan vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Prop. 2016/17:94.

1. Dahm KT, Steiro AK, Leiknes KA, Husum TL, Kirkehei I, Dalsbø TK, Brurberg KG. Tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne: en systematisk oversikt [Interventions for reducing seclusion and restraint in mental health care for adults: a systematic review]. Rapport 2017. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2017.
2. Adame A, Morsey M, Bassman R, Yates K. A Brief History of the Psychiatric Survivor Movement. In: Exploring identities of psychiatric survivor therapists. Beyond us and them. Palgrave Macmillan, London 2017. ISBN 978-1-137-58492-2.
3. Farrelly, S. Barriers to shared decision making in mental health care: qualitative study of the Joint Crisis Plan for psychosis. Health Expectations 2016;19:448-58.
4. Henderson, C. et al. Joint crisis planning in mental health care: the challenge of implementation in randomized trials and in routine care. World Psychiatry 2015;14:281-3.
5. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
6. Huckshorn, K. A. Reducing seclusion and restraint use in mental health settings: core strategies for prevention. Journal of psychosocial nursing and mental health services 2004;42: 22-33.
7. SBU. Hantering av hot och våld inom psykiatri – förebyggande åtgärder. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2016. SBU-rapport nr 2016_12. 
8. Uppdrag Psykisk Hälsa. Tvångsvård och rättspsykiatri. Hämtad från https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/tvangsvard-och-rattspsykiatri/ [2019-07-01].
9. Sveriges Kommuner och Landsting. Bättre vård mindre tvång Del 2. Epsilon, Zeta, Theta. Hämtad från https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/assets/uploads/2015/03/B%C3%A4ttrev%C3%A5rd-mindre-tv%C3%A5ng-del-2-Rapport-2014.pdf [2019-07-01].

Projektgrupp

Granskare

Bindningar och jäv