Projektet delades in i två delar, en del där de utfall som används i aktuell forskning inom området systematiskt identifieras. Detta arbete återföljs av en del där relevanta aktörer prioriterar och gemensamt kommer överens om vilka av utfallen som ska ingå i COS (Figur 1). Projektet inkluderar inte fastställande av vilken metod dessa utfall bör mätas med eller när utfallen ska mätas.

 

Figur 1 Schematisk bild för projektprocessen.

 

 

Identifiering av utfall i forskning

För att identifiera vilka utfall som används i aktuell forskning, genomfördes en litteratursökning och genomgång av de randomiserade kontrollerade studier (RCT-studier) och systematiska översikter som publicerats de senaste två åren. Utöver det gjordes en genomgång av studieprotokoll för RCT-studier, denna var utan tidsbegränsning. Från studierna extraherades samtliga utfall som ingick. De identifierade utfallen sammanställdes och lika eller snarlika utfall grupperades.

Framtagande av ett Core Outcome Set

Denna arbetsprocess består dels av en Delfistudie dels av ett konsensusmöte. I hela processen deltog relevanta intressenter med sina perspektiv på vilka utfall som är viktiga att inkludera i forskningen (arbetsgruppen). För att möjliggöra internationell medverkan översattes allt material till engelska och information om projektet spreds såväl inom Sverige som internationellt. Totalt anmälde 222 personer intresse till att delta, varav 24 internationella deltagare. Samtliga deltagare svarade utifrån något av följande fyra perspektiv:

• Patient- eller anhörigperspektiv
• Forskar inom fältet
• Vårdpersonal
• Organisationer vilka gör systematiska översikter eller Health Technology Assessment (HTA), myndighetspersonal, strateg eller beslutsfattare

Delfistudien innebar att samtliga deltagare, var för sig, rankade hur viktiga och relevanta de tyckte att de olika utfallen var, i två på varandra efterföljande enkäter. Innan de fyllde i andra enkäten fick de se hur de olika perspektiven, på gruppnivå, rankat utfallen i första enkäten. I första enkäten gavs även möjlighet att föreslå ytterligare utfall som inte fanns representerade i den aktuella forskningen. Resultaten av enkäterna analyserades utifrån förbestämda kriterier gällande om utfallen ska ingå i COS eller inte. Hela processen avslutades med ett konsensusmöte där ett urval av de deltagare som ingått i Delfistudien kom överens om vilka ytterligare utfall, utöver de som redan uppfyllt kriterierna för att ingå, som skulle ingå i COS. Samtliga personer som svarat på den andra enkäten fick ta del av och möjlighet att lämna synpunkter på det COS som arbetsgruppen enades om på konsensusmötet.

Identifiering av utfall i forskning

Utifrån de inkluderade studierna sammanställdes en lista på 93 olika utfall som används i forskning på området. Utöver dessa lades ytterligare 13 utfall till av deltagare i projektet. Det innebär att totalt 105 utfall inkluderades i prioriteringsprocessen. I genomsnitt innehöll RCT-studierna sex utfall och de systematiska översikterna fyra utfall. De tre vanligaste utfallen i studierna var självskattade symtom på depression, klinisk diagnos på depression samt självskattade symtom på ångest.

Framtagande av ett Core Outcome Set

151 personer svarade på enkät 1 och 123 personer på enkät 2. Efter sammanställning av båda enkäterna uppfyllde tre utfall kriterier för att ingå i COS (dessa är markerade med * i Tabell 1). Utöver dessa tre utfall så diskuterades ytterligare 20 utfall, som rankats högt i enkät 2, under konsensusmötet.

På konsensusmötet medverkade 13 personer, i gruppen fanns alla fyra perspektiv representerade. Under mötet kom gruppen överens om att inkludera ytterligare sex utfall i COS samt att justera formuleringen på några av de inkluderade utfallen. Inga ytterligare synpunkter kom in från övriga deltagare på det COS som tagits fram under konsensusmötet. Det utfall som ingår i det slutgiltiga COS finns beskrivet i Tabell 1.

Förhoppningen är att denna rapport ska bidra till att de utfall som ingår i COS inkluderas i framtida studier och systematiska översikter som utvärderar behandling av depression (interventionsstudier) under eller efter graviditet. Om detta sker kommer det leda till ökade möjligheter att väga samman resultat från olika studier vilket på sikt leder till mer tillförlitliga kunskaps- och beslutsunderlag. Det kan vara särskilt viktigt för några av de utfall som inte är så vanligt förekommande, exempelvis förekomst av självmord, där det krävs ett stort patientunderlag för att kunna se skillnader mellan olika behandlingar.

Redan i protokollet för detta projekt begränsades antalet utfall som skulle kunna ingå i COS till maximalt tio, då vi tror att högre antal inte är ändamålsenligt. Efter att ha sammanställt de aktuella studier som finns på området kan vi konstatera att de vanligtvis innehåller runt sex utfall. Så trots att ambitionen varit att försöka begränsa antalet kan de nio utfallen i detta COS vara så många att det blir svårt för forskare att inkludera ytterligare studiespecifika utfall. Projektet har inte inkluderat hur och när dessa utfall bör mätas, vilket ett fullständigt COS bör innehålla. Vår ambition är dock att arbeta vidare med detta i kommande projekt.

I detta COS inkluderades ett utfall som inte identifierades i någon studie, ”tankar på att skada barnet”. Det visar på behovet att inkludera patienter, vårdpersonal och forskare i processen, samt att möjliggöra för de som ingår i projektet att föreslå utfall utöver de som redan används i forskningen.

SBU vill tacka alla som varit involverade i eller hjälpt till att sprida information om projektet, speciellt till alla er som medverkat i framtagandet av COS.

De primära målgrupperna för rapporten är forskare och forskningsfinansiärer liksom organisationer som sammanställer forskning. Professionsföreningar, vårdpersonal samt vårdens beslutsfattare är också viktiga mottagare av resultaten. Utöver detta kan organisationer som är verksamma inom området vara aktuella, exempel på detta kan vara Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), nationella programområdet förlossning och kvinnohälsa, samt registerhållare inom området. Även om rapporten inte direkt riktar sig till patienter, närstående eller patient- och intresseorganisationer kan hela eller delar av rapporten vara av intresse även för dem. Speciellt om man ingår i eller planerar att ingå i en forskningsstudie.

Ett COS är ett begränsat antal utfall som forskare, vårdpersonal, patienter samt andra berörda intressenter gemensamt bedömt har särskilt central betydelse. De utfall som ingår i ett COS bör sedan mätas och rapporteras i alla framtida kliniska studier för det specifika tillstånd de är framtagna för. De utfall som ingår i ett COS är tänkta att vara ett minimum, olika forskargrupper kan sedan utifrån deras specifika frågeställning lägga till ytterligare utfall, se Figur 2.1.

 

Figur 2.1 Schematisk bild som visar hur COS är tänkta att användas.

 

Ofta beskriver man i ett COS endast vad som ska mätas men det är önskvärt att man i ett COS även beskriver hur och när dessa utfall bör mätas. Om COS implementeras kommer det att bidra till att ny forskning i större utsträckning inkluderar viktiga och relevanta utfall samt är möjlig att sammanställa.

I projektgruppen ingår medarbetare från SBU och projektets tre sakkunniga. Projektgruppens medlemmar har utfört genomgången av publicerade och pågående studier, extraktion av data, sammanställning och förklaring av utfallen samt sammanställning av resultatet från enkäterna. Ingen i projektgruppen har varit med och rankat utfallen i enkäterna eller påverkat resultatet under konsensusmötet.

Arbetsgruppen avser de personer som anmält intresse av att delta i Delfistudien och som svarat på de två enkäterna. Deltagarna beskrivs översiktligt i stycket deltagare i arbetsgruppen. Tretton personer ur denna grupp deltog på konsensusmötet.

Projektgruppen, externa granskare samt de deltagare som medverkare i konsensusmötet presenteras mer utförligt under Kapitel 7 ”Projektgrupp, externa granskare och råd”.

Tecken på och förekomst av depression under eller efter graviditeten uppskattas till ungefär 12 procent över hela världen [2]. Flertalet av dessa får en lättare form av depression men det kan innebära att mer än 12 000 familjer i Sverige i någon utsträckning påverkas varje år. Man kan även förmoda att ett flertal av dessa individer inte identifieras och får stöd och hjälp, vilket i sin tur kan påverka familjelivet samt associeras med samhällskostnader.

Vanligt förekommande symtom på depression under eller efter graviditeten finns beskrivna i Figur 2.2. Förutom depressionssymtom har även många ångestsymtom [3]. Kvinnor som drabbats beskriver ofta krossade föreställningar om moderskap, emotionell och social isolering och intensiva skamkänslor [4]. Det finns även en ökad risk för prematur förlossning, självmord, ytterligare depressiva episoder och försämrad fysisk hälsa [5] [6] [7] [8]. Studier visar även att depression hos mamman är en riskfaktor för utveckling av depression hos partnern [9] [10]. Depression hos modern är också associerat med en mängd negativa utfall hos barnet såsom låg födelsevikt, påverkad socioemotionell och kognitiv utveckling och allmän psykisk sjuklighet [11] [12] [13] [14] [15]. Riskfaktorer för att utveckla depression under eller efter graviditet inkluderar tidigare depression, stressande livshändelser, lågt socialt stöd men skulle även kunna innefatta obalans i kroppens stressystem, inflammatoriska processer och vissa genetiska varianter [16] [17].

Figur 2.2 Exempel på vanligt förekommande symtom på depression under eller efter graviditeten.

Kriterier för depression under eller efter graviditeten är enligt amerikanska psykiatriska föreningens diagnoskod DSM-5, en depressiv episod som debuterar under graviditet eller inom fyra veckor efter förlossning. Diagnosen kan i Sverige ställas enligt ICD-10 vilken skiljer sig något från den amerikanska diagnoskoden och enligt denna debuterar episoden inom 6 veckor efter förlossning [18] [19]. Dessa tidsangivelser är dock framtagna från forskning kring postpartumpsykos och i såväl forsknings- som kliniska sammanhang räknas ofta hela första året efter förlossningen in. Studier visar att för upp till en tredjedel av de med depressionssymtom, så uppkommer symtomen först senare än sex veckor efter förlossningen [20] [21].

För att identifiera de utfall som används i aktuella forskningsstudier gjordes en systematisk genomgång över aktuell publicerad och pågående forskning. Från de studier som uppfyllde de på förhand fastslagna inklusionkriterierna (Tabell 3.1), extraherades samtliga utfall. Vi valde att fokusera på RCT-studier samt systematiska översikter, som kan innehålla flertalet olika studiedesigner så som studier med kvalitativ forskningsmetodik och icke randomiserade kontrollerade studier. Fokuseringen mot RCT-studier gjordes då detta COS handlar om behandling av depression vilket mäts i interventionsstudier, vanligtvis i RCT-studier. För publicerade studier sattes avgränsningen till studier publicerade de senaste två åren då syftet var att identifiera de utfall som används inom aktuell forskning. För att ytterligare komplettera denna sökning gjordes en genomgång av utfall i de studier som finns registrerade i ClinicalTrails.gov utan avgränsning på år. Utöver detta gavs alla involverade personer, både i projektgruppen samt i arbetsgruppen, möjlighet att lämna förslag på ytterligare utfall.

3.1.1 Litteratursökning

Litteratursökningar utfördes i följande databaser under september–oktober 2019: Medline (OVID), Cochrane library (Wiley), PsycINFO (EBSCO), Cinahl (EBSCO) samt ClinicalTrials.gov.

Sökningen avgränsades till studier publicerade 2018–2019 (med undantag för ClinicalTrials.gov där ingen avgränsning av publikationsår gjordes) och endast RCT-studier samt systematiska översikter inkluderades. Litteratursökningarna baserades i huvudsak på populationen i kombinationen med en sökning efter systematiska översikter eller randomiserade kontrollerade studier. En informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med projektets sakkunniga och projektledare. Sökstrategierna redovisas i Bilaga 2.

3.1.2 Metod för relevansbedömning

Relevanta artiklar identifierades och selekterades i två steg: (1) urval efter bedömning av titel och sammanfattning (abstrakt) samt (2) urval efter att ha läst artiklarna i sin helhet (relevansbedömning).

Relevansbedömningen av abstrakt gjordes med hjälp av programmet Rayyan [29]. Relevansbedömningen av abstrakten genomfördes av två personer, oberoende av varandra och de abstrakt som bedömdes som möjligen relevanta beställdes i fulltext. Det räckte med att en person ansåg att en artikel skulle tas fram och bedömas i fulltext för att den skulle läsas i sin helhet.

Även relevansbedömningen av artiklarna i fulltext genomfördes parvis av projektgruppens medlemmar, oberoende av varandra. Vid oenighet gällande relevans för en artikel som lästs i sin helhet fördes en diskussion i projektgruppen.

För protokoll som endast fanns publicerade i webformat gjordes granskning på samma sätt som artiklar, det vill säga av två personer oberoende av varandra.

3.1.3 Extrahering av data

Alla utfall ur de artiklar som inkluderats tabellerades tillsammans med följande data:

• Referens
• Studiedesign
• Publikationsår
• Intervention/interventioner
• Utfall och om de uppgivits vara primära eller sekundära
• Mätmetod
• Tidpunkt för mätning av utfallet

Samtliga utfall gicks sedan igenom och alla unika utfall listades i en separat tabell. Därefter sorterades de in i kategorier utifrån typ av utfall. Utfall som bedömdes vara väldigt lika varandra kombinerades. Exempel på detta är barnets kognitiva utveckling, barnets motoriska utveckling, barnets tillväxt, och barnets språkliga utveckling som kombinerades till barnets utveckling. Ett annat exempel är olika nivåer av hormoner och förekomst av olika läkemedelssubstanser i saliv eller plasma som kombinerades som biologiska parametrar. För vissa utfall som var likartade men som förekom ofta i studier valde projektgruppen att behålla utfallen separata, för att låta gruppen bestämma om något, och i så fall vilket av utfallen, som var viktiga. Exempel på detta är utfallen depressiva symtom och andel som tillfrisknar från depression. Utfall som bara speglar metodologiska aspekter har exkluderats, detta innefattar exempelvis utfall som rör rekrytering av deltagare.

Projektgruppens sakkunniga gick igenom utfallen, skrev förklaringar till vad de olika utfallen innebar och gick igenom förståelsen. Samtliga utfall fanns beskrivna i den information som skickades ut till deltagarna som anmälde sig till projektet (Bilaga 3). Alla utfall beskrevs på svenska och engelska för att möjliggöra internationell medverkan. Projektets sakkunniga gavs även möjlighet att lägga till utfall som de ansåg saknades innan utskick av första enkäten.

3.1.4 Utfall som lades till av deltagare i enkät 1

I den första enkäten som skickades ut kunde alla som deltog lägga till utfall de tyckte var viktiga, men som inte redan fanns listade i enkäten. Samtliga inkomna förslag gicks igenom av projektgruppen och en bedömning gjordes om förslagen:

• var utfall och inte bakgrundsfaktorer
• täcktes upp av de befintliga utfall som var listade i enkäten.

Förslag som kom in men som av projektgruppen ansågs vara bakgrundsfaktorer var exempelvis demografi, tidigare genomgångna depressiva perioder, utlandsfödd förälder samt historik av psykisk ohälsa inom familjen. Definitionen av några utfall justerades också inför enkät 2 baserat på inkomna synpunkter. Exempelvis ändrades utfallet ”Självmordstankar och självmordsförsök” till ”Självmordstankar och självmordsförsök eller fullbordat självmord” och utfallet ”Anknytning mellan barnet och föräldern” formulerades om till ”Barnets anknytning till föräldern”. De förslag som kvarstod, totalt sju, efter denna genomgång lades till i enkät 2. Samtliga utfall som ingick i enkät 1 och 2 finns listade i Tabell 5.2.

Denna del består dels av en Delfistudie och dels av ett konsensusmöte.

3.2.1 Deltagare i arbetsgruppen

Deltagande i projektet skedde genom att personer som var intresserade att delta anmälde sig via ett webbformulär på SBU:s webbplats. Anmälningsformuläret fanns tillgängligt på svenska och engelska. Information om projektet spreds via riktade utskick både till svenska och internationella aktörer i SBU:s nyhetsbrev, information på webbplatsen, samt via SBU:s sociala mediekanaler (Twitter och Facebook). Även projektets sakkunniga spred information om projektet via sina nätverk. I anmälningsformuläret ombads deltagarna uppge kontaktuppgifter, yrke och om de anmälde sig i egenskap av patient, anhörig, vårdpersonal, forskare eller kategorin HTA-organisation, myndighet, strateg eller beslutsfattare. Totalt anmälde sig 222 personer från 14 länder till att delta i projektet. Innan enkät 1 skickades ut så kontrollerades att alla perspektiv, samt vissa yrkesgrupper som ansågs som kritiska i medverkan, fanns representerade (Tabell 3.2).

 

Vid utskicket av enkät 1 tillfrågades samtliga deltagare från Sverige om de även ville vara med vid det avslutande konsensusmötet. Utifrån inkomna intresseanmälningar och perspektivtillhörighet skickades en inbjudan till ett urval av dessa personer för att skapa en blandad grupp till konsensusmötet. Målet var att gruppen skulle bestå av 12–20 deltagare där alla olika perspektiv fanns representerade och där deltagarna kom från flera olika delar av Sverige.

3.2.2 Delfistudie

Enkät 1 skickades ut till samtliga som anmält intresse för att delta. Enkäten utformades med enkätverktyget Defgo, skickades ut i början av december 2019 och hölls öppen månaden ut [30]. Innan enkäten fick deltagarna ett mejl med informationsmaterial skickat till sig (Bilaga 3). I dokumentet fanns information om hur enkäten var utformad, förklaringar till begrepp som användes, information om hur man ska fylla i enkäten samt listor på alla utfall som ingick i enkäten. Upp till tre påminnelsemejl om enkäten skickades ut till personer som ännu inte svarat.

I enkäten ombads samtliga att skatta hur viktiga de tyckte att de olika utfallen var på en niogradig Likertskala. Det fanns också ett alternativ ”Kan ej bedöma” för samtliga utfall. Följande definitioner användes.

• 1–3 Det är inte viktigt att utfallet ingår i COS
• 4–6 Utfallet är viktigt men det är inte extremt viktigt att det ingår i COS
• 7–9 Utfallet är extremt viktigt och bör därför ingå i COS
• Kan ej bedöma – Om du inte förstår innebörden av utfallet och den förklarande texten.

Efter att svarstiden löpt ut sammanställdes information om vilka som öppnat enkäten. Alla som öppnat den första enkäten, oavsett om de sedan svarade på den eller inte, fick enkät 2 skickad till sig. Detta då det inte går att få fram vilka det var som både öppnade och svarade på enkäten från programmet utan att bryta anonymiteten i svaren.

I enkät 1 kunde förslag på ytterligare utfall lämnas. Dessa lades till i enkät 2.

Enkät 2 skickades ut i mitten av januari 2020 och hölls öppen i tre veckor. Även här skickades upp till tre påminnelsemejl till personer som inte besvarat enkäten.

Utfallen analyserade utifrån fördefinierade kriterier på vad som skulle klassas som etiska förutsättningar och de handlingssätt som används för att uppnå denna överenskommelse.'>konsensus in och etiska förutsättningar och de handlingssätt som används för att uppnå denna överenskommelse.'>konsensus ut. Kriterierna finnas beskrivna i Tabell 3.3. Utfall som klassats som etiska förutsättningar och de handlingssätt som används för att uppnå denna överenskommelse.'>konsensus ut var tänkta att uteslutas från vidare prioritering. Enligt protokollet för denna studie så var det meningen att alla utfall som klassats som ingen etiska förutsättningar och de handlingssätt som används för att uppnå denna överenskommelse.'>konsensus efter enkät 2 skulle tas med till den avslutande workshoppen.

3.2.2.1 Sammanställning av resultat

För varje utfall så sammanställdes resultatet för hur samtliga deltagare röstat men även uppdelat efter de följande fyra perspektiven (grupperna):

1. Patient- eller anhörigperspektiv
2. Vårdpersonal
3. Forskar inom fältet
4. HTA-organisation, myndighet, strateg eller beslutsfattare

Resultaten presenterades som hur många procent av deltagarna som givit utfallet de olika rankingsiffrorna. Exempel på resultatredovisning visas i Figur 3.1.

Figur 3.1 Exempel på hur resultatet från enkät 1 presenterades.

3.2.3 Konsensusmöte

Totalt var 15 personer inbjudna att delta varav 13 personer deltog på mötet. Av de personer som var inbjudna hade sex patientperspektiv (varav två fick förhinder att delta), tre personer forskar inom området, fyra personer representerade vårdpersonal och två personer representerade HTA-organisation, myndighet, strateg eller beslutsfattare. Bland deltagarna i gruppen vårdpersonal och forskare fanns psykiatriker, obstetriker, gynekologer, psykologer, och barnmorskor representerade (se Avsnitt 7.2 Arbetsgrupp konsensusmöte).

Då tre utfall klassats som etiska förutsättningar och de handlingssätt som används för att uppnå denna överenskommelse.'>konsensus in men inga utfall klassades som etiska förutsättningar och de handlingssätt som används för att uppnå denna överenskommelse.'>konsensus ut efter enkät 2 skulle detta ha inneburit att 103 utfall hade tagits med till konsensusmötet om vi hade följt angivelsen i protokollet. Projektgruppen diskuterade detta och valde att frångå protokollet (i övrigt gjordes inga frånsteg från protokollet) och tog istället med utfall som uppfyllde något av följande tre kriterier (totalt 23) till konsensusmötet:

1. Alla utfall som klassats som etiska förutsättningar och de handlingssätt som används för att uppnå denna överenskommelse.'>konsensus in (redan klara att ingå i COS)
2. Alla utfall som 70 procent eller mer inom någon grupp har klassat som extremt viktig (mellan 7–9)
3. De tio utfall som varje grupp rankat högst

Inför mötet fick deltagarna informationsmaterial, dagordning (Bilaga 4) samt ett mejl med de utfallen som togs vidare till mötet skickat till sig. Dessa utfall finns markerade i Tabell 5.2. Mötet startade med att projektledare från SBU kort berättade om projektet. För att alla deltagare ska ha goda förutsättningar att kunna delta i diskussionen gjordes även en kort genomgång om hur utfallen samlats in samt om studiemetodik, där begrepp som utfall, bakgrundsfaktorer samt moderatorer förklarades. Resultatet från enkät 2 redovisades. Efter detta delades deltagarna in i tre mindre arbetsgrupper vilka arbetade enligt en metod benämnd Modified nominal group technique. Syftet i de mindre grupperna var att diskutera igenom utfallen och dela upp dem i följande kategorier:

1. Utfall alla var ense om skulle ingå i det slutgiltiga COS
2. Utfall som alla var ense om inte behöver ingå i COS
3. Utfall som gruppen inte kunde enas om.

Efter denna inledande diskussion sammanställde projektledarna resultatet från smågrupperna. Diskussionen fortsatte sedan i storgrupp där målet var att gemensamt komma överens om vilka utfall som skulle ingå i COS.

Efter mötet sammanställdes det framtagna COS och skickades ut för synpunkter till samtliga deltagare som svarat på båda enkäterna. Deltagarna fick två veckor att inkomma med eventuella synpunkter. Totalt inkom tre svarsmejl. Det ena var från en internationell deltagare som gratulerade till väl genomfört projekt, det andra var ett mejl från en svensk deltagare med tips på en skattningsskala för att mäta utfallet förälderns bindning till barnet och det tredje från en svensk deltagare som skrev att hon såg fram emot att följa dessa forskningsområden.

Sammanlagt inkluderades 165 artiklar varav majoriteten var protokoll över RCT-studier (för utförlig beskrivning kring databaser och litteratursökning se Kapitel 3 Metod samt Bilaga 2). De identifierade studierna innehöll mellan 1 och 24 utfall. Studiedesign, population och antal utfall i studierna beskrivs översiktligt i Tabell 4.1. I Figur 4.2 visas fördelningen av antal utfall och hur många utfall per studie som är depressionsutfall. Den vanligaste interventionen i studierna var någon form av psykoterapi följt av läkemedelsbehandling (Tabell 4.2). Samtliga inkluderade studier och interventioner finns listade i Bilaga 6.

 

Figur 4.2 Antal utfall samt antal utfall som mäter depression per studie.

 

 

Samtliga utfall från de inkluderade studierna extraherades. Totalt extraherades 945 utfall. Många av dessa utfall var samma i flera av studierna. Exempelvis förekom utfallet självskattad depression 188 gånger från 133 studier (i ett antal av studierna mättes detta utfall med olika instrument och förekom därför mer än en gång). Efter extraktion granskades därför samtliga utfall för att ta fram de som var unika. Efter att ha identifierat samtliga unika utfall så lades några utfall som bedömdes snarlika samman. Utfall som enbart syftade till att studera genomförbarhet av en studie exkluderades från vidare prioritering, exempel på detta är utfall såsom följsamhet till behandling och möjlighet att rekrytera deltagare. Efter denna bearbetning av utfallen kvarstod en lista med 93 utfall. Utöver detta valde projektgruppen att lägga till fem utfall vilket medförde en total lista på 98 utfall inför enkät 1. Efter enkät 1 tillkom ytterligare sju utfall på förslag från arbetsgruppen, detta medförde att totalt 105 utfall har ingått i prioriteringen.

Samtliga utfall som ingick i enkäterna finns listade i Tabell 5.2.

Tvåhundratjugotvå personer anmälde deltagande för att ingå i prioriteringen (24 internationella deltagare). Av dessa medverkade 13 personer i det slutliga konsensusmötet. 151 personer besvarade enkät 1 och 123 personer besvarade enkät 2 (Tabell 5.1). Bland de som anmälde sig fanns psykologer, psykoterapeuter, psykiatriker, läkare (barnhälsovård, distrikts, mödrahälsovård, obstetrik), barnmorskor, sjuksköterskor (barnhälsovård och psykiatri), fysioterapeuter, kurator och logoped. Av personerna som tillhör patient- och anhörigperspektivet angav majoriteten att de hade patientperspektiv och endast fyra att de deltog med ett anhörigperspektiv. Samtliga personer som anmält sig utifrån patientperspektiv var kvinnor, en av de anhöriga var man. Däremot fanns det män representerade i de övriga tre kategorierna även om majoriteten av de som svarade var kvinnor. Det perspektiv med minst antal deltagare var kategorin HTA-organisation, myndighet, strateg eller beslutsfattare. Detta trots flera riktade utskick mot dessa grupper.

 

Alla deltagare som öppnat enkät 1 fick utskick av enkät 2. Flöde för processen finns beskriven i Figur 5.1. Totalt anmälde 25 personer intresse av att delta i workshoppen. Utöver att försöka få en jämn fördelning mellan de olika perspektiven var målet att få så många relevanta yrkeskategorier som möjligt representerade, få representation från olika delar av Sverige samt få med både kvinnor och män i gruppen. Totalt tillfrågades därför 15 personer om deltagande (Tabell 5.1). Anledningen till att övriga inte tillfrågades berodde på något av följande; personerna svarade inte på enkäterna (3 personer), personerna tillhörde perspektivet vårdpersonal med samma yrke som redan fanns representerat i gruppen (6 personer, barnmorskor eller psykologer), personen tillhörde perspektivet patient för vilket antalet deltagare bedömdes vara tillräckligt (1 person). Vi valde att tillfråga ett större antal personer från patientperspektivet jämfört med övriga perspektiv. Detta berodde på att det finns ett överlapp för de övriga tre perspektiven där personerna ofta tillhör mer än en kategori, exempelvis är forskare inom området ofta även kliniskt aktiva. Ingen av de som anmälde intresse till att delta i workshoppen var män, så dessvärre kunde vi inte inkludera några män till konsensusmötet.

 

Figur 5.1 Flödesschema för processen att ta fram ett Core Outcome Set.

 

Information gällande hur de olika utfallen prioriterades i de båda enkäterna samt hur vanligt förekommande de är i forskningsstudierna presenteras i Tabell 5.2. I Bilaga 7 finns en mer detaljerad beskrivning av hur och när dessa utfall mätts i forskningsstudier. I Bilaga 8 och Bilaga 9 finns en detaljerad beskrivning av hur deltagare med olika perspektiv rankade utfallen i enkät 1 och 2.

 

Tabell 5.2 Samtliga utfall som ingick i prioriteringen samt resultatet från enkät 1 och 2 för dessa utfall. De utfall som togs vidare till konsensusmötet är fetstilade.

 

Utifrån fördefinierade kriterier på konsensusgränserna (Tabell 3.3) kunde inga utfall klassas som etiska förutsättningar och de handlingssätt som används för att uppnå denna överenskommelse.'>konsensus för att inte ingå i COS efter enkät 1 eller enkät 2. Efter enkät 1 ingår följande utfall i COS i enlighet med konsensusreglerna:

• Självmordstankar och självmordsförsök eller fullbordat självmord

Efter enkät 2 ingår även följande utfall i COS:

• Självskattade depressiva symtom
• Tankar på att skada barnet (inkluderar tankar kring utvidgat suicid)

Baserat på resultatet i enkät 2 togs ytterligare 20 utfall vidare till konsensusmötet. Dessa finns markerade med fetstil i Tabell 5.2. Utfallen togs vidare om de uppfyllde något av följande kriterier: minst 70 procent inom något perspektiv klassat det som extremt viktigt, samt de tio utfall som varje perspektiv rankat högst.

Under konsensusmötet beslutades att följande nio utfall ska ingå i COS (Tabell 5.3).

 

Följande resonemang fördes av arbetsgruppen kring de utfall som ingår i COS.

Självskattade depressiva symtom (utfall som inkluderades under enkätdelen). En mindre korrigering gjordes under konsensusmötet för utfallet genom att lyfta skattning av sömn som en viktig komponent att mäta vid självskattning av depressiva symtom. Sömnstörningar är ett vanligt symtom vid depression men kan yttra sig på olika sätt, dels genom sömnsvårigheter dels som ökat sömnbehov. Just sömn angavs även som extra komplicerat då man som gravid eller nybliven förälder ofta har ett stört sömnmönster i sig. Det lyftes därför att när detta utfall mäts så bör det göras med ett instrument som fångar skillnader i sömnmönster utöver enbart brist på sömn.

Tankar att skada barnet (utfall som inkluderades under enkätdelen). Här lyftes att dessa tankar kan komma även under graviditet vilket innebär att detta utfall inte bara är relevant att mäta efter förlossning. Gruppen påtalade även i diskussionen att detta utfall kan vara kopplat till ångest.

Självmordstankar, självmordsförsök, fullbordat självmord (utfall som inkluderades under enkätdelen). Under diskussionen togs det upp att vissa utfall såsom självmordsförsök och fullbordade självmord är ovanligt förekommande. För sådana utfall kan sammanvägningar av studier ge information om effekter. Det är därför viktigt att flera studier registrerar dessa händelser så att dessa resultat kan vägas samman.

Klinisk bedömning av depression (diagnos av depression). Formulerades om till ”Diagnos på depression baserat på en klinisk bedömning inklusive strukturerad intervju”. Om en klinisk bedömning görs med strukturerade intervjuer skulle det kunna göras av en erfaren läkare som inte behöver vara psykiater. Utfallet kompletterar självskattade depressiva symtom men tillför en dimension då en oberoende person kan genomföra skattningen och kan uppfatta skillnader som personen själv kan ha svårt att delge i en självskattning. Utifrån resultaten från detta utfall kan även utfallet ”hur stor andel som tillfrisknat” beräknas.

Förälders bindning till barnet lyftes som ett utfall som inkluderar barnet. Då det inte är säkert att alla behandlingar som är effektiva avseende depressionssymtom även påverkar bindningen till barnet ansågs det viktigt att mäta det. Här diskuterade även gruppen att det finns svårigheter att skatta det angränsande utfallet ”anknytning” (som till skillnad från bindning avser barnets känslor av anknytning till förälder) då de flesta studier fokuserar på tiden då barnen fortfarande är mycket små.

Livskvalitet ansågs viktigt att mäta. För de studier som har lång uppföljning lyftes vikten av att även skatta barnets livskvalitet. Livskvalitet är också en komponent som används vid hälsoekonomiska beräkningar.

Ångestsymtom lyftes då ångest är väldigt vanligt hos de personer som har denna typ av depression. Vid behandlingsbeslut vill man därför ofta veta vilka behandlingar som hjälper för att minska inte bara depressiva symtom utan även ångestsymtom. Här påtalade arbetsgruppen att ångestsymtom kan ha en mycket stor påverkan på personers förmåga att fungera i vardagen och därmed även stor påverka på barnet.

Tillfredsställelse med interventionen lyftes som ett viktigt utfall för patienterna. Det kan vara svårt att sätta en gräns för när man är frisk, men att man som patient ändå kan känna sig nöjd med den behandling man fått. Därför ansågs tillfredsställelse med interventionen som ett viktigt utfall i COS. Förmodligen kan tillfredsställelse med behandlingen variera under behandlingstiden, det kan även finnas delar av en behandling som man är mer eller mindre nöjd med. Utfallet ansågs även ge viktig information som kan visa om en behandling kan implementeras eller inte.

Oönskade händelser är ett brett utfall och kan skilja sig åt beroende på population. Exempelvis kan oönskade händelser för studier på gravida vara annorlunda än om studien görs efter förlossningen. Oönskade händelser kan även variera beroende på typ av behandling. För psykologiska behandlingar kan exempelvis en oönskad händelse vara att personen känner sig kränkt, känner ökad oro och ångest eller får försämrade relationer med närstående. Därför bör oönskade händelser alltid inkluderas som utfall oavsett behandlingsform, men det bör specificeras vad som ingår innan studien startas. I oönskade händelser ville dock gruppen lyfta in inducerad abort, missfall, fosterdöd samt död under första levnadsveckan då dessa anses särskilt viktiga att dokumentera. För inducerade aborter lyftes flera aspekter. Dels att man på grund av depression väljer att avbryta en graviditet i tidigt skede dels att det kan innefatta om man avslutar graviditet på grund av missbildningar som kan bero på biverkningar av exempelvis läkemedelsbehandlingar. Inducerade aborter kan även vara relevant utfall på lång sikt om kvinnor blir gravida igen men väljer att avsluta på grund av pågående depression eller av rädsla för att återfå depression.

Depression under och efter graviditet är ett relativt vanligt förekommande tillstånd bland blivande eller nya föräldrar. Efter genomgång så identifierades, i detta projekt, 93 unika utfall vilka används i större eller mindre utsträckning inom kliniska studier idag. Detta tyder på att det finns ett behov av ett COS inom området.

För att bidra till bra beslutsunderlag är det viktigt att behandlingsstudier har med de utfall som är betydelsefulla för patienter och vårdpersonal. Även forskningen gynnas av en gemensam bild av viktiga och relevanta utfall då detta medverkar till att bilda ett spår snarare än att man jobbar i parallella spår som inte går att jämföra. Genom att lyfta centrala utfall inom ramen för ett COS får forskare hjälp att designa meningsfulla studier.

Det är viktigt att framtagna COS kan implementeras i forskningen. För att det ska vara genomförbart kan ett COS inte innehålla för många utfall. Vår genomgång av aktuella studier i området visar att medelvärdet för antal inkluderade utfall var sex. Vi angav i projektplanen att maximalt tio utfall skulle ingå i vårt COS. Gemensamt kom sedan arbetsgruppen fram till att inkludera nio utfall. En tidigare sammanställning av COS i förlossningsvården visar att COS ofta har betydligt fler utfall [1], vår sammanställning av utfall som används i kliniska studier i detta område visar dock att även nio utfall kan anses många. Denna aspekt på hur många utfall som kan ingå i ett COS är därför något som bör utvecklas ytterligare. I detta arbete inkluderades inte utfall som mer återspeglar metodologiska aspekter och genomförbarhet. Dessa är dock viktiga att fundera över innan studiestart samt inkludera och presentera i studier, hit hör till exempel möjlighet att rekrytera eller följsamhet till behandlingen.

Under arbetet har vikten av att ha en bred arbetsgrupp under konsensusprocessen tydligt framkommit, då det ger en styrka i arbetet och tillför nya dimensioner vid diskussionerna. Vi har i detta arbete haft ett deltagande från alla de grupperingar som av COMET ansetts kritiska att ha med (vårdpersonal, patienter och forskare inom området) utöver det har även personer med mer beslutsfattande funktioner ingått. Projektledningen anser att det finns en stor klinisk bredd och det finns även internationella aktörer som deltagit i processen. Trots detta kan det aldrig garanteras att de utfall som prioriterats fram även skulle ha prioriterats fram med en annan grupp. Det är intressant att se att det under arbetet lyfts utfall och synvinklar vilka inte är vanliga i forskningen i dagsläget. Ett av de utfall som inte förekommer i forskning utan föreslogs av deltagare, tankar på att skada barnet ansågs till och med vara så viktigt och relevant att det ingår i COS. Under konsensusmötet påtalade personer med egen erfarenhet av depression andra viktiga aspekter. De lyfte bland annat svårigheten med att egentligen veta när man är frisk. I denna diskussion lyftes vikten av att ta reda på hur tillfredsställd personen varit med den behandling som man fått. Gruppen diskuterade även utfallet sömn ur flera vinklar, i just det området problematiserades hur viktig sömnen är för en person som har depression men hur svårt det kan vara att få tillräckligt med sömn om man samtidigt tar hand om en nyfödd alternativt är gravid. Arbetsgruppen tog även upp att det saknades utfall inriktade på barnet bland de 23 utfall som togs vidare till konsensusmötet. De var eniga i svårigheten att mäta anknytning (som innebär hur barnet knyter an till föräldern) samt att studier vilka inkluderar utfall på barn, som barnets utveckling, eller interaktion mellan barn och förälder, skulle behöva vara långa för att se eventuella konsekvenser. Det gör att dessa utfall kanske inte kan ingå i alla studier på området, men kan vara väldigt relevanta för studier med längre uppföljningstid. I det slutgiltiga COS ingår dock bindning mellan förälder och barn, vilket innebär att man mäter förälderns känslor gentemot fostret eller barnet. Gruppen påtalade här att utfallet är viktigt att ha med då det inte behöver vara så att bindningen till barnet förändras bara för att depressionen förbättras. Det ska även påtalas att detta COS har som ett primärt syfte att fokusera på studier som behandlar en person som är deprimerad. Det kan därför anses naturligt att huvudfokus läggs på utfall som relaterar till den personen vars sjukdom behandlingen avser. Utöver detta kan sedan studier lägga till utfall som mäter effekter på barnet.

Av de utfall som finns med i överenskommet COS används idag flera i forskningen (Figur 6.1). Dock var bara ett utfall, självskattad nivå av depression, med i över 50 procent av studierna, Det näst mest vanligt förekommande utfallet bland de nio som ingår i COS, klinikerskattad nivå av depression förekom enbart i 33 procent av studierna. Något som dessutom skiljer sig åt för dessa utfall är på vilket sätt (vilka bedömningsinstrument, skattningsskalor) utfallen mäts samt tidpunkt för mätningen (Bilaga 7). Utfallet självmord, självmordstankar samt genomförda självmord existerar men är inte så vanligt. Anledning till det kan vara att självmord samt självmordsförsök är mycket ovanliga händelser och därför anses svåra att ta med. Här finns en styrka i att inkludera utfall som är mer ovanligt förekommande i ett COS. Det bör dessutom rapporteras i alla studier om ovanliga utfall inte skett. Om utfall inte nämns alls i rapporteringen av en studie så går det ju inte att veta med säkerhet att detta inte inträffat. Om alla studier på området rapporterar resultat för dessa mindre vanligt förekommande utfall så har man möjlighet att se eventuella skillnader när man väger samman resultat från alla dessa studier. Tankar på att skada barnet kom in som förslag i enkät 1 och prioriterades som viktigt att ingå i COS i enkät 2. I detta utfall skulle man kunna se fler aspekter, här kan ingå tankar eller oro gällande att behandling under graviditeten skadar barnet, att själva depressionen ger skador samt att man själv aktivt skadar barnet på olika sätt. Då det inte finns identifierat i den aktuella forskningen återstår ett arbete med att se över om det finns instrument vilka mäter hela eller delar av utfallet eller om det skulle behöva utvecklas instrument för att mäta detta.

 

Figur 6.1 Frekvens av de utfall som ingår i COS i de inkluderade studierna.

En naturlig del av arbetet med COS är att gå vidare och genom ytterligare konsensusprocess komma med förslag på vilka instrument som bör användas för att mäta de nio utfall som ingår samt vid vilka tidpunkter dessa bör mätas.

Majoriteten av de utfall som ingår i COS är troligtvis relevanta även för studier som fokuserar på depression i stort. Det är egentligen bara två av utfallen som skulle kunna ses som irrelevanta, nämligen bindning till barnet samt tankar på att skada barnet. Detta gör att framtaget COS även skulle kunna användas när man planerar studier inom depressionsområdet. En sökning i COMET:s databas visar att det bara finns två referenser till publicerade arbeten inom området. Inget av dessa är dock ett renodlat COS. Utöver det finns fyra referenser till pågående arbeten inom området:

• Standardization of health outcomes assessment for depression and anxiety: recommendations from the ICHOM Depression and Anxiety Working Group [31]
• ICF Core Sets for depression [32]
• ICHOM Depression and anxiety for children and young people (ongoing) [33]
• Core set of outcomes for adolescents with major depressive disorder: A tool of standardized outcomes for clinical research (ongoing) [34]
• New methods for the development of Core Outcome Set: the example of depression (ongoing) [35]
• Developing a Core Outcome Set for evaluating self-management interventions in people with comorbid diabetes and severe mental illness [36]

Metoden i projektet har följt de anvisningar som ges av COMET samt de publicerade artiklar som finns gällande utformning och genomförande av COS-projekt [23] [24] [25]. Inför Delfistudien genomfördes en omfattande genomgång av de utfall som används i aktuella RCT-studier och systematiska översikter. I detta ingick även en sammanställning av hur ofta utfallen används samt vilka instrument som används för att mäta effekten (Bilaga 7).

Det finns egentligen inga riktlinjer gällande hur många personer som bör ingå i en konsensusprocess för COS-utveckling. SBU informerade om möjligheten till deltagande på flera olika sätt för att få en så stor och representativ grupp som möjligt, dock var deltagande frivilligt och byggde på egen anmälan, vilket gör att vissa grupper hade lägre deltagande än önskvärt. Det gäller framför allt deltagande av berörda myndigheter, av personer med anhörigperspektiv eller partners som drabbats av depression. Projektledningen säkerställde dock att alla de perspektiv som ansågs kritiskt viktiga för projektets genomförande var representerade (forskare, vårdpersonal, och patienter) innan enkäten skickades ut. För att få ytterligare förankring av resultatet översattes allt material till engelska vilket möjliggjorde internationell medverkan. Vi kan se att projektet har ett brett spann av olika professionskategorier samt forskare med flera olika inriktningar. Det har också varit ett stort antal patienter som engagerat sig vilket gör att deras viktiga synpunkter har tagits tillvara. Bortfallet i enkäterna har varit förhållandevis högt, framför allt i enkät 1. Högt bortfall kan dock också ses när man går igenom andra framtagna COS. En förklaring till ett högt bortfall kan vara att man vid anmälan om intresse att delta inte riktigt har förstått vad projektet går ut på samt vad detta engagemang innebär.

I konsensusmötet deltog representanter från alla perspektiv och de utfall som togs vidare till denna dag har viktats så att alla grupper har fått med de utfall de rankade som viktigast. För att underlätta ett bra möte och säkerställa att alla skulle känna sig bekväma med att framföra sina åsikter, så genomfördes konsensusmötet på svenska. Detta innebär att utfallen som ingår i COS kan vara vinklade mot en svensk kontext. Alla som medverkade i prioriteringsarbetet har dock fått tagit del av slutgiltigt COS samt fått en kortfattad beskrivning av den diskussion som ledde fram till besluten om vilka utfall som togs med. I samband med det gavs även en öppning att inkomma med synpunkter på framtaget COS. Inga synpunkter, annat än positiva kommentarer, har inkommit till SBU på slutgiltigt COS. Projektet hade med viss internationell medverkan under Delfistudien, utifrån resultaten från enkäterna så kan ingen större skillnad ses i hur svenska deltagare prioriterat jämfört med de internationella deltagarna. Det har inte heller kommit några kommentarer från internationella deltagare som tyder på att framtaget COS inte skulle kunna fungera väl utanför svensk kontext.

Vi har i detta projekt valt att inte separera populationen baserat på före eller efter förlossning. Utan projektet fokuserar på depression under graviditet och efter förlossning. Främsta anledning till detta är att det ofta är den naturliga sjukdomsbilden och många studier och behandlingar pågår både under graviditet såväl som efter förlossning. Det finns dock metodologiska svårigheter med detta. En del av de utfall som mäts i studier som tittar på effekter av behandlingar som görs under graviditeten är inga egentliga utfall efter förlossningen, utan snarare bakgrundsfaktorer eller faktorer som kan påverka uppkomst av en depression. Ett exempel på detta är missfall, dödfödda barn, eller uppkomst av förlossningsskador hos kvinnan eller barnet. Dessa kan vara viktiga att mäta och se om det skiljer sig för olika typer av behandlingar som görs under graviditeten, det vill säga kan behandlingen öka eller minska förekomsten av dessa händelser? Gör man däremot en behandlingsstudie efter förlossning skulle dödfödsel, eller förekomst av en förlossningsskada kunna vara en bidragande faktor (moderator) till uppkomst eller förvärrande av depression, men den kan inte ändras av en behandling. Både i informationen som gick ut tillsammans med enkäterna och under konsensusmötet så lyftes denna informationen till deltagarna. Under processen gavs även möjligheten att inkludera och lyfta utfall i COS som bara skulle kunna vara relevant för antingen gravida med depression eller för de som drabbats av depression efter förlossningen. Dock tyckte arbetsgruppen att alla utfall som togs med i slutgiltigt COS var relevant att mäta för båda dessa grupper.

Något som rankades högt i enkäterna och lyftes som väldigt viktigt under konsensusmötet var vårdkontinuitet. Här enades dock gruppen om att vårdkontinuitet inte är viktigt att mäta som ett utfall, utan mer som en egen forskningsfråga och något som förmodligen har en väldigt stor påverkan på de effekter som behandlingarna ger. I behandlingsstudier skulle vårdkontinuitet även kunna fungera som mediator, det vill säga något som påverkar effekten av behandlingen som ges och som därmed kan ge en missvisande bild av den egentliga effekten av behandlingen. Detta kan även vara viktigt att tänka på när man ser över hur effekten av olika behandlingar i vården är, samt tänka på vid implementering av nya behandlingar. Ytterligare ett utfall som inte togs med i COS, då det ansågs viktigare som bakgrundsfaktor var graviditets- eller förlossningsupplevelse. Här spekulerade gruppen kring ifall en behandling under graviditet som leder till en bra upplevelse kan göra att färre får depression efter förlossning. De menar också att en dålig upplevelse troligen kan påverka kvinnan negativt, antingen genom en ökad risk att få depression efter förlossningen eller genom en försämring av en redan pågående depression.

Arbetsgruppen ville också betona vikten av att göra en klinisk bedömning inklusive strukturerad intervju för bedömning av psykisk ohälsa vid start av en ny studie. Vid en sådan bedömning kan man även avgöra om en person lider av andra tillstånd än depression vilket kan vara avgörande för om personer bör inkluderas i studien och för vilken typ av behandling som är lämplig att ge. En sådan bedömning behöver inte göras av psykiatriker, men av en person som har tränat på detta, exempelvis inom primärvården.

Framtaget COS är det första som fokuserar på psykisk sjukdom eller besvär under graviditeten eller efter förlossning. Det är också en av få COS som rör depression i stort. Det innebär att användningsområdet för detta COS kan vara större än det som var tänkt från början. Om forskare i framtida studier använder framtaget COS skulle det innebära att studier blir mer samstämmiga och ge ett bättre evidensläge för viktiga behandlingar på ett vanligt tillstånd. Förhoppningen är därför att forskningsvärlden ska inse vikten av att ta med dessa utfall samt att COS implementeras. För att möjliggöra en optimal sammanvägning av olika studier bör även hur och när tas i beaktande. En naturlig fortsättning på detta projekt är därför att se över hur de olika utfallen i framtaget COS mäts och lyfta de instrument samt tidpunkter som patienter, forskare och profession tycker är mest relevanta.

Externa sakkunniga

• Maria Jonsson, Docent och överläkare inom obstetrik och gynekologi
• Alkistis Skalkidou, Professor inom obstetrik och gynekologi, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet och överläkare vid akademiska sjukhuset
• Frida Trönnberg, patientsakkunnig

SBU

• Marie Österberg (projektledare)
• Christel Hellberg (projektledare)
• Sara Fundell (projektadministratör)
• Ann-Kristine Jonsson (informationsspecialist)
• Sofia Tranæus (avdelningschef)

Övriga medverkande från SBU:

Elin Rye-Danjelsen, Åsa Isaksson, Malin Höistad, Karin Rydin, Kerstin Mothander.

• Adriana Ramirez, Överläkare, psykiatri (Forskar på fältet)
• Carita Sturesson, Barnmorska, yrkeshandläggare för barnmorskor inom Vårdförbundet (Vårdpersonal)
• Eva Wiberg-Itzel, Överläkare, obstetrik och gynekologi (Forskar på fältet)
• Gabriella Leissner, patientsakkunnig
• Kajsa Persson Kay, Barnmorska (Vårdpersonal)
• Karin Colliander, Psykolog, metodutvecklare inom Psykologenheten för mödra-barnhälsovård i Södra Älvsborg (HTA-organisation, myndighet, strateg eller beslutsfattare)
• Karin Fängström, psykolog, (Vårdpersonal)
• Katrin Bernstad, Barnpsykolog (Vårdpersonal)
• Kerstin Johannesson, Ordförande i yrkesföreningen Psykologer för MHV och BHV (HTA-organisation, myndighet, strateg eller beslutsfattare)
• Linda Tjärnberg, patientsakkunnig
• Lovina Karlsson, patientsakkunnig
• Patricia Eckerdal, Specialistläkare, obstetrik och gynekologi (Forskar på fältet)
• Sandra Lundin, patientsakkunnig

Förhinder:

• Siri Andersson, patientsakkunnig
• Ladan Eghbali, patientsakkunnig

SBU anlitar externa granskare av sina rapporter. Dessa har kommit med värdefulla kommentarer, som i hög grad bidragit till att förbättra rapporten. I slutversionen av rapporten är det möjligt att SBU inte kunnat tillgodose alla ändrings- eller tilläggsförslag från de externa granskarna, bland annat därför att de inte alltid varit samstämmiga. De externa granskarna står därför inte nödvändigtvis bakom samtliga texter i rapporten.

Externa granskare har varit:

• Ann Josefsson, Professor och överläkare i obstetrik och gynekologi
• Sverker Svensjö, Med Dr, Överläkare, Kirurgkliniken, Falu lasarett
• Erik Forsell, Med Dr, Psykolog, Centrum för Psykiatriforskning, Karolinska Institutet & Region Stockholm

Deltagarna på konsensusmötet, sakkunniga samt externa granskare har i enlighet med SBU:s krav inlämnat deklaration rörande bindningar och jäv. Dessa dokument finns tillgängliga på SBU:s kansli. SBU har bedömt att de förhållanden som redovisas där är förenliga med kraven på saklighet och opartiskhet.

SBU:s vetenskapliga råd har granskat rapporten.

• Svante Twetman, Köpenhamns universitet, ordförande (tandvård)
• Christel Bahtsevani, Malmö universitet, vice ordförande (omvårdnad)
• Magnus Svartengren, Uppsala universitet (arbetsmiljö)
• Ulrik Kihlbom, Uppsala universitet (etik)
• Lars Sandman, Linköpings universitet (etik)
• Magnus Tideman, Högskolan Halmstad (funktionshinderområdet)
• Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet (fysioterapi)
• Martin Henriksson, Linköpings universitet (hälsoekonomi)
• Katarina Steen Carlsson, Lunds universitet (hälsoekonomi)
• Jan Holst, Malmö och Lunds universitet (medicin)
• Mussie Msghina, Örebro universitet (medicin)
• Britt-Marie Stålnacke, Umeå universitet (medicin)
• Sverker Svensjö, Falun och Uppsala universitet (medicin)
• Anna Ehrenberg, Falun, Högskolan Dalarna (omvårdnad)
• Ata Ghaderi, Uppsala, Karolinska institutet (psykologi)
• Martin Bergström, Lunds universitet (socialt arbete)
• Lena Dahlberg, Falun, Högskolan Dalarna (socialt arbete)
• Christina Nehlin-Gordh, Uppsala universitet (socialt arbete)
• Anna Sarkadi, Uppsala universitet (socialmedicin)
• Sten-Åke Stenberg, Stockholms universitet (socialt arbete)

Abstract

Background

Perinatal depression is depression experienced during pregnancy (known as ante or prenatal depression) or after childbirth (known as postnatal depression). To date no ongoing or available core outcome set is available for this condition.

Methods/Design

This study will include a systematic review of the literature to identify a list of outcomes that have previously been reported. This list of outcomes will be used in a Delphi survey with different stakeholder, for example patients, relatives, clinicians and researcher within the field. The Delphi survey will consist of two rounds. In the first round we will ask panel members to score the outcome list using a 9-point Likert scale. They will also be given the opportunity to add any outcomes they think are missing from the list. The second round involves presentation of scores according to stakeholder groups and the opportunity for participants to rescore outcomes. A final consensus meeting will be held with some representatives from all stakeholder groups, to agree on a final set of core outcomes.

Discussion

A core outcome set represents the minimum that should be measured in a clinical trial for a particular condition. This study will aim to identify a core outcome set that can be used in future trials of the treatment of perinatal depression, improving the consistency of research in this clinical area. To facilitate the implementation and use of the COS we aim to include a maximum of 10 different outcomes in the final COS.

Background

Clinical trials evaluate the safety and effect of interventions, treatments or care procedures. To enable this, one intervention is compared against a comparative intervention, for example placebo, in a trial. The effect of the intervention is seen as the difference between the groups when measuring different outcomes. It is crucial that these outcomes have a therapeutic importance to relevant stakeholders, such as patients and clinicians. To enable the best clinical evidence, all clinical trials within a field are often systematically collected, assessed and synthesized in systematic reviews.

SBU, Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services, was founded in 1987 and is one of the oldest HTA (Health Technology Assessment) organisations in the world. SBU evaluates methods used by medical and social services based on systematic reviews and HTA reports of published research. Often these reviews are unable to synthesize results of individual studies because different outcomes were measured. This, in turn, lowers the certainty of the evidence for the specific intervention. One strategy that has been suggested to overcome issues of different outcomes being used in different clinical trials is the development of a Core outcome sets (COS). A COS consist of a minimum of outcomes which should be measured and reported in all future clinical trials of a specific condition. As a result, the potential for carrying out a meta-analysis for key outcomes and thereby increasing the certainty of the evidence in future systematic reviews is increased.

SBU was tasked by the government to analyse and develop COS within obstetric care in collaboration with relevant stakeholders like patients, researchers and caregivers.

To decide on a topic were to develop a COS we performed a review of the literature (unpublished data) [1]. We searched the Comet database and EMBASE, Medline, PsycINFO, Academic Search Elite, CINAHL with Full Text and SocINDEX with Full Text for existing or ongoing core outcome sets. Based on the result of this search, the input from SBU´s Scientific Advisory Committee and the result from a survey, were we asked relevant stakeholders for their opinion, we decided to develop a COS for treatment for perinatal depression. This decision was based upon the fact that no ongoing or existing COS for this common condition exists.

Some existing and ongoing COS regarding depression were found. The available COS will be checked for outcomes that also are relevant to perinatal depression and may then be included in the list of outcomes used in our Delphi survey:

• Standardization of health outcomes assessment for depression and anxiety: recommendations from the ICHOM Depression and Anxiety Working Group [2]
• ICF Core Sets for depression [3]
• ICHOM Depression and anxiety for children and young people (ongoing) [4]
• Core set of outcomes for adolescents with major depressive disorder: A tool of standardized outcomes for clinical research (ongoing) [5]
• New methods for the development of Core Outcome Set: the example of depression (ongoing) [6]

Aims and objectives

Aim

The aim of this study is to develop a Core outcome set, with no more than 10 outcomes, relevant to the treatment of perinatal depression.

Objectives

The specific study objectives are:

1. To identify a list of outcomes used in studies (clinical trials and systematic reviews) of the treatment of perinatal depression from a systematic review of the literature;
2. To prioritise among the outcomes into a combined COS with up to 10 different outcomes.

Methods

Systematic review of outcomes

The systematic review will be carried out using different sources. We will identify outcomes reported in studies that are currently ongoing or completed and that have protocols available in Clinical Trials database. In addition, we will review outcomes measured in studies by reviewing relevant systematic reviews and randomised controlled trials (RCT) published within the last two years (2018 or 2019).

Types of studies

Studies will include published systematic reviews and randomised controlled trials as well as protocols for systematic reviews and randomised controlled trials.

Types of intervention

Any type of intervention for perinatal depression.

Types of participants

Persons suffering from perinatal depression (postnatal depression or postnatal depression). There will be no restriction to gender or age.

Exclusion criteria

• Interventions directed to prevent postpartum depression.
• Comorbidity where the depression can be related to living with other existing diagnosis, for example HIV, in combination with pregnancy is excluded.
• Studies with a strict focus on developing countries, not transferable to a Swedish context. For example, studies focusing on proper food intake and the effect on depression.
• Conference abstracts

Search methods for identification of studies

We will search PubMed, Psychinfo, Cochrane Database of Systematic Review, Central (Cochrane Central Register of Controlled Trials) and the Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) for relevant systematic reviews and randomised controlled trials (January 2018 to present). In addition, we will search Clinical Trials and for ongoing and completed randomised clinical trials without any time restriction. Multiple databases will be utilised to maximise the sensitivity of a search.

In addition, we will review the outcomes listed in the available COS regarding to depression.

Eligibility of studies

Two review authors will independently assess the abstracts of studies resulting from the searches. Full copies of all potentially relevant studies and those appearing to meet the inclusion criteria, or for which there were insufficient data in the title and abstract to make a clear decision, will then be obtained.

The full-text papers will be assessed independently by two review authors and any disagreement on the eligibility of included studies resolved through discussion. Where resolution is not possible, a third review author will be consulted.

Assessment of methodological quality

For the purpose of this study there will be no synthesis of outcome data from the randomised control trials, and hence a critique of the overall methodological quality of the studies themselves is not necessary.

Data extraction

Data will be extracted by one review author and checked by another review author. Any disagreement will be resolved through discussion; where resolution is not possible, a third review author will be consulted.

The following data will be extracted from each study:

• Reference
• Study design
• Year of publication;
• Intervention(s) under investigation
• Outcomes that were measured (if stated, the designated primary outcome; and the designated secondary outcome)
• The method of measurement
• The time points at which they were measured

The extracted outcomes will be classified according to the taxonomy developed by Dodd et al available at thru the COMET initiative webpage [7].

Data analysis and presentation

For analysis purposes, the data will be initially tabulated so that each study is listed, and the outcomes measured in the trial are displayed. Outcomes will then be grouped under appropriate outcome domains. The outcome domains will be determined following the extraction of outcomes by the authors. The outcome domains and included outcomes will be reviewed by members of the study team with clinical expertise to assess suitability of the domain name and grouping of outcomes.

Within each domain we will be able to evaluate how many different outcomes were used to reflect that domain and the frequency of selection for each individual outcome.

Identification of outcomes of importance to patients

To identify outcomes not currently used in clinical trial but of importance to patients, there will be an option to add outcomes not already listed in the first Delphi round survey.

Development of the Core outcome set

Overview

To investigate which outcomes are of most importance, a Delphi study will be used so that the opinions of the participants can be obtained in a way that gives equal influence of different groups of stakeholders, and avoids an individual participant being overtly influenced by the opinions of any other participant.

Identification of potential outcomes

An initial list of potential outcomes for use in the Delphi study will be obtained from the systematic review described above. To aid interpretation of the outcomes all outcomes will be listed individually but also grouped under a relevant domain.

Members of the study team will be asked to review the list of outcomes for comprehension.

This review process will produce a final list of outcomes identified from the systematic review.

Owing to their involvement in the study design and contribution to the project, no members of the study team will be invited to participate in the Delphi study.

Participants

The Delphi study will be conducted with different groups of stakeholders. The Survey will be available in Swedish and English. We will include the following stakeholder groups in the Delphi study:

• People with personal experience of the condition (mothers and partners), for example, patients, caregivers and user organisations
• Health professionals with expertise in treating and caring for people with the condition (Key clinicians are midwife´s, psychologists, obstetricians, psychiatrists and general physicians)
• Researchers within the field and research funders
• HTA-agencies and policy makers
• Others (including payers and industry)

Identified clinical leads and organisations active within this field will be approached by email. Participants will also be sought using social media (Twitter, Facebook and LinkedIn) and an open invitation on SBU´s website.

Upon registration, participants will be asked to specify their role to allow identification of stakeholder groups. Participants will not be able to identify any individual responses. Participant will be informed that participation is voluntary, and that participation can be cancelled at any time.

The National Research Ethics Committee were consulted to see whether the Delphi study with clinicians and patients require ethical approval or not.

Delphi study

Delphi round 1

Individual participants will then be emailed directly and asked to complete an online Delphi survey via an embedded link. Participants will be asked to complete each round of the Delphi study within 3–4 weeks of receipt of the email and will be reminded of this at the start of each survey.

The number of participants invited to participate will be documented and the number of participants completing subsequent rounds. Reminder emails will also be sent to aid completion of each round.

Round 1 survey format

Round 1 content includes: the respondent’s role; a list of outcomes to be scored, ordered by domain; and an option for a participant to add any additional outcomes.

At the beginning of the survey, participants will be presented with the information about the study. They will then be asked the key question: “What outcomes should be measured in clinical trials investigating treatment of perinatal depression”.

Participants will be asked to score each of the outcomes listed using a Likert scale. In the Delphi study the scale will be presented in the format 1 to 9, with 1 to 3 labelled ‘not important’, 4 to 6 labelled ‘important but not critical’ and 7 to 9 labelled ‘critical importance’.

Analysis of round 1

Additional outcomes listed by participants will be reviewed and coded by two members of the study team to ensure they represent new outcomes. If uncertainty occurs, all members of the study team will be consulted. For each outcome, the distribution of scores will be summarised for all participants combined and by stakeholder group. Outcomes scored as consensus out in round 1 will not be taken forward to round 2.

The number of participants in each stakeholder group who respond to round 1 will be assessed following round 1 closure. Results will be presented as: the total number and percentage of respondents who completed the round; the total number and percentage of respondents in each stakeholder group. Those who have not provided any scores in round 1 will not be invited to participate in round 2.

Delphi round 2

In round 2, each participant will be presented with the distribution of scores for each outcome for the different stakeholder groups. Participants will be asked to consider responses from the others and asked to review the score provided in round 1 for each of the outcomes.

Consensus definitions:

• Consensus in: Consensus that outcome should be included in the core outcome set: 70% or more of each stakeholder group scoring as 7 to 9 AND <15% participants scoring as 1 to 3. If more than 10 outcomes are scored as consensus in, a prioritisation of which to include in the final core outcome set will be done during the consensus meeting.
• Consensus out: Consensus that outcome should not be included in the core outcomes set: 70% or more of each stakeholder group scoring as 1 to 3 AND <15% of participants scoring as 7 to 9.
• No consensus: Uncertainty about importance of outcome: Anything else.

Analysis of round 2

The total number of participants invited to take part in round 2 will be recorded. For each outcome, the distribution of scores will be summarised for all participants combined and by stakeholder group.

Consensus meeting

The final phase of the study will be a face-to-face consensus meeting with a smaller group of persons representing all the different groups of stakeholders. The goal of the consensus meeting is to agree on a COS including no more than 10 outcomes. This is to facilitate the implementation and use of the COS.

In the beginning of the meeting the results from each round of the Delphi survey will be presented. The responses from round 2 of the Delphi study will be used to inform the structure and content of the consensus meeting as follow.

1. If more than 10 outcomes were scored as consensus in, the main task at the consensus meeting will be to reach an agreement on which of these outcomes should remain in the COS to keep the final COS to a number. The outcomes scored as no consensus will also be discussed to some extent but with limited chance of being included in the final COS. In the meeting there will also be a chance of discussing if some of the outcomes should be combined or further specified.
2. If less than 10 outcomes were scored as consensus in, the main task at the consensus meeting will be to review the outcomes scored as no consensus and to see if any of those should be added to the final COS to a number. In the meeting there will also be a chance of discussing if some of the outcomes should be combined or further specified.

After the consensus meeting all persons in the panel, that have finished both surveys, will be sent a draft of the final COS and will be given a chance to comment on them. After reviewing any comments from the panel, the project team will then finalize the COS in a report. The report will be available in full in Swedish and as a summary in English at the SBU webpage. The team will also seek to publish the result of the project in a scientific journal.

References

1. The COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials) Initiative. A systematic review over core outcome sets in obstetric care; cited [2019 October 21]. Available from http://www.comet-initiative.org/studies/details/1370.
2. Obbarius A, van Maasakkers L, Baer L, Clark DM, Crocker AG, de Beurs E, et al. Standardization of health outcomes assessment for depression and anxiety: recommendations from the ICHOM Depression and Anxiety Working Group. Qual Life Res 2017;26:3211-25.
3. Cieza A, Chatterji S, Andersen C, Cantista P, Herceg M, Melvin J, et al. ICF Core Sets for depression. J Rehabil Med 2004:128-34.
4. International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). Anxiety, Depression, OCD and PTSD in Children and Young People; cited [2019 October 21]. Available from https://www.ichom.org/portfolio/anxiety-depression-ocd-and-ptsd-in-children-and-young-people/.
5. The COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials) Initiative. Core set of outcomes for adolescents with major depressive disorder: A tool of standardized outcomes for clinical research; cited [2019 October 21]. Available from http://www.comet-initiative.org/studies/details/1122#.
6. The COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials) Initiative. New methods for the development of Core Outcome Set: the example of depression; cited [2019 October 21]. Available from http://www.comet-initiative.org/studies/details/1105.
7. Dodd S, Clarke M, Becker L, Mavergames C, Fish R, Williamson PR. A taxonomy has been developed for outcomes in medical research to help improve knowledge discovery. J Clin Epidemiol 2018;96:84-92.

Information som gick ut inför utskick av enkät 1

Mål med projektet

Målet med detta projekt är att ta fram en uppsättning prioriterade utfall (ett så kallat Core Outcome Set). Dessa bör sedan användas i framtida forskningsstudier inom behandling av depression under och/eller efter graviditeten. För att denna uppsättning ska bli användbar bör den innehålla ganska få utfall (mindre än 10).

Definitioner

Vi använder oss i stort av samma definitioner som används av den brittiska organisationen COMET (the Core Outcome Measures in Effectiveness Trials Initiative).¹

^1. Denna organisation är ledande vad gäller arbetet med prioriterade utfall. På sin webbsida har de bland annat en metodbok i hur man kan göra när man tar fram en uppsättning prioriterade utfall, men här presenteras även pågående och färdigställda uppsättningar prioriterade utfall inom olika områden.

En uppsättning prioriterade utfall – överenskommet minimiurval av utfall som har prioriterats fram av relevanta aktörer, såsom patienter, profession och forskare. Dessa utfall anses särskilt viktiga att mäta och rapportera i kliniska studier för ett specifikt tillstånd.

Domän – bredare indelning av olika typer av utfall (till exempel, utfall för att mäta depression, obstetriska utfall och utfall som relaterar till resurser och vårdutförande).

Utfall – Det som studien mäter och som studien vill se eventuell förändring av, exempelvis nivå av depression, relation till partner etcetera. Varje domän kan innehålla ett eller flera utfall.

Intervention – Intervention är det som studeras. I detta fall någon form av behandling vid depression som uppträder under och/eller efter graviditet (förlossningsdepression), exempel på detta kan vara antidepressiv medicinering, psykodynamisk eller kognitiv beteendeterapi, transkraniell magnetstimulering, träning eller akupunktur.

Population – De som studeras i forskningen, forskningsdeltagarna. I detta projekt ingår alla med en depression under graviditet eller efter förlossning, det vill säga den gravida kvinnan/mamman eller den andra föräldern.

Om utfallen i enkäten

Utfallen som är listade i denna enkät kommer från studieprotokoll för randomiserade kontrollerade studier (104 stycken), publicerade randomiserade kontrollerade studier (27 stycken) eller systematiska översikter (34 stycken). Majoriteten av studierna är pågående studier eller publicerade 2018 eller 2019. Utöver detta har projektets sakkunniga haft möjlighet att lägga till utfall de anser är viktiga.

En del av de utfall som identifierats från dessa studier används vanligen mer som demografisk information eller bakgrundsfaktorer. Somliga studier som vi har identifierat har varit mer av pilot-studier som vill undersöka om interventionen är säker och genomförbar och mäter till exempel hur lätt det är att rekrytera deltagare samt om deltagarna fullföljer behandlingen. Dessa utfall är förvisso viktiga, men vi har ändå valt att exkludera sådana som bara handlar om genomförbarhet och studiemetodik från vidare prioritering då de inte handlar så mycket om behandlingens resultat. För att hålla processen så objektiv som möjlig har vi dock inte gjort någon ytterligare gallring av utfallen som identifierats i studierna, utan lämnar det upp till er att bedöma vilka som är viktiga att inkludera som utfall i framtida studier.

Till exempel finns det många obstetriska utfall inkluderade. Dessa kommer framförallt från studier som undersöker behandlingar som görs på gravida med depression. Här kan forskarna ha valt att inkludera dessa för att undersöka till exempel eventuella biverkningar av behandlingen. Samma utfall skulle också kunna vara en möjlig orsak till uppkomst av förlossningsdepression (bakgrundsfaktor), men kan ändå vara relevant som utfall i vissa fall.

Att tänka på när du fyller i enkäten (prioriteringen)

I enkäten vill vi att du anger hur viktiga du anser att de olika utfallen är utifrån om du tycker att de ska ingå i uppsättningen prioriterade utfall eller inte. De utfall du anser vara så viktiga att de ska ingå i uppsättningen prioriterade utfall ger du högsta prioritet (7–9). För att underlätta prioriteringen är utfallen uppdelade utifrån domäner.

Du ska ranka utfallen utifrån vilka du anser är viktigast för att kunna ge värdefull information vid ett beslutstagande; till exempel beslut från en myndighet (Läkemedelsverket eller Socialstyrelsen), val av behandling i samråd mellan patienten och den behandlande personalen, beslut vid inköp eller beslut om vad som ska ingå i högkostnadsskydd.

Du behöver inte tänka på huruvida det finns bra sätt att mäta de utfall som du anser viktiga när du gör denna bedömning.

Vissa av utfallen kommer vara mer relevanta för studier under graviditeten respektive efter förlossning. Vi vill inte att ni ska välja bort något utfall på grund av att det inte är relevant för båda grupperna. Detta är något som vi kommer att diskutera mer under den workshop som kommer att hållas i slutet av projektet. Det är möjligt att det i slutändan kommer att vara något av utfallen som är med i uppsättningen prioriterade utfall som bara är relevant att mäta vid ett av tillstånden. Detta kommer i så fall att specificeras i rapporten. I slutet av enkäten finns en öppen kommentarruta. Här vill vi gärna att ni skriver om det är något av de utfall som ni prioriterat högt (mellan 7–9) som ni anser bara vara viktig för ett specifikt tillstånd.

De utfall som slutligen kommer med i den slutgiltiga uppsättningen av prioriterade utfall bör fungera att mäta vid många olika typer av behandlingar. Uppsättningen av prioriterade utfall ska ses som ett minimum av utfall vilka bör ingå i framtida studier inom detta område. Detta innebär att man kan lägga till utfall, utöver uppsättningen, som är viktiga beroende på i vilken kontext studien görs. Sammanfattat kan man säga att det kommer att finnas utfall som är viktiga men som i slutändan inte kommer att ingå i uppsättningen av prioriterade utfall.

Försök att poängsätta så många utfall som möjligt utifrån ditt perspektiv.

I det första enkätutskicket kommer det finnas möjlighet att lägga till utfall som fattas, detta görs på sista sidan av enkäten.

I denna prioritering ingår inte att prioritera mellan olika metoder för att mäta de olika utfallen.

Hur man poängsätter:

Poängsättning sker med en 9-gradig Likertskala, där 1 är minst viktigt och 9 är extremt viktigt.

1–3 Det är inte viktigt att utfallet ingår i uppsättningen av prioriterade utfall.

4–6 Utfallet är viktigt men det är inte extremt viktigt att det ingår i uppsättningen av prioriterade utfall.

7–9 Utfallet är extremt viktigt och bör därför ingå i uppsättningen av prioriterade utfall.

Kan ej bedöma – Om du inte förstår innebörden av utfallet och den förklarande texten.

Försök att använda så mycket av skalan som möjligt. Detta ger ökade möjligheter att särskilja mellan utfallen som ska tas vidare i processen och de som inte anses så viktiga att de ska ingå. Kom också ihåg att försöka hålla antalet utfall som poängsätts mellan 7–9 (extremt viktiga) nere. Detta då målet är att ha mindre än 10 utfall i den slutgiltiga uppsättningen.

När ni skickat in enkäten kommer ni få ett bekräftelsemejl med era svar. Behåll gärna detta mejl så att ni, när ni fyller i den andra enkäten, kan gå tillbaka och se hur ni fyllde i från början.

Andra enkäten

Efter att vi fått in era svar kommer vi att sammanställa dessa på gruppnivå. Vi kommer även att gå igenom de eventuella förslag på ytterligare utfall som tillkommit och lägga till sådana som är nya. De utfall som alla grupper prioriterat som inte är viktiga kommer inte att tas vidare till den andra enkäten. Efter detta kommer de som svarat på första enkäten att få den andra. Denna fylls i på liknande sätt som den första.

I efterföljande dokument kommer alla inkluderade utfall att listas. Här ges också en kort beskrivning om varje utfall. Dokumentet kan vara användbart dels när du fyller i enkäten men även för att enkelt se om det är några utfall som du saknar.

Samtliga Utfall

Utfall för att mäta depression

 

Övriga psykiatriska utfall

 

Utfall som relaterar till familjeförhållanden

 

Utfall som relaterar till funktion

 

Utfall som relaterar till egenskaper

 

Utfall som relaterar oönskade händelser eller biverkningar

 

Obstetriska utfall

 

Utfall som relaterar till det födda barnet

 

Utfall som relaterar till resurser och vårdutförande

 

Utfall kring nöjdhet/upplevelse

 

Övriga utfall

Information som gick ut inför utskick av enkät 2

Tack för att ni svarat på vår första enkät. Här kommer nu en sammanställning av resultatet.

Syfte med projektet:

Målet med projektet är att utifrån denna gedigna lista av utfall prioritera fram ett litet antal utfall (max 10) som anses viktiga av både patienter, vårdpersonal, forskare och andra berörda aktörer (det är dessa fåtal utfall som kommer utgöra vårt Core Outcome Set). Förhoppningen är sedan att dessa utfall ska mätas i de framtida forskningsstudier som studerar behandling på depression under eller efter graviditet oavsett typ av behandling.

Vad innehåller resultatet och hur ska du använda det i den andra enkäten:

I resultatfilen som finns bifogad i detta mejl finns beskrivet hur grupper med olika perspektiv procentuellt rankat de olika utfallen. Baserat på resultatet i den första enkäten har vi inte kunnat ta bort något utfall. Endast ett utfall lyftes som extremt viktigt att inkludera i vårt Core Outcome Set av samtliga grupper (över 70 procent inom varje grupp rankade detta som extremt viktigt) och det var utfallet ”Självmordstankar och självmordsförsök”. Baserat på de förslag till ytterligare utfall som skickats in har sju nya utfall lagts till. En del av förslagen som skickats in bedömdes kunna ingå under redan befintliga utfall och där har i vissa fall förklaringstexten justerats lite.

Den andra enkäten kommer att skickas ut senare denna vecka och vara öppen i tre veckor.

Vi vill återigen att ni i denna andra rankar utfallen utifrån om ni tycker de ska ingå i uppsättningen prioriterade utfall (Core Outecome Set) eller inte. Meningen är att ni innan eller samtidigt som ni fyller i den andra enkäten ska se hur andra rankat utfallen och använda denna information när ni gör en ny bedömning. Ni väljer själva om ni vill behålla er ursprungliga ranking eller ändra den efter att ni sett hur olika grupper rankat de olika utfallen. Ni ska efter att ni svarade på första enkäten fått ett mejl med era svar om ni vill gå tillbaka och se hur ni rankade de olika utfallen då. Skulle ni behöva få tillgång till era svar igen så får ni höra av er till oss så ska vi försöka ordna det. Det är väldigt viktigt för projektet att ni fyller i även denna enkät.

De utfall som rankas högst i den enkät som skickas ut i veckan kommer sedan att tas vidare till den avslutande workshoppen. Under workshoppen kommer sedan ett förslag på vilka utfall som ska ingå i den slutgiltiga uppsättningen at tas fram. Efter workshoppen kommer ni alla få ta del av och ges möjlighet att kommentera resultatet.

Har ni några frågor så är det bara att ni hör av er.

Tack för ert bidrag!

Information till deltagare efter konsensusmötet

Hej!

Stort tack för ditt deltagande i projektet ” Prioritering av viktiga utfall inom behandling av depression under och efter graviditet”.

Som vi informerade om inför utskick av den andra enkäten togs de utfall som rankas högst i den enkäten vidare till den avslutande workshoppen. Under workshoppen som hölls den 17/2 kom deltagarna överens om vilka utfall de gemensamt ansåg skulle ingå i det finala Core Outcome Set.

Du får nu detta utskick för att ta del av och ges möjlighet att kommentera resultatet från workshoppen. Vi kommer inte kunna göra större ändringar av de utfall som ingår i COS men mindre justeringar kan göras. Vi kommer även ha möjlighet att lyfta in viktiga synpunkter i diskussionsdelen i rapporten.

Om du inte har några synpunkter behöver du inte svara på detta utskick. Vi behöver dock få eventuella kommentarer eller synpunkter senast den 15 mars.

Resultatet i detta utskick ska betraktas som arbetsmaterial fram till dess att rapporten publicerats och får därför inte spridas. Projektet planeras att publiceras under maj 2020. Efter att en svensk rapport är publiceras kommer vi arbeta vidare med att ta fram en kortare sammanfattning och en vetenskaplig publikation på engelska.

Om workshoppen och hur resultatet från enkät två användes

Baserat på resultaten i den andra enkäten togs 23 utfall vidare till workshoppen (finns bifogade i slutet av dokumentet). Tre av utfallen (dessa finns markerade med * i listan nedan) togs med i COS baserat på resultaten i den andra enkäten, då samtliga grupper ansåg att dessa tre utfall var extremt viktiga. Övriga utfall som togs vidare var:

• De utfall som 70 procent eller fler från minst en grupp rankat som extremt viktigt (7–9)
• De tio utfall som respektive grupp rankat högst

Core outcome set

Under workshopen enades arbetsgruppen om att följande nio utfall skulle ingå i COS:et, det vill säga gruppen lade till sex utfall utöver de tre som redan klassat in i COS.

• Självskattade depressiva symtom*. Bör skattas med en skala som på ett tillförlitligt sätt även fångar upp skillnader i sömn.
• Diagnos på depression baserat sig på en klinisk bedömning inklusive strukturerad intervju.
• Förälderns bindning till barnet
• Självskattade ångestsymtom
• Livskvalitet
• Tillfredsställelse med interventionen
• Självmordstankar och självmordsförsök eller fullbordat självmord^*
• Tankar på att skada barnet. Inkluderar tankar kring utvidgat suicid^*
• Oönskade händelser. Inkluderar spontan eller inducerad abort, missfall, fosterdöd samt död under första levnadsveckan.

* Utfall markerade med stjärna kom med i COS baserat på resultaten från enkät två.

Övriga synpunkter som lyftes på workshoppen

Gruppen ville även att följande bakgrundsfaktorer/mediatorer skulle lyftas i rapporten. Gruppen enades om att dessa inte var direkta utfall men att de är väldigt viktiga att studera. Gruppen ansåg att båda dessa kan ha en stor påverkan på ett lyckat behandlingsresultat, och att det även kan vara intressant att studera hur dessa i så fall påverkar.

• Kontinuitet i vårdövergång. I detta ingår även kopplingar är till barnhälsovård, primärvård och specialistvård
• Graviditets/ förlossningsupplevelse.

Därutöver önskade gruppen lyfta följande punkter i rapporten:

• Få utfall som relaterar till barnen i detta COS. Viktigt att även studera interaktion mellan förälder barn samt barnens utveckling. Detta görs dock kanske bäst i studier med längre uppföljningstid. Inte säkert att det är en korrelation mellan att tillfriskna från depression och att få bättre samspel med barnet.

• Viktigt med en klinisk bedömning inklusive strukturerad intervju för bedömning av psykisk ohälsa vid start av en ny studie. I en sådan kan man även avgöra om en person lider av andra tillstånd än depression vilket kan vara avgörande för om personer bör inkluderas i studien alternativt för att kunna beskriva eventuell samsjuklighet och för vilken typ av behandling som är lämplig att ge.

Mål med projektet

Målet med detta projekt är att ta fram en uppsättning prioriterade utfall (ett så kallat Core Outcome Set). Dessa bör sedan användas i framtida forskningsstudier inom behandling av depression under och/eller efter graviditeten. För att denna uppsättning ska bli användbar bör den innehålla ganska få utfall (mindre än 10).

De utfall som kommer med i den slutgiltiga uppsättningen av prioriterade utfall bör fungera att mäta vid forskning som studerar olika typer av behandlingar. Uppsättningen av prioriterade utfall ska ses som ett minimum av utfall vilka bör ingå i framtida studier inom detta område. Detta innebär att man kan lägga till utfall, utöver uppsättningen, som är viktiga beroende på i vilken kontext studien görs. Sammanfattat kan man säga att det kommer att finnas utfall som är viktiga men som i slutändan inte kommer att ingå i uppsättningen av prioriterade utfall.

I denna prioritering ingår inte att prioritera mellan olika metoder för att mäta de olika utfallen.

Bakgrund och centrala begrepp

Det finns studier som visar att en stor del av utdelade forskningsmedel ger studieresultat som inte är användbara i praktiken för patienter och vårdpersonal. En av anledningarna är att studierna inte mäter de utfall som är relevanta för patienter och vårdpersonal. I forskning används också ofta många olika utfall, olika sätt att mäta utfall samt olika tidpunkter för att mäta dessa. Detta försvårar sammanställning av studier i systematiska översikter och metaanalyser. Då det ofta krävs mer än en studie för att man ska kunna uttala sig om olika insatsers effekter är dessa sammanställningar betydelsefulla då de visar på en insats totala vetenskapliga kunskap (evidens). I slutändan medför detta att det underlaget som patienter och vårdpersonal har vid val av olika behandlingar minskar. För att få bästa möjliga beslutsunderlag och evidens från den forskning som bedrivs är det därför viktigt att lyfta de utfall som patienter och vårdpersonal gemensamt anser viktiga.

Definitioner

Vi använder oss i stort av samma definitioner som används av den brittiska organisationen COMET (the Core Outcome Measures in Effectiveness Trials Initiative).

En uppsättning prioriterade utfall – överenskommet minimiurval av utfall som har prioriterats fram av relevanta aktörer, såsom patienter, profession och forskare. Dessa utfall anses särskilt viktiga att mäta och rapportera i kliniska studier för ett specifikt tillstånd.

Utfall – Kliniska studier utvärderar säkerhet och effekt av olika interventioner, behandlingar eller omvårdnad. För att möjliggöra detta jämför man vanligtvis en behandling mot en annan, till exempel ett aktivt läkemedel jämfört med placebo, i en studie. Effekten av en behandling ses i den uppmätta skillnaden på olika utfall mellan grupperna av deltagare, exempel på vanliga utfall kan vara dödlighet, sjuklighet, smärta eller nivå av depression.

Intervention – Intervention är det som studeras. I detta fall någon form av behandling vid depression som uppträder under och/eller efter graviditet (förlossningsdepression), exempel på detta kan vara anti-depressiv medicinering, psykodynamisk eller kognitiv beteendeterapi, transkraniell magnetstimulering, träning eller akupunktur.

Population – De som studeras i forskningen, forskningsdeltagarna. I detta projekt ingår alla med en depression under graviditet eller efter förlossning, det vill säga den gravida kvinnan/mamman eller den andra föräldern.

Prioriteringsprocessen:

1. Enkät 1
2. SBU sammanställer och skickar ut resultaten
3. Enkät 2 (stänger 9 februari)
4. SBU sammanställer och skickar ut resultaten (vecka 7)
5. Du väljer ut 1–10 (max) utfall som du tycker ska ingå i den slutgiltiga uppsättningen till workshoppen.
6. 17 februari: Workshop i Stockholm
7. SBU skriver en rapport om projektet

Inför workshoppen

Baserat på resultaten i enkät två kommer SBU att skicka ut en lista (denna lista kommer skickas ut under vecka 7) med de utfall som rankats högst.

Du ska utifrån denna lista välja ut de utfall du tycker ska ingå i den slutgiltiga uppsättningen prioriterade utfall. Markera vilka utfall du tycker ska ingå och ta med denna information till workshoppen.

 

Projektdeltagare

Nedan finns en lista över de som deltar i workshoppen

 

Vad händer efter workshoppen?

Alla som svarat på enkäterna kommer att få se och ges möjlighet att kommentera den uppsättning prioriterade utfall som tas fram under workshoppen. SBU och projektets sakkunniga kommer att gå igenom inkomna kommentarer och eventuellt göra vissa justeringar utifrån dessa. Sedan kommer SBU och sakkunniga att sammanställa resultaten i en rapport som kommer publiceras senare under våren.

Om SBU

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) är en myndighet som sammanställer den forskning som finns på olika områden inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. SBU:s rapporter riktar sig både till dem som arbetar praktiskt med sjukvård och dem som organiserar och planerar sjukvård. Resultaten berör också många patienter och anhöriga.