Syftet med projektet har varit att utvärdera positiva och negativa hälsoeffekter av mat och kostbehandling hos individer med typ 1-, typ 2- och graviditetsdiabetes, att analysera hälsoekonomiska aspekter samt att beakta etiska aspekter (Faktaruta 1). Anledningen till att projektet har genomförts är att det har tillkommit ny forskning på området. Rapporten bygger på en SBU-rapport från 2010 [1] och kommer utgöra underlag till ett nytt kunskapsstöd från Socialstyrelsen om mat vid diabetes.

Utvärderingen jämför hälsoutfall för personer som är 18 år och äldre. Det gäller dels olika koster och kostbehandlingar, dels vissa livsmedel, näringsämnen och drycker. Eftersom syftet har varit att undersöka den långsiktiga betydelsen för blodglukos- och blodfettsnivåer respektive diabeteskomplikationer¹ ställdes krav på uppföljningstid i studierna på minst 6 månader vid typ 1- och typ 2-diabetes samt minst 6 veckor vid graviditetsdiabetes.

Slutsatserna beskriver dels samband mellan vad individer själva har valt att äta och olika hälsoutfall (utifrån prospektiva kohortstudier), dels effekter av insatser som kostråd (utifrån interventionsstudier). I de slutsatser som beskriver samband är kopplingen mellan kost och hälsa inte säkert kausal. Det betyder att ett orsakssamband skulle kunna föreligga, men befintliga forskningsresultat har bedömts inte räcka för att fastställa att hälsoeffekten beror på kosten och inte andra faktorer.

^1. Exempel på diabeteskomplikationer är hjärt- och kärlsjukdomar, nervskador och för tidig död.

Typ 1- och typ 2-diabetes

• Det finns ett samband mellan att äta medelhavskost och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (måttlig tillförlitlighet).
• Det finns ett samband mellan att äta en större andel² fibrer eller baljväxter och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (måttlig tillförlitlighet). Det kan även finnas ett samband mellan att äta en större andel nötter och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (låg tillförlitlighet) samt lägre risk att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom (låg tillförlitlighet).
• Det finns ett samband mellan att dricka mer² kaffe och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak och lägre risk att dö i förtid i kranskärlssjukdom (måttlig tillförlitlighet) samt möjligen en lägre risk att dö i förtid i hjärt- och kärlsjukdom (låg tillförlitlighet).
• Det råder generell brist på studier med lång uppföljningstid som jämför inverkan av olika slags kostråd på överlevnad, diabeteskomplikationer, diabetesremission³, livskvalitet och biverkningar. Tillförlitligheten av befintliga resultat är dessutom mycket låg för de flesta koster, kostbehandlingar, livsmedel och näringsämnen som har utvärderats. Effekter på hälsa och relaterade mått kan i dessa fall inte bedömas.

^2. Begreppet ”större andel” eller ”mer” avser inte nödvändigtvis att äta eller dricka mer totalt utan att öka mängden av ett visst livsmedel genom att byta ut annan mat eller dryck.

Typ 2-diabetes

• Det kan finnas ett samband mellan att äta en större andel mättat fett och högre risk för att dö i förtid av hjärt- och kärlsjukdom (låg tillförlitlighet). Det kan även finnas ett samband mellan att äta en större andel enkelomättat fett och lägre risk att dö i förtid oavsett orsak (låg tillförlitlighet).
• En behandling med en initial period av kraftigt minskat energiintag med hjälp av lågenergipulver (VLED) med efterföljande övergång till mat för viktstabilitet jämfört med vanlig kostbehandling har gynnsamma effekter på livskvalitet (enligt EQ-5D), långtidsblodsocker (HbA1c) och vikt upp till 12 månader (måttlig tillförlitlighet)⁴. Vidare kan metoder där VLED ingår ha gynnsamma effekter på diabetesremission⁵ och midjeomfång upp till 12 månader (låg tillförlitlighet) och långtidsblodsocker (HbA1c) upp till 24 månader (låg tillförlitlighet).
• Intensiv livsstilsbehandling där lågfettkost kombineras med fysisk aktivitet och minskat energiintag har gynnsamma effekter jämfört med vanlig kostbehandling på långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, kroppsmasseindex (BMI), midjeomfång och vissa blodfetter upp till 12 månader (måttlig tillförlitlighet)³. Viktminskningen kan kvarstå upp till omkring 10 år (låg tillförlitlighet). Behandlingen kan leda till bättre fysisk livskvalitet upp till 8 år (låg tillförlitlighet) medan effektskillnaden i psykisk livskvalitet under samma tid kan vara obefintlig eller försumbar (låg tillförlitlighet). Jämförelsen påvisar ingen förändrad risk att dö i förtid oavsett orsak eller att dö eller insjukna av kardiovaskulära orsaker efter omkring 10 år (låg tillförlitlighet). I det hälsoekonomiska perspektivet är intensiv livsstilsbehandling mer resurskrävande än vanlig kostbehandling, och beräkningar visar små eller inga vinster i kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) på individnivå.
• Energirestriktion i samband med intensiv livsstilsbehandling med ketogen kost eller med högproteinkost (20 E%) i kombination med fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling kan ge en viktminskning upp till 11 månader (låg tillförlitlighet) men det saknas studier som kan visa om vikten kan bibehållas på längre sikt. Det saknas studier som undersökt kliniskt viktiga utfall som dödlighet, kardiovaskulära sjukdomar, livskvalitet och diabetesremission.

^3. Gäller endast vid typ 2-diabetes.

^4. Utgår från individer med en medelkroppsvikt på cirka 100 kg och medel-HbA1c på 60 mmol/mol.

^5. Resultaten för utfallet diabetesremission (att uppnå normala blodsockervärden) gäller när en diabetesdiagnos sattes för mindre än 6 år sedan eller för mindre än 3 år sedan. Definitionen för diabetesremission var ett HbA1c på mindre än 48 mmol/mol och att samtidigt vara fri från blodsockersänkande läkemedel.

Graviditetsdiabetes

• Det saknas studier om kost vid graviditetsdiabetes med tillräcklig tillförlitlighet för att kunna bedöma effekterna.

Vanligtvis studeras inte följsamhet när kostråd ges och det är möjligt att hälsoeffekterna kan vara beroende av olika följsamhet över tid till de givna kostråden. Följsamhet till koster kan dock antas minska över tid då man ofta ser exempelvis en större viktminskning i början av studien som blir mindre med tiden.

SBU har identifierat flera tänkbara risker för ojämlikhet i diabetesvården. Egenvårdsansvaret vid diabetes, som hänger samman med hur vårdens kostråd efterlevs, kan innebära en utmaning för personer med psykisk eller intellektuell funktionsnedsättning, svag socioekonomi eller bristande språkkunskaper.

Vidare visar beräkningar av kostnaden för en lågfettkost, högproteinkost, lågkolhydratkost, laktovegetarisk kost, medelhavskost respektive ketogen kost att dessa, med undantag av den laktovegetariska kosten, är dyrare än Konsumentverkets normalkost. Medelhavskost och lågkolhydratkost beräknades ha högst kostnad. Det kan bidra till ojämlikhet i hälsa att vissa insatser och rekommendationer med möjliga gynnsamma effekter medför ökade kostnader för hushållet, som råd om medelhavskost. Det är viktigt att vården erbjuder likvärdig behandling för personer med diabetes oavsett var i landet de bor och vilka socioekonomiska förutsättningar de har.

Att erbjuda hälsofrämjande kostråd samtidigt som individens autonomi och integritet respekteras kan innebära ett etiskt dilemma för behandlare. Till exempel kan behandlarens önskan att göra gott genom att ge kostråd som syftar till viktminskning och ett mer gynnsamt utgångsläge, uppfattas som integritetskränkande och moraliserande av patienten. För professionen innebär det en balansgång mellan å ena sidan tydlighet utifrån tillgänglig evidens och å andra sidan personcentrering med lyhördhet och öppenhet inför individens egna önskemål, uppfattningar och förutsättningar.

En systematisk litteraturöversikt genomfördes i enlighet med SBU:s metodbok [2] och de internationella riktlinjerna PRISMA [3]. Dessutom belystes områdets hälsoekonomiska och etiska aspekter. Översikten omfattade studier om koster, kostbehandlingar och vissa livsmedel, näringsämnen och drycker vid typ 1-, typ 2- och graviditetsdiabetes. De livsmedel, näringsämnen och drycker som omfattas är mejeriprodukter, nötter, fisk, ägg, baljväxter, fibrer, frukt, salt, olika fetter, drycker med sötningsmedel, kaffe och te. Denna rapport inkluderar personer 18 år eller äldre. Randomiserade kontrollerade studier om kostråd samt prospektiva kohortstudier som utvärderat vad individerna själva valt att äta inkluderades. Jämfört med SBU:s rapport från 2010 [1] har kosterna i denna rapport i några fall kategoriserats på ett annat sätt. Mat vid förstadium till typ 2-diabetes (prediabetes) ingår inte, och inte heller alkohol som en enskild dryck även om alkoholhaltig dryck kan ingå i vissa koster. Alla studier granskades med avseende på risk för snedvridning (bias). Resultatens tillförlitlighet bedömdes med systemet GRADE. Etiska aspekter identifierades med stöd av SBU:s etiska vägledning för hälso- och sjukvården [4]. Hälsoekonomiska aspekter belystes genom en översikt av publicerade analyser av kostnadseffektivitet på området, beräkningar av vad det kostar att följa ett urval av de koster som utvärderades i projektet samt en modellbaserad analys av långsiktiga hälsoutfall förknippade med en av kostbehandlingarna.

I utvärderingen av koster, kostbehandlingar samt livsmedel, näringsämnen och drycker inkluderades 81 artiklar med låg eller måttlig risk för bias (Figur 1).

 

 

 

Genomläsningen av hälsoekonomisk litteratur identifierade två studier av kostnadseffektivitet av de aktuella interventionerna. En av de två studierna var en analys av kostnadseffektivitet av intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet, som i denna rapport funnits möjligen ha gynnsamma effekter på flera sekundära utfall jämfört med vanlig kostbehandling för personer med typ 2-diabetes med en medelkroppsvikt på cirka 100 kg samt ett medel-HbA1c på cirka 60 mmol/mol. Enligt analysen av kostnadseffektivitet var den intensiva livsstilsbehandlingen resurskrävande och ledde till små eller inga vinster i kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs). Analysen baserades på data från den amerikanska Look AHEAD-studien.

Beräkningar av kostnaden för att följa en lågfettkost, högproteinkost, lågkolhydratkost, laktovegetarisk kost, medelhavskost respektive ketogen kost visade att samtliga koster utom laktovegetarisk kost hade en högre uppskattad kostnad än Konsumentverkets normalkost. Medelhavskost och lågkolhydratkost beräknades vara mest kostsamma.

Den modellbaserade analysen för intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling utgick ifrån de effekter på HbA1c, blodtryck, blodfetter och vikt som framkom i den systematiska översikten. Analysen visade att dessa effekter uppskattas leda till något fler levnadsår och QALYs på gruppnivå och över en livstid. De genomsnittliga något högre vinsterna i levnadsår respektive QALYs per person var dock små (cirka 0,04 vunna levnadsår och cirka 0,05 vunna QALYs över ett livstidsperspektiv enligt diskonterade beräkningar).

Syftet med projektet har varit att utvärdera positiva och negativa hälsoeffekter av mat och kostbehandling hos individer med typ 1-, typ 2- och graviditetsdiabetes, att analysera hälsoekonomiska aspekter och diskutera etiska implikationer. Rapporten bygger på en tidigare SBU-rapport om Mat vid diabetes från 2010 och projektet har genomförts eftersom det tillkommit ny forskning på området.

Rapporten riktar sig till dietister, läkare, diabetes- och distriktssjuksköterskor inom hälso- och sjukvården. Vidare utgör rapporten ett underlag till Socialstyrelsen för uppdatering av kunskapsstöd om mat vid diabetes.

Diabetes kännetecknas av brist på eller avsaknad av insulin vilket leder till förhöjda nivåer av glukos (blodsocker). Förekomsten av diabetes i Sverige är cirka fyra procent. De vanligaste formerna av diabetes kallas typ 1-diabetes och typ 2-diabetes. Graviditetsdiabetes (GDM) definieras som nedsatt glukostolerans av varierande svårighetsgrad som upptäcks under graviditet och som vanligtvis försvinner efter förlossningen. I Sverige får ungefär två procent av alla gravida kvinnor GDM.

Vid typ 1-diabetes har bukspottskörtelns insulinproduktion helt, eller nästan helt, upphört till följd av en autoimmun process. Sjukdomen leder till insulinbrist och kräver livslång insulinbehandling. Orsaken till sjukdomen är inte känd, men såväl ärftlighet som miljöfaktorer (inklusive virusinfektioner) bedöms ha betydelse. Typ 1-diabetes utgör 5 till 10 procent av all diabetes och 2019 uppgick antalet vuxna med typ 1-diabetes i Sverige till knappt 50 000 personer [9].

Typ 2-diabetes orsakas av en kombination av nedsatt känslighet för insulin i muskler, lever, och fettceller (insulinresistens) och relativ insulinbrist. Typ 2-diabetes behandlas med livsstilsförändringar och olika läkemedel, eller fetmakirurgi i utvalda fall [10]. Ärftlighet i kombination med övervikt och bristande fysisk aktivitet är viktiga faktorer för sjukdomens uppkomst. Typ 2-diabetes utgör 80 till 90 procent av all diabetes. Enligt senaste årsrapporten från nationella diabetesregistret är diagnosen registrerad för omkring 400 000 personer i Sverige [11].

GDM orsakas av lägre känslighet för insulin, speciellt under andra och tredje trimestern (tredjedelen) av graviditeten. Denna insulinresistens är framför allt kopplad till hormoner som bildas i moderkakan och gör att bukspottkörteln måste öka sin insulinproduktion. Klarar bukspottkörteln inte detta stiger blodsockret och kvinnan utvecklar graviditetsdiabetes. GDM innebär ökade risker för såväl kvinna som barn. Kvinnor med GDM föder ofta stora barn i relation till gestationsålder (ålder på foster, räknat från tidpunkten för befruktningen) och har ökad risk för komplikationer i samband med förlossningen.

Konsekvenser för individ och samhälle

Gemensamt för typ 1-, typ 2- och graviditetsdiabetes är att blodsockret är för högt vilket kan leda till akuta och livshotande tillstånd. På sikt ökar kroniskt förhöjda blodsocker- och blodfettsnivåer risken för att utveckla diabeteskomplikationer som hjärt-kärlsjukdomar, nervskador och för tidig död. De viktigaste kardiovaskulära komplikationerna hjärtinfarkt och stroke kan innebära svårt lidande och är relaterade till hög risk att dö i förtid, och en stor del av behandlingen syftar till att minska risken för dessa komplikationer. På gruppnivå rapporteras en något kortare förväntad livslängd för personer med diabetes.

2.1.1 Kostbehandling

Det är med hjälp av mat, fysisk aktivitet och diabetesläkemedel som den enskilde patienten kan justera de varierande blodsockernivåerna. Blodsockernivån ökar i allmänhet när man har ätit och minskar vid fysisk aktivitet [12]. De hälsosamma levnadsvanor som rådgivning och egenvårdsstöd eftersträvar för personer med diabetes är i grunden desamma som rekommenderas den generella befolkningen. De innebär mat med stor andel grönsaker och baljväxter, frukt, bär, fullkornscerealier samt vegetabiliska fetter, nötter, fisk, magra mejeriprodukter och fågel. Intaget av rött kött och feta charkuterier, socker och salt bör vara begränsat.

Nutritionsbehandlingen vid diabetes utgår från vetenskap och beprövad erfarenhet. Nationella Diabetesteamet i Sverige har formulerat de generella målen med nutritionsbehandlingen vid diabetes [13] enligt följande:

• att främja och stötta ett hälsosamt ätande för att generellt gynna hälsa
• att uppnå och bibehålla mål för kroppsvikt
• att uppnå individuellt satta mål för blodsocker, blodtryck och blodfetter
• att möta individuella nutritionsbehov
• att behålla matglädjen
• att förse patienten med praktiska verktyg för måltidplaneringen

Diabetes är en heterogen sjukdom som kräver individualiserad behandling. Svenska och internationella behandlingsriktlinjer är vägledande för rådgivning om livsmedelsgrupper och kostsammansättning vid diabetes. Maten anpassas även till eventuell läkemedelsbehandling. För personer med typ 2-diabetes är i allmänhet viktminskning central. Detta kräver ett minskat energiintag och en strukturerad och individualiserad behandling med evidensbaserade metoder. Vid energirestriktion behöver läkemedelsdoserna anpassas för att undvika hypoglykemi. Fysisk aktivitet är ett viktigt tillägg (adjuvans) för att bibehålla viktminskning.

En annan viktig aspekt är kunskap om mat som ställer högre eller lägre krav på behovet av insulin. Insulinbehovet påverkas av måltidens innehåll av kolhydrater, fett och protein samt av kvaliteten på kolhydraterna. Dessa faktorer varierar mellan olika måltider och livsmedel och mellan olika koster. Ett första steg är vanligtvis att identifiera och värdera källor till kolhydrater. Kolhydrater finns i olika livsmedelsgrupper där vissa tillför fiber och andra viktiga näringsämnen, till exempel fullkorn, grönsaker, rotfrukter och frukter. Andra livsmedelsgrupper är näringsfattiga eller tillför mycket energi, socker, salt och mättat fett, till exempel snacks, godis, bakverk och söta drycker. Till den senare gruppen hör även vissa stärkelserika livsmedel exempelvis pizza, piroger och vitt bröd. Vårdens kostbehandling är inriktad på att minska mängden fiberfattiga kolhydratkällor och öka intaget av fiberrik mat, växtbaserade fetter och fisk. Ytterligare aspekter som kan vara relevanta är hur insulinbehovet påverkas av andra måltidsfaktorer, som om maten är i flytande eller fast form och alkoholintag före eller i samband med måltiden.

Det är viktigt att ge livsmedelsbaserade kostråd, så att de går att översätta till val av mat för personer med diabetes. Det hör till behandlarens ansvar att ge praktiska råd om val av mat, matlagning och utbyte av produkter i måltider eller ingredienser i recept. Det finns generella verktyg vid en kostomläggning som kan användas, till exempel tallriksmodellen och kolhydraträkning. Tallriksmodellen är ett pedagogiskt verktyg som ger en visuell bild hur av hur maten kan fördelas på tallriken för att få en bra balans mellan de olika energigivande näringsämnena och livsmedelsgrupperna i en måltid.

Regelbundna matvanor uppmuntras, eftersom regelbundenhet underlättar införande, utvärdering och bibehållande av nya vanor. Det finns idag ingen känd måltidsordning som tydligt är att föredra före någon annan. Särskilda diabetesprodukter rekommenderas inte av ledande organisationer och hälso- och sjukvården.

2.1.2 Lågt glykemiskt index och glykemisk belastning

Glykemiskt index (GI) är en metod för att rangordna olika livsmedel utifrån hur snabbt de höjer blodsockernivån baserat på en portion som innehåller 50 gram kolhydrater. Som referens används vitt bröd eller glukos. Livsmedel indelas ofta i högt, medelhögt eller lågt GI. Ju lägre GI, desto långsammare höjer de blodsockret. Om en måltid innehåller kolhydrater med högt och lågt GI i liknande mängd blir det genomsnittliga GI-värdet medelhögt.

Glykemisk belastning (GL) beräknas genom att multiplicera GI med mängden kolhydrater uttryckt i gram och dividera med 100. Lägre GL ger lägre blodsocker efter måltid och kan uppnås genom att välja livsmedel med lägre GI, lägre kolhydratmängd eller både och. Alla koster som innehåller en lägre mängd kolhydrater i gram per dag ger ett lägre GL. Begreppet GL ger ingen information om kostkvaliteter, såsom mängden fiber, energi, fett, protein, eller livsmedelsval, och har därför inte analyserats i denna rapport.

2.1.3 Kolhydraträkning

Kunskap om faktorer som påverkar insulinbehovet är viktigt för att dosera rätt insulinmängd i samband med måltid. Avancerad kolhydraträkning introducerades i samband med snabbverkande måltidsinsulin i DCCT-studien (Diabetes Control and Complications Trial). Avancerad kolhydraträkning innebär att beräkna antalet gram kolhydrater i maten och ta den insulindos som håller blodglukos på en acceptabel nivå efter måltiden. Det finns idag listor, kokböcker och tekniska hjälpmedel som appar, till stöd för att räkna ut kolhydratinnehållet. Innan avancerad kolhydraträkning introducerades syftade kolhydraträkning till att hålla kolhydratmängden i måltiderna konstanta från dag till dag. Insulindoserna var då också konstanta. Metoden baserades på uppskattning och utbyteslistor.

I den avancerade kolhydraträkningen utgår man från den individuella känsligheten för insulin för att kunna räkna ut lagom mängd insulin till en måltid. Man kan beräkna sin kolhydratkvot genom att dividera 500 med dygnsdosen insulin. Om man har 50 enheter insulin per dygn så blir kolhydratkvoten 10 (=500/50 E) vilket innebär att 1 enhet insulin tar hand om 10 gram kolhydrat. Fett och protein ökar också insulinbehovet, men inte i lika stor grad. Det finns idag ingen etablerad algoritm som beräknar insulinbehovet baserat på intag av fett och protein hos vuxna.
Personer som injicerar insulin manuellt med insulinpenna kan välja i vilken mån de vill tillämpa avancerad kolhydraträkning eller använda någon annan metod. Pumpbehandling kräver däremot avancerad kolhydraträkning. Studier av avancerad kolhydraträkning har i allmänhet den gamla typen av kolhydraträkning (uppskattning/utbyteslistor) som kontrollbehandling.

2.1.4 Intensiv livsstilsbehandling

Förändrat beteende är grunden i kostbehandling vid diabetes. Det ställer stora krav på den enskilde individen att skapa vanor som består över tid, särskilt i samband med viktminskning. Individualiserat och fullgott stöd för att nå uppsatta mål kan vara avgörande. Intensiv livsstilsbehandling består av flera komponenter: råd om minskat energiintag, råd om ökad fysisk aktivitet, övervakning av vikt och kost samt att sätta mål. Intensiv livsstilsbehandling medför därför fler besök hos behandlaren, tätare besök under de första tre till sex månaderna, följt av glesare uppföljning under ett eller två år. Intensiv livsstilsbehandling kan baseras på olika koster i olika studier och studierna kan även ha protokoll för andra behandlingskomponenter som skiljer sig åt. Gemensamt för studier av intensiv livsstilsbehandling är det utökade stödet som erbjuds, vilket ofta jämförs med en kontrollbehandling med mindre stöd.

2.1.5 Lågenergipulver

Kostersättningen lågenergipulver (Very Low Energy Diet, VLED) kan ersätta all mat, genom att kraftfullt minska energiintaget under en begränsad tid för att minska vikten. Energiintaget per dag är mellan 450 och 800 kilokalorier (kcal). Godkända lågenergipulver innehåller samtliga essentiella näringsämnen och blandas med kallt eller varmt vatten 3 till 5 portioner per dag beroende av preparat. Vid strikt användning av lågenergipulverdrycker består övrigt intag av energifria drycker såsom vatten, kaffe, te och buljong. Viktminskningen är 1 till 2 kg per vecka beroende på startvikten. Under medicinsk uppsikt i form av regelbundna vikt- och blodtrycksmätningar, justering av diabetesläkemedel, monitorering av biverkningar och uppföljning av allmäntillstånd, kan en person med diabetes använda VLED i flera veckor. Ju större viktminskning initialt i behandlingen, desto längre tid kan den nya vikten bibehållas. Efter den strikta pulverperioden är det helt avgörande med en strukturerad övergång till energireducerad kost i kombination med ökad fysisk aktivitet för fortsatt viktminskning. Några studier har även inkluderat beteendeterapi. Om patienten lämnas utan uppföljning efter en strikt period med VLED sker i allmänhet en snabb återgång till startvikten (viktrecidiv).

2.1.6 Intermittent fasta

Intermittent eller periodisk fasta innebär att man under dagar eller delar av dagar kraftigt reducerar intaget av energi medan man under övrig tid äter en balanserad kost utan minskat energiintag, så kallad ad libitum. Det finns tre huvudsakliga indelningar av intermittent fasta:

1. varannandagsfasta (eng. alternate day fasting) då man reducerar energiintaget till 0 till 500 kcal varannan dag och att man äter ad libitum varannan dag,
2. 5:2-dieten (två fastedagar med intag av 0 till 500 kcal alternerade med fem ad libitum-dagar per vecka, samt
3. tidsbegränsat ätande då man begränsar tiden för matintag till mellan 4 och 12 timmar per dag [14] [15].

Syftet med intermittent fasta är att med en tydlig måltidsstruktur få ökad följsamhet till begränsat energiintag och därmed underlätta viktminskningen eller metabola förbättringar [14]. Utmaningen för den enskilde individen är att inte äta mer de dagar i veckan som inte är fastedagar.

2.1.7 Kostsammansättning

Maten vi äter innehåller energigivande näringsämnen såsom protein, fett och kolhydrater och icke-energigivande näringsämnen, vitaminer, mineraler och vatten. Livsmedel som kännetecknas av ett visst näringsämne, exempelvis bröd (kolhydrater), kött (protein) och matolja (fett) innehåller inte enbart detta näringsämne utan även andra näringsämnen såsom vitaminer och mineraler. De energigivande näringsämnena finns även i olika kvaliteter som framför allt bestäms av deras kemiska uppbyggnad. Kolhydrater finns i form av enkla kolhydrater exempelvis socker (sackaros) som enbart innehåller energi och mer komplexa kolhydrater som även kan innehålla fibrer, fullkorn, vitaminer och mineraler. Protein delas oftast in i två huvudgrupper, animaliskt protein (kött, fisk, fågel, ägg, mejeriprodukter) och vegetabiliskt protein (baljväxter, spannmål och quorn) vilka har skillnader i fetter, vitaminer och mineraler samt olika sammansättning av aminosyror. Fetter delas in i mättade respektive omättade fettsyror, och de omättade fettsyrorna kan i sin tur delas in i enkelomättade respektive fleromättade fettsyror. Detta innebär att när man förändrar sammansättningen av energigivande näringsämnen behöver man uppmärksamma mängden eller andelen av energiinnehållet från respektive näringsämne. Hänsyn måste också tas till kvaliteten på näringsämnena i den aktuella kosten, det vill säga hur sammansättningen av mättade respektive omättade fettsyror samt enkla respektive fullkorn- och fiberrika kolhydrater förändras. Om man ökar mängden fett i kosten i form av mejeri- och köttvaror ökar innehållet av mättat fett i kosten vilket inte är hälsosamt i längden.

Om man vid ett givet energiinnehåll i en kost ökar eller minskar innehållet av ett näringsämne kommer det samtidigt att påverka minst ett av de andra energigivande näringsämnena. Kostens potentiella effekter på hälsan påverkas således inte bara av det näringsämne man önskar öka eller minska, utan även av de näringsämnen som förändras. Dessutom kan val av livsmedel förändras när proportionerna mellan olika näringsämnen i kosten ändras, vilket också kan ge effekter på hälsan. Enkelt uttryckt påverkas vår hälsa av det vi äter, men också av vad vi inte äter.

Studier av kostsammansättning kan delas in två grupper. Dels studier där behandlare gett råd om minskat energiintag, dels studier där deltagarna själv fått välja hur mycket de önskar äta, så kallad ad libitum. Detta är mycket viktigt att ta hänsyn till vid tolkning av studieresultat, då flera metabola parametrar såsom blodsocker, insulinnivåer och blodfettsnivåer kan förändras med viktminskning, oberoende av kostsammansättning.
För en majoritet av studierna om kostsammansättning i denna rapport är jämförelsen (kontrollen) lågfettkost med eller utan energireducering. En annan kontroll är när deltagare fått rådet att äta som man brukar. I en studiesituation är det svårt att bibehålla sitt vanliga intag, vilket innebär att även personer i kontrollgruppen kan ha förändrad vikt och andra effektmått. Det är viktigt att förstå att kontrollgruppens deltagare kan ha liknande effekter som interventionsgruppen, såväl på vikt som på biokemiska effektmått.

2.1.8 Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet och träning både förebygger och förbättrar symtom vid typ 2-diabetes. Vid typ 1-diabetes har fysisk aktivitet och träning skyddande effekt mot livsstilssjukdomar, liknande de som uppmätts hos personer utan typ 1-diabetes [16].

Yrkesföreningen för Fysisk Aktivitet har under 2021 kommit med nya svenska rekommendationer om fysisk aktivitet [16]. Uthållighetsträning är det som visats mest effektivt för att reglera blodglukosnivåerna vid typ 2-diabetes [16]. På grund av mycket få studier går det inte att bedöma om reglering av blodglukosnivåerna vid typ 1-diabetes går att påverka med hjälp av fysisk aktivitet [16]. Personer med typ 1-diabetes måste behandlas med insulin för reglering av blodglukosnivåer. Vid ordination av fysisk aktivitet till personer med diabetes är de viktigt att ta hänsyn till de akut blodglukossänkande effekter som träningen har. Dessa effekter kan sitta i en längre tid efter träning. Därför är det viktigt att kontrollera blodsockret och eventuellt justera insulinbehandlingen i samband med träning så att inte hypoglykemi uppstår.

2.1.9 Läkemedelsbehandling

Medan personer med typ 1-diabetes ofrånkomligen behöver insulinbehandling finns ett ökande antal behandlingsalternativ vid typ 2-diabetes, både i tablettform och som subkutana injektioner. Förstahandsalternativet bland blodsockersänkande läkemedel är idag biguaniden metformin som ges som tablett i samband med eller efter måltid. Metaformin kan övervägas även vid graviditetsdiabetes och övervikt/obesitas, som tillägg till livsstilsåtgärder. I dag inleds vanligen metforminbehandling i samband med diagnos av typ 2-diabetes och fortsätter ofta även om normala blodsockervärden uppnås [17]. Personer med typ 2-diabetes som enbart behandlas med viss kost blir därmed allt ovanligare, även om det förekommer [11]. I de fall där metforminbehandling inte tolereras eller är tillräcklig, kan patienten i dialog med behandlande läkare erbjudas läkemedel från flera klasser. Vissa äldre läkemedel såsom insulin, sulfonureider och meglitinider har nackdelarna att de kan orsaka hypoglykemi och ökad vikt. Alfa-glukosidashämmaren akarbos tolereras inte alltid på grund av biverkningar. Tiazolidindionen pioglitazon och DPP-4-hämmaren saxagliptin är olämpliga vid hjärtsvikt. Nyare läkemedel från grupperna GLP-1-analoger och SGLT2-hämmare kan istället ha gynnsamma effekter vid hjärt-kärlsjuklighet och övervikt [17] och har lyfts fram som behandlingsalternativ vid manifest hjärt-kärlsjukdom [10]. Användningen av dessa preparat ökar. I vissa situationer såsom fasta, strikt kolhydratrestriktion, feber och intorkning kan SGLT-2-hämmare och metformin vara olämpliga. Vid njursvikt eller bristande egenproduktion av insulin vid typ 2-diabetes och hos vissa kvinnor med graviditetsdiabetes kan insulinbehandling vara nödvändig. Många patienter med typ 2-diabetes har en hög eller mycket hög risk för framtida hjärt-kärlsjukdom och cirka två tredjedelar av patienterna behandlas även med blodfettssänkande läkemedel, oftast statiner. Vid samtidig hypertoni erbjuds även blodtryckssänkande läkemedel [11].

2.1.10 Komplikationer och biverkningar

Det svårt att tydligt definiera vad som är en diabeteskomplikation och vad som ska räknas som en biverkning av medicineringen eller den rekommenderade kosten. Individer med diabetes kan få biverkningar från kosten med eller utan kombination med läkemedel och fysisk aktivitet, men kan även få komplikationer från sin sjukdom. Problemen beror oftast på en för hög alternativt för låg blodglukosnivå. Höga blodglukosnivåer förekommer vid alla typer av diabetes.

Hyperglykemi innebär för högt blodsocker och kan medföra akuta hälsoproblem vid kraftigt förhöjda värden. På längre sikt kan förhöjda blodsockervärden orsaka sjukdomar i små och stora kärl, nerver, njurar och ögonbottnar.

Hypoglykemi innebär för låg blodsockernivå, och uppstår om blodsockervärdet sjunker mycket snabbt. Hypoglykemi kan uppstå vid behandling med såväl insulin som perorala antidiabetika och kan leda till kramper, oro mm.

Allvarlig hypoglykemi definieras som när en individ drabbas av så låga blodsockernivåer att hen behöver hjälp av en annan person för att korrigera blodsockerfallet. Koster som innehåller lite kolhydrater kan förvärra dessa problem och blodsockret måste då kontrolleras mer frekvent. Allvarlig hypoglykemi (för låg blodsockernivå) förekommer främst vid typ 1-diabetes samt vid insulinbehandling av de övriga diabetestyperna. Vissa perorala antidiabetiska läkemedel som används vid typ 2-diabetes kan också bidra till för lågt blodsocker, men detta är inte lika vanligt.

Ketoacidos är en annan akut diabeteskomplikation som beror på brist på insulin och patienterna har vanligen höga blodsockervärden, men tillståndet kan även i enstaka fall vara en reaktion på kostförändring och svält. Brist på insulin och svält i kroppens celler leder till ofullständig nedbrytning av fett som i sin tur leder till ökad koncentration av ketonsyror i blodet (ketoacidos). Tillståndet kan leda till medvetslöshet och är dödligt om det inte behandlas med insulin och vätska intravenöst. Vid typ 1-diabetes har ketoacidos rapporterats i fallbeskrivningar vid kraftigt begränsat kolhydratintag såsom vid strikt lågkolhydratkost och ketogen kost i kombination med brist på insulin. Även vid typ 2-diabetes har detta rapporterats i kombination med vissa läkemedel, vilket inte är lika känt [18]. Detta tillstånd är mycket ovanligt, men kan bli så allvarligt att intensivvårdsbehandling kan krävas och dödsfall har rapporterats.

Tydligt kostrelaterade biverkningar är gasbildning, förstoppning och huvudvärk. En ökad mängd fiber kan ge symtom från mag-tarmtrakten i form av ökad uppblåsthet och gasbildning på grund av en förändring i tarmfloran. Denna biverkning är i allmänhet övergående, men kan göra sig påmind vid intag av baljväxter och vissa särskilt fiberrika grönsaker (t.ex. kålsorter). Alltför lite fibrer i kombination med för lite vätska kan leda till förstoppning och huvudvärk och kan uppstå vid kolhydratrestriktiva koster. Här rekommenderas i första hand ett ökat intag av fiberrika grönsaker och fiberrikt knäckebröd. Ett alltför stort fiberintag i kombination med för lite vätska kan också leda till förstoppning. Här rekommenderas ökat intag av vatten samt en måttlig begränsning av fiberintaget. Även vid behandling med lågenergipulver är huvudvärk en vanlig men övergående biverkning. Förstoppning i samband med lågenergipulver behandlas med tarmreglerande medel, såsom bulkmedel. Kostrelaterad förstoppning ska inte förväxlas med gastropares, som också är ett vanligt tillstånd vid diabetes då motoriken i magsäck och tarm förändras. Huvudvärk behandlas på sedvanligt sätt. Vid ketogen kost kan också kliande röda hudutslag uppstå, så kallad keto rash (prurigo pigmentosa) [19]. Klådan går över och utslagen försvinner om man börjar äta mer kolhydrater, men pigmentförändringar kan kvarstå.

De övrigripande frågeställningarna att besvara i detta projekt har varit:

1. Vilken positiv och negativ effekt har val av mat och kostbehandling på utfallen mortalitet, morbiditet och livskvalitet hos vuxna med typ 1- och typ 2-diabetes och graviditetsdiabetes/gestational diabetes (GDM)?
2. Vilken positiv och negativ effekt har val av mat och kostbehandling på diabetesremission hos vuxna med typ 2-diabetes?
3. Vilken positiv och negativ effekt har val av mat och kostbehandling på glukoskontroll, blodfetter, kroppsvikt och andra riskfaktorer hos vuxna med typ 1- och typ 2-diabetes och graviditetsdiabetes?

Andra frågor som belystes var hur sambanden ser ut mellan kostnader och effekter för val av mat och kostbehandling och vilken effekt fysisk aktivitet har som tillägg till mat samt etiska aspekter av mat vid diabetes.

3.2.1 Förstudie

Inför projektstart av detta utvärderingsprojekt genomföres en förstudie. I samband med denna kontaktades berörda organisationer som fick ge inspel på interventioner (vilka koster) som borde utvärderas och vilka utfall som var de mest relevanta att undersöka. Följande organisationer bidrog:

• Sjuksköterskeföreningen (SSF)
• Diabetesförbundet
• Dietisternas riksförbund
• Läkarna (Svensk Förening för Diabetologi)
• Kostfonden
• Nationella arbetsgruppen Diabetes
• Nationellt programområde: Endokrina sjukdomar

Urvalskriterierna formulerades utifrån ett PICO (population, intervention/exponering, control och outcome) enligt följande:

Population

Personer 18 år och äldre med typ 1- eller typ 2-diabetes samt personer med graviditetsdiabetes.

Intervention

Alla former av mat (rekommenderad, självrapporterad eller via biomarkörer).

För såväl randomiserade kontrollerade studier som prospektiva kohortstudier ställdes krav på att maten skulle vara tydligt definierad och relevant utifrån något av följande:

• kostsammansättning
• enskilda livsmedel
• kostbehandling

Måltidsersättning som baseras på lågenergikost Very Low Energy Diet (VLED). Drycker. Intermittent fasta och/eller måltidsfrekvens. Kolhydraträkning. Kost i kombination med fysisk aktivitet.

Kontroll (jämförelse)

Behandling med konventionell diabeteskost eller annan definierad eller etablerad kost. Individens egen kost (ingen kostbehandling) om den är definierad eller beskriven på gruppnivå.

Utfallsmått

Primära utfallsmått som har inkluderats:

• Mortalitet (total samt orsaksspecifik mortalitet kardiovaskulär)
• Morbiditet (total morbiditet, diabeteskomplikationer, behov av läkemedelsbehandling och benskörhet)
• Diabetesremission
• Livskvalitet (exempelvis EQ5D, SF-6D, SF-36). Biverkningar (till exempel hypo- eller hyperglykemi)
• För populationen med graviditetsdiabetes: preeklampsi och negativa graviditetsutfall

Sekundära utfallsmått som inkluderats:

• Långtidsblodsocker (HbA1c), kroppsvikt, BMI, midjeomfång, blodtryck (diastoliskt och systoliskt) och plasmalipider (LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, total-kolesterol, triglycerider).
• För populationen med graviditetsdiabetes: förändringar i fasteblodsocker, HbA1c och 2h-socker efter oralt glukostoleranstest (OGTT), kroppsvikt och barnets födelsevikt.

Studiedesign

Randomiserade kontrollerade studier (RCT) och prospektiva kohortstudier har inkluderats. Kohortstudierna studerar mat som deltagarna själva valt att konsumera.

Behandlings- och uppföljningstid

Studier med behandlings- och uppföljningstid på 24 veckor (6 månader) eller längre inkluderades. För graviditetsdiabetes: 6 veckor eller mer.

Språk

Engelska, svenska, norska och danska har inkluderats.

Exkluderades

Artiklar om prediabetes, kosttillskott (såsom vitaminer, mineraler, antioxidanter, fettsyror, probiotiska och prebiotiska preparat), sondmatning på sjukhus, alkoholhaltiga drycker (om detta analyserades separat), kontroller som inte är definierade. Utfallsmått som bedömdes att inte vara patientnära exkluderades (Bilaga 3). Artiklar som inte genomgått peer-review baserade på orginalstudier. Artiklar på andra språk än engelska, svenska, danska och norska exkluderades.

Studiestorlek

Små studier med färre än cirka 20 deltagare per grupp i RCT och cirka 100 deltagare i observationsstudier har exkluderats om det förekommer tillräckligt med studier med större gruppstorlekar med samma frågeställning.

Parkerade studier eller väntelista

Studier med låg eller måttlig risk för bias och med ett lågt antal studiedeltagare som ansågs var svåra att sammanställa och analysera ihop med andra studier parkerades (väntelista) i avvaktan på nya studier (Avsnitt 13.3 och 13.4).

3.4.1 Litteratursökning

Litteratursökningarna utformades med utgångspunkt i projektets frågeställningar och urvalskriterier.

Projektets informationsspecialist utformade och genomförde litteratursökningarna i samråd med sakkunniga, projektledare och hälsoekonom. Stor vikt lades vid att utforma sökstrategierna på ett sådant sätt att sökningarna skulle vara uttömmande och förutsättningslösa i syfte att fånga så många av alla relevanta studier som möjligt. I sökstrategierna användes söktermer ur databasernas olika ämnesordslistor tillsammans med söktermer hämtade ur artikelsammanfattningar (abstrakt) och titlar. Sökningen gjordes med avgränsning till studiedesign (kontrollerade studier och prospektiva kohortstudier), tidsavgränsning 2009 till 2021 samt till engelska och de skandinaviska språken.

En av SBU:s övriga informationsspecialister granskade formalia i sökdokumentationen. De sakkunniga kontrollerade, kompletterade och beslutade därefter om sökstrategierna.

Under inledningen av projektet gjordes orienterande sökningar och kontroller av redan existerande systematiska översikter, HTA-rapporter och riktlinjer i databaserna Cochrane Library, CRD databases: DARE; HTA Database, NHS EED, Epistemonikos, Evidence Search (NICE), International HTA Database och Prospero.

De slutgiltiga sökningarna av vetenskapligt granskade artiklar och systematiska översikter gjordes i databaserna CINAHL via EBSCO, Cochrane Library, Embase via Elsevier, Ovid MEDLINE i januari 2020. Sista uppdateringssökningen gjordes i februari månad 2021.

SBU:s Mat vid diabetes (2010) förväntades täcka litteratur från 2009 och tidigare [1]. Som komplement till litteratursökning i databaser granskades referenslistor för att identifiera ytterligare artiklar av relevans för projektet. Kolhydraträkning, kraftig energiintagsreduktion med VLED samt drycker med sötningsmedel, utvärderades inte i den tidigare rapporten. Litteratursökningen i detta projekt täcker litteratur från 2009 och framåt och det finns därför en risk att någon äldre artikel kan saknas. Den omfattande referenssökningen var ett sätt att identifiera fler artiklar. Dessutom granskade projektgruppen systematiska översikter på området och ett antal av deras ingående orginalstudier inkluderades.

3.4.2 Bedömning av relevans systematiska översikter och orginalstudier

SBU:s kansli gjorde en första oberoende grovgallring av de artikelsammanfattningar för systematiska översikter och originalstudier som identifierats i litteratursökningen. Sedan arbetade de sakkunniga parvis med att välja ut relevanta artiklar via granskningsverktyget Rayyan, en programvara som medger oberoende granskning [20]. De abstrakt som uppfyllde inklusionskriterierna beställdes i fulltext. Dessa granskades med en anpassad mall, snabbstar, eller en relevansgranskningsmall beroende på studiedesign (Bilaga 2) av de sakkunniga oberoende av varandra. De sakkunniga gjorde sedan parvis en gemensam relevansbedömning avseende vilka artiklar som skulle inkluderas utifrån urvalskriterierna. Eventuella oenigheter löstes genom konsensusbeslut i projektgruppen.

Artiklar som inte bedömdes vara relevanta exkluderades och redovisas i Bilaga 3.

3.4.3 Bedömning av risk för bias

Samma procedur med oberoende granskning följt av gemensamt beslut användes för att bedöma risken för bias av resultaten. I det fall granskningen gällde en artikel där någon medlem i projektgruppen varit författare eller haft någon annan form av relation till artikelns författare eller innehåll genomfördes en ytterligare granskning av artikeln av en medarbetare på SBU utanför projektgruppen.

Som stöd användes granskningsmallar, en mall för varje studiedesign, se Bilaga 2. Exempelstöd användes (Bilaga 5). Den sammanlagda risken för bias har bedömts som hög om en bedömningsdomän bedömts som hög. Den sammanlagda bedömningen baseras på en sammantagen bild per studie och utfall enskilt och bedömningarna har harmoniserats mellan samtliga studier.

Endast studier med låg eller måttlig risk för bias användes i de fortsatta analyserna. Studier med hög risk finns sammanställda i Bilaga 3.

De olika grupperna av interventioner baserades på en indelning som gjordes i samarbete med sakkunniga (Tabell 3.1).

3.5.1 Definition och indelning av koster och kostbehandlingar

Koster och kostbehandlingar klassades och analyserades enligt en indelning. I kostsammansättningsstudier är syftet att jämföra en mindre mängd eller andel av ett näringsämne mot en större mängd eller andel av samma näringsämne. I dessa studier finns det inte någon konsensus för vad det innebär med större mängd eller andel. När det gäller studier på glykemiskt index har indelningen utgått från de enskilda studiernas indelning av kost med lågt glykemiskt index respektive högt glykemiskt index. I kost- och kostbehandlingsstudier har deltagarna fått kostråd om vad och hur de ska äta. Det är utifrån kostrådens intention som indelningarna av studierna gjorts (Tabell 3.1).

3.5.2 Metaanalys

Metaanalys gjordes om både interventions- och kontrollkost ansågs vara tillräckligt likartad och om minst två studier analyserade samma utfall vid samma tidpunkt. Programvaran Review Manager 5.3.5 användes för analyserna. Genomgående användes inverse variance, random effects model och ett 95-procentigt konfidensintervall (KI). Medelvärdesskillnad användes som utfallsmått vid analys av kontinuerliga data med samma skala. Oddskvot användes som utfallsmått för att analysera förändringar i antalet individer. I vissa prospektiva kohortstudier presenterades utfallsmåttet Hazardkvot (HR) för till exempel risk att dö i förtid.

HbA1c-data räknades om till och analyserades med skalan IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) i enheten (mmol/mol). Vanligast var att omvandla data från den äldre enheten procent (DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Från DCCT till IFCC användes formeln 10,93 x DCCT (%) -23,5. Vid differenser togs -23,5 bort vid beräkningen.

Totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol samt triglycerider analyserades med etablerade enheten mmol/L. Data som var i mg/dL omvandlades och tabellerades genom att avvända Omni calulator [21].

Det var inte möjligt att för prospektiva kohortstudier göra statistiska sammanvägningar av effekter i form av metaanalyser, som SBU vanligen eftersträvar. Skälet var att det fanns alltför stor heterogenitet i de inkluderade studierna gällande hur man valt att kategorisera vad individerna själv valt att äta, uppföljningstidens längd, vilken typ av statistisk analys som gjorts, hur confounding hanterats och på vilket sätt som resultaten presenterades. Sammanvägningen av resultaten gjordes därför utifrån en analyserande (resonerande) diskussion där de studier som undersökt samma eller liknande utfall beaktades ingående utifrån metod och resultat och där projektgruppen formulerande ett sammanfattande resultat om samband för respektive utfallskategori. Vid formuleringen av effektens riktning beaktades det totala underlaget och formuleringen grundade sig på vad det var möjligt att bedöma tillförlitligheten i.

3.5.3 Ökad eller minskad konsumtion

I vissa viktminskningsstudier kan energiintaget minskas, förutom den ändrade kostsammansättningen, och dessa studier särskiljs från studier där energiintaget är samma i båda behandlingsarmarna. I prospektiva kohortstudier håller man energiintaget konstant i analysen, så vi har betraktat det som utbyte även om det uttrycks som hög jämfört med låg konsumtion av ett näringsämne eller en livsmedelsgrupp.

De sammanvägda resultatens tillförlitlighet har bedömts utifrån det samlade vetenskapliga underlaget. Vid denna bedömning använder SBU ett system som baseras på det internationellt utarbetade systemet GRADE (the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) för att klassificera tillförlitligheten [22]. Bedömningen av det sammanvägda resultatet har exempelvis triangulerats mellan olika kostjämförelser där intensiv livsstilsbehandling ingått för utfall gällande vikt, BMI och midjeomfång. Triangulering har även skett inom kostjämförelser där flera uppföljningstider för olika utfall ingått. När bedömningarna baseras på en studie och har triangulerats kan därför avdraget för precision göras med ett steg i GRADE, istället för med två steg. Den enskilda studiens storlek och utförande har också tagits med i bedömningen. Orsaken till avdraget har noterats med en fotnot. Figurer med skogsdiagram (forest plot) för metaanalyser visas endast när vi bedömt att det är nödvändigt för förståelsen till GRADE-bedömningen. Bedömningarna har inte utgått från en strikt gräns för klinisk relevans då även små förändringar av utfallen under en livstid kan anses kliniskt viktiga. Aspekter på utfallens kliniska relevans diskuteras i diskussionsavsnittet. Bedömningarna har harmoniserats gentemot varandra för samtliga utfall. Vidare har det vid bedömning av sammanvägda resultat från prospektiva kohortstudier tagits hänsyn till statistiskt bedömda trender vid olika exponeringar. Innebörden av de olika domänerna som bedöms och de olika nivåerna av tillförlitlighet hittar du i Faktaruta 3. En utförligare beskrivning finns i SBU:s metodbok [2].

Översikten av hälsoekonomisk litteratur syftade till att identifiera ekonomiska utvärderingar av de aktuella kostbehandlingarna med eller utan tillägg av fysisk aktivitet hos personer med diabetes.

Urvalskriterierna för de hälsoekonomiska studierna gällande population, intervention och kontrollintervention var desamma som för övriga studier i rapporten. För att kunna undersöka kostnadseffektivitet avgränsades utfallsmåttet till kostnad per effekt. Relevant studiedesign var modellanalyser eller ekonomiska analyser baserade på data från randomiserade kontrollerade studier.

4.2.1 Litteratursökning

Sökningen efter hälsoekonomisk litteratur utfördes i samarbete mellan projektets informations-specialist och hälsoekonom. I ett inledande skede gjordes en sökning efter HTA-rapporter och riktlinjer i CRD-databaserna (DARE, HTA Database och NHS EED), Evidence Search (NICE) och International HTA Database. I nästa steg genomfördes en sökning efter ekonomiska utvärderingar i databaserna CINAHL via EBSCO, Embase via Elsevier och Ovid MEDLINE. Denna sökning använde projektets huvudsökning i kombination med ett validerat hälsoekonomiskt sökfilter (Bilaga 1). Litteratursökningen utfördes i april 2020.

4.2.2 Bedömning av relevans

Studiernas relevans bedömdes initialt baserat på titel och abstrakt av en hälsoekonom vid SBU:s kansli utifrån de fastställda urvalskriterierna. Vid tveksamheter diskuterades relevansen tillsammans med en annan hälsoekonom. De studier som bedömdes uppfylla kriterierna, eller studier där osäkerhet kvarstod, granskades i fulltext.

4.2.3 Bedömning av kvalitet och överförbarhet

För de studier som bedömdes uppfylla urvalskriterierna efter fulltextgranskningen gjordes en oberoende granskning av två hälsoekonomer med stöd av SBU:s granskningsmallar för hälsoekonomiska studier. De individuella granskningarna följdes av en konsensusbedömning där studierna bedömdes ha hög, medelhög, eller låg kvalitet avseende hälsoekonomisk metodologi. Samma bedömningsskala användes även för att bedöma studiernas överförbarhet till svenska förhållanden. Artiklar som bedömdes ha låg kvalitet eller låg överförbarhet exkluderades.

Resultatet av den hälsoekonomiska översikten redovisades i form av en resonerande sammanställning av de studier som bedömts ha minst medelhög kvalitet och överförbarhet till svenska förhållanden.

Alla kostnadsuppgifter räknades om till svenska kronor år 2021 med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group, det vill säga med PPPs (köpkraftsjusterade valutakurser) via CCEMG - EPPI-Centre Cost Converter v.1.4, [23].

Som tillägg till den hälsoekonomiska litteraturöversikten beräknades kostnaden för intag av mat för ett urval av de koster som utvärderades i projektet. De koster som kostnadsberäkningar genomfördes för var lågfettkost, högproteinkost, måttlig lågkolhydratkost, laktovegetarisk kost, medelhavskost samt ketogen kost. Syftet med att presentera kostnadsuppskattningar för de olika kosterna var att undersöka eventuella kostnadsskillnader för den enskilde individen beroende på vilken kost man väljer att följa. Som referensvärde redovisades kostnaden för ett genomsnittligt matintag för en kvinna (31 till 60 år) baserat på Konsumentverkets beräkning av standardkost (9,9 MJ/2 365 Kcal) (Konsumentverket 2019) vilken justerades till 8,4 M/ 2 000 kcal per dag vilket utgjorde referensvärdet för de beräknade kosterna.

Vid kostnadsberäkningarna utgick vi från de näringsvärdesberäkningar som togs fram för lågfettkost (≤30 energiprocent (E%) fett), högproteinkost (20 E%) (>15 E% protein), måttlig lågkolhydratkost (≤40 E% kolhydrat) och strikt lågkolhydratkost (≤20 E% kolhydrat) i SBU:s rapport ”Mat vid fetma” [8]. Definitionerna för högproteinkost (20 E%) (≥20 E% protein) och lågkolhydratkost (≤30 E% kolhydrat) skiljde sig åt mellan Mat vid fetma-rapporten och föreliggande rapport och med anledning av det justerades sammansättningen av dessa koster på livsmedelnivå för att uppdatera gränserna för den drivande makronutrienten. Utöver uppdatering av befintliga koster skapades även underlag för laktovegetarisk kost (≤30 E% fett), medelhavskost (≤40 E% kolhydrat) samt ketogen kost (≤10 E% kolhydrat).

I enlighet med beräkningarna som genomfördes i rapporten Mat vid fetma styrdes sammansättningen av kosterna av vilka livsmedel som fanns med i Konsumentverkets livsmedelsprislista 2021. Beräkning av energi samt innehåll av makronutrienter gjordes i ett datorprogram för näringsvärdesberäkningar, DietistNet (Version 1, 2014 Kost och Näringsdata). Energiinnehållet för samtliga koster sattes till 2 000 kcal per dag och samtliga livsmedel fick mängdangivelser i gram. I ett dagsintag för samtliga koster ingick måltiderna frukost, lunch, middag samt mellanmål. I Bilaga 7 presenteras sammansättningen av kosterna som kostnadsberäkningarna utgick ifrån på livsmedelsnivå för respektive kost och måltid.

Kostnaderna för samtliga livsmedel i var och en av måltiderna beräknades med hjälp av Konsumentverkets livsmedelprislista för 2021. Kostnadsberäkningen gjordes utifrån livsmedlens specifika grammängd och därefter summerades kostnaden per måltid och dag. Vi beräknade också månadskostnaden genom att multiplicera dagskostnaden med trettio och årskostnaden genom att multiplicera månadskostnaden med tolv. För att motsvara de beräkningar som gjorts i denna rapport justerades kostnaden för Konsumentverkets standardkost från 2 356 kcal per dag till 2 000 kcal per dag genom att ta 84,8 procent av kostnaden. Utöver kostnader för livsmedel adderades kostnader för kosttillskottet D-vitamin 10 µg till den laktovegetariska kosten, i enlighet med Livsmedelverkets rekommendationer. Till den laktovegetariska kosten kan det tillkomma kostnader för ytterligare kostsupplementering efter individuella behov, som till exempel vitamin B12 och järn. Supplementering av ketogen kost med olika kosttillskott kan också bli aktuellt, till exempel med B-vitaminer. Ytterligare supplementering av laktovegetarisk kost samt supplementering av ketogen kost är dock inte inkluderad i denna analys då den inte gäller alla individer.

Den uppskattade sammansättningen av kosterna som låg till grund för kostnadsberäkningarna utgick så långt som möjligt från samma livsmedel och beräkningar av energiinnehåll samt innehåll av makronutrienter som fanns i underlagen från rapporten Mat vid fetma.

I de flesta studier av behandlingar för personer med diabetes utvärderas effekter på sekundära utfallsmått så som HbA1c, och inte effekter på de primära utfallsmåtten morbiditet och mortalitet. Eftersom de senare är av störst betydelse för patienterna genomfördes en modellbaserad analys för att skatta antalet vunna levnadsår respektive antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) förknippade med förbättringar i sekundära utfallsmått hos personer med typ 2-diabetes som fått en kostintervention. Den modellbaserade analysen genomfördes av Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE) på uppdrag av SBU med hjälp av modellen ”IHE Diabetes Cohort Model”.

IHE Diabetes Cohort Model är en av flera etablerade modeller på diabetesområdet. Den har validerats noggrant i enlighet med rekommendationerna för modellvalidering utfärdade av International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) och Society for Medical Decision Making (SMDM). Modellen har tidigare bland annat använts av Socialstyrelsen vid utformningen av nationella riktlinjer för behandling av diabetes.

Genom modellen kan skattningar av kostnader, levnadsår och QALYs för en kohort i ett upp till 40 år långt tidsperspektiv tas fram. Kohorten beskrivs vid modellstart av ett stort antal demografiska och kliniska faktorer. Modellen jämför två behandlingsregimer som användaren definierar själv utifrån hur dessa påverkar biomarkörer såsom HbA1c, blodtryck, blodfetter och BMI. I modellen representeras diabetessjukdomen av hälsotillstånd som speglar viktiga mikro- och makrovaskulära diabeteskomplikationer samt död.

Utgångspunkten för den modellbaserade analysen som genomfördes i detta projekt var de effekter på HbA1c, blodtryck, blodfetter och vikt som framkom för Intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet jämfört med vanlig kostbehandling i projektets systematiska översikt av effekter. Denna intervention valdes ut eftersom den bedömdes ha flest utfall där tillförlitligheten till effekterna enligt GRADE var tillräcklig (minst låg).

En detaljerad beskrivning av metoden för den modellbaserade analysen finns i Bilaga 8. Kortfattat simulerades antal levnadsår och QALYs för en hypotetisk kohort på 10 000 personer med nydiagnostiserad typ 2-diabetes som fick en Intensiv livsstilsbehandling med lågfettkost och fysisk aktivitet och jämfördes med antal levnadsår och QALYs för en motsvarande kohort som fick vanlig kostbehandling. Ett livstidsperspektiv (40 år) tillämpades och alla resultat diskonterades med 3 procent diskonteringsränta. Simuleringarna genomfördes med två uppsättningar riskekvationer för makrovaskulära händelser, en baserad på data från det svenska nationella diabetesregistret (NDR), och en baserad på UKPDS, en brittisk studie av personer med typ 2-diabetes som följdes över tid.

SBU:s vägledning för att identifiera etiska aspekter i hälso- och sjukvården användes som stöd för att identifiera och diskutera etiska aspekter [4]. Arbetet inleddes med en diskussion i projektgruppen och därefter diskuterades vägledningens frågor. Projektgruppens reflektioner låg sedan till grund för Avsnitt 11 Etiska aspekter.

Överensstämmelse mellan kostråden och vad studiedeltagarna faktiskt ätit (följsamhet) är en osäkerhetsfaktor. Att följa kostråd handlar oftast om att äta mindre av vissa livsmedelsgrupper och mer av andra. Det handlar sällan om att avstå helt från något. Det är svårt att följa kostråd över långa tidsperioder. Följsamheten (eng. adherence) till kostråd handlar inte endast om vilken typ, mängd eller proportion av livsmedel som man förväntas äta, utan handlar också om vilka livsmedel man bör köpa, hur man tillagar dem, i vilka mängder och hur frekvent man bör äta dem för att uppnå en förväntad effekt på exempelvis vikt, blodfettsnivåer eller HbA1c. Dessutom förväntas den enskilde individen kunna följa kostrådet i vardagen såväl som helgdagar och i olika sociala situationer tillsammans med familjemedlemmar, släkt, vänner och arbetskamrater. Följsamhet till kostråd påverkas dessutom av personens kunskap, motivation, socioekonomiska status, tidigare erfarenheter av att följa kostråd, socialt stöd, men även av tid, matpreferenser och matkultur.

Oavsett vilka kostråd som ges i en studie eller inom ramen för en behandling är utfallet en konsekvens av graden av följsamhet. I viktminskningsstudier har man kunnat visa att det är graden av följsamhet till restriktionen av energiintaget, snarare än vilken kostsammansättning kosten har, som har betydelse för viktminskningens storlek [24] [25]. Oberoende vad syftet är med en kostförändring, är följsamhet till denna den viktigaste grundpelaren för att uppnå önskad effekt.

Ett mycket vanligt fenomen med följsamhet är att den oftast är störst i början av studien/behandlingen och avtar med tiden. Om effektmåttet är vikt visas det genom att man oftast ser den största viktminskningen vid 2 till 6 månader och därefter ökar den genomsnittliga vikten igen [26] [24]. Detta visas även för viktberoende effektmått såsom blodsocker- och insulinnivåer. För de flesta är det inte svårt att kortsiktigt förändra sina matvanor. Men att låta nya matvanor långsiktigt bli en del av levnadsvanorna kräver ett kontinuerligt och konsekvent arbete i vardagen där tidigare och aktuella erfarenheter av matvaneförändringar spelar en stor roll.

Det tydligaste och säkraste sättet att mäta följsamhet till energireducerad kost är att utvärdera viktminskning över tid. Om vikten minskar är energiintaget lägre än energiomsättningen. I studier med råd om reducerat intag av kolhydratrika livsmedel har man ibland mätt koncentrationen av ketoner i urin som ett mått på följsamhet till kolhydratrestriktion [27]. Då produktionen av ketoner kan variera mellan människor oberoende av kolhydratintag, är utsöndring av ketoner i urin inte ett pålitligt mått på individnivå. Trots det kan det vara användbart på gruppnivå.

Ett annat mått för följsamhet är att låta deltagare rapportera sin egenupplevda följsamhet på en visuell analog skala (VAS) [25]. Att mäta självrapporterat kostintag via matdagbok eller genom intervju är andra sätt att få ett mått på följsamhet till kostråd i en studie. Det finns dock flera metod- och rapporteringsfel med kostintagsmetoder som man måste ha kunskap om vid tolkning av resultat.

Utvärderingen utgick från SBU-rapporten från 2010 och avsåg att uppdatera kunskapsläget för mat vid diabetes. Tidigare inkluderade orginalstudier relevansbedömdes och inkluderades om de överensstämde med vårt PICO. Samtliga studier som tidigare kvalitetsbedömts bedömdes på nytt för risk för bias. Projektgruppen gick igenom relevanta systematiska översikterna som publicerats efter 2009, och bedömde dem för risk för bias.

För samtliga systematiska översikter med måttlig eller låg risk för bias visade det sig att vi inte kunde använda deras resultat eftersom de exempelvis hade använt en annorlunda definition av kosten jämfört med den som används i denna utvärdering. Vidare hade de systematiska översikterna ibland inkluderat originalstudier med kortare uppföljningstid än vad vi krävde och studier med hög risk för bias. De hade även ibland gjort en annan bedömning för risk för bias. Därför gjordes en genomgång av samtliga originalstudier som ingick i de identifierade relevanta systematiska översikterna och vi inkluderade de som överensstämde med vårt PICO. Projektets resultat baseras därför enbart på orginalstudier.
 

Totalt inkluderas 19 randomiserade kontrollerade studier i 27 publikationer och 6 prospektiva kohortstudier gällande koster vid typ 1- och typ 2-diabetes. Sammanfattning av resultaten presenteras i tabellerna nedan.

 

Totalt inkluderades fyra randomiserade kontrollerade studier i fem publikationer samt en prospektiv kohortstudie som undersökt proteinrik kost. De inkluderade randomiserade studierna var Krebs 2012 [28], Larsen 2011 [29], Rock 2014 [30], Watson 2016 [31] och Watson 2018 [32].

Samtliga bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias och inkluderades i en analys. En prospektiv kohortstudie av Altorf-van der Kuil från 2013 [33] bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias och inkluderades i en analys.

Studierna delades upp på fyra undergrupper utifrån den typ av kost som undersökts. De ingående studierna beskrivs under varje grupp och mer detaljerat i Bilaga 4. Analyser av data redovisas för varje undergrupp men också på en övergripande nivå för alla studier som jämfört någon typ av proteinkost.

• 6.1.1 Högproteinkost (20 E%) jämfört med lågfettkost [30].
• 6.1.2 Högproteinkost (30 E%) jämfört med lågfettkost [28] [29].
• 6.1.3 Högproteinkost (30 E%) jämfört med högproteinkost (20 E%) [31] [32].
• 6.1.4 Ett större inslag av protein [33].

 

6.1.1 Högproteinkost (20 E%) jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en randomiserad kontrollerad studie som undersökt högproteinkost (20 E%) jämfört med lågfettkost hos individer med typ 2-diabetes av Rock från 2014 [30] (Bilaga 4). Studiens samtliga utfall bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 6.3). Måttlig risk för bias bedömdes i studien på grund av bristande blindning och brister vid mätning av utfallet. I studien ingick två interventionsarmar som enligt vår definition bedömts som högproteinkost (20 E%) och lågfettkost. I högproteinkosten (≥20 E%) kom 25 energi­procent från protein och i lågfettkosten kom 20 energiprocent från fett. Totalt omfattades 151 individer, varav 77 individer fick högproteinkost (20 E%) och 74 individer lågfettkost. Individerna i studiens två armar var från 55 till 57 år, vägde 105 till 106 kg, hade ett BMI på 36 kg/m² och ett HbA1c på 56 till 58 mmol/mol. Studien genomfördes i USA. Samtliga individer fick förpaketerad kost gratis. Deltagarna skulle enligt protokollet minska i vikt under de 6 första månaderna och därefter förebygga viktrecidiv. Kostrådgivningen var intensiv och genomfördes varje vecka. Alla fick en rekommendation om att utöva fysisk aktivitet. Uppföljningstiderna var 6 och 12 månader. Vid uppföljningen mättes vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck, långtidssocker HbA1c, blodfetter, livskvalitet och läkemedelsanvändning. BMI beräknades.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om högproteinkost (20 E%) jämfört med lågfettkost har effekt på livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, blodtryck och blodfetter 6 eller 12 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.5).

Läkemedel

Det går inte att bedöma användandet av insulin, övriga diabetes-, lipidsänkande- och blodtrycksläkemedel då det endast finns en studie med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar dödlighet, morbiditet, diabetesremission eller biverkningar.

6.1.2 Högproteinkost (30 E%) jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi två randomiserade kontrollerade studier som undersökt högproteinkost (30 E%) jämfört med lågfettkost hos individer med typ 2-diabetes Krebs 2012 [28], Larsen 2011 [29]. Studierna berömdes övergripande ha måttlig risk för bias Krebs 2012 [28] och Larsen 2011 [29] (Bilaga 4). Övergripande måttlig risk för bias bedömdes för avvikelser från planerad intervention för samtliga utfall. I högproteinkosten kom 30 energiprocent från protein och i lågfettkosten kom 30 energiprocent från fett [28] [29]. Individerna från samtliga studiearmar i denna jämförelse var i medeltal 58 till 60 år gamla, hade en medelkroppsvikt på 95 till 103 kg, ett BMI på 37 kg/m² och ett HbA1c på 62 till 65 mmol/mol. Studierna gjordes i Australien och på Nya Zeeland. I en studie skulle deltagarna minska sitt energiintag med 500 kalorier (2090 kJ) per dag [28] och i en annan med 6400 kJ till 1 505 kilokalorier per dag eller med 30 energiprocent under nio månader för att därefter uppnå energibalans [29]. Rådgivningen skedde varannan vecka i en studie [28] och minst fem gånger under 12 månader i en annan [29]. I en studie var uppföljningstiden 6, 12 och 24 månader [28] och i en studie 12 månader [29]. Vid uppföljningen mättes vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck, långtidssocker (HbA1c), blodfetter, livskvalitet och läkemedelsanvändning.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om högproteinkost (30 E%) jämfört med lågfettkost har effekt på livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, blodtryck och blodfetter efter 6, 12 eller 24 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.6).

Läkemedel

Det går inte att bedöma användandet av diabetesläkemedel då det endast finns en studie med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om högproteinkost (30 E%) jämfört med lågfettkost påverkar dödlighet, BMI, diabetesremission och biverkningar hos individer med typ 2-diabetes.

6.1.3 Högproteinkost (30 E%) jämfört med högproteinkost (20 E%), typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie i två publikationer som undersökt högproteinkost (30 E%) jämfört med högproteinkost (20 E%) hos individer med typ 2-diabetes av Watson från 2016 [31] och Watson 2018 [32] (Bilaga 4). Samtliga utfall i studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 6.3), i huvudsak utifrån bristande blindning i båda publikationerna. Utfallen för livskvalitet bedömdes även ha måttlig risk för bias utifrån bortfall, mätning av utfallet och rapportering. I studien ingick totalt 62 individer, varav 32 fick högproteinkost (30 E%) och 29 högproteinkost (20 E%). Individerna i denna jämförelse var i medeltal 55 till 56 år gamla, hade en medelkroppsvikt på 97 till 102 kg, ett medel-BMI på 34 kg/m² och ett medel-HbA1c på 64 till 65 mmol/mol. Studien utfördes i Australien. Deltagarna skulle minska sitt energiintag under de 12 första veckorna för att sedan bibehålla viktminskningen. Fysisk aktivitet rekommenderas under studien med 150 minuter per vecka. Uppföljningstiden var 6 månader. Vid uppföljningen mättes vikt, midjeomfång, långtidssocker (HbA1c), blodfetter och livskvalitet.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes och för andra tidpunkter än de angivna.

Livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om högproteinkost (30 E%) jämfört med högproteinkost (20 E%) har effekt på livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, blodtryck och blodfetter efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.7).

Diabetesläkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsanvändandet då det endast fanns en studie med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om högproteinkost (30 E%) jämfört med högproteinkost (20 E%) påverkar dödlighet, antalet allvarliga biverkningar, diabetesremission eller BMI hos individer med typ 2-diabetes.

6.1.4 Proteinintag, typ 1-diabetes

Totalt inkluderades en prospektiv kohortstudie som undersökt större proteinintag jämfört med lägre proteinintag hos individer med typ 1-diabetes av Altorf-van der Kuil från 2013 [33] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 6.3). Måttlig risk för bias bedömdes baserat på kvarstående förväxlingsfaktorer (confounding) eftersom grupperna inte randomiserats. Totalt ingick 1 045 individer. Individerna var i genomsnitt 31 år gamla och hade ett BMI på 23 kg/m². Studien utfördes i 16 europeiska länder. I studien undersöktes intag av vegetariskt och animaliskt protein. Uppföljningstiden var i medeltal 7 år. Studien utvärderade högt blodtryck [33].

Resonerande sammanvägning av resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 2-diabetes.

Insjuknande i högt blodtryck

Det går inte att bedöma om ett större inslag av protein påverkar insjuknandet i högt blodtryck för individer med typ 1-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.8).

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om ett större inslag av protein påverkar övrig morbiditet hos individer med typ 1-diabetes.

Totalt inkluderades sex randomiserade kontrollerade studier i tolv publikationer som undersökt lågkolhydratkost och ketogen kost jämfört med lågfettkost, av Brinkworth 2016 [34], Davis 2009 [35], Davis 2012 [36], Guldbrand 2012 [37], Guldbrand 2014 [38], Goldstein 2011 [39], Samaha 2003 [27], Sato 2017 [40], Tay 2014 [41], Tay 2015 [42], Tay 2018 [43] och Wycherley 2016 [44].

Alla studierna som inkluderats bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias. Vissa data för specifika utfallsmått eller tidpunkter bedömdes ha hög risk för bias och inkluderades inte i analyserna (Bilaga 3). Inga prospektiva kohortstudier ingår i analysen.

Studierna delades upp på fem undergrupper utifrån typ av kost som undersökts. De ingående studierna beskrivs under varje grupp och mer detaljerat i Bilaga 4.

Analyser av data redovisas för varje undergrupp.

• 6.2.1 Lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost [37] [38]
• 6.2.2 Lågkolhydratkost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost [40]
• 6.2.3 Ketogen kost jämför med lågfettskost på likvärdig energinivå [27] [34] [35] [36] [39] [41] [42] [43] [44].
• 6.2.4 Ketogen kost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost med energirestriktion [27] [39].
• 6.2.5 Ketogen kost jämfört med lågfettkost: [34] [35] [36] [41] [42] [43] [44].

6.2.1 Lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en randomiserad kontrollerad studie, i två publikationer, som undersökt lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost hos individer med typ 2-diabetes av Guldbrand från 2015 [37] och Guldbrand från 2014 [38] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias (Tabell 6.9). Måttlig risk för bias bedömdes i studien i huvudsak på grund av brister i beskrivning av randomiseringen, bristande blindning och brister vid mätning av utfallet. Samtliga utfall utom utfall för läkemedelsbehandling bedömdes ha måttlig risk för bias. Det saknas en beskriven strategi för läkemedelsbehandlingen och detta utfall bedömdes därför ha hög risk för bias. I studien ingick totalt två interventionsarmar varav den ena, enligt vår definition, bedömts vara en låghydratkost och den andra armen en lågfettkost. Totalt omfattas 61 individer, varav 30 individer fick lågkolhydratkost och 31 individer fick lågfettkost. Individerna i studiens två armar var i medeltal 61 och 63 år, vägde 91 och 99 kg, hade ett BMI på 31 och 34 kg/m² och ett HbA1c på 58 och 55 mmol/mol. Studien utfördes i Sverige. Uppföljningstiden var 6, 12 och 24 månader. Vid uppföljningen mättes livskvalitet, långtidssocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck och blodfetter. BMI beräknades.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost påverkar en förändring av livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck och blodfetter 6, 12 eller 24 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.10).

Läkemedel

Läkemedelsutfallet bedömdes ha hög risk för bias och ingår inte i en analys.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar dödlighet, morbiditet, diabetesremission och biverkningar.

6.2.2 Lågkolhydratkost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi en randomiserad kontrollerad studie, som undersökt lågkolhydratkost jämfört med lågfettkost hos individer med typ 2-diabetes av Sato från 2017 [40] (Bilaga 4). Studien bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias. Måttlig risk för bias bedömdes i studien i huvudsak på grund av brister bristande blindning och brister vid mätning av utfallet. I studien ingick två interventionsarmar som enligt vår definition bedömts vara lågkolhydratkoster utan energirestriktion (ab libitum) jämfört med en energireducerad kost som bedömts som lågfettkost. Totalt omfattas 66 individer, varav 33 individer fick lågkolhydratkost och 33 lågfettkost. Individerna i studien två armar var i medeltal 58 och 60 år, vägde i median 74 kg, hade en median BMI på 27 kg/m² och ett HbA1c på 64 till 67 mmol/mol. Studien utfördes i Japan. Uppföljningstiden var 6 månader. Vid uppföljningen mättes långtidssocker (HbA1c), vikt, blodfetter (HDL-, LDL-kolesterol, triglycerider) och läkemedelsanvändning. BMI beräknades.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, blodfetter (HDL-, LDL-kolesterol, triglycerider)

Det går inte att bedöma om lågkolhydratkost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost påverkar en förändring av långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, och Blodfetter: HDL-, LDL-kolesterol, triglycerider 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.11).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet utifrån en studie med få deltagare. 

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar dödlighet, morbiditet, livskvalitet, midjeomfång, blodtryck, total-kolesterol och diabetesremission

6.2.3 Ketogen kost jämfört med lågfettkost på likvärdig energinivå, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi fyra randomiserade kontrollerade studier, i 9 publikationer, som undersökt ketogen kost jämfört med lågfettkost som var likvärdig i fråga om energinivå hos individer med typ 2-diabetes: Brinkworth 2016 [34], Davis 2009 [35], Davis 2012 [36], Goldstein 2011 [39], Samaha 2003 [27], Tay 2014 [41], Tay 2015 [42], Tay 2018 [43], Wycherley 2016 [44], (Bilaga 4). Samtliga fyra studier bedömdes ha måttlig risk för bias. Övergripande måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån brister i blindning, avvikelser från planerad intervention och bortfall. För de studier med måttlig risk för bias, som ingår i analysen, ingår totalt 404 individer, varav 203 fick ketogen kost och 201 lågfettkost. Individerna från respektive jämförelse och studie var i medeltal 53 och 59 år gamla, hade en kroppsvikt på 92 och 132 kg, ett BMI på 33 och 43 kg/m² och ett HbA1c på 56 och 75 mmol/mol. Två studier var utförda i USA, en i Australien och en i Israel. Uppföljningstiden var 6, 12 och 24 månader. Vid uppföljningen mättes långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck, blodfetter och läkemedelsanvändning. Notera att tidpunkter för 12 och 24 månader inte finns med i Tabell 6.12 då de överlappar med utfall i tabell 6.14 (Ketogen kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes).

Denna analys har endast med utfall med ketogen kost jämfört med lågfettkost på likvärdig energinivå. För ytterligare utfall se jämförelsen ketogen kost jämfört med lågfettkost, typ 2 diabetes.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om ketogen kost jämfört med lågfettkost på likvärdig energinivå påverkar en förändring av långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, blodtryck och blodfetter efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.12).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det endast fanns en studie med få deltagare. Studien utfördes i Australien och påvisade signifikant minskad användning av diabetesläkemedel vid ketogen kost vid 6, 12 och 24 månader [41] [42]  [43].

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar dödlighet, morbiditet, livskvalitet, biverkningar och diabetesremission.

6.2.4 Ketogen kost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost med energirestriktion, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi två randomiserade kontrollerade studier som undersökt ketogen kost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost med energirestriktion hos individer med typ 2-diabetes av Goldstein från 2011 [39] och av Samaha från 2003 [27] (Bilaga 4). Båda studierna bedömdes ha måttlig risk för bias. Övergripande måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån brister i blindning, avvikelser från planerad intervention och bortfall. För de studier med måttlig risk för bias, som ingår i analysen, ingår totalt 184 individer, varav 90 fick ketogen kost och 94 lågfettkost. Individerna från respektive jämförelse och studie var i medeltal 53 och 57 år gamla, hade en kroppsvikt på 92 till 132 kg, ett BMI på 33 till 43 kg/m² och ett HbA1c på 62 till 75 mmol/mol. En studie var utförd i USA och en studie i Israel. Uppföljningstiden var 6 månader. Vid uppföljningen mättes långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck, blodfetter och läkemedelsanvändning.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om ketogen kost utan energirestriktion jämfört med lågfettkost med energirestriktion påverkar en förändring av långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, blodtryck och blodfetter: total-, HDL-kolesterol och triglycerider efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.13).

Läkemedelsanvändning

Läkemedelsanvändning går inte berömma då det endast finns en studie med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Inga studier inkluderades som utvärderar dödlighet, morbiditet, livskvalitet, BMI, midjeomfång, LDL-kolesterol, biverkningar och diabetesremission.

6.2.5 Ketogen kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt identifierade vi två randomiserade kontrollerade studier, i sju publikationer, som undersökt ketogen kost (med eller utan energirestriktion) jämfört med lågfettkost (med eller utan energirestriktion) hos individer med typ 2-diabetes : Brinkworth 2016 [34], Davis 2009 [35], Davis 2012 [36], Tay 2014 [41], Tay 2015 [42], Tay 2018 [43] och Wycherley 2016 [44], (Bilaga 4). Studierna bedömdes ha måttlig risk för bias för samtliga utfall. Övergripande måttlig risk för bias bedömdes i huvudsak utifrån brister i blindning, avvikelser från planerad intervention och bortfall. I analysen ingår totalt 220 individer, varav 113 fick ketogen kost och 107 lågfettkost. Individerna från respektive jämförelse och studie var i medeltal 53 och 58 år gamla, hade en kroppsvikt på 94 och 102 kg, ett BMI på 34 och 37 kg/m² och ett HbA1c på 56 och 58 mmol/mol. En studie var utförd i Australien och en i USA. Uppföljningstiden var 6, 12 och 24 månader. Vid uppföljningen mättes livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, diastoliskt blodtryck, systoliskt blodtryck, blodfetter och läkemedelsanvändning.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, midjeomfång, BMI, blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om ketogen kost jämfört med lågfettkost påverkar en förändring av livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, blodtryck och blodfetter 6, 12 och 24 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.14).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det endast fanns en studie med få deltagare. Studien utfördes i Australien och påvisade signifikant minskad användning av diabetesläkemedel vid ketogen kost vid 6, 12 och 24 månader [41] [42] [43].

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar dödlighet, morbiditet, diabetesremission och biverkningar.

Totalt inkluderades fyra randomiserade kontrollerade studier som undersökt effekten av medel­havs­kost i sex olika publikationer av Brehm 2009 [45], Esposito 2009 [46] Esposito 2014 [47], Lasa 2014 [48], Maiorino 2016 [49] och Wolever 2008 [50]. Dessa studier jämförde medel­havs­kost med lågfettskost. Dessutom inkluderades tre prospektiva kohort­studier [51] [52] [53]. Samtliga dessa studier bedömdes ha måttlig risk för bias.

De ingående randomiserade studierna [46] [47] [48] [49] [50] [50] redovisas nedan i avsnittet Medel­havs­kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes.

De prospektiva kohort­studierna [51] [52] [53] redovisas i avsnittet Medel­havs­kost, typ 1- och typ 2-diabetes .

 

6.3.1 Medel­havs­kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Medel­havs­kost kännetecknas av högt intag av frukt, grönsaker, oliv- eller rapsolja, baljväxter, spannmål och fisk med 30 till 45 energiprocent från fett. Lågfettkost kännetecknas av att mindre än 30 energiprocent kommer från fett. I analysen inkluderades totalt fyra randomiserade kontrollerade studier (sex publikationer) som undersökte effekten av medel­havs­kost för individer med typ 2-diabetes jämfört med lågfettkost: Brehm 2009 [45], Esposito 2009 [46], Esposito 2014 [47], Lasa [48], Maiorino 2016 [49] och Wolever 2008 [50]. Studierna beskrivs mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4). I studien av Wolever 2008 ingick en kontrollarm med lågfettkost med lågt glykemiskt index och en med högt glykemiskt index. Armen med lågt glykemiskt index ingår i resultatet nedan, och i kommentarer anges utfallet från sensitivitetsanalyser med kontrollarmen med högt glykemiskt index. Utfallen i studierna bedömdes ha måttlig risk för bias utifrån brister i domänerna randomisering [45] [48] [50], avvikelser från planerade interventioner [46] [47] [48] [49] [50] [50], bortfall [45] [49] [50], mätning [48] och rapportering [45] [47] [50], (Tabell 6.15).

I de fyra analyserade studierna ingick totalt 561 individer, varav 279 åt medel­havs­kost och 282 lågfettkost. Deltagarna var i medeltal 52 till 67 år gamla, vägde 75 till 104 kg, hade ett BMI på 29 till 36 kg/m² och ett HbA1c på 43 till 61 mmol/mol. Studierna genomfördes i USA, Italien, Spanien och Kanada.

I en studie reducerades energiintaget med 200 till 300 kalorier per dag [45], i en annan (tre publikationer) begränsades det till 1800 kalorier per dag för män och 1500 kalorier per dag för kvinnor [46] [47] [49]. En studie beskrev inget reducerat energiintag [48], medan det i en studie gavs individualiserade råd kring energiintag med 300 kalorier extra per dag vid intensivare motionsvanor och reducering med 500 kalorier för deltagare som önskade gå ned i vikt [50].

Kostrådgivning gavs i en studie av dietist en till två gånger i veckan under de första fyra månaderna, därefter en gång per månad året ut [45]. I en annan studie gav dietist eller nutritionist kostråd varje månad första året, därefter varannan månad upp till fyra [46] eller åtta år [47], [49]. Utbildning med ospecificerad intensitet i hur man följer medel­havs­kost samt råd att äta lågfettkost gavs i en studie [48]. I en annan gavs individualiserade kostråd från dietist vid tre besök första månaden, därefter en gång i månaden under ett års tid [50]. Inkluderade uppföljningstider från studierna är 8 månader [46], 12 månader [48] [46] [48] [50], 3 år [47], 4 år [46], 6 år [47] och 8 år [47] [49].

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Det saknas studier för individer med typ 1-diabetes.

Sexuell funktion, diabetesremission, långtidsblodsocker (HbA1c), vikt, BMI, diastoliskt blodtryck, total kolesterol, LDL–kolesterol

Det går inte att bedöma om medel­havs­kost har effekt på sexuell funktion hos män och kvinnor (6 till 8 år), diabetesremission (upp till 8 år), HbA1c (8 mån, 12 mån, 4 år, 8 år), vikt (8 mån, 12 mån, 4 år, 8 år), BMI (12 mån, 4 år) och diastoliskt blodtryck (8 mån, 12 mån, 3, 4 och 6 år) vid typ 2-diabetes jämfört med lågfettkost. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias, bristande precision samt heterogenitet (Tabell 6.17).

Notering för utfallet vid 12 månader: Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt GI gav ingen förändring av estimat och konfidensintervall.

Notering för utfallet vikt vid 12 månader: Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt GI gav igen relevant förändring av estimat och konfidensintervall. För Lasa [48] beräknades medelvärdesskillnaden baserat på framräknade slutvärden per arm (baslinje minus inomgruppsskillnad). SD per arm beräknades utifrån p-värde för mellangruppsskillnad.

Midjeomfång

Utifrån tre randomiserade kontrollerade studier har vi bedömt att det är möjligt att medel­havs­kost jämfört med lågfettkost minskar midjeomfånget (MD –0,49; 95 % KI –0,97 till –0,01 cm) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 82 kg och ett medel-HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 6.17). Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt glykemiskt index gav liknande sammanvägt estimat men förändrade konfidensintervallet något till att med liten marginal ge ett resultat som inte var signifikant (MD –0,40; 95 % KI –0,88 till 0,08).

Notera för utfallet midjeomfång 12 månader: Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt GI gav liknande estimat men förändrade konfidensintervallet något till att med liten marginal ge ett icke-signifikant resultat. I artikeln av Lasa 2014 redovisas midjeomfång uppdelat på kön [48].

Det går inte att bedöma effekten vid övriga uppföljningstider (3, 4 och 6 år). Tillförlitligheten till resultaten för dessa uppföljningstider bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.17).

Systoliskt blodtryck

Utifrån tre randomiserade kontrollerade studier har vi bedömt att det är möjligt att medel­havs­kost jämfört med lågfettkost sänker systoliskt blodtryck (MD –2,58; 95 % KI –4,05 till –1,11 mm Hg) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 89 kg och ett medel–HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 6.17). Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt glykemiskt index gav ingen relevant förändring av sammanvägt estimat och konfidensintervall.

Det går inte att bedöma effekten vid övriga uppföljningstider (8 mån, 3, 4 och 6 år). Tillförlitligheten till resultaten för dessa uppföljningstider bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.17).

Blodfetter: HDL-kolesterol

Utifrån tre randomiserade kontrollerade studier har vi bedömt att det är möjligt att medel­havs­kost jämfört med lågfettkost ger ingen eller försumbar skillnad i HDL–kolesterol (MD 0,05; 95 % KI –0,00 till 0,10 mmol/L) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 89 kg och ett medel–HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 6.17). Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt glykemiskt index gav samma sammanvägda estimat men förändrade konfidensintervallet till att precis korsa linjen från att tidigare ha legat på den.

Det går inte att bedöma effekten vid övriga uppföljningstider (8 mån, 3, 4 och 6 år). Tillförlitligheten till resultaten för dessa uppföljningstider bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.17).

Blodfetter: triglycerider

Utifrån tre randomiserade kontrollerade har vi bedömt att det är möjligt att medel­havs­kost jämfört med lågfettkost sänker triglycerider (MD –0,21; 95 % KI –0,33 till –0.09 mmol/L) efter 12 månader hos individer med typ 2-diabetes (låg tillförlitlighet). Resultatet gäller vid en medelvikt på 89 kg och ett medel-HbA1c på 55 mmol/mol (Tabell 6.17). Byte av kontrollarm i Wolever 2008 till lågfettkost med högt glykemiskt index gav ett något mindre och icke-signifikant sammanvägt estimat (MD –0.13; 95 % KI –0.30 till 0.04 mmol/L).

Det går inte att bedöma effekten vid övriga uppföljningstider (8 mån, 3, 4 och 6 år). Tillförlitligheten till resultaten för dessa uppföljningstider bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.17).

Läkemedel

Det går inte att bedöma användandet av diabetes-, lipidsänkande- och blodtrycksläkemedel då det endast fanns en studie.

Övriga utfall

Inga randomiserade studier inkluderades som utvärderar livskvalitet, dödlighet eller morbiditetsutfall (kardiovaskulär sjukdom, stroke) hos individer med typ 2-diabetes vid medel­havs­kost jämfört med lågfettkost.

6.3.2 Medel­havs­kost, typ 1- och typ 2-diabetes

I analysen inkluderades totalt tre prospektiva kohort­studier som undersökte samband mellan konsumtion av medel­havs­kost och olika dödlighets- och sjuklighetsutfall: Bonaccio 2016 [51], Hirahatake 2019 [53] och Hodge 2011 [52]. Studierna beskrivs mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4). Utfallen i de tre studierna bedömdes ha måttlig risk för bias utifrån brister i domänerna förväxlingsfaktorer (confounding) [51] [52] [53], klassificering och förändring av exponering [51] [52] [53] samt rapportering [52] (Tabell 6.16).

En studie undersökte individer med typ 1- eller typ 2-diabetes [52], en undersökte individer med typ 2-diabetes [51] och en undersökte kvinnor med typ 2-diabetes [53]. Riskskillnader baserat på olika intag av medel­havs­kost undersöktes antingen utifrån ökning med en eller två enheter på Mediterranean Diet Score [51] [52] eller utifrån rankingpoäng (1 till 5) där en hög poäng innebar bättre följsamhet till medel­havs­kost [53].

I de tre studierna ingick totalt 9 954 individer. Individerna var i medeltal mellan 60 och 64 år gamla. De hade i två av studierna ett BMI på i medeltal 29 och 32 kg/m² och i den tredje studien hade 90 procent av deltagarna ett genomsnittligt BMI på över 25 kg/m². Studierna genomfördes i Italien [51], USA [53] och Australien [52]. Uppföljningstiden var i genomsnitt mellan 4 till 12 år och inkluderade utfallen död oavsett orsak, död i hjärt-kärlsjukdom [51] [52] samt insjuknande i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom eller stroke [52].

Resonerande sammanvägning av resultat och bedömning av tillförlitlighet

Förtida död oavsett orsak

Utifrån de två prospektiva kohort­studierna har vi bedömt att det är troligt att större inslag av medel­havs­kost har ett samband med lägre risk att dö i förtid för individer med typ 1- och typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som måttlig på grund av risk för bias (Tabell 6.18).

Död i hjärt-kärlsjukdom

Utifrån de två prospektiva kohort­studierna har vi bedömt att det är troligt att större inslag av medel­havs­kost har ett samband med lägre risk för död i hjärt-kärlsjukdom för individer med typ 1- och typ 2-diabetes (måttlig tillförlitlighet). Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som måttlig på grund av risk för bias (Tabell 6.18).

Insjuknande i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom eller stroke

Det går inte att bedöma om större inslag av medel­havs­kost har ett samband med insjuknandet i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom eller stroke för kvinnor med typ 2-diabetes . Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision.

Totalt identifierade vi en prospektiv kohort­studie som hade undersökt effekten av en kost som baserats till stor del på DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) hos individer med diabetes typ 2 av Hirahatake från 2019 [53]. Studien baserades på ett självrapporterat matfrågeformulär och innehöll även resultat för koster baserad på ADA–riktlinjerna, Paleo samt den alternativa medelhavsdieten. Utfallen i studien bedömdes ha måttlig risk för bias på grund av brister i domänerna för risk för förväxlingsfaktorer (confounding) samt klassificering och förändring av exponeringen (Tabell 6.20). Totalt ingår 5 809 individer, varav samtliga var kvinnor. Deltagarna var i genomsnitt 64 år gamla och hade ett genomsnittligt BMI på 31,9 kg/ m². Studien utfördes i USA och den genomsnittliga uppföljningstiden var 12,4 år.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Morbiditet – insjuknande i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom och stroke

Det går inte att bedöma om konsumtion av DASH-kost påverkar antalet personer som insjuknar i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom eller stroke mätt i genomsnitt efter 12,4 år för individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.19). Det saknas studier för individer med typ 1-diabetes.

Totalt inkluderade vi en prospektiv kohort­studie som hade undersökt effekten av paleolitisk kost hos individer med diabetes typ-2 av Hirahatake från 2019 [53]. Studien baserades på ett självrapporterat matfrågeformulär och innehöll även resultat för koster baserad på ADA-riktlinjerna, DASH samt den alternativa medelhavsdieten. Utfallen i studien bedömdes ha måttlig risk för bias på grund av risk för förväxlingsfaktorer (confounding) samt klassificering och förändring av exponeringen (Tabell 6.20). Totalt ingår 5 809 individer, samtliga kvinnor. Deltagarna var i genomsnitt 64 år gamla och hade ett genomsnittligt BMI på 31,9 kg/m². Studien utfördes i USA och den genomsnittliga uppföljningstiden var 12,4 år.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet per utfall

Insjuknande i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom eller stroke

Det går inte att bedöma om konsumtion av paleolitisk kost påverkar antalet personer som insjuknar i kardiovaskulär sjukdom, kranskärlssjukdom eller i stroke, för individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias på grund av och bristande precision (Tabell 6.21). Det saknas studier för individer med typ 1-diabetes.

 

6.6.1 Kost med lågt glykemiskt index jämfört med kost med högt glykemiskt index, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades två randomiserade kontrollerade studier som undersökt kost med lågt glykemiskt index för individer med typ 2-diabetes, av Jenkins 2008 [54] och Wolever 2008 [50]. Båda studierna bedömdes övergripande ha måttlig risk för bias på grund av brister i randomisering [54] [50] avvikelser från planerade interventioner [54] [50], bortfall [50] och rapportering [50] (Tabell 6.22). Studierna beskrivs mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4). I de två analyserade studierna ingick totalt 318 individer, varav 162 åt kost med lågt glykemiskt index. Deltagarna var i medeltal 60 och 61 år gamla, vägde 81 till 88 kg, hade ett BMI på 30 till 31 kg/m² och ett HbA1c på 44 till 54 mmol/mol. Båda studierna genomfördes i Kanada.

Alla deltagare fick generella kostråd anpassade för diabetiker avseende kolesterol [54] eller för hjärt- och kärl [50]. I den ena studien tilldelades kontrollgruppen en kost med högt fiberinnehåll och deltagarna uppmanades att välja fullkornsalternativ av olika livsmedel [54]. Kontrollgruppen i den andra studien följde en kost med högt glykemiskt index vilket utöver grundrekommendationerna innebar att undvika mat med lågt glykemiskt index [50]. Totalt sett stod kolhydrater för 42 till 43 procent [54] eller 20 till 25 procent [50] av det dagliga energiintaget i både interventions- och kontrollgruppen.

Inkluderade uppföljningstider från studierna är 6 månader [54] och 12 månader [50].

Utfall som mättes vid båda dessa uppföljningstillfällen inkluderar långtidsblodsocker (HbA1c), kroppsvikt, systoliskt blodtryck samt blodfetter. Midjeomfång mättes endast vid 12 månader [50] och diastoliskt blodtryck endast vid 6 månader [54].

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c), kroppsvikt, BMI, midjeomfång, systoliskt och diastoliskt blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om kost med lågt glykemiskt index jämfört med högt glykemiskt index förändrar HbA1c, kroppsvikt, BMI, midjeomfång, systoliskt och diastoliskt blodtryck eller blodfetter efter 6 eller 12 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.23).

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om kost med lågt glykemiskt index jämfört med högt glykemiskt index påverkar dödlighet, livskvalitet, diabetesremission, antal individer med hypoglykemi, användning av blodtryck-, lipid- eller glukossänkande läkemedel hos individer med typ 2-diabetes.

Totalt inkluderades två randomiserade kontrollerade studier som dels undersökt vegetarisk kost för individer med typ 2-diabetes Kahleova 2011 [55], dels lågfett vegankost (Ornishkost) Barnard 2009 [56]. Båda studierna bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias (Tabell 6.24). Studierna beskrivs mer detaljerat i tabellform (Bilaga 4) och resultaten redovisas separat i avsnitten 6.7.1 Vegetarisk kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes [55] och avsnitt 6.7.2. Ornishkost jämfört med lågfettskost med energibegränsning, typ 2-diabetes [56].

6.7.1 Vegetarisk kost jämfört med lågfettkost, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie som undersökt vegetarisk kost för individer med typ 2-diabetes av Kahleova från 2011 [55]. Studien bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias med brister i domänerna randomisering, avvikelser från planerade interventioner samt mätning av utfallet. Totalt ingick 74 individer varav 37 fick vegetarisk kost. Individerna från respektive studiearm var i medeltal 55 till 58 år, vägde 101 kg, hade ett BMI på 35 kg/m² och ett HbA1c på 60 till 61 mmol/mol. Studien utfördes i Tjeckien.

I studien jämfördes vegetarisk kost med lågfettkost där båda kosterna anpassats till att vara isokaloriska och med reducerat intag av kalorier (minus 500 kcal per dag baserat på varje individs energibehov för viktstabilitet baserat på mätningar av energiomsättning i vila). Efter tolv veckor kombinerades respektive kost med konditionsträning som fortsatte de återstående 12 veckorna av studietiden. Alla deltagare deltog i veckovisa möten med föreläsningar och matlagningskurser och alla måltider under studietiden tillhandahölls via en restaurang eller studieinstitutet.

Inkluderad uppföljningstid från studien är 6 månader och vid denna tidpunkt mättes utfallen livskvalitet, långtidsblodsocker, vikt, BMI, midjeomfång, blodfetter samt diabetesmedicinering.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Livskvalitet, långtidsblodsocker (HbA1c), kroppsvikt, BMI, midjeomfång och blodfetter

Det går inte att bedöma om vegetarisk kost jämfört med lågfettkost har effekt på livskvalitet mätt med Obesity and Weight-Loss Quality of Life Instrument (OWLQOL) eller Weight-Related Symptom Measure (WRSM), långtidsblodsocker (HbA1c), kroppsvikt, BMI, midjeomfång eller blodfetter efter 6 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.25).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det baseras på endast en studie, med få deltagare.

Övriga utfall

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om vegetarisk kost jämfört med lågfettkost skiljer sig i effekt på dödlighet, diabetesremission, diastoliskt och systoliskt blodtryck, antal individer med hypoglykemi eller användning av lipid- och blodtryckssänkande läkemedel hos individer med typ 2-diabetes.

6.7.2 Ornishkost jämfört med lågfettskost med energibegränsning, typ 2-diabetes

Totalt inkluderades en randomiserad kontrollerad studie som undersökt Ornishkost jämfört med lågfettskost med energibegränsning för individer med typ 2-diabetes av Barnard från 2009 [56]. Studien bedömdes ha övergripande måttlig risk för bias med brister i domänerna avvikelser från planerade interventioner samt mätning av utfallet. Totalt ingick 99 individer varav 49 fick Ornishkost. Individerna från respektive studiearm var i medeltal 55 och 57 år, vägde 97 till 99 kg, hade ett BMI på 34 till 36 kg/m² och ett HbA1c på 62 till 64 mmol/mol. Studien utfördes i USA.

I studien jämfördes Ornishkost, vilket är en vegansk lågfettskost, med lågfettkost med energibegränsning. I den förskrivna interventionskosten rekommenderades deltagarna att avstå ifrån animaliska produkter som kött, fisk, ägg och mejeriprodukter samt undvika fettrika livsmedel såsom tillsatt olja, stekt mat, avokado, nötter och frön. Deltagarna rekommenderades att äta livsmedel med lågt GI såsom baljväxter och grönsaker. Det fanns inga begränsningar av portionsstorlek, intag av energi eller kolhydrater. Deltagarna i interventionsgruppen försågs med tillskott av 100 mikrogram vitamin B12-supplement som skulle intas varannan dag. Kontrollgruppens tilldelades en lågfettskost som individanpassades för energibegränsning till 500 till 1 000 kcal under det dagliga energibehovet för viktstabilitet för deltagare med BMI >25 kg/m². Mellan vecka 1 och vecka 22 medverkade deltagarna i veckovisa föreläsningar med läkare och dietist i näringslära och matlagningsinstruktioner enligt gruppindelning. Efter detta och fram till vecka 52 erbjöds dessa föreläsningar varannan vecka på frivillig basis.

Inkluderad uppföljningstid från studien är 17 månader (74 veckor) och vid denna tidpunkt mättes utfallen långtidsblodsocker, vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck, blodfetter samt diabetesmedicinering.

Sammanvägda resultat och bedömning av tillförlitlighet

Det finns inga inkluderade studier för individer med typ 1-diabetes.

Långtidsblodsocker (HbA1c), kroppsvikt, BMI, midjeomfång, systoliskt och diastoliskt blodtryck och blodfetter

Det går inte att bedöma om Ornishkost jämfört med lågfettskost med energibegränsning förändrar HbA1c, kroppsvikt, BMI, midjeomfång, systoliskt och diastoliskt blodtryck eller blodfetter efter 17 månader hos individer med typ 2-diabetes. Tillförlitligheten till resultaten bedömdes som mycket låg på grund av risk för bias och bristande precision (Tabell 6.26).

Läkemedel

Det går inte att bedöma läkemedelsutfallet då det endast fanns en studie, med få deltagare.

Övriga utfallsmått

Det finns inga inkluderade studier som utvärderar om Ornishkost jämfört med lågfettskost med energibegränsning påverkar dödlighet, förändrat antal individer med hypoglykemi, diabetesremission, påverkar livskvaliteten, användning av blodtycksänkande läkemedel eller lipidsänkande läkemedel, hos individer med typ 2-diabetes.